La Compression en Médecine Vasculaire - Euro

Atelier europharma
La Compression en Médecine Vasculaire
12, 13 et 14 octobre 2010
MTEV: Maladie fréquente
• Incidence en France :
– 1,8 °/°° habitants (1,2 TVP et 0,6 EP/1000/an)
– Risque augmente avec l’âge: 1% après 75 ans
• 25% des cas de MTEV associées à une hospitalisation dont 50 à
75% en médecine
• Patients médicaux à risque sans prophylaxie :
– Doppler systématique : 5% de thrombose veineuse
– Phlébographie : 10-15%
– 0,3-1,5% d’EP
• 70% des thromboses asymptomatiques
• Patients médicaux hospitalisés plus de 2 jours sans prophylaxie :
0,5-1% de MVTE symptomatique
Oger Thromb Haemost 2000
Francis CW, New Engl J Med 2007
12, 13 et 14 octobre 2010
Chest 2006;129:174-81
Alikahn R, J Clin Pathol 2004
Endorse et al. Lancet 2008
MTEV: Maladie grave
• TVP
• Embolie pulmonaire
– Risque d’embolie pulmonaire
Mortalité
50% si TVP proximale
– Mortalité: 10 à 13%
Haddad TC, Greeno EW. Chemotherapy-induced thrombosis. Thromb Res 2006; 118: 555–68.
12, 13 etP,14
octobre
2010
Prandoni
Falanga
A, Piccioli
A. Cancer and venous thromboembolism. Lancet Oncol 2005; 6: 401–10.
•
•
•
–Non traitée: 30 à 40%
Traitée < 8%
5-10% mortalité hospitalière
Fréquence embolie pulmonaire
Première cause non oncologique
de mortalité (1/7) en oncologie
Deuxième cause de mortalité
post-partum
12, 13 et 14 octobre 2010
Mortalité pour Thrombose et Embolie
pulmonaire en Europe
800000
Décès par an
600000
400000
200000
12, 13000
et 14 thromboses
octobre 2010
500
veineuses et 300 000 embolies pulmonaires/ an.
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MTEV
Facteurs Favorisants: Triade de Virchow
• Diminution du péristaltisme: stase sanguine
Immobilisation
Compression
Dilatation veineuse
• Altération pariétale
Lésion de l’endothélium vasculaire
• Modification du sang circulant
Hyperviscosité
Anomalie de la coagulation
12, 13 et 14 octobre 2010
MTEV
• Problème à court terme : éviter l’E.P.
– Diagnostic précoce
– Thérapeutique efficace
12, 13 et 14 octobre 2010
MTEV
• Problème à moyen terme : éviter la récidive
– Diagnostic étiologique
– Facteurs de risques
12, 13 et 14 octobre 2010
MTEV
• Problème à long terme :
éviter la maladie post-thrombotique
– Troubles trophiques :
•
•
•
•
Œdème
Dermite Ocre
Atrophie blanche
Ulcère
12, 13 et 14 octobre 2010
Les recommandations récentes
sur la MTEV
Place de la Compression?
