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L’Encéphale (2010) 36, 348—354
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
COMPTE-RENDU
Hallucinations, conscience et psychoses
Hallucinations, consciousness and psychosis
Au cours du 1er Forum Lundbeck animé par les professeurs Pierre Thomas et Philippe Fossati, ont été abordés
le problème de la conscience et son lien avec les troubles
psychotiques, le délire et les hallucinations. Les docteurs
A. Delcul, R. Gaillard et R. Jardri ont présenté leurs récents
travaux de recherche permettant de discuter au regard des
progrès récents des neurosciences cognitives l’importance
des troubles de la conscience dans les psychoses schizophréniques, la fonction du réseau de repos conscient et sa
perturbation possible lors des expériences hallucinatoires,
le rôle du glutamate dans la survenue d’un délire et le
modèle de l’espace de travail conscient qui fait écho au
concept plus ancien de dysconnectivité dans la schizophrénie.
tions cognitives renvoie à la conception plus fondamentale
selon laquelle une région particulière prise isolément ne
suffit pas à rendre compte d’un processus cognitif. Au
contraire, la compréhension des processus cognitifs requiert
de caractériser la dynamique de l’activité neuronale au sein
d’un réseau plus ou moins distribué [5,49,58].
Le terme dysconnectivité (traduction de l’anglais
« dysconnectivity ») construit à partir du préfixe grec « dys »
renvoyant à la notion d’un fonctionnement anormal, est
utilisé pour désigner une intégration fonctionnelle anormale entre plusieurs régions cérébrales. En anglais, le terme
« disconnection » est également utilisé, formé cette fois-ci à
partir du préfixe latin « dis » qui véhicule la notion de séparation, et donc plus proche des termes français « dissociation »
(« scission des fonctions psychiques ») et « schizophrénie »
(« esprit scindé »). Pour Stephan et al. [63,64], le terme
« dysconnection » rend davantage compte d’une connectivité fonctionnelle anormale dans la schizophrénie, alors que
« disconnection » renvoie à une désintégration, une diminution de l’intégration fonctionnelle.
Dysconnexion, conscience et schizophrénie
Mécanismes biologiques de la dysconnectivité
L’idée que la schizophrénie puisse être liée à des interactions anormales entre les régions cérébrales plutôt qu’à
des anomalies cérébrales focales est ancienne. Wernicke
fut le premier à proposer cette hypothèse, postulant que
la psychose résultait d’une disjonction, d’une déconnexion
anatomique des fibres, qu’il nomma « sejunction » [71].
Bleuler formula cette disjonction en termes psychopathologiques, qu’il caractérisa comme une dissociation des
fonctions psychiques [6].
Ce concept de dysconnectivité s’applique également aux
dysfonctionnements cognitifs dans la schizophrénie, dont
les mécanismes seraient non pas des anomalies cérébrales
focalisées mais plutôt une perturbation des connections
anatomiques et/ou fonctionnelles corticocorticales et corticolimbiques [32]. Selon ce modèle, ces anomalies de
connectivité à longue distance ont pour conséquence une
perturbation de l’intégration neuronale entre différentes
régions nécessaires à la réalisation harmonieuse de tâches
cognitives impliquant la coordination temporelle fine de ces
régions, notamment celles impliquant la conscience et le
contrôle cognitif. Cette vision connexionniste des perturba0013-7006/$ — see front matter
doi:10.1016/j.encep.2010.07.001
Deux mécanismes biologiques peuvent être à l’origine de
cette dysconnectivité. Le premier correspond à une anomalie des connections anatomiques à longue distance,
du fait d’une mise en place anormale de ces connections durant le développement neuronal depuis la vie
intra-utérine jusqu’à la fin de l’adolescence (et peut-être
encore plus tard), impliquant des mécanismes essentiels
tels la migration neuronale ou la myélinisation de la substance blanche périaxonale [9]. Par ailleurs, une anomalie
acquise des fibres myéliniques est également une hypothèse plausible, du fait d’une atteinte inflammatoire ou
dégénérative de la substance blanche [68,16]. L’imagerie
structurale a tiré profit d’une technique appelée imagerie du tenseur de diffusion, qui permet l’observation fine
des faisceaux de substance blanche reliant les régions
corticales entre elles ainsi que les régions corticales et souscorticales. Cette technique a révélé l’existence d’anomalies
des axones myélinisés constituant la substance blanche.
Ces anomalies diffuses intéressent notamment les fibres
à longue distance de substance blanche, particulièrement
Hallucinations, conscience et psychoses
au niveau des cortex frontocingulaires, de l’aire fasciculaire uncinée, des connexions frontostriatales et du
corps calleux, suggérant une altération préférentielle de
la connectivité interhémisphérique dans la schizophrénie
[10,31,43,45,46,47,48,51,55,65,66,69,70,73].
Le second mécanisme correspond à une plasticité synaptique dépendante de l’expérience anormale, en particulier
de la transmission glutamatergique médiée par les récepteurs au NMDA et de la régulation de cette transmission
glutamatergique par les systèmes de neuromodulation cholinergique, dopaminergique et sérotoninergique [32,64,63].
Dans ce modèle, les anomalies de la transmission glutamatergique apparaissent de facto comme une voie biologique
finale dont les causes peuvent être multiples, ce qui peut
être une explication possible à l’hétérogénéité clinique et
étiologique de la schizophrénie [52].
