4ème RONDE DE L`HERAULT HISTORIC

4ème RONDE DE L’HERAULT HISTORIC
BULLETIN D’INSCRIPTION
A retourner, accompagné des droits d’inscription avant le 3/10/2016 à :
VOLANT SPORT CEVENOL
42 chemin des Alouettes 34170 Castelnau le Lez
CONDUCTEUR
NAVIGATEUR
Nom : ……………………………….
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Prénom : ……………………….……
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Adresse : ……………………….……
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………………………………….…...
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Téléphone :………………………….
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N° permis : …………………………
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Mail : ……………………………….
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Club: ………………………….…………...……………………………………...
VOITURE ENGAGEE :
Marque : …………………………
Modèle : …………………………..
Année : ………………………….
Immatriculation :………………….
Carte grise : normale – collection
Date validité C.T : ………………..
Compagnie d’assurance : ………………………………………………………..
N° de contrat : …………………………………………………………………...
PARTICIPATION AUX FRAIS : 95 € par équipage (ordre : Volant Sport Cévenol) . Repas
supplémentaire 30 €.
Acceptez-vous que soient éventuellement publiées dans les médias des photos de votre
voiture ou de votre équipage ? OUI – NON
Je déclare exacts les renseignements portés sur ce bulletin d’inscription et je décharge les
organisateurs de toutes responsabilités découlant de l’usage de mon véhicule pour tous
dommages corporels ou matériels causés au tiers ou à moi-même dans quelques conditions
que ce soit. Je reconnais en outre que la balade est soumise au respect du code de la route et je
certifie ne pas faire l’objet d’une procédure de retrait ou de suspension du permis de conduire
et je m’engage à présenter, le jour de la manifestation, mon permis de conduire et les pièces
afférentes au véhicule ( carte grise, validité du contrôle technique, l’attestation d’assurance)
ainsi qu’un véhicule en conformité avec la réglementation en vigueur.
PRIS CONNAISSANCE ET ACCEPTE LE REGLEMENT
Signature de l’équipage.
4ème RONDE DE L’HERAULT HISTORIC
EQUIPAGE & NUMERO
N° EQUIPAGE : ................
NOM DU CONDUCTEUR :................................................
NOM DU NAVIGATEUR : ………………………………….
Nous, soussignés déclarons :
Participer, de notre propre initiative, à la 4ème Ronde de l’Hérault Historic.
Avoir pris connaissance et adhérer, sans réserve et dans son intégralité, au
règlement de la manifestation.
Que tous les renseignements concernant le véhicule inscrit sont
rigoureusement exacts.
Renoncer à tous recours : envers l’association Volant Sport Cévenol, les
organisateurs et participants de la manifestation, ainsi qu’envers les
concurrents : pour tous dommages que nous subirons au cours de la
manifestation.
Respecter scrupuleusement le code de la route tout au long de la
manifestation, et en particulier sur les excès de vitesse et l’alcoolémie au
volant.
Respecter les organisateurs, participants et les autres concurrents.
Adhérer à l’esprit de convivialité qui anime cette manifestation.
Nous certifions sur l’honneur, l’exactitude de ces déclarations.
Fait à :………………………………………………,
le…………………………………
Signature du concurrent
Lu et approuvé
Signature du navigateur
Lu et approuvé