INTRODUCTION 2 1. GÉNÉRALITÉS ET CHIFFRE D
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INTRODUCTION 2 1. GÉNÉRALITÉS ET CHIFFRE D
INTRODUCTION 2 1. A. B. C. GÉNÉRALITÉS ET CHIFFRE D’ACTIVITÉ GLOBALE Structure Statistiques Démarche qualité et gestion des risques 4 5 5 7 2. A. B. C. D. E. F. CHIRURGIE CARDIAQUE Zielsetzung Internationale Fortbildungen Chirurgische Aktivität Publikationen Humanitäre Aktionen Bauliche Erweiterung 10 11 11 11 12 12 13 3. A. B. C. D. E. CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Données épidémiologiques Activité en Interventionnelle Activité en Rythmologie Prise en charge des patients Recherche 14 15 19 23 23 23 4. A. B. C. D. E. 26 27 27 28 28 F. ANESTHÉSIE-RÉANIMATION Vorwort Fachspezifische Versammlungen Weiterbildung Projekte/Forschung/Publikation Statistische Auswertung und Darstellung der Daten aus OP und Intensivstation Indikatoren 5. COMMISSION TRANSFUSIONNELLE 36 6. A. B. C. DÉPARTEMENT DES SOINS Effectif et Formation Service Diététique Escarres 40 41 42 42 7. FINANCES ET ADMINISTRATION 44 31 34 CONCLUSION 48 ANNEXES 50 INTRODUCTION INTRODUCTION Le rapport d’activité 2008 de l’Institut National de Chirurgie Cardiaque et de Cardiologie Interventionnelle démontre clairement l’implication quotidienne des médecins et du personnel de l’établissement dans la prise en charge des patients cardiaques du Luxembourg grâce à leur disponibilité et à leurs compétences. La nouveauté de ce rapport réside dans l’implication effective de l’établissement dans la démarche qualité, ce qui se traduit par la présentation de critères (indicateurs) de qualité de l’activité médicale. Leur suivi annuel sera le pilier principal de la politique d’amélioration continue de la qualité rendue, démarche dans laquelle l’établissement s’est inscrit résolument. Le rapport démontre également la réactivité du corps médical et de l’établissement aux évènements imprévisibles (arrêt du Trasylol®) survenus au cours de l’année 2008, trouvant des solutions adaptées pour le bien et le confort des patients qui se confient à ses équipes. L’INCCI remplit ainsi, malgré des difficultés de travail réelles que seuls les projets d’amélioration des structures actuellement en discussion pourraient résoudre, de manière régulière et efficace les missions qui lui sont dévolues par les autorités de tutelle. 3 1. GÉNÉRALITÉS ET CHIFFRE D’ACTIVITÉ GLOBALE 1. GÉNÉRALITÉS ET CHIFFRE D’ACTIVITÉ GLOBALE A. Structure 5 Conseil d’Administration M. Paul MOUSEL, Président Dr Raymond LIES, Vice-Président Dr Marcel BAULER M. Christian BILLON Dr Claude BIRGEN Dr Fernand METZLER Dr Richard SCHNEIDER Dr Youssef TAOUIL Dr Philippe TURK Direction Dr Jean BEISSEL, Directeur et Directeur médical Dr Arnaud CHARPENTIER, Directeur médical adjoint M. André PÜTZ, Directeur administratif M. Pascal BIEBER, Chef du département des soins Conseil Médical Dr Barbara HUCH (Présidente) Dr Khaled CHALABI Dr Philippe MÜLLER Cardiologie Interventionnelle Dr ANDRONACHE Marius Dr BEISSEL Jean ( CHL) Dr DIMMER Carlo (HK) Dr FRAMBACH Peter (HK) Dr HEIN Jean-Bernard Dr LAY Patrik Dr LUDWIG Claude (CHL) Dr MULLER Philippe (HK) Dr PEREIRA Bruno (CHEM) Dr PESCH Camille (CHL) Dr VISSER Laurent ( HSL) Dr WAGNER R. Daniel (CHL) Dr ZOUIOUECHE Samir (CHEM) 5 Chirurgie cardiaque Dr CHALABI Khaled Dr CHARPENTIER Arnaud Dr WENDT Georg Anesthésie Dr HUCH Barbara Dr RISCH Anne Dr STOECKL Wolfgang Dr UTH Michael B. Statistiques 1.1 Durée moyenne de séjour 8,8 8,7 8,6 8,5 8,4 8,3 8,2 8,1 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 1. GÉNÉRALITÉS ET CHIFFRE D’ACTIVITÉ GLOBALE 6 1. GÉNÉRALITÉS ET CHIFFRE D’ACTIVITÉ GLOBALE C. 1.2 Passages en cardiologie interventionnelle et au bloc opératoire 2001-2008 6 3000 Passages 2500 Card. interv. 2000 Bloc OP 1500 1000 500 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 En 2008, l’INCCI a participé au programme-qualité EFQM suivant la forme fixée d’un commun accord entre l’EHL et la CNS. Une autoévaluation a été réalisée en septembre 2008 portant sur les années 2007-2008. Les résultats de cette autoévaluation et les avancements font partie du « rapport qualité » du 28 février 2009. Les organes de la gestion de la qualité à l’INCCI sont les suivants: Comité de direction, Comité de pilotage de la Qualité, Cellule qualité, Groupe de travail indicateur. 2008 Les organes de gestion des risques à l’INCCI : groupe escarres, groupe chutes, Comité de prévention de l’infection nosocomiales, commission de transfusion, commission de radioprotection, Sécurité au travail et gestion des risques AES. 1.3 Passages en cardiologie interventionnelle et en chirurgie cardiaque Janv. Fév. Groupe Escarres Objectif : optimiser la prise en charge des escarres acquis et éviter l’apparition des escarres durant une hospitalisation à l’institut. Mars Avril Mai Juin L’accent a été mis sur l’inscription dans le dossier patient de la présence ou absence d’escarre et le suivi des escarres avec des objectifs clairs. Juillet Août Sept. Oct. Nov. Cardiologie interventionnelle Déc. 0 50 100 150 200 250 Chirurgie cardiaque 300 1.4 Taux d’occupation des lits 100 Taux d'occupation des lits SI 90 80 Taux d'occupation des lits SN 70 Taux d'occupation des lits total 60 50 Démarche qualité et gestion des risques Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Oct. Nov. Déc. Groupe Chutes Objectif : réduire le nombre des chutes à l’INCCI par la prévention et améliorer la démarche de soins en cas de chutes. La mise en place d’un « assessment score » (une évaluation de la personne selon des facteurs de risques de chutes) à l’admission de la personne hospitalisée. En cas de score « positif », des mesures supplémentaires de prévention sont prises. Comité de Prévention de l’infection nosocomiale (CPIN) Objectif : surveillance et prévention des infections nosocomiales et germes sentinelles au service de réanimation et soins intermédiaires (bactériémies / septicémies, infections urinaires, pneumonies). L’analyse annuelle approfondie des données et des mises à jour et /ou nouveau protocole de soins dans le domaine de l’hygiène sont proposés, validés et diffusés. Commission de transfusion Objectif : surveiller la sécurité dans le cadre d’une transfusion, améliorer l’hémovigilance et la traçabilité des produits sanguins, rédiger, valider et diffuser les directives dans le domaine de la transfusion en concordance avec la législation. Commission de radioprotection Les contrôles mensuels des débits de doses des deux appareils de coronarographie sont effectués. Ces contrôles montrent des résultats stables dans le temps. Les limites de fluctuations tolérées n’ont pas été dépassées. L’équipement de radiologie du bloc OP a montré des résultats conformes à la législation. Sécurité au travail et gestion des risques AES Objectif : diminuer les AES par la prévention et des actions correctives. L’analyse annuelle de l’indicateur et une analyse des circonstances pour chaque cas d’AES est réalisée afin de mieux connaître les causes et de pouvoir mettre en place des actions curatives et préventives. De nombreux indicateurs institutionnels ont été mis en place. Le coordinateur qualité assure le suivi de la mise en place et le suivi des indicateurs. 7 7 1. GÉNÉRALITÉS ET CHIFFRE D’ACTIVITÉ GLOBALE 8 8 Indicateurs • Taux d’utilisation du budget de formation continue accordé • Délai de facturation et délai de liquidation • Durée moyenne de séjour (DMS) • Frais fixes - Comparaison Réel / Budget • Frais variables - Comparaison Réel / Budget • Incidence annuelle des bactirémies par 1000 journées de cathéters centraux en soins intensifs • Incidence annuelle des pneumonies par 1000 journées d’intubation en soins intensifs • Incidence annuelle d’infections urinaires par 1000 journées de sondage urinaire en soins intensifs • Médicaments inscrits au formulaire thérapeutique de l’établissement • Part des dépenses de consommables achetés par le biais du groupement d’achat • Pourcentage de journées d’hospitalisation avec au moins un score douleur noté au dossier • Pourcentage de journées patients auditées par le PRN ou autre échantillon représentatif de l’activité annuelle évaluables avec l’échelle EVA présentant un score douleur au cours de la journée égal ou supérieur à 4 • Taux d’accidents par exposition au sang (AES) • Taux d’escarres acquis pendant l’hospitalisation • Taux d’ordonnances individuelles pour traitement médicamenteux gérées par la pharmacie hospitalière • Taux d’absentéisme • Taux de chutes des personnes hospitalisées • Taux de couverture des lits et de l’activité par une distribution individuelle par patient par la pharmacie des comprimés et injectables préparés ou non par la pharmacie, conditionnés en unit dose • Taux de mortalité avec les ESJM • Taux de mortalité sans les ESJM • Taux de ré-hospitalisation dans le même établissement hospitalier dans un délai de 28 jours après la sortie du patient vivant de l’hôpital • Taux de ré-hospitalisation dans les autres hôpitaux aigus au GDL, hors rééducation, dans un délai de 28 jours après la sortie du patient vivant de l’hôpital • Taux d’occupation des lits • Taux d’occupation des salles opératoires par jour d’activité • Taux d’occupation des salles opératoirespar jour calendrier • Complications (Coro. / PTCA) à 24 h • Complications (Coro. / PTCA) périprocédure • Délais d’urgence en CAI • Nombre d’urgence en CAI • Ratio CORO / OP • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Ratio CORO / PTCA Résultats Coro Résultats Dilatations Taux de resténoses % de patients