Tumeur du testicule

TUMEUR DU TESTICULE
Le cancer du testicule, bien que relativement rare représente la néoplasie la plus
fréquente chez les sujets de 15 à 35 ans. Il est l’un des cancers les plus curables
du fait des progrès de la chimiothérapie.
I – DIAGNOSTIC POSITIF
Il repose sur :
L’examen clinique
Les marqueurs :
- HCG (c’est-à-dire HCG totale, souvent dénommées à tort β-HCG)
- α FP
- LDH
L’échographie scrotale
Les ultrasons constituent la technique d’imagerie de première intention pour
explorer le testicule.
Les indications sont :
- les symptômes testiculaires (augmentation de volume, palpation d'une
masse, douleurs),
- les métastases symptomatiques, à la recherche d'une tumeur occulte,
- la surveillance des sujets à risque (antécédent de cancer, cryptorchidie,
microlithiase).
Elle se fait par des sondes de haute fréquence d'au moins 7 MHz avec des
vitesses doppler adaptées à la détection de flux lents. L'examen est bilatéral et
comparatif.
Très sensible pour détecter les lésions intra-testiculaires (des lésions de moins
de 5 millimètres peuvent être identifiées), permettant clairement de faire la
part entre formations testiculaires et lésions intra-scrotales extratesticulaires, elle ne permet néanmoins pas de faire la distinction entre
processus tumoral et inflammatoire, et entre tumeur bénigne et tumeur maligne
sur des critères uniquement échographiques.
L’échostructure normale homogène du parenchyme testiculaire doit faire
considérer comme anormale toute anomalie focalisée mais un processus tumoral
expansif peut infiltrer la totalité du testicule. Les tumeurs sont le plus souvent
hypoéchogènes par rapport au reste du parenchyme, voire anéchogènes.
Le codage doppler couleur ne confère pas plus de spécificité que le mode B : la
vascularisation tumorale peut être majorée (ce qui est volontiers le cas des
tumeurs volumineuses primitives, des localisations lymphomateuses ou de leucose,
mais aussi le cas de phénomènes inflammatoires) ; les petites tumeurs sont
souvent hypovasculaires.
La caractérisation par la présentation ultrasonore des tumeurs n’est pas fiable.
On sait simplement que typiquement les séminomes apparaissent sous forme de
lésions homogènes hypoéchogènes uniques, les tumeurs non séminomateuses
étant plus volontiers hétérogènes, et parmi elles les tératomes pouvant
comporter des espaces d’allure kystique. Les tumeurs hématopoïétiques
(lymphome, leucémie) apparaissent comme une infiltration hétérogène
hypoéchogène diffuse, souvent bilatérale du testicule qui est élargi mais
conserve sa forme ovoïde avec une hypervascularisation qui respecte
l'architecture anatomique au doppler. Beaucoup de tumeurs à cellules de Leydig
apparaissent typiquement sous forme de lésions bien limitées, régulières
hypoéchogènes, mais sans réel critère permettant de les distinguer des autres
tumeurs. Enfin les métastases testiculaires ressemblent aux tumeurs primitives,
mais elles peuvent être multiples et bilatérales.
Au chapitre du diagnostic différentiel, les foyers d’orchite peuvent apparaître
sous la forme de lésions focalisées hypoéchogènes ou d’atteintes diffuses, mais
elles sont fréquemment associées avec d’autres anomalies scrotales
(épaississement anormal des membranes d’enveloppe, hydrocèle, épididymite).
Les granulomes et les atteintes chroniques fibreuses inflammatoires peuvent
néanmoins sembler isolés. L’échodoppler couleur ne permet pas de caractériser
formellement ces atteintes inflammatoires.
Un second diagnostic différentiel est représenté par les atrophies testiculaires,
volontiers hypoéchogènes, qui peuvent être localisées ou diffuses. On ne
retrouve dans ce cas aucune anomalie vasculaire et le médiastin testiculaire est
identifié. Ces atrophies peuvent abriter un cancer.
