Etude prothèse totale de hanche

Transcription

Étude MC prothèse totale de hanche
24 ans d’analyses : l’étape suivante d’une collaboration
transparente et équilibrée entre soignants et soignés et
entre hôpitaux et mutualités
Xavier de Béthune, Katte Ackaert – Département Recherche et Développement
Résumé
Le département R&D de l’Alliance nationale des Mutualités chrétiennes (MC) a analysé 85.000 prothèses
totales de hanche (PTH) depuis 1990. Les forces et les limites du modèle d’analyse ont été analysées avec les
chirurgiens, les hôpitaux et les associations scientifiques. Les résultats ont été présentés dans des congrès
et dans les hôpitaux. Ils ont été publiés dans des revues scientifiques, MC-Informations et sur Internet.
La dernière étape de la démarche est de les présenter aux patients et au grand public. C’est ce que nous
faisons dans cet article, pas seulement pour les coûts des soins, mais aussi pour les éléments de qualité des
soins que nous avons pu récolter.
L’ambition de la MC est que la transparence accrue autour de la qualité des soins encourage les collaborations
responsables entre tous les acteurs du système de santé et renforce la qualité des soins et la sécurité des
patients à travers des relations plus équilibrées et mieux informées entre eux et ceux qui les soignent.
C’est pourquoi nous avons inclus dans l’article les premières réactions que nous avons reçues de la part des
hôpitaux. Le dialogue ne fait que commencer...
Mots-clés : transparence, prothèse totale de hanche, coûts, durée de survie d’une prothèse, révision, qualité
1.Introduction
La MC publie régulièrement les résultats d’études diverses qui
mettent en valeur plusieurs éléments du système de santé de
notre pays. Les mutualités sont en effet les seules organisations
qui disposent de banques de données qui peuvent décrire
les soins aux mêmes patients dans des contextes de soins
différents. L’information proposée est donc souvent nouvelle et
pertinente.
Un des principaux sujets récurrents de ces analyses sont les
pratiques de soins, principalement hospitalières, liées aux
Prothèses Totales de Hanche (PTH). Trois séries d’études
consécutives décrivent à ce stade-ci, 24 années de pratique. La
possibilité de suivre le patient après sa sortie de l’hôpital et à
plus long terme, de savoir si la PTH primaire est révisée, même
quand cela ne se passe pas dans le même hôpital, représentent
deux informations originales de nos études.
Nous avons décidé, à partir de maintenant, de compléter nos
résultats par l’identification des institutions qui dispensent
les soins. Nous revenons en détail sur la justification de ce
choix dans l’article qui suit, qui reprendra aussi, indicateur
par indicateur, les hôpitaux qui se distinguent nettement des
autres, dans les deux sens du terme.
MC-Informations 262 • décembre 2015
3
2. Les études PTH de la MC
C’est au tournant du siècle que la MC organise une première
conférence de presse et publie un rapport circonstancié sur
les soins liés aux PTH électives1 en Belgique. Les résultats de
l’étude sont assez clairs :
• les soins en Belgique sont comparables à ce qu’on trouve
dans la littérature internationale, où les pays scandinaves
occupent néanmoins le haut du pavé ;
• comme à d’autres endroits2, la variabilité des soins d’un
hôpital à l’autre est très importante, avec certains domaines
de surconsommation manifeste, comme la transfusion
sanguine ;
• parmi les modèles de PTH disponibles, la prothèse totalement
cimentée monobloc présente les meilleurs résultats en
termes de survie et coûte le moins cher.
Dans la mesure où suffisamment de données étaient
disponibles, les résultats par hôpital et par chirurgien
ont ensuite été mis à disposition des intéressés de façon
confidentielle à travers un module interactif sur Internet. Une
dizaine d’années plus tard, la MC met à jour ses données3 4 5 6
La variabilité des pratiques reste un défi majeur, mais
certaines surconsommations ont été réduites. C’est
principalement le cas de la transfusion sanguine dont le
taux est passé de 60% à 25% des patients opérés. La durée
de séjour a été réduite de moitié environ et les coûts pour
l’assurance maladie-invalidité (AMI) n’ont pas augmenté
malgré une inflation de 17%. Au niveau des prothèses, les
prothèses non cimentées ont maintenant une part de marché
de 65%. Les professionnels ont donc globalement nié les
résultats de la première étude au sujet des types de prothèses.
En même temps, la survie des prothèses à dix ans s’est
améliorée de 92% à plus de 93%. Il n’y a donc manifestement
pas péril en la demeure.
En septembre de cette année, nous avons rajouté quatre
années à ces analyses en publiant les résultats d’une nouvelle
mise à jour des données. Ceux-ci montrent que plusieurs
améliorations perçues approchent de leurs limites. La durée
de séjour s’est réduite d’un jour en quatre ans et le taux de
transfusion est à 17%. Les coûts totaux connaissent une hausse
modérée. La survie des prothèses, dont 80% sont aujourd’hui
des modèles non cimentés, a augmenté à 94,58%.
Mais, malgré ces améliorations significatives en 15 ans,
la variabilité des pratiques reste un phénomène difficile
à maîtriser. Entretemps, plusieurs initiatives ont vu le jour
pour inciter les prestataires de soins à adopter une politique
de qualité systématique des soins et d’harmonisation des
pratiques. Les contrats qualité-sécurité du Service Public
Fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire
et Environnement (SPF SPSCAE), la création du KCE (Centre
4
d’expertise fédéral des soins de santé) et de l’Agence
Intermutualiste (AIM-IMA), la mise en place progressive de
e-Health et plus récemment de healthdata.be (qui intègre
le registre Orthpride ®), la création de plusieurs réseaux
hospitaliers, comme le Réseau Itinéraires Cliniques, le
Réseau Santé Louvain, les Initiatives de Qualité de la
Mutualité chrétienne ou les réseaux qualité-sécurité du
SPF Santé Publique font partie d’une première vague. La
déclaration de politique régionale flamande7 – qui promeut
l’accréditation, les indicateurs et un rôle spécifique pour
l’inspection -, celle plus récente de la Région wallonne8,
le projet Vlaams Indicatorenproject (VIP²) en Flandre9 et la
création de la Plateforme pour l’Amélioration continue de
la Qualité des soins et de la Sécurité des patients (PAQS) 10
en Belgique francophone représentent une deuxième vague
d’initiatives.
Les choses n’en restent certainement pas là. Les déclarations
récentes de la Ministre de la Santé Publique évoquent la
transparence totale des données et des résultats et un
financement couplé à ces résultats11.
Il est donc logique que la MC continue à impulser ces évolutions
et d’étude en étude réfléchisse aux meilleurs moyens de
présenter les résultats aussi bien aux autorités et aux
prestataires qu’au grand public et surtout aux futurs candidats
à une PTH. Les objectifs étaient et restent :
• d’impulser une dynamique d’amélioration continue de la
qualité des soins ;
• de faciliter le choix des soins pour les membres de la MC et
de la société en général ;
• de garantir l’utilisation optimale des moyens de la sécurité
sociale.
3. Comparaison des deux dernières études
Nous avons donc d’abord comparé de façon détaillée les
résultats actuels à ceux de l’étude précédente3 4 6.
Tous les hôpitaux repris dans cette étude avaient reçu dans
le courant de 2009 leurs données concernant les activités de
2006 et 2007 et concernant la survie des prothèses primaires
unilatérales qu’ils avaient implantées entre 1998 et 2007. En
2011, nous avons mis à jour les données des années 2008 et
2009 et pour la survie à 10 ans des prothèses jusqu’en 2009.
Nous avions ensuite visité 35 hôpitaux entre mars 2010 et février
2011, ensemble avec des médecins -conseils de la MC et des
représentants des associations scientifiques d’orthopédie
et de traumatologie5. Chaque visite consistait en un exposé
interactif des résultats sur les principaux indicateurs de l’étude.
Nous avions inclus des hôpitaux avec les résultats les plus
favorables dans ces visites, pour pouvoir proposer des options
réalistes d’amélioration de la qualité aux autres hôpitaux.
Nous avons demandé aux hôpitaux de nous communiquer les
actions qu’ils envisageaient de mener en 2011 pour améliorer
ou maintenir leurs résultats.
Nous avons aujourd’hui actualisé notre étude sur la base des
données 2012-201312. Les analyses de survie des prothèses
portent sur les années 2004-2013.
Nous disposons de données en 2008-2009 et 2012-2013 pour 76
hôpitaux qui avaient opéré plus de 30 patients MC pendant les
deux périodes.
Sauf pour la transfusion (-8%) et les soins intensifs (-4%), les
évolutions sont généralement peu marquées. La durée de
séjour diminue globalement d’un jour. Les coûts médians pour
l’assurance maladie-invalidité augmentent de 2% tandis que
ceux à charge du patient diminuent de 17%.
Ce qui ne change pas, est la variabilité d’un hôpital à l’autre,
comme nous l’avons déjà décrit dans notre article de septembre
201512.
Les différences entre les hôpitaux visités et non visités en
2010-2011 sont trop variables pour être analysées de façon
synthétique. Nous avons comparé les résultats dans leur
ensemble et pour les 5 hôpitaux qui avaient les résultats les plus
favorables et les plus défavorables en 2008-2009 pour chaque
indicateur. Nous avons aussi regardé si leurs plans d’action
avaient eu un impact. Les quelques tendances qui semblent
ressortir de cette analyse généralement qualitative, vu les très
petits nombres, sont toujours contredites par les résultats de
quelques hôpitaux.
A Izegem, à la St. Jozefkliniek, la transfusion faisait partie
du plan d’action de l’équipe que nous avions rencontrée. Le
taux de transfusion s’est, réduit des deux tiers, de 75% à 26%.
Dans un contexte général de réduction des durées de séjour,
les Cliniques St. Joseph à Liège ont réduit de 5 jours la durée
médiane de séjour en service aigu, mais ont rallongé la durée
médiane de séjour globale (service aigu et de revalidation)
de 2 jours. Au Algemeen Ziekenhuis d’Audenarde, le taux de
prestations de soins intensifs a chuté de 47%. Par contre, à
l’hôpital de Veurne, que nous n’avons pas pu visiter, ce taux
d’admission est resté stable autour de 80% ! Mais ces quelques
exemples paradoxaux ne reflètent pas l’impression générale
d’une amélioration, même si celle-ci reste modérée.
4. Faut-il maintenant rendre nos résultats
transparents ?
Clairement, aucune approche ou aucun incitant ne peut à lui
seul influencer de façon significative des évolutions globales
dans la prise en charge hospitalière de patients qui subissent
une intervention chirurgicale majeure, même si elle est bien
codifiée, comme la pose d’une PTH. Nous avons parcouru
en 15 ans les démarches et les incitants qui reposent sur la
transmission confidentielle d’informations. Est-il donc temps
d’ajouter une pierre à l’édifice en publiant nominativement
les indicateurs dont nous disposons, pour contribuer à
l’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des
patients ?
Malgré les nuances très importantes de la littérature13 14, nous
croyons que oui15 pour plusieurs raisons :
• Tout d’abord, c’est un rôle essentiel des mutualités d’informer
le choix de leurs membres. Pour cela, ces membres ont droit
aux données de la meilleure qualité possible, présentées de
la façon la plus compréhensible possible. C’est clairement
aussi une des conclusions du congrès organisé par la MC
en juin 2015.
