SYSTÈME D`ÉCHANGE LOCAL - CERGY

SYSTÈME D'ÉCHANGE LOCAL - CERGY-PONTOISE
Maison de quartier des Touleuses - 95000 CERGY
Demande individuelle d’adhésion ou de ré-adhésion au SEL de CERGY-PONTOISE
NOM : ……………………………… Prénom:…………….…………….....
N° adhérent :
……………………………………… ………………………………………
Sexe : ……………………………….…………….. Tél. : ……………………………………………………...
Tél. portable : …………………………………….. E-mail : …………………………………………………
Adresse complète : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance :………………………………... Profession :………………………………………….……
Situation de famille : ……………………………... Nombre d’enfants et leur âge : …………………………..
1.- Je recevrai le catalogue des « Salines », «La Boîte à Clous» et le «Bulletin du CA» par mail
OUI
NON
Si non je justifie mon choix, sachant que ces documents peuvent être consultés sur [email protected]
2.- J’autorise l’association à utiliser mes coordonnées complètes pour gérer les échanges au sein du SEL de
Cergy Pontoise.
3.- J’autorise le SEL de Cergy Pontoise à faire figurer dans le catalogue des « Salines de Seine et Oise »:
mon prénom - ma ville de résidence - mon « SEL » de référence - mon n° de téléphone et/ou mon adresse mail.
4.- J’accepte d’être photographié(e) dans le cadre des activités du « SEL » et que les photographies soient
diffusées sur les supports utilisés par l’association .
Journal interne, site Internet, affichage lors des manifestations etc…
OUI
NON
5.- J’accepte l’utilisation de ma photographie pour la réalisation d’un trombinoscope.
OUI
NON
Vous adhérez à un système d’échanges local qui ne peut fonctionner que si chacun participe
activement au bon fonctionnement de l’association.
Le temps et les services rendus donnent lieu à une compensation en « clous ».
Vous pouvez donc sélectionner, selon vos disponibilités et vos compétences, une ou plusieurs tâches
dans la liste ci-dessous
BLÉ – JOURNEES D’ECHANGES -
Aides
ÉVENEMENTS SORTIES, ETC…
GESTION DU SITE INTERNET DU SEL
RESPONSABLE DIFFUSIONDEJOURNAUX&LETTRES
RELAIS INFORMATIONS
Internautes et non-internautes
CORRESPONDANT POUR LES «SALINES GMAIL »
FACTEUR
FORUMS EXPOSITIONS - ORGANISATION -
JOURNAL
ATELIER DU SAVOIR
Création - Rédaction d’articles - Mise en page
DYNAMISEUR D’ECHANGES
CORRESPONDANT DE SECTEUR (Internet indispensable)
AUTRES
Nota : certains postes ne sont pas répertoriés car ils sont déjà occupés : Richesses partagées- Gestion Clous – Secrétariat Adhérents Responsable Salles et clefs – Correspondant Route des SEL – Responsable des BLE.
Adhésion & Ré-adhésion, Bureau/BK/070808
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Montant de la cotisation :
- 1er adhérent de la famille ou simple adhérent : ……………………………… 14 €
- 2ème adhérent et plus d’une même famille vivant sous le même toit : ………. 8 € par personne
- Personne en difficulté (justificatif obligatoire) : ……………………………. 3,50 €
Je soussigné(e)……………………………………………………………………………………………...……
…………………………………………………………………………………………………………………...
demande à adhérer au « SEL de Cergy – Pontoise », en tant que membre actif. Je déclare avoir pris
connaissance des statuts, de la charte et du règlement intérieur de l’association et j’accepte de m’y
conformer.
Je m’engage à ne pas divulguer les coordonnées des adhérents du « SEL » en dehors des activités des «SEL»
Fait à……………………………………………..…...., le ………………………..……………………………
Signature
DOCUMENTS A FOURNIR : ATTENTION seuls les dossiers complets seront enregistrés
(Avant d’expédier votre courrier faites un pointage en cochant les cases correspondantes)
- Une fiche d’inscription par personne remplie recto verso ……………………….…….
- Une photocopie de votre assurance
«
Responsabilité civile »………….……...…..…..…
-La feuille des « Richesses partagées » complétée à remplir chaque année……….……....
- Un chèque à l’ordre du « SEL de Cergy Pontoise » ou espèces…………………………..
Montant :……….…..N° du chèque :………….…… Sur la banque : …………………………………
- Une photo d’identité si vous avez donné votre accord (voir au dos de ce document)……
DEMANDE A EXPÉDIER AVANT FIN SEPTEMBRE :
La date « fin septembre » est impérative pour créer le catalogue des « Richesses partagées »
Association SEL - Maison de quartier des TOULEUSES – 9500 CERGY
Veillez s’il vous plaît à affranchir suffisamment votre envoi.
Si vous avez besoin de renseignements complémentaires vous pouvez vous adresser à :
Annette : 01 30 73 26 79
Adhésion & Ré-adhésion, Bureau/BK/070808
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