Peuvent aussi simuler une tumeur : hématome, abcès, infarctus testiculaire, petit
kyste intra-testiculaire, kyste épidermoïde.
Les critères de présomption de malignité d'une lésion sont :
- le siège intra-testiculaire de la lésion (fiabilité quasi 100 % Coret et al.
BJR 1995),
- contours irréguliers,
- hétérogénéité,
- signes d'envahissement locaux (épididymaire, enveloppe).
Le compte-rendu échographique doit préciser :
- la topographie intra- ou extra-testiculaire de la lésion,
- son caractère nodulaire ou diffus,
- les dimensions de la lésion,
- son échostructure,
- les signes d'envahissement locaux (hile, épididyme, vaginale),
- les dimensions testiculaires,
- la morphologie du testicule controlatéral (dimensions, microcalcifications
en nappes supérieures à 20 par testicule).
En option
L'IRM
Elle peut être réalisée en complément quand l’exploration échographique paraît
insuffisante. Trois plans en SE T2 seront associés à des séquences en SE T1 et
T1 après injection de Gadolinium dans le plan qui individualise le mieux la lésion.
Cette technique est également très sensible mais sa spécificité n’est pas
parfaite. La majorité des tumeurs sont peu contrastées en T1, hypointenses en
T2 par rapport au reste du parenchyme, se rehaussent plus tôt et captent plus
intensément le Gadolinium que le tissu testiculaire normal.
L'IRM permet de différencier les tumeurs séminomateuses des non
séminomateuses (fiabilité 91 % Tsili AJR 2007). On considère souvent que les
tumeurs non séminomateuses sont plus hétérogènes et de signal T2 plus élevé
que les tumeurs séminomateuses, sans qu’il s’agisse d’une règle absolue. Les
métastases testiculaires n’ont pas de signal spécifique. Les tumeurs stromales se
présentent typiquement de façon très comparable au séminome.
L’IRM peut aider à résoudre quelques problèmes de diagnostic différentiel
insolubles en échographie (ce qui ne supprimera pas la nécessité de l’exploration
chirurgicale dans la plupart des cas) :
Les orchites apparaissent typiquement hyperintenses en T2 ; mais des formes en
bas de signal T2 sont possibles.
Les infarctus testiculaires ne sont pas rehaussés par le contraste.
Le diagnostic d’hématome bénéficie de l’IRM.
Une formation kystique intratesticulaire peut également être explorée en
complément par cette méthode.
Cas particuliers :
Tumeurs «éteintes» ("burned out tumors") :
Les tumeurs testiculaires «éteintes» sont retrouvées rétrospectivement chez
les patients porteurs de métastases ganglionnaires d’une tumeur germinale le
plus souvent et chez qui la palpation testiculaire est normale. Elles sont
détectées à l’échographie et se présentent typiquement sous la forme d’une
cicatrice échogène avec parfois cône d'ombre postérieur (tumeur totalement
involuée). Une plage hypo- ou hyperéchogène peut être observée à proximité de
la cicatrice, correspondant à une tumeur résiduelle (forme partiellement
involuée).
Ectopie testiculaire
L’imagerie complète l’examen clinique lorsque les testicules ne sont pas palpables.
L’échographie a une bonne sensibilité au niveau inguinal. A l’étage abdominopelvien, le scanner et l’IRM sont plus performants avec des sensibilités de 63 à
88 % et 80 % respectivement (Friedland et al AJR 1988, Lam et al. AJR 2001).
Microcalcifications testiculaires
Les microcalcifications en nappes ont été observées plus fréquemment dans
certaines situations pathologiques (cryptorchidie, infertilité, hypogonadisme,
tumeur testiculaire…). L’incidence réelle de l’association microcalcifications et
tumeur n’est pas connue. On parle de microcalcifications à partir de 5
microcalcifications par testicule et de calcifications diffuses au-delà de 20 par
testicule. Lors du bilan échographique d’une tumeur testiculaire, la découverte
de microlithiases diffuses sur le testicule controlatéral justifie une surveillance
spécifique d’autant plus qu’il existe une dysgénésie gonadique associée
(cryptorchidie, hypospadias, anomalie de la spermatogenèse) (Durand et al.