Ces deux processus ne sont pas exclusifs l’un de
l’autre car des mécanismes génétiques communs et/ou
des perturbations épigénétiques peuvent influencer les
deux processus. De surcroît, ces deux processus influent
considérablement l’un sur l’autre. Ainsi, cette plasticité
synaptique anormale a des conséquences importantes sur la
connectivité anatomique microscopique, sur l’arborisation
dendritique neuronale, et macroscopique, sur la structure
des fibres à longue distance qui semblent impliquées dans
les fonctions cognitives intégrées et dans la physiopathologie de la schizophrénie. Ce phénomène est particulièrement
marqué à la période de l’adolescence, lors du phénomène
de réduction et de sélection des connections neuronales que
l’on nomme « pruning ».
Inversement, les phénomènes moléculaires et cellulaires sous-tendant la myélinisation sont étroitement liés à
l’expérience et la myélinisation retentit sur le métabolisme
cellulaire, l’activité électrique des neurones et réseaux de
neurones et sur la plasticité synaptique [27]. De fait, des
anomalies de la substance blanche, qu’il s’agisse de la
myéline ou de l’ensemble de la glie, retentissent sur le
métabolisme neuronal et en affectent le fonctionnement et
l’activité synaptique [27].
Dysconnectivité et conscience
Frith et al. ont été les premiers à étudier cette dysconnectivité en imagerie fonctionnelle chez les patients
schizophrènes par la mise en évidence de corrélations anormales entre l’activité frontale et temporale. Lors de la
génération spontanée de mots, l’activation frontale était
associée chez les sujets sains à la suppression de l’activité
dans le gyrus temporal supérieur (GTS) [33]. Chez des schizophrènes sévèrement atteints, l’amplitude de l’activation
frontale était normale, mais il existait une augmentation
importante de l’activation du GTS. Ces résultats ont été
reproduits chez des patients non traités présentant un
premier épisode [29]. Frith et al. ont postulé que cette
dysconnection fonctionnelle frontotemporale pouvait être
à l’origine de l’attribution erronée d’une activité auditive
d’origine interne à une origine externe [34]. En d’autres
termes, lorsque le sujet parle à voix haute ou intérieurement (pensées), il doit exister une coopération entre
les régions sensorielles auditives et les régions organisant
la production du langage (cortex frontal et cortex cin-
349
gulaire). Cette coopération consiste notamment en une
« préparation », une inhibition par ces régions frontocingulaires, des régions corticales sensorielles auditives. En
quelque sorte, ces régions doivent être « averties » que les
stimuli auditifs perçus ne proviennent pas d’une source
extérieure mais émanent du sujet lui-même. Frith et al.
postulent qu’une action, quelle qu’elle soit, est évaluée
à chaque instant de son déroulement par une comparaison
des afférences sensorielles (informations visuelles, proprioceptives, auditives, etc.) aux anticipations prédites par le
« programme initial » et que cette action peut de fait être
corrigée volontairement à chaque instant. Ce processus de
contrôle de l’action serait perturbé dans la schizophrénie,
notamment du fait d’anomalies des connexions à longue distance corticocorticales. Parmi les conséquences de cette
anomalie, le sujet schizophrène serait gêné dans la prise
de conscience de ses actions ; notamment, la perception de
l’intentionnalité de ses propres actions pourrait être altérée : le patient attribuerait des stimuli d’origine interne (par
exemple, ses pensées propres ou les afférences proprioceptives qu’il reçoit de son mouvement volontaire) à une cause
extérieure (pensées ou mouvement imposés par une « force »
extérieure).
Plus récemment, notre équipe s’est intéressée au déficit
perceptif dans la modalité visuelle et, en particulier, lors de
la situation expérimentale de perception de stimuli masqués
dans la schizophrénie, particulièrement pertinente pour
l’exploration des altérations cognitives dans cette maladie. Ce paradigme appelé « masquage visuel rétrograde »
(visual backward masking paradigm) est caractérisé par
l’altération de la perception d’un premier stimulus visuel
« cible » lorsque celui-ci est suivi après un intervalle très
court (inférieur à 100 millisecondes) par un deuxième stimulus visuel qui joue alors le rôle de « masque » [7]. Chez
les patients schizophrènes, une littérature riche et relativement ancienne a observé une diminution de la perception
consciente de ces stimuli par rapport aux témoins (pour
une durée de présentation du stimulus et/ou un intervalle cible—masque équivalent) [36]. Le phénomène de
masquage est lié à l’interférence entre le masque et le stimulus à différents moments de la perception du stimulus ;
il reproduit expérimentalement la transition d’un stimulus
du non-conscient au conscient et permet donc d’explorer
la dynamique de l’accès conscient et en particulier le
rôle des connections descendantes émanant des régions
antérieures frontocingulaires et pariétales vers les régions
postérieures occipitotemporales. Notre hypothèse de travail, s’inspirant du modèle théorique de l’« espace de travail
global conscient » [19,20,18], prédisait que les anomalies
mises en évidence lors de la perception des stimuli masqués
dans la schizophrénie reflètent la perturbation de la dynamique de l’accès conscient et des processus de haut niveau,
descendants intervenant dans la perception (et plus généralement nécessaires à la réalisation d’une multitude de
processus cognitifs intégrés, de pensées et d’actions dirigées
vers un but). Une première étude comportementale a montré que l’élévation du seuil de masquage contrastait avec la
préservation de l’amorçage subliminal. Ainsi, ces résultats
suggéraient que les étapes visuelles précoces impliquées
dans cet amorçage étaient intactes chez les patients et
donc que le déficit observé chez les patients schizophrènes
correspondait à une altération des étapes visuelles tar-
350
dives impliqués dans la perception consciente. Ces premiers
résultats ont été confortés par des enregistrements neurophysiologiques ayant montré comme altération principale
chez les patients une réduction de l’activité tardive distribuée au niveau d’un vaste réseau fronto-pariétotemporal
associée à l’accès conscient (phénomène également appelé
métaphoriquement « ignition » consciente) [22,21].
