Comportements sexuels normaux et désinhibés en contexte de

Transcription

Comportements sexuels normaux
et désinhibés en contexte de
soins de longue durée
Jean-François Trudel, M.D., psychiatre
Professeur agrégé, Faculté de médecine, Université de
Sherbrooke
Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke
375, rue Argyll
Sherbrooke (Québec) J1J 3H5
Courriel : [email protected]
NOTES BIOGRAPHIQUES
Dr Jean-François Trudel est médecin psychiatre depuis
1986. Professeur à la faculté de médecine de l’Université de Sherbrooke depuis 1990, il œuvre à plein temps
auprès des personnes âgées depuis 2001 (clientèles externes, en soins aigus et de longue durée). Il est également coauteur de trois chapitres dans le récent Précis
Pratique de Gériatrie.
RÉSUMÉ
Cette présentation traite de la place à accorder à la
sexualité en soins de longue durée, et des facteurs
biologiques, psychologiques et sociaux qui peuvent
contribuer à l’émergence de troubles du comportement sexuel. L’évaluation de ces troubles est abordée
en incluant les dimensions éthiques et organisationnelles. Les stratégies d’intervention pharmacologiques et
non-pharmacologiques sont présentées de façon à ce
que l’auditeur puisse dans leur propre milieu, élaborer
un plan de soins raisonnable et complet. La pertinence
d’une intervention multidisciplinaire, comme d’une implication des proches, y sera soulignée.
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Les comportements sexuels
désinhibés
Y. Couture, Ps. Éd.
J.-F. Trudel, M.D., FRCPC, M. Sc
Institut universitaire de gériatrie de
Sherbrooke
Faculté Médecine, Université de
Sherbrooke
Plan de présentation
•
•
•
•
•
•
Mise en situation et échanges préparatoires
Introduction : la sexualité en SLD
Les aspects épidémiologiques et biologiques
L ’évaluation clinique
Les enjeux administratifs, éthiques et légaux
Les interventions comportementales et
environnementales (spécifiques)
• Traitements pharmacologiques de
l ’hypersexualité
• Conclusion
L ’expression de la sexualité en
SLD
jj
–Comment compose-t-on avec l’idée en 2007 dans vos
milieux de soins?
–Est-ce qu’on en parle plus dans vos milieux?
–A-t-on développé des politiques sur ce sujet?
–Quel est notre niveau de confort face à cette
problématique?
L ’expression de la sexualité en
SLD
• La problématique des comportements sexuels
désinhibés est intimement liée à la notion de
sexualité et d’intimité dans nos centres
d’hébergement.
• La sexualité : une partie intégrante de l’existence
– Au banc des accusés : besoin d’aimer et d’être aimé vs- déviance et perversité; question de perception?
Les obstacles à l’intimité
Organisationnels et environnementaux :
• Les espaces (cohabitation en chambre semiprivée, accès facile aux chambres)
• Les routines de soins (intrusion dans la
chambre pour effectuer les soins)
Relationnels :
• La disponibilité restreinte de partenaires
consentants
Et des facteurs contributifs
•
•
•
•
Un besoin intense d’intimité
Un besoin de rapprochement avec autrui
Un sentiment de solitude qui s’accentue
Des besoins sexuels réprimés ou inassouvis
jj
Des facteurs contributifs à l’émergence possible
de comportements sexuels déviants
Enjeux interpersonnels :
conception des soignants
• Comment perçoivent-ils la sexualité chez
les aînés?
• Critères personnels en jeu dans la
perception de la sexualité chez les aînés
• Le degré d’inconfort vs la sexualité dans
une équipe soignante; comment le déceler?
• Quelques préjugés encore persistants...
Enjeux interpersonnels :
conception de la famille
• L’entrée en institution : un gros
« tsunami » dans une vie!
• La reconnaissance du besoin de sexualiser
ses rapports avec l’autre
• La réaction des familles lors de
manifestations de comportements déviants
• Les situations embarrassantes : comment les
prévenir… ou les gérer!