Progrès en urologie 2008). En cas de découverte fortuite de microcalcifications,
aucune surveillance n’est nécessaire sauf en présence de dysgénésie gonadique.
II – CONDUITE A TENIR
Chaque fois que le contexte clinique est favorable, il faut proposer au moins
un prélèvement préopératoire pour conservation de sperme. En fonction, un ou
des prélèvements post-opératoires seront réalisés.
Orchidectomie par voie inguino-scrotale avec clampage premier du cordon,
puis ligature à l’orifice inguinal profond avec fils non résorbables.
Bilan d'extension (à faire si possible avant l'orchidectomie).
Examens indispensables
TDM thoraco-abdomino-pelvienne
C'est l'examen de référence pour rechercher les adénopathies
médiastinales et rétropéritonéales ainsi que les métastases pulmonaires et
hépatiques.
Il nécessite une bonne opacification des structures digestives par voie orale
avec un contraste baryté approprié.
L’examen initial doit comporter une acquisition d’au plus 5 mm d’épaisseur sur
l’abdomen sans injection de produit de contraste puis une acquisition
millimétrique après injection de produit de contraste iodé non ionique (300 mg) à
raison de 1-2ml/kg à un débit de 2-3ml/s. L’exploration thoracique incluant les
creux sus-claviculaires au temps artériel doit être étendue à l'abdomen pour une
analyse des pédicules artériels, et l’exploration abdomino-pelvienne au temps
portal permet un contraste optimal pour la détection des adénopathies et de
l’extension hépatique.
Le niveau de référence (NRD) proposé pour une telle acquisition est de 2250
mGy/cm. Une réduction des doses peut être obtenue chez les sujets maigres en
diminuant le kilovoltage pour l'exploration abdomino-pelvienne, et par une
diminution de la charge (mAs) pour tous les patients pour l'exploration
thoracique (low dose).
Lors des contrôles, compte tenu de leur caractère rapproché, une acquisition
d’emblée après injection de produit de contraste peut être réalisée, permettant
de réduire le cumul des doses d’irradiation.
C’est la majoration des dimensions des ganglions qui est à la base de la
sémiologie. Le seuil de 1 centimètre (petit axe) est habituellement retenu comme
devant faire considérer suspects les ganglions. Même s’ils sont plus petits, des
ganglions situés dans les aires de drainage classiques (régions péri-cave pour les
cancers droits, péri-aortique avec débord droit pour les cancers gauches) sont
également suspects. Les ganglions rétro-cruraux (piliers du diaphragme) doivent
être considérés comme anormaux au-delà de 6 millimètres.
A côté de ce bilan rétro-péritonéal, le scanner permet également de faire le
point sur une éventuelle extension viscérale (foie), pulmonaire et osseuse. Les
métastases hépatiques sont rares et tardives ; elles se présentent typiquement
sous forme d’un ou plusieurs nodules hypodenses ou isodenses cernés d’un halo
hypodense, de taille variable. Dans leur forme typique, les métastases
pulmonaires se présentent comme des nodules parenchymateux denses
homogènes, de taille variable, de contours nets parfois irréguliers. Le nodule
unique peut poser un problème diagnostic mais il s’agit d’une localisation
métastatique qui est rarement isolée.
Le compte-rendu TDM doit préciser :
les adénopathies sus- et sous-diaphragmatiques
nombre
taille
siège par rapport aux repères anatomiques
les métastases viscérales
nombre
taille
siège par rapport aux repères anatomiques
le caractère évolutif des anomalies constatées
la dose délivrée
la nature du produit de contraste iodé injecté
Surveillance décroissance (cinétique) des marqueurs (si positifs en préopératoire)
Examens optionnels
Tomographie par émission de positons au
FDG TEP)
18
F- fluorodéoxyglucose (18F-
La fixation du 18F-FDG est fonction du type histologique. Elle est
classiquement intense dans les séminomes et les composantes immatures des
tumeurs non séminomateuses (carcinome embryonnaire, choriocarcinome). En
revanche, les composantes matures des tumeurs non séminomateuses fixent très
faiblement le 18F-FDG (tératome).