12, 13 et 14 octobre 2010
Les moyens de compression
Bandes
- peu élastiques, à étirement court: contention
- élastiques, extensibles, à étirement long (supérieur à 120 %) :
compression faible, moyenne , forte
- Les bandages multicouches
Bas
- le degré de compression varie en fonction des fibres qui les
composent: 4 classes
Compression pneumatique intermittente
– Seul moyen ayant clairement prouvé une efficacité indépendante
des anticoagulants
Kakkos SK et al. Cochrane Database Syst Rev 2008
12, 13 et 14 octobre 2010
PRÉVENTION DE LA MTEV
• Risque moyen et haut risque
–Contention mécanique
• Indiquée chez les patients à haut risque
hémorragique ou présentant un
saignement actif (Grade 1A)
• En complément d’une anticoagulation
préventive dans les autres cas (Grade 2A)
Geerts et al. ACCP Guidelines 2008
AFSSAPS - Recommandations de bonne pratique décembre 2009
12, 13 et 14 octobre 2010
Évaluation du risque de MTEV
• Risque moyen et haut risque de MVTE
– Patients > ou = 40 ans
– hospitalisation >3jrs pour
• décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë
• maladie inflammatoire aiguë rhumatologique ou
intestinale
• infection sévère
– Alitement et au moins un FDR de MVTE
Geerts et al. ACCP guidelines 2008 (8ème édition)
Recommandations de bonne pratique AFSSAPS décembre 2009
12, 13 et 14 octobre 2010
PRÉVENTION DE LA MTEV
• Risque moyen et haut risque
–Contention mécanique
• Indiquée chez les patients à haut risque
hémorragique ou présentant un
saignement actif (Grade 1A)
• En complément d’une anticoagulation
préventive dans les autres cas (Grade 2A)
Geerts et al. ACCP Guidelines 2008
AFSSAPS - Recommandations de bonne pratique décembre 2009
12, 13 et 14 octobre 2010
PRÉVENTION DE LA MTEV EN CAS D’AFFECTIONS
MÉDICALES AIGUËS
• Une prophylaxie par compression veineuse
élastique (classe 2 francaise, 15 à 20mmHg à
la cheville) est suggérée dans tous les cas
pour la même durée (7 à 14 jours), surtout en
cas de contre-indication au traitement
médicamenteux (Accord professionnel)
AFSSAPS - Recommandations de bonne pratique décembre 2009
12, 13 et 14 octobre 2010
PRÉVENTION DE LA MTEV AU DÉCOURS D’UNE
HÉMORRAGIE INTRACRÂNIENNE
• Il est recommandé d’utiliser en première intention un
dispositif de compression pneumatique intermittente
(Grade B) ;
• En cas de non-disponibilité de ce dispositif, une
compression veineuse est recommandée par
extrapolation à la prévention en milieu médical hors
hémorragie intracrânienne
(Accord professionnel)
AFSSAPS - Recommandations de bonne pratique décembre 2009
12, 13 et 14 octobre 2010
PRÉVENTION DE LA MTEV et GROSSESSE
• Toutes les femmes enceintes peuvent
bénéficier du port d’une contention élastique
pendant toute la grossesse et le post partum.
La classe II (< 25 mm Hg) est recommandée.
• Elle doit être formellement prescrite chez les
patientes à niveau de risque modéré, élevé et
majeur
AFSSAPS - Recommandations de bonne pratique décembre 2009
12, 13 et 14 octobre 2010
PRÉVENTION DE LA MTEV et
VOYAGE DE LONGUE DUREE
• Durée > 6 heures
• Faire de l’exercice musculaire
• Eviter (niveau C)
– Vêtements serrés
– Deshydratation
• Si facteur de risque supplémentaire (niveau 2B)
– Chaussette de compression au dessous du
genou
– Ou 1 injection d’HBPM
– Aspirine non recommandée (Niveau 1B)
12, 13 et 14 octobre 2010
PRÉVENTION DE LA MTEV
• Niveau de pression à la cheville n’est pas parfaitement
défini : 10-20 mmHg
• Le bas-cuisse n’a pas démontré une efficacité clairement
supérieure à celle de la chaussette
• Les chaussettes de compression veineuse élastique de
classe 2 française (15 à 20 mmHg à la cheville) à
guipage coton ou fil d’écosse, mieux toléré que le bas
blanc classique
• CPI + Compression > Compression (RR 0.29, 95% CI 0.08 to
1.00)
• Faible niveau de preuve pour la compression
12, 13 et 14 octobre 2010
TRAITEMENT CURATIF DE LA MTEV
La compression veineuse face à une TVP
récente a deux buts :
• en aigu sur le très court terme, un but
antalgique et de réduction d’une grosse jambe
face à une TVP symptomatique avec signes
locaux ;