• Ensuite, il s’agit d’une évolution sociétale généralisée dans
d’autres domaines d’activité également16. On ne compte
plus les classements nationaux ou internationaux d’écoles,
d’universités, ou même de services de police. Les institutions
les mieux classées n’hésitent d’ailleurs pas à se prévaloir
de leurs bons résultats. Notre idée ici n’est toutefois pas de
publier de classement, mais de fournir l’information la plus
complète possible sur les différents éléments des soins dont
nous disposons.
• Dans le domaine de la santé aussi, les choses évoluent.
Le mouvement des consommateurs – dont le pilier le plus
visible est Test-Achats – demande depuis des années la
publication des résultats de soins. Plusieurs enquêtes
ont déjà été réalisées et publiées par Test-Achats et
d’autres17. Et la justice belge s’est prononcée il y a
quelques années en faveur de la diffusion et publication
de données sur l’hygiène des mains en milieu hospitalier.
Les associations de patients prennent un rôle de plus en
plus actif dans ce débat. En Flandre surtout, la Vlaams
Patiëntenplatform18 est devenue un partenaire préférentiel
des autorités, des institutions académiques et de certains
réseaux hospitaliers.
• Des projets concrets voient le jour pour encourager les
hôpitaux à diffuser publiquement leurs résultats. Le plus
visible de ces projets est le Vlaams Indicatorenproject voor
Patiënten en Professionals19 (VIP²) qui développe depuis
quelques années des indicateurs et des benchmarks
comparatifs. Le projet incite les hôpitaux à publier leurs
résultats sur leurs propres sites web et sur un site central.
5
Province
C.H. INTERREGIONAL EDITH CAVELL
CLINIQUE STE. ANNE - ST. REMI
CLINIQUES UNIVERSITAIRES ST.-LUC
EUROPAZIEKENHUIZEN
IRIS ZIEKENHUIZEN ZUID
KLINIEK ST.-JAN
UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS BRUSSEL
ZIEKENHUISNETWERK ANTWERPEN
IMELDA ZIEKENHUIS
SINT-JOZEFKLINIEK
AZ KLINA
A.Z. MONICA
UZ ANTWERPEN
AZ ST.-DIMPNA
AZ ST.-ELISABETH
HEILIG HART ZIEKENHUIS
AZ ST.-JOZEF
AZ ST.- MAARTEN
HEILIG HARTZIEKENHUIS
AZ HEILIGE FAMILIE
AZ TURNHOUT
GZA- ZIEKENHUIZEN
ZIEKENHUIS OOST - LIMBURG
JESSAZIEKENHUIS
ST. FRANCISKUSZIEKENHUIS
ZIEKENHUIS MAAS EN KEMPEN
MARIAZIEKENHUIS NOORD-LIMBURG
REGIONAAL ZIEKENHUIS ST.-TRUDO
AZ VESALIUS
ALGEMEEN STEDELIJK ZIEKENHUIS
ONZE LIEVE VROUWZIEKENHUIS
ST.-VINCENTIUSZIEKENHUIS
AZ ST. BLASIUS
AZ ALMA
AZ JAN PALFIJN
AZ MARIA MIDDELARES
AZ ST. LUCAS
UZ GENT
Tous les hôpitaux
Nom hôpital
Tableau 1 : Principaux résultats par hôpital.
Bruxelles
Anvers
Limbourg
Flandre-Orientale
6
95
98
97
92
94
98
93
93
96
92
93
94
94
98
93
95
97
98
97
86
95
94
98
93
91
99
96
90
95
93
98
91
83
96
97
94
96
93
95
1.021
277
256
234
143
286
175
1.055
570
260
403
1.003
379
322
467
810
660
461
310
478
1.068
1.110
1.175
1.172
216
255
379
307
377
1.092
576
483
658
965
1.205
1.223
575
481
44.741
Localité
BRUXELLES
BRUXELLES
BRUXELLES
BRUXELLES
BRUXELLES
BRUXELLES
BRUXELLES
ANVERS
BONHEIDEN
BORNEM
BRASSCHAAT
DEURNE
EDEGEM
GEEL
HERENTALS
LIER
MALLE
MECHELEN
MOL
REET
TURNHOUT
WILRIJK
GENK
HASSELT
HEUSDEN
MAASEIK
OVERPELT
SINT-TRUIDEN
TONGEREN
ALOST
ALOST
DEINZE
DENDERMONDE
EEKLO
GAND
GAND
GAND
GAND
% survie
prothèse
2004-2013
Nombre de
patients
MC 20042013
1,03
0,74
0,60
1,89 **
1,35
0,63
1,26
1,69 **
0,82
0,88
1,15
0,95
1,27
0,27
1,28
1,37
0,61
0,40 **
0,77
1,50
0,56 **
1,40 **
0,54 **
1,05
1,45
0,35
1,12
1,32
1,41
1,22
0,43 **
1,84 **
1,15
1,07
0,44 **
1,07
0,95
1,23
1
Probabilité
de révision
2004-2013
133
204
86
66
44
71
59
260
165
94
120
280
57
91
189
201
163
87
72
119
240
284
293
299
86
71
91
102
88
230
133
87
201
266
195
333
147
108
11,281
Nombre de
patients
MC 20122013
7
6
7
9
9
6
8
8
5
7
6
8
7
8
5
6
8
8
7
8
5
8
6
8
8
8
8
8
8
5
8
5
7
6
5
7
7
6
7
Durée
médiane
du séjour
2012-2013
15
6
13
18
14
3
7
15
11
29
7
35
16
37
3
21
25
32
18
19
9
31
26
13
12
30
31
49
43
14
20
8
9
11
5
9
27
19
17
% de
patients
avec
transfusion
sanguine
2012-2013
3
1
5
3
7
0
3
3
3
10
1
3
11
2
1
4
12
24
4
3
1
32
2
5
3
13
10
4
7
1
20
9
3
2
1
2
5
48
8
% de
patients
avec prestations de
réanimation
2012-2013
6.722
6.357
7.156
6.030
5.047
4.697
3.903
4.295
2.966
2.787
2.544
4.018
4.134
2.696
2.520
2.477
2.752
3.496
2.901
3.071
2.720
3.321
2.454
3.000
2.345
2.455
2.601
2.644
2.328
2.752
3.158
2.541
2.598
3.027
2.895
2.761
2.526
4.049
3.021
Coûts
médians
totaux patients - ch
individuelle
2012-2013
2.699
928
936
918
1.224
1.009
591
938
805
918
904
1.298
903
839
843
850
983
1.117
965
1.055
841
969
898
1.003
976
984
960
963
1.171
902
953
862
954
968
1.276
1.001
879
1.079
954
Coûts médians
totaux patients
- ch à 2 lits ou
commune 20122013
Brabant
flamand
AZ LOKEREN
AZ OUDENAARDE
AZ GLORIEUX
AZ NIKOLAAS
AZ ST.-ELISABETH
AZ DIEST
REGIONAAL ZIEKENHUIS ST.-MARIA
REGIONAAL ZIEKENHUIS H. HART
UZ LEUVEN
REGIONAAL ZIEKENHUIS H. HART
AZ JAN PORTAELS
AZ ST. LUCAS
AZ ST.-JAN BRUGGE-OOSTENDE
JAN YPERMAN ZIEKENHUIS
ST.-JOZEFSKLINIEK
GEZONDHEIDSZORG OOSTKUST
AZ GROENINGE
AZ DAMIAAN
H.- HARTZIEKENHUIS
STEDELIJK ZIEKENHUIS
ST.-ANDRIESZIEKENHUIS
ST.-REMBERTZIEKENHUIS
AZ ST. AUGUSTINUS
O.L.V. VAN LOURDES ZIEKENHUIS
97
97
92
93
93
355
906
214
273
369
FAMENNE
BOUGE
MONT-GODINNE
NAMUR
NAMUR
CONDROZ (I.F.A.C.)
CLINIQUE ST.-LUC
CLINIQUES UNIVERSITAIRES (U.C.L.)
CH REGIONAL
CLINIQUE MATERNITE STE.-ELISABETH
0,89
2,90 **
1,07
0,97
0,95
0,83
1,20
0,85
1,54
1,57
1,63
0,60
0,54
1,90 **
1,23
1,21
0,43
1,90 **
1,73 **
1,24
0,34
0,76
0,46
1,44
0,96
0,79
0,66
0,64
0,74
0,37 **
0,90
1,35
0,67
1,01
0,92
1,09
0,89
1,72
1,22
1,07
0,84
0,91
0,33
1,28
0,60
0,36 **
256
61
62
78
105
146
100
84
99
80
35
115
57
90
34
36
117
86
60
81
76
55
39
51
66
298
82
42
54
119
383
59
38
205
188
186
113
72
323
162
199
489
67
49
141
128
5
8
8
8
6
8
8
7.5
8
8
9
17
7
7
8
24
6
9
9
6
6
7
6
7
7
7
6
8
6
7
7
6
8.5
7
6
5
6
9
9
6
8
5
8
11
5
7
** Significativement différent de la moyenne nationale (inférieur à 1 signifie moins de chances de révision ; supérieur à 1 signifie plus de chances de révision).
(1) L’information sur le campus de Braine L’Alleud de la Clinique Ste-Anne - St-Remi se trouve parmi les informations des hôpitaux de Bruxelles.
94
96
92
93
94
91
98
98
85
92
96
98
93
91
94
672
555
374
429
278
110
427
362
358
178
111
437
288
286
357
TOURNAI
GILLY
HAINE-SAINT-PAUL
MOUSCRON
EUPEN
HUY
LIEGE
LIEGE
LIEGE
ROCOURT
SANKT-VITH
SERAING
VERVIERS
ARLON
LIBRAMONT
MARCHE-EN-
94
97
99
81
96
97
96
98
97
99
93
96
97
94
96
93
96
91
95
90
97
94
99
93
98
98
349
314
182
199
221
1.359
321
152
273
464
1.542
201
181
839
753
633
465
255
1.194
581
717
1.901
358
210
281
570
MONS
OTTIGNIES
LOKEREN
AUDENARDE
RONSE
SINT-NIKLAAS
ZOTTEGEM
DIEST
HALLE
LOUVAIN
LOUVAIN
TIENEN
VILVOORDE
BRUGES
BRUGES
IEPER
IZEGEM
KNOKKE-HEIST
KORTRIJK
OOSTENDE
ROESELARE
ROESELARE
TIELT
TORHOUT
VEURNE
WAREGEM
WARQUIGNIES
CH DE WALLONIE PICARDE - Chwapi
GRAND HOPITAL DE CHARLEROI
CH DE JOLIMONT - LOBBES
CH DE MOUSCRON
ST.-NIKOLAUS HOSPITAL
CH REGIONAL DE HUY
CH CHRETIEN
CH REGIONAL DE LA CITADELLE
CH UNIVERSITAIRE DE LIEGE
CH CHRETIEN
KLINIK ST.-JOSEF
CH DU BOIS DE L’ABBAYE ET DE HESBAYE
CH PELTZER - LA TOURELLE
CLINIQUES DU SUD-LUXEMBOURG
CH DE L’ARDENNE
INTERCOM. HOSP. FAMENNE ARDENNE
C.H.R. CLINIQUE ST. JOSEPH - HOPITAL DE
Brabant wallon (1) CLINIQUE SAINT PIERRE
Flandre-Occidentale
Hainaut
Liège
Luxembourg
Namur
7
7
23
15
10
10
8
24
12
11
9
3
25
4
9
12
44
11
28
32
7
5
2
26
14
56
12
21
17
33
8
23
15
26
15
20
16
26
43
23
12
11
12
43
18
7
15
27
5
2
1
3
1
1
1
3
3
11
4
2
42
0
3
3
6
5
5
1
2
8
24
58
5
1
2
7
5
15
2
3
2
3
2
11
1
23
2
2
4
34
6
82
4
2.646
3.366
2.903
3.120
3.498
3.031
4.936
3.163
2.785
3.946
4.075
5.424
4.250
3.698
5.324
3.499
3.950
4.735
1.274
3.772
3.847
4.488
2.761
2.414
3.004
2.890
2.782
3.282
3.907
2.714
3.512
2.363
4.238
2.833
2.750
3.010
2.451
3.271
2.884
2.907
2.279
2.879
2.507
1.929
2.468
2.880
813
854
967
1.044
861
1.021
882
1.045
1.134
1.021
1.004
1.352
922
731
984
1.055
873
1.034
1.176
1.057
881
833
813
1.161
1.033
1.067
1.069
1.004
1.111
731
884
766
980
958
967
1.092
1.009
1.067
986
868
900
860
956
999
835
917
En Flandre toujours, l’inspection de la santé publie, depuis
quelques années, sur son site web le contenu de tous ses
rapports d’inspection20.
