Administration des médicaments par voie parentérale
Transcription
Administration des médicaments par voie parentérale
Diplôme d’études supérieures spécialisées (DESS) en pharmacie hospitalière 2003-2005 Travail de diplôme Administration des médicaments par voie parentérale aux soins intensifs évaluation et validation des pratiques infirmières présenté à la Faculté des Sciences de l’Université de Genève par Valia Delaloye Pharmacienne diplômée de la Confédération Helvétique sous la supervision de Pr. André Pannatier Pharmacien-chef Service de Pharmacie, CHUV, Lausanne Pharmacie du CHUV Lausanne Janvier 2006 « La clé de toutes les sciences est sans contredit le point d’interrogation. » Honoré de Balzac « Aux plus grands maux, les plus grands remèdes. » Hippocrate PARTIE THEORIQUE ____________________________________________________ 6 I. PROBLEMATIQUE DE L’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS PAR VOIE PARENTERALE CHEZ LES PATIENTS DE SOINS INTENSIFS ______________ 7 1. Introduction _______________________________________________________ 7 2. survol historique ___________________________________________________ 9 3. types de voies d’administration ______________________________________ 3.1 le cathéter veineux central _________________________________________ 3.2 le cathéter de Swan Ganz _________________________________________ 3.3 le Drum-Catheter ________________________________________________ 3.4 le cathéter veineux périphérique_____________________________________ 3.5 le cathéter de dialyse _____________________________________________ 3.6 les rampes et rallonges____________________________________________ 14 14 16 17 18 18 19 4. types d’appareils utilisés pour l’administration des médicaments _________ 4.1 les dispositifs à écoulement par gravité _______________________________ 4.2 les pompes volumétriques _________________________________________ 4.3 les pousse-seringues _____________________________________________ 4.4 les stations de perfusion ___________________________________________ 20 20 20 22 23 5. médicaments intraveineux fréquemment utilisés aux soins intensifs adultes 5.1 sédation et analgésie _____________________________________________ 5.2 maintien de l’homéostasie _________________________________________ 5.3 les médicaments hémodynamiques et cardio-actifs ______________________ 5.4 nutrition parentérale, vitamines et éléments traces ______________________ 24 24 29 33 39 6. préparation et conservation des médicaments injectables________________ 41 6.1 préparation des médicaments injectables _____________________________ 41 6.2 stabilité et conservation des médicaments injectables ____________________ 42 7. problèmes de compatibilité entre médicaments ________________________ 45 8. effets des particules injectées dans le corps humain ____________________ 49 PARTIE PRATIQUE ___________________________________________________ 53 II. OBJECTIFS DU TRAVAIL ____________________________________________ 54 III. METHODE DE TRAVAIL _____________________________________________ 55 1. sélection des sujets________________________________________________ 55 2. récolte des données _______________________________________________ 55 3. traitement des données ____________________________________________ 57 4. analyse des données_______________________________________________ 65 5. tests au laboratoire ________________________________________________ 67 3 IV. RESULTATS ______________________________________________________ 69 1. patients __________________________________________________________ 69 2. voies d’administration______________________________________________ 71 3. médicaments utilisés ______________________________________________ 72 4. mode de préparation et d’administration ______________________________ 4.1 durée de validité des préparations ___________________________________ 4.2 voie d’administration ______________________________________________ 4.3 dilutions________________________________________________________ 73 73 74 75 5. associations ______________________________________________________ 75 6. tests au laboratoire ________________________________________________ 78 V. DISCUSSION ______________________________________________________ 80 1. patients __________________________________________________________ 80 2. voies d’administration______________________________________________ 80 3. médicaments utilisés ______________________________________________ 81 4. mode de préparation et d’administration ______________________________ 4.1 durée de validité des préparations ___________________________________ 4.2 voie d’administration ______________________________________________ 4.3 dilutions________________________________________________________ 83 83 88 88 5. associations ______________________________________________________ 90 6. tests en laboratoire ________________________________________________ 96 7. implications pratiques______________________________________________ 99 8. comparaisons avec d’autres études _________________________________ 102 VI. LIMITES DU TRAVAIL______________________________________________ 105 VII. AMELIORATIONS ________________________________________________ 107 VIII. CONCLUSION ___________________________________________________ 109 IX. PERSPECTIVES __________________________________________________ 111 X. REFERENCES ____________________________________________________ 114 ANNEXES ___________________________________________________________ 121 4 5 PARTIE THEORIQUE Chapitre I.1 : introduction I. PROBLÉMATIQUE DE L’ADMINISTRATION DES MÉDICAMENTS PAR VOIE PARENTÉRALE CHEZ LES PATIENTS DE SOINS INTENSIFS 1. Introduction Chez les patients hospitalisés, les médicaments sont principalement administrés par voie orale ou par voie intraveineuse. Dans les services de soins intensifs, la voie intraveineuse est d’autant plus utilisée que les patients présentent des pathologies sévères nécessitant une action rapide de leurs traitements. De plus, les malades étant fréquemment intubés et/ou sous sédation, la voie veineuse reste alors la seule disponible. Afin de faciliter les accès fréquents aux veines, on utilise des dispositifs particuliers : les cathéters. Les médicaments peuvent y être injectés directement à l’aide d’une seringue ou alors perfusés sur une plus longue durée, variant de quelques minutes à plusieurs jours. Les solutions à perfuser sont administrées par simple gravité ou par l’action mécanique de pompes ou de pousse-seringues qui permettent d’assurer un débit plus constant. Les médicaments injectables sont fournis aux soignants soit sous une forme prête à l’emploi, soit sous forme de solution concentrée à diluer ou de poudre à dissoudre avant l’utilisation. L’administration de traitements par voie parentérale implique donc la maîtrise et le contrôle de paramètres physico-chimiques tels que la compatibilité avec les différents solvants et la stabilité du produit après dilution. Le choix de la voie d’administration peut parfois également être influencé par la concentration finale des solutions administrées, certains médicaments hautement concentrés pouvant s’avérer délétères sur les veines périphériques de plus petit diamètre. Dans les services de soins intensifs, cette problématique s’y complique par l’administration d’un nombre souvent important de substances différentes, compte tenu de la gravité des pathologies des patients. Ces médicaments sont généralement perfusés en continu sur 24 heures afin de permettre une adaptation rapide des traitements à tout moment, des taux sériques stables et une manipulation plus aisée pour le personnel soignant. Cependant, comme on ne peut poser un nombre illimité de cathéters chez un malade, il est fréquent que plusieurs médicaments coulent en même temps sur une même voie. Dès lors, il est important de connaître quelles sont les substances qui sont incompatibles entre 7 Chapitre I.1 : introduction elles, afin d’éviter leur administration simultanée qui pourrait provoquer l’apparition d’un précipité ou l’inactivation de l’un ou l’autre des principes actifs considérés. La formation d’un précipité peut obstruer la voie et entraver le passage des médicaments vers le patient ; de plus, si le précipité pénètre dans la circulation sanguine sans y être resolubilisé, il peut boucher les vaisseaux sanguins et entraîner divers problèmes à plus ou moins long terme. Quant à l’inactivation d’un produit par un autre, elle peut conduire à une diminution de l’effet thérapeutique du(des) médicament(s) en présence. De plus, il n’est pas impossible qu’une telle décomposition soit accompagnée par la formation de produits potentiellement toxiques pour l’être humain. Afin de mieux comprendre le contexte dans lequel évoluent les soignants des services de soins intensifs du CHUV (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois), les divers sujets évoqués ci-dessus vont être détaillés dans les pages suivantes. 8 Chapitre I.2 : survol historique 2. survol historique 1-4 Selon le dictionnaire Larousse, l’adjectif parentéral définit « l’administration d’un médicament qui se fait par une voie autre que digestive ». La Pharmacopée Européenne 2002 réduit l’étendue de cette définition en indiquant que « les préparations parentérales sont des préparations stériles destinées à être injectées, perfusées ou implantées dans le corps humain ou animal ».5;6 Mais quelles sont les origines de ce type d’administration ? De l’origine des injections et des transfusions Les injections ou perfusions intraveineuses ont débuté au XVIIème siècle, après que William Harvey, médecin anglais, eut découvert et décrit, en 1628, la circulation du sang dans son ouvrage Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus. Le premier à avoir utilisé la voie veineuse dans un but thérapeutique est le scientifique anglais Sir Christopher Wren (1632-1723). En 1655, il soigna un chien en lui injectant une solution d’opium dans du vin de Xérès. Il faudra attendre 1664 et un médecin allemand, Johann Daniel Major, pour penser à injecter une liqueur médicamenteuse dans les veines d’êtres humains, ceci dans le but d’obtenir un remède puissant et facile à assimiler. Major publia le résultat de ses recherches en 1667 dans un ouvrage intitulé Chirurgia infusoria. Deux ans auparavant, un de ses confrères, Johann Sigismund Elsholtz, avait injecté des substances médicamenteuses à treize soldats et faisait part de ses observations dans Clysmatica Nova. Enfin, en 1668, un autre de leur compatriote, Michael Ettmüller, écrivit Dissertatio de chirurgica infusoria, dans lequel il décrivait des « infusions de liqueurs dans les vaisseaux » à l’aide de seringues munies de canules introduites dans le vaisseau incisé. Le but de ces injections était de « mêler promptement avec le sang et de porter au cœur le remède sans diminution de ses forces pour le distribuer de là dans toute la machine du corps et rendre son effet plus prompt et plus puissant ». Les indications aux traitements intraveineux (impossibilité d’avaler, affection cœliaque, mal désespéré), leurs contre-indications, les médicaments utilisés et les techniques d’administration figuraient également dans cet ouvrage. C’était le début de la thérapie par voie intraveineuse. Les substances injectées, très diverses, allaient du lait à la bière, en passant par le bouillon, le sucre ou encore l’ammoniaque. 9 Chapitre I.2 : survol historique A la même époque, plusieurs scientifiques s’intéressèrent aux transfusions de sang. En 1667, le Français Jean-Baptiste Denis pratiqua la première transfusion sanguine chez un être humain, à partir de sang de mouton. Cependant, à la fin de cette même année, un malade décéda suite à une telle pratique et, trois ans après, le Châtelet de Paris (l’autorité judiciaire de l’époque) décréta par sentence que les transfusions sanguines seraient désormais interdites. Les injections et autres perfusions perdirent également de leur attrait à cette occasion, d’autant plus qu’elles commençaient à être discréditées par certains à cause de divers problèmes liés aux administrations intraveineuses (infections, introduction d’air, présence de substances toxiques). Les transfusions et les injections regagnèrent de leur intérêt dans le courant du XIXème siècle, avec le développement des techniques d’asepsie et de stérilisation et l’apparition de nouveaux matériaux. En 1831, les premiers solutés de perfusion firent leur apparition lors d’une épidémie de choléra en Grande-Bretagne. Un médecin anglais, Thomas Latta, perfusa à cette occasion de grandes quantités de liquides à ses patients, à l’aide d’une plume d’oie ou d’une seringue constituée d’un tube d’argent relié à une canule très flexible et à un récipient-réservoir. En France, les premières solutions médicamenteuses destinées à être injectées furent des solutions de morphine (Codex de 1884), puis de caféine, de cocaïne et de quinine (Codex de 1885). Il faudra cependant attendre 1908 pour que la « voie injectable » figure également dans le Codex. En Suisse, la solution physiologique de chlorure de sodium (Solutio Natrii chlorati physiologica), ainsi que diverses méthodes de stérilisation firent leur apparition dans la Pharmacopée IV (1907). Mais c’est dans la Pharmacopée V , éditée en 1934, que figurera pour la première fois la monographie des Iniectabilia. On y précisait que « les médicaments injectables sont des solutions ou des suspensions de médicaments dans l’eau, dans l’alcool, dans l’éther ou dans l’huile. Ils doivent être stérilisés complètement ou à peu près stérilisés, lorsque la nature du médicament ne permet pas une stérilisation absolue […] Les médicaments injectables doivent être préparés dans des flacons conformes aux prescriptions concernant le verre de faible alcalinité. [Et il faut employer] exclusivement de l’eau distillée, stérilisée immédiatement après la distillation, et conservée à l’état stérile dans des flacons de verre de faible alcalinité. » En même temps apparurent plusieurs monographies de solutions injectables : soluté arsénieux, éther camphré, huile 10 Chapitre I.2 : survol historique camphrée, digitale, opial, opium ou encore ergot de seigle et solution de glucose isotonique. De l’origine des seringues Le mot seringue tire son origine du grec συριγξ (syrinx), qui signifie « roseau taillé et creusé » et, par extension, « objet ou conduit long et étroit ». Selon l’Encyclopédie de Diderot et d’Alembert (1779), il s’agit d’un « cylindre creux avec un piston garni à sa tête de filasse, de feutre ou de castor, bien uni & graissé, pour en remplir exactement la capacité, glisser facilement dedans, & pousser quelque liqueur dans une cavité, ou en pomper les matières purulentes ». Les seringues existaient en différentes tailles, en fonction de leur emploi. « Leurs siphons ou canules qui s'adaptent à l'extrémité antérieure du cylindre, sont plus ou moins longs, gros ou menus, droits ou recourbés, suivant le besoin […] Les petites Figure 1 : représentation d'une seringue et de ème siècle) diverses canules (XIX P P seringues n'ont pour siphon qu'un petit tuyau pyramidal, soudé ou monté à vis au milieu de l'extrémité antérieure du cylindre. Le piston de toutes les seringues, excepté de celles à lavement, est terminé postérieurement par un anneau dans lequel on le passe pour appuyer dessus, & faire sortir la liqueur, pendant qu'on tient le corps de la seringue avec les autres doigts. » Les seringues étaient alors en argent, en cuivre ou en étain, et servaient à administrer des lavements ou des rinçages. On les employait aussi pour injecter les points lacrymaux, l’oreille par la trompe d’Eustache ou les vaisseaux dans les préparations anatomiques. Dans les pays où l’on ne disposait pas de seringues, on utilisait des vessies d’animaux reliées à des canules, et on en faisait sortir le liquide par pression, manière d’injecter qu’Hippocrate lui-même avait déjà décrite au Vème siècle avant Jésus-Christ. P P Les seringues existent depuis très longtemps, puisque de tels dispositifs, à piston, ont été retrouvés dans les ruines de Pompéi, ville disparue en 79 après J.-C. Mais c’est au XVIIème P siècle, après la découverte de la circulation sanguine par Harvey, qu’on commença 11 P Chapitre I.2 : survol historique véritablement à utiliser des seringues pour essayer d’injecter les médicaments directement dans les veines. Wren, Major, Elsholtz ou Ettmüller furent parmi les premiers à s’en servir pour l’administration parentérale de principes actifs. C’est au début du XVIIIème siècle que le chirurgien français Dominique Anel fit construire en série la première seringue qui ne soit pas destinée aux lavements ; il s’agissait d’une petite seringue en argent, à piston coulissant, dont le corps se terminait par un embout à base carrée sur lequel pouvaient se visser différentes canules, sondes ou aiguilles. Elle servait surtout pour le nettoyage des plaies et leur irrigation. En 1841, un autre médecin français, Charles-Gabriel Pravaz, améliora la seringue d’Anel pour l’adapter aux administrations parentérales (seringue hypodermique). Il fit réaliser à un artisan une seringue en argent, avec un pas de vis pour le couvercle du corps et un autre pas de vis à l’extrémité inférieure pour y fixer une aiguille ; le piston y progressait en se vissant, permettant ainsi un contrôle précis de la quantité de liquide injecté. Les seringues seront ensuite fabriquées en verre, dont la transparence permet de vérifier le contenu, et seront stérilisables et à usage multiple. Le matériau du piston évoluera également : cuir, moelle de sureau, amiante, caoutchouc, cristal. Le piston vissé sera remplacé par un piston à course libre. On réalisera ensuite des seringues avec corps et piston dans le même matériau, verre ou cristal, pour aboutir finalement, vers 1970, aux seringues et aiguilles jetables en plastique, encore utilisées à l’heure actuelle. De l’origine des aiguilles Les aiguilles ont été décrites pour la première fois en 1663, par Gaspar Schott, jésuite et scientifique allemand, dans Mirabilia miscellanea, où il détaillait le matériel nécessaire pour effectuer une injection intraveineuse de vin à un chien. C’était alors des fémurs d’alouette perforés. Deux ans plus tard, J. S. Elsholtz utilisait, dans Clysmatica nova, une plume d’oiseau pour injecter du laudanum dans la veine d’un patient. En 1831, Latta se servit d’une canule d’argent pour perfuser des liquides de remplissage à ses patients atteints de choléra. Enfin, en 1849, Pravaz adapta une aiguille creuse à vis à la seringue qu’il avait développée. 12 Chapitre I.2 : survol historique De l’origine des cathéters C’est à cette même époque, vers le milieu du XIXème siècle, qu’apparurent les premiers cathéters. Auparavant, on n’effectuait que des injections uniques, de courte durée et espacées dans le temps. Mais dès lors, on commença à administrer les médicaments de façon prolongée ou répétée. Au début, on laissait en place l’aiguille, puis on la remplaça par une canule en métal qui restait sur le patient. C’est à partir de la fin de la 2ème guerre mondiale (1945) qu’on se mit à utiliser des cathéters veineux en polymères. En parallèle, on chercha à contrôler l’hémodynamique des patients ; Claude Bernard, un physiologiste français, décrivit le cathétérisme cardiaque chez le chien au XIXème siècle déjà. Mais c’est au milieu du XXème siècle qu’on commença à utiliser les voies veineuses centrales à but diagnostique chez l’être humain. 13 Chapitre I.3 : voies d’administration 3. types de voies d’administration Lorsqu’un patient est hospitalisé, il est habituel de lui poser un (ou plusieurs) cathéter(s) veineux. Le cathéter est une tige souple et creuse, de diamètre variable, en polyuréthane, Teflon®, élastomère de silicone ou autre polymère plastique, dont l’une des extrémités est introduite dans un vaisseau sanguin tandis que l’autre dépasse à l’extérieur du patient. Les matériaux utilisés sont inertes, n’adsorbent pas les médicaments, et sont suffisamment résistants pour empêcher le cathéter de se plier. Cela permet de diminuer l’irritabilité des veines et de réduire les risques thrombo-emboliques et infectieux. Certains de ces dispositifs sont imprégnés de sels de baryum ou de tungstène pour les rendre radio-opaques et permettre de s’assurer de leur bon positionnement grâce aux rayons X. De tels dispositifs peuvent permettre d’administrer des médicaments, des solutions d’hydratation ou des alimentations parentérales, de prélever du sang, de mesurer certains paramètres vitaux ou de dialyser le patient. Dans les services de soins intensifs, les différents cathéters décrits ci-dessous peuvent être utilisés, en fonction de la pathologie de base du patient, de son état général et des contre-indications à la pose de l’un ou l’autre de ces dispositifs.7;8 3.1 le cathéter veineux central Le cathéter veineux central (figure 2) est un cathéter dont l’extrémité distale se situe dans la veine cave supérieure ou inférieure et qui est introduit par l’une de leurs ramifications principales (veine sousclavière, jugulaire ou, moins souvent, fémorale). Il se trouve donc dans des zones à haut débit sanguin ; c’est Figure 2 : cathéter veineux central à 3 voies avec son matériel de pose pourquoi il permet l’administration de grandes quantités de liquides ou de médicaments, même hypertoniques (y compris les alimentations parentérales). Il est également utilisé pour mesurer des paramètres vitaux comme la pression veineuse centrale (PVC) ou le débit cardiaque (Qc), ainsi que pour les prélèvements de sang. La pose d’un tel cathéter est un geste complexe, qui requiert l’intervention d’un médecin et doit se faire sous monitoring cardiaque. 14 Chapitre I.3 : voies d’administration Les cathéters veineux centraux peuvent avoir plusieurs voies, ou lumières (figure 3) ; le plus souvent, on utilise des cathéters à 2 ou 3 lumières. Le cathéter est alors subdivisé en 2 ou 3 canaux, complètement isolés les uns des autres, dont les orifices distaux sont distants d’au moins 1 cm (figures 4 et 5), ce qui permet aux médicaments administrés dans les diverses voies de ne pas entrer en contact direct les uns avec les autres. Comme ces cathéters sont introduits dans des vaisseaux à débit sanguin élevé, les médicaments vont être rapidement dilués, et cela permet ainsi de limiter les problèmes d’incompatibilités. Figure 3 : exemples de différents types de cathéters veineux centraux à 2 voies à 4 voies Les différentes lumières peuvent avoir des voie distale voie proximale diamètres différents. Chaque voie a un embout de couleur distincte et porte l’indication de sa sortie (proximale, médiane ou distale) et de son diamètre. En voie médiane général, au CHUV, on utilise la voie Figure 4 : vue en coupe d'un cathéter à 3 lumières proximale (blanche) pour l’administration des amines, la voie médiane (bleue), si elle est présente, pour l’alimentation parentérale et la voie distale (brune) pour tous les autres types de médicaments, ainsi que la mesure du Qc ou de la PVC. Il faut toujours qu’une perfusion coule sur chacune des voies, même à débit minimal, pour éviter qu’elles ne se bouchent. voie distale voie médiane voie proximale Figure 5 : orifices de sortie d'un cathéter à 3 lumières 15 Chapitre I.3 : voies d’administration 3.2 le cathéter de Swan Ganz7 Le cathéter de Swan Ganz (figure 6) est un cathéter introduit par voie veineuse centrale jusque dans l’oreillette droite puis le ventricule droit. On gonfle ensuite le ballonnet situé à son extrémité et il est ainsi guidé, en suivant le flux sanguin, jusque dans l’artère pulmonaire (figure 7). cathéter de Swan Ganz artère pulmonaire oreillette droite ventricule droit Figure 7 : cathéter de Swan Ganz en place Figure 6 : cathéter de Swan Ganz avec son matériel de pose Ce cathéter est utilisé essentiellement à but diagnostic ; il permet, entre autres : - le suivi de la pression artérielle pulmonaire (PAP) : pression mesurée dans l’artère pulmonaire lorsque le ballonnet est dégonflé - le suivi de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) : pression mesurée en aval du ballonnet gonflé. La mesure de la PAPO permet d’estimer la pression de remplissage du ventricule gauche, pour aider à diagnostiquer une dysfonction de ce ventricule ou une hyper- ou hypovolémie, et la pression hydrostatique effective régnant dans les capillaires pulmonaires, dans le but d’évaluer le risque d’œdème pulmonaire - la mesure du débit cardiaque (Qc) - la mesure de la pression veineuse centrale (PVC) : pression dans l’oreillette droite. Il permet aussi d’administrer des médicaments ou de faire des prélèvements sanguins. Les cathéters de Swan Ganz sont placés chez les patients qui présentent un haut risque d’instabilité hémodynamique lors de leur séjour aux soins intensifs. Leur mise en place est également réalisée par un médecin, sous monitoring cardiaque. 16 Chapitre I.3 : voies d’administration Les cathéters de Swan Ganz sont composés de plusieurs éléments (figure 8) : - 1 ballonnet, qui peut être gonflé depuis l’extérieur, en insufflant de l’air à l’aide d’une seringue dans la voie réservée à cet effet. - 1 thermistance, permettant de mesurer la vitesse d’écoulement d’un liquide froid injecté par la voie proximale, et de connaître ainsi le débit cardiaque. - 1 voie distale, par laquelle on peut mesurer la pression dans l’artère pulmonaire (ballonnet dégonflé) ou dans les capillaires (ballonnet gonflé). - 1 voie proximale, qui permet de mesurer la pression dans l’oreillette droite ; elle peut aussi servir à l’administration de médicaments. - il peut y avoir encore une cinquième voie, dédiée à l’administration de médicaments. De plus, un introducteur est utilisé pour faciliter la mise en place de ce cathéter. Cet introducteur est ensuite laissé en place, autour du cathéter de Swan Ganz. Il y a donc ainsi une voie centrale supplémentaire, souvent utilisée pour l’administration de dérivés sanguins ou de liquides de remplissage. ORIFICE PROXIMAL BALLONNET THERMISTANCE ORIFICE DISTAL EMBOUT DE LA THERMISTANCE VOIE DISTALE VOIE PROXIMALE LUMIERE PERMETTANT DE GONFLER LE BALLONNET Figure 8 : détail d'un cathéter de Swan Ganz 3.3 le Drum-Catheter Le Drum-Catheter (figures 9 et 10) est un cathéter veineux placé dans une voie centrale, mais dont l’abord se fait par une veine périphérique du bras (veine basilique ou céphalique). Il s’agit donc d’un cathéter très long (71 cm) qui, avant d’être posé, est enroulé dans une boîte ronde, dont il tire son nom. Il peut rester en place plusieurs jours et 17 Chapitre I.3 : voies d’administration permet la perfusion de solutions hypertoniques ou irritantes, de nutritions parentérales, des prises de sang répétées ou des mesures de PVC. Il est en général posé par un médecin, mais cet acte peut être délégué aux infirmiers de soins intensifs. Ce type de cathéter est rarement utilisé au CHUV. Figure 10 : Drum-Catheter posé sur un patient Figure 9 : Drum-Catheter enroulé 3.4 le cathéter veineux périphérique Le cathéter veineux périphérique (figure 11) est généralement posé dans une veine superficielle des mains, des bras ou des pieds. Il permet l’administration de médicaments par injection directe ou perfusion, ainsi que des prélèvements de sang répétés. Il peut être posé par une infirmière1. S’il est utilisé de manière Figure 11 : cathéter veineux périphérique discontinue, il doit être rincé au minimum 2 fois par jour, ainsi qu’avant et après chaque administration, avec du NaCl 0.9% ou de l’héparine, afin d’éviter qu’il ne s’obstrue. 3.5 le cathéter de dialyse Les patients en hémodialyse chronique sont au bénéfice d’une fistule artério-veineuse. Il s’agit de la mise en communication, chirurgicale, d’une des artères du bras et d’une veine proche. Cela permet d’augmenter le débit de sang dans la veine, et ainsi d’avoir une large voie toujours disponible pour y introduire les deux extrémités du circuit de dialyse. 1 Le terme « infirmière » a été utilisé dans ce document pour désigner indifféremment les soignants des deux sexes. 18 Chapitre I.3 : voies d’administration Chez les malades n’ayant pas de fistule et nécessitant d’être dialysés de façon temporaire, on pose un cathéter de dialyse (figures 12 et 13) ; il s’agit d’un cathéter veineux central, avec au minimum deux lumières. On peut ainsi prélever le sang à épurer par la voie proximale, et ré-injecter le sang après passage dans la machine par la voie distale (figure 14). Ces cathéters peuvent parfois avoir trois voies, la troisième permettant l’administration de médicaments. Figure 12 : cathéter de dialyse à 2 voies Figure 13 : cathéter de dialyse à 3 voies Figure 14 : principe d'utilisation d'un cathéter de dialyse 3.6 les rampes et rallonges Lorsque plusieurs médicaments doivent être administrés sur la même lumière d’un cathéter, on a recours à des rampes multivoies (figure 15) et/ou à des rallonges à plusieurs voies (figure 16) qui permettent de connecter diverses solutions médicamenteuses en parallèle. Figure 15 : rampe à 5 voies Figure 16 : rallonge à quatre voies 19 Chapitre I.4 : appareils d’administration 4. types d’appareils utilisés pour l’administration des médicaments 4.1 les dispositifs à écoulement par gravité U Sur ces dispositifs (figure 17), le débit est réglé par une compression plus ou moins importante de la tubulure de perfusion, attestée soit par le nombre de gouttes qui passent dans la chambre compte-gouttes, soit par la valeur affichée sur la molette (système Dial-a-Flow® par exemple). Pour que P P l’écoulement se fasse correctement, il faut une différence de hauteur d’environ 70 centimètres entre la poche de perfusion et la veine du patient. Les tubulures mesurent environ 180 cm ; elles sont le plus souvent transparentes (des variantes opaques existent aussi pour les produits sensibles à la lumière), en PVC. Elles sont peu chères et simples d’emploi, mais ne permettent pas un réglage Figure 17 : tubulures pour écoulement par gravité en haut : chambre compte-gouttes ® en bas : Dial-a-Flow P très précis du débit ; de plus, ce dernier peut varier en fonction P des mouvements du patient. Elles conviennent à l’administration de solutés de perfusion ou de médicaments peu sensibles. Elles sont assez peu utilisées aux soins intensifs, essentiellement pour administrer des vitamines, des antibiotiques, … 4.2 les pompes volumétriques U En fonction du système de pompage, on peut distinguer deux types de pompes volumétriques : - à système péristaltique (figure 18) Le liquide progresse dans la tubulure sous l’action de plusieurs petits « doigts » qui exercent chacun leur tour une compression de la tubulure (figure 19). Figure 19 : détail du fonctionnement d'un pompe péristaltique linéaire Figure 18 : exemples de pompes péristaltiques ® en haut : module MVP MS de Fresenius-Vial ® en bas : pompe Volumed µVP 5005 d’Arcomed P P P P 20 Chapitre I.4 : appareils d’administration Le débit dépend de la vitesse de la pompe et du diamètre de la tubulure ; il peut également être influencé par la viscosité du liquide. Mais, en général, la précision obtenue avec ces pompes est assez bonne (± 5%). Elles permettent de perfuser des grands volumes. Le coût des consommables est bas, mais il existe sur le marché plusieurs types de tubulures, et il faut s’assurer de leur compatibilité avec la pompe. Là également, on peut disposer de tubulures opaques. A l’heure actuelle, il existe des tubulures avec un clamp intégré. Lorsqu’on ôte la tubulure de la pompe, ce clamp se referme automatiquement, évitant ainsi l’administration éventuelle d’un bolus. De plus, toutes ces pompes possèdent un détecteur de bulles d’air. Aux soins intensifs du CHUV, on utilise les pompes à perfusion de Fresenius-Vial, les modules MVP® MS (figure 18). Elles permettent d’assurer des débits de 0.1-1000 ml/h, P P selon le mode de perfusion choisi (perfusion normale ou microperfusion). Les volumes limites perfusables sont de 1-9999 ml en mode normal, et de 0.1 à 1000 ml en mode microdébit. Le temps de perfusion est programmable de 1 minute à 96 heures. Le débit minimal recommandé pour maintenir la veine ouverte, aussi appelé « débit KVO » (= keep vein open), est de 3 ml/h. Elles possèdent de nombreux systèmes d’alarme, que ce soit au niveau de la surveillance de la perfusion (mise en place de la tubulure, fin de flacon, bulle d’air, occlusion, déconnexion de la tubulure, …) ou du contrôle de l’appareil (alarme de batterie, alarme de rotation du moteur, défaut de communication, alarme technique, interruption du programme, …). Ces appareils peuvent aussi être programmés pour afficher le nom des médicaments injectés.9 P P - « à cassette » (figure 20) Ces pompes fonctionnent grâce au déplacement de petits volumes de fluide, mesurés avec précision dans une cassette (corps de la pompe), qui sont ensuite chassés par un piston (figure 21). Le débit ne dépend ainsi que de la vitesse de la pompe et la viscosité du produit ne joue plus aucun rôle. Figure 20 : exemple de pompe volumétrique à cassette – LifeCare® MODEL 4 d’Abbott Le flux est pulsé ; à chaque expulsion de la chambre, les patients reçoivent donc des microbolus. En général, le patient ne le ressent pas comme tel, mais parfois, certains 21 Chapitre I.4 : appareils d’administration malades ne supportent pas ce mode d’administration, car ils réagissent mal à une série de petits bolus. Ce sont les pompes qui permettent le plus haut degré de précision (± 2%). Elles possèdent également un système avec clamp de sécurité intégré. Le prix des consommables est élevé, et ces pompes sont relativement lourdes. Ce type de pompes n’est plus utilisé aux soins intensifs du Figure 21 : détail d'une chambre volumétrique (cassette) CHUV à l’heure actuelle. 