• sur le long terme, le but est la prévention du
syndrome post-thrombotique
12, 13 et 14 octobre 2010
TRAITEMENT CURATIF DE LA MTEV
A court terme
• En aigu, lutte contre la douleur et l’œdème
• Application de bandage adapté à l’importance
de la symptomatologie et à son évolution
• Dés que l’oedème est contrôlé ou réduit, le
bandage est remplacé par un bas ou une
chaussette
Partsch H, Angiology. 2008
12, 13 et 14 octobre 2010
TRAITEMENT CURATIF DE LA MTEV
• A long terme :
• réduction du taux d’extension proximale de la
TVP
• réduction du taux de récurrence de TVP
symptomatique
• Prévention du syndrome post-thrombotique
clinique (SPT)
12, 13 et 14 octobre 2010
TVP Proximale
• Le port de chaussettes ou bas de
compression veineuse élastique délivrant 30 à
40 mmHg à la cheville (classe 3 française 1)
est recommandé dès que possible après le
diagnostic de TVP et l’instauration du
traitement anticoagulant, pour une durée
minimale de 2 ans (ou plus s’il persiste des
symptômes) (Grade A)
12, 13 et 14 octobre 2010
TVP Distale
• Aucune donnée spécifique
• le port de chaussettes de compression veineuse
élastique délivrant 30 à 40 mmHg à la cheville
(classe 3 française) est suggéré dès que possible
après le diagnostic de thrombose veineuse
distale pour une durée minimale de 2 ans (ou
plus s’il persiste des symptômes) dès lors qu’il
s’agit de TVP étendues des veines tibiales
postérieures ou fibulaires
(Accord professionnel)
12, 13 et 14 octobre 2010
TVP Superficielle
• Aucune donnée spécifique
• Effet antalgique, prévention de l’extension de la
TVS, prévention de la TVP
• La prescription d’une compression veineuse, de
préférence par bandage (en compression
élastique ou inélastique selon la clinique et les
préférences du praticien) est recommandée à la
phase aiguë d’une thrombose veineuse
superficielle d’un membre, en l’absence de
contre-indication (Accord professionnel)
12, 13 et 14 octobre 2010
Insuffisance veineuse chronique
Place de la Compression?
12, 13 et 14 octobre 2010
DEFINITION
• L'insuffisance veineuse chronique (IVC) des membres
inférieurs est un terme réservé aux formes évoluées des
affections veineuses chroniques (AVCh)
• Elle traduit l'ensemble des anomalies fonctionnelles de la
circulation veineuse responsables d'oedème, de troubles
trophiques et/ou d'ulcères d'origine veineuse.
• Conséquences hémodynamiques et cliniques des différentes
maladies veineuses : - maladie variqueuse essentielle
-TVP et syndrome post-thrombotique
12, 13 et 14 octobre 2010
L’insuffisance veineuse chronique
• 5ème rang des pathologies les plus
fréquentes
• 18 millions de français en souffrent
• 60% des femmes et 40% des hommes de
tous âges se plaignent de troubles veineux
• 2.6% des dépenses de santé
28
12, 13 et 14 octobre 2010
RAPPEL D’ANATOMIE
12, 13 et 14 octobre 2010
RAPPEL DE PHYSIOLOGIE
Rôle du réseau veineux: retour du
sang veineux vers le cœur droit
Faible gradient de pression entre
périphérie et le cœur
Fonctionnement efficace basé sur
l’activité musculaire
Retour veineux
– Semelle de Lejars qui dépend de
la statique plantaire et du
déroulement du pas
– Pompe musculaire du mollet
– Le système abdominodiaphragmatique
– valvules
12, 13 et 14 octobre 2010
INSUFFISANCE VEINEUSE PRIMITIVE
Varices primitives ou essentielles
(hérédité, mode de vie occidental, âge ,sexe, grossesses, obésité)
12, 13 et 14 octobre 2010
INSUFFISANCE VEINEUSE
SECONDAIRE Syndrome postthrombotique
• Survient dans 50% des cas entre 5 et 10 ans
• Pour Widmer sur 341 TVP suivi à 5ans:
– 21%d’IVC sévère
– 6,5% d’ulcères
• Pour Norris sur 77 TVP Fémoro-iliaque :
– 69%d’IVC
– 6% d’ulcères
• Pour Lindner sur 54 TVP suivies à 7 ans :
– 80% d’IVC
– 4%d’ulcères
12, 13 et 14 octobre 2010
Physiopathologie
• Syndrome Obstructif (Collatéralité avec dilatations
variqueuses, oedeme ++)
• Syndrome de Suppléance
• Syndrome de Dévalvulation : Reflux
• Syndrome Mixte
12, 13 et 14 octobre 2010
CLASSIFICATION CEAP
C pour les signes cliniques
(grade 0-6) complétés par la
mention (A) pour asymptomatique et
(S) pour symptomatique.