L’accréditation des hôpitaux fait, depuis plusieurs années,
partie du paysage international et a fait son entrée en
Belgique par l’exercice exploratoire conduit par les
MC21 en 2002-2004. La déclaration de politique régionale
flamande de 200922 et la mise en place de la Plateforme
pour l’Amélioration de la Qualité des soins et de la Sécurité
des patients23 (PAQS) en 2013 pour la Wallonie et Bruxelles,
confirment que cette approche va avoir tendance à
s’étendre dans les années qui viennent.
• Dans les pays limitrophes et ailleurs, les mêmes évolutions
sont en cours. Ne citons comme exemples que le site « Scope
Santé » en France24 ou les publications de l’Inspection des
Soins de Santé aux Pays-Bas, au titre évocateur de : « Het
resultaat telt »25.
• Et enfin, nous sommes convaincus que si le secteur de la
santé veille à publier lui-même ses propres résultats, les
données seront plus fiables et mieux expliquées que si
d’autres acteurs s’en chargent26. Il y aura ainsi mieux moyen
de protéger l’objectif fondamental qui est l’amélioration de
la qualité des soins. C’est par exemple l’objectif affirmé du
projet VIP². C’est aussi celui de la MC.
5. Indicateurs sur les PTH
Nous avons laissé en septembre Nicolas, notre patient fictif,
devant la masse importante de données générées par notre
dernière étude et celles qui l’ont précédée. Pour lui permettre
de faire un choix approprié d’hôpital – et donc d’équipe de
soins – nous lui recommandions de poser des questions à son
futur chirurgien, de s’adresser à son médecin généraliste ou
au médecin conseil de sa mutualité. Un coup de pouce utile
dans sa démarche serait sans doute de lui donner les « noms
et prénoms » de chaque hôpital pour pouvoir mieux préciser
ses questions. Comme la proximité du domicile est un des
principaux facteurs de choix pour les patients, nous avons
classé dans le tableau 1 les institutions par ‘province’ et ’ordre
alphabétique du nom de l’hôpital’.
8
Mais ce n’est pas seulement le patient qui devrait profiter de
la transparence des données. Les hôpitaux et les prestataires
de soins devraient également y trouver plusieurs applications
utiles. En premier lieu vient le fait que beaucoup de données
ne sont pas encore suivies avec suffisamment d’attention
dans plusieurs institutions. Les visites réalisées en 2010-2011
par l’équipe des associations scientifiques et de la MC ont par
exemple permis à plusieurs reprises de clarifier la signification
de certains indicateurs. En deuxième lieu se situe la possibilité
d’identifier les lieux d’échanges d’expérience optimaux. Nous y
reviendrons plus bas.
Nous ne parlerons pas des autres acteurs du système de
santé (organismes assureurs, INAMI, SPF SPSCAE), tant il est
clair qu’ils peuvent, dans la situation actuelle, déjà disposer à
partir de leurs propres bases de données, de la majorité des
informations que nous allons présenter.
5.1. L’utilité pour les patients
Revenons à Nicolas. En quoi l’identification de l’hôpital peutelle l’aider à mieux organiser son parcours pour sa PTH ?
Durée de séjour
La durée de séjour générale et en service aigu a continué à
diminuer. Entre 2008-2009 et 2012-2013, la durée médiane de
séjour totale (service A + revalidation) est passée de 8 jours à
7. La durée de séjour médiane en service A a aussi diminué d’un
jour, également de 8 à 7.
Dix hôpitaux ont une durée médiane de séjour totale de 5 jours.
Dans trois de ces hôpitaux, 90% des séjours sont de 8 jours ou
moins, ce qui démontre leur capacité à harmoniser la durée des
séjours.
Imelda Ziekenhuis
Bonheiden
Algemeen Ziekenhuis
St. Augustinus
Veurne
Clinique St.-Luc
Bouge
5 jours
5 jours
5 jours
Trois hôpitaux ont des durées médianes de séjour supérieures
à 10 jours. On peut donc conclure que dans ces hôpitaux très
différents des autres, plus de 50% des PTH électives séjournent
au service de revalidation ou qu’il y a une gestion des sorties
peu uniforme.
Klinik St.-Josef
Sankt-Vith
24 jours
Centre Hospitalier
Chrétien
Liège
17 jours
St.-Rembertziekenhuis
V.Z.W.
Torhout
11 jours
Rappelons toutefois que le Centre Hospitalier Chrétien sur son
site de Liège a réduit sa durée médiane de séjour dans le service
d’orthopédie de 13 jours en 2008-2009 à 8 jours en 2012-2013.
En quoi la durée de séjour est-elle un indicateur utile pour un
patient ? Dans notre article précédent, nous avons déjà évoqué
les conséquences pour l’organisation du séjour (avec ou sans
weekend, par exemple), la limitation des risques hospitaliers
et l’impact sur les coûts patient. Nous évoquions aussi la
perception ambivalente vis-à-vis d’un séjour (trop) court ou au
contraire (trop) long en revalidation.
Si nous regardons les données du tableau 1, nous pouvons voir,
par province, la variation des durées de séjour. Nicolas peut
ainsi mettre en balance un hôpital proche de chez lui avec un
séjour de 10 jours et un autre hôpital plus éloigné, mais avec
une durée de 7 jours.
Taux de transfusion
Alors que le taux de transfusion moyen belge se situait à 60%
au tournant du siècle, il est passé globalement à 25% en 20082009 et à 17% en 2012-2013, avec aujourd’hui une variation
totale entre hôpitaux de 2% à 56% des patients opérés.
23 hôpitaux ont en 2012-2013 un taux de transfusion de moins de
10 %. La Clinique St Pierre d’Ottignies a changé radicalement sa
politique de transfusion au début des années 2000 et a depuis
lors le taux de transfusion le plus bas du pays après une PTH
élective. Par contre, 6 hôpitaux ont un taux supérieur à 40%.
Algemeen Ziekenhuis
Glorieux
Ronse
Regionaal Ziekenhuis
St.-Trudo
Sint-Truiden
Klinik St.-Josef
Sankt-Vith
Gezondheidszorg
Oostkust
Knokke-Heist
56%
Mais, ce qui n’est pas connu du tout, est qu’une transfusion
nécessite en moyenne un jour d’hospitalisation supplémentaire.
Ce jour permet en pratique de prendre toutes les mesures
d’organisation et de sécurité qui entourent la transfusion.
Pour toutes ces raisons, Nicolas pourrait préférer un hôpital
avec un faible taux de transfusion, quitte, par exemple, à se
déplacer un peu plus loin ou à payer un peu plus cher.
Prestations de soins intensifs (SI)
En 2012-2013, il y a encore 17 hôpitaux qui ont un taux de
prestations de SI qui dépasse 10%. Le taux le plus élevé est de
82%, le plus bas de 0%. En 4 ans, le taux moyen belge a baissé
de 12% à 8%.
58 hôpitaux ont recours aux soins intensifs pour maximum 5%
de leurs patients après une PTH élective.
Six hôpitaux admettent plus de 30 % de leurs patients dans ce
service.
Algemeen Ziekenhuis
St. Augustinus
Veurne
82%
Algemeen Ziekenhuis
Glorieux
Ronse
58%
43%
Universitair
Ziekenhuis Gent
Gent
48%
Centre Hospitalier
Universitaire De Liège
Liège
42%
St.-Andriesziekenhuis
Tielt
34%
GZA- Ziekenhuizen
Wilrijk
32%
49%
44%
Algemeen Ziekenhuis
Vesalius
Tongeren
43%
Tielt
43%
Il est aussi préoccupant de constater que dans 17 hôpitaux, les
taux sont stables ou en augmentation, malgré la sensibilisation
autour de la transfusion, y compris celle de nos études, la mise
en place d’actions par le SPF SP ou parfois même la volonté
affirmée par l’hôpital d’améliorer la situation dans des plans
d’action écrits.
a
Qu’une transfusion représente pour le patient un cadeau
de grande valeur, est un fait bien connu de la plupart des
citoyens. Le sang en Belgique provient en effet toujours d’un
don volontaire. Qu’une transfusion représente aussi un (très
petit) risque est moins connu. Depuis le screening contre les
virus et autres agents infectieux transmis par le sang et depuis
la déleucocytationa systématique, le principal risque résiduel
est celui des erreurs transfusionnelles, qui sont heureusement
exceptionnelles.
L’hôpital de Veurne surtout, mais aussi celui de Ronse ont
un taux élevé d’admission aux SI depuis au moins 2008-2009.
Comme déjà signalé, l’hôpital GZA de Wilrijk a fortement
augmenté son taux de 8% à 28% entre 2007 et 2009 et se situe
actuellement à 32%. A Tielt, c’est la situation inverse avec des
Suppression des globules blancs et des plaquettes sanguines dans les transfusions de globules rouges pour prévenir l’immunisation contre un nombre beaucoup
plus important de gènes du donneur.
9
taux historiques proches de 80% en forte baisse. Dans les deux
hôpitaux universitaires de Liège et Gent, les taux ont évolué de
moins de 5% en 2008-2009 aux niveaux actuels.
un programme intense, qu’il pilote lui-même. Il donnera sans
doute aussi plus de poids à cet indicateur qu’un autre patient
plus âgé et moins mobile.
L’avis de la toute grande majorité des chirurgiens et anesthésistes que nous avons rencontrés lors de nos visites de 20102011, était que Nicolas ne devrait pas passer par le service
des soins intensifs (monitoring) après le placement d’une PTH
élective. Sauf s’il soigne préférentiellement un groupe de patients à haut risque, le fait qu’un hôpital recoure peu à ce service, est un signe rassurant qui devrait donner confiance a priori.
