PRE-INSCRIPTION SECTION SPORTIVE RUGBY LYCEE GEORGE

PRE-INSCRIPTION
SECTION SPORTIVE RUGBY
LYCEE GEORGE SAND - DOMONT
1. ÉTAT CIVIL:
NOM:
PRÉNOM:
DATE DE NAISSANCE:
ADRESSE:
Portable d’un parent=
N° tél : Dom =
Portable élève=
2. ANNÉE SCOLAIRE 2013-2014:
Établissement scolaire actuel:
Langue vivante 1:
Moyenne générale au 1er trimestre =
Classe:
Langue vivante 2:
au 2ème trimestre =
3. SITUATION AU NIVEAU SPORTIF:
LICENCIE CLUB : OUI
NON
 SI OUI NOM DU CLUB:
POSTE(S) OCCUPE(S) :
SÉLECTION: départementale : oui – non
régionale : oui - non
 SI NON, appréciation du professeur d’EPS :
……………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………
Note d’EPS 1er trimestre =
Note d’EPS 2ème trimestre =
Note d’EPS 3ème trimestre =
Nom et signature du professeur d’EPS
N.B.: Cette fiche est à renvoyer avant le 01 juin 2014 au lycée
Pour les élèves d’un autre secteur du lycée de rattachement, envoi des 3
bulletins trimestriels, certifiés conformes, le plus rapidement possible.
Les réponses d’acceptation à l’entrée dans l’option rugby seront données
à partir du lundi 23 juin.
Je soussigné(e).....................................................autorise mon enfant...........................
............................. scolarisé au collège ....................................................................................
dans la classe de ............................ à s’inscrire à l’option rugby du lycée George Sand de
Domont à partir de la rentrée scolaire de 2014.
Le ...............................
SIGNATURE du responsable légal