– 0 pas de signe visible ou
palpable
– 1 présence de télangiectasies
ou de veines réticulaires
– 2 veines variqueuses
– 3 oedème
– 4 troubles trophiques :
pigmentation, eczéma,
hypodermite
– 5 troubles trophiques comme
définis dans 4 avec ulcère
cicatrisé
– 6 troubles trophiques comme
définis dans 4 avec ulcère non
cicatrisé
12, 13 et 14 octobre 2010
E pour la classification étiologique
où l’on retient les qualifications
suivantes
– C pour congénital
– P pour primaire
– S pour secondaire
A pour la répartition anatomique
suivant le secteur intéressé :
– S pour superficiel
– D pour profond (deep)
– P pour perforantes (ces lésions
peuvent intéresser un seul ou
plusieurs secteurs)
P pour le mécanisme
physiopathologique responsable :
– R pour reflux
– O pour obstruction (ces deux
mécanismes peuvent être isolés ou
associés).
Réf. : Consensus Statement, Phlebology, 1995
12, 13 et 14 octobre 2010
12, 13 et 14 octobre 2010
Indications selon les classes de compression
Classe 1 : insuffisance veineuse
légère
troubles fonctionnels
C0 C1
Classe 3 : insuffisance veineuse
sévère
avec début de retentissement
trophique
MPT
Lymphoedème
TVP
Ulcère
12, 13 et 14 octobre 2010
Classe 2 : varices isolées sans
trouble trophique C1C2C3
Post éveinage
Post sclérose, Post phlébectomie
Varices grossesse
Prévention MTEV, voyage
TVP / TVS
Classe 4 : IVC évoluée
hypodermite
Ulcère
Lymphoedème
MPT
Recommandations de la Société française de
phlébologie 2010
• oedèmes veineux (C3) : consensus pour la réduction
par bandes en cas d'oedème dur ou bas médical de
compression (BMC) en cas d'oedème mou.
Superposition conseillée(30 mmHg)
• Troubles trophiques (C4) et les ulcères cicatrisés (C5) :
consensus pour la nécessité d'une pression de 30-40
mmHg.
• Ulcères veineux actifs (C6) : consensus pour la
nécessité d'une pression de 35-40 mmHg par bandes
(collées ou non ou multicouche), puis BMC de 40
mmHg ou 10 + 30 mmHg
(recommandation de grade A)
12, 13 et 14 octobre 2010
• La prescription de la compression médicale
est un acte médical
• Il est capital de vérifier l'intégrité des artères
périphériques avant de prescrire une
compression médicale.