Les coûts de l’assurance maladie
Etant donné que la facture patient représente moins de 20%
des coûts totaux, Nicolas pourrait être tenté de ne pas tenir
compte des coûts à charge de l’assurance maladie. En pratique
toutefois, beaucoup de patients sont surpris des montants
qu’ils trouvent sur la facture hospitalière a posteriori.
Les coûts médians des hôpitaux à charge de l’assurance
maladie se montent à 6.811 euros. Ils n’ont augmenté que de
2% en 4 ans. La variabilité entre hôpitaux a augmenté, puisque
la différence relative entre la médiane la plus basse et la plus
haute est passée de 185 % en 2008-2009 à 258% en 2012-2013.
Onze hôpitaux facturent moins de 6.000 euros à l’assurance
maladie pour une PTH élective.
Soins de physio- et kinésithérapie
Nous avons choisi un indicateur complexe pour décrire les
pratiques des hôpitaux en matière de kiné- et physiothérapie.
Nous reprenons en effet les coûts de ces prestations, depuis
un mois avant jusqu’à 6 mois après l’intervention de PTH.
L’indicateur reflète donc l’ensemble des soins hospitaliers et
ambulatoires dont le patient a bénéficié pendant cette période
de 7 mois. L’indicateur est influencé par les prescriptions des
orthopédistes et médecins physiciens hospitaliers, mais aussi
par celles des médecins généralistes. Il mesure l’utilisation
effective des soins prescrits.
Clinique St.-Luc
Bouge
5.493 €
Stedelijk Ziekenhuis
Roeselare
5.733 €
Algemeen Stedelijk
Ziekenhuis
Aalst
5.784 €
Algemeen Ziekenhuis
Klina V.Z.W.
Brasschaat
5.842 €
C.H.R. Clinique St.
Joseph - Hôpital de
Warquignies
Mons
5.844 €
Algemeen Ziekenhuis
St.-Elisabeth
Herentals
5.850 €
Algemeen Ziekenhuis
Alma
Eeklo
5.875 €
Heilig Hartziekenhuis
V.Z.W.
Mol
5.899 €
Algemeen Ziekenhuis
St. Augustinus
Veurne
5.907 €
542 €
Heilig Hart VZW
Tienen
5.917 €
St.-Vincentiusziekenhuis
Deinze
5.922 €
Si on se concentre ici sur la partie hospitalière, nous voyons
que le coût médian des prestations de physio- et kinésithérapie
facturés par l’hôpital à l’assurance maladie obligatoire, est resté
stable entre 2008-2009 et 2012-2013. La variabilité des pratiques
dans ce domaine reste très importante. Le montant médian
hospitalier à charge de l’assurance maladie varie de 13,0 fois
(45 euros à 580 euros) d’un hôpital à l’autre en 2008-2009 et de
11,1 fois (49 euros à 542 euros) en 2012-2013. Quatorze hôpitaux
facturent moins de 100 euros à l’assurance maladie pour les
soins qu’ils dispensent pendant le séjour du patient. L’hôpital le
moins cher dans ce cas-ci est le CH Interrégional Edith Cavell
de Bruxelles.
Trois hôpitaux facturent par contre plus de 300 euros.
Centre Hospitalier
Chrétien
Liège
Klinik St.-Josef
Sankt-Vith
505 €
St.-Rembertziekenhuis
V.Z.W.
Torhout
320 €
Deux hôpitaux facturent une somme médiane de plus de 10.000
euros.
Dans notre étude, le coût total est l’indicateur qui reflète
le mieux la manière dont les soignants (hospitaliers et
ambulatoires) privilégient l’autonomie la plus précoce possible
des patients. Si nous pensons à l’histoire de Nicolas, son
objectif était de pouvoir courir le plus rapidement possible.
Nicolas cherchera donc un hôpital qui lui permet de suivre
10
Centre Hospitalier
Chrétien
Liège
10.033 €
Klinik St.-Josef
Sankt-Vith
14.161 €
Le CHC de Liège est depuis plusieurs années un des hôpitaux
les plus chers du pays. Mais ceci n’est pas le cas pour la Klinik
St Josef de Sankt-Vith, dont les coûts à charge de l’assurance
maladie ont doublé, à quelques euros près, depuis 2006-2007.
Les coûts patient
Cet indicateur-ci devrait en tout cas capter l’attention de
Nicolas, même s’il bénéficie d’une assurance hospitalisation
complémentaire. Comme les résultats l’indiquent, par exemple
à Bruxelles, les différences peuvent être élevées entre deux
hôpitaux (578%). C’est évidemment surtout pour les personnes
à revenus limités que payer une facture élevée sans couverture
par une assurance complémentaire, représente une situation
très délicate.
Les hôpitaux qui facturent une somme médiane à charge du
patient inférieure à 1.000 euros en cas de PTH élective, sont
les suivants.
Universitair
Ziekenhuis Brussel
Bruxelles
683 €
Algemeen Ziekenhuis
Turnhout
Turnhout
880 €
H.- Hartziekenhuis
Roeselare - Menen
Roeselare
921 €
Heilig Hart VZW
Tienen
946 €
Stedelijk Ziekenhuis
Roeselare
950 €
Clinique Saint Pierre
Ottignies
957 €
Cliniques
Universitaires (U.C.L.)
Mont-Godinne
959 €
Tielt
975 €
Algemeen Ziekenhuis
St.-Elisabeth
Herentals
978 €
Intercom. Hosp.
Famenne Ardenne
Condroz (I.F.A.C.)
Marche-enFamenne
979 €
Universitaire
Ziekenhuizen K.U.L.
Leuven
983 €
Quatre hôpitaux facturent une somme médiane de plus de 2.500
euros.
C.H. Interregional
Edith Cavell
Bruxelles
3.947 €
Centre Hospitalier
Chrétien
Liège
2.890 €
Centre Hospitalier
Chrétien
Roucourt
2.600 €
A.Z. Monica
Deurne
2.580 €
Ces quatre hôpitaux se positionnent ainsi depuis au moins 4
ans. Le coût patient médian a augmenté de plus de 1.000 euros
au CHIREC pendant ces 4 dernières années.
Les résultats : Le taux de survie des prothèses et le risque de
révision
Ces deux indicateurs mesurent à long terme la proportion
de prothèses primaires implantées dans un hôpital, qui sont
encore en place après une observation maximale de dix ans.
Les données de la MC permettent de lier un remplacement
de PTH (une révision, en jargon médical) à l’hôpital où a été
faite l’intervention primaire, même si ces deux hôpitaux sont
différents.
A priori, ces indicateurs sont simples : plus la survie est élevée
et plus le risque est bas, mieux cela vaut. Ce résultat clinique
est aussi l’indicateur le plus directement utile de notre étude,
celui qui peut montrer que tous les éléments des soins ont été
organisés et fournis de façon optimale.
Mais à y regarder de plus près, il n’est pas sûr que Nicolas
puisse cerner toutes les subtilités de ce type d’indicateur,
sans l’aide d’un professionnel bien informé. Il n’est en effet
pas garanti que des résultats qui couvrent une période de dix
ans, n’aient pas évolué entretemps, ne fût-ce qu’à cause d’un
changement d’équipe ou d’une fusion d’hôpitaux, ou encore
d’une courbe d’apprentissage liée à l’introduction d’un nouveau
type de prothèse. Ainsi, l’Algemeen Stedelijk Ziekenhuis
d’Aalst nous a signalé que les trois phénomènes se sont
produits dans l’institution pendant les dix dernières années.
A la demande des chirurgiens qui opèrent actuellement sur le
campus d’Aalst, nous avons isolé leurs données de celles des
autres campus du même hôpital. Pour les deux chirurgiens,
nous n’avons retrouvé aucune révision depuis leur entrée en
service (2009). Nous avons réalisé un exercice similaire à la
demande du campus Ste-Elisabeth des Cliniques de l’Europe,
parce que l’équipe qui place les prothèses totales de hanche
a été entièrement renouvelée depuis 2011. Pour ce campus,
nous ne trouvons également aucune révision dans nos bases
de données pour les patients MC depuis 2011. La situation est
identique pour le petit nombre de patients MC du campus StMichel des Cliniques de l’Europe.
11
L’interprétation de cet indicateur demande donc une
connaissance affinée de la situation (à demander dans
l’hôpital) et des alternatives (à demander à son médecin
généraliste ou au médecin conseil). Enfin, ces deux indicateurs
sont très sensibles. Comme il n’y a normalement pas beaucoup
de révisions, quelques révisions en plus ou en moins sur une
période de dix ans, font varier l’indicateur, et ce d’autant plus
significativement que les révisions sont précoces.
Nous avons comparé ici deux périodes complètes de dix
années. La survie moyenne des prothèses était de 92% pour les
dix années avant 2004. Elle est de 94,58% pour les dix années
avant 2014. Cette amélioration de 2,5% en dix ans représente
évidemment un résultat important, puisqu’il s’agit d’améliorer
un indicateur déjà excellent au départ.
Par contre, se faire opérer dans un des 4 hôpitaux qui ont un
taux de survie supérieur à 99%, ne signifie sans doute pas la
même chose que de bénéficier d’une PTH élective dans un des
quatre hôpitaux où la survie moyenne n’atteint pas 90%.
Ziekenhuis Maas en
Kempen
Maaseik
Heilig Hart
Leuven
99%
Tielt
99%
Algemeen Ziekenhuis
Lokeren
Lokeren
99%
Algemeen Ziekenhuis
Oudenaarde
Oudenaarde
81%
Algemeen Ziekenhuis
St. Blasius
Dendermonde
83%
Centre Hospitalier
Universitaire De Liège
Liège
85%
Algemeen Ziekenhuis
Heilige Familie
Reet
86%
99%
Pour cette deuxième mesure, le résultat est automatiquement
comparé à la moyenne belge, ce qui fait qu’un hôpital qui
correspond exactement à cette moyenne à un ratio des risques
égal à 1. Un ratio plus petit que 1 signifie que le risque est
moindre, un ratio plus grand que 1 signifie que le risque est plus
élevé que la moyenne de référence. Sept hôpitaux ont un RRR
inférieur à 1 et significativement différent de la moyenne belge.
Ceci veut dire que le risque de subir une révision de sa prothèse
dans les dix années est plus faible que le risque moyen belge.
Nous venons de voir que la chance moyenne de survie d’une
prothèse est de 94,58% et donc le risque de révision peut être
estimé à environ 5,42%.
O.L.V. Van Lourdes
Ziekenhuis
Waregem
0,36
Heilig Hart
Leuven
0,37
Algemeen Ziekenhuis
St.- Maarten
Mechelen
0,40
Onze Lieve
Vrouwziekenhuis
Aalst
0,43
Algemeen Ziekenhuis
Jan Palfijn
Gent
0,44
Ziekenhuis Oost Limburg
Genk
0,54
Algemeen Ziekenhuis
Turnhout
0,56
Huit hôpitaux ont un RRR significativement supérieur à 1, ce
qui veut dire que le risque de subir une révision de sa prothèse
dans les dix années suivantes est plus grand que le risque
moyen belge.