opérés programmés vus en préhospitalisation % de turn over (des employés en contrat CDI) % du budget investissement utilisé le 31 décembre de chaque année Escomptes et intérêts créditeurs Evolution annuelle % personnel temps plein/ temps réduit Evolution annuelle de l’effectif opposable de l’INCCI (taux de dépassement) Nombre de M.E.V.S. (médecins en voie de spécialisation) accueillis à l’INCCI Nombre de plaintes émanant des patients Nombre d’élèves et de stagiaires accueillis à l’INCCI Nombre d’heures (moyenne) de formation continue du personnel soignant Nombre d’heures supplémentaires réalisées Part d’ETP soignants ayant une activité back office / front office Apoplex Cardiopulmonale Reanimation (CPR) Durchgangssyndrom Langzeitbeatmung Neu auftretende absolute Arrhythmie post-operativ (TACFA) Nicht invasive Beatmung Postoperatieve Retentionsstörung (Kreatininanstieg) Postoperative Beatmungszeit Reintubation Nombre Chirurgie cardiaque combinée Nombre Chirurgie coronarienne isolée Nombre Chirurgie valvulaire isolée Nombre d’intervention en technique MIDCAB Nombre d’intervention en technique OPCAB Nombre d’urgence en chirurgie Nombre total d’intervention avec CEC Nombre total d’intervention de chirurgie cardiaque Ratio PAC / utilisation mammaire gauche Taux de reprise chirurgicale (ré-thorax) Taux de médiastinite profonde Utilisation mammaire (STS) Utilisation mammaire gauche 2. CHIRURGIE CARDIAQUE 2. CHIRURGIE CARDIAQUE A. Zielsetzung B. Zielsetzung der Herzchirurgie des INCCI ist die vollständige Versorgung des Landes Luxemburg im Bereich der Erwachsenen-Herzchirurgie mit Ausnahme der Herztransplantationen. Die interdisziplinäre Versorgung von potentiellen Transplantationskandidaten erfolgt in Zusammenarbeit mit den Transplantationszentren Bad Oeynhausen, Strasbourg und Brüssel. Die Gruppe vereint die Mitgliedschaft in folgenden Fachgesellschaften: AMMD-Luxembourg Belgian Association of Cardiothoracic Surgeons, BACS Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, DGTHG European Association of Cardiothoracic Surgeons, EACTS European Society of Vascular Surgeons, ESVS Luxemburgische Gesellschaft für Kardiologie Royal College of Surgeons of Edinburgh Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire, SFCTC Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française, SCV Société Luxembourgeoise de Chirurgie Vasculaire, SLCV. Internationale Fortbildungen Master of Valve Repair, Barcelona The Heart Valve Club, Paris The Heart Valve Summit, Krakau Heartmate II Workshop, Utrecht The Lancet Conference on Healthcare-associated Infections, London Techno-College, EACTS, Lissabon Database Committee, EACTS, Lissabon Gemeinsame Jahrestagung der Herzchirurgen von Deutschland, Österreich und der Schweiz, Innsbruck European Board of Vascular Surgeons, ESVC, Nizza Annual Meeting American Association of Thoracic Surgeons, San Diego C. Chirurgische Aktivität 2008 wurden an insgesamt 441 Patienten 455 Operationen am offenen Herzen durchgeführt. Dies entspricht in etwa den Ergebnissen der Vorjahre (siehe Abbildung 2.1) bei insgesamt leicht positiver Tendenz. Entsprechend der Vorrangstellung der Koronarerkrankungen in der Bevölkerungsstatistik wurden die meisten Operationen am Koronarsystem durchgeführt, gefolgt von den Herzklappenoperationen und den Kombinationseingriffen. 2.1 Operationen mit Herz-Lungen-Maschine 1997-2008, n = 4167 191 241 198 227 329 1997 2003 1998 2004 1999 2005 2000 2006 2001 2007 2002 2008 419 448 424 404 405 426 455 0 100 200 300 400 500 11 11 11 2. CHIRURGIE CARDIAQUE 12 2. CHIRURGIE CARDIAQUE 2.2 Klinikmortalität: 1,58% Alive 12 14 Isolierte Bypassoperationen 3/255 Isolierte Klappenoperationen Klappe + Bypass 1/67 Aorteneingriffe Keine Herzoperationen Zweitoperationen Eine zunehmende Rolle kommt der chirurgischen Therapie des Herzmuskelversagens zu. So kamen im Jahr 2008 insgesamt neun Mal Herzersatzverfahren zum Einsatz. Die Klinikmortalität blieb trotz der zunehmenden Überalterung unserer Gesellschaft und der damit verbundenen erheblichen Komorbidität bei den Patienten nach Herzoperation mit 1,58% auf einem sehr niedrigen Niveau (siehe Abbildung 2.2). Dieses Ergebnis muss als die Summe der guten Resultate in den einzelnen Behandlungsabschnitten im Herz-Op sowie im Bereich der Reanimation und der Pflege interpretiert werden (siehe hierzu auch die Einzelberichte der Abteilungen). Eine weitere wesentliche Voraussetzung für die hier vorgestellten Resultate sind die kurzen Kommunikationswege zwischen den einzelnen Abteilungen des INCCI und den mit uns kooperierenden Häusern. Bezogen auf die einzelnen Operationskategorien betrug die Klinikmortalität für • Isolierte Bypassoperationen inklusive der Reoperationen und der Notfalloperationen: 3/255 entsprechend 1,17%. • Isolierte Klappenoperationen inklusive der Endokarditiden, der zweifach- und dreifach Klappenoperationen: 2/82 entsprechend 2,43%. • Kombinationseingriffe Klappe und Bypass: 1/67 entsprechend 1,49%. • Für alle Eingriffe an der Thoraxaorta inklusive der Rupturen und Dissektionen: 1/26 entsprechend 3,84%. Im Rahmen der aufgeführten Operationskategorien wurden simultan und zur Reduzierung des individu- ellen Patienten-Risikos die folgenden chirurgischen Eingriffe durchgeführt: • 14x Rhythmuschirurgie zur Behebung von Vorhofflimmern. • 11x Rekonstruktion von Septumdefekten und Aneurysmen. • 11x Rekonstruktion der hirnzuführenden Arterien. CAB & valve 2/82 Isolated valve Andere Eingriffe Procedure group 12 6 Isolated CAB 5 1/26 13 Outcome Died 6,538 193 15 6,746 2.9% 2.5% - 3.3% 444 43 16,550 2.7% 2.5% - 3.0% 3 grafts 28,838 692 27 29,557 2.3% 2.2% - 2.5% 4 grafts 15,499 349 8 15,856 2.2% 2.0% - 2.4% 4,479 104 0 4,583 2.3% 1.9% - 2.8% All isolated CAB 96,250 2,346 1,256 99.852 2.4% 2.3% - 2.5% All single valves 11,878 414 442 12,734 3.4% 3.1% - 3.7% Aortic valve 8,456 250 292 8,998 2.9% 2.5% - 3.2% Mitral valve 3,254 151 136 3,541 4.4% 3.8% - 5.2% All double valve 1,533 125 5 1,663 7.5% 6.3% - 8.9% 5 or more grafts Aortic and mitral 544 41 0 585 7.0% 5.1% - 9.5% All isolated valve 25,952 967 1,013 27,932 3.6% 3.4% - 3.8% CAB & single valve 7.223 474 142 7,839 6.2% 5.6% - 6.7% CAB & aortic valve 5,392 311 102 5,805 5.5% 4.9% - 6.1% CAB & mitral valve 1,792 159 35 1,986 8.1% 7.0% - 9.5% CAB & double valve 555 76 3 634 12.0% 9.7% - 14.0% CAB, aortic & mitral 181 24 2 207 11.7% 7.8% - 17.1% 15,217 1,049 301 16,567 6.4% 6.1% - 6.8% All CAB & valve ■ Isolierte Bypassoperationen (INCC 2008: 1,17%) ■ Isolierte Klappenoperationen (INCCI 2008: 2,43%) Im Rahmen der Anmietung des Hauses Nr. 23 Rue Barblé hat die Gruppe der Chirurgen des INCCI die Finanzierung und Einrichtung von 3 Praxisräumen im Erdgeschoss sowie von 2 Wohneinheiten für Assistenzärzte im 2. Obergeschoss übernommen. Durch diese Maßnahme, die Verlagerung von administrativen Aktivitäten nach extern, wird es unter anderem möglich sein 2 zusätzliche Pflegebetten in der Herzchirurgie des INCCI unterzubringen. E. Humanitäre Aktionen Einwöchige Entsendung einer chirurgischen Arbeitsgruppe nach Vientiane/Laos, wo im Rahmen des Projektes „ADS“ 23 Kinder am Herzen operiert wurden. 95 % confidence interval 16,063 Auch im direkten vergleich mit den ergebnissen der Database der europäischen Gesellschaft für herz und Thoraxchirurgie (eacts) sind die ergebnisse des INCCILuxemburg in allen bereichen überdurchschnittlich (siehe Abbildung auf Seite 16: detailed mortality for each of the major operation types. Mortality at the time of discharge; all European countries that submitted mortality data; European adult cardiac surgical database report 2004 & 2005). Publikationen: Severe acute left heart failure with pulmonary edema following cesarean section. Kahles HW, Golz N, Wendt G, Hoffmann R, Herz 2008 Dec 33(8): 601-4 Mortality rate 1 graft F. Publikationen All 2 grafts Für die Bewertung und Diskussion der fallbezogenen Mortalität wurde der Euroscore verwendet. D. Unspecified Bauliche Erweiterung ■ Bypass und Klappe (INCCI 2008: 1,49%) 13 13 3. CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE A. Données épidémiologiques Interventionnel • • • Interventionnel (comprend coronarographie - coronarographie + dilatation – dilatation en urgence ou programmée) Rythmologie (étude électrophysiologique (E.P.S.) - ablation – pacemaker – défibrillateur) Autres passages : patients pris en charge uniquement en salle de surveillance pour des examens non faits dans les deux salles de cathétérisation (exemple : artériographie). Pour les « Autres passages », l’approche patients / nombre de passages n’est pas réalisée. 