FORMULAIRE DE TVA

FORMULAIRE DE TVA
Compagnie : ……………………………………………………………………………………………
Sinistre : ……………………………………………………………………..…………………………………
Risque sinistré : …………………………………………………………………………………
Le soussigné……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Domicilié à ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Exerçant la profession de ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………
Déclare sur l’honneur
 Ne pas être assujetti à la T.V.A
 Ne pas pouvoir déduire la T.V.A relative au(x) bien(s) sinistré(s)
 Pouvoir déduire la T.VA. relative au(x) bien(s) sinistré(s)
 Totalement
 Partiellement ........................... %
Numéro de TVA : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Compte bancaire sur lequel l’indemnité peut être versée :
BE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………
Au nom de Mr - Mme………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fait à ………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………… le ………..…….……. /……….…..……….. /……….…..………..……..
SIGNATURE
(pour une société : nom du représentant + signature)