Réseau du mode par défaut et conscience
À côté du modèle de « l’espace de travail global conscient »
proposé par Dehaene et al. pour rendre compte de la
conscience d’accès [20], un autre aspect fascinant des neurosciences modernes a été la prise en considération des
fonctions sous-tendues par le cerveau au repos. Que fait
notre cerveau lorsqu’il n’est pas engagé dans une tâche
cognitive dirigée vers un but ? Le premier auteur à avoir
tenté de répondre à cette question fut Marcus Raichle
qui introduisit le concept de réseau de repos conscient,
qu’il dénomme « default-mode network » (DMN) [60]. Ce
DMN est constitué de la coalition de régions frontopariétales, fortement connectées fonctionnellement au repos par
une oscillation à basse fréquence. Ce réseau se désengage
lorsque le sujet réalise une tâche cognitive, quelle qu’elle
soit. Un premier point intéressant, même s’il fait toujours
l’objet de controverse actuellement, est que ce DMN a été
retrouvé associé à des activités mentales d’introspection,
de référence à soi, d’une part [37], mais également à la
capacité à se situer en tant qu’individu dans le temps, via
les souvenirs ou par anticipation (ce que l’on a nommé
le voyage mental). Ce dernier aspect n’est pas sans faire
écho à des conceptions plus anciennes de la conscience,
comme par exemple le « sentiment de continuité d’exister »
introduit par Donald W. Winnicott [72]. Ce DMN est de plus
intéressant pour le psychiatre de part ses bases neurales et
sa trajectoire développementale. Les régions qui le constituent, cortex cingulaire antérieur et postérieur sur les faces
médianes du cerveau et les cortex pariétaux bilatéraux et
inférieurs, connaissent en effet d’importantes modifications
de leur architecture fonctionnelle au cours du développement. Le DMN est sous la dépendance d’une croissance non
linéaire de l’épaisseur corticale dont le pic se situe à la
puberté [67], mais également des faisceaux de substance
blanche à longue distance de maturation lente, comme
le cingulum reliant les régions antérieures et postérieures
du réseau [25,23]. Cette maturation lente rend le DMN
particulièrement vulnérable à des troubles neurodéveloppementaux tels que la schizophrénie.
Hallucinations et réseau du mode par défaut
Si l’on s’interroge sur les altérations de la conscience
dans la schizophrénie, un modèle intéressant concerne les
phénomènes hallucinatoires. Son originalité réside dans le
caractère phasique de ce symptôme (c’est-à-dire, présent
par intermittence), qui peut donc interférer de manière
involontaire avec la pensée active du sujet, contrairement à ce qui est observé avec d’autres dimensions plus
toniques de la schizophrénie (comme la désorganisation
cognitive ou le repli, par exemple). L’imagerie cérébrale
fonctionnelle (PETscan et IRMf) a permis au cours de ces
Compte-rendu
dernières années de mieux comprendre ce qui se passait
dans le cerveau d’un patient souffrant d’hallucinations [2].
Nous réduirons volontairement notre propos ici aux études
de « l’état hallucinatoire », c’est-à-dire dans lesquelles le
sujet est son propre témoin entre deux états : la présence
ou non du symptôme. Ces études, même si elles ne permettent pas de déterminer si ce qui est mesuré est la
cause ou la conséquence de l’hallucination, permettent
d’éliminer des marqueurs de vulnérabilité, c’est-à-dire
des traits présents chez tous les sujets quelle que soit
leur symptomatologie actuelle. Ces études d’état se sont
essentiellement focalisées sur la modalité acousticoverbale,
mais quelques études de cas rapportent des hallucinations
visuelles [56], cénesthésiques [41] ou multisensorielles [42].
Pour autant, de quelles traces neurales de la perturbation consciente dispose-t-on dans l’étude de l’hallucination ?
Des résultats préliminaires montrent qu’il existe chez
ces patients hallucinés une opposition de phase entre le
décours temporel du signal IRMf dans les régions hyperactivées durant l’hallucination et celui du réseau de repos
conscient [40]. En d’autres termes, lorsque le signal BOLD
augmente significativement dans les régions sensorielles
associatives, le DMN se désengage, et ce de manière corrélée
à la sévérité des hallucinations. Ces résultats constituent une possible illustration des phénomènes d’intrusion
dans le champ de conscience observés chez les patients
psychotiques.