La 18F-FDG TEP n’est pas indiquée pour la caractérisation des masses
testiculaires.
La 18F-FDG TEP n’est pas indiquée lors du bilan d’extension initial. Elle est
cependant souhaitable lorsque que l’imagerie conventionnelle montre une atteinte
ganglionnaire sus- ou sous-diaphragmatique (en vue de l’évaluation d’une masse
résiduelle en fin de traitement) ou viscérale.
La 18F-FDG TEP est indiquée pour l’évaluation des masses résiduelles en fin
de traitement. L’interprétation de l’examen doit tenir compte du type
histologique. Les performances sont très élevées pour les séminomes où les Faux
Positifs sont très rares (inflammation). Une TEP positive objective alors un
échec thérapeutique. La présence d’une fixation résiduelle (faible intensité) lors
du traitement des tumeurs non séminomateuses peut correspondre à la
persistance de la composante mature (tératome), à de l’inflammation (FP), à un
authentique échec thérapeutique (VP). Un contrôle de l’examen à 2 mois doit
permettre de conclure. Dans tous les cas une TEP négative traduit une réponse
complète (FN très rare).
La 18F-FDG TEP est indiquée lors de la surveillance : en cas d’élévation isolée
des marqueurs (HCG, αFP), en cas d’imagerie conventionnelle douteuse.
La TEP peut être proposée dans le bilan d’extension des tumeurs non
séminomateuses.
L’IRM abdomino-pelvienne
Ses performances pour évaluer l’extension ganglionnaire sont considérées
comme comparables à celles du scanner, elle est recommandée en cas de contreindication des injections iodées, et en cas de discordance entre un scanner
apparemment normal et des marqueurs tumoraux élevés.
Chez les insuffisants rénaux, il est recommandé d'utiliser un chélate de
Gadolinium cyclique. L'acquisition se fait dans le plan transverse en SE T2, T1
avant injection de Gadolinum sur l'abdomen et le pelvis suivie par une acquisition
3D après injection de Gadolinium. Les séquences en saturation de graisse
facilitent la mise en évidence du rehaussement. En cas de contre-indication à
l’injection de produit de contraste, un scanner thoracique non injecté sera
réalisé en complément.
Enfin, l’IRM trouve sa place quand on suspecte, au cours du bilan
d’extension, un envahissement vasculaire ou une thrombose grâce aux séquences
3D dynamiques après injection de Gadolinium.
IRM cérébrale
Elle est indiquée dans les situations suivantes :
•
•
•
•
métastase viscérale sus-diaphragmatique
maladie métastatique de mauvais pronostic
composante choriocarcinomateuse
symptomatologie clinique
Echographie abdominale : elle permet de préciser une lésion hépatique
non spécifique au scanner.
III – ANATOMOPATHOLOGIE
1 - CLASSIFICATION
HISTOLOGIQUE
(O.M.S. 2004)
A - Tumeurs germinales
-
Néoplasie intratubulaire
Séminome (dont les formes avec cellules syncitiotrophoblastiques)
Séminome spermatocytaire (mentionner la présence d'un composant
sarcomateux)
Carcinome embryonnaire
Tumeur du sinus endodermique
Choriocarcinome
Tératome (mature, immature, avec composant malin)
Tumeur de plus d'un type histologique (formes mixtes).
B - Tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique
-
Tumeur à cellules de Leydig.
Tumeur à cellules de Sertoli (typique, sclérosante, calcifiante à
grandes cellules)
Tumeur à cellules de la Granulosa (adulte, juvénile)
Tumeur mixte
Tumeur inclassable
C - Tumeurs mixtes
Contenant des cellules germinales et des éléments du stroma gonadique et des
cordons sexuels.
D – Tumeurs diverses
Dont métastases et lymphomes.
