Le traitement cytoréducteur améliore la survie sans

Le traitement cyto-réducteur améliore la
survie sans complication des patients
suivis pour un syndrome myéloprolifératif associé à une thrombose
veineuse hépato-splanchnique.
C Chagneau-Derrode, L Roy, J Guilhot, O Goria, I Ollivier-Hourmand, C
Bureau , L Rouleau, F Tartarin, K Zekrini , D Valla, C Silvain, V de
Ledinghen, M. Debette-Gratien, F. Oberti, J.B.Nousbaum, X. Causse;
E.Nguyen-Khac; A. Louvet; A. Heurgue, H. Barraud, J.P. Bronowicki, A.
Minello, A. Abergel, R Anty, P.G.Pageaux, D.Larrey D.Thabut, N. Carbonel,
JJ Kiladjian, A Plessier.
AFEF
4/10/2013
Conflits d’intérêts
Laboratoire Roche
Laboratoire MSD
•
•
•
•
La thrombose portale (TVP) ou le syndrome de Budd Chiari (SBC)
sont des maladies rares mais potentiellement très graves
La cause la plus fréquente notamment dans le SBC est le syndrome
myéloprolifératif (SMP)
SMP 40-50% des cas de SBC
SMP 30-40% des cas de TVP
SBC
TVP
Troubles
perfusion
TPA
Thrombose
V splénique
Smalberg blood dec 2012
SMP
PATENT
NFSPlaq anormale
LATENT
MASQUE
NFSPlaq normale
-Polyglobulie masquée par
une carence martiale
-Thrombocytose masquée
par HTP ou syndrome
inflammatoire
NFSplaq normale dans 40 à 50% des cas dans la cohorte de
thromboses splanchniques de Kiladjian (femmes jeunes)
Kiladjian JJ Blood 2008
Principes du traitement
- Objectifs chez les malades sans HTP
- Plaquettes ≤ 400 000
- Ht 42% chez la femme et 44% chez l’homme
- Objectifs chez les malades avec HTP
- Pas de recommandation sur la prise en charge hématologique
- Pas d’objectif déterminé en terme de taux de plaquettes ou
d’hémoglobine
- Anticoagulation à vie le plus souvent
- Traitement cytoréducteur
Hydroxyurée ou hydréa ®
Interféron α2a: Pégasys® (Hors AMM)
Molécules anti-JAK2 (ATU)
Objectif de l’étude
• Evaluer les facteurs prédictifs de complications
dans une cohorte de patients suivis pour un
syndrome myélo-prolifératif associé à une
thrombose vasculaire hépato-splanchnique.
Matériels et méthodes (1)
Critères d’inclusion
Etude rétrospective multicentrique française
– Patients ayant un SMP associé à une thrombose veineuse
hépato-splanchnique et ayant un suivi d’au moins 6 mois
– Les 123 cas étaient recueillis à partir
• Des registres de malades des services d’hépatologie de
Poitiers, Rouen et Caen
• Base de données de Beaujon
– SBC diagnostiqués entre 1997-2010
– TVP diagnostiquées entre 2005-2010
Matériels et méthodes (2)
•
Pour chaque patient, ont été recueillis :
–
–
–
–
Données biologiques
Les traitements anticoagulants et cytoréducteurs
Les données biologiques à la première complication
Complications majeures (≥1 mois après thrombose hépatique)
•
•
•
•
L’ascite sévère (TIPS, shunt chirurgical), infection d’ascite
L’encéphalopathie hépatique
Le syndrome hépato-rénal
L’extension ou nouvelle thrombose vasculaire hépato-splanchnique ou
thrombose extra-hépatique
• Les hémorragies (RVO, hémorragie cérébrale)
• Transplantation hépatique
• Décès
Caractéristiques des patients
SBC N=46
TP N=63
13 (28) / 33 (72)
30 (48) / 33 (52)
37 (17-69)
44 (20-85)
12 (26) / 32 (70) / 2(4)
6 (10) / 53 (84) / 4 (6)
27 (59) / 17 (37) / 2(4)
22 (35) / 39 (62) /2(3)
3 (7) / 25 (54) / 12 (26) / 6 (13)
30 (48) / 4 (6) / 0 (0) / 29 (46)
3 (7) / 25 (54) /13 (28) / 5 (11)
30 (48) / 4 (6) / 0 (0) / 29 (46)
10 (22) / 27 (58) / 9 (20)
30 (48) / 3 (5) / 30 (48)
10 (22)
13 (28)
23 (50)
2 (4) / 36 (78) / 8 (18)
11 (18)
16 (25)
36 (57)
2 (3) / 53 (84) / 8(13)
12.3 (4.7 28.1)
8.0 (2.7 – 38 .4)
405.5 (72.0 - 829.0)