Aspects épidémiologiques et
biologiques
Quelques données…
• L ’activité sexuelle en soins de longue durée
a été peu étudiée
• Environ 16 % hommes, 10 % femmes
auraient une activité sexuelle définie au sens
large
• 5 % seulement auraient une activité
franchement génitale
Quelques données (suite)
• La plupart des patients atteints de démence :
désintérêt pour la sexualité
– quelques-uns, cependant, montrent une augmentation
de la libido et désinhibition
– 2,8 % - 7 % patients souffrant d’Alzheimer
– nettement plus fréquents chez les hommes
– associés à lésions cérébrales qui perturbent le
contrôle des conduites sociales
Évaluation clinique (1)
• Décrire clairement le comportement (pas le
temps d ’être pudique)
• Lieu, fréquence
• Depuis quand
• Autres symptômes et comportements
problèmes
• Avec qui, en présence de qui
• Situations d’apparition du comportement
• Conséquences et réactions sur l’entourage
• Pertinence d’une grille de cueillette des
données
Évaluation (2) : diagnostic
différentiel
• Delirium
• Maladie affective bipolaire (manie)
• Comportements en lien avec un inconfort
génito-urinaire
• Médicaments (surtout antiparkinsoniens :
Sinemet et compagnie)
Évaluation (3) : atteinte cognitive
• État cognitif du patient et du ou des
partenaires
• Compréhension de la situation et des gestes
posés?
• Aptitude à consentir du patient et des
partenaires?
Aptitude à consentir
x Faut-il se donner un test rigoureux de
l’aptitude à consentir à des gestes sexuels?
x Plus un geste comporte de risques, plus
l’aptitude doit être évaluée avec précision
x Est-ce le cas pour les gestes sexuels?
x Modestie, honte peuvent limiter la qualité des
réponses
Enjeux éthiques,
systémiques, administratifs
nombreux :
• Pour les résidents
• Pour les familles
• Pour l ’institution et le personnel
• À votre avis, quels sont ces enjeux?
Pour les résidents :
x Droit à s’associer avec d’autres, ce qui peut inclure des
associations de nature sexuelle
x Droit à l’autonomie
x Droit à l’intimité, incluant l’intimité sexuelle
x Droits à la dignité, au confort physique et émotionnel
x Aptitude et capacité à consentir des personnes impliquées
dans une relation de nature intime ou sexuelle
Pour l’institution :
x Devoir de l’établissement de protéger ses
résidents et ses intervenants contre la violence,
l’abus, l’exploitation
x Devoir de créer un « milieu de vie » convivial pour
ses résidents
x Droit des intervenants au confort émotionnel, à la
dignité
• Risque de plaintes ou poursuites contre
l’établissement de la part de mandataires ou des
familles mécontentes
Pour les familles :
x Droits des mandataires d’une personne
inapte
x Limites du pouvoir de la famille ou du
mandataire à imposer leur volonté à la
personne apte ou inapte
Enjeux affectifs, émotionnels
• Pour les familles
• Pour les soignants
• Pour le patient…
• Déjà discutés dans l’intro
Interventions nonpharmacologiques
Existe-t-il une baguette magique pour ce type
de problématique? - Non, mais…
Principes de base de
l’intervention
• Bonne connaissance de l’équipe avec laquelle
on travaille
• Identifier les conflits de valeurs potentiels chez
les membres de notre équipe
• Travailler en interdisciplinarité
• Bien décrire la problématique, sans retenue
• Avoir en préoccupation la famille, le personnel,
les autres pensionnaires/visiteurs et le résident
(vision systémique)
De la théorie à l ’application
1. Masturbation en solitaire
2. Utilisation de matériel érotique
3. Contacts érotiques en privé avec le
partenaire « officiel », consentant
Enjeux, selon vous?
Droit du patient à l’intimité et autonomie
Interventions spécifiques?
• Considérer et intervenir sur les biais et
attitudes des soignants
• Aménager des routines stables et prévisibles
qui permettent le respect de l’intimité
• Offrir un espace de rangement pour articles
personnels
jj
Vignette
• H. 72 ans. Hébergé pour perte d’autonomie
physique sans déficits cognitifs.
• M. dès 23 h et jusqu’à 3 ou 4 h, visionne films
pornos avec volume élevé, se masturbe au lit, a
des affiches au mur de femmes nues, a un
langage vulgaire et déplacé envers le personnel
féminin. On retrouve régulièrement du sperme
sur la ridelle de lit lors des tournées.
• Les attentes : que M. mette fin à ces habitudes,
agisse décemment et retire les affiches du
mur...
Concrètement...
• Éviter de mélanger libre expression de sa sexualité
et conduites inappropriées
• Préciser les heures de visites avec le client
• Fermer la porte afin de pouvoir cogner pour
signifier notre présence
• Proposer des écouteurs pour la télé
• Éduquer le client à disposer du sperme dans un
papier mouchoir!
• Et les affiches… négocier pour qu’elles soient au
moins sur un mur peu exposé aux regards
Application 2
4. Contacts érotiques avec partenaire « nonlégitime », consentant
Enjeux à votre avis?