Des tests statistiques plus poussés sont toutefois nécessaires
pour confirmer que ces résultats ne sont pas dus au hasard.
Nous savons aussi que ce premier calcul peut être influencé
par la nature des patients qui se présentent à l’hôpital. C’est
surtout l’âge et le sexe, qui peuvent influencer artificiellement
le résultat. C’est pourquoi nous avons utilisé une deuxième
mesure, le ratio des risques de révision (RRR), car il nous
permet de standardiser les données et de rendre les hôpitaux
plus comparables les uns aux autres.
12
5.2. L’utilité pour les prestataires de soins
Cliniques
Universitaires (U.C.L.)
Mont-Godinne
2,90
Centre Hospitalier
Universitaire de Liege
Liege
1,90
Centre Hospitalier
Peltzer - La Tourelle
Verviers
1,90
Europaziekenhuizen Cliniques de l’Europe
Brussel
1,89
St.Vincentiusziekenhuis
Deinze
1,84
Cliniques Du SudLuxembourg
Arlon
1,73
Ziekenhuisnetwerk
Antwerpen
Antwerpen
1,69
GZA- Ziekenhuizen
Wilrijk
1,40
Il faut toutefois signaler que l’âge et le sexe ne sont pas les
seuls facteurs qui peuvent influencer le risque de révision. La
pathologie sous-jacente et l’état de santé du patient au moment
de l’intervention jouent évidemment aussi un rôle, ce qui
pourrait défavoriser, par exemple, les hôpitaux universitaires
ou ceux qui se sont spécialisés dans certaines indications
complexes.
En conclusion, est-ce que Nicolas est mieux à même de
choisir la meilleure solution par lui-même que sans toutes ces
informations ? Nous sommes convaincus que oui, même si
nous savons qu’il aura besoin d’aide pour trouver son chemin
malgré tout. Et son médecin généraliste et son médecin-conseil
seront eux aussi mieux informés pour l’orienter en fonction
des éléments importants pour lui. Par ailleurs, à partir de ces
données, Nicolas saura aussi mieux quelles questions il doit
poser et à qui.
Mais le tableau ne lui permet évidemment pas de choisir un
hôpital qui soit excellent pour tous les indicateurs. Et sans
doute y a-t-il encore d’autres informations dont il a besoin.
Nous y reviendrons.
Même s’ils ne le verront peut-être pas immédiatement comme
cela, nous sommes également convaincus que les chirurgiens
et plus largement les équipes multidisciplinaires qui vont
prendre en charge le patient avant, pendant et après son
séjour hospitalier, sont les autres grands bénéficiaires d’une
publication transparente des résultats. Le principal avantage
potentiel pour ces équipes est de mieux définir des objectifs
d’amélioration réalistes et d’identifier des lieux d’échange
d’expériences avec des institutions comparables en termes de
taille de l’hôpital et de volume de travail par exemple.
Durée de séjour
La durée de séjour sera sans doute la donnée à propos de
laquelle les équipes de soins sont déjà informées. Elle a des
conséquences financières trop importantes pour les hôpitaux
pour ne pas être communiquée aux soignants. L’avantage
principal d’un benchmark nominatif sera donc de voir quels
hôpitaux ont des durées de séjours qui correspondent à celles
que l’équipe cherche à atteindre, de façon à échanger à propos
des pratiques pertinentes. L’hôpital A peut ainsi prendre contact
avec un hôpital B, par exemple dans une autre province, pour
étudier ensemble comment réduire d’un ou deux jours la durée
de séjour en service aigu ou comment harmoniser certaines
pratiques qui augmentent sinon inutilement la variabilité des
séjours.
Taux de transfusion et de prestations de SI
Bien que la prise en compte de ces indicateurs repose
essentiellement sur du travail multidisciplinaire interne à
l’hôpital, l’échange d’expériences avec des hôpitaux qui
présentent des taux inférieurs de 5 à 15% est une des possibilités
pour entamer un cycle d’amélioration rapide de la qualité27, par
exemple selon la méthode promue par l’Institute for Healthcare
Improvement aux USA28.
Ces indicateurs évoluent parfois en dent de scie d’année
en année d’un hôpital à l’autre. Une analyse interne des
déterminants des pratiques tant dans le sens des réductions
que des augmentations, serait sans doute très instructive. Les
hôpitaux concernés ont toutes les informations nécessaires à
leur disposition pour monitorer de tels indicateurs.
Coûts de physio- et kinésithérapie
Pour les soignants, cet indicateur reflète une partie de la
collaboration multidisciplinaire au sein et en dehors des murs
de l’hôpital. Il pose aussi la question de l’efficacité relative de la
kinésithérapie par rapport à des alternatives comme l’éducation
et la motivation du patient, un sujet de débat dans le cas des
PTH électives. Il met l’accent sur la nécessité d’adapter les
soins aux objectifs et aux capacités de chaque patient. Ici aussi
donc, l’échange d’expériences avec un ou deux hôpitaux dont
les coûts sont inférieurs de par exemple 20% peut représenter
une première étape dans l’amélioration recherchée.
13
Coûts des soins
Que ce soient les coûts remboursés par l’assurance maladie
ou ceux qui restent à charge du patient, le point de vue des
mutualités est évidemment, qu’à qualité égale, une facture
plus réduite est une bonne chose. Le point de vue des hôpitaux
et des prestataires pourrait être différent, mais une déviation
majeure par rapport aux pratiques les plus courantes devrait
néanmoins susciter analyse et réflexion.
Ici aussi, la comparaison avec les pratiques d’un hôpital avec
des coûts inférieurs de 10 à 20% est sans doute le scenario
optimal pour entamer des actions concrètes. La négociation
sera évidemment délicate, puisqu’une réduction éventuelle
ne pourra jamais provenir des efforts d’un seul membre de
l’équipe.
L’information du patient sur ce que coûtent ses soins et sur
ce qu’il devra payer de sa poche, est sans doute une des
responsabilités les plus difficiles à réaliser actuellement pour
les prestataires. La publication de nos informations peut sans
doute contribuer à une meilleure information. Le niveau de
détail optimal reste toutefois à déterminer.
Les résultats des soins
Tout en tenant compte des remarques formulées plus haut, ces
indicateurs-ci sont ceux qui interpellent le plus directement les
chirurgiens. Et pourtant, nos analyses ont montré depuis des
années que les résultats dépendent aussi des caractéristiques
du patient, du type de prothèse et de l’organisation des soins
à l’hôpital. Les équipes multidisciplinaires les analyseront
donc en fonction de ces différents facteurs de façon à pouvoir
comprendre et profiter de l’expérience des hôpitaux les plus
proches du benchmarkb.
Pour les prestataires et les institutions, il y a donc potentiellement de grands bénéfices à chercher dans la comparaison non
anonyme des résultats.
6. Pourquoi avons-nous dû alors attendre si
longtemps leur publication ?
C’est que les risques liés à une telle publication ne sont en fait
pas négligeables non plus et le choix des modalités est donc un
autre aspect important du débat actuel.
Le principal risque à nos yeux est la publication de données
fausses. La première précaution contre ce risque est la
vérification des données par les équipes de soins dans les
hôpitaux. Nous avons donc adressé les données complètes à
tous les hôpitaux et aux associations scientifiques d’orthopédie
et de traumatologie au mois d’août 2015. Nous avons intégré ici
les remarques pertinentes que les équipes hospitalières nous
ont signalées.
Dans un cadre scientifique et politique, un bénéfice important
en matière de qualité des soins peut justifier la publication
transparente de données, même imparfaites. Un exemple
clair est la diffusion par l’Agence Intermutualiste des
données de volumes de travail sur les oesophagectomies
et les pancréatectomies en Belgique29. Il s’agit évidemment
d’un indicateur indirect et donc imparfait, mais le lien
scientifiquement démontré avec le résultat des soins justifie
l’urgence de concentrer les patients dans des centres experts.
La société et les gestionnaires du système de santé sont
demandeurs de telles publications. La suppression des risques
et l’utilisation plus efficiente des ressources bénéficieront à
terme également aux équipes hospitalières.
Mais c’est surtout dans un cadre commercial, que le risque
est très important de voir publier des données fausses pour
favoriser les intérêts matériels et financiers d’un partenaire
ou l’autre du système. C’est pourquoi dans le cadre de l’étude
sur les PTH, une collaboration a été recherchée avec les
hôpitaux et les associations scientifiques. Cette collaboration
n’a toutefois pas permis encore, ni pour nos études, ni dans
le cadre du projet VIP², d’aboutir à un jeu d’indicateurs
consensuels. Nous espérons que la publication de nos données
permettra aux différents acteurs en place de faire le pas vers
une transparence plus rationnelle.
Le deuxième risque est la mauvaise interprétation d’un
résultat correct. Chaque acteur du système de soins interprète
évidemment les résultats présentés en fonction de ses propres
objectifs et attentes. La tension entre l’amélioration attendue de
la qualité et la rentabilité économique accrue des institutions
explique aisément les principales différences de point de vue.
La troisième difficulté est liée au sentiment aigu d’être jugé (ou
même « puni ») par la publication de résultats peu favorables.
Cette difficulté est encore augmentée par l’utilisation possible
des résultats pour attribuer une responsabilité civile ou
b
14
Rappelons que le benchmark correspond au meilleur résultat de la comparaison et donc pas à la moyenne.
même pénale. Cette difficulté fait partie intégrante de notre
démarche. La MC en est consciente et est donc demandeuse
de collaborations et de négociations rationnelles pour définir
ensemble comment exploiter au mieux les données dont
disposent les mutuelles pour améliorer en même temps
l’information des patients et des prestataires, la gestion du
système de santé et la qualité des soins.
7.Discussion
Tout résultat de soins est l’aboutissement d’une conjonction
de facteurs. L’analyse statistique d’un nombre nécessairement
limité d’indicateurs, laissera toujours l’un ou l’autre acteur du
système sur sa faim ou frustré. L’argumentation éthique n’est
jamais loin, car les intérêts des patients, des soignants et des
organisateurs ou des financeurs du système sont parfois non
congruents. L’absence d’analyse et l’absence de transparence
mènent évidemment aux arguments éthiques inverses.
Nos études souffrent de plusieurs limitations, dont nous avons
déjà évoqué les principales dans ce qui précède.
• Nous travaillons sur des données de la MC. Nos membres
ne consultent pas suffisamment certains hôpitaux pour
que nous puissions décrire leur fonctionnement de façon
fiable. Des lecteurs attentifs auront remarqué l’absence par
exemple du CHU Erasme, du CHU de Charleroi ou de l’hôpital
de Tivoli dans nos analyses. Dans la partie francophone
du pays, ceci peut donc représenter un biais important. La
solution évidente est de recourir aux bases de données de
l’Agence Intermutualiste30 pour de futures études.
• Nos données sont plus récentes que d’autres, mais il y a
inévitablement un délai de production pour des analyses
aussi détaillées et complexes que celles-ci. Il se peut donc
que certains éléments aient changé entre la fourniture des
soins et la publication de nos chiffres. Nous avons déjà cité
les changements de prestataires ou de type de prothèse.
Ce défaut sera d’autant plus réduit que la production des
analyses pourra se faire en ‘temps réel’ et donc à la demande
et avec la participation des équipes hospitalières.