• Pression distale artérielle < 50 mmHg contreindique la compression (grade A)
IPS = P. Systolique Cheville < 0,5
P. Systolique Bras
12, 13 et 14 octobre 2010
Contention :LOI de Laplace
Pression cutanée
exercée surface de la
peau
T
P =
•
R
P: pression en g/cm2
T:tension du tissu G/cm
Protéger
les saillies
R: rayon
en Cm deosseuses
courbure
et tendineuses
• Combler les zones creuses
12, 13 et 14 octobre 2010
Chleir F Phlébologie 2002;55:79-280
12, 13 et 14 octobre 2010
Chleir F Phlébologie 2002;55:79-280
12, 13 et 14 octobre 2010
Lymphoedeme
• Correspond à une accumulation liquidienne
intratissulaire due à l’incapacité du système
lymphatique à résorber l’excès liquidien issu
de la circulation veinulocapillaire
• Conséquence d'une stase lymphatique
provoquant une augmentation de volume
du membre atteint
12, 13 et 14 octobre 2010
12, 13 et 14 octobre 2010
TRAITEMENT du Lymphoedeme
- Traitement décongestif intensif (TDI): Réduction de
volume
– Bandage multicouche ++, bandages peu élastiques
quotidiens
– Drainage lymphatique manuel
– Exercices physique sous bandage
– Soins de peau
- Traitement d'entretien pendant toute la vie du patient :
Maintien du volume réduit
– Compression élastique et bandages
Best Practice of management of lymphoedema, Consensus 2006
12, 13 et 14 octobre 2010
Compression élastique
• Complément indispensable pour maintenir le bénéfice
bandages + DLM
• Changements réguliers : 3-4 mois
• A porter toute la journée, tous les jours (pas la nuit…)
• Adaptation de la compression :
– sur-mesure, rôle des orthésistes, pharmaciens orthopédistes
– pression importante : 3, 4
⇒ Motivation +++
12, 13 et 14 octobre 2010
Compression élastique
• Type de compression
– bas jarret (mi bas, chaussettes)
– bas cuisse
– collant, hémi-collant, panty
– manchon avec ou sans main, gantelet
• Préférer
– MI : bas cuisses aux bas jarrets, pieds fermés aux pieds ouverts
– MS : manchon avec main attenante
• Superposition de 2 bas indispensable MI
12, 13 et 14 octobre 2010
Maladies
thromboembolique
TVP/TVS
Syndrome postthrombotique
Insuffisance Veineuse
chronique
12, 13 et 14 octobre 2010
Lymphoedeme
Insuffisance Veineuse
superficielle
Conclusion
Sa prescription est un acte thérapeutique
demandant:
• la bonne connaissance des matériels
• l’obtention de l’adhésion du patient
• une surveillance attentive
• un renouvellement régulier
12, 13 et 14 octobre 2010
Rappel intérêt de la compression
médicale
• Objectif
Exercer une pression extravasculaire efficace afin d’améliorer
le retour veineux
12, 13 et 14 octobre 2010
Indications
• Etiologie : insuffisance veineuse (dilatation veineuse –
dysfonctionnement valvulaire) – Syndrome Post Thrombotique (SPT)
• Physiopathologie : dysfonctionnement valvulaire – obstruction
veineuse (thrombose) – dysfonctionnement pompe musculaire
• CEAP : Phase préventive lorsque le bas n’est pas utilisable
(morphologie atypique – présence de plaie…)
* C0 : Jambe
saine
12, 13 et 14 octobre 2010
* C1 : Télangiectasies
* C2 : Varices
* C5 : Ulcère veineux
cicatrisé
Indications
• CEAP : Phase curative
* C3 : œdème
12, 13 et 14 octobre 2010
* C4 : troubles
trophiques
* C6 : ulcères non
cicatrisés
* Thrombose /
SPT
Avantages / Inconvénients des
bandes de compression
• Avantages
* Adaptabilité à toutes les morphologies
* Adaptabilité à l’évolution de la pathologie
* Possibilité de positionner tout type de pansement sur la plaie
• Inconvénients
* Nécessité de maîtriser la technique de pose
12, 13 et 14 octobre 2010
Différents types de bandes
de compression
Bandes sèches
A allongement
court
A allongement
long
Autres bandes
Adhésives
12, 13 et 14 octobre 2010
Cohésives
Systèmes
multicouches
A l’oxyde de
zinc
Bandes sèches
• Bandes à allongement
long
• Bandes à allongement
court
* Caractéristiques
* Caractéristiques
Pression de repos = Pression
de travail
Pression de repos < Pression de
travail
Reste en place jour et nuit
Reste en place le jour
* Produits sur le marché
