UNSA France Télécom
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UNSA France Télécom - Orange Adresse postale : UNSA France Télécom - BP 560 - 19015 TULLE CEDEX Tél : 06 43 58 04 45 E-mail : [email protected] BULLETIN D'ADHESION 2014 NOUVEL ADHERENT : OUI NON Vos coordonnées professionnelles Vos coordonnées personnelles Mme-Mlle-Mr : Société : Nom : Ets Principal : Prénom : Ets Secondaire : Adresse : Contact adhésion : Adresse : Code Postal : Ville : Code Postal : Téléphone : Ville : Téléphone : Mobile : Mobile : Email personnel : Email professionnel : Votre situation au 1er janvier Statut : Droit Privé CCNT Fonctionnaire Droit Privé autres conventions nous contacter Nom Convention : Droit Public Date d'entrée dans le Groupe Niveau de Classification / Fonction / Appellation Date d'entrée dans la Société TPI/TPS/ Retraité Votre Cotisation Par prélèvement trimestriel FONCT. PUBLIQUE CCNT I.1 - II.2 II.3 Par chèque (en 1 seul paiement) Trimestre Soit pour l'année au titre de 4 trimestres A-C 13 € 52 € 52 € D 18 € 72 € 72 € III.1 - III.2 - III.3 Dbis 24 € 96 € 96 € IV.1 - IV.2 E 31 € 124 € 124 € IV.3 - IV.4 F 39 € 156 € 156 € IV.5 et + G 48 € 192 € 192 € Membre d'honneur 300 € 300 € Membre bienfaiteur 500 € 500 € Nouvel adhérent 50% selon classification TPS/TPI ou Retraité 50% correspondant au dernier niveau Déduction Fiscale : En fonction de votre régime fiscal, vous pouvez bénéficier : - soit d'une déduction de 66% de votre cotisation si vous ête au régime forfaitaire - soit d'une déduction de 100% si vous êtes au régime des frais réels - soit d'un crédit d'impôt (cf : www.impots.gouv.fr) Dans tous les cas une attestation fiscale vous sera envoyé. Nouvel adhérent : Le tarif "nouvel adhérent" est strictement conditionné au règlement en un seul paiement. Votre acte d'adhésion J'adhère au Syndicat UNSA France Télécom - Orange, J'opte pour un règlement par chèque et joins un chèque à A Le l'ordre de "UNSA France Télécom". J'opte pour le prélèvement trimestriel en remplissant l'autorisation Signature de prélèvement jointe eten joignant un RIB. J'autorise l'UNSA France Télécom - Orange à m'adresser par mail ses informations syndicales et celles de ses partenaires. En application de la Loi du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification sur les informations nominatives vous concernant. A retourner à : UNSA ORANGE Service des adhésions 12 rue de Lattre de Tassigny 59115 LEERS AUTORISATION DE PRELEVEMENT ADHESION IMPORTANT : MERCI DE TRANSMETTRE UNE COPIE DE CETTE AUTORISATION A VOTRE BANQUE Numéro national d'émetteur : 553 513 J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier le montant de ma cotisation. En cas de litige sur le prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution sur simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différent directement auprès de l'UNSA France Télécom - Orange. Contractant Nom et Adresse du créancier UNSA ORANGE 22 rue Corvisart 75013 PARIS Titulaire du compte : Adresse : Code Postal : Nom et Adresse postale Ville : UNSA France Télécom - Orange 12 rue de Lattre de Tassigny 59115 LEERS Compte à débiter Code Banque Code Guichet Numéro de Compte Clé Etablissement teneur de mon compte à débiter Banque : Adresse : Date : Signature : Code Postal : Ville :