Droit du résident à l’autonomie et intimité
Droit du résident de s’associer à d’autres
Aptitude à consentir des partenaires
Droits des proches ou mandataires, limites
• Considérer les résistances et aider les
membres de famille qui sont en désaccord
avec la situation à mieux l’accepter : éviter
de donner un pouvoir décisionnel trop grand
Vignette
• H. 74 ans. Démence vasculaire. Atteintes
frontales. Marié et 4 enfants vivants.
• M. tient des propos vulgaires, regards
déplacés, propositions indécentes envers le
personnel. Existence d’une relation amoureuse
avec résidente démente, mais consentante.
Familles des deux résidents sont au courant…
• Réactions : L’épouse de M. a sermonné son
mari, a traité l’autre dame de briseuse de
ménage…
• Attentes : Famille de M. exige un transfert
d’établissement.
Concrètement… ce fut un échec!
• Informer les proches sur la maladie et ses
impacts, le contexte de SLD qui peut
engendrer des contacts et des relations
intimes : offrir le support à la famille
• Évaluation médicale pour déterminer le
niveau d’aptitude à consentir si nécessaire
• Habiliter le personnel à gérer les
comportements déplacés… on y reviendra!
Application 3
5. Réactions physiologiques d’excitation lors
des soins au traitement (ex : érection au
bain)
Enjeux à votre avis?
Droit du résident à la dignité
Réactions et attitudes des soignants
• Permettre des changements dans
l’organisation du travail qui assure des soins
donnés par une personne de même sexe ou
qui n’éprouve pas de difficultés à composer
avec la situation
• Et… aussi...
Éveiller aux postures ou tenues
vestimentaires susceptibles de
stimuler les pulsions sexuelles!
Vignette 3
Vignette 3
Application 4
6. Contacts affectueux (non-génitaux) en
public
7. Attouchements génitaux, gestes érotiques,
etc., en public
Enjeux?
Droit du résident à l’autonomie et intimité, vs
Droit des autres résidents et du personnel à la
dignité, au confort émotionnel
• Considérer les résistances et supporter les
membres de famille qui sont en désaccord
avec la situation
• Observer l’impact de la situation sur les
autres résidents afin d’évaluer la pertinence
d’agir auprès du couple j j
• Inviter les personnes à se rencontrer dans un
lieu privé avec délicatesse et respect j j
Application 5
8. Comportement érotique, verbal ou physique,
occasionnel à l’endroit de personnes non-consentantes
ou inaptes
9. Flirts, regards déplacés, propositions sexuelles, propos
vulgaires insistants et répétitifs...
Enjeux?
Droit des autres résidents et du personnel au confort et
à la dignité
Devoir de l’institution de protéger les personnes
vulnérables
• Gérer les contacts humains : qui sont les personnes
ciblées?
• Signifier à la personne, lorsque possible et
pertinent en regard du profil cognitif, le caractère
inconvenant du comportement vs une personne
non-consentante
• Mettre en place des interventions nonpharmacologiques pour encadrer le comportement
• Établir des règles claires et explicitement
signifiées à la personne visée
Vignette
• H. démence vasculaire avec atteintes
frontales. Se déplace en fauteuil roulant à sa
guise.
• Présente des comportements désinhibés
sexuellement : regards déplacés,
attouchements, comportements et propos
vulgaires envers des personnes nonconsentantes de façon répétée.
• Réactions : la surveillance et la vigilance à
exercer est épuisante pour tous. On prétend
que M. est conscient de ce qu’il fait…
Concrètement...
• D’abord, M. n’exerce pas de contrôle sur sa
conduite… il est désinhibé pas vicieux!
• On optera pour diriger M. (et ce, plusieurs fois
par jour!) vers un autre lieu commun (ex : salon)
où il n’y a pas de regroupement de dames (ou
d’hommes, c’est selon…)
• S’assurer, si la tendance est vers le sexe opposé,
qu’une personne de même sexe soit à ses côtés
• On assure la surveillance
• Trouver des activités pour occuper M. et les
utiliser
Application (fin)
10. Masturbation publique fréquente, attouchements,
tentatives de rapports génitaux insistants, envers
personnes non-consentantes ou inaptes
Enjeux?
Droit des résidents + du personnel au confort et à la
dignité
Devoir de l’institution de protéger
• Usage de vêtements restreignant l’accès au corps
(grenouillère) pour les gens qui se masturbent de
façon répétée
• Gérer les contacts humains
• Surveillance accrue des allées et venues du
résident désinhibé
• Observer les personnes ciblées, moment de la
journée...
• Considérer les interventions pharmacologiques si
autres recours inefficaces.
Si on récapitule...
• Éviter les réactions excessives qui ont un ton
culpabilisant auprès du client…
• Intervenir dans un climat de confiance et de
respect… et non acte-conséquence!