Troubles perceptifs et délire
Les troubles perceptifs de la schizophrénie s’accompagnent
fréquemment de délire. Pour rendre compte de l’émergence
du délire, deux hypothèses fondamentales s’affrontent :
l’hypothèse selon laquelle le délire résulterait d’anomalies
de bas niveau, qualifiées de bottom—up, survenant dès
les premières étapes du traitement perceptif d’un stimulus, et l’hypothèse selon laquelle le délire résulterait
d’interprétations fausses, qualifiées de top—down, venant
sélectionner des informations non pertinentes, les amplifiant et les intégrant dans un récit qui formerait la
trame du délire. On reconnaît ici une distinction classique
en neurosciences cognitives, entre processus bottom—up
(informations montantes) et processus top-down (informations descendantes). On reconnaît également une tentation
incarnée par Fodor, tentation qui consiste à différencier
la perception, supposée modulaire, et la cognition, supposée non modulaire [30] : nombreux sont désormais les
résultats allant contre cette distinction classique, soit en
montrant combien des processus perceptifs sont sensibles à
des phénomènes de plus hauts niveaux (asymétrie liée aux
attentes du sujet par exemple) soit en montrant comment
certains processus de hauts niveaux sont sous-tendus par une
spécialisation fonctionnelle de structures cérébrales spécifiques. Si bien que ces hypothèses bottom—up et top-down
tendent à cohabiter pour former une structure commune
pour la description du délire : des anomalies perceptives ou
plus généralement de bas niveau dans la hiérarchie cognitive seraient à l’origine d’interprétations secondairement
biaisées, l’ensemble organisant le délire et le nourrissant
continûment.
Hallucinations, conscience et psychoses
Modèles métacognitifs du délire
Le docteur Del Cul nous a montré que, chez les patients
schizophrènes, ce sont les étapes tardives liées à l’accès
à la conscience davantage que les étapes perceptives
précoces qui sont altérées. Dans la continuité de ces
résultats, nous pouvons formuler une hypothèse métacognitive de l’émergence du délire. Faute de pouvoir
coordonner finement des structures cérébrales distantes
dans ce contexte, les patients auraient dans un premier
temps des difficultés dans l’intégration consciente des
informations (internes et externes) qui leur viennent. En
effet, cette coordination à longue distance est, selon le
modèle de l’espace de travail neural global, nécessaire à
l’intégration consciente, et il existerait une dysconnectivité cérébrale diffuse dans la schizophrénie [4] perturbant
cette coordination. L’espace de travail désagrégé verrait
alors dans un second temps des structures périphériques s’activer (par exemple, les modules de perception
auditive). Faute de pouvoir les intégrer, ces activations
resteraient à la périphérie de l’espace de travail global.
L’hypothèse pourrait alors être émise par le patient que ces
activations ne sont pas le fait du sujet lui-même, conférant à ces productions internes le statut de productions
externes et générant donc une expérience hallucinatoire.
Dans un troisième temps, le sujet élaborerait une fiction pouvant rendre compte de l’ensemble des distorsions
ressenties, fiction qui permettrait de maintenir une identité cohérente au gré de ces différentes expériences [54] :
c’est précisément cette fiction finale qui organiserait le
délire.
Pour décomposer ces différentes étapes et les simplifier, nous pouvons prendre l’exemple d’un délire organique
tout à fait spectaculaire, le délire de Capgras. Dans ce
délire, le patient considère que son entourage a été
remplacé par des imposteurs. De même que dans la plupart des paramnésies réduplicatives, l’étiologie est souvent
organique. Ellis et Young [24] ont élaboré un modèle métacognitif du délire de Capgras. L’anomalie résulterait d’une
dysconnexion entre le système permettant la reconnaissance des visages et celui entraînant une réponse affective
pour des visages connus. Ainsi, la perception de photos
de proches donne lieu à des performances d’identification
normales mais à l’absence de réponse affective face à
ces visages, comme en témoigne une faible réponse électrodermale. À l’inverse, un patient prosopagnosique ne
reconnaîtrait pas ces visages mais pourrait conserver une
réponse affective. Il y aurait donc deux étapes, une première liée à une dysconnexion entre système perceptif
dédié à la reconnaissance des visages et réponse émotionnelle, et une seconde consistant à interpréter ce curieux
résultat (la reconnaissance d’un visage sans la réponse
émotionnelle habituelle) : il s’agit donc d’un faux, d’un
imposteur.
L’exemple suivant donné par Hirstein et Ramachandran
[39] montre bien comment le délire peut s’enrichir pas à
pas :
DS : « he looks exactly like my father but he really isn’t.
He’s a nice guy but he isn’t my father ».
E : « but why was this man pretending to be your
father ? ».
351
DS : « maybe my father employed him to take care of me.
Paid him some money so that he could pay my bills ».
À partir d’un constat initial (celui du remplacement du
père par un imposteur), le sujet élabore une autre idée délirante, selon laquelle en réalité le père serait de mèche avec
cet imposteur puisque c’est lui-même qui le paierait à jouer
ce rôle.
Ce modèle métacognitif du délire rencontre plusieurs
objections, la première d’entre elles concernant le statut
du délire. Pourquoi cette conviction inébranlable ? S’il s’agit
uniquement d’une tentative d’explication par le patient,
d’une construction secondaire, pourquoi ne peut-il en changer une fois cette construction élaborée ? Multiples sont en
effet les scénarios pouvant rendre compte de ces distorsions dans l’expérience quotidienne. Gageons par exemple
que les époux voyant leur réponse affective s’émousser face
à leur conjoint viendront plus naturellement à l’idée du
divorce (ou plutôt d’ailleurs du mariage) qu’à la construction d’un délire ! Quant aux patients souffrant d’un délire
de Capgras, il n’est pas rare qu’ils agressent celui qu’ils
pensent être un imposteur, ce qui ne semble pas vraiment
relever d’une absence de réponse affective. Plus généralement, si les idées délirantes n’étaient que des constructions
secondaires, pourquoi les patients au contact rapproché les
uns des autres (dans une unité protégée par exemple) ne
contribueraient pas ensemble à une hypothèse explicative
commune, hypothèse triomphant des scénarios individuels.
