Gestion du risque au cœur de la modernisation du Contrôle

Gestion du risque
au cœur de la
modernisation du
Contrôle Médical
Présenté par :
Dr BENTAYEB Imane
Chef de Département du contrôle médical
1. Cadrage: Contexte
de la GDR
L environnement de la couverture médicale de base est marqué par :
Rareté des
ressources
Augmentation
des
dépenses
1. Cadrage:
Contexte de la GDR
•  Toute entreprise est soumise à des risques ;
•  La gestion du risque dans le cadre de l’assurance maladie:
toutes les techniques qui permettent à l’assureur de réduire le
coût /dépenses et de les optimiser à travers notamment:
  Renforcement du contrôle
  Promotion de la prévention,
  Maitrise médicalisée des dépenses
  Techniques actuarielles :
(avoir une visibilité sur
l évolution des dépenses)
2. L environnement institutionnel de la GDR
ONG
Ministère
de la
santé
Assurés
OG
(CNOPS
/CNSS)
prévention,
politique du médicament ,
arsenal juridique,
qualité (plateaux techniques, RH),
Prestataires
de soins
ANAM
• Ecouter
• Coordonner
• Se concerter
• Dialoguer
• Echanger
• S informer
généralisation de la couverture
Référentiels
Carte sanitaire
CNOM
Assureurs
Complémentaires
Une bonne synergie des acteurs de la Couverture médicale de base
est seule à même de réussir une bonne gestion du risque
3. Organisation interne de la
gestion du risque:
Cartographie des risques
Identification des
risques
(contrôle à priori,
anticipation..)
Analyse et segmentation
Risques opérationnels : fautes
Fraudes et abus
Contrôle et mise en œuvre
Risques technologiques: SI,
Piratage des données
Hiérarchisation et
Risques réglementaires: explosion
des indications, population couverte
quantification
(fréquence+ impact)
Risques externes:
épidémiologie, technologie médicale
Garder
l’automatisation du
contrôle (à priori)
Contrôles ciblés
Prévention
Maîtrise
médicalisée des
dépenses
4. Objectifs : Passer d un payeur aveugle
à un acheteur éclairé
Garantir la
qualité des
soins dans
toutes leurs
composants:
Efficacité
Opportunité
Efficience
Régularité
5- Outils de la
GDR
 Les recommandations de bonnes pratiques,
 Référentiels, le codage des prestations;
 Les conventions (engagements collectifs, engagements individuels);
 L’évaluation des pratiques;
 La relation directe avec les PS et les assurés (informer, sensibiliser);
 La mise sous contrôle (Mégaconsommation et lutte contre la fraude);
 Les outils internes (procédures , formations, organisations, le
Contrôle interne ..);
Le système d information est très important dans le processus de
gestion du risque
6- Synopsis de la GDR
à la CNOPS
Démarrage
De l’AMO
2005
Promulgation
de la
Loi 65.00
L’adoption
d’un nouveau
système
d’information
GDR
2007
2007 2008
Enrichissement du
Référentiel
(PS/santé)
Systématisation du
Contrôle (à priori )
Saisine de
l’ANAM
Etablissement
1er
des
Promotion
Détection
des
investissement
mégaconsommateurs
de
duprofils
générique
dans
prescription
la prévention
Rapport
Démontrant la
cherté
de
la biologie
2008
1éres
Actions
de
2009
2010
Contrôle
des biologistes
GDR
Création
De structures
dédiées
Réunions
Avec les
PS
Chantiers de simplification
des procédures
Signature d’un
Engagement par
les biologistes
Portant sur le
Respect des dispositions
conventionnelles
Révision du
seuil TP
2011
7- la GDR dans le PAS
Concevoir et mettre en place un dispositif globale de GDR
Réorganisation du contrôle médical dans le cadre d’une approche de gestion
du risque et d’amélioration de la qualité de service
Système de lutte contre la fraude, la faute et l’abus des assurés et PS
Observatoire interne des pratiques et des dépenses médicales et un plan de
maitrise des dépenses
Maitrise médicalisée des dépenses
Prévention
8- Réorganisation du CM et
arrimage au PAS
Processus
D’innovation
9- Les axes du changement
Veille anticipative
Veille stratégique /
Benchmarking
Innover en
interne par :
  simplification et
Veille technologique
évaluation dynamique
des procédures
 Gestion axée sur les
résultats : respect des
indicateurs de
performance
Veille qualité
Conclusion
La gestion du risque nécessite :
• 
Une vision globale et une articulation entre les régimes d assurance
maladie avec la politique des pouvoirs publics ;
• 
Un renforcement des prérogatives du contrôle médical dans les
domaines de la lutte contre la fraude, la prévention, le respect des
conventions nationales;
• 
Une concertation pour optimiser les dépenses de soins de santé :
médicaments, analyses biologiques, etc.
• 
Une implication des producteurs de soins dans la préservation de la
pérennité du régime (Le contrôle d accompagnement) ,