2008 2007 2006 Nbre de passages 2510 2261 2416 Nbre de patients différents 2284 2068 2156 Nbre de patients venus 2 fois 167 138 193 Nbre de patients venus 3 fois 25 23 25 Nbre de patients venus 4 fois 3 3 4 Nbre de patients venus + de 4 fois 0 0 1 EPS / Ablation 2008 2007 Nbre de passages 198 157 161 Nbre de patients différents 190 151 150 Nbre de patients venus 2 fois 6 6 9 Nbre de patients venus 3 fois 1 1 3.1 FEMMES : nombre de passages en cardiologie interventionnelle 2006 15-19 ans 2007 2008 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans 80-89 ans 90 ans et + 0 50 100 150 15 2006 Approche selon âge et sexe 1 4 2 7 11 3 33 46 38 98 101 107 196 163 232 296 249 304 135 101 169 9 2 4 15 Passages / patients pour « EPS / Ablation » par année Remarque : Seuls les patients ambulatoires INCCI sont comptabilisés dans les données épidémiologiques, les patients hospitalisés INCCI n’entrent pas dans ce comptage épidémiologique. Les données épidémiologiques sont recueillies via SAP. 1 15 Passages / patients pour « interventionnel » par année Approche des patients selon leur nombre de passages : Le service de cardiologie interventionnel dispose de deux salles de cathétérisation et d’une salle de surveillance d’une capacité de 8 lits. On retient 3 catégories de passages Catégories globalisées, tranche d’âge 3. CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE 200 Somme de nombre 250 300 350 15 3. CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE 16 3. CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE 3.2 HOMMES : nombre de passages en cardiologie interventionnelle 17 3.4 HOMMES : nombre d’études en électrophysiologique / Ablation 16 17 2006 2006 3 3 2 2007 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans 80-89 ans Catégories globalisées, tranche d’âge 2008 20-29 ans 0 15-19 ans 100 200 300 400 500 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans 90 ans et + 5 10 15 2007 15-19 ans Catégories tranche globalisées d’âge 2008 Interventionnel 20-29 ans 30-39 ans 6 5 8 40-49 ans 13 6 6 50-59 ans 8 7 17 5 10 Somme de nombre 15 F 20 Total 2006 M 35 40 2007 F Total 2007 M 2008 F Total 2008 M 1 1 2 1 4 5 4 4 8 2 3 5 30-39 ans 7 27 34 11 37 48 3 24 27 40-49 ans 33 161 194 46 150 196 38 162 200 50-59 ans 98 349 447 101 357 458 107 356 463 60-69 ans 196 462 658 163 438 601 232 475 707 70-79 ans 296 485 781 249 473 722 304 466 770 80-89 ans 135 147 282 101 122 223 169 163 332 9 4 13 2 3 5 4 2 6 776 1640 2416 677 1584 2261 859 1651 2510 1 1 1 1 15-19 ans 80-89 ans 0 30 20-29 ans Total Interventionnel 70-79 ans 3 4 11 25 15-19 ans 90 ans et + 60-69 ans 14 12 13 20 Tableau global des tranches d’âge (passages) 2006 6 1 5 17 80-89 ans 2006 5 3 3 17 30-39 ans Somme de nombre 3.3 FEMMES : nombre d’études en électrophysiologique / Ablation 1 2008 20-29 ans 0 Somme de nombre 2007 10 6 11 8 14 4 12 17 19 20 31 32 33 26 36 38 10 12 10 1 1 90 ans et + Autres examens 16 15-19 ans 4 4 3 27 37 24 161 150 162 349 357 356 462 438 475 485 473 466 147 122 163 4 3 2 Catégories globalisées, tranche d’âge 16 Catégories globalisées, tranche d’âge 1 20-29 ans 1 1 2 1 3 4 2 3 5 30-39 ans 4 8 12 8 9 17 6 6 12 40-49 ans 11 14 25 11 9 20 9 13 22 50-59 ans 9 13 22 16 29 45 18 30 48 60-69 ans 12 22 34 18 23 41 8 24 32 3. CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE 3. CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE 12 25 37 15 22 37 11 31 42 6 10 16 10 13 23 10 14 24 2 2 123 187 3 3 1 55 94 149 15-19 ans EPS / Ablation 80 109 189 1 3 4 20-29 ans 5 2 7 3 30-39 ans 6 6 12 1 40-49 ans 6 14 20 50-59 ans 13 17 60-69 ans 8 70-79 ans 80-89 ans TOTAL 64 3 3 10 13 11 12 5 8 13 5 4 9 8 12 20 30 6 19 25 6 20 26 31 39 7 32 39 17 33 50 14 26 40 12 36 48 13 38 51 3 10 13 4 12 16 11 10 21 1 1 1 1 90 ans et + Total EPS / Ablation 1 B. Total 2008 80-89 ans Total autres examens 18 2008 70-79 ans 90 ans et + 18 Total 2007 55 106 161 39 118 157 63 134 198 886 1840 2726 796 1811 2607 986 1909 2895 Année 2007 Allemagne 15 Albanie Janv. Belgique 38 Allemagne Espagne 2 Belgique États-Unis 1 Danemark France Grande-Bretagne Luxembourg Pays-Bas Total 24 Espagne 1 France 2635 Grande-Bretagne 10 Italie 2726 Luxembourg 50 France 35 1 2 Pologne 2 2 Portugal 7 2497 Qatar 1 Nouvelle-Guinée 2 Royaume-Uni 1 9 Russie 1 Portugal 5 Slovaquie 1 Suisse 1 Suède 1 2607 Total 2895 Année 2006 Année 2007 Année 2008 Luxembourg Centre 641 586 571 Luxembourg Moselle 414 412 416 Luxembourg Nord 631 584 658 Total Juil. Août Sept. Oct. Nov. Déc. Total 202 201 212 221 177 172 237 208 193 2419 Coronarographies seules 147 118 147 139 144 147 158 130 126 146 145 128 1675 68 61 55 63 57 65 63 47 46 86 63 65 739 5 5 7 7 7 4 9 9 3 9 4 11 80 73 66 62 70 64 69 72 56 49 95 67 76 819 2283 949 915 1125 2635 2497 2772 19 461 19 2160 2419 870 695 819 2006 2007 513 2008 481 0 500 1000 1500 2000 2500 8 Selon l’origine : région de Luxembourg Luxembourg Sud Juin 202 2772 Pays-Bas Total Mai 3.5 Évolution graphique 2006-2007-2008 39 23 Pays-Bas Avril 179 Dilatations totales 13 Belgique 1 Luxembourg Mars 215 Dilatations *seules* 26 1 Indonésie Fév. Coronarographies totales Coro + dilatation durant procédure Année 2008 1 Allemagne 19 19 Selon l’origine : pays Année 2006 Activité en Interventionnelle Urgences 2007 3.6 Évolution des urgences 2006-2007-2008 Total 18 Total 2006 Total coronaroPTCA totales graphie 2006 Urgences Urgences en journée Urgences après 18h WE et JF hors WE et JF “8h-18h” 18 461 513 481 285 334 285 83 74 89 2006 93 105 107 2007 2008 0 100 200 300 400 500 600 3. CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE 20 20 20 3. CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Depuis le 1er janvier 2008, nous suivons la prise en charge des patients STEMI (urgence) dilatés. Ce suivi consiste à l’analyse du circuit patient (qui le prend en charge avant l’arrivée en coronarographie et dans quels délais). Nombre d'urgences en 2008 481 Nombre d'urgences avec coronarographie +/- dilatation 427 Dont nombre d’IDM avec sus décalage du segment ST (STEMI) 202 Dont nombre de STEMI dilatés 186 Dont nombre de STEMI non dilatés 16 Analyse des délais des STEMI dilatés 2008 20 Nombre de STEMI dilatés Nombre de STEMI avec délais incomplets non analysables Nombre de STEMI tenus en compte dans délai Les délais de prise en charge du STEMI suivi d’une dilatation : Les délais analysés sont les suivants : 1. Symptôme patient et 1er contact médical 2. 1er contact médical et contact cardiologue interventionnel 3. Contact cardiologue interventionnel et arrivée CAI – INCCI 4. Prise en charge CAI et début de dilatation. Délai entre le symptôme et le 1er contact médical Nombre en % Moins de 1h 53 29,78% Entre 1h et 2h 33 18,54% Entre 2 et 3h 23 12,92% 109 61,24% 13 7,30% Total 1-3h 186 Entre 3h et 4h 8 Entre 4h et 6h 13 7,30% Total 3-6h 26 14,60% Entre 6h et 8h 6 3,37% Entre 8h et 10h 4 2,25% Entre 10h et 12h 5 2,81% 15 8,43% Entre 12h et 18h 9 5,06% Entre 18h et 24h 11 6,18% Total 12-24h 178 21 Délai entre 1er contact médical et l’appel au service Moins de 1h Entre 1h et 2h Entre 2h et 3h Total 1-3h Entre 3h et 4h Moins de 1h 19,66% Entre 1h et 2h Entre 2h et 3h 32 17,98% Total 1-3h 55 30,91% 33 18,54% 7,87% 90,45% 5 2,81% Entre 3h et 4h 9 5,06% 14 7,87% 1,12% Entre 4h et 6h 33 18,54% 3,93% Total 3-6h 66 37,08% Entre 6h et 8h 3 1,69% Entre 6h et 8h 13 7,30% Entre 8h et 10h 2 1,12% Entre 8h et 10h 4 2,25% Entre 10h et 12h 0 0,00% Entre 10h et 12h 4 2,25% Total 6-12h 5 2,81% Total 6-12h 21 11,80% Entre 12h et 18h 1 0,56% Entre 12h et 18h 14 7,87% Entre 18h et 24h 0 0,00% Entre 18h et 24h 8 4,49% Total 12-24h 1 0,56% Total 12-24h 22 12,36% Entre 24h et 36h 3 1,69% Entre 24h et 36h 8 4,49% Entre 36h et 48h 1 0,56% Entre 36h et 48h Total 24-48h 4 2,25% Total 24-48h + de 48h 0 0,00% + de 48h 0 0,00% Total + de 48h Total + de 48h 11,24% L’analyse du circuit se fait de la prise en charge du patient à son arrivée au service de coronarographie. 6 3,37% Entre 36h et 48h 1 0,56% Total 24-48h 7 3,93% + de 48h 1 0,56% Total + de 48h 1 0,56% -1h 178 100,00% 1-2h TOTAL 178 100,00% TOTAL 3 1,69% 11 6,18% 3 1,69% 3 1,69% 178 100,00% CAI = Cardiologie Interventionnelle 3.7 Symptôme/1er contact SAMU primaire 38 SAMU primaire + policlinique CHL 11 2-3h SAMU primaire + policlinique autre + SAMU secondaire 9 3-4h Médecin traitant + SAMU primaire 8 Médecin traitant + policlinique CHL 5 8 - 10 h Médecin traitant + policlinique autre + SAMU secondaire 11 10 - 12 h Policlinique CHL (patient se présentant à) 15 Policlinique autre + SAMU secondaire (patient se présentant à) 79 Dont arrivée avec Air Rescue 62,92% 35 14 en % 2 20 Total 112 161 Nombre 7 Entre 24h et 36h TOTAL Délai total (début de dilatation) Total 3-6h Total 6-12h Nombre en % Entre 4h et 6h À noter que 2 patients sur les 178 n’auront pas de suivi de leur prise en charge par rapport au circuit, ces patients ayant fait leur IDM en salle de surveillance alors que la coronarographie était programmée. Analyse du circuit patient - STEMI dilatés 2008 Nombre 4-6h 6-8h 12 - 18 h 18 - 24 h 24 - 36 h 176 36 - 48 h 20 + 48 h 0 10 20 30 40 50 60 21 21 21 3. CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE 22 3. CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE • • 3.8 Délai total 22 6 dossiers rentrant dans l’échantillon n’ont pas été analysés en raison de la pauvreté de remplissage. -1 h 1-2 h Complications périprocédures : • 1,46% de complications cardiaques, • 3,45% de complications générales : 89,5% des complications générales concernent un problème d’allergie locale (produit de contraste). 2-3 h 3-4 h 22 746 passages pour coronarographies + PTCA 67 dilatations programmées 4-6 h 6-8 h 8-10 h Complications à 24 heures : Sont suivis dans les 24h les patients ayant bénéficié d’une dilatation (hors échec de dilatation). En 2008, 749 patients ont été suivis. 10-12 h 12-18 h 18-24 h 24-36 h • • 36-48 h +48 h 0 5 10 15 20 25 30 35 Les patients dilatés sont également suivis à un mois et à un an par un suivi téléphonique. L’analyse de ce suivi n’est pas encore disponible. 