2 - INDICATIONS
ET LIMITES DES EXAMENS EXTEMPORANES DANS LES TUMEURS DU
TESTICULE
L’indication de l’examen extemporané, c’est la découverte fortuite d’une lésion
testiculaire à marqueurs normaux, sans aspect échographique tumoral malin
évident. Quand la lésion est petite et le diagnostic incertain, l’orchidectomie
partielle est envisageable. S’il s’agit d’un lymphome, on s’assure que le matériel
est suffisant pour faire le diagnostic et on en congèle une partie.
Les limites de l’examen extemporané :
-
Il ne permet pas de préciser la différenciation d’une tumeur sans étude
complète de la pièce.
Difficulté de différencier un séminome d’un lymphome malin à grandes
cellules.
3 - COMPTE
RENDU ANATOMO-PATHOLOGIQUE DES TUMEURS DU TESTICULE
Etude macroscopique
Des prélèvements doivent être effectués dans la tumeur où ils doivent être très
nombreux, intéressant tous les secteurs d’aspect différent, au contact de
l’albuginée pour mettre en évidence un éventuel envahissement, dans le testicule
non tumoral pour rechercher, notamment dans les tumeurs germinales, une
composante tumorale intra-tubulaire et les emboles vasculaires, au niveau du
rété testis, de l’épididyme et du cordon (tiers inférieur, moyen, supérieur et
extrémité chirurgicale).
Etude histologique
Le stade d’envahissement local (pT) ne pose aucun problème, seule la présence de
pTis associé à une tumeur germinale est parfois difficile à reconnaître. On
s’aidera d’un immuno-marquage avec l’anticorps anti-phosphatase alcaline
placentaire (P.L.A.P.).
L’identification des emboles est souvent difficile mais c'est un paramètre qui
rentre en compte dans la classification TNM. On prend en compte non seulement
les emboles vus au niveau du cordon ou de l’albuginée, mais également les emboles
observés dans le parenchyme testiculaire, immédiatement au contact ou à
distance de la tumeur.
Apport des immuno-marquages sur coupes dans les tumeurs à cellules
germinales et des marqueurs sériques
Les immuno-marquages ne font pour la plupart que confirmer l’identification
morphologique des composantes germinales observées après colorations
standards. Ils peuvent également être utiles pour apprécier les emboles
vasculaires.
Par ailleurs, la détection dans le sang circulant d’alpha-foeto-protéine ou de
H.C.G. est un élément d’un intérêt majeur pour le pathologiste. La valeur de ces
marqueurs doit obligatoirement faire partie des renseignements qui lui sont
communiqués. La connaissance d’un taux élevé incitera le pathologiste à
rechercher la composante germinale correspondante dans la tumeur testiculaire
sans préjuger de l’existence possible de cette composante dans une localisation
extra-testiculaire.
Plusieurs remarques doivent être faites pour permettre une interprétation
correcte des différents marqueurs utilisés :
- La chaîne β-H.C.G. est mise en évidence dans les cellules
syncytiotrophoblastiques ; la composante cytotrophoblastique n’est
révélée par aucun marqueur. Rappelons que le diagnostic de
choriocarcinome suppose l’association des deux types cellulaires alors que
des cellules syncytiotrophoblastiques isolées se retrouvent fréquemment
dans les séminomes par exemple.
- Le marquage par l’anticorps anti-alpha-foeto-protéine affirme la tumeur
du sac vitellin pour la plupart des auteurs. Ce marquage très souvent
hétérogène est peu intense, voire négatif, même dans des tumeurs du sac
vitellin morphologiquement caractéristiques. Par contre, dans les
tératomes, une positivité de l’alpha-foeto-protéine peut correspondre soit
à une authentique tumeur du sac vitellin, soit à une composante de
tératome de type entéroïde.
- Le marquage par les facteurs VIII, CD 31 et CD 34 permet d’identifier les
vaisseaux à la recherche d’emboles vasculaires.
- Le marquage par le CD 117 est utile pour le séminome et le CD 30 pour le
carcinome embryonnaire.
