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le point sur…
Syndrome d’apnées du sommeil
positionnel
Les apnées obstructives tendent à s’aggraver lors du sommeil
en position dorsale sous l’effet de la gravité qui favorise le déplacement postérieur de la langue et le collapsus pharyngé. Il
arrive parfois que le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) soit uniquement présent en position dorsale (SAOS
positionnel exclusif). Ces patients peuvent bénéficier d’une
thérapie positionnelle (TP) visant à empêcher le sommeil en
position dorsale. Avant d’opter pour la TP, son efficacité devrait toutefois être confirmée par une étude du sommeil sous
ce traitement. Son efficacité reste néanmoins inférieure à la
CPAP (continuous positive airway pressure) qui demeure le
traitement de première ligne. De plus, l’inconfort généré par
les dispositifs positionnels limite leur utilisation. Enfin, des
études sont nécessaires afin d’évaluer la tolérance et les bénéfices à long terme de la TP.
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 2150-4
S. Vat
J. Haba-Rubio
R. Heinzer
Drs Sopharat Vat, José Haba-Rubio
et Raphael Heinzer
Centre d’investigation et de recherche
sur le sommeil (CIRS)
et Service de pneumologie (RH)
CHUV, 1011 Lausanne
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Positional obstructive sleep apnea
syndrome
Obstructive sleep apnea (OSA) tends to worsen on the supine posture due to the effect
of gravity on tongue position. In some cases,
OSA is present exclusively on the supine
posture (exclusive postural OSA). These patients may benefit from positional therapy
(PT), which aim is to prevent sleep in the supine posture using different types of devices.
Before opting for this therapeutic option, a
sleep study with PT should be perform in
­order to confirm its efficacy and assess the
patients’ tolerance. Because the efficacy of
PT is inferior to continuous positive airway
pressure (CPAP), the latter treatment remains
the first line of therapy. Also, the discomfort
of the existing devices appears to limit the
long term use of PT. Further studies assessing the long term effects of PT on metabolic
and neurocognitive outcomes are needed.
2150
introduction
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une
pathologie caractérisée par une obstruction complète (apnée)
ou partielle (hypopnée) des voies aériennes supérieures
(VAS) pendant le sommeil. On estime sa prévalence à 4% des
hommes et 2% des femmes d’âge moyen 1 (L 120 000 person­nes
en Suisse), mais ce chiffre pourrait être sous-estimé.2
Les obstructions répétées des VAS conduisent à une fragmentation du sommeil,
des désaturations nocturnes en oxygène et une activation du système nerveux
sympathique. Les conséquences du SAOS sont principalement des troubles neuro­
cognitifs et une somnolence diurne, aboutissant à une détérioration de la qualité
de vie et un risque augmenté d’accidents de la route.3,4 Des données récentes
suggèrent par ailleurs que le SAOS représente un facteur de risque cardiovasculaire indépendant.5,6
Parmi les patients présentant un SAOS, certains ont une péjoration des événements respiratoires en position dorsale. Ce phénomène a été décrit notamment
par Rosalind Cartwright, en 1984.7 Il s’explique par l’effet de la gravité en position
dorsale qui modifie la configuration et favorise le collapsus des VAS,8 et ce par
deux mécanismes principaux. Le premier implique le déplacement postérieur de
la langue, ce qui cause un rétrécissement des VAS.9 Le deuxième repose sur le
déplacement rostral des coupoles diaphragmatiques sous la pression du contenu abdominal, ce qui diminue la tension axiale sur le médiastin et sur les parois
pharyngées, augmente leur compliance et favorise ainsi le collapsus du pharynx.10-12 Ces effets de la gravité expliquent que la fréquence et la sévérité13 des
événements respiratoires tendent à s’aggraver en position dorsale (SAOS positionnel) et peuvent parfois même être présents presque exclusivement dans
cette position (SAOS positionnel exclusif).
Les équipes d’Oksenberg14 et de Richard15 ont, toutes deux, évalué la prévalence du SAOS positionnel selon la définition proposée par Cartwright, soit un nombre
d’apnées et d’hypopnées par heure de sommeil (index d’apnées-hypopnées, IAH)
en position dorsale, représentant le double de celui obtenu en position non dorsale.