3.9 Dilatation : Stents : les baremetal stents (stents non coatés) (BM-Stent) et les drug elucting stents (DE-stent) (stents coatés) C. Activité en Rythmologie 3.10 Rythmologie évolution 2006-2007-2008 2006 110 2007 2006 2007 2008 100 2008 0 200 400 600 800 60 1000 40 En chiffres : • 2492 passages ont été suivis sur 3015 passages en cardiologie interventionnelle • 1679 passages pour coronarographie diagnostique 2492 470 36 7,66% 67 Pacemaker 105 94 Nombre de passages analysés : Nombre de passages avec une PCI antérieure : Resténose angiographique de 50% et plus dans un délai de 1 an : 0 33 Défibrillateur 37 46 L’analyse est faite sur des taux de resténose de 50% et + et avec une pose du stent datant de 1 an et moins. Échantillon entrant dans le suivi : • patient avec coronarographie seule (coronarographie diagnostique) • patient avec coronarographie + PTCA (dilatation coronaire) • Patient venant pour PTCA programmée 20 65 Ablation seule 64 72 Le suivi des patients : 30 EPS / Ablation 16 25 Depuis janvier 2008, la cardiologie interventionnelle relève les taux de resténose angiographique des stents, chez les patients, aux antécédents de PCI (stenting coronaire) qui reviennent pour nouvelle coronarographie sans convocation systématique. Prise en charge des patients 23 Nous disposons d’une salle de surveillance d’une capacité de 8 lits (voir graphique 3.11). 2007 2008 2239 2538 Nombre de patients venant directement du domicile 748 746 Nombre de patients avec retour à domicile 414 486 Moyenne mensuelle 187 212 Nombre de patients accueillis en salle de surveillance Moyenne journalière 9 10 10h22 10h46 Nombre minimum de patients 1 1 Nombre maximum de patients 17 20 Nombre d’heure d’ouverture moyenne (jours ouvrables) E. Recherche Les maladies cardiovasculaires restent de loin la cause numéro un de mortalité dans notre pays. Pour rester performant dans le traitement de ces maladies, l’INCCI est impliqué de près dans la recherche. La recherche à l’INCCI se fait en étroite collaboration avec le service de cardiologie du CHL, le laboratoire de recherche cardiovasculaire du CRP-Santé, le centre d’études en santé (CES) du CRP-Santé et avec les universités de Nancy et de Homburg. Une des causes principales de décès d’origine cardiaque est la déformation du cœur après infarctus. Pour étudier ce phénomène, l’INCCI a mis en route un registre national de l’infarctus (LUCKY, Luxembourg acute myocardial infarction registry) en 2006. Tous les cardiologues du pays y contribuent et les patients avec infarctus traités à l’INCCI ont un suivi. 80 Stents coatés Stents non coatés 54 EPS seule 60 90 22 0,93% de complications générales, 11,2% de complications locales dont 86,7% concernent des reprises de compression dans les 24 h. D. Fin 2008, presque 500 patients étaient inclus dans ce registre. Les résultats de ce registre ont été présentés au congrès de l’American Heart Association et la présentation a été sélectionnée parmi les meilleures. Publications 2008 1. Rouy D, Lebrun F, Berchem G, Delagardelle C, Beissel J, Wagner DR. Cell therapy for severe chronic heart failure: the Luxembourg experience. Biomed Mater Eng 2008:18:27-31 2. Oprea I, Vaillant M, Hesse M, Jacobs L, Beissel J, Wagner DR. Luxembourg acute myocardial infarction registry (LUCKY). Bull Soc Sci Med 2008;2:259-279 23 23 23 3. CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE 24 3.11 Flux des patients accueillis en salle de surveillance en 2008 24 24 12/2008 11/2008 10/2008 09/2008 08/2008 07/2008 06/2008 05/2008 04/2008 03/2008 02/2008 01/2008 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 24 3. Saberin A and Wagner DR. Cardiac failure during myocardial infarction. Rev Med Int 2008 4. Wagner DR and Devaux Y. Playing hide and seek with adenosine receptors. Clin Transl Sci 2008;1:133-135 5. Velot E, Haas B, Leonard F, Ernens I, RollandTurner M, Schwartz C, Longrois D, Devaux Y, Wagner DR. Activation of the adenosine-A3 receptor stimulates matrix metalloproteinase-9 secretion by macrophages. Cardiovasc Res 2008;80:246-254 6. Delagardelle C, Feiereisen P, Vaillant M, Gilson G, Lasar Y, Beissel J, Wagner DR. Reverse remodelling through exercise training is more pronounced in non-ischemic heart failure. Clin Res Cardiol 2008;97:865-871 Abstracts 2008 1. Wagner DR, Ernens I, Velot E, Vausort M, Beissel J, Devaux Y. Cross-talk between adenosine and lipopolysaccharide amplifies pro-angiogenic signal. Eur J Heart Fail 2008;Suppl.51 2. Sjauw KD, Hassager c, Danna PL, Konorza T, Engstrom AE, Minden HH, Butter C, Machado FP, Pedrazzini G, Wagner DR, Kerber S, Schamberger R, Schofer J, Mathey DG, Erber R, Viecca M, Engstrom T, Henriques JP. Supported highrisk percutaneous coronary intervention using the Impella LP2.5 device. The Europella registry. Circulation 2008;Suppl.893 3. Devaux Y, Yvorra C, Vausort M, Jeanty C, Azuaje F, Wagner DR. Integrated network and microarray analysis to identify new biomarkers of heart failure after myocardial infarction. Circulation 2008;865 Invited lectures Dr. Wagner 1. Myocardial infarction complicated by heart failure. 57th meeting of French Internists, 2008, Luxembourg 2. Telemedicine network for heart failure patients. MEDICA, 2008, Düsseldorf 3. Novel strategy to find biomarkers, Jefferson University, 2008, Philadelphia 4. ANESTHÉSIE- RÉANIMATION 4. ANESTHÉSIERÉANIMATION A. Vorwort Nach Einführung der elektronischen Patientenakte „Copra“ am INCCI, nahmen die Begriffe Qualitätsmanagement, EFQM und Benchmarking in den Jahren 2007/2008 einen wichtigen Stellenwert ein. Seit uns mit Copra eine enorme Menge an verwertbaren und interessanten Daten zur Verfügung steht, wurde uns aber gleichzeitig klar, dass diese fast unübersichtliche Zahl von Daten nur dann verwertbar ist wenn sie sinnvoll geordnet, regelmäßig validiert und statistisch ausgewertet wird, die Ergebnisse im Sinne eines Benchmarking sowohl intern (von Jahr zu Jahr) als auch extern (d.h. mit anderen Kliniken) verglichen werden können. So wurden von uns 2007 alle Prämedikations-, Anästhesie- und Intensivstationsprotokolle so umgestaltet, dass sie in Datenbanken weiterverarbeitet werden können. Endpunkte der Abfragen wurden definiert und alle Einträge werden sowohl von einem pflegerischen als auch ärztlichen Mitarbeiter auf Vollständigkeit überprüft. Das Thema Benchmarking, also der direkte Vergleich mit anderen Kliniken bleibt weiterhin eine Herausforderung. Es wurde der von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) eingeführte „Kerndatensatz Anästhesie“ (einzusehen über http://www.dgai.de/) aber vor allem auch der „Erweiterte Datensatz Kardioanästhesie“ (einzusehen über http://www.ak-kardio.de/), der vom „Wissenschaftlichen Arbeitskreis Kardioanästhesie“ der DGAI erarbeitet wurde in unserer Auswertung eingearbeitet. Ein Vergleich soll jährlich durch die Arbeitsgemeinschaft leitender Kardioanästhesisten (ALK) (http:// www.kardioanaesthesie.org/) durchgeführt und i.S. eines Benchmarking genutzt werden. Ob dieses Vorhaben in der Realität Bestand haben wird, werden die nächsten Jahre zeigen. Eine weitere Neuerung auf dem Weg der Qualitätssicherung 2008 war die Erstellung klinikeigener Indikatoren zur Qualitätskontrolle. Ergebnisse werden vorliegend erstmals präsentiert. In der klinischen Arbeit war 2008 eines der wichtigsten Themen in der Herzanästhesie der Wegfall des Antifibrinolytikums Aprotinin. Dadurch wurde das Thema „perioperative Antikoagulation und Transfusionsmanagement“ ein zentrales Thema der Fachdiskussionen. Durch rechtzeitiges Handeln und der Einführung eines neuen Verfahrens zur Gerinnungskontrolle (TEG, Thrombelastographie) am INCCI, konnte unsere Abtei- lung maßgeblich an den aktuellen internationalen Diskussionen teilnehmen (siehe unten). Durch die erfolgreiche Vorstellung unserer Ergebisse vor der Mount Sinai School of Medicine, New York, ist Luxemburg nun seit 2008 das 17. Teilnehmerland des jährlich seit 27 Jahren veranstalteten Symposiums der Mount Sinai School. Wir möchten uns 2008 insbesondere bei Priv. Doz. Dr. Uwe Schirmer, Präsident des wissenschaftlichen Arbeitskreises Kardioanästhesie der DGAI, und Prof. George Silvay, Mount Sinai School, New York für die konstruktiven Diskussionen und Anregungen bedanken. Durch sie konnten wir unsere fachspezifischen Kontakte ausweiten. B. 27 27 27 Fachspezifische Versammlungen Ärztliches Treffen Anästhesie-Intensivmedizin Frequenz: monatlich (jeden ersten Mittwoch im Monat) Format: 10-20-minütiger Power-Point-Vortrag, anschließende Diskussion verschiedener Themen Inhalt: gruppeninterne Fortbildung: Informationen aller Mitglieder über wichtige Inhalte besuchter Kongresse; Informationen über neu erschienene wichtige Artikel des Fachbereiches; Diskussion aktueller Leitlinien des Fachbereiches und deren Berücksichtigung am INCCI. Information aller Mitglieder: Organisation, Neuerungen kritische Bewertung des aktuellen Patientenmanagementes Ziel: Weiterbildung, Information, Entscheidungsfindungen, Konfliktverhinderung, Arbeitsteilung Organisation der interdisziplinären Fortbildung Chirurgie/Kardiologie/Anästhesie Frequenz: 3-4* pro Jahr Inhalt: aktuelle fachübergreifende Themen Ziel: Untersuchung des Stellenwertes der Themen für das INCCI 23. April 2008 • Das Brugada-Syndrom Dr. Carlo DIMMER • Aktuelle Richtlinien bei der kardiopulmonalen Reanimation Dr. Michael UTH 18. Juni 2008 • „Hämodynamisches Monitoring“, Vorstellung der S3 Leitlinie zur intensivmedizinischen Versorgung Dr. Barbara HUCH 27 27 4. ANESTHÉSIE- RÉANIMATION 28 28 12. November 2008 • Endocardite infectieuse: Quand adresser le patient au chirurgien ? Dr. Andrei CODREANU • Die bakterielle Endokarditis mit Abszessbildung und Perforation: Was kann der aortale Homograft? Dr. Georg WENDT • Endocardites valvulaires mitrales : Modalités chirurgicales techniques Dr. Arnaud CHARPENTIER • Endocardite infectieuse : Traitement antibiotique peropératoire Dr. Vic ARENDT C. 28 • • • • • • • • Kontrolle der Transfusionszahlen und Vergleich mit dem