• Deux de nos indicateurs sont basés sur des cohortes
observées pendant dix ans. Les changements qui se
sont opérés entre le début et la fin de l’observation sont
nécessairement agrégés dans les résultats. Des analyses
à plus court terme de la survie des prothèses ont déjà été
faites en Belgique. Elles ne permettent pas de différencier
les pratiques.
• Nous travaillons à l’échelle des hôpitaux. Des analyses plus
fines pourraient se faire au niveau des sites, des équipes de
soins ou même de chirurgiens individuels. Ceci demandera
aussi, au minimum, de travailler sur les données de l’Agence
Intermutualiste. La protection de la vie privée devra être
mise en balance avec les bénéfices attendus en matière de
qualité des soins.
Nos études ne prétendent évidemment pas être un facteur de
changement en isolation de tout ce qui se fait par ailleurs pour
améliorer la qualité et optimiser les coûts des soins. Pendant
la période observée, bon nombre d’hôpitaux ont développé
d’autres modes d’organisation multidisciplinaire des soins, les
protocoles opératoires et les types de prothèses ont évolué, la
nomenclature de remboursement et certaines autres modalités
de financement (paiement du Budget des Moyens Financiers
des hôpitaux en douzième, forfaitarisation des médicaments ou
montants de référence par exemple) ont changé. Les contrats
qualité-sécurité du SPF SPSCAE, un soutien aux activités
transfusionnelles, la production d’autres indicateurs et la mise
en place de projets organisationnels influencent directement
ou indirectement les pratiques.
Malgré tous ces efforts, du travail reste apparemment à
accomplir pour garantir à tous les citoyens un accès à des
soins de qualité dans tous les hôpitaux du pays. La publication
d’études sur la qualité des soins ne représente qu’une petite
partie de ces efforts, petite mais essentielle.
On peut se demander si le travail fourni par la MC pendant
15 ans n’est pas du genre ‘Too little, too late’. De nouvelles
initiatives se mettent en place auxquelles il sera sans doute
plus efficient de contribuer dans le futur.
Aujourd’hui, la collaboration de l’AIM-IMA avec VIP², PAQS et
autres healthdata.be est déjà une réalité. Le remplissage du
registre Orthopride doit devenir une habitude et être géré en
commun par les professionnels et les gestionnaires de banques
de données. Des incidents comme ceux des prothèses à large
tête métal-métal31 peuvent être prévenus par une meilleure
politique d’autorisation des implants.
D’autres indicateurs que ceux que nous présentons ici
devraient compléter les analyses actuelles. L’organisation
ICHOM32 (International Consortium for Health Outcomes
Measurement) propose de calculer les résultats des soins
à partir de données fournies, entre autres, par les hôpitaux
eux-mêmes, au sein d’un benchmarking planétaire. Une de
ses principales sources de données correspond aux Patient
Reported Outcome Measurements (PROM), sans doute la
mesure la plus appropriée dont nous pouvons disposer pour
connaître les résultats réels des soins, ceux vécus par le patient.
15
Ces PROM doivent être combinés à des enquêtes qui décrivent
le vécu des soins (Patient Reported Experience Measurment
ou PREM) et la satisfaction. Les mutualités sont extrêmement
bien placées pour adresser aux patients les questionnaires
correspondants et pour lier leurs réponses aux soins qui ont
été prestés. La figure 1 reprend le jeu d’indicateurs proposés
par ICHOM.
Les recommandations de pratique clinique prennent de plus en
plus de place dans la pratique des soins. Des incitants financiers
liés au respect de ces recommandations, ou mieux encore aux
résultats cliniques des soins, pourraient à terme compléter les
incitants plus classiques à la production de soins, comme le
paiement à l’acte actuel33.
Tous ces efforts doivent viser à fournir aux patients des soins
qui sont objectivement, pour tous les partenaires du secteur, de
la meilleure qualité possible. Rappelons, si besoin en était, que
l’Institute of Medicine américain34 définit de tels soins comme
des soins :
• centrés sur le patient, dont on connaît donc les attentes, les
perceptions et le vécu, mais aussi les risques individuels ;
• équitables et qui ne sont donc pas réservés à ceux qui ont
les moyens de se les payer ;
• sûrs et qui ne provoquent donc pas eux-mêmes de lésions
indépendantes de la pathologie initiale ;
• prestés au bon moment et donc non seulement dans la
bonne séquence, mais aussi au bon moment de la vie et de
la pathologie du patient.
Peu de personnes remettent en cause ces six critères.
Leur réalisation dépendra de la conjonction de beaucoup
d’initiatives. Le calcul, l’analyse et la publication d’indicateurs
de performance et de qualité transparents, au sein de projets
qui regroupent tous les acteurs du système de santé, en font
certainement partie. La MC à partir de ses études sur les PTH
et des collaborations créées dans ce contexte, cherche à
s’inscrire dans cette mouvance.
• efficaces et qui donc améliorent la santé des patients ;
• efficients et qui ne demandent donc pas de déploiement de
moyens disproportionnés ;
Figure 1 : Indicateurs Prothèses Totales de Hanche et de Genou
© ICHOM.
16
Notes :
1
Diels J. (2000) Prothèse totale de hanche. Variations des pratiques médicales et résultats à long terme. Dossier thématique MC 2.
2
Kerleau M. (1998) L’hétérogénéité des pratiques médicales, enjeu des politiques de maîtrise des dépenses de santé. Sc Soc & santé, 16, 5-34.
3
Ackaert K., de Béthune X. & Mertens R. (2009) Prothèses totales de hanche en Belgique: analyse de suivi. Partie 1. Nombre de prothèses de hanche et coût d’une
prothèse totale de hanche. MC-Info 236, 24-32.
4
Ackaert K., de Béthune X. & Mertens R. (2009). Prothèses totales de hanche en Belgique : analyse de suivi. Partie 2. Variation des types de prothèses et durée de survie.
MC-Info 238, 3-18.
5
De Béthune X., Boly J., Van Dooren J., Gillet P. & Ackaert K. (2011) Prothèses totales de hanche en Belgique : Une analyse détaillée des pratiques et résultats sur les
prothèses totales de hanche: Et après ? MC-Info 245, 20-24.
6
de Béthune X., Ackaert K., Gillet P. & Van Dooren J. (2014) Total hip arthroplasty in Belgium: the contribution of a social health insurer to the debate. Acta Orthopaedica
Belgica, 80, 348-356.
7
https://docs.vlaamsparlement.be/docs/stukken/2009-2010/g191-1.pdf
8
http://www.google.be/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0CCsQFjACahUKEwjt36v_4bTHAhULtBQKHR_ICDM&url=http%3A
%2F%2Fsocialsante.wallonie.be%2Fsites%2Fall%2Fmodules%2FDGO5_MoteurRecherche%2Fdownload.php%3Fdownload_file%3D2015_plan%2520wallon%2520qualite
%2520des%2520soins_hospitalierscirculaire.pdf&ei=TEPUVe2JMovoUp-Qo5gD&usg=AFQjCNGXdG8OWpI8o0oGXc4SHvSjuwJ-gQ
9
https://www.zorg-en-gezondheid.be/kwaliteitsindicatorenziekenhuizen/
10 www.paqs.be
11 http://www.deblock.belgium.be/fr/maggie-de-block-lance-la-r%C3%A9forme-du-financement-des-h%C3%B4pitaux
12 Ackaert K. & de Béthune X. (2015) Nicolas a une hanche qui flanche. MC-Info 261, 23-36.
13 Jacques J. & Kohl P. (2012) Les données de routine. Un instrument d’amélioration de la qualité des soins ? Hospitals.be 4, 15-17.
14 Smolders K., Den Ouden A., Nugteren W. & Van der Wal G. (2012) Does public disclosure of quality indicators influence hospitals’ inclination to enhance results ? Intl Jl
Qual Health Care, 24, 129-134.
15 Vanhaecht K. (2012) De pers en transparantie over de kwaliteit van de zorg. Avonddebat: 17/11/2012. Departement Maatschappelijke Gezondheidszorg, KU Leuven.
16 Voir par exemple : http://www.sudinfo.be/1229461/article/2015-03-05/toutes-les-ecoles-de-wallonie-et-bruxelles-ont-recu-un-indice-sur-20-qui-permet
http://worldtop20.org/global-universities?gclid=CNabgu_6r8cCFVMatAodPT4Ijg
http://www.lefigaro.fr/actualite-france/2008/06/03/01016-20080603ARTFIG00003-le-palmares-de-l-efficacite-de-la-police-ville-par-ville.php
http://landingieu.ie.edu/ie-university-nb?gclid=CO322LL6r8cCFYbItAodFysKWg
17 Brandhome (2010). De grote ziekenhuisenquête.
18 http://vlaamspatientenplatform.be/
19 http://www.zorg-en-gezondheid.be/kwaliteitsindicatorenziekenhuizen/
www.zorgkwaliteit.be
20 http://www4.vlaanderen.be/wvg/zorginspectie/inspectieverslagen/Paginas/ziekenhuizen_verslagen.aspx
21 de Béthune X., Segouin C., Mertens R. & Dusauchoit T. (2007) Premiers pas de l’accréditation hospitalière en Belgique : l’évaluation d’un exercice exploratoire. Journal
d’Economie Médicale 25, 239-249.
22 https://docs.vlaamsparlement.be/docs/stukken/2009-2010/g191-1.pdf
23 www.paqs.be
24 http://www.scopesante.fr/
25 http://www.igz.nl/actueel/nieuws/het_resultaat_telt_ziekenhuizen_2013.aspx
26 Voir par exemple le numéro récent du Point en France (20/8/2015) qui publie comme chaque année, le palmarès des hôpitaux français.
27 Maguerez G. (2005) L’amélioration rapide de la qualité. Presses de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, Rennes (http://www.presses.ehesp.fr/hopital/
management/hors-collection/Details/136/65/hopital/conduite-du-changement-et-gestion-des-ressources-humaines/hors-collection/lamelioration-rapide-de-la-qualitedans-les-etablissements-sanitaires-et-medico-sociaux.html).
28 Institute for Healthcare Improvement (2003). The Breakthrough Series. IHI’s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement. http://www.ihi.org/
resources/Pages/IHIWhitePapers/TheBreakthroughSeriesIHIsCollaborativeModelforAchievingBreakthroughImprovement.aspx
29 http://www.nic-ima.be/Communique-de-presse-Mutualites-et
30 www.ima-aim.be
31 https://www.depuysynthes.com/asrrecall
http://www.stryker.com/en-us/products/Orthopaedics/modularneckstems/index.htm
32 http://www.ichom.org/medical-conditions/hip-knee-osteoarthritis/
33 De Maeseneer J, Aertgeerts B, Remmen R & Devroey, D. (2014) Together we change. Eerstelijnsgezondheidszorg: nu meer dan ooit! Brussel. https://www.
uantwerpen.be/images/uantwerpen/container2146/files/together-we-change-2edruk.pdf
34 Kohn L., Corrigan J. & Donaldson M. (2000) To err is human. Building a safer health system. The National Academies Press. Washington. http://www.nap.edu/
catalog/9728/to-err-is-human-building-a-safer-health-system
17
Consommation de soins de santé
Recours aux urgences hospitalières : exploration des
données de la MC
Hervé Avalosse, Agnès Chapelle, Fabienne van Sloten - département R&D
Résumé
En Belgique, le volume des passages aux urgences est en croissance d’environ 5% par an. A l’aide des
données de facturation de la MC, nous pouvons dresser le profil des usagers. Ce sont les jeunes enfants, les
personnes âgées, des populations plus précarisées ou ayant moins de revenus, comme les bénéficiaires de
l’intervention majorée, du revenu d’insertion sociale, les invalides qui ont davantage recours aux urgences
hospitalières.