4.3 les pousse-seringues U Les pousse-seringues sont des dispositifs qui permettent d’administrer des volumes plus restreints de médicament (au maximum 60 ml), en continu, avec une grande précision (± 2% en moyenne). Ces appareils permettent également de programmer l’administration de bolus. Il s’agit d’un dispositif sur lequel on place une seringue (figure 22), remplie avec une solution médicamenteuse ; le système va pousser sur le piston de la seringue de façon automatique et continue, à une vitesse dépendant du débit programmé. Le problème majeur de ces appareils est un débit de Figure 22 : exemple de pousse® de seringue – module DPS Fresenius-Vial P démarrage irrégulier ; en effet, le « pousse-piston » nécessite P quelques minutes pour s’ajuster sur le piston et l’entraîner dans son mouvement vers l’avant. On peut diminuer ce temps en faisant 1-2 bolus « dans le vide », ce qui permet un ajustement correct de la seringue au pousse-seringue. Ce sont des systèmes très sensibles qui suivent en continu la pression dans le système et émettent une alarme à la moindre variation. Un signal sonore avertit également le personnel soignant lorsque la seringue est bientôt vide. 22 Chapitre I.4 : appareils d’administration Les seringues placées sur ces appareils sont reliées au patient à l’aide de tubulures en PVC ou en PE, de 150 à 200 cm, transparentes ou opaques. Les pousse-seringues utilisés aux soins intensifs adultes du CHUV sont les modules DPS® de Fresenius-Vial. Ces modules assurent des débits de 0.1-1200 ml/h et permettent P P l’adaptation de seringues de 5 à 60 ml, de type Luer-Lock® (tubulure vissée sur la P P seringue). La précision de ces appareils est déclarée à ± 1%. Ils permettent aussi d’administrer des bolus. Ils possèdent de nombreux systèmes d’alarme : protection de la seringue (détection des ailettes, maintien de la seringue, …), contrôle de la perfusion (alarme de fin de perfusion, alarme d’occlusion, …), contrôle de l’appareil (alarme de décharge de la batterie, alarme de déverrouillage de la poignée, …). L’abréviation DPS signifie, en anglais, « Surveillance Dynamique de Pression » ; cela indique que ces appareils contrôlent en continu les variations de pression dans la ligne de perfusion. Le débit KVO est de 1 ml/h, ou moins si le débit sélectionné est inférieur à cette valeur. 4.4 les stations de perfusion U Les pompes et les pousse-seringues FreseniusVial utilisés au CHUV sont conçus pour être empilés les uns sur les autres, jusqu’à 8 appareils successifs, au-dessus d’une base, la base A. L’ensemble (pompes, pousse-seringues et base) forme la station de perfusion Orchestra® P P (figure 23). Cette base permet de n’avoir qu’une seule source d’électricité (et donc un seul cordon !) pour tous les appareils connectés. La base permet également de repérer d’un seul coup d’œil quel est l’appareil dont l’alarme sonne Figure 23 : station de perfusion Orchestra de Fresenius-Vial P ® P et quels sont les modules qui sont actuellement en fonction, puisque chacun d’eux est représenté sur la base par une diode lumineuse, allumée lorsque la pompe ou le pousseseringue est en marche, et qui clignote lorsqu’il y a un problème. 23 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux 5. médicaments intraveineux fréquemment utilisés aux soins intensifs adultes7;8;10-15 Le nombre de médicaments différents utilisés par voie intraveineuse aux soins intensifs est très élevé. Les principaux sont regroupés dans les paragraphes qui suivent en fonction de leur indication. 5.1 sédation et analgésie Les médicaments sédatifs et analgésiques visent plusieurs buts : - contrôler les douleurs - permettre d’endurer les désagréments des traitements intensifs (ex. ventilation mécanique, bruit, lumière, …) - promouvoir l’homéostasie cérébrale - réduire les effets physiologiques négatifs dus au stress et à l’agitation - permettre une certaine amnésie - faciliter les soins pour le personnel médical et infirmier La sédation provoque de nombreux effets systémiques : diminution de la pression sanguine artérielle, de la fréquence respiratoire, de l’activité sympathique, de la demande en oxygène et de la motilité gastro-intestinale. Elle permet de diminuer l’état de conscience, les réponses et l’activité motrice, tout en maintenant les fonctions du tronc cérébral. La sédation et l’analgésie doivent être choisies en tenant compte des caractéristiques propres au patient ainsi que de ses organes défaillants. Si le cœur est principalement atteint, il faudra veiller à préserver la fonction cardiaque et la circulation ; s’il s’agit du cerveau, le maintien d’une perfusion cérébrale adaptée et un soutien du système cardiovasculaire seront importants. En cas de défaillance hépatique ou rénale, les voies d’élimination des différents produits devront être considérées pour choisir le médicament adéquat. D’autre part, on évitera des sédations trop profondes et continues chez le patient âgé car il présente une sensibilité accrue à l’égard des médicaments agissant sur le système nerveux central. 24 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux I. propofol : Le propofol est l’un des agents de sédation les plus utilisés aux soins intensifs. Il s’agit d’un anesthésique général, administré par voie intraveineuse, dont le mécanisme d’action n’est pas complètement élucidé. Son action est courte, quelle que soit la durée du traitement ; le réveil se fait en général entre 30 et 60 minutes après l’arrêt de la perfusion. On l’utilise pour la sédation continue chez les patients intubés et ventilés, dans le réveil post-chirurgical et dans la réanimation cérébrale. Le dosage dépend du degré de sédation voulu, et peut varier de 0.3-4 mg/kg/h. Le propofol se présentant sous forme d’émulsion lipidique, il faut tenir compte de l’apport de corps gras (0.1 gr par ml de solution) lors du calcul des quantités de nutriments nécessaires au patient. Ce médicament est contre-indiqué en cas de choc et de défaillance circulatoire grave, car il peut lui-même aggraver ces problèmes. Une hypotension sévère ainsi qu’une coloration verdâtre des urines lors d’un traitement prolongé font partie de ses effets indésirables les plus fréquents. Une sédation profonde au propofol peut être à l’origine d’un « propofol infusion syndrome », qui associe une acidose métabolique sévère, avec ou sans lactatémie, à une rhabdomyolyse ; des arythmies cardiaques, une insuffisance cardiaque, une vasoplégie et même une défaillance multiple d’organes peuvent s’ensuivre. C’est pourquoi la dose maximale recommandée de 4 mg/kg/h ne doit pas être dépassée lors de perfusions prolongées de propofol. Les soins intensifs du CHUV disposent de solutions de Propofol® à 1% (50 ml) et de Disoprivan® à 2% en seringues de 50 ml prêtes à l’emploi ; le pH de ces solutions est de 7-8,5. Du fait de leur excipient lipidique, leur stabilité microbiologique est réduite à 8 heures après ouverture du flacon. 25 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux II. midazolam : Il s’agit d’un dérivé des imidazo-benzodiazépines qui renforce l'activité du neurotransmetteur GABA sur l'ouverture des canaux au chlore neuronaux, augmentant ainsi l’hyperpolarisation de ces cellules et donc l'effet inhibiteur du système GABAergique. Il est utilisé aux soins intensifs pour la sédation de base ainsi qu’en cas de ventilation artificielle. Le midazolam base est une substance lipophile qui peut être solubilisée dans un milieu aqueux par la formation d’un sel hydrosoluble, grâce à son azote basique. Le début de son effet a lieu rapidement et sa durée d’action est courte, mais elle peut augmenter avec la durée de la perfusion, surtout chez les personnes âgées. Le réveil se passe dans les 1-6 heures après une perfusion courte et peut se prolonger jusqu’à 48 heures après la fin d’une perfusion de longue durée. C’est pourquoi, avec cette substance, une interruption de l’administration et un réveil quotidiens sont indispensables. Les doses habituellement administrées sont de 1-5 mg/h (au maximum 0.1 mg/kg/h). Une amnésie antérograde de courte durée peut se manifester après l’administration intraveineuse. Le midazolam (Dormicum®) est fourni dans des ampoules contenant 50 mg / 10 ml. P P Le pH de cette solution est de 3,3. III. morphine hydrochloride : La morphine est un opiacé naturel. Elle est principalement agoniste des récepteurs aux opiacés de type µ, situés dans le système nerveux central, inhibant ainsi les réflexes nociceptifs. Elle induit également une somnolence. Sa durée d’action est 26 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux courte, et le réveil rapide après l’arrêt de la perfusion (1-3 heures environ). Il s’agit de l’analgésique de premier choix, avec des posologies habituelles de 0.5-5 mg/h en perfusion continue. La morphine a de nombreux effets secondaires : constipation, dépression respiratoire, somnolence et hypotension ; les nausées et vomissements sont par contre peu fréquents chez les patients alités. Cette substance est métabolisée par le foie avant d’être éliminée par les reins. La prudence s’impose donc en cas d’insuffisance hépatique et la morphine est contreindiquée lors d’insuffisance rénale, car l’un des métabolites, le morphine-6glucuronide, est actif et provoquera une aggravation des effets secondaires en cas d’accumulation. Au CHUV, on dispose de morphine hydrochloride, qui se présente sous la forme d’ampoules à 1, 10 ou 20 mg/ml. Le pH de cette solution se situe environ à 3-3,5. IV. fentanyl citrate : Il s’agit d’un opioïde synthétique, dérivé de la mépéridine, qui agit également comme agoniste µ. Les effets produits par ce médicament sont similaires à ceux provoqués par la morphine, mais il est 80 fois plus puissant. La durée d’action est courte et le réveil rapide (0.5-3 heures), sauf en cas de traitement prolongé. La posologie est de 0.045 - 0.3 µg/kg/min en perfusion continue. Comme ce médicament est également métabolisé dans le foie et éliminé par les reins, il est recommandé d’être prudent lors d’administration en cas d’insuffisance hépatique ou rénale. Les effets secondaires sont de même type que ceux qui se manifestent avec la morphine, mais la durée de la dépression respiratoire est moins longue et l’incidence d’hypotension plus faible. Au CHUV, nous disposons de Sintenyl® en ampoules à 0.5 mg / 10 ml ou à P P 0.1 mg / 2 ml, avec un pH de 6-6,5. 27 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux V. sufentanil citrate : Le sufentanil est un dérivé du fentanyl. Il s’agit également d’un agoniste µ relativement sélectif. Il est 5-10 fois plus puissant que le fentanyl, d’action plus rapide mais plus courte. Il peut induire une analgésie profonde et même une anesthésie ; il est utilisé pour la sédation en réanimation cérébrale. Après une perfusion, le réveil est rapide. La posologie usuelle est de 1-10 µg/h en perfusion continue. Ses effets secondaires sont de même type que ceux des deux médicaments précédents et son utilisation doit également se faire de manière prudente chez les insuffisants hépatiques et rénaux. Les ampoules de Sufenta® contiennent 250 µg / 5 ml, avec un pH entre 3,5 et 6. P P VI. remifentanil hydrochloride : C’est un opioïde synthétique puissant qui présente, lui aussi, une affinité sélective pour les récepteurs µ, induisant ainsi très rapidement une analgésie profonde. Ses effets secondaires sont les mêmes que ceux des autres opiacés. Par contre, il est métabolisé par des estérases circulantes et tissulaires non spécifiques. Il est donc possible de l’administrer chez des patients souffrant d’insuffisance rénale ou hépatique sans risque d’accumulation. Sa durée d’action est ultra-courte, et le réveil très rapide (5-10 minutes). La posologie est de 2-10 µg/h en perfusion continue. La 28 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux dépression respiratoire étant l’un des effets secondaires les plus importants, ce médicament ne sera administré que chez des patients en ventilation assistée. Le remifentanil se présente sous la forme de fioles sèches d’Ultiva® à 1 ou 5 mg, à reconstituer dans 1 ou 5 ml de solvant respectivement, pour obtenir une solution à 1 mg/ml. Le pH de la solution reconstituée est de 2,5-3,5. 5.2 maintien de l’homéostasie A côté de la sédation et de l’analgésie, les patients des soins intensifs nécessitent très fréquemment des traitements permettant de pallier leurs fonctions de base plus ou moins défaillantes. I. insuline : L’insuline est composée de deux chaînes d’acides aminés reliées entre elles par des ponts disulfures. On l’utilise pour réguler les taux sanguins de glucose. Elle stimule le métabolisme des hydrates de carbone et facilite le transport du glucose dans le muscle cardiaque et squelettique ainsi que dans le tissu adipeux, où il est transformé en glycogène. La lipogenèse et la synthèse des protéines sont également stimulées. De plus, elle permet le transfert du potassium et du magnésium à l’intérieur des cellules, diminuant ainsi leur taux circulant. Avec l’insuline rapide, l’effet commence après 30 minutes. L’insuline utilisée aux soins intensifs est l’Actrapid®, à action rapide. Cette insuline est obtenue par génie génétique et est identique à l’insuline humaine endogène. Ce 29 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux sont des ampoules à 100 U/ml, avec un pH à 7-7,8. Les formes « retard » ne sont généralement pas employées, car elles ne permettent pas la même souplesse pour les modifications de doses ; de plus, elles ne peuvent pas être administrées par voie intraveineuse. II. potassium chlorure (KCl) : le potassium est le plus important des cations intracellulaires et il joue un rôle essentiel pour la régulation du volume dans les cellules. Il est également indispensable pour maintenir les propriétés excitatrices des tissus neuromusculaires. En cas d’hypokaliémie, on peut observer une diminution du tonus musculaire pouvant aller jusqu’à la paralysie, une tachycardie, des troubles du rythme, un arrêt cardiaque, une apathie, une atonie gastrointestinale ou une paralysie vésicale. Ces effets peuvent être prévenus par l’administration d’un supplément de potassium. La posologie dépendra de l’importance de la déplétion. Le potassium administré par voie périphérique peut, à des concentrations trop élevées, être à l’origine de phlébites. De plus, un apport massif de potassium peut, par perturbation du rythme cardiaque, conduire au décès du patient. Pour tenir compte de ces risques, des schémas stricts d’administration du potassium ont été édictés par la Commission Permanente des Médicaments du CHUV16, limitant la concentration maximale de potassium en périphérie. Le potassium est fourni sous la forme de fioles à 50 mmol / 50 ml (7.5%), avec un pH se situant entre 4,5 et 7,5. III. potassium phosphate (KH2PO4) : ce médicament est utile en cas d’hypokaliémie (cf. ci-dessus KCl) associée à une hypophosphatémie. Le phosphate de potassium permet également de compenser rapidement une hypercalcémie. La majorité des symptômes d’une hypophosphatémie sont liés à une diminution des réserves cellulaires d’énergie et à une hypoxie tissulaire : faiblesse musculaire, insuffisance respiratoire, diminution de la contractilité cardiaque ou paresthésies entre autres. Une déplétion en phosphate a lieu en cas de diminution de l’absorption (malabsorption, vomissements), d’augmentation de l’élimination (diurèse hyperglycémique, acidose tubulaire rénale, hypokaliémie et hypomagnésémie, …) ou elle peut être associée à certains états, comme l’acidocétose diabétique, 30 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux l’alcoolisme chronique, le recours à la nutrition parentérale ou les brûlures graves. Les doses vont de 0.02 à 0.03 mmol/kg/h, en fonction du taux de phosphate et de la présence ou non de symptômes liés à l’hypophosphatémie. Le Potassium Phosphate de Braun se présente sous forme d’ampoules à 10 mmol / 10 ml ; son pH est de 4,3. IV. furosémide sodique : Diurétique de l’anse, il empêche la réabsorption du sodium par inhibition de la pompe Na+/K+ située sur la branche ascendante de l’anse de Henle. Il fait partie des diurétiques les plus puissants, et permet de maintenir l’équilibre hydrique chez les patients en anurie. D’autre part, il est utilisé dans le traitement de l’œdème aigu du poumon. Le furosémide intraveineux provoque souvent une diminution du débit cardiaque chez les patients en insuffisance cardiaque aiguë. Comme l’effet diurétique du furosémide est plus lié à son excrétion urinaire qu’à sa concentration plasmatique, une perfusion continue de furosémide permettrait une diurèse plus efficace avec moins d’effets secondaires chez ces patients. De plus, sachant qu’en cas d’insuffisance rénale aiguë, moins de 10% de la dose de furosémide atteint les tubules rénaux, une perfusion continue peut contribuer à augmenter les concentrations locales. Les doses administrées sont très variables, de 1-10 mg/h en moyenne, mais des doses jusqu’à 160 mg/h sont envisageables. L’un des effets secondaires principaux est la perte de potassium, qu’il faut compenser par un apport externe de KCl. Le Lasix® est fourni en ampoules à 20 mg / 2 ml ou à 250 mg / 25 ml, dont le pH se situe aux alentours de 8,0-9,3. 31 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux V. héparine sodique : L’héparine est constituée par un mélange d’esters polysulfuriques d’un mucopolysaccharide. Elle se lie à l’antithrombine III, facteur anticoagulant circulant. Le complexe ainsi formé neutralise les facteurs activés IXa, Xa, XIa, XIIa, kallicréine et thrombine, empêchant alors la cascade de la coagulation. Elle est utilisée en prévention et/ou traitement des maladies thromboemboliques de toute étiologie. Les posologies sont très variables en fonction des patients, pouvant aller de 10000 à 30000 U/j, voire plus ; la dose est réglée en fonction du temps de thromboplastine partielle activée mesuré dans le sang (aPTT). Puisque sa demi-vie est courte (1-2 heures), une perfusion continue d’héparine peut être préférable à des injections intermittentes pour obtenir un meilleur degré d’anticoagulation et une incidence plus faible des complications de saignement.17 Les ampoules de Liquémine® contiennent 25000 U / 5 ml, et leur pH est à 5,0-7,5. VI. magnésium sulfate (MgSO4) : après le potassium, le magnésium est le deuxième cation le plus abondant dans les cellules. Il sert de cofacteur à un nombre important de réactions enzymatiques. De plus, comme antagoniste du calcium, il diminue le tonus de la musculature lisse et striée. Il a ainsi une action antispasmodique et sédative. Au niveau du cœur, il permet un allongement du temps de conduction et une prolongation de l’excitabilité du muscle cardiaque. Les patients hospitalisés présentent souvent un déficit en magnésium, encore plus fréquemment aux soins intensifs (60-65%). Les symptômes qui peuvent y être associés sont les suivants : problèmes cardiaques (arythmies ventriculaires, modifications ECG, torsades de pointes), troubles neurologiques (agitation, confusion, delirium, apathie, épilepsie, hyperréflexie, tremor, spasmes, …). Cependant, le dosage du magnésium sérique n’est pas un bon moyen diagnostique, car on peut manquer de magnésium avant même que sa concentration sérique ne diminue. C’est pourquoi un apport de magnésium est recommandé en présence de facteurs prédisposant à une déplétion : diarrhées, diabète, alcoolisme chronique, emploi de certains médicaments (furosémide, digitaliques ou aminoglycosides notamment), infarctus aigu du myocarde (dans les 32 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux 48 heures qui suivent, jusqu’à 80% des patients peuvent présenter une hypomagnésémie). Les posologies courantes sont de 1-4 g/h en perfusion continue. Au CHUV, le sulfate de magnésium se présente en ampoules contenant 1 g / 10 ml, dont le pH est de 6,2. 5.3 les médicaments hémodynamiques et cardio-actifs U L’état de choc est le syndrome consécutif à une altération systémique de la perfusion tissulaire conduisant à une hypoxie cellulaire diffuse et à la dysfonction d’organes vitaux. Que le choc soit d’origine hypovolémique, cardiogénique ou obstructif, il se caractérise par une diminution du débit cardiaque avec redistribution du sang vers les organes vitaux et augmentation de la vasoconstriction périphérique, une hyperventilation et une tachycardie. La tension artérielle reste normale tant que le choc est compensé ; elle diminue ensuite. Les amines vasopressives (dobutamine, dopamine, noradrénaline principalement) augmentent la pression artérielle, ce qui permet d’accroître également la pression de perfusion des organes. Elles améliorent également le débit cardiaque et l’oxygénation des tissus par augmentation du retour veineux. I. dobutamine hydrochloride : La dobutamine est une catécholamine synthétique qui a des effets inotropes positifs par agonisme sur les récepteurs cardiaques β1 et α1 ; la contractilité des muscles du cœur augmente, ainsi que le volume éjecté. Elle a également un faible effet agoniste sur les récepteurs β2 périphériques, entraînant une vasodilatation, mais moins marquée qu’avec d’autres amines. L’augmentation du débit cardiaque est généralement accompagnée d’une diminution proportionnelle des résistances vasculaires systémiques ; la pression artérielle demeure ainsi inchangée. Il s’agit du médicament de choix pour le traitement de l’insuffisances cardiaque gauche ou droite, associée à une cardiopathie, un infarctus du myocarde, une opération 33 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux cardiaque ou un état septique avec élévation de la pression artérielle. On l’utilise également suite à des traumatismes ou des opérations, ou en cas d’hypovolémie ou de septicémie. Mais tous les patients ne répondent pas de la même façon à ce traitement ; c’est pourquoi les doses peuvent varier en fonction des cibles thérapeutiques à atteindre. Son effet débute 1-2 minutes après le début de la perfusion. Comme elle a une brève demi-vie (2-3 minutes), il est nécessaire de l’administrer sous forme de perfusion continue. Les doses habituelles sont de 5-15 µg/kg/min. La dobutamine n’est pas indiquée en monothérapie lors de choc cardiogène, car elle ne permet pas d’augmenter la pression artérielle. Elle n’est pas non plus adaptée pour le traitement des insuffisances cardiaques dues à une dysfonction diastolique et est contre-indiquée en cas de cardiomyopathie hypertrophique. Le CHUV utilise à l’heure actuelle des fioles de Dobutamine Liquid Fresenius® à P P 250 mg / 50 ml, dont le pH se situe à 3,5-4. II. dopamine hydrochloride : La dopamine est une catécholamine endogène qui est agoniste sur les récepteurs cardiaques β1 et également sur les récepteurs D1 dopaminergiques. Elle possède donc les mêmes propriétés que la dobutamine (avec un effet inotrope positif beaucoup moins marqué), mais permet en plus une augmentation de la perfusion rénale par stimulation des récepteurs D1. Ses propriétés dépendent de la dose administrée. A dose faible (0.5-3 µg/kg/min), elle active sélectivement les récepteurs dopaminergiques rénaux, mésentériques et cérébraux et augmente ainsi le flux sanguin dans ces zones ; de plus, la stimulation des récepteurs rénaux provoque une augmentation de l’excrétion urinaire de sodium et d’eau. A dose moyenne (3-7.5 µg/kg/min), elle stimule les récepteurs β et entraîne ainsi une amélioration du débit cardiaque. 34 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux A dose élevée (> 7.5 µg/kg/min), la dopamine provoque une activation dosedépendante des récepteurs α systémiques et pulmonaires en plus de la stimulation des récepteurs β. On assistera donc à une vasoconstriction vasculaire périphérique et une augmentation de la pression capillaire pulmonaire. La dopamine est indiquée dans le traitement du choc cardiogène et autres chocs associés à une vasodilatation systémique, car elle permet une vasoconstriction tout en préservant un débit cardiaque élevé. Compte tenu de sa courte demi-vie (2 minutes), la dopamine doit également être administrée en perfusion continue. Ce mode d’administration peut cependant entraîner une tachyphylaxie ; dans ce cas-là, il faudrait idéalement pouvoir interrompre le traitement pendant quelques jours, le temps de restaurer les fonctions organiques normales. La Dopamine de Braun, maintenant retirée du marché, mais encore utilisée durant les quatre mois de cette étude, se présentait sous la forme d’ampoules à 250 mg / 10 ml, avec un pH de 2,5-5,0. Il existe maintenant deux spécialités pour la remplacer : l’une contient également 250 mg / 10 ml, l’autre a une concentration de 250 mg / 50 ml. III. noradrénaline bitartrate : La noradrénaline est aussi une catécholamine endogène, agoniste des récepteurs α principalement et également β1 post-synaptiques. Il en résulte une vasoconstriction systémique très importante ; le débit cardiaque est par contre très peu amélioré. Elle est utilisée dans les cas de choc avec vasodilatation importante et en cas de baisse notable de la tension artérielle. Les doses efficaces peuvent varier de 1-12 µg/min, voire beaucoup plus dans des cas particuliers. Comme les deux substances précédentes, sa durée d’action est limitée à 2 minutes, c’est pourquoi on l’administre en perfusions continues. 35 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux La Noradrénaline de Sintetica se présente en ampoules de 1 mg / 1 ml (ou P P 10 mg / 10 ml), et le pH de la solution est acide, 3,0-4,2. IV. nitroglycérine : La nitroglycérine est un nitrate organique qui provoque une relaxation de la musculature lisse vasculaire et entraîne ainsi une vasodilatation généralisée. Après sa liaison à la surface des cellules endothéliales, elle subit deux réductions enzymatiques sur ses fonctions nitrates et de l’oxyde nitrique (NO) est libéré. Celuici va se déplacer dans les cellules musculaires avoisinantes et stimuler la formation de cGMP, à l’origine d’un relâchement du muscle. La dilatation des artérioles systémiques se traduit par une augmentation de la capacité veineuse et donc une diminution du retour sanguin et de la précharge (charge initiale à laquelle les fibres myocardiques sont soumises par la pression diastolique). La dilatation des artères entraîne, quant à elle, une diminution de la résistance pulmonaire et de la postcharge (tension que doit développer le ventricule, pendant sa contraction, pour évacuer son contenu). La nitroglycérine est employée à dose faible pour diminuer les pressions de remplissage du ventricule gauche, à dose moyenne pour améliorer le débit cardiaque et à dose élevée pour abaisser la pression sanguine. La durée d’action est courte (30-60 minutes), c’est pourquoi on l’administre également en perfusion continue. Les doses sont très variables, mais ne devraient pas excéder 400 µg/min chez la plupart des patients. Au CHUV, nous disposons de Nitroglycérine® Bioren, qui sont des fioles à P P 50 mg / 50 ml, avec un pH de 3,0-6,5. Cette substance s’adsorbe sur le PVC, matière fréquemment utilisée pour les tubulures de perfusion. 36 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux V. nitroprussiate de sodium : Il s’agit d’un agent vasodilatateur. La molécule contient un groupe nitrosyl (NO+), P P relâché dans la circulation sous forme d’oxyde nitrique (NO), dont le mécanisme d’action est le même qu’avec la nitroglycérine. Le nitroprussiate est utilisé dans le traitement de l’hypertension associée à un faible débit cardiaque. La réponse vasculaire au nitroprussiate est prompte et de courte durée, ce qui permet une titration rapide des doses. Sa demi-vie est courte (34 minutes) et une perfusion continue s’impose. Les doses habituellement utilisées sont de 0.2-10 µg/kg/min. Le problème majeur de ce médicament est sa toxicité. Une administration prolongée à haute dose peut entraîner une intoxication au cyanure. En effet, la molécule contient cinq ions CN-, qui sont relâchés dans la circulation sanguine. Ils P P sont neutralisés selon la réaction ci-dessous : CN − + Na 2 S 2 O3 → SCN − + Na 2 SO3 Les thiocyanates (SCN-) formés seront ensuite éliminés par les reins, pour autant P P que la fonction rénale soit maintenue. Mais le thiosulfate (S2O32-) n’est présent B B B PB P qu’en quantité limitée dans le corps humain. C’est pourquoi il est recommandé d’administrer en même temps que le nitroprussiate de sodium, en Y ou dans la même seringue, une dose de thiosulfate de sodium dix fois plus élevée, calculée en masse. Malgré cela, il faut éviter ce médicament en cas d’insuffisance rénale, car il pourrait alors y avoir accumulation et donc intoxication au thiocyanate. Le nitroprussiate de sodium est contenu dans la spécialité Nipruss®, que la P P pharmacie du CHUV importe d’Allemagne ; il s’agit d’ampoules de 60 mg de substance sèche. La solution reconstituée (dans 50 à 500 ml de glucose 5%) a un pH de 3,0 à 6,0. Sa stabilité physico-chimique est limitée sous l’effet des rayons UV, c’est pourquoi il doit être conservé et administré à l’abri de la lumière (seringue brune). 37 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux VI. milrinone lactate : Inhibitrice de la phosphodiestérase III, enzyme contenue dans les muscles cardiaque et vasculaires lisses, la milrinone possède des effets inotropes positifs et vasodilatateurs. Cette action combinée est bénéfique, produisant une augmentation du débit cardiaque sans trop accroître le travail du cœur. Elle est utilisée en deuxième intention en cas d’insuffisance cardiaque congestive ; elle est souvent additionnée à la dobutamine si l’insuffisance cardiaque est réfractaire à une monothérapie. Elle n’est par contre pas utile dans les chocs vasodilatés, du fait de sa longue demi-vie (2 heures) et de ses propriétés vasodilatatrices. La dose d’entretien doit être ajustée en fonction de la réponse hémodynamique ; elle se situe entre 0.6 et 1.13 mg/kg/j au maximum. La pharmacie fournit la spécialité Corotrop®, ampoules à 10 mg / 10 ml, de pH = 3,2-4,0. VII. amiodarone hydrochloride : L’amiodarone possède des propriétés anti-arythmiques par blocage des canaux K+. Elle provoque alors un ralentissement du courant potassique et un allongement du potentiel d’action du muscle cardiaque. Elle est utilisée dans les troubles du rythme auriculaires ou ventriculaires. Sa demivie est très longue (20-100 jours) et présente une grande variabilité interindividuelle. On administre donc souvent une dose de charge, afin d’obtenir plus rapidement des taux thérapeutiques. Mais ce principe actif sera vite distribué dans le compartiment périphérique et, comme son action dépend des taux circulants, le traitement devra être poursuivi par une perfusion continue. La spécialité contenant de l’amiodarone, la Cordarone®, est fournie en ampoules de 150 mg / 3 ml, de pH = 4. Un des solvants contenus dans ces ampoules, le polysorbate 80, semblerait être à l’origine d’un effet vasodilatateur, avec une baisse de la pression artérielle systolique et une élévation de la fréquence cardiaque compensatoire pendant les cinq premières minutes qui suivent l’injection 38 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux intraveineuse. De plus, ce polysorbate modifie la taille des gouttes ; il est donc préférable de ne pas recourir à une simple tubulure avec chambre compte-goutte pour l’administration de Cordarone®. D’autre part, pour des raisons galéniques, il P P est important de ne pas diluer ce médicament à des concentrations inférieures à 0.6 mg/ml. VIII. diltiazem hydrochloride : Le diltiazem est un anticalcique non dihydropyridinique. Il bloque les canaux calciques voltage-dépendants, empêchant ainsi le Ca2+ de pénétrer dans les P P cellules musculaires lisses et cardiaques et d’y provoquer une contraction. Cela entraînera une vasodilatation avec diminution des résistances périphériques, dilatation des coronaires, augmentation du débit coronarien et diminution du travail cardiaque. En raison de son effet frénateur sur la conduction myocardique, on utilise le diltiazem en cas de tachycardie paroxystique supra-ventriculaire et pour diminuer la fréquence ventriculaire en cas de fibrillation ou de flutter auriculaire à conduction rapide. On y recourt également pour le traitement de la crise d’angine de poitrine sévère et la prévention des spasmes coronariens pendant une coronarographie ou un pontage. Si un effet thérapeutique prolongé est souhaité, le diltiazem sera administré sous forme de perfusion continue, aux posologies de 2.814 µg/kg/min, la dose journalière ne devant pas dépasser 300 mg. Le diltiazem est vendu sous le nom de Dilzem®. Il s’agit de fioles sèches contenant P P 25 mg de substance, à reconstituer avec 5 ml d’eau pour préparation injectable. Le pH de cette solution est de 3,7-4,1. 