Fiche de compte-rendu type (fiche de l'AFU)
IV – CLASSIFICATION TNM 2002
•
•
•
pTx : tumeur non évaluable
pT0 : absence de tumeur primitive évidente, lésion cicatricielle
pTis : carcinome in situ
•
•
•
•
pT1 : tumeur limitée au testicule ou à l’épididyme, sans invasion vasculaire ou
lymphatique ; la tumeur peut envahir l’albuginée mais non la vaginale
pT2 : tumeur limitée au testicule ou à l’épididyme, avec invasion vasculaire
ou lymphatique, ou tumeur étendue à l’albuginée avec envahissement de la
vaginale
pT3 : tumeur envahissant le cordon spermatique
pT4 : tumeur envahissant le scrotum, avec ou sans invasion vasculaire ou
lymphatique
•
Nx : ganglions non évaluables
•
N0 : absence d’adénopathie métastatique régionale
•
N1 : 1 ou plusieurs ganglions, de moins de 2 cm
•
N2 : 1 ou plusieurs ganglions compris entre 2 et 5 cm
•
N3 : ganglions de plus de 5 cm
(Remarque : les ganglions seront classés en pN si un curage ganglionnaire est
effectué)
•
•
•
•
•
Mx : métastases non évaluables
M0 : absence de métastase à distance
M1 : métastases à distance
M1a : métastase ganglionnaire non régionale ou pulmonaire
M1b : métastase à distance autre que ganglionnaire non régionale et
pulmonaire
•
•
•
•
•
Sx : marqueurs non évaluables
S0 : marqueurs normaux
S1 : LDH<1,5N et HCG<5000 et AFP<1000
S2 : LDH 1,5 – 10N ou HCG 5000 – 50 000 ou AFP 1000 – 10 000
S3 : LDH>10N ou HCG>50 000 ou AFP>10 000
V – CLASSIFICATION IGCCCG
Pronostic
T germinale non séminomateuse
T germinale séminomateuse
Bon
Primitif : testicule ou lésion
rétro-péritonéale
ET : marqueurs S1
ET : pas de métastases viscérales
non pulmonaires
Primitif : toutes les localisations
ET quel que soit stade des
marqueurs
ET pas de métastases viscérales
non pulmonaires
Intermédiaire Primitif : testicule ou lésion
rétro-péritonéale
ET : marqueurs S2
ET : pas de métastases viscérales
non pulmonaires
Primitif : toutes les localisations
ET quel que soit le stade des
marqueurs
ET métastases viscérales non
pulmonaires (foie, os, intestin,
SNC)
Mauvais
Primitif : toutes les localisations
N’existe pas
(y compris médiastin)
ET métastases viscérales non
pulmonaires (foie, os, intestin, SNC)
ET/OU : marqueurs S3
VI – TRAITEMENT EN FONCTION DE L’ANATOMOPATHOLOGIE
1 – Séminomes
pT1-4, N0, M0
3 possibilités à discuter avec le patient en fonction du rapport bénéfice/risque :
surveillance active
- chez un patient discipliné et au courant des possibilités thérapeutiques
- marqueurs tumoraux et scanner TAP tous les 6 mois pendant 5 ans puis
tous les ans pendant 5 ans
chimiothérapie avec un cycle de CARBOPLATINE (AUC 7)
radiothérapie lombo-aortique exclusive de 20 Gy
pT1-4, N1 ou N2, M0
radiothérapie iliaque homolatérale et lombo-aortique, 25 Gy et
complément de 5 à 10 Gy sur ganglions suspects. Pas d'irradiation
médiastinale.
Une alternative par chimiothérapie parait raisonnable, après discussion en
RCP (accord d’experts)
pT1-4, N3, M1
un TEP scan (18F-FDG TEP) est conseillé avant la chimiothérapie
chimiothérapie : 3 BEP ou 4 EP
un scanner TAP sera effectué 4 semaines après la chimiothérapie. En cas
de masse résiduelle inférieure à 3 cm, une surveillance est proposée. En
cas de masse résiduelle supérieure à 3 cm, un TEP scan est effectué. En
cas de fixation de ce dernier, une exérèse chirurgicale est nécessaire.