Autres caractéristiques des passages aux urgences :
• dans deux tiers des cas, c’est à l’initiative de l’usager ;
• dans 44% des cas, le passage aux urgences a eu lieu la nuit, le week-end ou durant des jours fériés ;
•dans 40% des cas, les passage aux urgences est suivi d’une admission hospitalière ou de soins dans le
cadre d’une hospitalisation de jour.
Mentionnons encore l’existence de différences régionales significatives : les Wallons et les Bruxellois ont
une plus grande propension à recourir aux urgences hospitalières.
Mots-clés : recours aux urgences, profil, consommation de soins, soins hospitaliers
1.Introduction
Dans l’actualité, reviennent souvent des considérations et les
commentaires sur la fréquentation des urgences. Beaucoup
pointent que cette fréquentation est en augmentation
constante et s’interrogent à ce sujet. Le but du présent article
est de donner, à l’aide des données de la MC, une idée du profil
des usagers des urgence : qui sont-ils ? Quel est leur profil
18
socio-démographique ? Nous abordons également quelques
caractéristiques du passage aux urgences : quand y va-t-on ?
Sur initiative de qui ? Enfin, dans la mesure du possible, nous
présenterons une mise en perspective avec quelques données
d’autres pays européens.
2. Volume global de passages aux urgences
Nous détectons1, dans les données de facturation, ces
passages aux urgences hospitalières via les honoraires pour la
prise en charge urgente dans une fonction reconnue de soins
urgents spécialisés2 (application à partir du 1er juillet 2007).
Globalement, en Belgique, le volume de passages3 aux
urgences se situe à un peu plus de 2,56 millions de passages
en 2014. Ce volume est en croissance soutenue, à raison de 5%
par année (pour la période 2008 à 2014). En comparaison4, le
volume d’admissions hospitalières, tout type confondu, a cru,
sur une période de 10 ans (de 2003 à 2013), à raison de 2,9% par
an. Si on singularise les hospitalisations de jour (chirurgicales
et non chirurgicales), leur rythme de croissance est de 5,2%
par an, tandis qu’il est d’environ 1% du côté des admissions
classiques.
Est-ce beaucoup ? Ces tendances sont-elles observées dans
d’autres pays ? Au Tableau 1 figurent quelques informations
relatives à nos pays voisins.
Si on exprime le volume de passage par an et par 10.000
habitants, la Belgique se situe à 2.240, la France à 2.275,
l’Allemagne à 2.470, la Grande-Bretagne à 3.300. Le volume
de passage aux urgences observé dans notre pays est donc
comparable à nos voisins. A noter que les Pays-Bas ont un
volume de passages aux urgences nettement plus faible (de
l’ordre de 1.130 à 1.300 par 10.000 habitants).
3. Profil socio-démographique des personnes qui
ont fréquenté les urgences hospitalières
Pour donner ce profil, concentrons-nous sur les données
relatives aux membres de la MC. Globalement, au cours de
l’année 2013, près de 14% de nos membres ont eu recours
aux urgences hospitalières (au moins une fois sur l’année).
Comment varie cette fréquence en fonction de l’âge, du sexe,
du statut social ?
Figure 1 : Volume de passages aux urgences par année de facturation – données INAMI
3.000.000
2.500.000
2.000.000
1.921.569
2.144.030
2.193.351
2009
2010
2.376.572
2.484.726
2012
2013
2.560.518
2.295.994
1.500.000
1.000.000
500.000
0
2008
2011
2014
Source : Période 2010-2014 : INAMI. Rapport standardisé concernant les dépenses comptables de l’année 2014. Note CSS 2015/74 Période 2008-2009 :
INAMI. Rapport standardisé. Secteur 1.4. HONORAIRES MEDICAUX – CONSULTATIONS, VISITES ET AVIS, dates de publication : mai 2010, mai 2011
1 Attention, les données de facturation détenues par les mutualités ne couvrent pas l’entièreté de l’activité des services d’urgences des hôpitaux. Comme le
souligne AlterEchos : « 11% des personnes hospitalisées en 2012 dans le réseau des hôpitaux publics bruxellois (Iris) n’étaient pas en ordre de mutuelle.
C’est aussi la situation de 10% de personnes qui arrivent aux urgences de la clinique Saint-Jean, structure privée située entre Rogier et Botanique, dans le
centre de Bruxelles. Également au cœur de la capitale, dans le quartier populaire et de plus en plus trendy des Marolles, l’Hôpital Saint-Pierre. En 2013, on
y a mené 13.000 enquêtes sociales (enquêtes administratives ayant pour but l’octroi de l’aide médicale urgente aux personnes sans droit de séjour) et 2.500
interventions sociales concernant des sans-abri ont été réalisées. Sans-abri, sans-papiers… les patients précaires ont des profils divers et cumulent les problématiques (problèmes de logement, de santé mentale, d’alcoolisme…). Pour beaucoup, la salle d’urgence est la seule porte d’entrée au système de soins. »
http://www.alterechos.be/fil-infos/pourquoi-hopitaux-et-premiere-ligne-veulent-et-doivent-se-parler-davantage
2
Prestations de l’article 25 de la nomenclature, section 12, §3bis.
3
Nombre de passages = nombre de cas pour les codes suivants : 590516, 590531, 590553, 590575, 590634, 590656, 590671, 590693, 590752, 590774, 590796, 590811.
4
D’après le graphique 1, provenant de : Crommelynck A, Wantier M. 2015. 10ème Baromètre MC de la facture hospitalière – Chambre individuelle : toujours plus
chère. MC-Informations 259 : 17-38.
19
Tableau 1 : Volume de passage aux urgences dans quelques pays européens
PAYS
(population)
Nombre de passages aux
urgences (million/an)
Nombre de passages aux
urgences par 10.000 habitants
Progression du nombre
de passages aux urgences
BELGIQUE 5
(11,15 millions)
2,56 (2014)
2.300
5% / an
FRANCE6
(66,3 millions)
18,4
(10,6 millions de personnes dont
¼ font plusieurs passages/an)
2.275
30% en 10 ans
21
2.275
ALLEMAGNE7
(80,9 millions)
>20
12 (2007)
2.470
8% en 2007
PAYS-BAS
(16,8 millions)
Estimation de 1,9 à 2,2 (2011)
de l’ordre de 1.130 à 1.300
2% à 4% / an
GRANDE-BRETAGNE
(63,7 millions)
3.1. Par âge et sexe (Figure 2)
La proportion de membres MC qui ont eu recours aux
urgences au cours de l’année 2013 ne varie pas beaucoup en
fonction du sexe : 14,4% pour les hommes, 13,3% pour les femmes.
Le profil par âge est également très comparable tant pour les
hommes que les femmes : on voit poindre les jeunes enfants de
1 à 4 ans et, surtout, les personnes plus âgées, à partir de 75 ans.
Par contre, si on se concentre sur les jeunes chômeurs, on voit
que la proportion d’entre eux qui ont été aux urgences est de
26% lorsqu’ils ont 20 à 24 ans, 21,5% lorsqu’ils ont 25 à 29 ans.
Ces proportions sont plus élevées que celles observées pour
tous les 20-24 ans, 25-29 ans, indépendamment du fait qu’ils
travaillent ou pas.
3.2. Critères sociaux (Figure 3)
3.3. Selon le lieu de résidence (Figure 4)
Le pourcentage de passages aux urgences est plus élevé pour
certaines catégories de personnes comme les bénéficiaires
de l’intervention majorée (21%), les bénéficiaires du revenu
d’insertion sociale (28%), les bénéficiaires de la garantie
de revenus aux personnes âgées (19,5%), les familles
monoparentales8 (19%).
La proportion de membres MC qui ont eu recours aux urgences
au cours de l’année 2013 varie beaucoup en fonction du lieu
de résidence des membres. Dans l’arrondissement de Roulers,
la proportion de membres des MC ayant été aux urgences est
la plus faible : 9%. Par contre, pour les membres de la MC qui
résident dans l’arrondissement de Soignies, cette proportion
est la plus élevée : 21%. D’une façon générale, par Région,
la proportion est plus faible en Flandre (13%), qu’en Wallonie
(18%) et qu’à Bruxelles (19%).
Pour les personnes sous statut d’invalide ou de personne
handicapée (d’après leur code de titulaire), ce même
pourcentage s’élève à, respectivement, 20% et 21,4%.
Lorsqu’on considère ces chômeurs dans leur globalité,
indépendamment de leur âge, la proportion d’entre eux à aller
aux urgences n’est pas plus élevée9 que celle observée pour
l’ensemble de la MC (elle est même un peu plus faible : 12,6%).
5 INAMI. Rapport standardisé concernant les dépenses comptables de l’année 2014. Note CSS 2015/74.
20
6
Cour des comptes, Sécurité sociale 2014, Chapitre XII – Les urgences hospitalières : une fréquentation croissante, une articulation avec la médecine de ville
à repenser, septembre 2014 (www.ccomptes.fr).
7
Academic Emergency Medicine, December 2011, Vol. 18, N°12, p.1363.
8
Il s’agit des familles composées d’un adulte et d’un ou plusieurs enfants (moins de 18 ans), d’après la composition familiale au sens du Maximum A Facturer
(MAF).
9
Une étude des mutualités socialiste faisait déjà les mêmes observations sur base de leurs données de 2008 : « Les chômeurs de longue durée font figure
d’exception avec un taux de recours [aux urgences] inférieur à la moyenne. ».
In : De Wolf F, Van Overloop J. 2011. Analyse de profil des patients recourant aux urgences hospitalières. UNMS. Direction Etudes. p.7.