5.4 nutrition parentérale, vitamines et éléments traces U Les patients de soins intensifs ayant souvent des déficits aigus en vitamines et oligoéléments, un schéma d’administration spécifique a été mis en place. De plus, beaucoup de patients ne peuvent bénéficier de repas normaux. Le plus souvent, ils reçoivent une 39 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux nutrition entérale à l’aide d’une sonde. Il y a cependant des cas où l’emploi de la voie digestive est impossible et où il faut recourir à la nutrition parentérale : obstacle digestif haut, intestin court, hémorragie digestive massive, perforation, iléus mécanique, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, … I. nutrition parentérale : afin de tenir compte des besoins particuliers des patients de soins intensifs, les pharmaciens du CHUV, en collaboration avec les médecins intensivistes, ont mis au point une formule spécialement adaptée à ces patients, le Nutrisic. Il s’agit d’une nutrition ternaire contenant 18.5% d’acides aminés, avec une concentration plus élevée que les mélanges commercialisés en glutamine, acide aminé souvent déficient dans les états hypercataboliques post-opératoires. Elle contient aussi 60% de glucides, 21.5% de lipides ainsi que les ions Na+, K+, PO43-, P P P P B PB P Ca2+, Mg2+, des oligo-éléments et un supplément en Se et Zn, éléments antioxydants P P P P qui pourraient être associés à une diminution de la mortalité chez les patients sévèrement atteints.18 P P II. vitamines et oligo-éléments : le profil des vitamines et oligo-éléments à administrer est choisi en fonction de l’état du patient, selon le tableau ci-dessous. nom du profil vitaminique -0- type de patients post-op lourd patient stable vitamines Supradyn® 1 cpr + Redoxon® 500 mg 1 cpr P P Benerva® 100 mg Vitamine C® 500 mg ds NaCl 0.9% 100 ml Agressé Cernevit® 1 amp ® 1 gr polytraumatisé, sepsis Vitamine C sévère, malnutrition, … ds Glucose 5%100 ml Vitamine E® 300 mg P P P P P P TPN N. entérale P (pas d’oligo-éléments avec Nutrisic, car en contient déjà) si nutrition entérale per os P P P P 1 amp 100 µg 10 mg 100 ml idem “agressé” + flex ET plus (Se 375 µg, Zn 37.5 mg, Cu 3.78 mg, phosphate 12.5 mmol ds 250 ml NaCl 0.9%) P P Addamel® Selenium Zinc ds NaCl 0.9% P i.v. idem “agressé” Benerva® 100 mg Vitamine C® 500 mg Cernevit® 1 amp ds Glucose 5%100 ml - i.v. P P si nutrition parentérale per os P P post-op compliqué brûlures > 20% de la surface corporelle P P Standard Brûlé oligo-éléments Addamel® Selenium Zinc ds NaCl 0.9% P i.v. P 1 amp 100 µg 10 mg 100 ml Supradyn® 1 cpr + Redoxon® 500 mg 1 cpr P P P P i.v. i.v. i.v. per os Tableau 1 : profil de vitamines et oligo-éléments administrés aux soins intensifs du CHUV 40 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux 6. préparation et conservation des médicaments injectables 6.1 préparation des médicaments injectables Dans notre institution, les produits injectables sont préparés directement dans les unités de soins, à l’exception des chimiothérapies et de quelques rares médicaments particuliers, dont la préparation est centralisée à la pharmacie. Aucune des quatre unités de soins intensifs adultes du CHUV ne dispose d’une enceinte stérile pour réaliser ces préparations. Chaque unité a sa pharmacie, dans laquelle une surface est plus ou moins réservée à la reconstitution des médicaments injectables. Cette place doit être propre avant tout travail. Pour un médicament administré en poche de perfusion, les soignants prélèvent la quantité du principe actif désiré dans une seringue et l’injectent dans la poche, après en avoir éventuellement retiré un volume équivalent de soluté, si le volume à ajouter est important ou si la concentration finale doit être précise. Dans le cas contraire, il n’est pas absolument nécessaire de prélever du liquide de la poche de perfusion, car elle est prévue pour permettre des ajouts (60-80 ml environ dans les poches de 100 ml, 120-220 ml dans les 1000 ml, en fonction des produits). La tubulure est ensuite fixée sur la poche et purgée. Mais, aux soins intensifs, l’administration de médicaments est plus fréquente en seringues qu’en poches, car cela permet de réduire considérablement le volume de liquide injecté. Cette pratique est indispensable chez des patients pouvant recevoir jusqu’à 10-15 médicaments à la fois, afin d’éviter une surcharge hydrique. Les principes actifs sont donc souvent dilués dans le plus petit volume de soluté possible, voire administrés purs. La préparation des seringues est un peu plus complexe : il faut prélever dans la seringue finale (celle qui sera posée sur le pousse-seringue, d’un volume de 50 ml) la quantité de soluté nécessaire, NaCl 0.9% ou glucose 5% en général. Parallèlement, une autre seringue permet de mesurer le volume désiré de solution médicamenteuse qui sera ensuite injectée dans la seringue contenant le soluté. Ainsi, le flacon de solvant ne sera pas contaminé avec des principes actifs et pourra être réutilisé pour d’autres préparations. La tubulure est ensuite vissée sur la seringue et purgée après mise en place sur le pousse-seringue en faisant 1-2 bolus « dans le vide », geste qui permet en même temps d’amorcer correctement la perfusion. 41 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux Une fois le médicament préparé, les infirmiers doivent coller sur le contenant une étiquette mentionnant le nom du produit, sa concentration associée au débit, la date et l’heure de la préparation et le visa de celui qui l’a faite. Les soins intensifs du CHUV ont développé des étiquettes pré-remplies pour une quarantaine de médicaments courants, où il suffit d’ajouter le jour et la signature au moment de la préparation (figure 24). Figure 24 : exemple d'étiquette pré-remplie Sur ces étiquettes figure également la dilution standard, avec éventuellement le type de soluté à ajouter. Pour connaître les conditions de reconstitution et de dilution d’autres spécialités, les soignants ont à leur disposition le fichier informatique FAMI (fichier d’administration des médicaments injectables), réalisé par la pharmacie du CHUV. Cette base de données réunit les informations officielles des produits ainsi que d’autres indications, trouvées dans la littérature, lorsque le texte des divers Compendia n’est pas suffisamment précis. Y sont notamment répertoriés les volumes et solutés de dilution. Le plus souvent, les solvants utilisés pour la reconstitution d’un médicament sont l’eau pour préparation injectable, le NaCl 0.9% ou le glucose 5%. Ces deux derniers solutés sont également employés pour la dilution des produits. Avant toute préparation, il faut cependant s’assurer que le médicament est compatible avec l’un ou l’autre de ces solutés. De plus, la concentration finale de la préparation peut être importante, d’une part du point de vue de la solubilité, d’autre part du point de vue de l’osmolarité. Cette dernière peut en effet déterminer la voie d’administration à choisir ; en périphérie, on tolère des solutions avec une osmolarité de 850-900 mosm/l au maximum19, sous peine d’apparition de phlébites. En voie centrale, l’osmolarité admise est beaucoup plus élevée, jusqu’à 2000 mosm/l au moins, car le flux sanguin est suffisamment important pour permettre de diluer rapidement le médicament. 6.2 stabilité et conservation des médicaments injectables Il est important de noter la date et l’heure de préparation des produits, car cela permet de savoir quand il faudra les remplacer par de nouvelles solutions fraîchement préparées. En effet, une fois reconstitués, les médicaments ne sont pas stables indéfiniment. Deux paramètres sont pris en compte pour déterminer la durée de validité de chaque substance. 42 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux a. stabilité physico-chimique : pour les spécialités utilisées à l’état pur et déjà fournies en solution par l’industrie, on peut considérer que la stabilité physicochimique est aussi longue en seringue que dans le flacon d’origine (sauf en cas d’incompatibilité avec les matériaux). Par contre, si le médicament nécessite une dilution dans un soluté ou s’il doit être reconstitué à partir d’un lyophilisat, il est possible que sa stabilité soit moindre et sa conservation limitée (voir paragraphe 7). Les informations concernant la stabilité des produits peuvent être obtenues essentiellement par deux sources : la littérature spécialisée (Trissel20, King Guide21, …) et les données de l’industrie qui commercialise le médicament. b. stabilité microbiologique : un autre paramètre dont il faut absolument tenir compte, avant de pouvoir déterminer une durée de validité pour un médicament donné, c’est sa stabilité microbiologique, c’est-à-dire la durée durant laquelle une absence de contamination par des micro-organismes pathogènes peut être garantie. En général, on considère qu’en 24 heures, une substance ne peut pas être contaminée à un degré suffisant pour engendrer des problèmes chez le patient (sauf produits particuliers). Cependant, compte tenu des recommandations des Centers for Disease Control (CDC) d’Atlanta22, ainsi que de celles de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES)23 et du comité technique national des infections nosocomiales français24, les techniques de soin au CHUV préconisent de changer les lignes de perfusion (tubulures, robinets, rampes) au maximum toutes les 72 heures, afin de prévenir les risques infectieux. Il a en effet été démontré25-27 qu’une durée de 3 jours reste sûre et est plus économique que des changements toutes les 24 heures. Des études ont été conduites pour tester des périodes plus longues28 et la France vient d’intégrer (novembre 2005), dans ses recommandations pour la pratique clinique29, une durée de 96 heures entre chaque changement de cathéters. Ces mesures ne s’appliquent cependant pas aux produits sanguins, dérivés du sang et solutions lipidiques, dont le matériel d’administration doit être changé après chaque utilisation, ni aux nutritions parentérales, où un renouvellement est conseillé toutes les 24 heures, ces milieux étant plus propices à la croissance microbienne. 43 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux Se basant sur ces directives, les services de soins intensifs du CHUV ont décidé de prolonger la validité des produits administrés à 72 heures, sauf en présence d’une stabilité physico-chimique moins longue, d’une solution lipidique (ex. propofol) ou d’une nutrition parentérale. Ceci permet de diminuer le nombre de manipulations et donc de limiter les risques de contamination microbienne. Une liste des principaux médicaments et de leur stabilité a été établie par la pharmacie du CHUV et mise à disposition du personnel soignant des soins intensifs (cf. annexe 1). Les stabilités et modes de conservation des autres spécialités sont également répertoriés dans le fichier FAMI. 44 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux 7. problèmes de compatibilité entre médicaments30-32 Dans tous les cas où deux médicaments doivent être mis en contact l’un avec l’autre, il faut s’assurer au préalable qu’ils sont compatibles entre eux. On admet généralement qu’un mélange est stable s’il subit une perte de moins de 10% en 24 heures32. Lorsqu’on parle d’incompatibilités entre plusieurs substances, on peut distinguer les incompatibilités physiques des incompatibilités chimiques. L’instabilité physique est le résultat d’une solubilité inadéquate ou de réactions acide-base formant des substances non ionisées peu solubles ou des co-précipités d’ions. Les conséquences pour les produits sont de plusieurs types : dénaturation, agrégation, précipitation, adsorption, complexation. Les réactions sont souvent visibles et se manifestent par un changement de couleur, l’apparition d’un précipité ou de flocons, un crémage, l’émission d’un gaz ou encore l’apparition d’une turbidité (ex. phénytoïne sodique dans de l’eau ou diazépam dans du glucose 5%). Elles sont parfois réversibles et peuvent être prévenues en évitant les mélanges à problèmes, d’autant plus que la majorité de ces incompatibilités dépendent de la concentration des produits. C’est pourquoi, si les services de soins ont recours à des tableaux de compatibilité, il faut que les données y figurant se rapportent aux concentrations effectivement utilisées. Mais l’inspection visuelle ne représente pas toujours l’étendue réelle de décomposition du principe actif, car des incompatibilités chimiques peuvent également survenir, et elles sont souvent non détectables à l’œil nu. Il peut s’agir de réactions redox, d’hydrolyse, de photolyse, de racémisation ou de désamination notamment (ex. oxydation des catécholamines). Ce type de réaction est irréversible et plus difficilement évitable. Pour mettre en évidence une incompatibilité chimique entre plusieurs substances, il faut effectuer des déterminations quantitatives (par colorimétrie ou chromatographie par exemple). Les différents facteurs pouvant influencer aussi bien la stabilité physico-chimique d’une substance que les compatibilités entre plusieurs médicaments sont détaillés ci-dessous : a. concentration : dans la grande majorité des cas, les produits sont plus stables en solution diluée ; cependant, pour quelques rares médicaments, la stabilité est meilleure en solution plus concentrée, car ils contiennent ainsi plus d’excipient stabilisant (ex. Temesta®). 45 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux b. pH et caractère acide-base : la réactivité acide-base d’un principe actif faiblement ionisé est liée à son pKa et à sa concentration, au pH de la solution ainsi qu’à la force ionique, la température et la composition du solvant. En général, les médicaments sont moins solubles sous leur forme non ionisée. En se basant sur les équations de Henderson-Hasselbalch : pour les acides faibles : pH = pKa + log [A ] − [HA] - A = ion HA = acide non ionisé P pour les bases faibles : pH = pKa + log P [B] [BH ] + B = base libre non ionisée + BH = base ionisée P P on peut en déduire que les acides faibles sont plus solubles dans une solution dont le pH se situe au moins 2 unités au-dessus de leur pKa et les bases faibles dans une solution de pH au moins 2 unités en-dessous de leur pKa. Ainsi, des sels de calcium, sodium ou potassium d’acides formeront des précipités si le pH de la solution est inférieur à [pKa + 2]. De même, des sels acides d’amines précipiteront sous forme de base libre si le pH est supérieur à [pKa - 2]32. Dans ce contexte, le pH des différentes P P solutions mises en présence peut influencer la stabilité du mélange, surtout si une des spécialités possède un effet tampon. c. lumière : la lumière peut provoquer l’oxydation ou l’hydrolyse des principes actifs en solution ; ce processus se passe plus rapidement en présence de rayons UV (185380 nm) qu’en lumière visible (380-780 nm), car l’énergie des photons est inversement proportionnelle à la longueur d’onde. Ce phénomène peut être retardé par l’utilisation d’emballages foncés (verre brun, aluminium, plastique brun ou noir par exemple). d. température : l’augmentation de la température entraîne une accélération des réactions de dégradation (une élévation de 10°C accroît la vitesse de deux fois environ). e. ions polyvalents : ces ions peuvent facilement se complexer avec un certain nombre de médicaments et les rendre inactifs. Il faut notamment porter une attention particulière aux produits qui contiennent de l’EDTA comme agent conservateur ; ils ne devraient en aucun cas être mélangés avec des cations polyvalents thérapeutiques (chlorure de 46 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux calcium, gluconate de calcium, fer, sulfate de magnésium), car ils peuvent entraîner la formation de complexes insolubles et inactifs. f. oxygène : la présence d’oxygène contribue à catalyser un certain nombre de réactions d’oxydation. Pour prévenir une telle dégradation, les médicaments sensibles sont conservés sous atmosphère inerte (ex. azote ou CO2). g. système de solvant : la présence d’un solvant non aqueux miscible à l’eau (ex. glycérine, éthanol, PEG) en concentration supérieure ou égale à 10% peut perturber l’équilibre ionique d’un médicament faiblement ionisé et la constante diélectrique plus basse du mélange va favoriser la solvatation des espèces non ionisées. h. adsorption, adhérence : certaines substances peuvent s’adsorber sur le contenant (seringues, tubulures, …) et leur concentration en sera diminuée d’autant (ex. nitroglycérine sur le PVC). i. vitesse de dissolution : certains principes actifs nécessitent du temps pour se dissoudre ; il faudra donc attendre suffisamment après leur reconstitution, pour que tout soit solubilisé. j. relargage (salting out) : il s’agit de la diminution de la solubilité d’un sel quand on ajoute à la solution un autre sel soluble. C’est le cas du NaCl, de l’alcool benzylique ou des parabènes par exemple, qui peuvent diminuer la solubilité des principes actifs ou former des gels. Sous l’effet d’un ou plusieurs de ces facteurs, les réactions d’incompatibilités les plus courantes sont : I. hydrolyse : réaction la plus fréquemment responsable de la dégradation des principes actifs, notamment des esters, amides, imines, lactames, … Elle peut être catalysée par de nombreux éléments : présence d’enzymes ou d’ions divalents, milieu acide ou basique, lumière, chaleur, oxygène, concentration. Les produits d’hydrolyse sont toujours plus polaires mais plus ou moins actifs et éventuellement toxiques ou sensibilisants. Ex. succinate d’hydrocortisone dans l’eau. 47 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux II. précipitation : les anions et cations en solution peuvent interagir ioniquement et former un précipité floculent, une suspension trouble ou un complexe transparent. La formation de ces précipités dépend de la densité de charge des ions, du pH de la solution, du degré d’ionisation et de la concentration de principe actif, de la durée depuis la mise en contact ainsi que de la solubilité de l’espèce non ionisée. En général, les sels des principes actifs faiblement acides (K+, Na+) sont incompatibles avec les sels des bases faibles (PO43-, HCl, SO43-, …). Ex. Lasix® + morphine. III. réduction-oxydation (redox) : par échange d’électrons, les agents oxydants sont réduits et inversement. a. oxydation = perte d’électrons. Elle est catalysée par la lumière, l’oxygène, les ions OH-, les ions de métaux lourds, les amines non protonées ou une température élevée. L’oxydation peut être retardée grâce à l’utilisation d’antioxydants (ex.bisulfite de sodium), d’emballages foncés ou de conservation sous atmosphère inerte. Ex. morphine + métaux lourds. b. réduction = gain d’électrons. Cette réaction se passe rarement avec les médicaments, sauf en présence de glucose qui est réducteur. IV. épimérisation : inversion des orientations stériques des substituants conduisant à la formation d’un racémat, dont l’une des deux formes est moins ou pas du tout active. Ex. adrénaline, où la forme L est active, mais la D ne l’est pas. V. complexation : formation de chélats insolubles par complexation avec des ions polyvalents. Ex. tétracyclines + Ca2+. Le service de pharmacie a rédigé un tableau de compatibilités qui regroupe les données disponibles dans différents ouvrages (Trissel 200333; Trissel et Leissing 199634) et banques de données informatiques (Micromedex 200435 ; King et al. 200436 ). Mais ce tableau n’est de loin pas complet, notamment pour les médicaments, non commercialisés aux USA, qui ont fait l’objet de peu d’études et pour lesquels on ne dispose donc que de données lacunaires. Il faut également préciser que les compatibilités, lors d’association de trois médicaments ou plus, sont rarement documentées. 48 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux 8. effets des particules injectées dans le corps humain Comme décrit précédemment, deux médicaments incompatibles peuvent, entre autres, former un précipité qui va conduire à une diminution de la quantité de principe actif administré, voire à sa disparition complète. De plus, si ce précipité est dense, il va également obturer la tubulure ou le cathéter, bloquant ainsi tout passage de substance. Mais qu’en est-il lorsque le précipité formé n’est pas retenu dans la tubulure et pénètre dans la circulation sanguine sans y être resolubilisé ? Ce sujet n’a jamais vraiment été investigué et la littérature s’y rapportant est très maigre. Elle est surtout constituée de descriptions de cas potentiellement fatals survenus à la suite de l’administration de nutritions parentérales dans lesquelles du phosphate de calcium avait précipité. Sinon, deux autres types d’articles peuvent nous permettre de déduire, par extrapolation, les conséquences potentielles du passage d’un précipité dans les vaisseaux sanguins ; d’une part les études portant sur la contamination particulaire des solutions injectables et les risques associés pour le patient et d’autre part les quelques case reports rapportant divers effets indésirables apparus suite à l’injection illicite de médicaments normalement destinés à la voie orale. Le précipité est une forme de contamination particulaire et les observations faites avec des morceaux de bouchons ou autres poussières sont probablement applicables également. En premier lieu, il ne fait plus de doute que l’injection de particules peut causer des phlébites37. D’autre part, de petites particules injectées semblent se déposer surtout dans la microcirculation des poumons et y provoquer divers problèmes, allant du granulome pulmonaire indécelable au décès, en passant par l’infarcissement tissulaire local ou la dysfonction pulmonaire sévère38. Les mécanismes impliqués seraient un blocage mécanique des artérioles et capillaires de petites tailles par des particules plus larges, une activation des plaquettes et/ou des neutrophiles avec la formation de microthrombi et thrombo-embolisation de la microcirculation, une destruction de l’endothélium vasculaire, la formation de granulomes et de cellules géantes à corps étranger, le développement d’un thrombus à la surface de la particule étrangère39 et des effets indirects sur l’activité vasomotrice38;38;40. 49 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux En 1964 déjà, Garvan et al.41 ont mis en évidence toutes sortes de substances pouvant se P P retrouver dans des solutions injectables (morceaux de caoutchouc, particules chimiques, fibres de cellulose, champignons) et leurs potentiels effets nocifs sur l’être humain. Ces effets ont été investigués en examinant des poumons de lapins artificiellement « contaminés » ou des poumons d’humains ayant reçu des thérapies intraveineuses juste avant leur décès. Les changements histopathologiques observés dans ces poumons se sont manifestés sous la forme de granulomes capillaires ou artériels, consistant en une prolifération d’histiocytes et contenant un ou plusieurs corps étrangers. De plus, les patients qui avaient reçu des thérapies intraveineuses pendant de longues périodes ou quelque temps avant le décès présentaient une pneumonie fibreuse focale, dont les lésions renfermaient des cristaux et de la cellulose. Dans une étude datant de 198737, les auteurs ont calculé qu’aux soins intensifs, les P P malades recevaient souvent plus de 107 particules étrangères de taille supérieure à 2 µm P P par jour, ceci simplement dû aux contaminations des solutions injectables (morceaux de bouchon, particules de verre détachées du contenant, …). Bien que les standards de production aient vraisemblablement évolué depuis, il est très probable qu’il reste encore un nombre important de contaminants dans les médicaments injectés. En 2002, un modèle animal développé par Lehr et son équipe38 a permis de simuler l’état P P d’un patient agressé (trauma ou chirurgie majeure par exemple) ou souffrant d’autres conditions qui peuvent affecter l’apport sanguin vers les tissus et organes vitaux (choc, syndrome de détresse respiratoire aigu, sepsis ou défaillance d’organe multiple). Grâce à ce modèle, ils ont démontré que les contaminants particulaires pouvaient compromettre la perfusion capillaire dans un lit microvasculaire ayant subi une ischémie et une reperfusion ; ceci contribue alors à aggraver la perte du nombre de capillaires fonctionnels dans les muscles striés en post-ischémie. Ce phénomène n’a pas lieu dans un muscle non agressé, comme le prouvent les tests réalisés sur des animaux sains. Le patient de soins intensifs semble donc être plus susceptible qu’un autre de développer des problèmes après une injection de substances étrangères insolubles. C’est pourquoi, si on peut éviter d’y ajouter des particules dues à un précipité entre deux médicaments, le patient ne s’en portera que mieux. D’autre part, plusieurs articles42-46 rapportent les effets indésirables produits par des P P substances insolubles chez des drogués lors d’injection intraveineuse de médicaments oraux broyés. Ces effets sont multiples et touchent plusieurs organes : atteintes pulmonaires potentiellement fatales avec syndrome de détresse respiratoire aigu, 50 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux glomérulonéphrite granulomateuse et néphrite interstitielle, complications ophtalmiques, insuffisance cardiaque congestive létale, infarcissement tissulaire ou thromboembolisme veineux. De plus, l’autopsie d’une patiente toxicomane, avec une longue habitude d’utilisation de médicaments oraux par voie intraveineuse, a mis en évidence la présence de particules dans ses reins, son foie, sa rate et ses poumons. Quelques problèmes ont également été rapportés après l’emploi d’une nutrition parentérale, liés à l’apparition de précipités de phosphate de calcium : artérite pulmonaire granulomateuse, pneumonie interstitielle granulomateuse diffuse et hypertension pulmonaire avec occlusion des artères pulmonaires, pouvant conduire au décès47-51. P P Une étude42 enfin s’est basée sur des tests réalisés sur des animaux pour extrapoler les P P effets que des précipités chimiques ou des émulsions lipidiques avec des gouttelettes trop grandes pourraient avoir sur l’homme : occlusion physique des vaisseaux, réponses inflammatoires, antigéniques ou néoplasiques. Tous ces articles tendent à démontrer qu’il est peu probable que l’injection d’un précipité dans le sang ait des conséquences immédiates (les phlébites mises à part) ; par contre, des effets à long terme, pas très bien connus, sont possibles. Cependant, il sera toujours difficile d’attribuer ces problèmes aux substances injectées, car les patients ont souvent des pathologies de base qui pourraient expliquer les symptômes. L’une des solutions proposées pour éviter toute contamination serait de filtrer systématiquement les liquides administrés42;52;53. Cela n’est pas fait en routine aux soins P P intensifs adultes du CHUV, pour le moment du moins. Cependant, cette solution ne représente pas forcément la panacée. L’emploi de filtres n’est pas dénué de problèmes, dont les principaux sont la formation de poches d’air, le colmatage ou l’adsorption des médicaments à leur surface. Les guidelines des CDC22 signalent d’ailleurs qu’un filtre P P bouché engendre une multiplication du nombre de manipulations et donc une augmentation possible du risque d’infection. Il semble utile de rappeler ici que, pour être visible à l’œil nu, une particule doit mesurer au moins 40-50 µm. Or, en 1956 déjà, Niden et Aviado54 avaient montré que l’injection de P P petites particules de verre provoquait une dysfonction pulmonaire d’autant plus grave que les particules étaient petites. En 1989, Walpot et al.55 ont déterminé que la plupart des P P 51 Chapitre I.5 : médicaments intraveineux microthrombi sont dus à des particules de moins de 2 µm de diamètre. Par ailleurs, d’autres études animales ont prouvé que la distribution tissulaire des particules dépend de leur taille : 10-12 µm dans les capillaires pulmonaires, 3-6 µm dans les nodules lymphatiques du foie et de la rate et 1 µm dans le foie42. P P Cela signifie que les précipités visibles ne représentent qu’une faible partie des potentielles causes de problèmes associés aux mélanges de médicaments. Il est donc important de s’assurer d’une compatibilité totale entre deux produits avant de les mettre en contact, afin d’éviter également la formation de petits précipités invisibles pour l’œil humain. 52 PARTIE PRATIQUE 53 Chapitre II : objectifs II. OBJECTIFS DU TRAVAIL Dans la littérature, les articles décrivant la stabilité et/ou les compatibilités d’un principe actif particulier sont relativement nombreux. Par contre, rares sont les travaux ayant tenté d’évaluer les problèmes de compatibilités physico-chimiques dans la pratique journalière des unités de soins. Parmi ceux-ci, une étude britannique réalisée chez des patients adultes de soins intensifs a mis en évidence que, sur 42 combinaisons de médicaments différentes, des informations de compatibilité manquaient dans 48% des cas56. Un autre travail, mené aux soins intensifs de pédiatrie du CHUV, a montré que 10,3% des combinaisons (16 sur 151) étaient non documentées57. Face à ce constat, le groupe de travail « pharmacie » des soins intensifs adultes du CHUV, composé d’infirmiers et de pharmaciens, a jugé prioritaire la réalisation d’un état des lieux des pratiques d’administration des médicaments injectables ; la préparation des produits, pouvant également être source de problèmes, devait aussi être investiguée. La présente étude a donc pour but principal l’évaluation des pratiques infirmières lors de la préparation et de l’administration des médicaments par voie intraveineuse aux soins intensifs adultes. Pour chaque traitement injecté, il sera déterminé si le mode de dilution, la durée d’utilisation et les voies d’administration correspondent aux recommandations ou non. De plus, les différentes associations de plusieurs médicaments sur une même voie seront analysées sur la base des données de la littérature afin d’évaluer leur compatibilité. Si les informations nécessaires à cette analyse manquent, des tests en laboratoire seront effectués. Cet état des lieux est réalisé dans l’intention de pouvoir valider les pratiques infirmières, en y apportant au besoin les modifications nécessaires ; il devrait également permettre d’évaluer la pertinence et l'utilité des documents à disposition (tableaux) ainsi que leur respect dans le travail quotidien, afin de garantir et d’améliorer la sécurité d’utilisation des médicaments injectables. A partir des données recueillies, quelques analyses secondaires pourront être effectuées, telles que la détermination du nombre de médicaments par pathologie ou encore le type de cathéters utilisés en fonction de l’affection primaire. 54 Chapitre III : méthode III. METHODE DE TRAVAIL Il s'agit d'une étude observationnelle, prospective et monocentrique, réalisée sur une période de 72 jours dans les quatre unités de soins intensifs adultes du CHUV : les soins intensifs de chirurgie (SIC) et le centre des brûlés (CB), ainsi que les unités coronaire (SIMc) et respiratoire (SIMr) des soins intensifs de médecine. Un résumé du projet a été envoyé pour approbation aux médecins-cadres et aux infirmiers-chefs de service (ICS) concernés. Le protocole de recherche, présenté en annexe 2, a ensuite été soumis à la commission d’éthique de la recherche clinique de la Faculté de Biologie et Médecine de l’Université de Lausanne en février 2005 et accepté définitivement en mars de la même année. 1. sélection des sujets • critères d'inclusion : ont été inclus tous les patients hospitalisés dans les services de U U soins intensifs de chirurgie et de médecine et présents les jours d’observation (en général du lundi au vendredi, sauf les jours fériés), pendant 18 semaines entre mars et juillet 2005, et recevant au moins deux médicaments par voie intraveineuse, en Y ou en mélange, ou au moins un médicament par un cathéter de dialyse, en injection ou en perfusion continue ou intermittente. • critères de non-inclusion : n’ont pas été inclus les patients recevant moins de deux U U médicaments par voie intraveineuse, sauf en cas d’administration par un cathéter de dialyse. Au début de l’étude, il était prévu d’inclure environ 600 patients, nombre correspondant à une durée de récolte de trois mois. Cependant, comme certains malades peuvent rester longtemps hospitalisés sans grande modification de leur thérapie (les brûlés par exemple) et d’autres changer plusieurs fois de traitement en quelques heures, il s’est finalement avéré plus judicieux de comptabiliser le nombre total d’observations réalisées, avec une cible fixée à 1000 observations différentes, ce qui devait concorder approximativement avec la période prévue. 2. récolte des données Avant de commencer les observations sur le terrain, les buts et modalités de cette étude ont été présentés oralement au personnel médical et infirmier des soins intensifs, le matin 55 Chapitre III : méthode lors des colloques de remise de garde. Toutes les personnes concernées n’ont cependant pas pu être avisées par cette voie, vu leur grand nombre ; une information écrite (cf. annexe 3) a donc également été rédigée et affichée dans les quatre services. Chaque jour, la liste des patients était extraite et imprimée depuis MetaVision®, le logiciel P P utilisé aux soins intensifs pour la gestion informatique des dossiers de soin. Les traitements étaient ensuite passés en revue, également à l’aide de MetaVision®, afin de P P sélectionner les patients à inclure. Lorsqu’un malade était présent plusieurs jours de suite, sa médication était reconsidérée journellement et, en cas de changement par rapport à la dernière visite (ajout ou arrêt d’un traitement, modification de concentration, de soluté ou de voie d’administration par exemple), le patient était sélectionné pour une nouvelle observation. L’investigatrice se rendait alors au lit des patients afin d’observer directement les différents médicaments administrés. Pour des raisons pratiques (examen radiologique à l’extérieur du service, opération, douche pour les brûlés, …), il est arrivé que des patients ne puissent être vus au cours de la journée. Dans la mesure du possible, ces malades ont été revus le lendemain. De plus, si de nouveaux patients étaient admis durant la journée, ils étaient aussitôt inclus, pour autant qu’ils répondent aux critères. Une feuille de récolte de données (cf. annexe 4) a permis de regrouper les informations issues de MetaVision®, du dossier médical papier et d’Archimède® (application informatique P P P P sécurisée du CHUV qui gère l’archivage des dossiers médicaux) ainsi que les données recueillies lors des observations directes. Pour chaque patient, les renseignements suivants ont été consignés : • données du patient : - nom et prénom - date de naissance - date d’entrée aux soins intensifs - poids, taille - diagnostic(s) retenu(s) dans la lettre de transfert ou de sortie - allergies médicamenteuses - données particulières (restriction hydrique par exemple) • voies d’administration : types de cathéters présents (central, périphérique, Swan Ganz, dialyse, …), en précisant l’emplacement, la date de pose et de retrait, ainsi que le nombre de lumières pour les cathéters centraux. 