Une radiothérapie ou une chimiothérapie complémentaire peuvent être
discutées en cas de tissu tumoral actif résiduel ou de masses
inextirpables.
Le séminome spermatocytaire ne nécessite pas de traitement complémentaire
car il ne donne qu'exceptionnellement des métastases.
2 – Tumeurs non séminomateuses
pT1-4, N0-M0, marqueurs normalisés après orchidectomie
bon pronostic : absence d'emboles tumoraux endovasculaires ou
lymphatiques
⇒ 2 options en fonction de l'expérience du médecin, de la compliance
et des doléances du patient :
a surveillance active
a curage ganglionnaire rétropéritonéal unilatéral
Chimiothérapie 2 BEP si curage positif
mauvais pronostic : invasion vasculaire ou lymphatique. Le carcinome
embryonnaire n'est plus reconnu comme un facteur pronostique
significatif.
⇒ 2 options
a surveillance active
Selon les mêmes modalités que pour les bons pronostics
a chimiothérapie
2 cycles de BEP
pT1-4, N>0 ou M>0, ou N0 M0 à marqueurs non normalisés
fonction du groupe pronostique IGCCCG
Bon pronostic : 3 BEP
Pronostic intermédiaire et mauvais : 4 BEP
Faire un scanner TAP et marqueurs à 4 semaines
Marqueurs non normalisés : 4 VeIP
Marqueurs normalisés et masses résiduelles visibles en TDM : curage
ganglionnaire et si tissu actif dans les masses résiduelles : 2 VeIP
Place de l’intensification thérapeutique avec greffe de moelle. Cette
stratégie est une alternative intéressante car les tumeurs germinales sont
chimiosensibles avec un effet-dose pour le Cisplatine. L’envahissement
médullaire est exceptionnel.
Deux indications peuvent être retenues : en première ligne de traitement
pour les patients de mauvais pronostic ou en consolidation d’un traitement de
rattrapage.
VII – TESTICULE UNIQUE
La chirurgie partielle peut être proposée en cas de lésion de moins de 2 cm, si au
moins la moitié du testicule peut être conservée, chez un patient ayant un bilan
hormonal (testostérone, LH) normal. Une orchidectomie de rattrapage est
proposée en cas de marge positive. En cas de lésion de néoplasie intra-tubulaire
autour de la lésion, une radiothérapie ou une totalisation de l'exérèse pourra
être proposée.
VIII – SURVEILLANCE
1 – Séminome
Marqueurs tumoraux et scanner TAP tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les
ans pendant 5 ans et ceci pour la surveillance active ou la surveillance posttraitement.
2 – Tumeurs non séminomateuses
•
Surveillance active
Examen clinique
Marqueurs tumoraux
Tous les mois pendant 1 an
Tous les 2 mois pendant 1 an
Tous les 3 mois pendant 1 an
Tous les 6 mois pendant 2 ans
TDM TAP
Tous les 3 mois pendant 2 ans
Tous les 6 mois pendant 3 ans
•
Bon pronostic après traitement (Stade localisé après curage ou
chimiothérapie, stade métastatique de bon pronostic (IGCCCG))
Examen clinique
Marqueurs tumoraux
Tous les 6 mois pendant 2 ans
Tous les ans pendant 3 ans
TDM TAP
Tous les 6 mois pendant 2 ans
Tous les ans pendant 3 ans
•
Mauvais pronostic après traitement (Stade métastatique de pronostic
mauvais ou intermédiaire)
Examen clinique
Marqueurs
Tous les 3 mois pendant 2 ans
Tous les 6 mois pendant 3 ans
TDM TAP
Tous les 3 mois pendant 2 ans
Tous les 6 mois pendant 3 ans
•
L’échographie du testicule controlatéral est réalisée annuellement en
complément de l’auto-examen chez les sujets à risque :
- Hypotrophie (volume < 12ml)
- Microlithiases diffuses > 20
- Antécédent de cryptorchidie