• User de diversion : sujets positifs, attention
positive
• Occupez-les! : collation, activités physiques et
de loisir, changer de lieu (salon-chambre)…
• Favoriser les contextes de plaisir socialement
acceptable.
Si on récapitule encore un peu...
• Augmenter la qualité du contact humain
• Gérer les stimulis environnementaux (pour ceux
qui y réagissent!)
• Limiter les changements dans la routine ou
l’approche
• Les personnes ciblées devraient être hors de portée
et la proximité dans les lieux communs devraient
être surveillée
• N’utiliser le retrait stratégique à la chambre que
pour apaiser la personne et non par punition;
devrait être appliqué après consensus
Traitements pharmacologiques
de l’hypersexualité
x Peu de preuves sur l’efficacité de telles
interventions dans la littérature
x Quelques études de cas individuels ou
petites séries de cas
x Deux grandes catégories
x Médicaments « hormonaux », antitestostérone
x Autres classes
Autres classes
x Antipsychotiques :
x
x
x
x
Rispéridone (Risperdal)
Olanzapine (Zyprexa®)
Quétiapine (Seroquel)
Peu de données. Impression clinique de peu
d’efficacité (sauf si agitation générale associée)
Antidépresseurs
• ISRS (paroxétine, citalopram,
fluoxétine, sertraline, fluvoxamine)
• Ont tendance à diminuer libido, à
induire dysfonctions sexuelles
• Un cas rapporté dans la littérature
(paroxétine)
• Tricycliques : clomipramine (mais risque
de confusion, anticholinergique)
Divers...
• Gabapentin (Neurontin®), un anticonvulsivant (3
cas)
• Rivastigmine (Exelon) inhib. Cholinestérase (1 cas)
• Cimétidine (Tagamet) antag. Histamine (20 cas)
risque de confusion, anticholinergique
Traitements anti-testostérone
• Médroxyprogestérone (Provera) 6 cas risque
thromboembolique
– croyance populaire à démystifier…
– Doses : 50-100 DIE
• Cyprotérone (Androcur) 3 cas risque
hépatotoxicité, dépression
• Œstrogènes 40 cas risque cardiovasculaire,
effet féminisant
• Leuprolide (Lupron®) 1 cas. En injection très
cher
Donc, les traitements
médicamenteux…
• Pour les comportements répétitifs, insistants,
qui mettent en danger le bien-être des tiers
• Dernier recours lorsque stratégies nonpharmaco insuffisantes
• Si peu de données qu’il faut considérer ces
interventions comme quasi expérimentales
Algorithme raisonnable?
•
Si agitation globale : antipsychotiques
•
Si symptôme isolé :
1. ISRS
2. Gabapentin
3. Médroxyprogestérone ou cyprotérone
En terminant : quelques
réflexions
• La vie en soins de longue durée : le
choc de la vie publique et de la vie
privée
Faire une place à la sexualité
en longue durée :
• Mettre sur pied des formations pour le personnel?
• Rédiger politiques et procédures légitimant
sexualité et la rendant possible?
– ex : Robert-Giffard
• Éduquer familles à l’admission quant au potentiel
des résidents de développer entre eux des
relations intimes?
• Prévoir espaces?
La sexualité : c’est compliqué
• Valeurs et croyances de beaucoup de
monde s’entrechoquent : patients,
personnel, famille
• Dans ce terrain miné, ne pas travailler
seul : le travail en équipe,
l’interdisciplinarité sont importants
• Impliquer si nécessaire les décideurs
administratifs, comité d’éthique
Faire une place à la sexualité
oui, mais…
• Lorsque des tiers sont menacés, le
devoir de protéger prime sur la liberté
de l’individu problématique
• Attention au contre-transfert, à l’hostilité
Et l’avenir?
• C’était 1969… les personnes qui avaient 25
ans sur ces photos en ont maintenant 63
• Parions que ces personnes, lorsqu’elles se
pointeront dans nos institutions de longue
durée, auront des attentes différentes à
l’égard du respect de leur sexualité...
Un témoignage très pertinent...
• Nationale 7, petit film français
• Milieu de longue durée non-gériatrique
Lecture suggérée
• Couture Y. et J.-F. Trudel. Comportements
sexuels désinhibés, in Actes des Échanges
cliniques et scientifiques sur le vieillissement,
Sherbrooke, 2005 (Enjeux et controverses dans les
soins aux personnes âgées en grande perte
d’autonomie)
• Allard J. et M. Arcand. Direction
Edisem 2005
Merci pour votre attention
À vous la parole!
[email protected]

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