56 Chapitre III : méthode • médicaments : - nom du médicament (spécialité ou DCI) - soluté utilisé pour la dilution - volume final - concentration de la solution - contenant - date et heure de la préparation - dose administrée - mode d’administration (perfusion continue, intermittente ou bolus) - débit ou fréquence d’administration - jour de début et de fin de traitement - information(s) particulière(s) (ex. emploi d’une tubulure opaque, absence d’étiquette, …) • détails de l’administration des médicaments : les voies d’administration de chaque produit ainsi que les différents branchements réalisés ont été représentés schématiquement sur la feuille de récolte de données. Occasionnellement, une interview de l’infirmière en charge du patient a permis d’obtenir des informations supplémentaires concernant les médicaments injectés de manière intermittente et non présents au moment de l’observation. Ces demandes n’ont toutefois pas été réalisées de façon systématique, car d’une part les soignants sont souvent très occupés et d’autre part l’infirmière présente n’est pas forcément la même que celle qui a administré le médicament quelques heures plus tôt. 3. traitement des données Un numéro a été attribué par patient et par séjour, quel que soit le nombre d’observations faites durant ce séjour. Ainsi, toutes les informations recueillies ont pu être introduites anonymement dans une base de données informatique créée spécifiquement avec le logiciel FileMaker Pro® 5.5Fv1 (FileMaker, Inc.). Elle regroupe les informations obtenues P P en cinq grandes catégories, chacune présentée sur une page différente : « patient », « voies d’administration », « médicaments », « observations » et « associations ». Dans la fenêtre « patient » (figure 25) sont réunies les données générales concernant le malade. A partir du diagnostic rédigé en texte libre, deux codes standardisés ont été attribués à chaque personne, afin de pouvoir les regrouper plus facilement par type de pathologie. Le premier code représente la spécialité médicale ou chirurgicale associée à la 57 Chapitre III : méthode pathologie du patient (ex. CARDIO pour cardiologie). La seconde abréviation résume l’affection qui a motivé l’admission (ex. IM pour infarctus du myocarde). Figure 25 : données générales sur le patient La page « voie d’administration » (figure 26) résume schématiquement les différentes voies posées lors du séjour. Figure 26 : voies d'administration avec indication de l’emplacement ainsi que des dates de pose et de retrait 58 Chapitre III : méthode La fenêtre « médicaments » (figure 27) liste les différentes spécialités administrées au patient et relevées lors des observations. Chaque substance a été introduite une seule fois dans le tableau, sauf si la concentration et/ou le soluté de dilution ont changé entre deux visites. Par contre, si deux produits identiques étaient administrés en même temps sur deux voies différentes (perfusion d’entretien par exemple), ils ont été répertoriés à double. Figure 27 : liste des médicaments du patient En cliquant sur un des médicaments de cette liste, le détail apparaît (figure 28) : concentration, soluté de dilution, dose, débit, contenant, voie et mode d’administration, horaires, … Les modes d’administration possibles étaient : « perfusion continue » si le produit était administré de façon prolongée, « perfusion discontinue » pour les substances perfusées par intermittence sur de courtes durées (ex. antibiotiques) et « bolus » pour les médicaments directement injectés. Il existe une distinction entre les bolus rapides (de quelques secondes) et les injections intraveineuses lentes (de quelques minutes), mais, par simplification, cette différence n’a pas été considérée dans le présent travail. Pour chaque substance, l’adéquation de la voie d’administration utilisée (périphérique ou centrale) a été établie en cochant les cases « oui » ou « non » prévues à cet effet. Les valeurs d’osmolarité des solutions ainsi que les informations trouvées dans la littérature12;17;20;58-60 ont été considérées pour déterminer si un produit pouvait ou non être administré par voie périphérique. En l’absence de précisions dans ces documents, et pour autant que l’osmolarité soit compatible, la voie périphérique a été admise comme acceptable. 59 Chapitre III : méthode Le deuxième paramètre évalué dans la figure 28 est la dilution du médicament : adéquation du volume et type de soluté ainsi que de la concentration. Les recommandations de dilution issues de plusieurs documents de référence12;17;20;58;59 sont résumées dans l’annexe 5. Les dilutions standard des soins intensifs du CHUV ont également été admises, même si elles ne figurent pas forcément dans ces ouvrages. En plus des options « oui » et « non », une case supplémentaire « pas connu » pouvait être sélectionnée lorsque ni l’observation directe, ni la consultation de MetaVision® ne permettaient d’obtenir les informations nécessaires, comme cela peut être le cas avec les médicaments injectés en bolus ; en effet, ces derniers ne sont pas toujours administrés purs, mais le volume et le type de soluté utilisés ne sont mentionnés nulle part. Il faut préciser que, pour les substances dont la voie d’administration dépend de la concentration (KCl par exemple), si une solution trop concentrée était passée en périphérie, la dilution a été considérée comme inadéquate, mais pas la voie d’administration, puisqu’il est tout à fait possible d’injecter ce médicament par voie périphérique. Figure 28 : détail pour chaque médicament 60 Chapitre III : méthode Dans la figure 29 sont répertoriées les dates et heures de toutes les observations ayant eu lieu chez un patient pendant un même séjour : Figure 29 : date et heure des différentes observations pour un patient donné En cliquant sur une des lignes, on peut en voir le détail (cf. figure 30). Tous les médicaments observés un jour donné à une heure donnée y ont été inscrits, séparés en quatre blocs en fonction de leur mode ou dispositif d’administration : pousseseringue, pompe, gravité ou bolus. Les concentrations et/ou volumes des contenants y figuraient aussi, ainsi que la date et l’heure de la préparation de chaque produit et le débit d’administration. Le nombre d’heures écoulées depuis la dilution du médicament y était calculé automatiquement dans la colonne « durée », ce qui a permis d’évaluer, dans la colonne de droite, si les durées de stabilité étaient respectées ou non. L’option « pas connu » était cochée lorsque la date de préparation n’était pas visible ou non inscrite sur le contenant. Dans ce dernier cas, un signe était ajouté dans la colonne intitulée « pas de date », afin de pouvoir différencier les produits dont la date était cachée (installation inadéquate de la seringue sur le pousse-seringue) de ceux où les soignants avaient oublié d’inscrire le jour et l’heure sur l’étiquette. Les valeurs de stabilité acceptées sont listées dans l’annexe 5. Elles sont issues des mêmes sources de références que les dilutions12;17;20;58;59. Pour les quelques médicaments où il n’y avait pas de données de 61 Chapitre III : méthode conservation dans la littérature, la stabilité a été fixée à 24 heures, après avoir considéré la structure des produits et avoir supposé que, si le produit était peu stable, une information plus précise figurerait dans la notice officielle ou dans les ouvrages consultés. Enfin, une case « remarque » permettait d’inscrire diverses constatations (contenants ou tubulures opaques par exemple), et une autre rubrique « photo » d’y faire figurer, par exemple, les clichés d’un précipité observé. Figure 30 : détail de chaque observation 62 Chapitre III : méthode Finalement, dans la fenêtre « associations » (figure 31) ont été répertoriées toutes les combinaisons observées de plusieurs médicaments sur une même voie, en distinguant les produits administrés en continu de ceux donnés en perfusion intermittente ou en bolus. Comme les tests de compatibilité publiés dans la littérature ne sont souvent réalisés qu’entre deux substances, il a été décidé de vérifier dans un premier temps les compatibilités des médicaments par paire. Pour chaque association de plusieurs produits (numérotées « association 1 », « association 2 », …), le programme a donc automatiquement créé un certain nombre de fiches, dans lesquelles diverses préparations sont regroupées seulement par deux (figure 32). Le nombre de combinaisons ainsi obtenues est égal à : C 2n = n ⋅ (n − 1) 2 où n = nombre de médicaments associés sur une même voie Sur chacune de ces fiches ainsi générées, il y avait possibilité de préciser si les deux principes actifs en présence sont compatibles ou non aux concentrations indiquées, ou si la compatibilité n’a pas été testée. Les bases de données consultées pouvaient également être cochées : Trissel, 2005 ; King et al., 2005 ; Micromedex, 2005 ; Trissel et Leissing, 1996 ; Compendium Suisse des Médicaments 2005 ; Thériaque, 2004)12;13;20;21;34;61. P P En l'absence de consensus international sur l'interprétation des données de la littérature concernant les compatibilités physico-chimiques, les critères suivants ont été appliqués : pour les médicaments administrés en Y, il a été admis que le temps de contact est généralement compris entre 15 et 60 minutes62, compte tenu des variations des débits des P P perfusions et de la longueur des tubulures. Il est donc important de déterminer si une incompatibilité peut apparaître dans les premières heures qui suivent la mise en contact des deux substances. Par contre, pour les médicaments en mélange dans la même perfusion, de même que pour les associations principe actif – soluté, la compatibilité doit être prouvée au minimum sur 24 heures, voire jusqu’à 72 heures. 63 Chapitre III : méthode Figure 31 : combinaisons observées de plusieurs médicaments sur une même voie Figure 32 : fiche regroupant deux par deux les médicaments associés sur une même voie 64 Chapitre III : méthode 4. analyse des données Les informations répertoriées dans cette base de données ont permis de générer plusieurs résultats concernant : - les patients : âge médian, sexe, répartition entre soins intensifs de chirurgie et de médecine et classement en fonction du type de pathologie. - les voies d’administration : nombre de voies par patient par observation ; pourcentage de patients avec une voie centrale, un cathéter de Swan Ganz et/ou au moins une voie périphérique ; répartition du type de cathéters en fonction de la pathologie ; nombre de cathéters centraux à 1, 2, 3 ou 4 lumières. - les médicaments utilisés : tous les médicaments observés ont été dénombrés, en considérant les diverses DCI, mais sans tenir compte des variations de soluté et/ou de concentration, sauf pour les solutés de perfusion purs (ex. NaCl 0.9 % et NaCl 0.45 % correspondent à deux produits). Pour les vitamines, les nutritions parentérales ou les BAF (solutions de bupivacaïne, adrénaline et fentanyl), dont les formules sont standardisées, chaque mélange différent a été comptabilisé comme un autre médicament. Par contre, comme les perfusions d’entretien contenant des suppléments d’électrolytes peuvent beaucoup varier les unes par rapport aux autres, seule les différentes compositions ont été comptabilisées (ex. entretien + KCl, entretien + KCl + MgSO4, …), sans considérer les volumes ni le type de soluté utilisé. Les médicaments ont ensuite été classés en fonction de la fréquence de leur utilisation. Le nombre de médicaments par patient et le nombre de médicaments en fonction de la pathologie ont également été calculés. De plus, pour déterminer si les différentes substances observées durant l’étude étaient représentatives de la pratique des soins intensifs du CHUV, elles ont été comparées à la totalité des produits intraveineux commandés à la pharmacie centrale par ces services. Les statistiques de consommation en médicaments pour les neuf premiers mois de l’année (début janvier à fin septembre 2005) des SIC/CB, SIMc et SIMr, ont été extraites de Phastoch®, le programme de gestion des stocks de la pharmacie, et traitées dans Microsoft Excel®. D’abord, les résultats des extractions pour ces trois unités ont été réunis en une seule liste et les solutés de perfusion exclus. Ensuite, afin d’avoir une unité de mesure comparable avec les quantités relevées durant l’étude, un nombre de doses a été estimé à partir de la quantité d’emballages livrés, doses qui correspondent au contenu d’une seringue ou d’une poche de perfusion. Par exemple, un emballage de Maxipime® renfermant 65 Chapitre III : méthode 5 fioles permet d’administrer 5 doses ; de même, avec une ampoule de 10 ml d’Actrapid®, on peut préparer 19-20 seringues, car seuls 0.5 ml sont prélevés à chaque fois. Les médicaments ont ensuite été triés par doses livrées en ordre décroissant. Le pourcentage de chacun a été calculé par rapport au nombre total de doses livrées, toutes spécialités confondues. Les pourcentages cumulés ont alors été obtenus en additionnant, ligne après ligne, ces pourcentages individuels. Le nombre de doses réellement observées ayant été inscrit en parallèle, il a été possible de déterminer combien de produits ont été vus durant l’étude parmi les médicaments représentant 95 % des doses livrées. Il faut noter que les mélanges de vitamines et d’oligoéléments ont dû être divisés en leurs diverses composants, décrites dans le tableau 1 (ex. Addamel N, Selenium, Vitamine C, …), afin de pouvoir les intégrer dans cette liste. Le nombre de doses observées a été comparé aux quantités livrées à l’aide de deux diagrammes de Pareto, l’un établi pour les produits livrés et l’autre pour ceux observés, avec en abscisse le nom de chaque médicament et en ordonnée la quantité cumulée en pourcent. - le mode de préparation et d’administration : la base de données a permis de calculer le pourcentage, parmi toutes les poches de perfusion ou seringues observées durant l’étude, pour lesquelles la stabilité était respectée, non respectée ou inconnue (par absence ou non visibilité de la date de préparation). En tenant compte également du débit relevé, les médicaments échus qui coulaient encore ont pu être distingués de ceux qui ont été stoppés mais sont restés en place sur la pompe ou le pousse-seringue. Le respect des conditions particulières de conservation de certains produits (abri de la lumière) a également été évalué. Le pourcentage de médicaments pour lesquels la voie d’administration est adéquate a aussi pu être extrait de la base de données. Enfin, la proportion des médicaments dilués selon les recommandations de la littérature a été chiffrée. - les associations : le nombre moyen d’associations par observation et le nombre moyen de médicaments par association ont été calculés. De plus, les informations entrées dans la rubrique « associations » ont été extraites dans Microsoft Excel®, permettant ainsi de classer par ordre alphabétique les médicaments au sein de 66 Chapitre III : méthode chaque association et de lister ensuite les combinaisons multiples les plus fréquemment rencontrées. Les compatibilités d’un certain nombre de produits entre eux ont également été évaluées. Vu la masse importante d’informations et le temps limité, la vérification des compatibilités n’a cependant été effectuée que sur un nombre restreint de principes actifs. Seuls dix-sept produits parmi les plus courants, administrés en perfusion continue, ont été étudiés pour l’instant. Un tableau de compatibilités en Y a été constitué en inscrivant chacune de ces 17 substances, leur concentration et leur pH en tête de chaque colonne et de chaque ligne et en colorant en gris la case à l’intersection d’un produit avec lui-même. Quatre colonnes supplémentaires ont été ajoutées pour les compatibilités de ces principes actifs avec les principaux liquides de perfusion. Grâce au module « associations par deux » de la base de données, il a été possible de calculer le nombre de fois où chacun des médicaments avait été associé à un autre des médicaments du tableau. Une recherche approfondie d’informations dans la littérature13;20;21;34;61;63-84 a permis d’établir un second tableau, avec les mêmes entrées que le précédent, sur lequel les données de compatibilité ou d’incompatibilité ont été représentées par des couleurs. 5. tests au laboratoire Afin de pouvoir compléter ce second tableau, lorsque les informations de la littérature ne correspondaient pas du tout aux usages des soins intensifs du CHUV, ou si elles étaient contradictoires ou non documentées, des essais de compatibilité entre deux médicaments ont été effectués en éprouvette au laboratoire de contrôle de qualité de la pharmacie. Les associations déclarées incompatibles ont également fait l’objet de tests, afin de vérifier si ces données s’appliquaient à nos produits. Les concentrations et solutés ont été choisis en fonction des pratiques des soins intensifs. Par manque de temps, les tests ont été réalisés principalement entre les diverses substances où une administration concomitante sur une même voie a été observée, laissant de côté certaines associations potentielles non relevées durant l’étude. 67 Chapitre III : méthode Allen et al.65 ont démontré en 1977 que le mélange de deux produits lors de leur administration en Y a lieu dans une proportion de 1 : 1. Cette donnée a été retenue dans la majorité des études de compatibilité depuis lors. Nous avons donc décidé d’utiliser ce même rapport, ainsi que deux autres, censés mimer les situations où l’une des préparations est perfusée beaucoup plus vite que l’autre. Les solutions de médicaments ont été réalisées selon les pratiques des soins intensifs, en seringues ou en poches de perfusion. Pour chaque combinaison à tester, quatre essais différents ont été préparés dans des éprouvettes : des mélanges dans les rapports 1:1, 1:4 et 4:1, avec agitation sur le Mini Vortexer® VWR pendant 5 secondes ; le quatrième test était la mise en contact, en proportion 1:1, des deux solutions, mais sans mélange (méthode destinée à simuler les phénomènes qui se passent lors d’une administration en Y). Les tests ont été effectués en duplicat et l’ordre d’ajout des médicaments a été inversé entre les deux. Les tubes ont été bouchés et conservés à température ambiante, sans protection particulière contre la lumière, sauf pour le Nipruss®, qui a été gardé dans un suremballage noir. Les solutions ont été examinées directement après le mélange, puis 15, 30, 60 minutes et 2, 4, 24 heures plus tard. L’observation, macroscopique, s’est faite sur fond blanc pour la mise en évidence d’une coloration et en lumière polarisée sur fond noir pour la visualisation d’un précipité, d’un trouble, d’une opacité ou d’un crémage pour les solutions lipidiques. Les résultats obtenus ont été intégré dans le tableau de compatibilités en Y déjà réalisé. 68 Chapitre V : discussion IV. RESULTATS 1. patients Durant les 72 jours de récolte des données (répartis sur 18 semaines), 1003 observations ont été faites sur 533 patients (68.3% d’hommes). Leur âge médian était de 63 ans (intervalle : 15-88) ; 218 d’entre eux étaient hospitalisés aux soins intensifs de médecine, les 315 autres en chirurgie. La répartition de ces patients en fonction de six grandes catégories de pathologies est présentée dans la figure 33 ci-dessous. pathologies des patients NCH 8% CHV 7% CCV 25% CHIR DIV 16% MED DIV 22% CARDIO 22% Figure 33 : répartition des patients en fonction de leur pathologie où CCV : chirurgie cardio-vasculaire CHIR DIV : chirurgie divers MED DIV : médecine divers NCH : neurochirurgie CARDIO : cardiologie CHV : chirurgie viscérale Les diverses maladies regroupées dans « médecine divers » et « chirurgie divers » sont détaillées dans les figures 34 et 35. 69 Chapitre V : discussion INFECTIONS 4% DIVERS 4% GASTRO 1.5% MED DIV 22% NLG 4.5% INTOX 1% NEPHRO 1% PNEUMO 6% Figure 34 : détail des pathologies classées sous "médecine divers" où PNEUMO : pneumologie GASTRO : gastro-entérologie NLG : neurologie INTOX : intoxications INFECTIONS : infections médicales NEPHRO : néphrologie DIVERS : ex. delirium tremens, décompensation diabétique, … CHT(vasc) 2% CHIR DIV 16% CPR 2% PNEUMO 1% DIVERS 1% OTR 2% ORL 2% POLYTRAUMA 1% CHT 4% INFECTIONS 1% Figure 35 : détail des pathologies classées sous "chirurgie divers" où CHT : chirurgie thoracique PNEUMO : pneumologie ORL : oto-rhino-laryngologie DIVERS : urologie, gynécologie, … OTR : orthopédie POLYTRAUMA : polytraumatismes CHT(vasc) : chirurgie vasculaire INFECTIONS : infections chirurgicales CPR : chirurgie plastique et reconstructive 70 Chapitre V : discussion 2. voies d’administration Le nombre total de voies par patient par observation était de 2.7 ± 1.0 (médiane à 3, avec un intervalle de 1-8). Cette valeur ne représente que les cathéters utilisés pour l’administration des médicaments et ne tient pas compte des éventuels cathéters supplémentaires réservés pour d’autres gestes techniques (prises de sang par exemple). 97.0 % des patients ont eu au moins un cathéter périphérique durant leur séjour, 70.0 % un cathéter central et 30.0 % un cathéter de Swan Ganz. Le pourcentage de malades au bénéfice de ces différents dispositifs est détaillé ci-dessous (tableau 2) en fonction de leur service d’hospitalisation ainsi que des six classes de pathologie : SIC cathéter central cathéter de Swan Ganz cathéter périphérique SIM CARDIO NCH CHV CCV MED DIV CHIR DIV 87.6 % 44.5 % 30.4 % 90.9 % 88.6 % 90.4 % 63.2 % 96.5 % 31.1 % 28.4 % 28.7 % 2.3 % 8.6 % 52.9 % 27.4 % 22.0 % 96.8 % 97.2 % 98.2 % 95.5 % 94.3 % 98.5 % 95.7 % 100.0 % Tableau 2 : pourcentage de patients avec chaque type de cathéter, en fonction du service ou de la pathologie Puisque les problèmes d’incompatibilités dépendent en partie du nombre de voies disponibles pour l’administration des produits, il est important de savoir de combien de voies différentes le patient dispose. N’ayant qu’une seule lumière, le cathéter périphérique n’a donc qu’une seule voie. Les cathéters de Swan Ganz sont le plus souvent à 3 lumières, la voie proximale, la voie distale et l’introducteur. Enfin, pour les cathéters centraux, le nombre de lumières peut varier de 1 à 4. Les proportions observées durant l’étude étaient de : 3.6 % à 1 lumière, 41.9 % à 2 lumières, 49.9 % à 3 lumières et 4.6 % à 4 lumières. Selon les pathologies, la répartition suivante (tableau 3) est obtenue : cathéter à : CARDIO NCH CHV CCV MED DIV CHIR DIV 1 lumière 17.1 % 0.0 % 0.0 % 0.8 % 5.6 % 2.9 % 2 lumières 8.6 % 46.1 % 58.1 % 68.4 % 9.7 % 37.7 % 3 lumières 74.3 % 53.9 % 32.2 % 29.1 % 80.5 % 46.4 % 4 lumières 0.0 % 0.0 % 9.7 % 1.7 % 4.2 % 13.0 % Tableau 3 : répartition des cathéters à 1,2,3 ou 4 lumières en fonction de la pathologie 71 Chapitre V : discussion Il était prévu dans le protocole de recherche de s’intéresser également aux cathéters de dialyse à trois voies et aux éventuels médicaments administrés via ce dispositif. Or, durant la période d’observation, il n’y a eu que trois patients avec un tel cathéter, et aucun principe actif n’a été perfusé par cette voie. 3. médicaments utilisés Durant l’étude, un total de 152 médicaments différents (dont les solutés de perfusion NaCl 0.45 et 0.9 %, glucose 5, 10, 20 et 50 %, glucose-NaCl 2 : 1, Ringer-lactate et Ringer-lactate Stocker) et 3 dérivés sanguins (culot érythrocytaire, plaquettes et plasma frais congelé) ont été répertoriés. Ils sont présentés dans l’annexe 6 en fonction de la fréquence de leur utilisation. La médiane du nombre de produits différents administrés par patient s’élève à 8 (1-33). Ce nombre varie cependant en fonction de la pathologie, comme indiqué dans le tableau 4 cidessous. CARDIO NCH CHV CCV MED DIV CHIR DIV 4 (2-32) 7.5 (2-22) 8.0 (3-23) 8.5 (3-33) 7 (1-32) 10 (2-29) Tableau 4 : nombre médian de médicaments par patient (+ range) en fonction de la pathologie La liste de tous les médicaments intraveineux commandés par les services de soins intensifs du CHUV pendant 9 mois (janvier à septembre 2005) est présentée en annexe 7. Dans la troisième colonne figurent les quantités d’emballages commandés et dans la quatrième, l’estimation du nombre de doses correspondant. Les substances sont classées par nombre de doses décroissant. Le pourcentage cumulé a été calculé (colonnes 5 et 6) et les produits représentant les derniers 5 % des consommations ont été écartés, soit 127 médicaments (fond gris). Les doses observées lors de l’étude pour ces mêmes médicaments ont alors été inscrites dans la septième colonne. On peut constater que, parmi les 92 produits représentant 95% 72 Chapitre V : discussion des commandes, seuls cinq n’ont pas fait l’objet d’une observation : Etomidat® Lipuro, Phocytan®, Neo-Synephrine®, Atropine® et Xylocard®. Pour des raisons de lisibilité, le premier diagramme de Pareto (annexe 8) n’a été réalisé qu’avec les 39 médicaments les plus livrés, correspondant à 80 % de toutes les doses livrées. Le même nombre de produits a été utilisé pour le second graphique, qui regroupe donc les 39 substances les plus observées, représentant un pourcentage cumulé de près de 90 %. En comparant les deux graphiques, on constate que 15 produits parmi les plus commandés (en retrait sur le premier diagramme) ne faisaient pas partie des médicaments les plus observés. 4. mode de préparation et d’administration 4.1 durée de validité des préparations Pendant les 18 semaines de l’étude, 2733 poches de perfusion et 4388 seringues ont été observées, donc un total de 7121 préparations différentes. Sur ce nombre, la durée de validité du produit après reconstitution était respectée pour 57.0 % des préparations, non respectée dans 2.7 % des cas et non connue pour les 40.3 % restant. Parmi les « non connus », il manquait la date de préparation dans 43.4 % des cas (17.5 % de toutes les seringues et poches de perfusion observées) ; pour les autres, seulement des seringues, la date était inscrite sur l’étiquette, mais celle-ci était placée de telle façon que l’observateur ne parvenait pas à la lire (notamment lorsque la seringue était mal orientée sur le pousse-seringue). Sur les 189 médicaments dont la date de validité était dépassée, un peu plus de la moitié (52.9 %) étaient demeurés sur la pompe ou le pousse-seringue mais n’étaient plus administrés. Seuls 1.3 % de tous les médicaments étaient donc échus mais encore perfusés au moment des observations. L’heure d’échéance était dépassée de 5.4 heures en moyenne (médiane à 4 heures, avec un intervalle s’étendant de 30 minutes à 29 heures). Les médicaments les plus fréquemment concernés étaient l’Actrapid® (38 seringues), la noradrénaline (15 seringues ou poches), le Lasix® (14 seringues), les solutions de BAF (6 poches), le Disoprivan® (5 seringues) et le Nipruss® (3 seringues). 73 Chapitre V : discussion Un certain nombre de produits sont à conserver à l’abri de la lumière pour assurer une durée de validité compatible avec la pratique. Selon le tableau de l’annexe 5, les principaux médicaments concernés sont l’Adalat®, le Nipruss®, le Nimotop®, les BAF1 et BAF2 et les mélanges de vitamines. Sur toutes les préparations observées, il n’y a eu qu’une seule perfusion d’Adalat®, qui était effectivement dans une seringue noire avec tubulure noire. Pour le Nipruss®, les 78 seringues observées étaient brunes, mais 4 d’entre elles (5 %) avaient une tubulure transparente au lieu de noire. Le Nimotop® a été vu 10 fois, dont 5 dans une seringue brune avec tubulure noire, 2 avec une tubulure transparente et 3 sans aucune protection particulière. Les 37 poches de perfusion de BAF répertoriées au cours de l’étude étaient dans des emballages noirs. Elles n’étaient cependant pas administrées directement, mais reliées à une seringue connectée à un pousse-seringue. Dans 68 % des cas, tout le système était opaque (emballage de la poche, tubulure de la poche jusqu’à la seringue, seringue et tubulure de la seringue au patient) ; dans 27 % des cas, seule la poche de perfusion était protégée et, dans les 5 % restant, tout était à l’abri de la lumière à l’exception de la tubulure entre la poche et la seringue. L’information concernant les contenants des mélanges de vitamines n’a pas été relevée de manière systématique en début d’étude ; mais, après avoir constaté que les consignes de protection contre la lumière n’étaient pas toujours suivies, il a été décidé d’évaluer également ce paramètre. Sur les 95 observations où le renseignement a été noté (58 % de tous les mélanges vitaminiques répertoriés), 73 % des systèmes poche-tubulure étaient complètement à l’abri de la lumière, 24 % n’avaient qu’une protection de la poche (alu ou suremballage blanc ou noir) ; 3 cas ne présentaient aucune protection et, dans un dernier cas, seule la tubulure était opaque. Si on considère globalement tous ces médicaments photosensibles, l’emballage choisi était adéquat dans 88.7 % des cas, partiellement adapté dans 8.1 % des cas et pas du tout approprié dans les 3.2 % restant. 4.2 voie d’administration La voie d’administration choisie était adéquate dans 99.3 % des cas. Seules 33 préparations (0.7 %) ont été perfusées par une voie jugée inadaptée (périphérique), 74 Chapitre V : discussion particulièrement le Rivotril® (15 fois), la dobutamine (5 fois), la Cordarone® (4 fois), le P P P P Nipruss® (3 fois) et la dopamine (3 fois). P P 4.3 dilutions U Une même spécialité à la même dilution n’ayant été comptabilisée qu’une seule fois par patient (même si elle avait été observée plusieurs jours de suite), les 7121 poches et seringues répertoriées représentaient finalement 4907 médicaments. La dilution de cinq d’entre eux n’a pas été trouvée, car l’information ne figurait ni sur la seringue/poche, ni dans MetaVision®. Il en restait donc 4902, parmi lesquels 175 (3.6 %) étaient dilués de P P manière inadéquate : 12 % (21 cas) d’entre eux étaient mélangés avec un soluté déclaré incompatible, particulièrement le Lasix® (10 % de toutes les seringues contenant ce P P produit). Pour les autres 88 % (154 cas), il s’agissait de problèmes de concentration, notamment pour le KCl (55 cas), le phosphate de potassium (23 cas), l’Augmentin® P P (11 cas), le Phenhydan® (10 cas), le Floxapen® et la Vancocin® (4 cas), le Maxipime®, le P P P ® P P P P P ® Mandokef et la Cefazoline-Biochemie (2 cas). P P P P 5. associations Le nombre total d’associations observées était de 1913, dont 783 (41.0 %) n’impliquaient que deux médicaments seulement. Le nombre moyen d’associations de deux ou plusieurs médicaments sur une même voie était de 2.05 ± 0.78 par observation, avec des valeurs assez semblables entre les soins intensifs de chirurgie (2.11 ± 0.69) et ceux de médecine (1.96 ± 0.89). La répartition en fonction des pathologies est reportée dans le tableau 5. CARDIO NCH CHV CCV MED DIV CHIR DIV 1.79 ± 0.91 2.15 ± 0.68 1.93 ± 0.63 2.09 ± 0.54 2.09 ± 0.85 2.21 ± 0.86 Tableau 5 : nombre moyen d'associations par observation ± écart-type 75 Chapitre V : discussion Quant au nombre moyen de médicaments différents associés sur une même voie, il était de 3.09 ± 0.84. Les différences entre les services de chirurgie (3.39 ± 0.86) et de médecine (2.66 ± 0.60), ainsi qu’entre les diverses pathologies (tableau 6) n’étaient pas significatives. CARDIO NCH CHV CCV MED DIV CHIR DIV 2.64 ± 0.71 2.99 ± 0.63 3.54 ± 1.02 3.53 ± 0.77 2.74 ± 0.61 3.31 ± 0.92 Tableau 6 : nombre moyen de médicaments différents par association ± écart-type Le maximum de substances administrées sur une seule voie en l’espace de 30 minutes (temps maximal d’une visite) était de 12, parmi lesquelles 9 coulaient en même temps, les 3 autres étant des mini-perfusions ou des bolus, injectés ou perfusés sur une courte durée à des moments différents. Une compilation des informations de la base de données a permis d’en extraire les principales associations fréquemment rencontrées de deux médicaments ou plus. Elles sont listées ci-dessous, regroupées en fonction de leur voie d’administration. La dénomination « entretien » regroupe tous les solutés de perfusion couramment utilisés : NaCl 0.9 %, glucose 5 %, glucose-NaCl 2 : 1, Ringer-lactate ou Ringer-lactate Stocker (solution de Ringer-lactate isotonique). voie proximale : - Cordarone® / dobutamine / noradrénaline / entretien / ± Corotrop® P P P P - dobutamine / Nipruss® / entretien P P - dobutamine / noradrénaline / entretien - dopamine / noradrénaline / entretien - Nipruss® / noradrénaline / entretien P P voie médiane : - Disoprivan® / entretien / ± Dormicum® P P P P - Dormicum® / Sintenyl® / entretien P P P P 76 Chapitre V : discussion voie distale : - Actrapid® / Liquémine® / entretien P P P P - Actrapid® / Liquémine® / MgSO4 / entretien / ± Lasix® P P P P B B P P - Actrapid® / KCl / MgSO4 / morphine ou Sintenyl® / entretien / ± Liquémine® / ± Lasix® P P B B P P P P P P - Actrapid® / KCl / Liquémine® / entretien / ± Lasix® P P P P P P - Actrapid® / Dormicum® / KCl / MgSO4 / entretien / ± Liquémine® P P P P B B P P - Actrapid® / Disoprivan® / KCl / MgSO4 / morphine, Ultiva®, Sintenyl® ou Sufenta® / P P P P B B P P P P P P entretien / ± Liquémine® P P - Actrapid® / Disoprivan® / KCl / MgSO4 / morphine ou Sintenyl® / Liquémine® / Dormicum® / P P P P B B P P P P P P entretien - Disoprivan® / KCl / MgSO4 / entretien P P B B - KCl / entretien / ± Lasix® / ± Liquémine® P P P P - Lasix® / entretien / ± Liquémine® P P P P - MgSO4 / entretien / ± KCl / ± Lasix® / ± Liquémine® B B P P P P - KCl / MgSO4 / entretien / ± morphine B B Dans un premier temps, seules les compatibilités de médicaments deux à deux ont été analysées. Sur la base de la liste de l’annexe 6, 17 substances parmi les plus utilisées ont été retenues pour construire les tableaux de compatibilité : Actrapid® (insuline), P P Cordarone® (amiodarone), Dilzem® (diltiazem), Disoprivan® (propofol), dobutamine, P P P P P P dopamine, Dormicum® (midazolam), KCl, KH2PO4, Lasix® (furosémide), Liquémine® P P B B B B P P P P (héparine), MgSO4, morphine, Nipruss® (nitroprussiate de sodium). Les principales B B P P solutions de perfusion ont également été prises en compte : NaCl 0.9 %, glucose 5 %, glucose-NaCl 2 : 1 et Ringer-lactate Stocker. L’annexe 9 contient les deux tableaux de compatibilité ainsi élaborés. Le premier relève la fréquence observée de chacune des associations. Sur les 8421 paires de médicaments créées dans la base de données, ce tableau en totalise 6080, dont 4242 entre deux principes actifs et 1838 entre un principe actif et un soluté de perfusion. Le second tableau résume en couleurs les données trouvées dans la littérature concernant les compatibilités : nuances de vert pour les compatibilités et de rouge pour les incompatibilités ; le jaune a été utilisé en cas d’absence de renseignements ; le bleu clair 77 Chapitre V : discussion servait à identifier les produits pour lesquels les données de la littérature sont difficilement applicables à la pratique et le bleu foncé les situations où les informations sont contradictoires. Les différentes nuances dans les couleurs rouge et vertes servaient à classifier les tests effectués en fonction des concentrations utilisées (identiques à celles du CHUV, plus élevées ou plus basses). Pour les compatibilités en Y avec les solutés de perfusion, les renseignements ont essentiellement été obtenus à partir du Compendium, où aucune concentration n’est spécifiée. Seules les couleurs rouge, vert moyen et jaune ont alors été utilisées. En comparant ces deux tableaux, on peut constater que 2006 (47.3 %) associations entre deux principes actifs sont documentées dans la littérature et les médicaments associés compatibles à des concentrations identiques ou plus élevées que celles observées dans cette étude (cases vert moyen et vert foncé). Par ailleurs, 1032 combinaisons (24.3 %) se sont avérées compatibles, mais à des concentrations inférieures à celles utilisées au CHUV (cases vert clair). Pour 877 des associations répertoriées (20.6 %), les données sont difficilement interprétables ; elles laissent supposer des combinaisons compatibles, mais sur la base de tests effectués avec des solutions de concentrations différentes (l’une plus élevée et l’autre moins) de celles habituellement employées aux soins intensifs (cases bleu clair). Les informations manquent pour 246 cas (5.8 %, cases jaunes) et elles sont controversées pour 34 associations (0.8 %, cases bleu foncé). Enfin, 10 des associations observées (0.3 %) ont été considérées comme incompatibles (cases rouges et roses) et 37 (0.9 %) correspondaient à des incompatibilités décrites dans la littérature, mais à des concentrations plus élevées (cases violettes). Parmi ces 47, 25 (53 %) étaient signalées comme incompatibles dans le tableau de compatibilité à la disposition des soignants. En ce qui concerne les associations des principes actifs avec les solutés de perfusion, 1710 combinaisons (93 %) sont compatibles, 54 non compatibles (3 %) et les informations manquent pour les 74 autres (4%). 