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Dans ces études, la prévalence du SAOS positionnel s’élevait à près de 60%. Mador et coll.16 ont investigué la prévalence du SAOS positionnel exclusif dont la définition se distingue par la normalisation de l’IAH (l 5/heure) en position
non dorsale. Selon cette définition plus stricte, la prévalence du SAOS positionnel exclusif est évaluée à 27%. Plus
récemment, l’étude de la cohorte HypnoLaus a investigué le
sommeil de plus de 2100 sujets de la population générale
lausannoise. Plus de 60% présentaient un SAOS positionnel
et près d’un tiers, un SAOS positionnel exclusif.2
Plusieurs facteurs prédicteurs d’un SAOS positionnel ont
été identifiés, soit la présence d’un IAH bas, d’un indice de
masse corporelle (IMC) bas et d’un jeune âge.2,14,16,17 Le
SAOS positionnel exclusif serait également plus pré­valent
auprès des femmes.2 Finalement, Mo et coll.17 expliquent
la prévalence plus élevée (75%) de SAOS positionnel retrouvée au sein de la population asiatique par le fait que
leur IMC est inférieur à celle de la population caucasienne,
et ce pour des IAH similaires.
Actuellement, le traitement de choix du SAOS est l’administration d’une pression positive continue ou CPAP (continuous positive airway pressure).18 Les patients porteurs d’un
SAOS positionnel exclusif peuvent bénéficier d’une thérapie positionnelle (TP) consistant à décourager le sommeil
en position dorsale. Le but de cet article est de revoir les
con­naissances actuelles sur le SAOS positionnel ainsi que
les indications de la TP.
diagnostic du syndrome d’apnées
obstructives du sommeil
Le diagnostic d’apnées du sommeil est confirmé en
­présence d’un IAH M 15/heure ou d’un IAH M 5/heure s’ac-
A
B
C
Figure 1. Stratégies positionnelles diverses
A. Type 1 : stratégie positionnelle inconfort en position dorsale.
B. Type 2 : stratégie positionnelle jouant sur l’effet de volume.
C. Type 3 : Systèmes de vibrations en position dorsale (cou ou thorax).
compagnant de symptômes compatibles.19 Ce trouble
est catégorisé selon les degrés de sévérité de l’IAH : léger
(IAH M 5/heure et l 15/heure), modéré (IAH M 15/heure et
l 30/heure) et sévère (IAH M 30/heure). La terminologie
«syndrome» désigne habituellement un IAH pathologique
s’accompagnant d’une somnolence diurne excessive.
Tel que précisé plus haut, le SAOS positionnel se définit
par une différence d’au moins 50% entre les IAH en positions dorsale et non dorsale.7 Le SAOS positionnel exclusif se
distingue par une normalisation de l’IAH (l 5/heure) en
position non dorsale.16
indications de traitement du saos et
saos positionnel
Prise en charge générale
L’option thérapeutique envisagée prend en compte le
degré de sévérité du SAOS, les répercussions diurnes, les
conditions médicales associées, les préférences et les attentes du patient. Quel que soit le traitement choisi, le médecin devra renseigner le patient sur les règles d’hygiène
de sommeil de base, les facteurs de risque modifiables
comme l’excès pondéral et l’éviction d’alcool vespéral, de
somnifères ou de médicaments myorelaxants.18
principes de la thérapie positionnelle
La TP vise à empêcher le sommeil dans la position dorsale, lors de laquelle les événements respiratoires tendent
à s’aggraver. Pour ce faire, plusieurs techniques ont été
­développées. La première catégorie regroupe des dispositifs visant à rendre la position dorsale inconfortable, voire
douloureuse, afin d’empêcher le patient de dormir dans
cette position. Certains de ces dispositifs sont fabriqués
de manière artisanale (technique de la balle de tennis) ou
commerciale sous forme d’un gilet ou «harnais» comportant une pièce en plastique rigide appuyant sur les omoplates. Il existe aussi une deuxième catégorie jouant plutôt
sur un effet de volume (coussin avec bretelles) empêchant
le patient de dormir sur le dos. Le volume de ce coussin
rend simplement le sommeil sur le dos impossible mais ne
provoque pas de douleurs dorsales. Malheureusement, les
douleurs liées aux dispositifs de première catégorie et
l’encombrement lié aux coussins dorsaux de la deuxième
catégorie limitent souvent leur utilisation. Récemment,
une troisième catégorie de traitement a été développée
afin de contrecarrer ce problème. Il s’agit d’un système de
vibration se déclenchant lorsque la position dorsale est
détectée. Ces dispositifs, plus discrets, prennent la forme
d’une ceinture ajustée autour du cou 20 ou de la cage thoracique 21,22 (figure 1). Lorsque l’appareil identifie la position dorsale, une vibration d’intensité croissante avertit le
patient et l’incite à changer de position. Parmi les avantages propres à cet appareillage électronique, notons la
possibilité d’effectuer des réglages personnalisés et de télécharger les données concernant le temps total passé sur
le dos, et la fréquence d’utilisation du dispositif. Ces informations peuvent jouer un rôle dans la motivation du patient à poursuivre la thérapie et permettent aux médecins
de suivre leurs patients.