Nulle trace pourtant de ce darwinisme des idées délirantes.
Il est au contraire toujours saisissant de voir un patient
délirant critiquer les idées délirantes d’un autre. Citons
ainsi l’exemple de ce patient présentant un délire de filiation extraordinaire avec la famille royale d’Espagne et se
moquant d’une autre patiente prétendant quant à elle être
la fille de tel couple bien connu : à l’évidence, nous disait-il,
elle est beaucoup trop petite pour avoir hérité de leurs gènes
(différence de taille, il est vrai, saisissante en l’occurrence).
Faut-il donc considérer que le statut délirant d’une idée
rende sa critique impossible par celui qui l’a élaboré ? On
peut ainsi imaginer que l’idée délirante ait un statut affectif
compromettant sa critique.
Modèles affectifs du délire
Un exemple possible de tels modèles affectifs est celui de
la saillance aberrante, modèle développé par Kapur [44]
et ayant une très large audience dans la communauté psychiatrique. Selon ce modèle, les décharges dopaminergiques
mésolimbiques, anormalement fréquentes, importantes et
non liées à des stimuli ou situations expérimentales spécifiques conféreraient à toutes sortes d’expériences une
saillance anormalement vive. Le sujet élaborerait alors
une idée délirante rendant compte de ces expériences,
et cette idée délirante elle-même pourrait acquérir une
saillance aberrante. Ce modèle rend bien compte, d’une
part, de la démonstration régulière d’une hyperdopaminergie mésolimbique dans les états psychotiques et,
d’autre part, de l’efficacité des agents antidopaminergiques dans ces mêmes états. Notons d’ailleurs, pour
revenir au délire de Capgras, que plusieurs équipes ont
mis en évidence des lésions préfrontales latérales, notamment droites [1,26,61,62]. Ce qui, d’une part, amène à
352
penser que l’hypothèse de la dysconnexion entre reconnaissance des visages et réponse affective n’est pas exclusive
d’autres lésions. Et qui, d’autre part, déplace l’intérêt vers
une structure davantage impliquée dans le raisonnement,
le cortex préfrontal latéral droit, structure par exemple
impliquée dans le raisonnement causal [12] et perturbée
chez les patients psychotiques [14] ainsi que sous kétamine [13]. Il a d’ailleurs été rapporté tout récemment
un cas de syndrome de Capgras sous kétamine, faisant
le lien entre cette perturbation latéro-préfrontale droite
sous kétamine et ce syndrome [11]. Qui plus est, il a
été montré que le déficit d’activation préfrontale latérale
droite chez des patients schizophrènes non traités corrèle avec l’hyperdopaminergie mésolimbique [50]. On peut
donc imaginer une cascade associant des anomalies perceptives, une perturbation des étapes les plus élaborées
d’intégration cognitive de ces anomalies, perturbation qui
serait également associée à une saillance dopaminergique
aberrante.
Kétamine et transition psychotique
La kétamine entraîne une série de symptômes [59] intégrant à la fois des symptômes positifs (jusqu’à l’élaboration
d’idées de persécution), des symptômes négatifs (affects
émoussés) et des symptômes du registre de la désorganisation (difficulté à maintenir l’attention, impression de fuite
des idées, voire de vol de pensée, difficulté à coordonner le flux de pensée). La surprise face à ce tableau assez
complet des symptômes de la transition psychotique, c’est
que la kétamine n’est pas une substance dopaminergique
mais un antagoniste des récepteurs glutamatergiques NMDA.
Certes une hyperdopaminergie a été mise en évidence sous
kétamine, mais les résultats sont contradictoires, et surtout l’administration d’antagonistes dopaminergiques purs
ne corrige pas ou peu les effets psychotomimétiques (ni
d’ailleurs comportementaux chez l’animal) de la kétamine.
En revanche certains antipsychotiques atypiques tels que
la clozapine semblent le faire, ainsi que la lamotrigine
[3,17,35]. Cette dernière régulant la libération de glutamate, l’hypothèse a été formulée d’une augmentation
secondaire de la libération de glutamate sous kétamine,
liée à son action sur les récepteurs NMDA présynaptiques
[15]. Cette libération secondaire de kétamine agirait sur les
récepteurs AMPA postsynaptiques [53].
Dans ce contexte, Fletcher et Frith [28] ont développé
un modèle bayésien des symptômes psychotiques. Selon ce
modèle, ce n’est pas les étapes perceptives uniquement ni
les étapes les plus cognitives uniquement qui sont perturbées dans les états psychotiques : c’est la façon dont un
signal montant est filtré par un signal descendant, quel que
soit le niveau de cette interaction. Le mécanisme précis
de cette intégration anormale reste à définir : déficit de
signaux descendants, ou poids anormal des signaux montants, ou anomalie des erreurs de prédiction qui pondèrent
le décalage entre ces signaux, ou encore incapacité à adapter les signaux descendants en fonction de ces erreurs de
prédiction. Mais il s’agit globalement d’un déséquilibre en
défaveur des signaux descendants et la résultante serait la
même : le décalage progressif, d’une étape à l’autre, entre
les attentes du patient et l’expérience sensorielle. Cette
Compte-rendu
dérive conduirait à de nouvelles hypothèses découplées de
la réalité et correspondant au délire. Ces hypothèses ellemême ne pourraient être critiquées faute de les accorder
avec un niveau hiérarchique supérieur dans cette dynamique
bayésienne.