6. tests au laboratoire Les résultats des 48 tests de compatibilité réalisés en éprouvette au laboratoire sont présentés en annexe 10 ; pour chaque produit testé sont indiqués la concentration et le 78 Chapitre V : discussion soluté de dilution, ainsi que, dans la colonne « compatibilité », un « OUI » s’il n’y avait pas de précipité, de trouble ou de crémage après 24 heures ou un « NON » dans le cas contraire. Sous « remarques » figurent si nécessaire les détails des observations. Les données issues de ces tests ont été intégrées dans le tableau des compatibilités (annexe 11). Les cases barrées en diagonale sont celles où les résultats obtenus dans notre laboratoire ne concordent pas du tout avec ceux de la littérature. En intégrant ces nouvelles informations, le nombre de combinaisons observées dont les médicaments s’avèrent compatibles aux mêmes concentrations ou à des concentrations plus élevées passe de 2006 à 2594 (61.2 %) ; celles qui sont potentiellement compatibles mais seulement testées à des concentrations inférieures représentent désormais 20.3 % (861 associations au lieu de 1032). Il n’y a plus qu’une inconnue (Cordarone® à 25 mg/ml avec MgSO4 à 83.3 mg/ml) et, pour 1 cas, la controverse subsiste (Cordarone® à 25 mg/ml et Nipruss® à 0.3 mg/ml), l’amiodarone à 25 mg/ml n’ayant pas été testée lors de ces essais. Les incompatibilités, quant à elles, s’élèvent maintenant à 1.3 % (57 cas versus 47) de toutes les combinaisons, dont la moitié sont confirmées par des tests à des concentrations égales ou inférieures à celles utilisées aux soins intensifs et l’autre moitié à des concentrations plus élevées. Pour terminer, il faut relever que, les résultats des tests de compatibilité entre Lasix® et dopamine variant en fonction de la spécialité de dopamine utilisée85, aucun résultat n’a été intégré dans le tableau. En effet, le médicament disponible à la pharmacie du CHUV au moment des tests de laboratoire (fiole à 250 mg / 50 ml de Fresenius) n’était plus le même que celui utilisé lors de l’étude (ampoule à 250 mg / 10 ml de Braun), cette spécialité ayant été retirée du marché entre-temps. Les tests de dopamine à 6.25 mg/ml ont été réalisés avec une nouvelle spécialité, produite par Bichsel et contenant également 250 mg / 10 ml. Bien que les divers composants mentionnés sur les ampoules de Bichsel soient les mêmes que chez Braun, il n’est pas certain que les deux formules soient exactement identiques, puisque les quantités de chaque produit n’y figurent pas, ni le détail concernant l’ajustement du pH. Les compatibilités dépendant visiblement de la composition, il n’a donc pas été possible d’extrapoler les résultats obtenus avec les ampoules Bichsel à celles de Braun. 79 Chapitre V : discussion V. DISCUSSION 1. patients Les patients inclus dans cette étude représentent un échantillon très hétérogène de la population, comme en témoignent les différences d’âge, de service d’hospitalisation ou encore de pathologies. Le rôle des services de soins intensifs est en effet de prendre en charge tout malade nécessitant un soutien de ses fonctions vitales et une surveillance accrue de la part du personnel soignant, et ceci quel que soit son problème de base. Cette diversité parmi les patients est donc tout à fait compréhensible. Quelques pathologies majeures sont néanmoins plus fréquemment représentées. Les problèmes cardiologiques, par exemple, qu’ils soient médicaux (comme l’infarctus du myocarde) ou chirurgicaux (comme le pontage coronarien) concernent près de 50 % des patients. La neurochirurgie (traumatismes suite à des accidents et hémorragies intracérébrales surtout) et la chirurgie viscérale réunissent également un nombre conséquent de malades (15 %), le reste des patients étant répartis dans de nombreuses autres spécialités. Il est important de relever, compte tenu des particularités de leur traitement, que dix patients greffés et dix patients brûlés ont également été inclus dans l’étude. 2. voies d’administration Si presque tous les malades étaient au bénéfice d’au moins un cathéter périphérique, il n’en va pas de même pour les cathéters centraux. L’examen du tableau 2 montre que ceux-ci étaient présents deux fois plus souvent chez les patients de chirurgie que de médecine. La différence est essentiellement due aux patients de cardiologie. En effet, la cause principale d’admission de ces personnes est l’infarctus aigu du myocarde, qui est très souvent thrombolysé aux urgences avant le transfert aux soins intensifs. Or, il n’est pas recommandé dans les bonnes pratiques cliniques de notre établissement de poser un cathéter central pendant au moins 24 heures après une thrombolyse, les risques 80 Chapitre V : discussion hémorragiques étant trop importants. Ces patients n’auront donc que 2 ou 3 cathéters périphériques, limitant ainsi le nombre d’accès pour l’administration des médicaments. Quant aux cathéters de Swan Ganz, ils sont beaucoup moins fréquents et ne sont placés que chez environ un tiers des patients, surtout en cas d’affection cardiaque, puisqu’ils permettent de suivre en continu la fonction du cœur. Lorsqu’on s’intéresse aux compatibilités des médicaments entre eux, il est important de connaître le nombre de voies disponibles chez un patient. En effet, plus il y a d’accès différents, moins il sera nécessaire de combiner plusieurs produits sur la même voie lors de l’administration. C’est surtout le nombre de lumières des cathéters centraux qui fera la différence. Dans la grande majorité des cas, ceux-ci étaient à 2 ou 3 lumières. L’utilisation plus fréquente en médecine qu’en chirurgie de cathéters à 3 voies (cf. tableau 3) est probablement due plus à une habitude de service qu’à une nécessité, puisque les patients médicaux reçoivent en moyenne moins de médicaments. Le prix de ces dispositifs augmentant avec le nombre de lumières, des raisons économiques justifient le fait que tous les patients n’aient pas d’emblée un cathéter à 4 voies. Ces derniers sont principalement utilisés chez les patients greffés ou brûlés, car on s’attend à devoir leur administrer de nombreux traitements, parmi lesquels certains sont peu courants et mal étudiés au niveau de leurs compatibilités (ex. immunosuppresseurs, nutrition parentérale, suppléments d’oligo-éléments, …). Mais il pourrait être utile de développer des guidelines internes concernant le nombre et le type de voies à poser en fonction des besoins d’administration prévus (amines, nutrition parentérale, médicaments particuliers, …). 3. médicaments utilisés 92 produits constituent le 95% de toutes les doses commandées à la pharmacie par les soins intensifs, bien qu’ils ne représentent que 42 % des médicaments livrés. Ceci signifie qu’un nombre restreint de substances est à l’origine de la majorité des commandes. Considérant que, sur ces 92 médicaments, seuls 5 n’ont pas été vus durant l’étude, on 81 Chapitre V : discussion peut estimer que le nombre d’observations était suffisant pour donner un bon aperçu de la variété des traitements intraveineux utilisés aux soins intensifs. De plus, parmi les cinq spécialités concernées, trois d’entre elles s’administrent surtout en intraveineux direct (Etomidat®-Lipuro, atropine, Neo-Synephrine®) et sans horaire fixe, limitant ainsi la probabilité d’observation durant la dizaine de minutes que dure la visite auprès d’un patient. Si l’on analyse les diagrammes de Pareto de l’annexe 8, on constate que les médicaments les plus fréquemment livrés sont aussi les plus souvent observés, à l’exception des substances qui se donnent en bolus (ex. Temesta®, Zantic®, Norcuron®) ou en perfusions de courte durée (ex. Tazobac®), préparations qui n’étaient pas forcément présentes au moment des visites. Un autre phénomène peut également expliquer la fréquence d’observation plus faible de certains médicaments : l’heure d’administration. Si cette dernière se situait durant la période de 18 h à 8 h, les probabilités d’observation étaient plus faibles, l’investigatrice n’étant que rarement présente dans ces plages-horaires. Le mélange d’oligo-éléments « E.T. agressé », par exemple, est toujours administré à partir de 18 heures. Ceci explique pourquoi les doses observées de Selenium®, Zinc® et Addamel N® ont été proportionnellement bien moins nombreuses que les doses livrées. Les données récoltées pour les produits perfusés en continu sont donc représentatives des pratiques des soins intensifs. Par contre, les informations recueillies sont moindre pour les médicaments injectés en perfusion courte ou en bolus, à fortiori si l’administration avait lieu la nuit. Les problèmes de compatibilité avec ces derniers sont cependant moins critiques, car, en cas de doute, les soignants stoppent les autres médicaments le temps de l’injection et rincent la voie avant et après l’administration. Le nombre total de médicaments observés durant l’étude représente un peu moins de la moitié des quelque 350 spécialités intraveineuses dont dispose la pharmacie centrale du CHUV. Bien que non gérés par la pharmacie, les dérivés sanguins ont été inclus également, non seulement parce que, selon la législation en vigueur86, il s’agit de médicaments, mais surtout parce qu’ils peuvent être à l’origine de problèmes en cas d’administration concomitante avec d’autres produits. Face à un tel nombre de préparations différentes, la question des incompatibilités physico-chimiques sera donc très vaste. Les principes actifs les plus utilisés sont bien évidemment les substances destinées à maintenir les fonctions vitales (MgSO4, insuline, héparine, KCl, noradrénaline, furosémide, 82 Chapitre V : discussion dobutamine), les médicaments pour la sédation et l’analgésie (morphine, fentanyl, propofol), ainsi que les suppléments vitaminiques. En considérant la répartition du nombre de médicaments en fonction des pathologies, on constate que les patients de médecine, particulièrement de cardiologie, consomment en général moins de produits intraveineux qu’en chirurgie. En effet, les maladies traitées sont très dissemblables entre ces deux services. En médecine, les patients sont moins souvent sous anesthésie ou ventilation artificielle, favorisant ainsi l’administration des traitements par voie orale ou entérale. De plus, les problèmes cardiologiques tels que les syndromes coronariens aigus, représentant à eux seuls un quart des pathologies médicales, ne nécessitent souvent que des traitements relativement simples (antiagrégant et perfusion d’entretien par exemple). Le nombre maximal de médicaments différents administrés par patient peut par contre être relativement élevé, et ceci indépendamment du service, attestant de la complexité de certains cas particuliers. 4. mode de préparation et d’administration 4.1 durée de validité des préparations En règle générale, pour les médicaments dont la date de préparation était visible, les durées de validité étaient bien respectées. Les quelque 3 % de seringues ou poches pour lesquelles la date d’échéance était dépassée étaient surtout composées de produits à stabilité courte, 24 heures (ex. Actrapid®, Lasix®, BAF, noradrénaline ou Nipruss®) ou moins (ex. propofol). En effet, plus la durée de validité est restreinte, plus il faut changer souvent les produits. Le risque d’oubli est d’autant plus important qu’il n’y a aucun système automatique signalant qu’une préparation donnée arrive à échéance. D’autre part, aux débits habituellement programmés, la majorité des seringues sont vides après 48 ou 72 heures, mais pas forcément après 24 heures, ce qui peut poser problème si la stabilité n’est pas supérieure à 1 jour. Pour plus de la moitié de ces médicaments périmés, l’administration était stoppée, ce qui diminue à 1.3 % le nombre de produits encore perfusés après échéance. Le nombre médian d’heures supplémentaires pendant lesquelles ces derniers étaient administrés n’était que de 4, ce qui n’a probablement eu comme conséquences, dans la plupart des 83 Chapitre V : discussion cas, qu’une légère diminution de la concentration, sauf avec les émulsions lipidiques de propofol, où les risques de contamination microbienne augmentent avec le temps. Les médicaments stoppés, quant à eux, ne posent pas de problème particulier si le traitement est définitivement arrêté. Par contre, si une seringue est laissée en place sans être utilisée, uniquement dans le but de pouvoir, au besoin, redémarrer le traitement rapidement, les risques d’erreur augmentent. En effet, en fonction de la durée de l’interruption, le produit pourra être échu dans l’intervalle et l’infirmière devra avoir le réflexe de vérifier la date avant de reprendre l’administration. Sans ce contrôle, la probabilité qu’elle perfuse un médicament périmé est grande, ce qui était certainement le cas avec les deux seringues d’Actrapid® observées durant l’étude dont la durée de validité était dépassée de 25 à 29 heures. Au vu du faible taux de produits périmés observés, le tableau de stabilité à disposition du personnel soignant (annexe 1) semble être utile et les indications de stabilité figurant sur certaines des étiquettes relativement bien respectées. La version actuellement disponible du tableau datant de 2002, il sera d’autant plus utile de le remettre à jour, en y ajoutant quelques substances fréquemment rencontrées mais faisant défaut dans la liste actuelle, comme le KCl, le MgSO4, l’Ultiva®, le Phenhydan® ou le Catapresan®. Il s’agira également de revoir les données y figurant ; par exemple, la durée de validité indiquée pour le diltiazem dans la version en cours est de 72 heures, bien que toutes les références consultées donnent un maximum de 48 heures. De plus, pour les médicaments qui ne figurent pas dans ce tableau, il faudrait faciliter l’accès du fichier FAMI aux soignants (présence d’ordinateurs dans les pharmacies). Il faut cependant relever que près de 40 % des produits n’ont pas pu être évalués quant à leur stabilité ; pour un peu plus de la moitié d’entre eux, la seringue était mal positionnée sur le pousse-seringue, rendant de ce fait illisibles les indications concernant la préparation inscrites sur l’extrême haut de l’étiquette. Normalement, si la seringue est installée correctement, tout le texte de l’étiquette doit être visible ; cependant, la mise en place des seringues se faisant souvent dans l’urgence, leur positionnement n’est pas toujours vérifié et donc pas toujours idéal. Par ailleurs, lorsque la seringue est convenablement fixée sur le pousse-seringue, il est possible de la faire tourner un peu, afin de pouvoir lire l’étiquette. Mais parfois, elle n’est pas tout à fait ajustée et le simple fait de vouloir la bouger provoque une variation de pression (et donc une alarme) et/ou un mini-bolus, pas toujours bien supporté par le patient. Pour éviter ces problèmes, il a été 84 Chapitre V : discussion décidé de modifier les nouvelles étiquettes, en mettant tout en haut la ligne concernant le mode de dilution et au milieu celle où figure la date et l’heure de reconstitution (cf. figure 24). Pour près d’un produit sur cinq, la validité n’a pas pu être déterminée du fait qu’il n’y avait pas d’étiquette sur le contenant. C’était le cas notamment des perfusions d’entretien ; lorsqu’elles étaient administrées pures, il n’y avait souvent aucune indication quant à la date et à l’heure de mise en place ; dans le cas où elles contenaient des électrolytes, ceux-ci étaient inscrits sur une étiquette volante scotchée sur la poche où figurait, au mieux, le jour de préparation du mélange, mais très rarement l’heure. La date de mise en place n’était souvent pas inscrite non plus sur les poches de nutrition parentérale. Et un certain nombre de mini-perfusions (notamment les antibiotiques), préparées dans des flacons de NaCl 0.9% ou de glucose 5 %, n’avaient pas d’étiquette indiquant le médicament ajouté, obligeant l’investigatrice à demander à l’infirmière ce qui était administré. Pour diminuer le nombre de ces médicaments non libellés, il s’agira d’élaborer et de mettre en place l’utilisation systématique d’étiquettes, permettant d’inscrire la date et l’heure de début de perfusion ou de mélange et les ajouts éventuels. L’indication de l’heure de préparation faisait également très souvent défaut sur les seringues de Disoprivan® PFS. En effet, cette spécialité est fournie en seringues prêtes à l’emploi, déjà étiquetées, sur lesquelles il suffit de brancher une tubulure. Contrairement aux autres produits, il n’y a donc pas de nécessité d’ajouter une étiquette pour indiquer la nature du produit, mais aucun endroit n’est prévu sur la seringue d’origine pour noter la date d’ouverture. Ceci est d’autant plus regrettable que le propofol est l’une des substances les moins stables, de par son milieu lipidique propice au développement microbien. Sa durée de validité devrait donc être fréquemment contrôlée. Pour régler ce problème, il sera demandé au fabricant de modifier l’étiquette d’origine avec adjonction d’un champ « heure de préparation » à remplir lors de l’utilisation. Dans l’intervalle, il sera demandé au personnel soignant à coller des étiquettes supplémentaires pré-imprimées (qui existent déjà) par-dessus celles d’origine. Parmi les autres médicaments pour lesquels ne figurait aucune date de préparation, on retrouvait surtout les spécialités déjà conditionnées dans des poches ou des flacons prêts à l’emploi, comme le Voluven®, l’albumine, le Metronidazole®, l’Aggrastat® ou certains antibiotiques (Ciproxine®, Diflucan®, …). En effet, à l’exception de la date, toutes les informations utiles figurent déjà sur les récipients et il n’y a pas lieu d’ajouter une étiquette supplémentaire (qui ne ferait que masquer les informations d’origine). Pour la plupart de ces produits, l’absence de date est sans conséquence, puisqu’ils sont destinés à des 85 Chapitre V : discussion administrations courtes et que leur stabilité est proportionnellement assez longue (24 heures en général). Pour l’albumine, par contre, qui peut être perfusée pendant plusieurs jours chez les brûlés, il serait souhaitable d’inscrire systématiquement une date d’ouverture sur les flacons. Comme déjà mentionné, les perfusions d’entretien font souvent partie des préparations où l’étiquette manque. Mais l’absence d’information concernant la durée de validité n’est pas le seul problème. Il est en effet arrivé plusieurs fois durant l’étude que le produit observé soit une poche de perfusion simple, alors que, dans MetaVision®, il était indiqué que ce soluté contenait un ou plusieurs électrolyte(s). Dans la pratique, ceux-ci sont fréquemment ajoutés après le début de la perfusion d’entretien. Dans ce cas, il faudrait interrompre le soluté pur dans MetaVision® et programmer une nouvelle perfusion avec l’indication de l’électrolyte qu’elle contient. En fait, les soignants pratiquent rarement ainsi ; ils se contentent d’ajouter électroniquement l’électrolyte dans la perfusion en cours. Il en résulte que, lors de la consultation de MetaVision®, on croit à tort que l’électrolyte était présent depuis le début. Dans ces conditions, il était impossible de savoir à quel moment l’ajout de l’électrolyte avait été effectué. Afin de pouvoir le déterminer, l’ordre médical a été consulté dans Archimède® ; s’il datait de plus de deux heures avant l’observation, il a été considéré que la poche observée contenait effectivement un ajout, mais qu’il manquait l’étiquette d’identification. Ce laps de temps de 2 heures permettait de tenir compte de la latence qu’il y a en général entre le début et la fin de la rédaction de la feuille d’ordre ainsi que du temps nécessaire à l’exécution de l’ordre par l’infirmière. Sur les 42 cas ainsi recensés, 24 n’avaient pas d’étiquette alors que les deux heures étaient dépassées, parfois même largement (jusqu’à plus de 12 heures). Ces constatations montrent que l’étiquetage des poches de perfusion doit faire partie des points à améliorer. Pour ce qui est de l’utilisation de dispositifs opaques pour les médicaments à protéger de la lumière, les recommandations sont en général bien respectées. Bien qu’il n’y ait eu qu’une seule observation d’Adalat®, il est utile d’en faire mention, car cette spécialité pourrait servir d’exemple pour d’autres produits. En effet, elle est la seule à être fournie par le fabricant avec une seringue et une tubulure noires incluses dans l’emballage. L’utilisation de ces dispositifs va donc s’imposer d’elle-même. Pour le Nipruss®, qui est couramment administré, la recommandation de protéger le produit de la lumière figure dans le tableau des soignants (annexe 1) et également sur les étiquettes pré-remplies. L’étude montre que les seringues utilisées étaient brunes dans tous les cas. Parfois, 86 Chapitre V : discussion l’infirmier(ère) n’avait par contre pas jugé utile de poser également une tubulure opaque. Sachant que le volume d’une tubulure est d’environ 2 ml87, et que les débits peuvent varier de 0.1 ml/h à 15 ml/h, la durée d’exposition à la lumière pourra varier d’une dizaine de minutes à plus de 20 heures. Dans ces conditions, il serait nécessaire de mettre systématiquement une tubulure opaque, afin d’exclure tout risque de dégradation. En ce qui concerne le Nimotop®, qui lui n’est pas répertorié dans le tableau de l’annexe 1, l’indication « à l’abri de la lumière » figure sur l’étiquette pré-remplie. Les observations ont montré que les seringues utilisées étaient brunes, sauf dans trois cas. Dans deux autres cas, bien que la seringue ait été adéquate, la tubulure était transparente. Selon les informations du Compendium12, la solution garde cependant son efficacité pendant 10 heures sous une lumière artificielle tamisée, ce qui correspond au type d’éclairage des soins intensifs, sauf dans les box situés près des fenêtres. Les débits d’administration étant au minimum de 2.5 ml/h, il est envisageable d’utiliser une tubulure transparente, car le produit ne restera pas plus de 1 heure au sein de celle-ci. Par contre, le contenu de la seringue peut y rester jusqu’à 20 heures ; il est donc important de le protéger de la lumière. Les poches de BAF, quant à elles, étaient toujours suremballées dans un sac noir fourni avec le médicament ; de plus, dans les deux tiers des cas environ, la protection de la lumière était respectée sur tout le système (poche, seringue, tubulures). Par contre, pour un quart des administrations de BAF, la seringue contenant le produit était transparente. Le branchement de la poche sur la seringue par l’intermédiaire d’un robinet à trois voies permet d’assurer un système clos pour le remplissage de la seringue chaque fois qu’elle est vide. Les débits de perfusion étant de 1-5 ml/h en moyenne, la seringue se videra en 10-50 heures. Or, la stabilité de l’adrénaline contenue dans les BAF n’est pas démontrée sur une durée aussi longue sans protection de la lumière. Par contre, avec une protection adéquate, la stabilité a été testée dans notre laboratoire jusqu’à 48 heures88. Néanmoins, comme ce mélange est administré par voie péridurale et que la reconstitution (ajout de l’adrénaline dans la poche bupivacaïne-fentanyl au moment de l’emploi) n’est pas effectuée sous un flux laminaire, la stabilité doit être limitée à 24 heures pour des raisons microbiologiques. Dans ces conditions, il faudrait tester la stabilité de l’adrénaline dans le mélange pendant 1 jour à la lumière, afin de déterminer si des seringues opaques sont nécessaires ou non. Finalement, les mélanges de vitamines sont également à administrer à l’abri de la lumière, afin d’éviter la dégradation de la vitamine C notamment. Cette recommandation est inscrite sur le document des soins intensifs qui regroupe les formules de tous les 87 Chapitre V : discussion mélanges vitaminiques utilisés. En règle générale, elle a été bien respectée, puisque seules quatre des poches observées n’étaient pas protégées de la lumière. Les tubulures utilisées (tubulures pour poches de perfusion) ont un volume d’environ 18-20 ml. La durée d’administration des vitamines étant fixée à 6 heures, le contenu de la tubulure se vide en une heure et il n’y a donc pas lieu d’utiliser une tubulure opaque. 4.2 voie d’administration Le choix de la voie d’administration est important pour certains médicaments dont l’osmolarité est élevée et qui peuvent provoquer des phlébites en périphérie. Selon nos observations, la voie d’administration était adéquate dans la presque totalité des cas. Les rares fois où une solution phlébogène a été perfusée par voie périphérique, il s’agissait plus d’une obligation que d’un choix délibéré, le patient n’ayant que des cathéters périphériques. Chez quatre patients seulement, une voie centrale était également présente, mais dans 2 cas, le médicament phlébogène avait été volontairement isolé sur la voie périphérique pour éviter des incompatibilités sur la voie centrale, où de nombreux médicaments coulaient déjà (ex. Penthotal®, phosphate de potassium, propofol, Phenhydan®, amines, …). 4.3 dilutions Le nombre total de médicaments dilués de façon inadéquate était relativement restreint, l’utilisation d’étiquettes avec le mode de dilution pré-imprimé contribuant probablement à limiter les erreurs. Le principal problème rencontré était une concentration du produit final qui ne correspondait à aucune référence consultée ou qui était clairement non conforme aux recommandations. L’une des substances les plus concernées était le KCl, pour lequel une concentration maximale de 0.04 mmol/ml est admise en voie périphérique59 ; cependant, des douleurs ou des phlébites peuvent survenir déjà avec des solutions contenant plus de 0.03 mmol/ml, concentration maximale d’ailleurs recommandée par la Commission Permanente des Médicaments du CHUV16. Or, il n’était pas rare que des solutions contenant jusqu’à 1 mmol/ml soient administrées en périphérie. Le problème est identique pour le phosphate de potassium, où un quart des perfusions étaient trop concentrées par rapport à la voie d’administration. Cependant, les patients des soins intensifs nécessitent 88 Chapitre V : discussion souvent des suppléments de potassium importants et, lorsqu’ils n’ont pas de voie centrale, le bénéfice lié à un apport de K+ peut être jugé supérieur au risque d’apparition d’une P P phlébite. Un des autres médicaments qui a posé de fréquents problèmes de dilution était le Phenhydan®. Il existe sous deux formes : l’une, destinée à l’injection intraveineuse directe P P lente, contenant 250 mg / 5 ml, ne doit pas être diluée avant l’administration ; l’autre est un concentré pour perfusion de 750 mg / 50 ml et doit être dilué dans 500 ml de glucose 5% ou NaCl 0.9 % avant l’emploi. Contrairement au concentré pour perfusion, la solution injectable, très basique, ne contient pas de trométamol (substance tampon) et elle risque donc de précipiter si on la mélange à une autre solution ; c’est pourquoi on devrait l’administrer pure, mais à une vitesse ne dépassant pas 25-50 mg/min, afin d’éviter des chutes de tension artérielle ou des vertiges. La dilution de cette solution est toutefois possible, à la condition de perfuser en Y une solution de NaCl 0.9 % et d’intercaler un filtre à 0.22 µm entre le médicament et le patient, afin de retenir d’éventuelles particules de précipité89. Des administrations de Phenhydan® ont été répertoriées dix fois durant l’étude, P P P P mais aucune des dilutions observées n’était conforme à ces recommandations. Soit le principe actif était administré en i.v. lent, mais après dilution dans 20 ml de NaCl 0.9 % et sans filtre (2 cas), soit il était perfusé en solution préparée à partir d’ampoules à 250 mg / 5 ml et de volume final de 20 à 100 ml, mais également sans filtre sur la tubulure (8 cas). Parmi ceux-ci, à deux reprises, une perfusion de NaCl 0.9 % coulait en Y ; dans deux autres cas, le Phenhydan® était administré seul sur une voie, et dans les 4 cas P P restant, il y avait de nombreux médicaments perfusés en parallèle sur la même voie. De plus, le Phenhydan® a été dilué une fois dans du glucose 5 %, mélange qui n’est pas P P indiqué puisque les solutions glucosées sont acides (pH = 4). Il faut préciser qu’au moment de l’étude, les soins intensifs de médecine n’avaient à disposition dans leur pharmacie de service que les ampoules pour injection, répertoriées dans la liste des médicaments du CHUV, contrairement aux concentrés pour perfusion. Suite à ces constatations, plusieurs mesures correctrices ont été prises, qui sont détaillées dans le chapitre VII du présent document. Enfin, plusieurs erreurs de dilution ont également été mises en évidence avec différents antibiotiques. Après vérification, il s’est avéré que certaines des dilutions programmées dans MetaVision® ne correspondaient pas aux recommandations du Compendium ou P P d’autres bases de données. Il a donc été décidé de revoir les données de MetaVision® P dans un délai bref ; ce projet est décrit dans le chapitre IX. 89 P Chapitre V : discussion Quelques autres erreurs de dilution étaient dues à un mauvais choix de soluté. Hormis le Phenhydan® cité plus haut, la plupart des autres cas de dilutions avec un soluté incompatible concernaient le Lasix® ; cette solution ayant un pH basique, le furosémide risque de précipiter dans le milieu acide qu’est une solution de glucose 5 % (pH = 4.0). Or, dans près de 10 % des observations faites avec le Lasix®, le soluté utilisé était du glucose. Deux sortes d’étiquettes pré-remplies existent déjà pour le Lasix®, l’une pour les solutions à 1 mg/ml où le soluté (NaCl 0.9 %) est indiqué, et l’autre avec des espaces vides permettant d’inscrire diverses dilutions ainsi que le soluté employé. Il faudrait donc modifier ces dernières étiquettes en y faisant figurer le soluté à utiliser. 5. associations Le nombre d’associations de deux ou plusieurs médicaments est d’environ 2 par observation, signifiant qu’il y a approximativement, chez chaque patient, deux voies d’administration (sur les 2.7 présentes en moyenne) pour lesquelles un risque potentiel d’incompatibilité doit être investigué. Un nombre de médicaments par association qui tend à être légèrement plus bas en médecine qu’en chirurgie peut s’expliquer par l’utilisation d’un nombre moindre de préparations injectables et un taux supérieur de cathéters à 3 voies aux SIM. Dans la pratique, certaines catégories de médicaments n’étaient presque jamais combinées entre elles, car les différentes voies des cathéters centraux sont réservées chacune à une famille de produits : la voie proximale pour les amines et autres médicaments cardio-actifs avec une perfusion d’entretien servant de « pousse-amines » ; si présente, la voie médiane permet d’administrer soit la sédation (morphine, fentanyl, midazolam, propofol, …), soit la nutrition parentérale, et la voie distale est utilisée pour tout le reste, avec également une perfusion d’entretien, pouvant contenir des électrolytes comme le Mg2+ ou le K+. Sur un cathéter de Swan Ganz, les voies proximale et distale ont les mêmes fonctions, et l’introducteur est le plus souvent utilisé pour perfuser les liquides de remplissage ou des dérivés sanguins, ou éventuellement la sédation. Enfin, si le patient n’a que deux voies périphériques, l’une servira pour les amines, l’autre pour le reste. Durant l’étude, le respect de cette convention tacite a été observé chez presque tous les 90 Chapitre V : discussion patients. Dans deux cas, les différentes voies étaient inversées (amines sur la voie distale, autres médicaments sur la proximale), et pour quatre observations, tous les produits étaient sur la même voie, y compris les amines, du fait que le patient n’avait qu’un seul accès veineux disponible (un seul cathéter périphérique, un Drum-Catheter ou un cathéter central avec une voie bouchée). Ces cas ne sont pas fréquents mais montrent que les soignants sont parfois obligés de s’adapter aux situations, même si les compatibilités ne sont pas prouvées ou si des incompatibilités existent. Par ailleurs, il est arrivé à une dizaine de reprises que la perfusion d’entretien contenant les électrolytes soit branchée sur la voie des amines, et le « pousse-amines » sur la voie distale. Cette inversion peut être à l’origine d’incompatibilités, surtout si la perfusion contient du phosphate de potassium ou du magnésium. A chaque fois, le problème a été signalé à l’infirmière, qui a reconnu qu’il s’agissait d’une inversion non intentionnelle des deux poches. Ces erreurs ont pu survenir à deux stades du processus d’administration du médicament : soit lors de la pose de la perfusions contenant les électrolytes sur la fausse voie, soit lors de l’adjonction d’électrolytes en cours de perfusion. Dans ce dernier cas, il peut en effet arriver que le soignant sélectionne par inadvertance la mauvaise poche, surtout si le patient reçoit beaucoup de médicaments et que de nombreuses tubulures s’enchevêtrent autour de lui. En moyenne, trois produits différents coulaient en même temps sur la même voie. Les données de compatibilité de la littérature, souvent établies entre deux médicaments seulement, ne seront donc pas suffisantes, d’autant plus dans les situations extrêmes où le nombre maximal de médicaments associés sur une même voie pendant une trentaine de minutes était de 12, dont 9 en perfusion continue et trois en bolus ou mini-perfusion. Le problème des compatibilités peut donc devenir extrêmement complexe. En effet, même si ces produits s’avèrent compatibles deux à deux, il n’est pas vraiment possible de prédire ce qui peut se passer lorsque toutes ces substances sont en contact en même temps. Il serait donc utile d’effectuer des études plus approfondies avec certaines associations multiples incontournables. Puisque le temps dédié à cette étude était limité, les compatibilités n’ont été évaluées pour l’instant qu’entre deux médicaments à la fois, tout en sachant qu’il ne s’agit que d’une première approche du problème ; il est prévu de poursuivre ce travail par des analyses et des dosages de mélanges contenant plusieurs substances (voir chapitre IX, perspectives). 