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Efficacité de la thérapie positionnelle
L’efficacité des diverses TP a été étudiée sur de petits
échantillons de patients souffrant du SAOS positionnel de
degré léger à modéré. Trois principales études ont comparé l’efficacité de différentes stratégies positionnelles à
celle de la CPAP.
Jokic et coll.23 ont procédé à une étude randomisée croisée comparant les traitements CPAP et positionnel (sac à dos
avec une balle), d’une durée de deux semaines chacun,
chez treize patients atteints d’un SAOS positionnel modéré
(IAH moyen de 17 w 8/heure). La réduction de l’IAH (IAH
CPAP 3,4 w 0,5/heure vs IAH TP 9,5 w 1,9/heure) et l’amélioration de la saturation minimale en oxygène avec le TP
se sont révélées inférieures au traitement par CPAP. Les
deux traitements étaient toutefois comparables en ce qui
concernait l’architecture du sommeil, le score d’Epworth
évaluant la somnolence diurne, les mesures de vigilance,
de performance psychométrique et de la qualité de vie.
Skinner et coll.24 ont comparé, de manière randomisée
et croisée, l’efficacité des traitements CPAP et positionnel
(s’apparentant à la technique de la balle de tennis) d’une
durée d’un mois chacun, auprès de vingt patients atteints
de SAOS positionnel léger à modéré (IAH moyen de 22 w
12/heure). Dans cette étude, l’IAH était davantage réduit
avec le traitement CPAP (IAH CPAP 4,9 w 3,9/heure vs IAH TP
12 w 14,5/heure). Un meilleur taux de succès (IAH l 10/heure)
était obtenu au moyen de la CPAP (CPAP 16/18 patients vs
TP 13/18 patients). Aucune différence en termes d’efficacité
du sommeil et de qualité de vie n’a été observée.
Permut et coll.25 ont étudié 28 patients avec SAOS ex­clu­
sif positionnel, de degré léger à modéré (IAH moyen de
13 w 5/heure), randomisés entre traitements par CPAP ou
positionnel (ceinture avec coussin dorsal volumineux). La
proportion de patients ayant normalisé leur IAH (l 5/heure)
sous traitement était équivalente entre les deux traitements
(CPAP 97% et TP 92%, p = 0,16). Il n’y avait pas non plus de
différence en termes de qualité de sommeil et d’oxygénation nocturne.
Ces trois études montrent que bien qu’une réduction
­significative de l’IAH soit rapportée avec la TP, la CPAP
­demeure supérieure et doit, par conséquent, rester le traitement de première ligne. Finalement, il n’y a pas de données disponibles concernant les effets à long terme de la
TP en termes de bénéfices neurocognitifs ou cardiométaboliques.
Observance thérapeutique
Les effets secondaires propres à la TP limitent son utilisa­
tion, notamment sur le long terme. Il existe plusieurs études
sur l’observance thérapeutique au traitement par TP. L’observance objective à court terme de la TP a été étudiée par
notre groupe 26 dans une étude comprenant seize patients
avec SAOS positionnel. Avant d’être inclus, ces patients
ont été sélectionnés sur la base d’une première polygraphie respiratoire sous TP (s’apparentant à la technique de
la balle de tennis) et seuls les patients chez qui la TP s’est
révélée efficace ont été inclus et suivis grâce à un capteur
de mouvements inséré dans le dispositif positionnel. Au
terme d’une durée de traitement de trois mois, l’observance
objective évaluée par l’actigraphe intégré démontrait une
2152
utilisation lors de 74% des nuits, et l’efficacité thérapeutique investiguée par une seconde étude du sommeil de
contrôle sous TP persistait par rapport à l’étude initiale (réduction de l’IAH 26,7 w 17,5/heure à 6 w 3,4/heure). Van
Maanen et coll,21 quant à eux, ont évalué le traitement positionnel sous forme d’un système de vibrations chez 31
patients atteints de SAOS positionnel. Après une période
d’un mois, une étude de contrôle du sommeil a permis
d’attester de l’efficacité du traitement à réduire l’IAH de
16,4/heure (6,6-29,9/heure) à 5,2/heure (0,5-46,5/heure). Dans
cette étude, l’observance à court terme était de 93%.