Figure 2 : Proportion de membres de la MC qui ont eu recours aux urgences hospitalières au moins une
fois au cours de l’année 2013 – par classe d’âge et sexe
35%
HOMMES
32,0%
30%
27,4%
25%
22,3%
21,8%
20%
17,6%
15%
16,1%
14,4% 15,0%
16,7%
16,7%
15,1% 13,6%
14,1%
13,9%
12,8%
12,1%
11,4%
10,9% 10,9% 11,0%
11,8%
10%
5%
90+
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
05-09
01-04
0
HOMMES
0%
35%
FEMMES
30%
28,6%
26,4%
25%
21,0%
20%
15%
18,8%
15,0% 14,4%
13,3% 12,9%
13,2%
15,8%
13,7%
12,7%
12,8%
11,6%
11,7%
10,7%
10%
10,2% 10,0% 10,1% 9,8% 10,6%
5%
90+
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
05-09
01-04
0
FEMMES
0%
21
fois au cours de l’année 2013 – quelques critères sociaux
30%
ensemble des membres MC
27,9%
26,0%
25%
21,5%
21,4%
21,1%
20%
20,0%
18,7%
15%
13,8%
12,6%
10%
5%
0%
Ensemble des Bénéficiaires
membres MC de l'intervention
majorée
Bénéficiaires
du revenu
d'insertion
sociale
Handicapés
Invalides
Familles
chômeurs de
monoparentales longue durée
chômeurs de
longue durée
20-24 ans
chômeurs de
longue durée
25-29 ans
fois au cours de l’année 2013 – par arrondissement (lieu de résidence du patient)
22%
ensemble des membres MC : 13,8%
20%
18%
18,8%
17,7%
16%
14%
12,6%
12%
10%
8%
6%
4%
0%
ENSEMBLE
VLAANDEREN
WALLONIE
BRUXELLES-BRUSSEL
ROESELARE
DIKSMUIDE
TIELT
KORTRIJK
IEPER
DENDERMONDE
MECHELEN
TONGEREN
GENT
MAASEIK
VEURNE
LEUVEN
TURNHOUT
ST-NIKLAAS
HASSELT
EEKLO
HALLE VILVOORDE
AALST
OUDENAARDE
VIRTON
BRUGGE
NEUFCHATEAU
VERVIERS
ANTWERPEN
OOSTENDE
MARCHE-FAMENNE
HUY
BASTOGNE
NIVELLES
PHILIPPEVILLE
ARLON
DINANT
WAREMME
NAMUR
MONS
MOUSCRON
LIEGE
TOURNAI
BRUXELLES-BRUSSEL
ATH
THUIN
CHARLEROI
SOIGNIES
2%
Région
22
Arrondissement
4. Quelques caractéristiques des passages aux
urgences (Figure 5)
4.1. Quand va-t-on aux urgences ?
Grâce aux détails des codes de nomenclature attestés, aux
dates de prestations, on peut donner des précisions quant
au moment où on va aux urgences. Pour les membres de la
MC, au cours de l’année 2013, près de 44,3% des passages
aux urgences ont eu lieu la nuit, durant un week-end ou des
jours fériés. Ce dernier pourcentage varie peu en fonction de
l’arrondissement de résidence des patients.
Par contre, lorsque les patients sont des nouveaux nés, cette
proportion grimpe à 57%. On observe également une proportion
plus élevée que la moyenne générale pour les enfants de 1 à 4
ans (51%), les jeunes adultes de 20 à 24 ans (54%), de 25 à 29
ans (52%).
4.2. Qui prend l’initiative d’aller aux urgences ?
Cette question n’est pas neutre d’un point de vue financier. En
effet, comme l’indique le Tableau 2, la nomenclature prévoit des
tickets modérateurs différenciés selon celui qui prend l’initiative
d’aller aux urgences. Si le patient vient de sa propre initiative, le
ticket modérateur sera plus élevé que s’il est référencé par son
médecin (on parle alors de ‘lettre de renvoi’). Si le patient a été
adressé directement aux urgences hospitalières via le service
100/112 (ou le SMUR), on considère cette situation comme
assimilée à une ‘lettre d’envoi’.
Dans près de 34,4% des cas : le patient est arrivé aux urgences
hospitalières avec une lettre de renvoi de son médecin traitant.
à 78% pour les 90 ans et +. Comme le montre aussi la Figure
6, ce pourcentage varie également selon l’arrondissement où
résident les patients. Il est le plus faible dans l’arrondissement
de Mons (14,6%), dans la Région de Bruxelles-Capitale (21,7%) .
Il est le plus élevé dans les arrondissements d’Arlon (62,8%) et
de Virton (62,9%).
Par ailleurs, remarquons le fait d’avoir un dossier médical
global (DMG) ne semble pas avoir d’influence : la proportion
observée de membres MC avec un DMG et qui ont eu recours
aux urgences hospitalières est quasi identique à celle des
membres sans DMG10.
4.3.Le passage aux urgences est-il suivi d’une admission
hospitalière ?
Dans près de 31% des cas, le passage aux urgences a mené
à une admission hospitalière classique (donc, le patient a
séjourné au moins une nuit à l’hôpital). Si on tient compte des
hospitalisations de jour qui ont eu lieu le même jour que le
passage aux urgences, alors ce pourcentage monte à 40%.
La proportion de passages aux urgences suivis d’une admission
hospitalière et/ou de soins d’hospitalisation de jour varie en
fonction de l’âge : plus élevée pour les nouveaux nés (36%), puis
en diminution jusqu’à 10-14 ans (12%), ensuite en augmentation
croissante avec l’âge (à 60-64 ans, on atteint les 50%, à 90 ans
et + : 80%).
Cette même proportion varie selon la Région où résident les
patients : pour les wallons (36%) et bruxellois (29%), le passage
aux urgences est moins fréquemment suivi d’une hospitalisation
(classique ou de jour) que pour les patients flamands (43%).
Ce pourcentage global varie beaucoup et linéairement en
fonction de l’âge du patient. De 13% pour les nouveaux nés
Tableau 2 : Ticket modérateur à charge du patient suite à un passage aux urgences et/ou contact avec
un médecin généraliste
2015
Bénéficiaire de l’intervention majorée
Assuré ordinaire
• Sans ‘lettre de renvoi’
11,23 €
20,21 €
• Avec ‘lettre de renvoi’
1,67 €
4,5 €
Consultation d’un médecin généraliste
1,5 €
6€
Consultation d’un médecin généraliste, puis
renvoi aux urgence
3,17 €
10,5 €
Passage aux urgences
10 Déjà constaté également par l’étude des mutualités socialistes.
23
proportion d'urgences
Figure 5 : Part des passages aux urgences selon quelques caractéristiques – données MC 2013
suivies d'une admission ou d'une hospitalisation de jour
39,9%
autres situations
60,1%
sans renvoi
65,6%
via renvoi du médecin généraliste, via service 100
34,4%
la nuit, le week-end, les jours fériés
44,3%
55,7%
en journée (du lu au ve)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Figure 6 : Proportion d’urgences via renvoi du médecin (service 100/112) ou non, par arrondissement
(lieu de résidence du patient) – données MC 2013
SANS lettre d'envoi
AVEC lettre d'envoi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
MONS
BRUXELLES-BRUSSEL
CHARLEROI
TOURNAI
ATH
SOIGNIES
NIVELLES
LIEGE
ANTWERPEN
MOUSCRON
WAREMME
MARCHE-FAMENNE
BASTOGNE
PHILIPPEVILLE
THUIN
NAMUR
VERVIERS
MECHELEN
ST-NIKLAAS
DINANT
ROESELARE
HALLE VILVOORDE
OUDENAARDE
MAASEIK
EEKLO
HASSELT
BRUGGE
KORTRIJK
VEURNE
OOSTENDE
HUY
IEPER
TONGEREN
AALST
TURNHOUT
TIELT
LEUVEN
GENT
DIKSMUIDE
NEUFCHATEAU
DENDERMONDE
ARLON
VIRTON
ALL
0%
24
5. Quelques réponses proposées à l’étranger
Suite à des constats similaires, d’autres pays européens ont
tenté de mettre en place des réponses pour éviter que le patient
ne s’adresse directement aux urgences hospitalières quand ce
n’est pas nécessaire médicalement.
Pour répondre à la problématique de la disponibilité des
prestataires aux heures tardives, les week-ends et jours fériés
le Royaume-Uni a mis en place deux types de structures :
•Les WICs (Walk in Centres), des centres médicaux sans rendez-vous qui offrent une prise en charge par une infirmière
7 jours sur 7 jours de 7h00 à 22h00. A l’origine, ces WICs
étaient implantés près des lieux de travail, dans des gares.
Ils sont maintenant intégrés dans les départements des urgences des hôpitaux.
•Les MIUs (Minor injuries units) sont des unités de prise en
charge des petits traumatismes souvent intégrés dans des
WICs ou d’autres structures de soins primaires. Elles offrent
un accès à un médecin généraliste 7 jours sur 7 jours sans
rendez-vous.
Aux Pays-Bas, les coopératives de médecins généralistes
accueillent les patients en dehors des heures ouvrables (de
17h00 à 8h00) et le week-end. Certaines sont intégrés aux
services des urgences des hôpitaux.
En France, les maisons médicales de garde se mettent peu
à peu en place. Elles sont un lieu d’accueil physique des
patients, ouvert à la population sans discrimination, sans
prise de rendez-vous, aux heures de fermeture des cabinets
médicaux. Les soins médicaux y sont dispensés sous forme de
consultation. La plupart sont établies dans un établissement de
santé ou d’hébergement et accessibles en semaine de 20h00 à
24h00 et le dimanche de 8h00 à 20h00 ou 24h00 selon les cas.
Le patient s’y présente directement ou sur conseil du numéro
d’appel d’urgence 15 (112).
Une application similaire existe aux Pays-Bas avec
moetiknaardedokter.nl qui fonctionne sur base d’une série de
questions. Il donne aussi un lien vers le site thuisarts.nl où le
patient peut trouver des informations de santé.
Un système de régulation médicale par téléphone existe
aussi en France dans certains départements. Il s’agit d’une
plate-forme téléphonique ou des médecins libéraux et des
permanenciers orientent le patient.
Face à ces dispositifs, il s’agit d’être prudent et d’évaluer leur
impact sur la fréquentation du service des urgences.
6.Conclusion
Si dans notre pays, le volume de passages aux urgences est
en augmentation, il soutient toutefois la comparaison avec
d’autres pays voisins. Du côté des utilisateurs des urgences,
l’exploration des données de la MC nous permet de dresser
un profil de ceux et celles qui recourent davantage aux
urgences : ce sont les jeunes enfants, les personnes âgées,
des populations plus précarisées ou ayant moins de revenus,
comme les bénéficiaires de l’intervention majorée, du revenu
d’insertion sociale, les invalides … Dans deux tiers des cas, ceux qui se rendent aux urgences
l’ont fait de leur propre initiative, alors que le ticket modérateur
est plus élevé. Dans 44% des cas, le passage aux urgences a
eu lieu la nuit, le week-end ou durant des jours fériés. Dans
40% des cas, il est suivi d’une admission hospitalière ou de
soins dans le cadre d’une hospitalisation de jour. Mentionnons
encore des différences régionales significatives : les Wallons
et les Bruxellois ont une plus grande propension à recourir
aux urgences hospitalières. Et c’est bien plus souvent dans
les arrondissements wallons et à Bruxelles que ce passage
aux urgences se fait à l’initiative du patient lui-même et non du
médecin.
Pour encourager les patients à d’abord consulter un médecin
généraliste ou prendre un avis médical avant de se rendre aux
urgences, différents outils sont développés. Au Royaume-Uni, le
NHS propose un numéro de téléphone gratuit de conseils. Une
infirmière spécialisée répond aux appels, donne des conseils
et si la situation le requiert transfert l’appel à un département
paramédical qui envoie une ambulance.
Le service de santé public anglais a également développé
une application pour « smartphone » aussi accessible sur
Internet nommée « symptom checker ». Cet outil donne des
informations pour selon la situation, se soigner soi-même, gérer
les symptômes avant de consulter un médecin ou prendre la
décision de contacter les urgences11.
11https://www.nhs.uk/symptom-checker/
25

Etude prothèse totale de hanche

Transcription

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