91 Chapitre V : discussion Cette recherche sera d’autant plus utile que, sur toutes les combinaisons observées, moins de la moitié ne comportaient que deux substances. C’est aussi pour des raisons de temps que le nombre de médicaments contenus dans le tableau de compatibilité de l’annexe 9 a été limité à dix-sept. Il faut cependant préciser que ces principes actifs représentent la grande majorité des traitements administrés en perfusion continue. Le choix de ces dix-sept spécialités s’est fait à partir de la liste de l’annexe 6. Les produits les plus observés ont été sélectionnés, à l’exception des nutritions parentérales qui constituent elles-mêmes déjà un milieu complexe à analyser. Bien que souvent administrée, la nitroglycérine n’a pas non plus été intégrée dans le tableau car elle n’était presque toujours associée qu’à une perfusion d’entretien. Le Rivotril®, quant à lui, est un médicament dont les compatibilités n’ont pratiquement pas été testées. Il n’était donc pas intéressant de le faire figurer dans le tableau, car il n’aurait pas été possible d’y réunir des informations le concernant. Par contre, il fera l’objet d’essais en laboratoire. Enfin, les substances perfusées par intermittence (antibiotiques ou vitamines par exemple) n’ont pas été retenues pour l’instant, mais il sera utile de s’y intéresser dans un deuxième temps. La compatibilité entre deux produits pouvant dépendre de leurs concentrations respectives, ces dernières ont été intégrées dans le tableau pour douze des dix-sept médicaments. Les dilutions les plus fréquemment utilisées aux soins intensifs, ainsi que les concentrations maximales observées, ont été choisies. Comme les mélanges de plusieurs principes actifs dans une même perfusion sont assez rares aux soins intensifs, seules les compatibilités des médicaments lors d’administration en Y ont été évaluées. Les informations ont été réunies à partir de plusieurs sources de données différentes, et les associations n’ont été considérées comme compatibles que si toutes les études obtenaient les mêmes résultats. Il faut cependant préciser que les recherches publiées sur ce sujet ne sont pas forcément nombreuses et que souvent, un seul article est référencé pour valider la compatibilité de deux substances entre elles, quel que soit l’ouvrage consulté. Le seul livre où les informations peuvent différer est le « Trissel’s Tables »34. Les auteurs y ont cherché à tester un grand nombre de compatibilités de façon automatisée en mélangeant des produits deux par deux dans du glucose 5 % ou du NaCl 0.9 % et en vérifiant par spectrophotométrie (à deux longueurs d’onde différentes) l’apparition d’un précipité ou d’un changement de couleur dans les trois 92 Chapitre V : discussion heures qui suivent. Les concentrations choisies pour chaque substance étaient quatre fois supérieures à celles habituellement utilisées ; l’avantage de cet ouvrage est donc que les concentrations testées sont souvent plus proches de celles des soins intensifs que dans les autres sources de référence. Il faut noter cependant que les conditions décrites dans ces ouvrages et banques de données de référence peuvent être très différentes des pratiques des soins intensifs. En effet, de nombreux paramètres peuvent varier : sels et solutés utilisés, concentrations, contenants, températures, conditions de luminosité, temps ou modes de contact. Or, même de petits changements peuvent parfois engendrer des différences importantes dans les résultats90. Il convient donc de traiter avec prudence les renseignements trouvés dans la littérature et les interpréter en tenant compte de ces disparités. Soulignons d’ailleurs que les données de compatibilité figurant dans la littérature pour la morphine ont été obtenues avec son sel sulfate ; or, en Suisse, la forme chlorhydrate est utilisée. Comme il n’y a pratiquement aucune information disponible avec ce sel, le tableau a été complété avec les indications correspondant à la morphine sulfate. Elles sont donc à considérer avec prudence, car ces deux sels peuvent réagir différemment ; le sulfate de morphine précipite par exemple au contact de l’halopéridol, alors que le chlorhydrate non.91 En examinant les couleurs du second tableau (annexe 9), on constate que des informations de compatibilité font surtout défaut entre le phosphate de potassium ou l’Ultiva® et d’autres substances. Le remifentanil est un produit relativement récent et, pour l’instant, une seule étude a testé ses compatibilités avec une sélection d’autres médicaments, mais pas avec tous ceux utilisés aux soins intensifs77. Quant au phosphate de potassium, il n’est pas enregistré sous forme injectable aux Etats-Unis, ce qui explique l’absence d’étude de compatibilité avec cette molécule. Cette lacune est d’autant plus regrettable que le phosphate de potassium est une solution de pH acide (4.3) pouvant précipiter facilement avec des liquides de pH basique ou contenant des sels de calcium. On peut également voir que la majorité des incompatibilités connues sont dues au Lasix® ou à la Cordarone®. La solution de Lasix® a un pH très basique (8.0-9.3) et le produit aura tendance à précipiter lorsqu’il est en contact avec une solution acide. Quant à l’amiodarone, il s’agit d’un principe actif très peu soluble dans l’eau, nécessitant la présence de polysorbate 80 pour aider à sa solubilisation. Le mélange avec certains produits est donc susceptible de provoquer une diminution de la solubilité et une précipitation de l’amiodarone. 93 Chapitre V : discussion Parmi les incompatibilités principe actif – soluté, on retrouve le Lasix® et la Cordarone®. L’acidité des solutions de glucose 5 % (pH = 4.0) et de glucose-NaCl 2 : 1 (pH = 4.4) pourrait être à l’origine d’une précipitation du furosémide, sauf si le pH demeure suffisamment élevé après le mélange. Quant à l’amiodarone, les études ne sont pas toutes concordantes : certaines ont montré que la Cordarone® pouvait se décomposer ou précipiter en solution saline et d’autres concluent qu’elle reste stable. Il est donc difficile de déterminer les risques d’incompatibilité tant que des déterminations quantitatives n’auront pas été effectuées après dilution dans du NaCl 0.9 %. Le phosphate de potassium, quant à lui, est incompatible avec le Ringer-lactate, ce dernier contenant du calcium ; bien que les concentrations soient faibles, un précipité insoluble de phosphate de calcium peut cependant se former et entraîner des conséquences potentiellement sérieuses48. Par ailleurs, le Disoprivan® et la dobutamine sont déclarés compatibles avec le Ringer-lactate mais, comme ces solutions contiennent de l’EDTA (qui peut complexer le calcium), ces informations sont à considérer avec circonspection. Enfin, la compatibilité du Ringerlactate n’a pas été testée avec la Cordarone® et le Sintenyl®, et les données sont très controversées avec la Liquémine®. Ces mélanges devront donc faire l’objet d’une analyse au laboratoire. Sur les 8421 associations par paires répertoriées dans la base de données, plus de 70 % ont déjà pu être analysées grâce à ces tableaux de compatibilité, ce qui couvre donc un pourcentage important d’associations malgré le nombre limité de médicaments sélectionnés pour y figurer. Près de la moitié seulement des associations répertoriées sont documentées comme compatibles aux mêmes concentrations ou à des concentrations plus élevées que celles utilisées aux soins intensifs du CHUV. Le risque de précipitation augmentant généralement avec la concentration, si la compatibilité entre deux substances a été démontrée dans des solutions plus concentrées que celles observées, les solutions plus diluées ne devraient pas poser de problème. Il y a néanmoins quelques exceptions à cette règle, notamment pour la Cordarone®, dont les ampoules contiennent du polysorbate 80 qui aide à solubiliser le principe actif dans l’eau. C’est le cas également pour le Temesta®, dont la solubilisation est favorisée par l’adjonction de Macrogol 400 et de propylèneglycol. Plus on dilue ces médicaments, plus la quantité de solubilisant par volume de liquide sera faible et, par conséquent, plus les risques d’instabilité seront importants31. Parmi les spécialités retenues pour le tableau, ce phénomène ne concerne que la Cordarone®, mais 94 Chapitre V : discussion cela n’a pas eu d’impact sur l’évaluation des compatibilités, car tous les essais avec l’amiodarone ont été faits à des concentrations inférieures aux nôtres. Près d’un quart des combinaisons observées sont décrites comme compatibles à des concentrations inférieures et elles ont été considérées comme potentiellement compatibles ; pour pouvoir le certifier, il faudrait cependant les tester dans des solutions plus concentrées. D’autre part, 21 % de toutes les associations ont été testées dans la littérature à des concentrations différentes de celles observées, l’une plus élevée et l’autre inférieure, ce qui permet difficilement de prédire si les solutions sont compatibles aux concentrations utilisées aux soins intensifs. Des tests de compatibilité au laboratoire pourraient donc s’avérer utiles pour vérifier les conséquences de ces mélanges. Des informations font défaut pour près de 6 % des combinaisons observées, notamment avec le phosphate de potassium ou l’Ultiva®. Il y a aussi un faible pourcentage (moins de 1 %) des combinaisons pour lesquelles les articles publiés ne sont pas unanimes, voire contradictoires. Ces cas sont alors également considérés comme non documentés. Finalement, 1.1 % des associations observées concernaient des médicaments considérés comme incompatibles entre eux. La moitié de ces combinaisons auraient pu être évitées en consultant le tableau de compatibilité ; dans les autres cas, les données étaient soit absentes, soit erronées et ne permettaient pas de prévoir une éventuelle incompatibilité. Pour près des trois quarts de ces 1.1% cependant, les tests publiés ont été faits avec des solutions plus concentrées, pouvant conduire à la formation d’un précipité qui n’apparaîtra pas forcément si les produits sont plus dilués. Mais, la formation d’un précipité, même microscopique, pouvant potentiellement entraîner des problèmes, ces associations devraient faire l’objet d’analyses plus approfondies. Les incompatibilités les plus fréquemment rencontrées étaient dues à l’association du Lasix® avec d’autres molécules (diltiazem, midazolam ou dobutamine). Les soignants savent en général que le Lasix® peut précipiter avec beaucoup de produits, et ils essaient de l’administrer sur une autre voie que la voie distale, où coulent souvent plusieurs autres substances. Le nombre total de voies étant limité, le Lasix® est parfois branché sur la voie médiane, réservée aux médicaments particuliers, même si des sédatifs y coulent déjà. La consultation de notre base de données a montré que, sur 282 seringues de Lasix® observées, plus de 95 % étaient associées à d’autres produits sur la même voie, quand bien même il faudrait idéalement, du fait de son pH élevé, pouvoir l’administrer seul, au besoin sur une voie périphérique. Comme déjà mentionné, le Lasix® pourrait également interagir avec des solutés de perfusion acides. Même si près de 80 % des associations Lasix® - soluté de perfusion ont 95 Chapitre V : discussion eu lieu avec du glucose ou du glucose-NaCl 2 : 1, aucun précipité n’a été observé. Il sera malgré tout important de pouvoir déterminer, par dosage, ce qu’il advient du Lasix® lorsqu’il est dilué dans ce type de soluté (voir chapitre IX, perspectives). Les tableaux réalisés dans le cadre de cette étude ne permettant d’évaluer les compatibilités des médicaments que deux à deux, ils suffisent en réalité à l’analyse de seulement 40 % de toutes les combinaisons observées. C’est pourquoi les associations les plus fréquemment rencontrées de trois produits ou plus ont été extraites de la base de données, afin de déterminer les mélanges sur lesquels le travail devra se poursuivre au laboratoire. Il s’agit souvent soit de plusieurs amines ou autres vaso-actifs avec une perfusion d’entretien, soit d’une combinaison de divers médicaments sédatifs et analgésiques, soit encore d’un mélange d’insuline, électrolytes et Liquémine® surtout, avec éventuellement un ou plusieurs sédatifs en plus, selon que la sédation était seule ou sur la voie distale en fonction du nombre total de voies à disposition. 6. tests en laboratoire Le tableau de compatibilité établi sur la base des données de la littérature ayant laissé plusieurs incertitudes (associations non documentées ou informations controversées), les tests en éprouvette réalisés au laboratoire devaient permettre d’améliorer quelque peu les connaissances sur le sujet. Bien qu’une durée de compatibilité de quelques heures soit suffisante pour des administrations en Y, les tests ont été prolongés pendant 24 heures, afin de pouvoir mettre en évidence des associations qui pourraient potentiellement être incompatibles plus rapidement dans des conditions un peu différentes (augmentation de la température ou de la concentration, …). En définitive, tous les précipités observés l’ont été dans un maximum de deux heures. Les essais de laboratoire ont permis de vérifier près de cinquante combinaisons, dont les résultats ont été intégrés dans le tableau présenté en annexe 11. Une grande majorité des mélanges se sont avérés compatibles après 24 heures (absence de précipité ou de coloration). Par contre, de nouvelles incompatibilités ont été mises en évidence, notamment pour le Lasix® à 1 mg/ml associé à de faibles concentrations de noradrénaline 96 Chapitre V : discussion (les résultats de la littérature montrent que les mélanges de solutions diluées de noradrénaline avec du Lasix à 10 mg/ml sont compatibles72 tandis que des solutions concentrées à 0.5 mg/ml précipitent avec du furosémide à 5 mg/ml34). Une incompatibilité a également été mise en évidence entre le Lasix® et le phosphate de potassium. Celle-ci était prévisible, puisque les pH de ces deux solutions sont très différents. Ce mélange avait d’ailleurs été testé pendant l’étude déjà, après que des précipités avaient été observés dans les tubulures de perfusion de certains patients (cf. chapitre VII, améliorations). Il faut signaler que les essais pratiqués sur le propofol restent très approximatifs et les résultats sont à considérer avec prudence. Trissel92 ayant décrit des ruptures d’émulsion (coalescence ou crémage) survenues suite au mélange du propofol avec des solutions incompatibles, ces mêmes phénomènes ont été recherchés lors de nos tests de laboratoire. Mais il n’est pas certain qu’une méthode visuelle suffise à déterminer une éventuelle incompatibilité avec le propofol, d’autant plus que l’émulsion est initialement blanche et ne permet pas de détecter la formation d’un éventuel précipité. Pour affiner ces résultats, on pourrait par exemple mesurer au microscope un changement dans la taille des gouttelettes. Kohut85, ayant observé des différences de compatibilité avec le furosémide en fonction de la spécialité de dopamine utilisée, nous avons effectué les tests avec les deux formes de dopamine dont nous disposons actuellement (ampoules à 250 mg / 10 ml de Bichsel et fioles à 250 mg / 50 ml de Fresenius). Les pH des solutions ont été mesurés en parallèle. La solution à 5 mg/ml de Fresenius, prête à l’emploi, avait un pH de 3.44. Suite à l’ajout du Lasix® à 1 mg/ml, le pH est monté à 4.49, et un précipité blanc cristallin était visible dans les deux heures. Par contre, la dopamine de Bichsel, diluée dans 40 ml de NaCl 0.9 % pour obtenir une concentration finale de 6.25 mg/ml (pratique actuelle aux soins intensifs), avait un pH initial de 3.83, qui s’est élevé à 5.41 après ajout du furosémide. Aucun précipité n’est apparu, même après 24 heures. Il semble donc que cette seconde spécialité exerce un pouvoir tampon moindre et que le pH du mélange augmente suffisamment pour ne pas provoquer une précipitation au Lasix®. Sachant que le pKa du furosémide est de 3.993, l’équation de Henderson-Hasselbalch pour les acides faibles permet de calculer qu’à un pH de 5.4, il y a environ 30 fois plus de forme ionisée que de forme neutre, tandis qu’à 4.5 (pH de la solution de Fresenius), le rapport forme ionisée sur 97 Chapitre V : discussion forme neutre n’est plus que de 4 ; ce principe actif étant pratiquement insoluble sous sa forme neutre, cela se traduit par une précipitation du Lasix®. Dans quelques cas, nos résultats divergent de ceux de la littérature. Cela peut être dû à des changements de conditions expérimentales mais également à des formulations différentes des produits. Lors de nos tests, l’association d’Actrapid® à 1 U/ml avec la dopamine à 6.25 mg/ml n’a pas conduit à la formation d’un précipité, contrairement aux résultats des travaux de Yamashita63. Ces divergences dans les résultats peuvent s’expliquer par la provenance différente de la dopamine. D’autre part, l’insuline que nous avons testée est celle de Novo Nordisk, alors que celle de l’article provenait de chez Lilly, ce qui pourrait aussi être à l’origine des différences dans les résultats. Cette supposition est d’ailleurs corroborée par le fait que la combinaison Actrapid®-noradrénaline s’est également avérée compatible chez nous mais pas dans l’étude de Yamashita, aux mêmes concentrations. L’association Lasix® 1 mg/ml - Cordarone® 12.5 mg/ml, quant à elle, était clairement incompatible lors de nos tests. Dans la littérature, les combinaisons de furosémide à 1mg/ml et d’amiodarone à 6 mg/ml étaient par contre compatibles. Les raisons de cette divergences doivent encore être investiguées. Finalement, bien qu’aucune interaction n’ait été décrite dans la littérature entre la dopamine ou le propofol et les sels de magnésium, il eût été intéressant de tester ces mélanges avec les spécialités disponibles au CHUV, car une incompatibilité théorique existe : la Dopamine Liquide de Fresenius, de même que le Disoprivan® d’AstraZeneca contiennent tous deux du sodium EDTA (éthylène diamine tétraacétate) comme agent conservateur. Or, cette substance est connue pour complexer les cations métalliques bivalents, dont le Mg2+. Les spécialités américaines utilisées lors des tests référencés dans les ouvrages de compatibilité ne contenaient possiblement pas d’EDTA ; le comportement des produits commercialisés en Suisse qui en contiennent pourrait donc s’avérer différent. Le manque de temps ne nous a malheureusement pas permis d’investiguer de manière plus approfondie cette question. Le tableau de compatibilité construit avec ces nouvelles données contient moins d’informations non interprétables que celui basé uniquement sur la littérature, puisque tous les tests ont été réalisés avec les spécialités des soins intensifs et aux concentrations habituellement utilisées. Il y a plus de compatibilités prouvées (ex. morphine + Lasix®, 98 Chapitre V : discussion dobutamine + Nipruss® ou encore Liquémine® + KCl), mais également plus d’incompatibilités démontrées (Lasix® avec Cordarone®, phosphate de potassium, noradrénaline ou Dormicum® par exemple). 7. implications pratiques Les résultats qui précèdent montrent que les questions de compatibilité représentent un problème non seulement complexe à résoudre, mais également ardu à gérer dans la pratique. Afin d’aider les soignants, la pharmacie du CHUV a mis à leur disposition, depuis quelques années déjà, un tableau dans lequel sont répertoriés 63 médicaments, construit sur le même modèle que ceux de cette étude (cf. annexe 12). Les compatibilités sont issues de la littérature ; elles sont résumées par les lettres « C » = compatible ou « I » = incompatible ; les cases ont été laissées vides lorsque l’information n’était pas disponible ou controversée. On constate qu’il y a quelques différences entre ce tableau et celui réalisé lors de notre étude, après les tests en laboratoire : l’incompatibilité entre le phosphate de potassium et le Lasix® n’y figure pas, l’Actrapid® est déclarée incompatible avec la dopamine et la noradrénaline, bien que cela ne semble pas être le cas avec les spécialités utilisées au CHUV, le phosphate de potassium est indiqué non compatible avec le sulfate de magnésium, et la morphine avec le Lasix®, mais nos tests de laboratoire ne l’ont pas confirmé, et le Nipruss® est signalé comme compatible avec la Cordarone® alors qu’ils précipitent au contact l’un de l’autre lorsque la solution de nitroprussiate de sodium est concentrée. Ce tableau devra donc faire l’objet d’une mise à jour en tenant compte des nouvelles informations acquises (voir chapitre IX, perspectives) et en ajoutant les concentrations des substances, afin de savoir dans quelles limites les données qui y figurent sont valables. L’expérience a montré que ce tableau est très utilisé aux soins intensifs du CHUV. Il convient néanmoins de se demander si ce système est approprié. En effet, les compatibilités dépendent de plusieurs facteurs : les concentrations des solutions, mais aussi les débits de chaque produit (qui modifient les concentrations relatives), les solutés de dilution ou encore le nombre de médicaments associés sur la même voie. Face à tous 99 Chapitre V : discussion ces paramètres, un tableau de compatibilité semble être un outil trop figé par rapport aux multiples variations que l’on peut observer en pratique. Cependant, à moins d’engager des ressources humaines importantes pour vérifier chaque montage et tester, au besoin, les nouveaux mélanges au laboratoire, il est difficile d’envisager une autre solution. Plusieurs hôpitaux en Suisse ont également élaboré de tels tableaux, réservés ou non aux soins intensifs, tandis que d’autres ont par contre choisi de ne pas utiliser ce genre d’outil, en raison de sa trop grande rigidité. Les quelques exemples que nous avons reçu d’autres établissements hospitaliers helvétiques sont construits sur le même principe que celui présenté en annexe 12 et contiennent 20-30 médicaments ; les concentrations des substances n’y figurent pas, mais l’indication du pH est parfois présente. Des lettres ou des signes indiquent les compatibilités et les incompatibilités. Le système le plus élaboré que nous ayons pu voir est celui des soins intensifs du Centre Hospitalier du Valais Central (établissement de Sion). Le pharmacien en charge de ce service a développé un tableau comprenant une trentaine de produits administrés en continu dans lequel les associations sont distribuées en « compatibles », « incompatibles », « à éviter » et « considérer la situation ». En plus du tableau, des petites fiches fournissent des informations supplémentaires pour interpréter les cas où la compatibilité est variable ; des fiches sont également rédigées pour les substances injectées en perfusion intermittente. De tels tableaux de compatibilité peuvent également être obtenus sur le marché (ex. Facts & Comparisons94, King Guide), mais il faudrait s’assurer au préalable que les données sont réellement transposables aux produits utilisés et aux conditions d’utilisation dans son propre établissement. L’avantage d’un tableau « fait maison » réside dans le fait qu’il peut être modifié en tout temps en fonction de nouvelles données obtenues par l’expérience. Le problème des compatibilités entre médicaments aux soins intensifs ne s’arrête pas aux frontières de la Suisse. Plusieurs hôpitaux d’Europe et des Etats-Unis ont publié des articles sur la mise au point et l’utilisation de tels tableaux dans les services de soins intensifs, adultes ou pédiatriques62;95;96. Dean95 a proposé un tel outil au personnel soignant des soins intensifs, puis il a enquêté auprès des infirmières pour connaître leur avis. Toutes estimaient qu’un tel document était très utile et était un moyen pratique de présenter les données ; plus de 30 % d’entre elles précisaient cependant qu’elles auraient aimé plus de détails sur les incompatibilités et une grande majorité souhaitaient également y voir figurer des informations concernant les diluants de chaque médicament ainsi que les concentrations recommandées. Le service mis sur pied par Huddleston et al.96 dans un 100 Chapitre V : discussion hôpital d’Indianapolis était plus spécifique : l’infirmière pouvait demander, pour chaque patient, un tableau contenant ses propres médicaments ; un pharmacien préparait alors le tableau de compatibilité, en y ajoutant des informations concernant l’administration de certains produits et une proposition de combinaisons des diverses substances en fonction des voies à disposition. Les infirmières ont indiqué que ce système leur permettait de gagner du temps et les aidait dans leur pratique quotidienne. Ce procédé présente l’avantage de pouvoir tenir compte des particularités de chaque patient ainsi que des différences en fonction des concentrations des solutions, mais il nécessite des ressources humaines importantes pour pouvoir préparer et fournir ces tableaux dans un délai raisonnable. Il existe également quelques programmes informatiques qui tentent de résoudre les problèmes d’incompatibilité sur les cathéters (ex. KIK® de Braun) ; le désavantage de ces systèmes est qu’ils ne permettent pas de s’adapter à la réalité ; par exemple, si trois médicaments sont incompatibles et que le patient n’a que deux voies, le programme ne proposera qu’une solution avec 3 voies différentes, même s’il n’est pas possible pratiquement d’en poser une de plus chez le malade. Un autre système mis en place dans un hôpital suisse pour diminuer les problèmes d’incompatibilités est l’adoption d’un code couleur97. Les médicaments sont classés et identifiés à l’aide de petits autocollants en couleurs : rouge pour les préparations acides ou souvent incompatibles avec les médicaments du groupe bleu ; bleu pour les préparations basiques ou souvent incompatibles avec les médicaments du groupe rouge ; jaune pour les préparations neutres ou souvent compatibles avec les médicaments du même groupe ; noir pour les cas spéciaux qui ne doivent jamais entrer en contact avec d’autres médicaments. Les diverses voies d’administration sont identifiées par des bandelettes de toile isolante, rouge, bleue ou noire. Les soignants savent alors que les médicaments bleus ne doivent pas être passés sur la voie rouge et vice-versa, que les jaunes peuvent être administrés en même temps que les bleus ou les rouges, et que les noirs doivent être perfusés tout seuls. Ce système semble avoir fait ses preuves, puisque le taux d’incompatibilités a passé de 15 % avant sa mise en place à 2 % après. De plus, l’instauration de cette pratique semble avoir sensibilisé le personnel médical et soignant aux problèmes de compatibilité entre médicaments puisqu’un taux plus élevé de cathéters multi-voies a été recensé après, surtout chez des patients avec une thérapie complexe. Ce système n’est cependant pas aisé à élaborer, car il n’est pas forcément très simple de 101 Chapitre V : discussion classifier les médicaments en ces diverses catégories, certaines incompatibilités n’étant pas dues à des différences de pH mais à d’autres paramètres. De plus, il est lourd à l’exploitation car il faut s’assurer que le personnel soignant soit bien formé à son utilisation (il faut par exemple éviter que tous les médicaments noirs soient administrés ensemble puisqu’ils ont la même couleur). Par ailleurs, afin de savoir si les tests de compatibilité que nous avons l’intention de réaliser au laboratoire dans la deuxième partie de ce travail seront transposables à d’autres services de soins intensifs, une enquête a été menée auprès des soins intensifs de huit hôpitaux romands afin de répertorier les concentrations et les solutés de dilution habituellement utilisés pour les produits les plus courants. Le tableau récapitulant les résultats de cette enquête est présenté en annexe 13. Si plusieurs médicaments sont relativement souvent dilués de la même manière (Actrapid®, KCl, fentanyl, Lasix®, Liquémine®, morphine, Disoprivan®), d’autres au contraire peuvent voir leur concentration varier de façon importante en fonction des établissements (Cordarone®, dobutamine, dopamine, Dormicum®, Nipruss®, noradrénaline). Les solutés peuvent être indifféremment du glucose 5% ou du NaCl 0.9 %, sauf pour l’amiodarone (toujours du glucose 5%). Le Dilzem® et l’Ultiva®, du fait de leur utilisation plutôt rare, n’ont pas un mode de dilution standardisé. Les résultats obtenus lors de nos tests ne seront donc pas forcément tous applicables dans d’autres centres et ce d’autant plus que les spécialités utilisées ne sont pas toujours les mêmes. Il faut encore noter qu’au sein même du CHUV, d’autres services (notamment les soins continus) utilisent aussi certains de ces produits en perfusion continue, mais les dilutions ne sont pas standardisées pour tout l’établissement. 8. comparaisons avec d’autres études Les erreurs médicamenteuses sont un problème récurrent dans le domaine de la santé ; elles sont très fréquemment investiguées, et les articles sur le sujet ne manquent pas. Elles regroupent les erreurs de prescription, de dispensation, d’administration et de compliance du patient98. Notre étude s’est essentiellement focalisée sur certaines erreurs d’administration des médicaments (medication administration error, MAE). Elles ont 102 Chapitre V : discussion souvent été étudiées, particulièrement avec les médicaments intraveineux aux soins intensifs98-105 ; selon les auteurs, elles sont décrites comme un non respect de la prescription médicale, de la politique de l’établissement concernant les médicaments intraveineux ou des recommandations du fabricant pour la préparation ou l’administration d’un médicament. Le choix d’un soluté inadéquat ou un volume final erroné font partie des erreurs de préparation, les problèmes d’incompatibilités et le mauvais choix de la voie sont des erreurs d’administration101. Dans les divers travaux publiés sur le sujet, le taux d’erreurs de dilution pouvait atteindre de 1-50 % des médicaments et celui des incompatibilités de 3-25 % des observations en fonction des études98-101;103-106, mais les méthodes de collecte des erreurs (étude ouverte, déguisée, rapport spontané) étant différentes et les critères de pertinence ou d’inadéquation non clairement définis dans les articles, il n’est pas vraiment possible d’établir des comparaisons. Certains auteurs ont en plus cherché à évaluer l’impact des erreurs de dilution et d’incompatibilités sur le patient. Elles étaient généralement considérées comme mineures ou modérées, rarement sévères98;101;105;106. Cette interprétation dépend cependant beaucoup de l’investigateur et de son évaluation des problèmes. Si les taux d’erreurs obtenus sont peu comparables entre les études, les causes identifiées sont par contre souvent les mêmes. Elles peuvent être répertoriées en plusieurs classes : manipulations (manque de connaissance et d’expérience pour la préparation et l’administration, manque de standardisation des protocoles), technologie (notices d’emballage ambiguës, environnement de travail inadéquat, local trop petit, procédures de préparation inadéquates, …), manque de communication, charge de travail (plusieurs tâches à effectuer en même temps, urgences, interruptions pendant la préparation, manque de personnel qualifié), facteurs liés au patient (nombre de voies limité, patient non coopératif), manque de supervision, autres (économies sur les équipements notamment)98;107. Pourrat100 a montré que la survenue d’un événement iatrogène ayant des conséquences sur l’état clinique du patient avait lieu dans 2-4% des administrations de médicaments. Sachant que les erreurs médicamenteuses de tous types représentent 23 % de la iatrogénie totale et que l’impact de ces erreurs peut être considérable (aux USA, coût estimé à environ 9 milliards d’euros et 7000 décès annuels), il est donc important de trouver des moyens pour les faire diminuer. 