Perspectives
La dysconnexion comme modèle explicatif de la schizophrénie est un concept ancien, qui semble avoir une
pertinence clinique, biologique et cognitive. Les modèles
de dysconnection rendent compte des perturbations des
processus cognitifs de haut niveau d’intégration impliquant la conscience, allant de la perception aux stratégies
les plus élaborées impliquées dans le contrôle cognitif
et l’adaptation aux changements de l’environnement. À
l’hypothèse générale de dysconnectivité correspond une
prédiction forte, selon laquelle l’intégration consciente
serait perturbée dans la schizophrénie. Le modèle bayésien des symptômes psychotiques vient quant à lui ajouter
dans cette hypothèse de dysconnectivité une directionnalité : il faut considérer à la fois les signaux bottom—up et les
signaux top—down dans cette dysconnectivité, et la kétamine, comme modèle de psychose, biaiserait en défaveur
des seconds. Enfin, le modèle de la saillance aberrante vise
à rendre compte de l’hyperdopaminergie limbique, qui viendrait connoter de façon anormalement vive les expériences
perceptives.
Ces différents modèles renvoient-ils à des réalités différentes ? Sont-elles le reflet du kaléidoscope clinique que
constitue la psychose et tout, particulièrement, la schizophrénie ? Avant de conclure sur l’impossibilité d’intégrer ces
modèles les uns avec les autres, il est tentant de chercher
à définir les constituants d’une théorie générale. Davantage
qu’une utopie uniciste, une telle démarche pourrait guider
la construction de paradigmes expérimentaux novateurs.
L’utilisation de la stimulation magnétique transcrânienne
(TMS), technique de dépolarisation neuronale focale non
invasive [38], constitue un bon exemple de modulation non
pharmacologique de la perception et de la conscience chez
le sujet sain [57].
L’enjeu de cette démarche est également pratique avec
le développement d’interventions pharmacologiques et non
pharmacologiques nouvelles. Ainsi, bien que les mécanismes
d’action de la TMS ne soient pas encore élucidés, notamment
en termes de populations neuronales ciblées, son application aux hallucinations réfractaires semble moduler le
rapport signal/bruit au sein d’un réseau fonctionnel et perturber l’accès au champ de conscience de l’information qui
y est traitée [41,42,8],
Références
[1] Alexander MP, Stuss DT, et al. Capgras syndrome: a reduplicative phenomenon. Neurology 1979;29(3):334—9.
[2] Allen P, et al. The hallucinating brain: a review of structural
and functional neuroimaging studies of hallucinations. Neurosci
Biobehav Rev 2008;32(1):175—91.
[3] Anand A, Charney DS, et al. Attenuation of the neuropsychiatric
effects of ketamine with lamotrigine: support for hyperglutamatergic effects of N-methyl-d-aspartate receptor antagonists.
Arch Gen Psychiatry 2000;57(3):270—6.
Hallucinations, conscience et psychoses
[4] Andreasen NC, Paradiso S, et al. Cognitive dysmetria
‘‘as an integrative theory of schizophrenia: a dysfunction
in cortical-subcortical-cerebellar circuitry?’’. Schizophr Bull
1998;24(2):203—18.
[5] Barbas H. Connections underlying the synthesis of cognition,
memory, and emotion in primate prefrontal cortices. Brain Res
Bull 2000;52:319—30.
[6] Bleuler E. Dementia praecox or the group of schizophrenias;
1911.
[7] Breitmeyer BG. Visual masking: an integrative approach.
Oxford University Press; 1984.
[8] Brunelin J, et al. Stimulation magnétique transcrânienne : principes et applications et psychiatrie. Marseille: Solal; 2009.
[9] Bullmore ET, Frangou S, Murray RM. The dysplastic net
hypothesis: an integration of developmental and dysconnectivity theories of schizophrenia. Schizophr Res 1997;28:143—
56.
[10] Burns J, Job D, Bastin ME, et al. Structural disconnectivity in
schizophrenia: a diffusion tensor magnetic resonance imaging
study. Br J Psychiatry 2003;182:439—43.
[11] Corlett PR, D’Souza DC, et al. Capgras syndrome induced by
ketamine in a healthy subject. Biol Psychiatry 2010;68(1).
[12] Corlett PR, Aitken MR, et al. Prediction error during retrospective revaluation of causal associations in humans: fMRI
evidence in favor of an associative model of learning. Neuron
2004;44(5):877—88.
[13] Corlett PR, Honey GD, et al. Frontal responses during learning
predict vulnerability to the psychotogenic effects of ketamine:
linking cognition, brain activity, and psychosis. Arch Gen Psychiatry 2006;63(6):611—21.
[14] Corlett PR, Murray GK, et al. Disrupted prediction-error signal
in psychosis: evidence for an associative account of delusions.
Brain 2007;130(Pt 9):2387—400.
[15] Corlett PR, Honey GD, et al. From prediction error to psychosis: ketamine as a pharmacological model of delusions. J
Psychopharmacol 2007;21(3):238—52.
[16] Davis KL, Stewart DG, Friedman JI, et al. White matter changes
in schizophrenia: evidence for myelin-related dysfunction.
Arch Gen Psychiatry 2003;60:443—56.
[17] Deakin JF, Lees J, et al. Glutamate and the neural basis of
the subjective effects of ketamine: a pharmaco-magnetic resonance imaging study. Arch Gen Psychiatry 2008;65(2):154—64.