Vorjahr Perioperatives Managemnet der Antikoagulation und Transfusion Ziel der Untersuchung war der Vergleich der Transfusionszahlen seit Wegfall. • Der Vergleich zeigte keine signifikanten Unterschiede der Patientenzahlen von Aprotinin mit dem Vorjahr. Intensive Beschäftigung mit diesem Thema als Konsequenz der „Aprotinin-Story“: Dazu wurde das Zeitintervall Okt 2007-Sept 2008 mit dem Intervall Okt 2006-Sept 2007 verglichen. (Abbildung 4.1) 29 29 Die Anzahl der Transfusionen war hingegen im Zeitintervall nach Aprotinin-Stop (Okt 2007-Sept 2008) signifikant erhöht. (Abbildung 4.2) 29 The Aprotinin Story Began in 1987: Royston d. “Effect of aprotinin on need for blood transfusion after repeat pen-heart surgery.” Lancet 1989; 2:1289-91 4.1 45 40 35 In 1993: the Fda approved the use of aprotinin to reduce blood loss during coronary-artery bypass grafting. Weiterbildung EACTA European association of cardiothoracic anesthesia. Stellung des Repräsentanten für Luxemburg seit 2002 und jährliche Vertretung Luxemburgs in den Versammlungsländern während des Jahrestreffens. Seit 2008 Chair. DGAI: Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin Arbeitskreis Kardioanästhesie (im Rahmen der DGAI). Jahrestreffen in Fulda. AGSWN: Arbeitskreis südwestdeutscher Notärzte ESA: European society of Anesthesia BDA: Bund Deutscher Anästhesisten Organisation: Jedem Mitglied stehen im Jahr 10 arbeitsfreie Tage zur Teilnahme an Kongressen und Fortbildungen zur Verfügung. Im Sinne eines Wissensmanagements werden jeweils am Jahresende während der ärztlichen Treffen die abteilungsinternen Bedürfnisse erfasst und entsprechende Weiterbildungen und Kongressteilnahmen geplant. Transösophageale Echokardiographie 2007 Beginn der Weiterbildung im Bereich „transösophageale Echokardiographie“ im Rahmen der EACTA mit dem Ziel des Erlangens der „European Accreditation in Transesophageal Echocardiography (TEE)“ Erreichtes Ziel 2008: erfolgreiche Teilnahme an der schriftlichen Prüfung. Einladung der Gemeindeverwaltung Steinsel zur Konferenz „Die Herzchirurgie in Luxemburg“ Projekte/Forschung/ Publikation ➪ • D. 2007-2008 2006-2007 25 20 15 5 0 Increased risk of renal failure, myocardial infarction, stroke and death oct nov dec jan feb mar apr may Einführung der Thrombelastographie (Thrombeleastographe, TEG, Haemoscope Corp, USA) Ziel: Reduktion von Re-Eingriffen, Transfusionen, Steigerung der Patientensicherheit, Kontrolle der Antikoakulation jun jul aug sep 29 4.2 100 • 29 10 In 2006: Mangano et al. “the risk associated with a protinin in cardiac surgery.” n Engl J Med 2006; 354:353-6: Aprotinin steht seit November 2007 als Antifibrinolytikum nicht mehr zur Verfügung 30 40 90 Number of transfused patelet-pools 28 „Leitlinie der DGTHG und der DGAI für die Therapie der postoperativen Herzkreislaufinsuffizienz“ Dr. Khaled CHALABI Number of patients • Number of transfused red cell units 28 4. ANESTHÉSIE- RÉANIMATION 80 70 60 50 40 30 20 30 25 20 15 10 5 10 0 35 oct nov dec jan feb mar apr may jun jul aug sep 2007-2008 2006-2007 0 oct nov dec jan feb mar apr may jun jul aug sep 2007-2008 2006-2007 4. ANESTHÉSIE- RÉANIMATION 30 • 4. ANESTHÉSIE- RÉANIMATION E. Auswertung der Thrombelastographieergebnisse von 102 Patienten im Zeitraum von März-Oktober und Prüfung deren Reliabilität. 30 Significant correlation Platelet-inhibition 30 CL / ASA-group ASA Grouping CL / ASA 30 30 No correlation Higher blood loss Blood loss Number of transfused red cell units Number of transfused platelet pools Higher number of transfusions Number % inhibition ml blood loss within Number of transNumber of transof patients (mean values +/- SD) the first 24h fused red cell units fused platelet pools (n) (mean values +/- SD) (mean values +/- SD) (mean values +/- SD) Until surgery 25 83 +/- 15 723 +/- 434 3,2 +/- 1,5 0,9 +/- 1,0 Stopped 2-5 days before surgery 28 50 +/- 21 551 +/- 393 2,1 +/- 1,3 0,6 +/- 0,7 Stopped 6-10 days before surgery 13 31 1% Until surgery 15 ASA 79 +/- 34 CI 84 +/- 25 720 +/- 397 3,5 +/- 3,0 1,4 +/- 1,4 Stopped 2-5 days before surgery 14 ASA 55 +/- 37 CI 51 +/- 34 854 +/- 726 3,1 +/- 3,8 1,4 +/- 1,5 Stopped 6-10 days before surgery 7 ASA 25 +/- 21 CI 35 +/- 27 862 +/- 713 2,8 +/- 2,2 1,4 +/- 1,2 353 +/- 222 1,1 +/- 0,6 8% Patienten 11% 31 394 Vollnarkose 170 564 Stand by Maskennarkosen 24 +/- 18 31 4.4 Dringlichkeit der Narkosen 4.3 Übersicht der 2008 durchgeführten Narkosen, n = 703 Patienten Results ASA-group Statistische Auswertung und Darstellung der Daten aus OP und Intensivstation 0,4 +/- 0,6 62 40 102 80% männlich 29 8 37 dringlich weiblich Notfall Total Notfall-Reanimation 31 elektiv 0 100 200 300 400 500 600 4.5 Präoperatives Risikoprofil der kardiochirurgischen Patienten, n = 441 Patienten 31 AVK-relevante Stenosen Carotisstenosen > 70% • Präsentation Im Rahmen dieses Projektes erfolgte die Einladung der Mount Sinai School of Medicine, New York an Frau Dr. Risch als Rednerin zu diesem Thema im Rahmen des 27th Annual Symposium (Clinical Update In Anesthesiologie, Surgery and Perioperative Medicine). • Puplikation des dazugehörigen Papers in: Applied cardiopulmonary pathophysiology; Vol. 13, No. 1-2009, S. 61. Verbesserung des klinikinternen „Airway-Management“ • Einführung einer neuen videoassistierten Laryngoskopie-/Bronchoskopieeinheit zum verbesserten Management der schwierigen Intubation, verbessertem Management der Ein-LungenVentilation und zur Dokumentation pulmonaler Befunde. • Beginn der betreffenden Ausbildung aller beteiligten Mitarbeiter. 11% Diabetes (oral/insulinabhängig) 5% Leber (pathologisches Labor) 26% Lungenfunktionsstörungen 30% neurolog. Vorerkrankungen (TIA, Apoplex, Epilepsie) 29% eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin > 1,5 mg%) 9% dialysepflichtig 10% arterieller Hypertonus 2% 73% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 4. ANESTHÉSIE- RÉANIMATION 32 32 32 32 4. ANESTHÉSIE- RÉANIMATION Ausgewertet wurde der Mallampati-Score als Prädiktor zur schwierigen Intubation und der CormackScore als Darstellung der tatsächlichen Intubations- 4.6 Spezielles präoperatives kardiologisches Risikoprofil der kardiochirurgischen Patienten, n = 441 Patienten unbekannt gut reduziert schlecht 375 30 8 1 Sinusrhythmus Vorhofflimmern Schrittmacher-EKG AV-Block II-III 273 30 42 64 1 nein stumm > 6 Monate < 6 Monate mit Lyse 391 2 5 0 1 keine hämodyn. Angina instabile Angina HLM-Entwöhnung prophylaktisch 342 42 15 3 4 nein > 3 Monate < 3 Monate < 1 Woche sofort 50 100 150 33 33 4.8 Spezielles Risikoprofil: schwierige Intubation 4 294 101 42 0 situation. Unterschieden wurde zwischen männlichen und weiblichen Patienten. (Total) Mallampati 300 274 33 280 250 238 200 187 181 166 150 100 87 99 71 50 102 75 34 24 10 0 EF Cormack 1 2 3 4 27 5 1 2 36 31 4 3 0 4 5 männlich weiblich Total 33 EKG Myokardinfarkt IABP PTCA 200 250 300 350 400 4.9 Darstellung der Häufigkeit verschiedener postoperativer Komplikationen auf der Intensivstation bei n = 221 herzchirurgischen Patienten. Die Auswertung bezieht sich nur auf den Zeitraum Juli-Dezember 32 33 Apoplex Cardiopulmonale Reanimation 0,43 Epilepsie Gastrointestinale-Kompl. 4.7 postop. kognitives Defizit 0,87 333 nein 29 bis vor 3 Monaten 53 bis OP 413 0,87 nein 7 KoronarOP 5 KlappenOP 0 Kombi.OP 3 Sonstige HerzOP 162 keine 120 ASS < 5 TAge 8 3,91 5,65 Marcumar 90 Raucher Heparin (sc./i.v.) 4 Rezidiveingriff Plavix < 5 Tage 38 ASS+Plavix < 5 Tage 0 100 200 0 Gerinnungstherapie 300 400 500 1 2 3 4 5 6 4. ANESTHÉSIE- RÉANIMATION 34 34 4.10 Darstellung der Häufigkeit in % verschiedener postoperativer Komplikationen, bzw. deren Therapie auf der Intensivstation bei n = 221 herzchirurgischen Patienten. Die Auswertung bezieht sich nur auf den Zeitraum Juli-Dezember 30 34 4 13 postop. absolute Arrhythmie Rotorest/Therakaire IABP 4 34 CVVHD 0 34 5 10 15 20 25 30 4.11 Postoperative Komplikationen, deren Therapie und Darstellung der durchschnittlichen Dauer in Stunden in der die Komplikation anhielt (absolute Arrhythmie), bzw. therapiert werden musste (Rotorest/Therakaire, IABP= intraaortale Ballonpumpe, CVVHD = kontinuierliche veno-venöse Hämodiafiltration) 53 116 36 postop. absolute Arrhythmie Rotorest/Therakaire IABP 75 CVVHD 0 F. 20 40 Indikatoren (siehe Seite 51) 60 80 100 120 5. COMMISSION TRANSFUSIONNELLE 5. COMMISSION TRANSFUSIONNELLE Ziel der Transfusionskommission ist es, die Transfusionssicherheit, die Rückverfolgbarkeit der Blutprodukte und die Hämovigilance zu verbessern und Richtlinien für die Mitarbeiter zu erstellen und permanent zu verbessern im Sinne des EFQM Modells. Außerdem muss die Einhaltung der seit Februar 2005 in Luxemburg verabschiedeten neuen Transfusionsgesetze gesichert sein. 1. • • • • 2. 3. • Kontrolle der Blutkühlschränke Am 12.01.2009 erfolgte die jährliche Kontrolle der Kühlschränke zur Lagerung von Blutprodukten. CXD020309 Dabei wird im Bericht CXD020309 die Konformität der Temperaturmessung des Kühlschranks BR 160 zur Lagerung von Erythrozytenkonzentraten bestätigt. Im Bericht CXD010309 wird die Konformität der Temperaturmessung des Gefrierschranks zur Lagerung von gefrorenem Frischplasma (unterer Teil des Gerätes MP300C) bestätigt. Der Blutkühlschrank BR160 wurde im März 2009 an die automatische Datenerfassungsüberwachung angeschlossen. • • Eine unerwünschte Reaktion im Zusammenhang mit einer Bluttransfusion wurde gemeldet. 