Généralités et recommandations pour la recherche de facteurs

Thrombophilie
Généralités et recommandations
Jacqueline Conard
Sce d’Hématologie Biologique
Hôtel-Dieu, Paris
Définition de thrombophilie
• Définition biologique :
Anomalie biologique congénitale ou
acquise prédisposant aux thromboses
veineuses.
• Définition clinique :
Prédisposition familiale aux thromboses
veineuses :
anomalie connue ou encore inconnue.
J. Conard
Anomalies de la coagulation prédisposant
aux thromboses veineuses
• Principales anomalies
– Anomalie acquise : anticoagulant circulant type APL
– Déficits congénitaux en inhibiteurs de la coagulation
AT : 1er déficit décrit en
PC :
PS :
– Résistance à la PC activée
mutation FV Leiden
– Facteur II G20210A (FII augmenté)
1965
1981
1982
1993
1994
1996
• Autres anomalies
– Hyperhomocystéinémie
– Taux élevés de facteurs VIII, IX, XI …….
J. Conard
Fréquence des thrombophilies
Thrombophilie
Témoins
AT type I
PC
PS
0.02
0.2-0.4
?
FV Leiden Caucasiens
Afrique-Asie
FII 20210A Caucasiens
Afrique-Asie
4.8
0.05
2.7
0.06
Patients
1.9
3.7
2.3
18.8
7.1
J. Conard
Thrombophilies isolées ou combinées
• Le plus souvent : une seule anomalie
(état hétérozygote)
• Plusieurs anomalies hétérozygotes
Association la plus fréquente :
F V Leiden + F II 20210A
• Anomalie à l’état HOMOZYGOTE
F V Leiden homozygote ou F II 20210A
homozygote
• Anom. HOMOZYGOTE + autre hétérozygote
FV Leiden homozyg + F II 20210A hétérozygote
J. Conard
Caractères généraux
des thrombophilies héréditaires
• Thromboses veineuses (TV) avant 45 ans,
le plus souvent après 15 ans
• Avec facteur favorisant identifié ou
idiopathique
• Transmission autosomale dominante
• ATCD familiaux de TV < 45a
• Localisation inhabituelle :
veine cérébrale, porte, mésentérique.
• (Pertes foetales récidivantes et/ou tardives)
J. Conard
Risque de MTE et thrombophilie
Thrombophilie
AT
PC
PS
FV Leiden
Prothrombine 20210A
Hyperhomocystéinémie
Risque de MTE
x 50
x 15
x2
x5à8
x2
x2
Rosendaal, 1999
J. Conard
Différence de risque et de fréquence
des thrombophilies
Risque
Fréquence
si ATCD MTE
X 50
Déficit en AT (hors type II HBS)
1-2%
Déficit en PC ou PS
FV L ou FII 20210A homozygote
Anomalies combinées
X 2-7
FV L ou FII 20210A hétérozygote
7-20%
J. Conard
En cas de thrombophilie, le risque
de thrombose veineuse est
augmenté :
• Au cours de la grossesse et du post-partum,
• Sous contraception à base d’éthinyl-estradiol
par voie orale, patch ou anneau vaginal,
• Sous THM à base d’estradiol par voie orale.
J. Conard
A la phase aiguë, le traitement est-il
différent en cas de thrombophilie ?
En général NON
sauf cas particuliers
- déficits en AT (HBPM + concentrés AT ?)
- déficits homozygotes en PC ou PS
(risque de nécrose cutanée en début d’AVK)
J. Conard
L’existence d’une thrombophilie
a-elle des conséquences sur la
durée du traitement ?
Risque de récidive ?
J. Conard
Récidives après un 1er épisode
Etude EPCOT
• En l’absence d’anticoagulant au long cours
– Récidives 5% par an
– Le risque est plus élevé chez :
- les hommes que chez les femmes
- les hommes ayant thrombophilie autre que FVL
- les femmes ayant déficit en AT
- en cas d’antécédent de TVP+EP versus TVP ou EP
• Sous AVK au long cours :
– Récidives : 1.1% par an
– Mais 0.8% de saignements majeurs par an.
• Conclusion : AVK au long cours non justifiés
dans la majeure partie des thrombophilies après un 1er épisode.
A considérer si risque élevé.
J. Conard
ACCP 2008 :
1 seul épisode TVP sans cause (± thrombophilie)
• Traitement au moins 3 mois (grade 1A)
• Après 3 mois évaluer le rapport bénéfice/risque
d’un traitement au long cours.