[18] Dehaene S, Naccache L. Towards a cognitive neuroscience of
consciousness: Basic evidence and a workspace framework.
Cognition 2001;79:1—37.
[19] Dehaene S, Kerszberg M, Changeux JP. A neuronal model of a
global workspace in effortful cognitive tasks. Proc Natl Acad
Sci U S A 1998;95:14529—34.
[20] Dehaene S, Changeux JP, Naccache L, et al. Conscious, preconscious, and subliminal processing: a testable taxonomy. Trends
Cogn Sci 2006;10:204—11.
[21] Del Cul A, Dehaene S, Leboyer M. Preserved subliminal processing and impaired conscious access in schizophrenia. Arch Gen
Psychiatry 2006;63:1313—23.
[22] Del Cul A, Baillet S, Dehaene S. Brain dynamics underlying
the nonlinear threshold for access to consciousness. PLoS Biol
2007;5:e260.
[23] Dubois J, et al. Asynchrony of the early maturation of white
matter bundles in healthy infants: quantitative landmarks
revealed noninvasively by diffusion tensor imaging. Hum Brain
Mapp 2008;29(1):14—27.
[24] Ellis HD, Young AW, et al. Reduced autonomic responses
to faces in Capgras delusion. Proc Biol Sci 1997;264(1384):
1085—92.
[25] Fair DA, et al. The maturing architecture of the brain’s default
network. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105(10):4028—32.
[26] Feinberg TE, Keenan JP. Where in the brain is the self?
Conscious Cogn 2005;14(4):661—78.
353
[27] Fields RD. White matter in learning, cognition and psychiatric
disorders. Trends Neurosci 2008;31:361—70.
[28] Fletcher PC, Frith CD. Perceiving is believing: a Bayesian
approach to explaining the positive symptoms of schizophrenia.
Nat Rev Neurosci 2009;10(1):48—58.
[29] Fletcher PC, Frith CD, Grasby PM, et al. Local and distributed
effects of apomorphine on fronto-temporal function in acute
unmedicated schizophrenia. J Neurosci 1996;16:7055—62.
[30] Fodor JA. The modularity of mind. Cambridge: MIT Press; 1983.
[31] Foong J, Symms MR, Barker GJ, et al. Investigating regional
white matter in schizophrenia using diffusion tensor imaging.
Neuroreport 2002;13:333—6.
[32] Friston KJ. The disconnection hypothesis. Schizophr Res
1998;30:115—25.
[33] Frith CD, Friston KJ, Herold S, et al. Regional brain activity
in chronic schizophrenic patients during the performance of a
verbal fluency task. Br J Psychiatry 1995;167:343—9.
[34] Frith CD, Blakemore S, Wolpert DM. Explaining the symptoms of
schizophrenia: abnormalities in the awareness of action. Brain
Res Brain Res Rev 2000;31:357—63.
[35] Gozzi A, Large CH, et al. Differential effects of antipsychotic
and glutamatergic agents on the phMRI response to phencyclidine. Neuropsychopharmacology 2008;33(7):1690—703.
[36] Green M, Walker E. Susceptibility to backward masking in schizophrenic patients with positive or negative symptoms. Am J
Psychiatry 1984;141:1273—5.
[37] Gusnard DA. Being a self: considerations from functional imaging. Conscious Cogn 2005;14(4):679—97.
[38] Hallett M. Transcranial magnetic stimulation and the human
brain. Nature 2000;406:147—50.
[39] Hirstein W, Ramachandran VS. Capgras syndrome: a novel
probe for understanding the neural representation of
the identity and familiarity of persons. Proc Biol Sci
1997;264(1380):437—44.
[40] Jardri R. Functional MRI to define rTMS targets in the case of
complex multisensory hallucinations. Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci 2009;259(Suppl. 1):31.
[41] Jardri R, Pins D, Thomas P. A case of fMRI-guided rTMS
treatment of coenesthetic hallucinations. Am J Psychiatry
2008;165(11):1490—1.
[42] Jardri R, et al. Neural functional organization of hallucinations in schizophrenia: multisensory dissolution of
pathological emergence in consciousness. Conscious Cogn
2009;18(2):449—57.
[43] Kanaan RA, Kim JS, Kaufmann WE, et al. Diffusion Tensor Imaging in Schizophrenia. Biol Psychiatry
2005.
[44] Kapur S. Psychosis as a state of aberrant salience: a framework
linking biology, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia. Am J Psychiatry 2003;160(1):13—23.
[45] Kubicki M, Westin CF, Nestor PG, et al. Cingulate fasciculus
integrity disruption in schizophrenia: a magnetic resonance diffusion tensor imaging study. Biol Psychiatry 2003;54:1171—80.
[46] Kubicki M, Park H, Westin CF, et al. DTI and MTR abnormalities
in schizophrenia: analysis of white matter integrity. Neuroimage 2005;26:1109—18.
[47] Lim KO, Helpern JA. Neuropsychiatric applications of DTI - a
review. NMR Biomed 2002;15:587—93.
[48] Lim KO, Hedehus M, Moseley M, et al. Compromised white
matter tract integrity in schizophrenia inferred from diffusion
tensor imaging. Arch Gen Psychiatry 1999;56:367—74.
[49] McIntosh AR. Towards a network theory of cognition. Neural
Netw 2000;13:861—70.