37 37 Statistische Erhebungen für 2008 Die Rückverfolgbarkeit aller transfundierten Blutprodukte muss laut den Transfusionsgesetzen gewährleistet sein. 2008 konnten bei 0,6% aller transfundierten Blutprodukte kein Nachweis im Dossier oder GLIMS gefunden werden (siehe Seite 53). Dieses Resultat liegt unter dem anvisierten Wert von < 1% und ist im Verlauf der letzten Jahre konstant geblieben (2008 0,64%). Die statistischen Erhebungen erfolgten bis auf die Tabelle über die Daten der Blutbank des CHL, die von uns regelmäßig validiert wurden (GLIMS) (siehe Anhang). Die Auswertung dieser Tabelle erfolgte über die COPRA Datenbank, die bisher nicht validiert wurde. 37 37 37 5.1 Vergleich: Transfusionen von Blutprodukten bei Patienten mit kardiochirurgischen Eingriffen (2006-2008) 100 100 100 63 59 68 37 41 31 66 51 61 31 35 39 21 23 34 Operationen Pat. mit Blutprodukt 37 Pat. ohne Blutprodukt Erythrozyten Thrombozyten Frischplasma 2006 2007 2008 0 20 40 60 80 100 5. COMMISSION TRANSFUSIONNELLE 38 5. COMMISSION TRANSFUSIONNELLE 5.2 Transfusionen von Blutprodukten bei Patienten mit kardiochirurgischen Eingriffen 2006 5.5 Zahl der transfundierten Blutprodukte 2008 bezogen auf alle kardiochirurgischen Eingriffe 38 100 140 63 120 Operationen 37 38 Pat. ohne Blutprodukt Erythrozyten 31 Frischplasma 0 20 40 60 80 39 80 60 Thrombozyten 21 39 100 Pat. mit Blutprodukt 55 PS05 40 Tot. Thromb. 100 PS14 20 38 39 0 5.3 Transfusionen von Blutprodukten bei Patienten mit kardiochirurgischen Eingriffen 2007 PS25 Intervention 39 janv-08 févr-08 mars-08 avr-08 mai-08 juin-08 juil-08 août-08 sept-08 oct-08 nov-08 déc-08 Die Abbildung zeigt den Verbrauch von Blutprodukten im Verlauf des Jahres 2008. 100 59 Operationen 41 38 5.6 Zahl der transfundierten Blutprodukte von Januar 2007 bis Dezember 2008 bezogen auf alle kardiochirurgischen Eingriffe seit Oktober 2007 ohne Aprotinin Pat. mit Blutprodukt Pat. ohne Blutprodukt 51 35 Thrombozyten 120 Frischplasma 23 0 20 40 60 80 39 140 Erythrozyten 100 100 stop Trasylol 80 60 5.4 Transfusionen von Blutprodukten bei Patienten mit kardiochirurgischen Eingriffen 2008 PS05 40 100 Tot. Thromb. PS14 20 Thrombozyten Frischplasma 34 0 20 40 60 80 100 déc-08 nov-08 oct-08 sept-08 août-08 juil-08 juin-08 mai-08 avr-08 févr-08 janv-08 déc-07 nov-07 oct-07 sept-07 août-07 juil-07 mars-08 Erythrozyten 39 juin-07 Pat. ohne Blutprodukt 61 Intervention 0 avr-07 Pat. mit Blutprodukt mai-07 31 PS25 mars-07 Operationen févr-07 68 janv-07 38 39 6. DÉPARTEMENT DES SOINS A. Effectif et Formation Effectif moyen annuel 2008 Effectif présent : 70,61 Effectif autorisé : 72,12 Différence : -1,51 Diététicienne : 1 Infirmiers anesthésistes : 19 ATM Chirurgie : 10 ATM radio : 2 Infirmières : 36 Infirmières graduées : 2 Aides-soignantes : 2 Auxiliaire : 1 TOTAL : 74 Bloc op. 14 8 57,15 6 42,85 CAI 15 7 46,70 8 53,30 Soins 24 9 37,50 15 62,50 Réa 21 17 80,95 4 19,05 TOTAL INCCI 74 41 55,35 % Temps partiel % DE 15 2 24 2 33 44,55 FR 7 5 BE PT 3 7 6 11 5 2 3 1 TOTAL 74 11 24 20 17 1 Turn-over du personnel en 2008 Embauches CDD : 2 Embauches CDI : 3 Mutations de services : 1 Démissions : 2 22,95 300 200 1 12 27 IT 41 Soins normaux 3 32,4 41 500 1 21 14,85 41 400 Réa % 41 6.1 Heures supplémentaires réalisées en 2008 – par mois et par service Répartition du personnel par nationalité CAI 95,44 Les heures supplémentaires en 2008 n’ont pas augmenté de façon significative mais les courbes sont relativement chaotiques (cf. graphique). L’accumulation des heures est essentiellement due à nos gardes 24h / 24h tout au long de l’année. Se rajoutent les remplacements pour absences maladie. En moyenne 45% de l’effectif de l’INCCI est occupé à temps partiel. Ces données ne varient pas par rapport à 2007. Soins 2386 41 Heures supplémentaires Temps plein 3 2528 Les responsables de service participent plus particulièrement aux formations d’encadrement et de management. Nb de pers au service 14 Pourcentage de réalisation Les formations en langues étrangères (luxembourgeois, français, allemand) sont sollicitées aussi. Répartition du personnel par temps plein / temps partiel Bloc op. Heures réalisées La politique de formation reste la même que les années précédentes, c’est-à-dire une partie des heures sont réservées à notre spécialité de cardiologie et de chirurgie cardiaque, l’autre partie étant réservée à une formation qui se rapproche de notre profession de soins en général (démarche de soins, protocoles). Répartition des personnes par compétences LU Heures opposables TOTAL Âge moyen du personnel : 39,25 ans Nb de pers au service 41 Formation Heures 6. DÉPARTEMENT DES SOINS 1,35 Bloc op. 100 Réanimation 1 1,35 0 CAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mois Accueil de stagiaires L’INCCI a accueilli en 2008 une totalité de 49 stagiaires. Il est à noter que 2008 a vu la concrétisation d’une collaboration en tant que terrain de stage pour les étudiants issus de l’école d’ATM de chirurgie ainsi que celle d’ATM de radio. 41 6. DÉPARTEMENT DES SOINS 42 B. Service Diététique 42 Prise en charge diététique des patients 6.3 Escarres stade 1 2006 7 42 Au courant de l’année 2008, 43 patients (dont 15 femmes et 28 hommes) ont été vus en individuel par la diététicienne. Ces 43 patients représentent 8,27% des patients hospitalisés en 2008 à l’INCCI. Ce chiffre paraît peu élevé, mais est fonction de l’engagement à raison de 12% TP de la diététicienne. 2008 4 44 0 Le BMI moyen des patients, vus en individuel, s’élève à 29,27 (19-44). 39,53% Année 2006 Année 2007 6,11% Année 2008 3,68% 12,11% 2007 10 20 30 Nombre 40 6.4 Escarres stade 2 2006 4 42 C. 50 2007 2008 Escarres (voir page 56) 10 6.2 Taux d’escarres annuel 4 Année 2006 0 3 6 9 12 15 Nombre Année 2007 Année 2008 42 6.5 Escarres stade 3 2006 2 2007 2008 2 6 0 42 42 0 4,00 % 8,00 % 10,00 % 12,00 % 1 2 3 Nombre 4 5 6 14,00 % 6.6 Escarres stade 4 2006 0 2007 2008 1 0 0 1 2 3 Nombre 4 5 7. FINANCES ET ADMINISTRATION 7. FINANCES ET ADMINISTRATION Les services administratifs y inclus le secrétariat de direction se composent de 6,5 ETP. sources Humaines sont prestés par le Centre Hospitalier sous la responsabilité du directeur administratif. En début d’année, des entretiens de développement personnel ont eu lieu avec chaque membre du personnel. Fin 2008 les services administratifs ont déménagé au 1er étage dans une maison voisine située au 23 rue Barblé. Les travaux du service administratif sont essentiellement des tâches de comptabilité et de secrétariat. Le service informatique, le service technique et les Res- 7.1 Résultat après répartition par la cascade L’exercice comptable 2008 a été clôturé avec un bénéfice de € 1 950 032,26 qui s’explique essentiellement par un excédent des frais variables. Veuillez trouver ci-dessous les chiffres clés de 2008. Un rapport financier détaillé peut être consulté à part. 45 45 45 7.2 Frais variables et fixes 31% 51% Résultat opposable Résultat non opposable Frais variables Frais fixes 1 344 716,09 € 605 321,62 € 1 950 037,71 € 8 016 355 € 8 437 757 € 45 49% 69% Résultat opposable Frais fixes Résultat non opposable Frais variables 7.3 Frais fixes 5,14% 45 7.4 Frais variables 0,52% 0,44% 1,37% 0,05% Frais fixes 8 437 757 € 1,46% 6,89% Frais variables 8 016 355 € 45 45 23,51% 58,56% 69,03% Consommation fixe Frais financiers Frais de gestion Frais pour immeubles et équipements Frais de personnel Amortissements et Subventions 33,04% Cardiologie interv. Policlinique Chirurgie cardiaque Soins intensifs Soins normaux 45 7. FINANCES ET ADMINISTRATION 46 Tarifs chirurgie cardiaque 2004 46 46 2005 2006 2007 Tarifs cardiologie interventionnelle 2008 2004 2005 2006 2007 2008 accordé 3 755 4 121 3 995 3 928 3 890 2073 1907 2055 2055 2025 réel 3 849 3 809 3 752 3 604 3 662 1894 1923 1914 1663 1622 7.5 Tarifs chirurgie cardiaque Respect du budget 2005 2006 2007 2008 BDI accordé 296 335 255 946 275 402 200 000 Montant dépensé 170 782 209 763 276 155 208 571 Part utilisée 57,63% 81,96% 100,27% 104,29% 4000 Frais fixes OPP 6 732 838 7 203 002 7 623 430 8 094 073 3900 Budget accordé 6 709 397 7 263 510 7 518 834 8 253 848 Dépass. Respect 0,35% 0,83% 1,39% 1,94% 7 576 725 7 875 256 7 119 841 7 647 137 3700 Frais variables OPP Budget accordé 7 588 305 8 363 522 8 333 536 8 869 962 3600 Dépass. Respect 0,15% 5,84% 14,56% 13,79% 4200 4100 46 accordé 3800 réel 2004 2005 2006 2007 2008 46 7.6 Tarifs cardiologie interventionnelle 7.7 Résultat des exercices 2003 à 2008 2200 2 500 000 2100 2 000 000 2000 1 500 000 1900 46 46 1800 accordé 1700 46 Résultat réel 500 000 1600 1500 1 000 000 2004 2005 2006 2007 2008 0 2004 2005 2006 2007 2008 CONCLUSION CONCLUSION La lecture du rapport d’activité 2008 de l’INCCI permet de retenir les résultats principaux qui permettront de juger des grandes tendances à l’avenir. En Cardiologie Interventionnelle, l’activité globale est en légère progression, notamment pour l’électrophysiologie. Plus de 90% des patients STEMI (infarctus) sont pris en charge dans les 3 heures après le premier contact avec l’établissement. 