A long terme cependant, le taux d’utilisation investigué
par des questionnaires s’est avéré décevant. En effet, à six
mois, Oksenberg et coll.27 ont observé que seuls 38% des
patients poursuivaient leur TP sous la forme de la «technique de la balle de tennis» tandis que l’observance après
deux ans et demi, évaluée par Bignold et coll.,28 n’était
que de 6%.
Thérapie positionnelle en adjonction
La TP peut être utilisée en association au traitement par
CPAP.29 Cette combinaison permet de réduire le niveau de
pressions requises. Ceci représente un avantage, notamment chez les personnes avec un SAOS positionnel et une
intolérance aux pressions élevées. Elle permet aussi une
moins grande variation de pressions chez celles traitées
par une CPAP autopilotée.
suivi du traitement positionnel
Au cours du suivi, une attention particulière est portée
aux facteurs pouvant altérer l’observance au traitement, soit
la présence d’effets secondaires et l’inefficacité thérapeutique perçue par le patient. Puisque la réponse thérapeutique aux différentes stratégies positionnelles reste imprévisible, il est recommandé dans les guidelines européen­
nes d’en confirmer objectivement l’efficacité par une étude
du sommeil (polygraphie à domicile avec le dispositif) avant
de le prescrire.30 Ce test permet aussi au patient de déterminer s’il pourrait envisager de porter ce dispositif sur le
long terme. Il n’y a pas de critères clairement établis pour
définir l’efficacité objective d’un TP. Il nous semble qu’une
définition raisonnable comprendrait les trois critères suivants : 1) abaissement de l’IAH de plus de 50% sous TP, 2)
un IAH résiduel inférieur à 10/heure et 3) moins de 10% de
la nuit passés sur le dos.
remboursement en suisse
En Suisse, actuellement, différents gilets commerciaux
munis de coussin sont disponibles dans les boutiques
d’équipements médicaux ou chez les orthopédistes. Sur
demande motivée, certaines caisses maladie offrent parfois un remboursement de ces dispositifs. Même en cas de
non-remboursement, ces dispositifs restent moins onéreux que les autres thérapies. Le prix des dispositifs vibrants sera par contre plus élevé (annoncé pour environ
500-600 euros), ce qui risque de limiter leur popularité tant
qu’ils ne seront pas entrés dans la LiMA (Liste des moyens
et appareils).
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conclusion
Parmi les personnes atteintes de SAOS, plus de la moitié
présentent un SAOS positionnel et environ un tiers un
SAOS positionnel exclusif. Actuellement, le traitement par
CPAP constitue le traitement de première ligne du SAOS
mais, en présence d’un refus ou d’un échec thérapeutique
par ce traitement, la TP, visant à empêcher le sommeil en
position dorsale, pourrait être envisagée. Elle représente
une alternative valable pour le traitement du SAOS positionnel exclusif de degré léger à modéré, même si la réduction d’IAH au moyen de ce traitement est moindre
comparée au traitement par CPAP. Aussi, puisque la réponse au TP est imprévisible, il est recommandé de confirmer son efficacité et la tolérance du patient par une étude
du sommeil à domicile avec le dispositif avant de le prescrire. En pratique, l’inconfort généré par le port des dispositifs de TP limite souvent leur utilisation. Ainsi, l’observance thérapeutique à long terme s’est avérée décevante.
Des études de plus grande envergure sont requises afin
d’évaluer l’effet des TP à long terme sur les troubles neurocognitifs et le risque cardiovasculaire. Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec
cet article.
Implications pratiques
> La thérapie positionnelle (TP) peut bénéficier à des patients
bien sélectionnés, porteurs d’un syndrome d’apnées obstruc­
tives du sommeil (SAOS) présent exclusivement dans la
­position dorsale
> La TP vise à empêcher le sommeil en position dorsale par
différentes stratégies
> Avant d’opter pour la TP, son efficacité devrait être confirmée par une étude du sommeil sous ce traitement
> Son efficacité reste néanmoins inférieure à la CPAP (conti-
nuous positive airway pressure), qui demeure le traitement de
première ligne
> En pratique, l’inconfort généré par les dispositifs positionnels
limite leur utilisation
> Enfin, des études sont nécessaires afin d’évaluer les effets
métaboliques et neurocognitifs à long terme de la TP
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