[50] Meyer-Lindenberg A, Miletich RS, et al. Reduced prefrontal
activity predicts exaggerated striatal dopaminergic function in
schizophrenia. Nat Neurosci 2002;5(3):267—71.
[51] Minami T, Nobuhara K, Okugawa G, et al. Diffusion tensor magnetic resonance imaging of disruption of regional
354
[52]
[53]
[54]
[55]
[56]
[57]
[58]
[59]
[60]
[61]
[62]
[63]
[64]
[65]
[66]
Compte-rendu
white matter in schizophrenia. Neuropsychobiology 2003;47:
141—5.
Moghaddam B. Bringing order to the glutamate chaos in schizophrenia. Neuron 2003;40:881—4.
Moghaddam B, Adams B, et al. Activation of glutamatergic
neurotransmission by ketamine: a novel step in the pathway
from NMDA receptor blockade to dopaminergic and cognitive
disruptions associated with the prefrontal cortex. J Neurosci
1997;17(8):2921—7.
Naccache L. Le nouvel inconscient. Freud, Christophe Colomb
des neurosciences. Paris: Odile Jacob; 2006.
Nakamura M, McCarley RW, Kubicki M, et al. Fronto-temporal
disconnectivity in schizotypal personality disorder: a diffusion
tensor imaging study. Biol Psychiatry 2005.
Oertel V, et al. Visual hallucinations in schizophrenia investigated with functional magnetic resonance imaging. Psychiatry
Res 2007;156(3):269—73.
Pascual-Leone A, Walsh V, Rothwell J. Transcranial magnetic
stimulation in cognitive neuroscience—virtual lesion, chronometry, and functional connectivity. Curr Opin Neurobiol
2000;10(2):232—7.
Pessoa L. On the relationship between emotion and cognition.
Nat Rev Neurosci 2008;9:148—58.
Pomarol-Clotet E, Honey GD, et al. Psychological effects of
ketamine in healthy volunteers. Phenomenological study. Br J
Psychiatry 2006;189:173—9.
Raichle ME, et al. A default mode of brain function. Proc Natl
Acad Sci U S A 2001;98(2):676—82.
Signer SF. Localization and lateralization in the delusion of substitution. Capgras symptom and its variants. Psychopathology
1994;27(3—5):168—76.
Signer SF. Self-substitution as a variant of the Capgras syndrome. Psychopathology 1994;27(3—5):232—9.
Stephan KE, Baldeweg T, Friston KJ. Synaptic plasticity and dysconnection in schizophrenia. Biol Psychiatry
2006;59(10):929—39.
Stephan KE, Friston KJ, Frith CD. Dysconnection in
schizophrenia: from abnormal synaptic plasticity to failures of self-monitoring. Schizophr Bull 2009;35:509—
27.
Sun Z, Wang F, Cui L, et al. Abnormal anterior cingulum in
patients with schizophrenia: a diffusion tensor imaging study.
Neuroreport 2003;14:1833—6.
Szeszko PR, Ardekani BA, Ashtari M, et al. White matter
abnormalities in first-episode schizophrenia or schizoaffective
disorder: a diffusion tensor imaging study. Am J Psychiatry
2005;162:602—5.
[67] Toga AW, Thompson PM, Sowell ER. Mapping brain maturation.
Trends Neurosci 2006;29(3):148—59.
[68] Walterfang M, Wood SJ, Velakoulis D, et al. Diseases of white
matter and schizophrenia-like psychosis. Aust N Z J Psychiatry
2005;39:746—56.
[69] Wang F, Sun Z, Du X, et al. A diffusion tensor imaging study of
middle and superior cerebellar peduncle in male patients with
schizophrenia. Neurosci Lett 2003;348:135—8.
[70] Wang F, Sun Z, Cui L, et al. Anterior cingulum abnormalities in
male patients with schizophrenia determined through diffusion
tensor imaging. Am J Psychiatry 2004;161:573—5.
[71] Wernicke C. Grundrisse der psychiatrie; 1906.
[72] Winnicott DW. The capacity to be alone. Int J Psychoanal
1958;39(5):416—20.
[73] Wolkin A, Choi SJ, Szilagyi S, et al. Inferior frontal white matter
anisotropy and negative symptoms of schizophrenia: a diffusion
tensor imaging study. Am J Psychiatry 2003;160:572—4.
A. Del Cul ∗∗
Unité Inserm-Mixte U562 de neuro-imagerie cognitive,
Neurospin, 91191 Gif-sur-Yvette, France
Pôle de psychiatrie, université Paris 12, CHU
Henri-Mondor, 94000 Créteil, France
R. Gaillard
CH Sainte-Anne, 7, rue Cabanis, 75014 Paris, France
R. Jardri
Service de psychiatrie infanto-juvénile, hôpital Fontan,
CHRU de Lille, laboratoire de neurosciences fonctionnelles
et pathologies, CNRS, FRE3291, université Lille Nord
France, 59037 Lille cedex, France
P. Fossati ∗
CNRS USR 3246, service de psychiatrie d’adultes, groupe
hospitalier Pitié-Salpêtrière, CR-ICM, université
Pierre-et-Marie-Curie Paris VI, AP—HP, 47-83, boulevard de
l’hôpital, 75651 Paris cedex 13, France
∗∗
Co-auteur correspondant.
∗
Auteur correspondant.
Adresses e-mail : [email protected]
(A. Del Cul), [email protected]
(P. Fossati).
Disponible sur Internet le 19 août 2010