* Produits sur le marché
• Velpeau® veine (plus)
(Lohmann & Rauscher)
•
Rosidal® K (Lohmann &
Rauscher)
•
•
Lastolan® (Hartmann)
•
Somos Standard®, Comprilan®
(BSN medical)
•
Idealflex® elastic Légère/Forte
(Hartmann)
Flexobande® Légère/Forte,
Somos® Varex (BSN medical)
12, 13 et 14 octobre 2010
Autres bandes
• Systèmes multicouches
* Caractéristiques
Pression de repos < Pression de travail
SSI élevé effet de massage important
Reste en place jour & nuit, et jusqu’à 7 jours
* Produits sur le marché
Profore (Smith&Nephew) – 3M™ COBAN™ 2 (3M Santé) – URGOK2®
(Urgo)
12, 13 et 14 octobre 2010
Autres bandes
* Caractéristique : Peuvent rester en place plusieurs jours (très bonne
stabilité verticale)
• Cohésives
N.B : Bandes de compression cohésives à ne pas confondre avec les bandes de fixation /
maintien cohésives
Coheban™/Coban™ (3M) – Lastopress® (Hartmann) – Velpeau® press
(Lohmann & Rauscher) – Co-Plus®, Co-Plus® sans latex/ Tensoplus®
(BSN medical) – Nylexogrip® (Urgo)
• Adhésives
Adheban™ (3M) – Extensa® plus (Hartmann) – Velpeau strapp (Lohmann
& Rauscher) – Tensoplast® HB/HBC, Extensoplast® (BSN medical) –
Urgostrapping® (Urgo)
• Oxyde de zinc
Varolast® (Hartmann) – Varicex® (Lohmann & Rauscher)
12, 13 et 14 octobre 2010
Contre-indications
• AOMI avec IPS < 0,6
0,6 < IPS < 0,8 : surveillance médicale et compression ajustée
AOMI : Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs
IPS : Index de Pression Systolique
• Diabète
surveillance médicale et compression ajustée
• Œdème cardiaque
• Défaillance cardiaque droite
• Gangrène
12, 13 et 14 octobre 2010
Critères de choix
• Patients
* Compliance / observance – profil psychologique du patient
* Mode de vie : mobilité – activité – profession – âge
* Présence d’AOMI
* Morphologie
• Soignants
* Maîtrise de la technique de pose et de prescription
* Présence d’une plaie (+/- exsudats - +/- œdème – fréquence de
changement de pansement – stade de la pathologie)
* Économique : usage unique? Réutilisable? Entretien?
* Facilité et temps de pose
* Efficacité thérapeutique : risques / bénéfices
* Contre-indications : allergies à l’un des composants de la bande
12, 13 et 14 octobre 2010
Technique de pose
Mode opératoire
• En cas de plaie, appliquer un pansement suivant le protocole local
• Mesure de l’IPS avant mise en place de la compression forte (>30 mmHg)
chez le sujet âgé, diabétique ou atteint d’AOMI : diagnostic de la pathologie :
veineuse – mixte ou artérielle
• Recommandations :
* Début du bandage : racine des orteils
* Prendre le talon, lorsqu’il n’y a pas d’escarre
* Combler les creux et/ou protéger les crêtes (protection cutanée et
capitonnage)
* Pression dégressive de la partie distale à proximale
* Fin du bandage : deux doigts sous le pli du genou
* A vérifier : mobilité de la cheville
* All. Long : recouvrement à 50% minimum avec étirement minimal 30%
• Bande à poser au lever à défaut d’un bandage pouvant rester 24h/24h (ou
patient allongé les jambes en l’air 10min avant pose bande)
12, 13 et 14 octobre 2010
Suivi
• Mobilité de la cheville
• Couleur – chaleur et sensibilité des orteils
• Douleur ?
• Efficacité du bandage dans le temps (ex : réduction du
volume d’œdème)
• Fréquence de réfection du bandage (en lien avec l’évolution
de la plaie si nécessaire)
12, 13 et 14 octobre 2010
Compétences requises
• Prescription
Médecins – Sage femmes – Kinésithérapeutes
• Pose
Infirmiers
Médecins – Sage femmes – Kinés
A défaut, à domicile (sauf kit multicouche) :
* pose du bandage par le patient lui-même
* pose du bandage par l’entourage
après formation par le personnel soignant
12, 13 et 14 octobre 2010
Travaux pratiques
Les règles d’or de pose de bande
Début du bandage à la racine des orteils
Fin du bandage à deux doigts sous le creux poplité
Permettre la mobilité de la cheville
Prise du talon
Protection cutanée et capitonnage
Pression dégressive
12, 13 et 14 octobre 2010
Merci de votre
attention
12, 13 et 14 octobre 2010