49 49 49 En Chirurgie Cardiaque, l’activité est stable et a présenté des évènements indésirables très faibles par rapport aux standards internationaux surveillés. En Anesthésie Réanimation, les risques spécifiques sont pris en charge, et la politique d’épargne sanguine s’est adaptée au retrait brutal du médicament de référence. Les objectifs de l’INCCI en tant que Centre National sont de trois ordres pour les années à venir: Suivre annuellement les résultats médicaux et améliorer le service médical rendu par l’implantation de structures nouvelles (regroupement des unités et ouverture de la salle hybride) permettant de déployer des techniques innovantes alliant sécurité et efficacité, Améliorer la présentation globale de l’activité de l’établissement et la coordination avec tous les secteurs de la Santé au Luxembourg, Mesurer l’impact et la qualité de la prise en charge des patients par des enquêtes auprès des usagers et des médecins. Ces objectifs permettront une optimisation des structures et de l’accueil des patients, la diminution de la survenue des évènements indésirables et le raccourcissement du délai de prise en charge avant le contact avec l’établissement, gage d’une amélioration de la qualité et de la sécurité des soins malgré les variations de la demande médicale. L’ambition d’excellence pour la prise en charge des maladies cardiaques au Grand-Duché de Luxembourg est la voie poursuivie par l’INCCI pour devenir un centre de référence coopérant avec les hôpitaux et les universités de la Grande Région. 49 49 49 49 49 ANNEXES ANNEXES 1) Indicateurs Anesthésie 51 Indikator: APACHE II 51 APACHE II - Score Juillet - Décembre 2008 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 >34 73 28 8 1 2 71 28 8 1 1 ITS-Fälle (alle) 5 17 90 ITS-Fälle (lebend) 5 17 89 ITS-Fälle (gestorben) 0 0 1 2 0 0 0 1 0,00% 0,00% 1,11% 2,74% 0,00% 0,00% 0,00% 50,00% Todesrate Die Tabelle zeigt die Mortalität der Patienten auf der Intensivstation (ITS) in Abhängigkeit vom APACHE II Score bei Aufnahme auf der Intensivstation im Zeitraum von Juli-Dezember 2008. Total APACHE-Punkte: 3376 Total ITS-Fälle: 224 Durchschnitt APACHE-Punkte pro ITS-Fall: 15,07 Trotz zahlreicher spezifischer Faktoren bzw. Umstände, die den perioperativen Verlauf kardiochirurgischer Patienten in scheinbar unvorhersehbarer Weise beeinflussen und nicht ausnahmslos erfasst werden können, gibt es trotzdem gute Argumente für die Anwendung prädiktiven Scores auf dieses spezielle Patientengut (Turner 1991, Turner 1995). Wir haben uns für den allgemein am häufigsten gebrauchten und an den unterschiedlichsten Patientenkollektiven validierten Score APACHE II entschieden. In einem Vergleich der prädiktiven Potenz bezüglich der Mortalitätsvorhersage unterschiedlicher Scores bei über 10.000 Patienten in 5 unterschiedlichen Zentren war der APACHE II Score aufgrund der überragenden Kalibration das am besten geeignete Scoring-Verfahren für einen Mortalitäts-Vergleich zwischen verschiedenen Intensivstationen (Livingston 2000). In einer Studie an 3 deutschen Herzzentren wendeten Kuhn und Mitarbeiter den APACHE II zur Risikoeinschätzung nach kardiochirurgischen Eingriffen erfolgreich an (Kuhn 2000). Im Vergleich zu einer ersten Pilotstudie stieg der APACHE II-Grenzwert zur Erkennung eines 50%igen Mortalitätsrisikos in der zweiten durchgeführten Pilotstudie von 24 auf 27 Punkte. Ab einem Score >= 33 stieg die Mortalität auf über 80%. Dabei war der durchschnittliche APACHE II Score am 1. postoperativen Tag 14. Ähnliche Resultate fanden sich bei anderen Autoren (Kern 2001). Jede Erhöhung des APCHE II Scores erhöhte das Mortalitätsrisiko um den Faktor 1.14, bei einem APACHE II Score > 27 starben 48% der Patienten (Kern 2001). 51 Folgende Resultate zeigten sich bei der Studie von Kuhn et al. im Vergleich mit den Zahlen der Intensivstation des INCCI: Risiko Apache II Score Mortalität in Prozent StudieI StudieII INCCI 2008 < 19 1 1,7 1,7 Mittel 19-23 14 8,8 0 Groß >=24 76 30 9 Niedrig Die Ergebnisse sind im Vergleich zu der Studie von Kuhn aus dem Jahre 2000 exzellent. In den niedrigen Risikobereichen sind die Ergebnisse vergleichbar, in den mittleren und oberen Risikobereichen sind unsere Ergebnisse deutlich besser. 51 51 Ursachen: • • • • Individuelle Betreuung der Patienten durch ein kleines und intensivmedizinisch sehr erfahrenes und engagiertes Facharztteam, kontinuierliche Weiterbildung, großes Engagement und langjährige Erfahrung des Pflegepersonals und des übrigen paramedizinischen Personals in der Betreuung kardiochirurgischer Intensivpatienten, enge Zusammenarbeit zwischen Anästhesisten, Herzchirurgen, Pflegepersonal und Physiotherapeuten. Kern, H, „SIRS und Sepsis nach kardiochirurgischen Eingriffen - Vergleich verschiedener Modelle zur Risikostratifizierung“ zur Erlangung der Lehrbefähigung für das Fach Anaesthesiologie, 2001, Habilitationsschrift Kuhn C, Müller-Werdan U, Schmitt D.V, Lange H, Pilz G, Kreuzer E, Mohr F.W Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:30-37, Improved outcome of APACHE II score-defined escalating systemic inflammatory res- 51 51 51 51 ANNEXES 52 52 ANNEXES ponse syndrome in patients post cardiac surgery in 1996 compared to 1988-1990: the ESSICS-study pilot project Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:30-37 Little JP, Oduro A, Ghosh S „Length of intensive care and outcome after cardiac surgery.“ Lancet 345: 729 (1995) 52 Livingston BM, MacKirdy FN, Howie JC, Jones R, Norrie JD, Assessment of the performance of five intensive care scoring models within a large Scottish database. Crit Care Med 2000; 28:1820-7 Turner JS, Mudaliar YM, Chang RWS, Morgan CJ „Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) scoring in a cardio-thoracic intensive care unit.“ Crit Care Med 19 1266-1269 (1991) Turner JS, Morgan CJ, Thakrar B, Pepper JR „Difficulties in prediction outcome in cardiac surgery patients.“ Crit Care Med 23: 1843-1850 (1995) Indikator: postoperatives Nierenversagen Gesucht wurden alle Patienten von Januar bis Dezember 2008 mit ihrer ersten herzchirurgischen elektiven oder dringlichen Operation, mit einem Ausgangskreatinin <= 1,4 mg/dl, die postoperativ eine Erhöhung des Kreatinins nach der „BQS Formel“ hatten, aufgeteilt nach Operationen. 2) Commission Transfusionnelle Monat Total der Blutprodukte Patientenanzahl PS05 Erykonzentrat PS09 Cyta. Thrombozyten PS18 Thrombo. PS14 FFP PS89 Cyta. Thrombozyten Januar 11 9 3 0 3 1 1 3 6 0 2 8 0 0 0 1 Februar 16 10 März 11 7 3 0 2 5 4 129 0 PAC isolés Valves aortique isolées 42 2 PAC+Valves aortique 52 0 50 100 150 200 250 April 29 17 1 6 10 0 1 Mai 10 7 2 2 0 4 1 1 Juni 8 4 2 0 1 2 0 3 Juli 13 8 7 0 1 4 1 0 August 10 8 6 0 1 1 0 2 8 5 6 0 1 1 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 2 8 5 6 November 11 8 8 Dezember 7 4 2 1 2 1 1 TOTAL 142 92 62 4 20 39 4 28 13 Durchschnitt 11,8 7,6 5,2 1,66 3,25 0,33 2,33 1 53 0 Tabl. 1 Diese Statistik erfasst alle Blutprodukte, welche im Jahr 2008 am INCCI transfundiert wurden, jedoch nicht im GLIMS (Blutrückverfolgungsarchiv des CHL) validiert wurden. Bei 2166 gegebenen Blutprodukten bedeutet dies, dass 6,55% (142 Produkte) aller Produkte nicht sachgemäß validiert wurden. Davon waren 129 Produkte (5,85%) in COPRA registriert, von 13 Produkten (0,6%) war die Verabreichung nicht nachvollziehbar. 53 Tabl. 2 Statistische Erhebung der Blutprodukte Verhältnis: Bestellung / Verabreichung von Blutprodukten 2008 Bestellung 4 PS05 Erythrozytenkonzentrat 0 Nouvelle dialyse 4 3 52 53 Tabl. 2 und 3 zeigen die vom Ministerium gewünschten Statistiken: • Verhältnisse von Zahl der bestellten Blutprodukte bezogen auf die Zahl der verabreichten Blutprodukte • Gesamtzahl der transfundierten Patienten bezogen auf alle Operationen (incl. Pace-maker Patienten etc.) • Zahl der Patienten, die eine autologe Transfusion mit Cell Saver bekommen haben • Zahl der Patienten mit Eigenblutspende 187 52 Pas de traces 300 Analyse des cas avec résultat positif 52 TK total (PS09, 18, 89) 11 Oktober 255 53 Tabl. 1 Rückverfolgung der Blutprodukte 2008 September 52 53 50 100 150 Verabreichung TOTAL % 2526 928 36,7% 53 PS09 Thrombozyten 105 65 61,9% Tous les OP card. PS14 Frischplasma 963 900 93,4% Indicateurs positifs PS18 Thrombozyten 317 235 74,1% Formule de calcul créatinine PS25 Eigenblutspende CVVHD postop. PS89 Thrombozyten Total PS09/PS18/PS89 0 Bestellung TOTAL 200 TOTAL 0 0 0% 56 38 67,8% 478 338 70,7% 3967 2166 54,6% 53 53 Cas 52 53 ANNEXES 54 54 54 ANNEXES 55 Tabl. 3 Verlauf Verbrauch versus Bestellung von 2004-2008 bezogen auf alle operativen Eingriffe am INCCI Tabl. 4 Transfusion von Erythrozytenkonzentraten 2004 Nombre d'unités de sang et dérivés commandés en 2004 2746 Nombre d'unités de sang et dérivés administrés en 2004 1106 Nombre de patients ayant reçu une hétérotransfusion en 2004 210 Passages salle d'opération 587 Nombre de patients ayant reçu une autotransfusion en 2004 430 54 2821 Nombre d'unités de sang et dérivés administrés en 2005 1480 Nombre de patients ayant reçu une hétérotransfusion en 2005 234 Passages salle d'opération 594 Nombre de patients ayant reçu une autotransfusion en 2005 425 Zahl aller EK's Zahl der transfundierten Fälle % der transfundierten Fälle Schnitt von EK's zu transfundierten Fällen Schnitt von EK's zu allen Fällen 111 138 58 52,25 2,38 1,24 ACB isoliert mit HLM elektiv/dringlich ohne EXACYL 26 56 13 50,00 4,31 2,15 ACB isoliert als OPCAB elektiv/dringlich 70 52 24 34,29 2,17 0,74 14,29 2,50 0,36 40,20% 35,70% 2005 Nombre d'unités de sang et dérivés commandés en 2005 Zahl aller Fälle 52,40% 39,30% ACB isoliert mit HLM elektiv/dringlich mit EXACYL ACB isoliert als MIDCAB elektiv/dringlich 14 5 2 AKE isoliert elektiv/dringlich mit EXACYL 32 42 18 56,25 2,33 1,31 9 19 4 44,44 4,75 2,11 28 61 21 75,00 2,90 2,18 AKE isoliert elektiv/dringlich ohne EXACYL ACB+AKE elektiv/dringlich mit EXACYL ACB+AKE elektiv/dringlich ohne EXACYL 14 52 11 78,57 4,73 3,71 Andere mit HLM elektiv/dringlich mit EXACYL 64 112 32 50,00 3,50 1,75 Andere mit HLM elektiv/dringlich ohne EXACYL 37 158 28 75,68 5,64 4,27 55 55 55 2006 54 Nombre d'unités de sang et dérivés commandés en 2006 3026 Nombre d'unités de sang et dérivés administrés