demande du pass 2016 – 2020
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POINTS VERTS Réservé à l’ADEPS Merci de compléter ce document EN MAJUSCULE DEMANDE DU PASS 2016 – 2020 * INSCRIPTION Carte perdue Données à modifier N° Pass Points verts Mademoiselle N° Pass Points verts Madame (nom de jeune fille) Monsieur Nom et prénom Adresse N° CP Bte Localité Pays Date de naissance N° tél. ou Gsm JJ Courriel MM AAAA ……………………………………………………………………………. @ ……………………………………………………………. Signature (obligatoire) (*) Les informations communiquées donnent lieu aux droits prévus par la loi du 08 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Fait à …………………………………………………………………………………….. le ........ / …….. / 20 …….. Si la demande concerne d’autres personnes vivant sous le même toit, merci de compléter le tableau ci-dessous Nom et prénom Sexe Date de naissance ……………………………………………………………………………. …….. ………. / ………. / ……………….. ……………………………………………………………………………. …….. ………. / ………. / ……………….. ……………………………………………………………………………. …….. ………. / ………. / ……………….. ……………………………………………………………………………. …….. ………. / ………. / ……………….. ……………………………………………………………………………. …….. ………. / ………. / ……………….. ……………………………………………………………………………. …….. ………. / ………. / ……………….. ……………………………………………………………………………. …….. ………. / ………. / ……………….. Réservé à l’ADEPS À renvoyer dûment complété et signé à : [email protected] ou [email protected]