15.4 (8.1 – 18.8)
45.9 (27.0 – 56.7)
9.5 (4.5 – 66 .0)
7.0 (2.7 – 33.4)
406.0 (118.0-1804.0)
13.4 (7.1-18.8)
41.1 (24.6 – 60.3)
Sexe (M/F) n (%)
Age au diagnostic de la TVHS
(années)
Splénomégalie n (%)
(Non/oui/ND)
Varices oesophagiennes n (%)
Grade <2 / ≥ 2 / ND
Child n (%)
(A / B / C / ND)
Rotterdam n (%)
(I / II / III / ND)
Clichy n (%)
(I / II / ND)
Diagnostic de SMP n (%)
avant TVHS
lors de TVHS
après TVHS
JAK2V617F n (%)
(nég / pos / ND)
NFSplaq lors de la TVHS
Leucocytes (109/l)
Neutrophiles (109/l )
Plaquettes (109/l)
Hémoglobine (109/l)
Hématocrite (%)
TVHS = thrombose veineuse hépatosplanchnique
Suivi médian 4,4 ans pour SBC et 3,6 ans pour TVP
Caractéristiques des patients
SBC N=46
TVP N=63
33 (71) / 13 (28)
26 (41) / 37 (59)
Anti-coagulants Non/oui n (%)
0 /46 (100)
2 (3) / 61 (97)
Anti-agrégants Non/oui n (%)
31 (67) / 15 (33)
51(81) / 12 (19)
Traitement cytoréducteur n (%)
Non/oui
5 (11) / 41 (89)
11 (17) / 52 (83)
4 (9%)
7 (11%)
20 (43%)
36 (57%)
17 (37%)
9 (15%)
Complications
oui (≥1) / Non
Avant diagnostic de TVHS
Entre diagnostic de TVHS et le1°
complication
Après le 1° complication
*Follow-up calculation
patients with major event : date of event – date of diagnosis of SVT + 1
patients without major event : date of last contact – date of diagnosis of SVT + 1
Types de complications
Nouvelle thrombose
Ascite réfractaire
RVO
Encephalopathie H
Insuffisance hépatique
terminale
SHR
Transplantation hépatique
Embolie pulmonaire
Thrombose cérébrale
Thrombose jugulaire et
brachiocéphalique
Hémorragie cérébrale
SBC = 33/46
TVP=26/63
7
13
0
1
2
13
1
10
1
5
2
0
1
1
2
Analyse univariée :SBC
Variables
N patients
(N complications)
Estimates(%)
at 12 mois
(95% CI)
Médiane
mois
(95% CI)
P
Sexe
M
F
13 (8)
33 (25)
54% (23-76)
45% (27-61)
48.3 (1.3-244)
6.6 (3.1-23.2)
0.1100
TTT Cytoréducteur
(avant 1°
complication)
Non
oui
22 (21)
24 (12)
23 % ( 8-41)
70% (47-84)
2.9(1.5- 5.4)
51.2(12.0-244)
<0.0001
Plaquettes au Dg de la
TVHS
<250×109/L
≥ 250×109/L
8 (3)
36 (28)
75 % (31-93)
41% (25-56)
6.1 (3.1-23.2)
0.0996
SBC
Analyse univariée :TVP
Variables
N patients
Estimates(%)
( n complications) at 12 mois
(95% CI)
Médiane
mois
(95% CI)
P
TVP
Varices
oesophagiennes
Grade <2
Grade ≥2
22 (7)
39 (19)
91% (68-98)
76% (58-87)
61.2 (48.0 -.)
39.2 (19.3 -.)
0.1176
20 (12)
43 (14)
69% (43-85)
89% (75-96)
34.9 (5.8–78)
73.0 (48.0 – .)
0.0108
TTT cytoréducteur
(avant complication)
Non
Oui
Analyse multivariée
Hazard Ratio
Analyse multivariée
Cox Model: p
0.170 (0.073-0.395)
<0.0001
3.328 (0.995- 11.127)
0.0509
0.449 (0.202-0.995)
0.0486
SBC
TTT cytoréducteur
(avant complication)
Plaquettes lors de la TVHS
< 250×109/L
≥ 250×109/L
TVP
TTT cytoréducteur
(avant la complication)
Syndrome de Budd Chiari : survie sans complication
9,4 Mois
Traités
Non traités
P<0,05
Thrombose portale : survie sans complication
59,8Mois
Traités
Non traités
P<0,05
Conclusion
• C’est la première étude qui démontre un bénéfice du
traitement cytoréducteur sur la survie sans complication des
malades atteints d’un SBC ou d’une TVP associés à un SMP.
• Dans le SBC, les complications surviennent essentiellement
la première année de suivi.
• Il est nécessaire d’établir des recommandations en terme de
taux de plaquettes à atteindre chez malades avec HTP
notamment en baissant le seuil au dessous de 250 000.
Remerciements
•
Tous les membres du réseau français des maladies vasculaires du
foie et du FIM (groupe français des SMP)
•
Les laboratoires ROCHE pour leur support financier de l’ARC.