en 2006 1351 Nombre de patients ayant reçu une hétérotransfusion en 2006 254 Passages salle d'opération 635 Nombre de patients ayant reçu une autotransfusion en 2006 402 44,60% 40% Tabl. 5 Massivtransfusionen: ab 10 Erythrozytenkonzentrate Massivtransfusionen Anzahl der Operationen 2007 3080 Nombre d'unités de sang et dérivés administrés en 2007 1391 Nombre de patients ayant reçu une hétérotransfusion en 2007 252 Passages salle d'opération 712 Nombre de patients ayant reçu une autotransfusion en 2007 425 Nombre de patients ayant reçu une transfusion autologues en 2007 1 54 54 54 54 Nombre d'unités de sang et dérivés commandés en 2008 3967 Nombre d'unités de sang et dérivés administrés en 2008 2166 Nombre de patients ayant reçu une hétérotransfusion en 2008 311 Passages salle d'opération 714 Nombre de patients ayant reçu une autotransfusion en 2008 441 Nombre de patients ayant reçu une transfusion autologues en 2008 0 2008 455 8 11 17 2% 3% 3,7% Tabl. 6 Patienten welche nur 1 Erythrozytenkonzentrat erhalten haben 45,20% 2006 Anzahl der Operationen 35% Anzahl der Patienten mit 1 EK % Pat. mit 1 EK Anzahl Pat. mit 1 EK + anderen BP % Patienten mit Einzeltransfusion EK 2008 2007 405 426 Anzahl der Patienten % Nombre d'unités de sang et dérivés commandés en 2007 2006 2007 2008 405 426 455 55 51 79 13,5% 12% 17,3% 9 28 9,8% 11% Von den 79 Patienten, die 2008 nur 1 Erythrozytenkonzentrat bekommen haben, wurden bei 28 Patienten zusätzlich andere Blutprodukte transfundiert (FFP, TK). Das bedeutet 51 Patienten (11%) haben 2008 eine Einzeltransfusion von einem Erythrozytenkonzentrat bekommen. Insgesamt zeigt sich bei der Auswertung der Statistiken, dass mit dem Wegfall des Aprotinins die Zahl der Transfusionen aller Blutprodukte (Thrombozytenkonzentrate, Fresh frozen Plasma und Erythrozytenkonzentrate) trotz Ersatz des Antifibrinolytikums Aprotinin durch Tranexamsäure signifikant zugenommen haben (siehe auch statistische Auswertung von Dr. Risch). Aus diesem Grund wurde Anfang des Jahres 2008 zur besseren Steuerung der Gerinnungstherapie eine point of care Überwachung mit dem Thrombelastogramm eingeführt, mit dem vor allem bei präoperativer Aspiringabe eine gezielte Diagnostik und damit auch Therapie erfolgen kann. Außerdem traten Anfang des Jahres 2008 bei 5 Patienten in der unmittelbaren postoperativen Phase epileptische Anfälle auf, ohne dass diese Patienten eine Anamnese für Krampfanfälle gehabt hatten. Nach Literaturstudium und Fachgesprächen mit ebenfalls betroffenen Kollegen konnte dies am ehesten auf die Gabe von Tranexamsäure zurückgeführt werden, auch wenn über diese Komplikation bei Menschen in den Fachinfos nicht informiert wurde. Nach Umstellung des Dosierungsschemas für Tranexamsäure ist die Inzidens für perioperative Krampfanfälle wieder deutlich rückläufig (2 Fälle zwischen Juli und Dezember 2008). Die Kosten für die Blutprodukte im Jahr 2008 sind im Vergleich zum Jahr 2007 um 43,31% gestiegen. 55 55 55 55 55 ANNEXES 56 56 ANNEXES Durch den Wegfall des teuren Trasylols sind die Gesamtkosten für alle Blutprodukte, Gerinnungsfaktoren und Antifibrinolytka im Jahr 2008 um 5,5% rückläufig. Wenn man die Kosten für das Trombelastogramm als Gerinnungsüberwachung mit einrechnet, sind die Kosten pro OP Passage um 14,35% gestiegen. Objectifs Voici les objectifs fixées en 2007 : 57 • • 57 • Tabl. 7 Kostenaufstellung (Tabelle erstellt von Frau J. Zoccolo) 2007 Qté 56 Exacyl Kaskadil (PPSB) Trasylol 56 Qté 246 371 € 2220 2378 € 20 4937 € 33 7760 € 3091 69712 € 0 0€ 13 989 € 11440 € 2 5720 € 7566 € 48 0 Novoseven 4 15 Montant 113585 € 162778 € Total (Blutprodukte + Gerinnungsfaktoren + Antifibrinolytika) 207612 € 196136 € 712 714 292 € 275 € 0€ 41937 € 292 € 333 € Passages au bloc OP Utilisation TEG Moyenne par passage avec TEG 3) Escarres Au niveau global / institutionnel Au niveau service / spécialité Date de l’analyse 09.01.2009 Tendances La tendance 2008 montre une augmentation de + 8,43% par rapport à 2007, ce qui représente une augmentation des escarres de presque 300%. Ce chiffre s’explique principalement pour 2 raisons : 1. 2. 56 56 Les efforts de suivi des inscriptions dans le dossier soins Copra sont plus efficients cette année. Des contrôles périodiques des écritures sont réalisés par les chefs d’unités. La patientèle est plus à risque car les pathologies associées sont plus nombreuses, la moyenne d’âge est élevée. Le nombre de patients hospitalisés est stable : 544 en 2007 pour 520 en 2008. On notera également que l’enquête 2008 démontre 63 patients atteints d’escarres tous stades confondus, sont tracés, mais que 13 dossiers seulement sont correctement remplis par les soignants contre 50 dossiers mal remplis. Les causes des écritures manquantes sont les suivantes : • • • • • 56 Pas de benchmarking encore réalisable par manque de fiabilité des données et par manque d’efficience de traçabilité. Il sera sans doute plus significatif de se comparer avec des services analogues de même spécialité. Cependant, une recherche dans la littérature a permis d’obtenir des tendances 2008 pour la Belgique, la France, l’Allemagne et le CHL de Luxembourg, sur des échantillons de patients bien plus importants. Belgique : « Etude de prévalence des escarres dans les hôpitaux belges 2008. Projet PUMAP (Université de Gent et Université catholique de Louvain), par Pr. Dr Tom DEFLOOR et Dr Micheline GOBERT. » • • • • • 57 84 hôpitaux – 19968 patients. Prévalence de 12,1%. Prévalence stades 2-4 de 7%. Majorité d’hommes de + de 70 ans. 30% des patients présentaient un risque réel d’escarre. France : 57 « Enquête de prévalence 2008 : Escarres acquises dans les unités de soins de l’AP-HP, par Direction des soins J. LAMORY et G. LADEGAILLERIE. » Analyse des résultats réalisés par 56 Comparaisons 57 16511 € Produits sanguins Bloc Op Moyenne par passage 56 Montant Haemocomplettan (Fibrinogen) Kybernin (AT III) • 2008 Effectuer des choix stratégiques et thérapeutiques : atteints. Optimiser le dossier informatisé Copra : partiellement atteint, il faut absolument obtenir une traduction des items de la fiche technique. Former les personnels : partiellement atteint. Certains personnels ont été corrigés à chaud par le chef d’unité. Une formation globale, à froid est souhaitée pour 2009. Audits, évaluations et réajustements : partiellement atteints : Des audits sporadiques ont été réalisés mais non tracés (sur consultation régulière des dossiers), les évaluations et réajustements se sont réalisés à chaud, mais aussi des informations et démonstrations ont été réalisées à presque chaque réunion de service, mais ne furent pas réalisées auprès de tous les services. Manque l’état de sortie de l’escarre (48%) Manque la démarche de soins (Fiche technique en p. 12) (18%) Mauvaise ou absence descriptive de l’escarre (4%) Pas de zone d’escarre décrite (16%) Erreurs mixtes (14%) • • • 38 hôpitaux, 945 lits et 19070 patients. Prévalence globale de 7,2%. 57,8% des patients présentaient un risque d’escarre réel. Allemagne : « Pflegeabhängigkeit, Sturzereignisse, Inkontinenz, Dekubitus, Erhebung 2008 PRÄVALENZ, Charité Universitätsmedizin - Berlin für Institut Medizin/Pflegepädagogik und Pflegwissenswissenschaft, Pr. Dr. Theo DASSEN und all. • • • 3192 patients (longs séjours et cliniques). Prévalence 7,3 % en long séjour et 12,7% en cliniques. 62,5% des risques réels pour les longs séjours, et 39,4% de risques réels pour les cliniques. 57 57 Luxembourg : Rapport 2008 des indicateurs nationaux du CHL (global), et de l’U33. • • Prévalence globale CHL : 2,24% Prévalence pour U33 (Réa-CHL9 : 7,63%. 57 57 ANNEXES 58 Causes Ce chiffre s’explique principalement pour 2 raisons : 1. Les efforts de suivi des inscriptions dans le dossier soins Copra sont plus efficients cette année. Des contrôles périodiques des écritures sont réalisés par les chefs d’unités. 2. La patientèle est plus à risque car les pathologies associées sont plus nombreuses, la moyenne d’âge reste stable mais nous constatons une fourchette d’âge plus extrême de 35 à 85 ans. 58 Le nombre de patients hospitalisés est stable : 544 en 2007 pour 520 en 2008. On notera également que l’enquête 2008 démontre 63 patients atteints d’escarres tous stades confondus, sont tracés, mais que 13 dossiers seulement sont correctement remplis par les soignants contre 50 dossiers mal remplis. 58 Les causes des écritures manquantes sont les suivantes : Manque l’état de sortie de l’escarre (48%) Manque la démarche de soins (Fiche technique en p. 12) (18%) Mauvaise ou absence descriptive de l’escarre (4%) Pas de zone d’escarre décrite (16%) Erreurs mixtes (14%) • • • • • 58 Décisions Réajuster les objectifs et/ou les cibles : • On remarque que les soignants ont besoin de formation concernant les écritures dans le dossier de soins et dans l’appréciation de l’escarre en relation avec la définition de la NUAP (USA) - EUAP (EU). Maintenir ou réajuster les actions d’amélioration : • • • • • 58 • Actions mises en œuvre 58 58 58 58 Réalisation d’audits mensuels afin de suivre l’assiduité des inscriptions Copra sur le sujet. Faire de la formation et de l’information individuelle. Faire de la formation et de l’information collective, par service. S’appuyer sur les connaissances des soignants formés en expertise de plaies. Effectuer des contrôles en amont, mais aussi en aval du parcours du patient dans l’institut, et assurer les transmissions vers les autres services. Développer une dynamique dans la gestion du dossier soin. Voir les propositions du paragraphe précédent.