• Risque plus élevé si TV idiopathique : pas de
chirurgie, hospitalisation, plâtre, grossesse,
estrogènes, avion > 8h
• Risque de récidive après arrêt AVK
–
–
–
–
–
–
–
TV distale vs proximale : RR
+sieurs ATCD vs 1 seul
Homme vs femme :
SAPL
Thrombophilie héréditaire
TV résiduelle dans veines proximales
D-dimères normaux 1 mois après arrêt AVK :
0.5
1.5
1.6
2.0
1.5
1.5
0.4
J. Conard
Le propositus a une
thrombophilie.
Conséquences du diagnostic de
thrombophilie dans la famille ?
J. Conard
Prévention des thromboses
• Conseils pour les longs voyages
(avion, voiture, bus)
• Traitement anticoagulant préventif
chirurgie, plâtre, immobilisation
grossesse
• Contraception : pas d’éthinyl-estradiol
• Traitement hormonal substitutif : pas d’estradiol
par voie orale
J. Conard
Chez quels malades
rechercher une thrombophilie ?
J. Conard
Interrogatoire +++
doit précéder la demande d’examens
• Poids, Taille, groupe sanguin, tabac ….
• ATCD personnel de thrombose veineuse ?
– Age du 1er épisode, facteur déclenchant
– Type : TVP, EP, TV cérébrale, rénale ..
TV superficielle(s) sur veine saine ?
– Thrombose documentée par un moyen objectif
– Traitement
• ATCD familial ?
– Faire l’arbre généalogique
– Age, type, facteur déclenchant de la thrombose
J. Conard
Recherche de thrombophilie (Pernod et al, 2009)
Recommandée
OUI
TVP et/ou EP > 60 ans
TVP et/ou EP < 60 ans
- 1er épisode
non provoqué
femme en âge de procréer
facteur déclenchant majeur
- récidive provoquée ou non
NON
X
X
X
X
X
TVP distale 1er épisode
récidive
TVS 1er épisode
X
TV cérébrale, mésentérique, porte
Nécrose cutanée sous AVK
X
X
X
X
Recherche de thrombophilie (Pernod et al, 2009)
Recherche
Enquête familiale
- propositus a thrombophilie sévère
- propositus a FVL ou FII hétérozyg.
Recommandée
Discuter cas par cas
ATCD familial de MTEV (1er degré)
avant contraception, grossesse
A discuter
Recommandée
Pertes fœtales, complications de la
grossesse sans ATCD MTEV
Seulement SAPL
Quels tests ?
• NF plaquettes, TP-TCA
• recherche d’anticoagulant circulant (ACL)
• Anticorps anti-PL et anti-β2 GP1
• AT, PC, PS
• Résistance à la PC activée (RPCA)
• Si anormale, rechercher la mutation FV Leiden
• Mutation FII 20210A
• (Facteur VIII, IX, XI)
• (Homocystéine)
N.B. - RPCA et mutations : non remboursés en laboratoire de ville
- Information et consentement écrit du patient pour la
recherche des mutations.
J. Conard
A quel moment ?
• A la phase aiguë
– même si début de traitement par HBPM
– Détection de déficit en AT ou ACC ++
– le taux de PS peut être abaissé (état inflammatoire,
CO, grossesse) : à contrôler ultérieurement.
• Sous AVK : PC et PS diminuent.
– ne pas prélever au moment du relais HBPM-AVK
– une discordance importante des taux de PC-PS
peut faire suspecter déficit congénital,
influencer durée des AVK
et permettre prévention dans la famille.
J. Conard
En cas d’anomalie
• confirmer sur un autre prélèvement
(éventuellement après arrêt de l’OP
et relais par une CO progestative)
• certificat ou carte attestant de
l’anomalie
• étude familiale
J. Conard
CONCLUSION
• La MTEV est le plus souvent multifactorielle
• Il n’y a pas une mais des thrombophilies biologiques
• Pas de cause retrouvée dans environ 50% des cas
• Tenir compte des différents facteurs de risque de TV
‒ Age, obésité, immobilisation
‒ Grossesse, contraception, THM, chirurgie ….
‒ Intérêt de scores pour évaluer le risque individuel
J. Conard
Pour en savoir plus
• Juste Prescription des examens d’Hémostase
- Gouault-Heilmann M, Ajzenberg N, AlhencGelas M, Conard J, Dreyfus M, Verdy E.
Sang Thrombose Vaisseaux 2006;18:29-42
• Recommandations GEHT/SFMV
- Pernod G et al, JMV 2009; 34: 156-203
• gita-thrombose.com