103 Chapitre V : discussion Plusieurs méthodes ont été proposées : diminution du nombre de médicaments à préparer dans les services par la mise en place de CIVAS (centralised intravenous additive services) et/ou la fourniture de solutions prêtes à l’emploi (pour autant que leur concentration reste compatible avec une utilisation aux soins intensifs) ou de formes galéniques nécessitant un nombre minimal de manipulations, amélioration de la formation, mise à disposition d’un fichier répertoriant les dilutions standard des médicaments intraveineux ou encore présence d’un pharmacien aux soins intensifs101;102;104;108;109. Aux soins intensifs du CHUV, plusieurs de ces méthodes sont déjà en place. Les soignants ont accès, depuis les postes reliés au réseau interne de l’hôpital, au fichier informatique répertoriant tous les médicaments intraveineux (FAMI). Il n’y a malheureusement pas d’ordinateurs dans les différentes pharmacies des services de soins intensifs, ce qui ne facilite pas l’utilisation de ce programme. Mais les locaux vont être refaits et il est prévu que les nouvelles pharmacies disposent de postes informatiques. Les dilutions des médicaments sont également pré-programmées dans MetaVision®. De plus, un pharmacien est spécifiquement en charge de ces services et une hotline pharmaceutique est en place pour répondre aux questions éventuelles. Finalement, une autre méthode qui peut porter ses fruits est le rapport volontaire d’événements indésirables. Certains soignants hésitant à reporter spontanément des incidents qui les mettent en cause, ce procédé n’est pas exhaustif, mais il permet cependant de mettre en lumière certains problèmes. Un tel système a été instauré aux soins intensifs du CHUV pour tous les problèmes liés à la prise en charge des patients aux soins intensifs ; les cas concernant les médicaments sont évalués périodiquement par un groupe de travail interdisciplinaire afin de trouver des méthodes d’amélioration. Il faut finalement relever qu’une recherche de la littérature n’a pas permis de trouver d’autres travaux qui se sont intéressés au respect des durées et modes de conservation des médicaments, empêchant ainsi toute comparaison avec notre étude. 104 Chapitre VI : limites VI. LIMITES DU TRAVAIL Le design de l’étude, les contraintes temporelles ainsi que la grande quantité d’informations récoltées ont contribué aux limites de ce travail. Si la méthode d’observation choisie a permis de récolter de nombreuses données sur les perfusions continues, il n’en va pas de même des perfusions courtes ni surtout des bolus. Souvent, les médicaments ainsi administrés n’ont pas pu être observés pendant les quelques minutes de présence autour du patient. Les résultats de cette étude s’appliquent donc principalement aux substances perfusées en continu. Pour obtenir plus de renseignements sur l’administration des perfusions courtes et des bolus, il faudrait pouvoir être présent toute la journée, voire également la nuit, auprès d’un petit nombre de soignants et observer toutes les injections intermittentes faites durant ce laps de temps. De plus, les médicaments étant souvent préparés à l’avance, très peu d’infirmières ont pu être observées pendant qu’elles manipulaient les produits. Il n’a donc pas été possible de récolter des informations concernant les solvants de reconstitution des substances lyophilisées. Le mode de préparation des seringues ou des poches n’a pas pu être évalué non plus. Les solutés de dilution eux-mêmes n’ont d’ailleurs été déterminés que sur la base de ce qui était inscrit sur les étiquettes et non suite à une observation directe lors de la mise en solution des produits. Cette étape de l’administration des médicaments peut cependant avoir des conséquences graves. Citons à titre d’exemple deux cas qui se sont produits durant l’étude. D’une part, à deux reprises ont été rapportés des cas d’inversion de flacon entre Liquémine® et Actrapid® au moment de la préparation de seringues d’héparine. En définitive, celles-ci contenaient 2.5 ml d’Actrapid® dans 30 ml de NaCl 0.9% (c’est-à-dire plus de 8 U/ml d’insuline) et étaient étiquetées « Liquémine ». On imagine sans peine les conséquences qu’une telle solution, administrée aux débits habituels de l’héparine, aurait pu avoir sur le patient (anticoagulation « inefficace » et hypoglycémie potentiellement létale). Heureusement, ces confusions ont été détectées avant l’administration. D’autre part, une seringue a été retrouvée avec une étiquette « Rivotril » alors qu’elle contenait de l’halopéridol. 105 Chapitre VI : limites Par ailleurs, comme déjà mentionné, les données à disposition dans la littérature n’ont pour l’instant permis d’évaluer les compatibilités que par paires de médicaments. Il ne s’agit donc que d’une grossière approximation du comportement des diverses substances lorsque plusieurs d’entre elles sont administrées ensemble sur une même voie. De plus, presque toutes les informations dont nous disposons sont les résultats de tests visuels seulement. Mais une absence de réaction visible ne signifie pas pour autant qu’il n’y a pas de dégradation chimique et il pourrait parfois s’avérer nécessaire de bénéficier des résultats de déterminations quantitatives également. Il faut encore souligner que les concentrations utilisées dans les tests de la littérature sont souvent plus faibles (à l’exception de celles des Tables Trissel34) que celles couramment employées aux soins intensifs. Il n’a donc pas toujours été aisé d’extrapoler les données à nos produits et certains cas ont peut-être pu faire l’objet d’une interprétation personnelle. L’étude de compatibilité n’a pu se faire que sur un nombre restreint de médicaments observés, par manque de temps, mais aussi à cause du manque d’informations disponibles dans la littérature sur certains principes actifs. Il faudrait maintenant poursuivre ce travail en s’intéressant à d’autres produits, particulièrement à ceux qui sont plus rares et/ou mal connus (clonazépam, mélanges de vitamines, immuno-suppresseurs, …). Enfin, soulignons encore que seules les incompatibilités entre deux principes actifs ou entre un principe actif et une solution de perfusion ont été envisagées, mais non les interactions potentielles entre un produit et le soluté de dilution d’un autre. D’autre part, les incompatibilités entre une substance et le matériel d’injection utilisé n’ont pas été investiguées dans le cadre de cette étude. Elles peuvent cependant avoir des conséquences non négligeables, comme le montre l’exemple de l’insuline qui, en s’adsorbant sur toutes sortes de matériaux (PVC, EVA, PE notamment), peut perdre jusqu’à 20-30% de son efficacité20. Les débits d’administration des différentes préparations n’ont pas non plus été considérés pour l’instant. Ceux-ci peuvent cependant influencer les compatibilités, car ils changent les concentrations relatives des solutions en présence. Il est prévu d’en tenir compte lors de la deuxième partie de cette étude. 106 Chapitre VIII : conclusion VII. AMÉLIORATIONS Durant l’étude, certaines observations ont permis d’apporter quelques améliorations immédiates, détaillées ci-après. Comme nous l’avons vu précédemment, le Phenhydan® est un médicament dont la manipulation n’est pas très simple. Les cas observés ont montré que la forme à disposition (ampoule à 250 mg / 5 ml) était toujours diluée avant l’emploi, alors que cette pratique n’est pas recommandée. Afin d’améliorer l’utilisation de ce produit, il a été décidé de mettre en stock aux SIM également la forme pour perfusion (fiole à 750 mg / 50 ml). La feuille d’information contenue dans leur classeur « médicaments » a été remise à jour en intégrant ce nouveau produit et un e-mail explicatif a été envoyé à tout le personnel soignant. Les deux formes ont aussi été introduites dans MetaVision®, avec leur dilution respective. De plus, le document de la Commission Permanente des Médicaments89 qui explique les différences de manipulation entre ces deux produits a été affiché dans le stock des médicaments des pharmacies des unités des SIM, juste au-dessous de l’emplacement réservé au Phenhydan®. D’autre pat, lors de ses visites auprès des patients recevant du Phenhydan®, l’investigatrice à rappelé aux infirmier(ère)s qu’il était préférable de ne pas le diluer pour l’administration en intraveineuse directe, mais de respecter simplement la vitesse recommandée. Par ailleurs, la présence d’un précipité volumineux dans une ligne de perfusion lors d’une visite a conduit l’investigatrice à faire immédiatement quelques essais de compatibilité au laboratoire. Tous les médicaments du patient, aux mêmes concentrations, ont été testés par paire ; il s’est rapidement avéré qu’il s’agissait du résultat d’une incompatibilité entre le Lasix® et le phosphate de potassium. Quelques nouveaux cas, apparus dans les jours suivants, ont également été analysés et ont permis de confirmer cette observation. Un « I » a alors été ajouté dans la case du tableau correspondant à cette association (case qui était vide jusqu’alors). Le personnel soignant a ensuite été averti chaque fois que ce précipité était observé ou que le montage réalisé pouvait le laisser présager, afin de le sensibiliser à cette interaction nouvellement découverte. Chaque situation a été évaluée 107 Chapitre VIII : conclusion individuellement afin de déterminer la meilleure façon de réaliser les branchements de différents médicaments pour éviter cette incompatibilité. Enfin, l’apparition d’un précipité (petites aiguilles) dans la tubulure d’une seringue de Temesta® a été investiguée. Ces aiguilles n’étaient présentes qu’au milieu de la tubulure, là où il y avait un raccord. Rien n’était visible ailleurs, ni près du patient, ni dans la seringue. Cette dernière a été retirée du patient mais conservée pour observation ; après 2-3 jours, des cristaux s’étaient également formés dans la seringue. Le lorazépam était dans ce cas administré en Y avec deux autres produits. Malgré des tests au laboratoire, ce problème n’a pas pu être reproduit. Cependant, comme ce médicament est connu pour être moins stable en milieu très dilué, la décision a été prise de changer la dilution standard de ce produit. Jusqu’alors, il était recommandé d’utiliser des solutions à 1 mg/ml si le lorazépam était perfusé seul sur une voie et à 2 mg/ml dans les autres cas, afin de tenir compte de la dilution que la préparation allait subir au contact d’autres médicaments. Dès lors, la concentration de 2 mg/ml a été préconisée dans tous les cas. La feuille du classeur « médicaments » a également été remise à jour dans ce sens. 108 Chapitre VIII : conclusion VIII. CONCLUSION L’administration de médicaments par voie intraveineuse est une pratique incontournable aux soins intensifs. Le mode de préparation des produits (soluté et concentration finale), la stabilité des principes actifs après conditionnement en seringue ou en poche, la voie d’administration ou les compatibilités entre substances sont autant de paramètres que les soignants doivent alors pouvoir gérer. Le taux de non-conformités observées dans la préparation des produits était très bas pour toutes les substances couramment utilisées et pour lesquelles des étiquettes avec le mode de dilution pré-imprimé existent. Les erreurs ont surtout été répertoriées avec des spécialités qui sont administrées moins fréquemment et qui sont de ce fait moins bien connues. La paramétrisation correcte des dilutions de tous les médicaments intraveineux dans le programme MetaVision® peut être une solution pour résoudre ce problème. L’étude des durées de stabilité a montré que, si la validité des produits était généralement bien respectée, il y avait tout de même près de 20 % des médicaments administrés dont l’étiquetage n’était pas adéquat en terme de validité. Ces produits doivent donc faire l’objet d’une attention plus poussée, de même que certaines substances à garder à l’abri de la lumière. L’utilisation de la voie périphérique n’a presque jamais été observée avec des médicaments phlébogènes, sauf lorsqu’il n’y avait pas moyen de faire autrement. Enfin, l’étude des compatibilités a révélé que ce sujet, très vaste et complexe, est encore loin d’être complètement exploré. Moins des deux tiers des associations analysées ont été démontrées compatibles ou incompatibles à des concentrations semblables ; pour toutes les autres combinaisons, les données font défaut. Les incompatibilités relevées lors des observations étaient essentiellement dues à une absence d’information dans le tableau, mais parfois aussi à un non-respect des indications qui y figurent. Cette étude a permis de montrer que les infirmiers des soins intensifs du CHUV disposent déjà d’un certain nombre d’outils d’aide à la gestion des paramètres liés à l’administration 109 Chapitre VIII : conclusion des médicaments intraveineux (tableau de stabilité, tableau de compatibilité, étiquettes pré-remplies, fichier FAMI, MetaVision®). Cependant, ces outils doivent être constamment tenus à jour ou même améliorés, afin d’assurer une prise en charge sûre et efficace des patients traités par voie intraveineuse aux soins intensifs. 110 Chapitre IX : perspectives IX. PERSPECTIVES Les résultats obtenus lors de cette étude laissent entrevoir de multiples perspectives pour la poursuite du travail. Les plus intéressantes et les plus pertinentes à nos yeux sont présentées ici. En premier lieu, de nombreuses perspectives concernent les outils existants. Suite à l’analyse des durées de stabilité, il s’est avéré que l’utilisation des étiquettes sur les poches de perfusion n’est pas systématique, rendant parfois impossible l’identification du produit réellement perfusé. La date et l’heure de sa préparation ne sont alors pas connues non plus. Pour tenter d’améliorer cette situation, il s’agira d’instaurer de nouvelles étiquettes spécifiquement destinées à l’inscription des ajouts dans les poches. Une démarche est d’ailleurs en cours pour modifier les pratiques dans toute l’institution. Des informations ciblées au personnel soignant, lors des colloques d’équipe par exemple, pourront également contribuer à faire diminuer le nombre de préparations non étiquetées et donc les risques de confusion ou d’erreurs. Dans ce cadre, il faut également s’intéresser au cas des seringues de Disoprivan® PFS. Comme nous l’avons vu, rien n’est prévu pour inscrire l’heure de préparation sur la seringue, alors même que ce produit fait partie des substances les plus sensibles (risque élevé de prolifération microbienne). Une demande va donc être faite au fabricant pour une modification des étiquettes d’origine avec introduction d’un emplacement réservé à l’inscription de la date et de l’heure d’ouverture. Dans l’immédiat, il faudra également former les soignants pour qu’ils prennent l’habitude d’y coller systématiquement des étiquettes pré-remplies, en n’oubliant pas d’y faire figurer la date et l’heure de préparation. La version actuellement disponible du tableau de stabilité fourni aux soins intensifs date de plus de trois ans. Sa mise à jour est prévue, avec une adjonction de certains médicaments qui n’y figurent pas encore (Ultiva®, Phenhydan®, Catapresan®, KCl ou MgSO4 par exemple) et un contrôle systématique de toutes les durées de validité indiquées. Il serait également utile d’y signaler, pour les médicaments à garder à l’abri de la lumière, les conditions exactes de conservation (seringue brune, nécessité d’une tubulure opaque ou pas). 111 Chapitre IX : perspectives Par ailleurs, ce travail a permis de découvrir que les dilutions de certains antibiotiques ou autres produits administrés de façon intermittente ne sont pas forcément paramétrées dans MetaVision® selon les recommandations des Compendia. Lors de son développement, ce programme a été adapté au CHUV par des médecins et des infirmières. Les médicaments ne représentent qu’un faible pourcentage de toutes les données qu’il contient et, jusqu’à maintenant, ils n’étaient pas gérés par un spécialiste. Mais, depuis peu, deux pharmaciens sont également impliqués dans la mise à jour de ce système, l’un pour les soins intensifs de pédiatrie, l’autre pour les soins intensifs adultes. Dans ce cadre, il est prévu de revoir les schémas de dilution (soluté et concentration finale) de ces différentes spécialités et d’y apporter des modifications si nécessaire. De plus, le tableau des compatibilités des soins intensifs pourra être remis à jour en y intégrant nos nouvelles données ainsi que les concentrations (maximales) pour lesquelles ces associations sont valables. Compte tenu de la complexité de ce tableau, il sera important de permettre une bonne visualisation des changements apportés (utilisation de couleurs par exemple). En deuxième lieu, les perspectives de recherche sur les compatibilités sont également nombreuses. Parmi les différentes associations relevées lors de l’étude, la combinaison du Lasix® avec une perfusion d’entretien de glucose 5 % ou de glucose-NaCl 2 :1 a été fréquemment observée, alors qu’elle n’est pas recommandée, ce mélange pouvant être incompatible. Il sera donc utile d’étudier plus en détail cette association, non seulement par des tests qualitatifs en éprouvette mais également par des déterminations quantitatives du furosémide, afin de vérifier le comportement de ce principe actif au contact de ces solutés. De plus, les associations de plusieurs médicaments n’ayant pas souvent fait l’objet d’investigations rapportées dans la littérature, il est prévu de sélectionner quelques-unes des combinaisons les plus souvent observées et d’analyser leur compatibilité physicochimique par détermination quantitative, notamment celles qui comportent des médicaments « à risque » comme le Lasix® ou la Cordarone® ou des produits plus récents comme le remifentanil ou le sufentanil. 112 Chapitre IX : perspectives Afin d’augmenter l’éventail des informations disponibles, il sera également intéressant de travailler sur les compatibilités de certains produits, non commercialisés sous forme injectable aux Etats-Unis, pour lesquels on ne dispose donc que de très peu de renseignements, comme le Rivotril® (clonazépam) ou le phosphate de potassium. Enfin, la base de données réalisée pendant cette étude sera réanalysée afin d’évaluer les médicaments peu courants pour lesquels des données de compatibilité supplémentaires seraient nécessaires. En effet, les questions de compatibilité se posent souvent face à des substances rarement utilisées, car les infirmier(ère)s ont d’autant moins d’expérience avec ces produits. Finalement, une demande concernant l’Actrapid® a été formulée par les soignants au cours de l’étude et pourrait également être approfondie lors de la deuxième partie de ce travail. Il s’agit d’un médicament qui doit pouvoir agir rapidement lorsqu’on l’administre au patient. C’est pourquoi les infirmier(ère)s aimeraient savoir si sa position sur le montage peut beaucoup modifier sa rapidité d’action et s’il est nécessaire de toujours le brancher sur l’une des voies de la rampe, proche du patient, ou s’il est possible de le mettre aussi au bout de la rallonge à quatre voies. En mimant les deux situations et en dosant l’insuline en fonction du temps dans le liquide qui s’écoule du cathéter, il pourra probablement être possible de répondre à cette question. 113 Chapitre X : références X. RÉFÉRENCES (1) Dauphin A, Cazalaa JB, Pradeau D, Chaouky H, Saince-Viard D. [Infusion solutions]. Rev Hist Pharm (Paris) 2003; 51(338):219-238. (2) Société d'histoire de la pharmacie. Dictionnaire d'histoire de la pharmacie, des origines à la fin du XIXe siècle. 1ère ed. Paris: 2003. (3) Saince-Viard D. Les injections intraveineuses de 1628 à 1670. Internet. 2005. (4) Viard D. Perfusion de 1628 à 1670. Internet. 2005. (5) Le petit Larousse illustré. Paris: 2001. (6) Pharmacopée Européenne. 4ème ed. Strasbourg: 2002. (7) Marino PL. The ICU Book. 2nd ed. Baltimore: 1998. (8) Lefor AT, Bogdonoff DL, Geehan D, Maldonado L. Critical Care on Call. 1st ed. New York: 2002. (9) Fiche technique de la Station de Perfusion Orchestra - Fresenius. 2004. (10) Auterhoff H, Knabe J, Höltje H-D. Lehrbuch der Pharmazeutischen Chemie. 14ème ed. Stuttgart: 1999. (11) Hardman JG, Limbird LE. Goodman & Gilman Les Bases Pharmacologiques de l'Utilisation des Médicaments. 9ème ed. Maidenhead: 1998. (12) Compendium Suisse des Médicaments. 26ème ed. Bâle: 2005. (13) Micromedex® Healthcare Series, (electronic version). Greenwood Village, Colorado, USA: Thomson Micromedex; 2005. (14) Koda-Kimble M.A., Young L.Y., Kradjan WA, Guglielmo BJ. Handbook of Applied Therapeutics. 7th ed. Baltimore: 2002. (15) Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2005; 11(5):413-417. (16) Administration intraveineuse du chlorure de potassium - document de consensus CPM. In: Commission Permanente des Médicaments, Lausanne: 2003. (17) AHFS Drug Information. 46th ed. Bethesda: 2004. (18) Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U, Berger MM. Antioxidant nutrients: a systematic review of trace elements and vitamins in the critically ill patient. Intensive Care Med 2005; 31(3):327-337. (19) Guide pratique de la nutrition parentérale. 2ème ed. Montréal: 1998. (20) Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 13th ed. Bethesda: 2005. 114 Chapitre X : références (21) King Guide to parenteral admixtures. Napa: King Guide Publications, Inc.; 2005. (22) Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Morbidity and Mortality Weekly Report 2002; 51(RR-10):1-29. (23) Service Evaluation en Etablissements de Santé. Recommandations pour la prévention des infections associées à l'utilisation des cathéters veineux courts. 1826. 1998. Paris, Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES). (24) Comité Technique National des Infections Nosocomiales. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales - prévention des infections liées aux cathéters. 2005. (25) Band JD, Maki DG. Safety of changing intravenous delivery systems at longer than 24-hour intervals. Ann Intern Med 1979; 91(2):173-178. (26) Maki DG, Botticelli JT, LeRoy ML, Thielke TS. Prospective study of replacing administration sets for intravenous therapy at 48- vs 72-hour intervals. 72 hours is safe and cost-effective. JAMA 1987; 258(13):1777-1781. (27) Josephson A, Gombert ME, Sierra MF, Karanfil LV, Tansino GF. The relationship between intravenous fluid contamination and the frequency of tubing replacement. Infect Control 1985; 6(9):367-370. (28) Raad I, Hanna HA, Awad A, Alrahwan A, Bivins C, Khan A et al. Optimal frequency of changing intravenous administration sets: is it safe to prolong use beyond 72 hours? Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22(3):136-139. (29) Service des recommandations professionnelles. Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques. Société Française d'Hygiène Hospitalière - Haute Autorité de Santé, editor. 1-9. 2005. (30) Newton DW. Physicochemical determinants of incompatibility and instability in injectable drug solutions and admixtures. Am J Hosp Pharm 1978; 35(10):12131222. (31) Grenet I, Hazebroucq G. [Physicochemical incompatibility of injectable drugs: practical considerations]. Therapie 1995; 50(3):191-195. (32) Zeller FP, Anders RJ. Compatibility of intravenous drugs in a coronary intensive care unit. Drug Intell Clin Pharm 1986; 20(5):349-352. (33) Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 12th ed. Bethesda: 2003. (34) Trissel LA, Leissing NC. Trissel's Tables of Physical Compatibility. 1st ed. Lake Forest: 1996. (35) Micromedex® Healthcare Series, (electronic version). Greenwood Village, Colorado, USA: Thomson Micromedex; 2004. (36) King Guide to parenteral admixtures. Napa: King Guide Publications, Inc.; 2004. 115 Chapitre X : références (37) Backhouse CM, Ball PR, Booth S, Kelshaw MA, Potter SR, McCollum CN. Particulate contaminants of intravenous medications and infusions. J Pharm Pharmacol 1987; 39(4):241-245. (38) Lehr HA, Brunner J, Rangoonwala R, Kirkpatrick CJ. Particulate matter contamination of intravenous antibiotics aggravates loss of functional capillary density in postischemic striated muscle. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(4):514-520. (39) Johns T. Intravenous filters, panacea or placebo? J Clin Nurs 1996; 5(1):3-6. (40) Walpot H, Franke RP, Burchard WG, Agternkamp C, Muller FG, Mittermayer C et al. [Particulate contamination of infusion solutions and drug additives within the scope of long-term intensive therapy. 1. Energy dispersion electron images in the scanning electron microscope-REM/EDX]. Anaesthesist 1989; 38(10):544-548. (41) Garvan JM, Gunner BW. The harmful effects of particles in intravenous fluids. Med J Aust 1964; 17:1-6. (42) Ball PA. Intravenous in-line filters: filtering the evidence. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003; 6(3):319-325. (43) Wong LC, Chang H, Su JM, Wu TC, Tseng CH. Pulmonary granulomatosis associated with insoluble fillers in a heroin addict. J Formos Med Assoc 2003; 102(3):198-201. (44) Roger M, Rognum TO, Ingum J, Welle-Strand G. [Intravenous abuse of crushed tablets. A case with fatal outcome]. Tidsskr Nor Laegeforen 1990; 110(16):20802081. (45) Houck RJ, Bailey GL, Daroca PJ, Jr., Brazda F, Johnson FB, Klein RC. Pentazocine abuse. Report of a case with pulmonary arterial cellulose granulomas and pulmonary hypertension. Chest 1980; 77(2):227-230. (46) Ganesan S, Felo J, Saldana M, Kalasinsky VF, Lewin-Smith MR, Tomashefski JF, Jr. Embolized crospovidone (poly[N-vinyl-2-pyrrolidone]) in the lungs of intravenous drug users. Mod Pathol 2003; 16(4):286-292. (47) Puntis JW, Wilkins KM, Ball PA, Rushton DI, Booth IW. Hazards of parenteral treatment: do particles count ? Arch Dis Child 1992; 67(12):1475-1477. (48) Hill SE, Heldman LS, Goo ED, Whippo PE, Perkinson JC. Fatal microvascular pulmonary emboli from precipitation of a total nutrient admixture solution. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1996; 20(1):81-87. (49) Reedy JS, Kuhlman JE, Voytovich M. Microvascular pulmonary emboli secondary to precipitated crystals in a patient receiving total parenteral nutrition: a case report and description of the high-resolution CT findings. Chest 1999; 115(3):892-895. (50) McNearney T, Bajaj C, Boyars M, Cottingham J, Haque A. Total parenteral nutrition associated crystalline precipitates resulting in pulmonary artery occlusions and alveolar granulomas. Dig Dis Sci 2003; 48(7):1352-1354. 116 Chapitre X : références (51) Knowles JB, Cusson G, Smith M, Sitrin MD. Pulmonary deposition of calcium phosphate crystals as a complication of home total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1989; 13(2):209-213. (52) Falchuk KH, Peterson L, McNeil BJ. Microparticulate-induced phlebitis. Its prevention by in-line filtration. N Engl J Med 1985; 312(2):78-82. (53) Bethune K, Allwood M, Grainger C, Wormleighton C. Use of filters during the preparation and administration of parenteral nutrition: position paper and guidelines prepared by a British pharmaceutical nutrition group working party. Nutrition 2001; 17(5):403-408. (54) Niden AH, Aviado DMJ. Effects of pulmonary embolism on the pulmonary circulation with special reference to arteriovenous shunts in the lung. Circ Res 1956; 4(1):67-73. (55) Walpot H, Franke RP, Burchard WG, Agternkamp C, Muller FG, Mittermayer C et al. [Particulate contamination of infusion solutions and drug additives in the framework of long-term intensive therapy. 2. An animal model]. Anaesthesist 1989; 38(11):617-621. (56) Dean BS, Allan EL, Barber ND, Barker KN. Comparison of medication errors in an American and a British hospital. Am J Health Syst Pharm 1995; 52(22):2543-2549. (57) Gikic M, Di Paolo ER, Pannatier A, Cotting J. Evaluation of physicochemical incompatibilities during parenteral drug administration in a paediatric intensive care unit. Pharm World Sci 2000; 22(3):88-91. (58) Keen JH, Baird MS, Allen JH, Aucker B. Mosby's Critical Care and Emergency Drug Reference. 2nd ed. St. Louis: 1996. (59) Shulman R, Drayan S, Harries M, Hoare D, Badcott S. Injectable Drug Administration Guide. 1st ed. Londres: Blackwell Science Ltd.; 1998. (60) Fichier d'administration des médicaments injectables (FAMI). Lausanne: Pharmacie du CHUV; 2005. (61) Thériaque, Banque de données sur le médicament. Système d'Information sur les Produits de santé; 2005. (62) Wedekind CA, Fidler BD. Compatibility of commonly used intravenous infusions in a pediatric intensive care unit. Crit Care Nurse 2001; 21(4):45-51. (63) Yamashita SK, Walker SE, Choudhury T, Iazzetta J. Compatibility of selected critical care drugs during simulated Y-site administration. Am J Health Syst Pharm 1996; 53(9):1048-1051. (64) Gayed AA, Keshary PR, Hinkle RL. Visual compatibility of diltiazem injection with various diluents and medications during simulated Y-site injection. Am J Health Syst Pharm 1995; 52(5):516-520. (65) Allen LV, Jr., Levinson RS, Phisutsinthop D. Compatibility of various admixtures with secondary additives at Y-injection sites of intravenous administration sets. Am J Hosp Pharm 1977; 34(9):939-943. 117 Chapitre X : références (66) Smythe M, Malouf E. Visual compatibility of insulin with secondary intravenous drugs in admixtures. Am J Hosp Pharm 1991; 48(1):125-126. (67) Seto W, Trope A, Carfrae L, Walker S. Visual compatibility of sodium nitroprusside with other injectable medications given to pediatric patients. Am J Health Syst Pharm 2001; 58(15):1422-1426. (68) Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF. Compatibility of propofol injectable emulsion with selected drugs during simulated Y-site administration. Am J Health Syst Pharm 1997; 54(11):1287-1292. (69) Hasegawa GR, Eder JF. Visual compatibility of amiodarone hydrochloride injection with other injectable drugs. Am J Hosp Pharm 1984; 41(7):1379-1380. (70) Chalmers JR, Bobek MB, Militello MA. Visual compatibility of amiodarone hydrochloride injection with various intravenous drugs. Am J Health Syst Pharm 2001; 58(6):504-506. (71) Schutz VH, Schroder F. Heparin-natrium kompatibilität bei gleichzeitiger applikation anderer pharmaka. Krankenhauspharmazie 1985; 6:7-11. (72) Chiu MF, Schwartz ML. Visual compatibility of injectable drugs used in the intensive care unit. Am J Health Syst Pharm 1997; 54(1):64-65. (73) Zanetti LA. Visual compatibility of diltiazem with commonly used injectable drugs during simulated Y-site administration. Am J Hosp Pharm 1992; 49(8):1911. (74) Dasta JF, Hale KN, Stauffer GL, Tschampel MM. Comparison of visual and turbidimetric methods for determining short-term compatibility of intravenous criticalcare drugs. Am J Hosp Pharm 1988; 45(11):2361-2366. (75) Hasegawa GR, Eder JF. Visual compatibility of dobutamine hydrochloride with other injectable drugs. Am J Hosp Pharm 1984; 41(5):949-951. (76) Dahlin PA, Paredes SM. Visual compatibility of dobutamine with seven parenteral drug products. Am J Hosp Pharm 1980; 37(4):460, 464. (77) Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF, Kim MC. Compatibility of remifentanil hydrochloride with selected drugs during simulated Y-site administration. Am J Health Syst Pharm 1997; 54(19):2192-2196. (78) Allen LV, Jr., Stiles ML. Compatibility of various admixtures with secondary additives at Y-injection sites of intravenous administration sets. Part 2. Am J Hosp Pharm 1981; 38(3):380-381. (79) Gardella LA, Kesler H, Amann A, Carter JE. Intropin (dopamine hydrochloride) intravenous admixture compatibility, Part 3: stability with miscellaneous additives. Am J Hosp Pharm 1978; 35(5):581-584. (80) Swart EL, Mooren RA, van Loenen AC. Compatibility of midazolam hydrochloride and lorazepam with selected drugs during simulated Y-site administration. Am J Health Syst Pharm 1995; 52(18):2020-2022. 118 Chapitre X : références (81) Mantong ML, Marquardt ED. Visual compatibility of midazolam hydrochloride with selected drugs during simulated Y-site injection. Am J Health Syst Pharm 1995; 52(22):2567-2568. (82) Pugh CB, Pabis DJ, Rodriguez C. Visual compatibility of morphine sulfate and meperidine hydrochloride with other injectable drugs during simulated Y-site injection. Am J Hosp Pharm 1991; 48(1):123-125. (83) Letourneau M, Milot L, Souney PF. Visual compatibility of magnesium sulfate with narcotic analgesics. Am J Hosp Pharm 1992; 49(4):838-839. (84) Vogt C, Skipper PM, Ruggaber S. Compatibility of magnesium sulfate and morphine sulfate in 0.9% sodium chloride injection. Am J Hosp Pharm 1993; 50(11):2311. (85) Kohut J, III, Trissel LA, Leissing NC. Don't ignore details of drug-compatibility reports. Am J Health Syst Pharm 1996; 53(19):2339. (86) Loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs médicaux (Loi sur les produits thérapeutiques, LPTh) du 15 décembre. 2000. (87) Catalogue de présentation des produits B.Braun, chapitre IV-1.2. 2005. (88) Hirschi B, Delaloye V, Berger M, Mérinat C, Gilliard N, Foletti A et al. Intérêt de l'introduction d'un kit bupivacaïne-fentanyl-adrénaline (BAF) pour la prise en charge du traitement postopératoire de la douleur au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois. 2003. (89) Recommandations d'utilisation de la phénytoïne intraveineuse - bulletin d'information CPM n° 2-03. In: Commission Permanente des Médicaments, Lausanne: 2003. (90) Trissel LA. Everything in a compatibility study is important. Am J Health Syst Pharm 1996; 53(24):2990. (91) Vermeire A, Remon JP. Stability and compatibility of morphine. Int J Pharm 1999; 187(1):17-51. (92) Trissel LA. Drug compatibility differences with propofol injectable emulsion products. Crit Care Med 2001; 29(2):466-468. (93) Xu QA, Trissel LA. Stability-Indicating HPLC Methods for Drug Analysis. 1st ed. Washington; London: 1999. (94) Mauro LS, Alexander KS. Compatibility of Critical Care Admixtures. 2005. Hospital Pharmacy - Facts & Comparisons, Wolters Kluwer Health, Inc. (95) Dean B, Poolman R. Are incompatibilities a problem ? Pharmacy in Practice 1996; 6(9):371-372. (96) Huddleston J, Hay L, Everett JA. Patient-specific compatibility tables for the pediatric intensive care unit. Am J Health Syst Pharm 2000; 57(24):2284-2285. 119 Chapitre X : références (97) Vogel K, I, Burki R, Denzler U, Hofler A, Schmid B, Splisgardt H. [Incompatibility reactions in the intensive care unit. Five years after the implementation of a simple "colour code system"]. Anaesthesist 2003; 52(5):409-412. (98) Tissot E, Cornette C, Demoly P, Jacquet M, Barale F, Capellier G. Medication errors at the administration stage in an intensive care unit. Intensive Care Med 1999; 25(4):353-359. (99) van den Bemt PM, Fijn R, van d, V, Gossen AA, Egberts TC, Brouwers JR. Frequency and determinants of drug administration errors in the intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30(4):846-850. (100) Pourrat X, Antier D, Doucet O, Duchalais A, Lemarie E, Mesny J et al. [Identification and analysis of errors in prescription, preparation and administration of drugs in intensive care, medicine and surgery at the University Hospital Center of Tours]. Presse Med 2003; 32(19):876-882. (101) Taxis K, Barber N. Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug errors. BMJ 2003; 326(7391):684. (102) Herout PM, Erstad BL. Medication errors involving continuously infused medications in a surgical intensive care unit. Crit Care Med 2004; 32(2):428-432. (103) Flaatten H, Hevroy O. Errors in the intensive care unit (ICU). Experiences with an anonymous registration. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(6):614-617. (104) Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T. Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK, Germany and France. Qual Saf Health Care 2005; 14(3):190-195. (105) Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS. Medication administration errors in adult patients in the ICU. Intensive Care Med 2001; 27(10):1592-1598. (106) Taxis K, Barber N. Incidence and severity of intravenous drug errors in a German hospital. Eur J Clin Pharmacol 2004; 59(11):815-817. (107) Taxis K, Barber N. Causes of intravenous medication errors: an ethnographic study. Qual Saf Health Care 2003; 12(5):343-347. (108) Dean B. Errors in medication administration. Intensive Care Med 1999; 25(4):341342. (109) Crowley C, Scott D, Duggan C, Whittlesea CM. Describing the frequency of iv medication preparation and administration errors. Hospital Pharmacist 11, 330-336. 2004. 120 ANNEXES 121 Annexe 1 : STABILITE DES PRINCIPAUX MEDICAMENTS UTILISES AUX SOINS INTENSIFS 122 123 Annexe 2 : PROTOCOLE DE RECHERCHE SOUMIS A LA COMMISSION D'ETHIQUE DE LA RECHERCHE CLINIQUE DE LA FACULTE DE MEDECINE 124 PROTOCOLE DE RECHERCHE SOUMIS A LA COMMISSION D'ETHIQUE DE LA RECHERCHE CLINIQUE DE LA FACULTE DE MEDECINE 1. Titre de l'étude : ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS PAR VOIE PARENTERALE AUX SOINS INTENSIFS ADULTES : EVALUATION ET VALIDATION DES PRATIQUES INFIRMIERES PAR LA LITTERATURE ET DES ESSAIS EN LABORATOIRE 2. Date de l'envoi du protocole à la commission d'éthique : Janvier 2005 Date prévue pour le début de l'étude : Mars 2005 3. Investigateur principal : V. Delaloye, pharmacienne, Service de Pharmacie, CHUV Investigateurs responsables : Dr. P. Voirol, pharmacien, Service de Pharmacie, CHUV L. Gattlen, infirmier coordinateur matériel et développements, SIC-SIM, CHUV Pr. A. Pannatier, pharmacien-chef, Service de Pharmacie, CHUV Co-investigateurs : Pr. R. Chioléro, médecin-chef, SIC, CHUV Pr. M-D. Schaller, médecin-cheffe, SIM, CHUV Ph. Maravic, ICS, SIC, CHUV Ph. Blonde, ICUS, SIC, CHUV N. Zehnder, ICUS, SIC, CHUV R. Allaire, ICUS, CB, CHUV F. Kuffer, ICS, SIM, CHUV A. Gerber, ICUS, SIM respiratoires, CHUV Th. Szostek, ICUS, SIM coronaires, CHUV Lieu de l'étude : Division des Soins Intensifs de médecine (SIM), CHUV, Lausanne Service des Soins Intensifs de Chirurgie et Centre des Brûlés (SIC), CHUV, Lausanne 4. Mise en perspective de l'étude 4.1. Etat des connaissances : N.B. les mots accompagnés d’une étoile sont définis en fin de document La voie parentérale est la principale voie d’administration des médicaments chez les patients de soins intensifs. Ces patients présentant souvent des défaillances multiples d’organes, ils sont susceptibles de recevoir de nombreux traitements différents. Par ailleurs, le nombre de voies disponibles pour l’abord parentéral est relativement limité, et certains produits thérapeutiques doivent être administrés en perfusion continue sur 24 heures. Dans ce contexte, il est fréquent que plusieurs médicaments doivent couler en même temps sur la même voie. 125 De plus, il n’est pas rare qu’aux soins intensifs, les patients soient sous hémofiltration ; dans ces cas-là, il arrive que des médicaments soient également administrés par les cathéters de dialyse à trois lumières, durant la filtration, particulièrement s’il n’y a pas assez d’autres voies disponibles. Outre la question de la dilution du principe actif (soluté* et concentration), l’administration des médicaments par voie parentérale peut donc poser un certain nombre de problèmes : stabilité de la préparation à administrer, incompatibilités* physico-chimiques entre plusieurs médicaments, voie et mode d’administration à utiliser, … Dans les services des soins intensifs adultes du CHUV, le mode de dilution et la stabilité d’une trentaine de médicaments couramment utilisés en pousse-seringue ont été clairement établis (étiquettes pré-imprimées pour seringues, tableau de stabilité). Le service de pharmacie a également rédigé un tableau qui regroupe les données disponibles dans les ouvrages (Trissel, 2003 ; Trissel et Leissing, 1996) et banques de données informatiques (Micromedex, 2004 ; King et al., 2004 ; Thériaque, 2004), concernant les compatibilités entre divers médicaments. Mais ce tableau n’est de loin pas complet, notamment pour les médicaments, non commercialisés aux USA, qui ont fait l’objet de peu d’études et pour lesquels on ne dispose donc que de données lacunaires de stabilité et/ou de compatibilités. Il faut également noter que les compatibilités lors d’association de trois médicaments ou plus sont rarement documentées. Dans la littérature, on trouve de nombreux articles concernant la stabilité et/ou les compatibilités d’un principe actif particulier. Par contre, seuls quelques travaux ont évalué les problèmes de compatibilités physico-chimiques dans la pratique journalière des unités de soins. Parmi ceux-ci, on peut mentionner une étude britannique réalisée chez des patients adultes de soins intensifs (Dean et al., 1996) qui a mis en évidence que, sur 42 combinaisons de médicaments réalisées, aucune information de compatibilité n'était disponible dans 48% des cas. Une autre étude (Gikic et al., 2000), menée aux soins intensifs de pédiatrie du CHUV, a montré que sur 151 combinaisons, 16 (10,3%) étaient non documentées. D’autre part, si la pharmacocinétique de certains médicaments lors d’hémofiltration continue est bien connue, particulièrement celle des antibiotiques, il n’en va pas de même pour d’autres principes actifs, pour lesquels les données disponibles sont plus lacunaires, voire inexistantes. 4.2. But de l'étude : Le but principal de cette étude est d’évaluer et de valider les pratiques infirmières pour la préparation et l’administration des médicaments par voie parentérale aux soins intensifs adultes. Dans les cas où les données ne sont pas disponibles dans la littérature, les compatibilités et/ou stabilités de certains produits ou mélanges relevants seront déterminées en laboratoire. Lors de cette étude, il s’agira également d’identifier les médicaments administrés par les cathéters de dialyse lors d’hémofiltration continue et de rechercher si des données concernant leur « filtrabilité » et leur utilisation lors d’hémofiltration figurent dans la littérature. 4.3. Justification : Cette étude est considérée comme prioritaire par le groupe de travail « pharmacie » des soins intensifs, composés d’infirmiers des SIC et des SIM. Aucune étude prospective sur le sujet n’a été réalisée au sein de ces services au CHUV. 126 Les données recueillies doivent permettre de faire un état des lieux et de valider les pratiques en cours ainsi que la pertinence et l'utilité des documents à disposition (tableaux), afin de garantir et d’améliorer la sécurité d’utilisation des médicaments injectables. Cette étude doit également permettre de compléter les données de stabilité et de compatibilités de mélanges non documentés à l’heure actuelle par la réalisation de travaux en laboratoire. 5. Plan général : Il s'agit d'une étude observationnelle, prospective et monocentrique, réalisée sur une période de trois mois dans les deux services de soins intensifs adultes du CHUV, le service des soins intensifs de chirurgie et centre des brûlés (SIC-CB) ainsi que la division des soins intensifs de médecine (SIM). Les médicaments administrés par voie parentérale seront relevés à partir du dossier de chaque patient hospitalisé (données issues de MetaVision* et dossier papier). Parallèlement, une observation directe au lit du patient permettra de déterminer les différents branchements réalisés et voies d’administration utilisées. Finalement, l’infirmière en charge du patient sera au besoin interrogée pour obtenir des compléments d’information, notamment sur les médicaments injectés de manière intermittente et qui ne sont donc pas forcément administrés au moment de l’observation. Calendrier : récolte des données analyse des données tests en laboratoire : mars – juin 2005 : mars – août 2005 : 2ème semestre 2005 et 2006 P P 6. Sélection des sujets : • Critères d'inclusion : tous les patients hospitalisés dans les services de soins intensifs de chirurgie et de médecine, présents les jours d’observation (du lundi au vendredi, sauf les jours fériés), pendant 13-15 semaines entre mars et juin 2005, et recevant au moins deux médicaments par voie parentérale, ou au moins un médicament par un cathéter de dialyse, en injection ou en perfusion continue ou intermittente. U • U Critères d'exclusion : patients recevant moins de deux médicaments par voie parentérale, sauf si la voie d’administration est un cathéter de dialyse. U U En considérant un nombre de patients d’environ 2300 par an pour l’ensemble des deux services concernés, la durée d’étude devrait permettre d’inclure environ 600 patients, nombre suffisant pour évaluer la majorité des médicaments importants administrés aux soins intensifs. 7. Méthodes d'investigation : 7.1. Recueil des données : Chaque jour, la liste des patients présents sera imprimée à partir des bases de données internes utilisées dans chaque service. Les informations suivantes seront extraites du dossier de soins (MetaVision*), du dossier médical papier, de l’observation directe au lit du patient et, si nécessaire, d’Archimède* : 127 • Données sur le patient : - nom et prénom - date de naissance - date d’entrée aux soins intensifs - poids, taille - diagnostics - allergies médicamenteuses - données particulières (restriction hydrique, fonction rénale, …) • Données sur les voies d’administration : - type de voies disponibles - nombre de voies disponibles - types de dispositifs d’administration (nombre de lumières pour les cathéters, …) • Données sur les médicaments : - nom du médicament (spécialité) + DCI - dose administrée - concentration de la solution administrée - solvant* utilisé pour la reconstitution - soluté* utilisé pour la dilution - volume final - mode d’administration (perfusion continue, intermittente, intraveineuse directe, …) - contenant - débit ou fréquence d’administration - heure de début et de fin de traitement - information(s) particulière(s) • Données sur l’administration : - voie d’administration de chaque médicament (voie artérielle, cathéter veineux central ou périphérique, cathéter de dialyse, …) Au besoin, une interview de l’infirmière en charge du patient permettra d’obtenir des informations supplémentaires sur les médicaments injectés de manière intermittente : - nom du médicament (spécialité) + DCI - dose administrée - concentration de la solution administrée + solvant* de reconstitution - voie d’administration - interruption ou non des autres médicaments pendant l’injection - rinçage de la voie avant/après l’administration - information(s) particulière(s) Chez les patients présents plusieurs jours de suite dans le service, une revue journalière dans MetaVision* sera nécessaire pour voir si des médicaments ont été stoppés et/ou ajoutés, ou si les voies d’abord ont changé. Dans ces cas, les nouvelles données seront inscrites sur les documents de récolte de données. 7.2. Saisie et confidentialité : Afin d’anonymiser les résultats, un code (numéro) sera attribué à chaque patient. Les données seront introduites dans une base de données informatique ( FileMaker Pro 5.5). 128 7.3. Analyse des données : Les modalités de reconstitution, dilution, administration, compatibilités seront comparées avec les données de la littérature (Compendium Suisse des Médicaments 2005 ; King et al., 2005 ; Micromedex, 2005 ; Thériaque, 2004 ; Trissel, 2005 ; Trissel et Leissing, 1996 ; dossiers de l’industrie ; recherche sur Medline). Sur ces bases bibliographiques, il sera déterminé si la reconstitution, la dilution, la durée d’utilisation et les voies d’administration correspondent aux recommandations ou non. En ce qui concerne les compatibilités, les différentes associations (médicament médicament ou médicament - soluté*) seront, sur la base des informations de la littérature, classées en : - associations compatibles - associations incompatibles - associations non documentées En l'absence de consensus international sur l'interprétation des données de la littérature concernant les compatibilités physico-chimiques, les critères suivants seront appliqués : pour les médicaments administrés en Y, il est admis que le temps de contact est compris entre 15 et 60 minutes et que le risque principal est une dégradation physique, notamment la formation d’un précipité ; par contre, pour les médicaments en mélange dans la même perfusion, de même que pour les associations principe actif – soluté*, il sera tenu compte à la fois des compatibilités physico-chimiques et de la stabilité des principes actifs en solution. 7.4. Analyses en laboratoire : Il faut préciser que les données mentionnées dans les ouvrages et banques de données de référence ne sont souvent pas strictement identiques aux conditions rencontrées en clinique. Il peut y avoir des différences dans les sels et les solutés* utilisés ou dans les concentrations, les contenants, les températures, les conditions de luminosité, les temps ou modes de contact testés. Dans ces cas-là, les résultats de la littérature doivent être traités avec prudence et leur interprétation doit prendre en compte ces différences. Si les informations tirées de la littérature correspondent à des situations qui s’éloignent trop de celles rencontrées au CHUV, de même que si elles sont contradictoires ou non documentées, des essais de stabilité et de compatibilité seront effectués en laboratoire (laboratoire de contrôle qualité de la pharmacie du CHUV). Ces essais seront réalisés dans les mêmes conditions et sur les mêmes mélanges que ceux préparés et administrés en clinique. Si le nombre d’associations à tester s’avère important, les mélanges les plus couramment utilisés seront analysés en priorité, pour autant que les appareils à disposition au laboratoire permettent de le faire. 7.5. Perspective d’étude clinique : Puisque le devenir des médicaments administrés par les cathéters de dialyse durant une hémofiltration n’est pas toujours connu, il pourrait également être utile de s’y intéresser. Dans ce cas, il faudrait procéder à des prélèvements sanguins chez les patients hémofiltrés pour doser ensuite les substances dans le sérum prélevé. Dans l’état actuel, il est cependant difficile de connaître la fréquence de ce type d’administration ainsi que les principes actifs concernés et donc de déterminer si une étude doit être effectuée sur l’un ou l’autre de ces médicaments. C’est pourquoi, durant cette première phase d’étude, il est 129 prévu que les médicaments ainsi administrés soient simplement répertoriés ; si les observations le justifient, une deuxième étude pourra suivre, dans laquelle des prélèvements sanguins seront effectués. Cette seconde partie se déroulerait à partir du deuxième semestre 2005. Dans ce cas, un nouveau protocole sera soumis à la commission d’éthique. 8. Surveillance médicale : néant 9. Rôle des infirmières : Transmission d’informations relatives aux modalités d’administration de certains médicaments, en fonction des besoins de l’investigateur et de leur disponibilité. 10. Médicaments : néant Aucun médicament n’est administré dans le cadre de l’étude elle-même. 11. Evaluation des risques : néant Assurances : étant donné que, dans les étapes de recueil des données et d’analyse en laboratoire des mélanges non documentés dans la littérature, il n’y a aucune implication directe sur la prise en charge du patient, il n’y a pas lieu de prévoir une assurance spécifique à l’étude. 12. Formulaires d'information et de consentement : Le corps médical et le personnel infirmier des deux services seront informés oralement des buts et du déroulement de cette étude avant le démarrage de celle-ci. Les patients n’étant pas directement impliqués dans la phase de récolte des données, il n’y a pas lieu de prévoir une feuille d’information et de consentement à leur intention. 13. Sources de financement : Cette étude est réalisée dans le cadre du travail de diplôme d'une pharmacienne qui effectue un DESS (diplôme d’études supérieures spécialisées) en pharmacie hospitalière ; cette formation post-graduée est financée par le service de pharmacie du CHUV. Les frais d’analyses pour les essais de stabilité et de compatibilité seront pris en charge par le fonds du DESS, alimenté par la CUSO (Conférence Universitaire de Suisse Occidentale). 14. Références : Bing CM, Chamallas SN, Hayes M, Nowobilski-Vasilios A, Panella-Spangler M, Zelle P. Extended Stability for Parenteral Durgs. 2nd edition, ASHP, Bethesda, USA, 2003 Dean B, Poolmann R. Are incompatibilities a problem? A study into the administration of multiple drug infusions in an ICU. Pharmacy in Practice. 1996; 6 : 371-2. Chevrel G, Descotes J, Grauvogel JM, Mathieu H, Pierron C. Le Vademecum des medicaments injectables. MMI Editions, Paris, France, 2001. 130 Gikic M, Di Paolo ER, Pannatier A, Cotting J. Evaluation of physicochemical incompatibilities during parenteral drug administration in a paediatric intensive care unit. Pharm World Sci. 2000; 22 : 88-91. Grenet I, Hazebroucq G. Physicochemical incompatibility of injectable drugs : practical considerations. Therapie. 1995; 50(3) : 191-5 King JC et al. Guide to parenteral admixtures (CD). St-Louis: Hudnell; 2005. Micromedex® Healthcare Series. Thomson Micromedex, Greenwood Village, Colorado, USA, 2005. Accessible sur www.thomsonhc.com. Thériaque, banque de données sur le médicament. GIE SIPS, Kremlin Bicêtre, France, 2005. Accessible sur www.theriaque.org. Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 13th edition, ASHP, Bethesda, USA, 2005. Trissel LA, Leissing NC. Trissel's Tables of Physical Compatibility. Multimatrix Inc., Chicago, USA, 1996. Trissel LA. Compatibility issues in parenteral administration. PDA J Pharm Sci Technol. 1995; 49(6) : 309-13 131 15. Glossaire : * Archimède : Application informatique sécurisée du CHUV qui gère l’archivage des dossiers médicaux * incompatibilité : interférence physico-chimique entre deux substances ayant lieu dans le contenant et/ou le dispositif d’administration et conduisant à une diminution de la qualité thérapeutique du (ou des) médicament(s) impliqué(s). On peut les classer en deux catégories : - incompatibilités physiques : modifications visibles (œil nu ou microscope) des solutions : précipitation, dégagement gazeux, changement de couleur, etc. - incompatibilités chimiques : dégradation d’un ou plusieurs des composants d’un mélange, conduisant à une perte de plus de 10% du(des) produit(s). Ces incompatibilités peuvent être de type : - médicament-médicament - médicament-solvant* ou médicament-soluté* - médicament-contenant - médicament-dispositif médical Remarque : Il est important de distinguer les incompatibilités physico-chimiques des interactions médicamenteuses, ce dernier terme étant réservé aux phénomènes qui surviennent dans l'organisme (interactions pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques). * MetaVision : Logiciel informatique utilisé aux soins intensifs pour la gestion des soins des patients * soluté : Liquide utilisé pour la dilution d’un médicament qui est sous forme liquide (ex. NaCl 0.9%, glucose 5%, …) * solvant : Liquide utilisé pour la reconstitution d’une poudre lyophilisée (ex. eau stérile, NaCl 0.9%, …) Signatures : V. Delaloye A. Pannatier P. Voirol L. Gattlen 132 Annexe 3 : FEUILLE D’INFORMATION AFFICHEE DANS LES SERVICES DE SOINS INTENSIFS DU CHUV 133 Travail de diplôme pour spécialisation en pharmacie d’hôpital Administration des médicaments par voie parentérale aux soins intensifs adultes : évaluation des pratiques infirmières et validation par la littérature et des essais en laboratoire Origine du projet : La voie parentérale est très utilisée chez les patients de soins intensifs et le nombre de médicaments injectables administrés est souvent élevé. Mais les données disponibles dans la littérature concernant la préparation, la stabilité et/ou les compatibilités des médicaments injectables peuvent être lacunaires, conduisant à une utilisation parfois empirique de ces produits. C'est pourquoi le groupe de travail « pharmacie » des soins intensifs adultes souhaite réaliser une étude sur les habitudes infirmières dans le domaine de l’administration des médicaments parentéraux : préparation, dilution, stabilité, adéquation des voies d’administration (ex. cathéter de dialyse), compatibilités entre les divers produits administrés, … Objectifs : Le but de cette étude est d’observer les pratiques infirmières aux soins intensifs adultes du CHUV (mélanges réalisés, durée de conservation des seringues, administrations en Y, …) et de les comparer avec les données de la littérature. Dans les cas où aucune donnée n’existe, il est prévu d’effectuer des tests de stabilité et/ou de compatibilité au laboratoire de la pharmacie du CHUV. Des propositions d’amélioration (ex. tableaux de compatibilité plus complets, recommandations) pourront potentiellement en découler. Personnes impliquées : Ce travail sera réalisé par Valia Delaloye, pharmacienne au CHUV, dans le cadre de sa spécialisation en pharmacie d’hôpital (bip 744 997). Ce projet sera effectué avec la collaboration de Laurent Gattlen, infirmier aux SIA, et il a été approuvé par les médecins-chefs des SIC et des SIM, René Chiolero et Marie-Denise Schaller, et les ICS des SIC et des SIM, Philippe Maravic et Françoise Küffer. Réalisation pratique : Etape 1 : 21.03.2005 – 01.07.2005 SIC/CB, SIM Phase d'observation durant laquelle la pharmacienne passera quotidiennement, du lundi au vendredi, auprès de tous les patients hospitalisés aux SIM et SIC/CB afin de prendre note des médicaments administrés et des branchements réalisés. Les infirmier-ère-s pourront être sollicitée-s pour renseigner l’investigatrice sur les médicaments administrés de façon non continue et donc non présents au moment de l’observation (types de médicaments, voies d’administration, fréquence, arrêt ou non des autres perfusions, rinçage, …). Etape 2 : fin 2005 – 2006 laboratoire de la pharmacie du CHUV Etudes pratiques de stabilité et/ou compatibilité de certaines associations de médicaments. 134 Annexe 4 : FEUILLES DE RECOLTE DE DONNEES - feuille pour nouveau patient - feuille pour suite d’un même patient 135 136 137 138 Annexe 5 : RESUME DES DILUTIONS ET STABILITES DES MEDICAMENTS OBSERVES PENDANT L’ETUDE 139 140 141 142 143 Annexe 6 : CLASSEMENT DES MEDICAMENTS EN FONCTION DE LA FREQUENCE DE LEUR OBSERVATION DURANT L’ETUDE 144 n° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Nom du médicament MgSO4 Glucose-NaCl 2 :1 Actrapid Liquémine KCl Noradrénaline NaCl 0.9% Glucose 5% Lasix Propofol Ringer-Lactate Stocker Dobutamine Sintenyl Morphine Dormicum Vitamines agressé Nipruss KH2PO4 Cordarone Vitamines standard Augmentin Voluven Dopamine Culot érythrocytaire (CE) MgSO4 + KH2PO4 Rivotril Albumine Tienam BAF2 Mandokef Nitroglycérine Bioren Nutrisic standard Ultiva Corotrop Ringer Lactate E.T. agressé Glucose 20% Aminomix 1 + Lipovenös Dilzem Meronem Vancocin Aggrastat Reopro Solmucol Catapresan Vit. agressé + Benerva Vitamines TPN qté 421 416 377 357 348 293 245 201 192 169 159 131 118 114 90 84 58 53 46 41 39 37 30 29 29 27 26 26 25 25 24 23 23 20 20 19 19 18 18 17 16 14 14 14 13 13 13 n° 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 Nom du médicament NaCl 0.45% Orfiril Zantic Antra Beloc NaHCO3 Phenhydan Solu-Medrol Temesta Maxipime Métronidazole Bioren Sandostatine BAF1 Benerva E.T. PLUS MgSO4 + KCl Norcuron Rocéphine Sufenta Tazobac Zinacef Zofran Aminomix 1 Klacid Pentothal Pitressin Prograf Rapidocaïne Sandimmun Vit. standard + Benerva CaCl 8.8% Diflucan Glucose 10% Glucose 50% Soldactone Floxapen Minirin Nutriflex special 70/240 Perfalgan Plasma frais congelé (PFC) Plaquettes Solu-Cortef TPN Vit-Cernevit + Benerva Cefazolin-Biochemie Cellcept Ciproxine qté 12 12 12 11 11 11 10 10 9 8 8 8 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 6 6 6 6 6 6 6 6 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 145 n° 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 Nom du médicament Clamoxyl Digoxine Konakion MM Nimotop Orgaran Primperan Simulect Tavanic Acide folique Anexate Beco 5 Ephédrine Erythrocin Glypressine NaCl 10% Nozinan Péthidine Physiogel Prostigmine Rimactan Thymoglobuline Tora-Dol VFend Vibraveineuse Actilyse Adalat Adrénaline Ambisome Amikin Aspegic Bactrim Cancidas Diamox Dopacard Esmeron Etopophos Garamycin Haldol KCl + KH2PO4 Mannitol MgSO4 + calcium glubionate MgSO4 + KCl + Liquémine Nexium perfusion Nutriflex péri (40/80) Pénicilline G Platinol Pronestyl Protamin ICN qté 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 n° 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 Nom du médicament Refludan Rytmonorm Syntocinon Tambocor Trandate Trasylol Vectarion Venofer Vitamines TPN + Benerva Vitarubin-Dépôt Vit-Cernevit + Konakion Xigris Zovirax qté 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 146 Annexe 7 : CLASSEMENT DES MEDICAMENTS EN FONCTION DU NOMBRE DE DOSES LIVREES PAR LA PHARMACIE ET COMPARAISON AVEC LE NOMBRE DE DOSES OBSERVEES AUX SOINS INTENSIFS 147 no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 médicament LIQUEMINE POTASSIUM CHLORURE ACTRAPID HM MAGNESIUM SULFATE NORADRENALINE DORMICUM LASIX DISOPRIVAN 1% AUGMENTIN TEMESTA ZANTIC SINTENYL DOBUTAMINE ADRENALINE ATROPINE DISOPRIVAN PFS 2% SOLU-CORTEF BENERVA CERNEVIT MERONEM NORCURON MORPHINE ADDAMEL N VOLUVEN NEXIUM SELENIUM ZINC RAPIDOCAINE ANTRA KONAKION MM VITAMINE C TAZOBAC HALDOL NIPRUSS SOLU-MEDROL XYLOCARD CORDARONE SODIUM CHLORURE 10% VANCOCIN POTASSIUM DIPHOSPHATE MANDOKEF PRIMPERAN ROCEPHINE iv PERFALGAN MAXIPIME SOLDACTONE ULTIVA DILZEM ALBUMINE 20% RIVOTRIL EPHEDRINE FLOXAPEN ORFIRIL ESMERON DIFLUCAN nbre estimation nbre emballages doses livrées livrés (270 jrs) 912 114 393 164 769 194 1365 61 2 235 461 36 2046 4 168 1873 1742 791 168 162 76 143 67 1287 126 124 123 102 215 198 137 94 173 169 360 165 503 75 535 526 132 55 4 11 26 86 103 181 446 170 42 40 199 33 394 9120 8580 7070 5220 4488 3725 3628 3200 2525 2350 2305 2095 2046 1944 1940 1873 1742 1680 1680 1620 1520 1513 1340 1287 1260 1240 1230 1150 1075 990 959 877 865 845 827 825 755 750 707 670 660 660 658 576 525 516 515 453 446 425 420 400 398 396 394 quantité [%] 8.15 7.67 6.32 4.67 4.01 3.33 3.24 2.86 2.26 2.10 2.06 1.87 1.83 1.74 1.73 1.67 1.56 1.50 1.50 1.45 1.36 1.35 1.20 1.15 1.13 1.11 1.10 1.03 0.96 0.89 0.86 0.78 0.77 0.76 0.74 0.74 0.68 0.67 0.63 0.60 0.59 0.59 0.59 0.51 0.47 0.46 0.46 0.41 0.40 0.38 0.38 0.36 0.36 0.35 0.35 quantité cumulée [%] 8.15 15.82 22.15 26.81 30.83 34.16 37.40 40.26 42.52 44.62 46.68 48.55 50.38 52.12 53.85 55.53 57.09 58.59 60.09 61.54 62.90 64.25 65.45 66.60 67.73 68.83 69.93 70.96 71.92 72.81 73.67 74.45 75.22 75.98 76.72 77.46 78.13 78.80 79.43 80.03 80.62 81.21 81.80 82.32 82.79 83.25 83.71 84.11 84.51 84.89 85.27 85.62 85.98 86.33 86.69 nbre doses relevées pdt étude (72 jrs) 358 357 377 459 293 90 192 74 39 9 12 118 131 1 0 95 4 85 116 17 7 114 19 37 1 19 19 6 11 4 158 7 1 58 10 0 46 2 16 83 25 3 7 4 8 5 23 18 26 27 2 4 12 1 5 quantité [%] 8.70 8.68 9.16 11.16 7.12 2.19 4.67 1.80 0.95 0.22 0.29 2.87 3.18 0.02 0.00 2.31 0.10 2.07 2.82 0.41 0.17 2.77 0.46 0.90 0.02 0.46 0.46 0.15 0.27 0.10 3.84 0.17 0.02 1.41 0.24 0.00 1.12 0.05 0.39 2.02 0.61 0.07 0.17 0.10 0.19 0.12 0.56 0.44 0.63 0.66 0.05 0.10 0.29 0.02 0.12 quantité cumulée [%] 8.70 17.38 26.54 37.70 44.82 47.01 51.68 53.48 54.42 54.64 54.93 57.80 60.99 61.01 61.01 63.32 63.42 65.48 68.30 68.72 68.89 71.66 72.12 73.02 73.04 73.51 73.97 74.11 74.38 74.48 78.32 78.49 78.51 79.92 80.17 80.17 81.28 81.33 81.72 83.74 84.35 84.42 84.59 84.69 84.88 85.00 85.56 86.00 86.63 87.29 87.34 87.43 87.72 87.75 87.87 148 no 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 médicament SOLMUCOL KLACID CLAMOXYL TIENAM ZOFRAN SODIUM CHLORURE 0,45% GLUCOSE 20% REOPRO GARAMYCINE NITROGLYCERINE 0,1% PENICILLINE BELOC AMINOMIX CALCIUM SANDOZ ZOVIRAX METRONIDAZOLE LIPOVENOES PHOCYTAN ZINACEF PENTOTHAL INDERAL BACTRIM NEO SYNEPHRINE PHENHYDAN PITRESSIN CALCIUM CHLORURE NOZINAN RIMACTAN COROTROP ETOMIDAT LIPURO VFEND NUTRISIC PHYSIOGEL TAVANIC ERYTHROCINE CIPROXINE CATAPRESAN MINIRIN SODIUM BICARBONATE8,4% SODIUM THIOSULFATE LYSTHENON ASPEGIC BECO 5 PAVULON DOPAMINE BRAUN PREDNISOLONE SYNACTHEN PROSTIGMINE HYDROMORPHONE ORGARAN MEPHAMESONE NIMOTOP TRANDATE REGITINE SANDIMMUN nbre estimation nbre emballages doses livrées livrés (270 jrs) 155 385 35 347 65 330 325 317 3 310 24 595 202 54 106 13 6 5 245 8 23 44 22 143 21 107 40 197 38 19 187 182 180 180 168 167 98 16 158 152 2 7 14 28 9 15 13 25 12 12 9 2 21 20 9 388 385 370 347 340 330 325 317 315 310 299 298 275 270 265 260 254 250 245 237 230 220 220 210 210 200 200 197 190 190 187 182 180 180 168 167 164 160 158 152 150 140 140 140 136 135 130 125 120 120 113 109 105 100 100 quantité [%] 0.35 0.34 0.33 0.31 0.30 0.30 0.29 0.28 0.28 0.28 0.27 0.27 0.25 0.24 0.24 0.23 0.23 0.22 0.22 0.21 0.21 0.20 0.20 0.19 0.19 0.18 0.18 0.18 0.17 0.17 0.17 0.16 0.16 0.16 0.15 0.15 0.15 0.14 0.14 0.14 0.13 0.13 0.13 0.13 0.12 0.12 0.12 0.11 0.11 0.11 0.10 0.10 0.09 0.09 0.09 quantité cumulée [%] 87.03 87.38 87.71 88.02 88.32 88.62 88.91 89.19 89.47 89.75 90.02 90.28 90.53 90.77 91.01 91.24 91.47 91.69 91.91 92.12 92.33 92.52 92.72 92.91 93.10 93.28 93.45 93.63 93.80 93.97 94.14 94.30 94.46 94.62 94.77 94.92 95.07 95.21 95.35 95.49 95.62 95.75 95.87 96.00 96.12 96.24 96.36 96.47 96.58 96.68 96.78 96.88 96.98 97.06 97.15 nbre doses relevées pdt étude (72 jrs) 13 6 3 26 7 12 19 14 1 24 1 11 24 1 1 8 18 0 7 6 0 1 0 10 6 5 2 2 20 0 2 23 2 3 2 3 13 4 8 7 0 1 2 0 30 0 0 2 0 3 0 3 1 0 6 quantité [%] 0.32 0.15 0.07 0.63 0.17 0.29 0.46 0.34 0.02 0.58 0.02 0.27 0.58 0.02 0.02 0.19 0.44 0.00 0.17 0.15 0.00 0.02 0.00 0.24 0.15 0.12 0.05 0.05 0.49 0.00 0.05 0.56 0.05 0.07 0.05 0.07 0.32 0.10 0.19 0.17 0.00 0.02 0.05 0.00 0.73 0.00 0.00 0.05 0.00 0.07 0.00 0.07 0.02 0.00 0.15 quantité cumulée [%] 88.19 88.33 88.41 89.04 89.21 89.50 89.96 90.30 90.33 90.91 90.93 91.20 91.78 91.81 91.83 92.03 92.46 92.46 92.63 92.78 92.78 92.81 92.81 93.05 93.19 93.32 93.36 93.41 93.90 93.90 93.95 94.51 94.56 94.63 94.68 94.75 95.07 95.16 95.36 95.53 95.53 95.55 95.60 95.60 96.33 96.33 96.33 96.38 96.38 96.45 96.45 96.52 96.55 96.55 96.69 149 no 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 médicament BAF 2 GLYPRESSIN AGGRASTAT SANDOSTATIN ALBUMINE 5% FUNGIZONE NUTRIFLEX SPEC. 70/240 DALACIN-C OBRACIN 150 BUSCOPAN PETHIDINE MANNITOL 20 % ACIDE FOLIQUE GLUCOSE 50% GLUCOSE 10% BAF 1 BREVIBLOC DIGOXINE TORA DOL VITARUBIN CELLCEPT DIAMOX GRANOCYTE 34 PROGRAF TAVEGYL VENTOLIN CEFAZOLIN-BIOCHEMIE RYTMONORM TRANXILIUM KRENOSINE RECORMON PS QUININE DICHLORHYDRATE NARCAN UROKINASE ISUPREL PROTAMINE HAEMOCOMPLETTAN HS FORTAM ARTERIOTONIN TRASYLOL VENOFER VIBRAVEINEUSE CANCIDAS BUPIVACAINE SODIUM BICARBONATE1,4% ZYVOXID CALCIJEX ROBINUL ANCOTIL THYMOGLOBULINE ACTILYSE CYKLOKAPRON RENITEN ULTRACORTENE-H REFLUDAN nbre estimation nbre emballages doses livrées livrés (270 jrs) 98 19 41 115 11 86 17 28 81 16 8 75 7 70 65 64 12 12 12 5 28 53 10 5 10 5 49 9 9 7 4 16 3 38 7 33 32 31 4 30 8 6 25 2 28 2 1 5 22 110 17 2 2 11 38 98 95 94 93 91 86 85 84 81 80 80 75 70 70 65 64 60 60 60 60 56 53 50 50 50 50 49 45 45 42 42 41 40 39 35 33 32 31 30 30 30 30 29 28 28 26 25 25 22 22 21 20 20 20 19 quantité [%] 0.09 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.07 0.07 0.07 0.07 0.06 0.06 0.06 0.06 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 quantité cumulée [%] 97.24 97.33 97.41 97.49 97.58 97.65 97.73 97.80 97.88 97.95 98.02 98.09 98.15 98.21 98.27 98.33 98.38 98.43 98.49 98.54 98.59 98.64 98.68 98.73 98.77 98.82 98.86 98.90 98.94 98.98 99.02 99.05 99.09 99.12 99.16 99.18 99.21 99.24 99.27 99.29 99.32 99.35 99.37 99.40 99.42 99.45 99.47 99.49 99.51 99.53 99.55 99.57 99.59 99.60 99.62 nbre doses relevées pdt étude (72 jrs) 25 2 14 8 0 0 4 0 0 0 2 1 2 5 5 7 0 3 2 1 3 1 0 6 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 1 0 3 0 0 0 0 2 1 0 0 0 1 quantité [%] 0.61 0.05 0.34 0.19 0.00 0.00 0.10 0.00 0.00 0.00 0.05 0.02 0.05 0.12 0.12 0.17 0.00 0.07 0.05 0.02 0.07 0.02 0.00 0.15 0.00 0.00 0.07 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.02 0.00 0.00 0.00 0.02 0.02 0.05 0.02 0.00 0.07 0.00 0.00 0.00 0.00 0.05 0.02 0.00 0.00 0.00 0.02 quantité cumulée [%] 97.30 97.35 97.69 97.89 97.89 97.89 97.98 97.98 97.98 97.98 98.03 98.06 98.10 98.23 98.35 98.52 98.52 98.59 98.64 98.66 98.74 98.76 98.76 98.91 98.91 98.91 98.98 99.00 99.00 99.00 99.00 99.00 99.00 99.00 99.00 99.03 99.03 99.03 99.03 99.05 99.08 99.12 99.15 99.15 99.22 99.22 99.22 99.22 99.22 99.27 99.30 99.30 99.30 99.30 99.32 150 no 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 médicament nbre estimation nbre emballages doses livrées livrés (270 jrs) 18 31 17 1 3 8 6 3 3 3 14 1 48 12 1 12 3 2 1 1 2 2 1 2 10 1 1 9 2 6 1 1 1 1 4 3 10 3 3 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 0 0 TPN 1000 SUFENTA FORTE THYROTARDIN XIGRIS AKINETON AMBISOME AMIKIN EUPHYLLIN N TEMGESIC TRAMAL REDIMUNE EPREX PROTHROMPLEX T S-TIM 4 SIMULECT TEBESIUM-S-250 TPN 2000 VECTARION ANEXATE EDROPHONIUM GLYCOPHOS KETALAR METHERGINE MYAMBUTOL NEPRESOL PRONESTYL ROBINUL NEOSTIGMINE VITAMINE B6 GLUCAGEN CERUBIDINE PLATINOL NEUPOGEN PROSTIN VR TAMBOCOR ARANESP SPORANOX ETOPOPHOS FLUIMUCIL NOVOSEVEN NUTRIFLEX PERIPHERIQUE PLITICAN ADRIBLASTIN S.cyto ALCOOL AREDIA BLEOMYCINE CORVERT FOMEPIZOLE TAXOTERE ARGATROBAN CYANOKIT CYMEVENE IMUREK LEGALON SIL DOPACARD SYNTOCINON Total 18 17 17 16 15 15 15 15 15 15 14 12 12 12 12 12 12 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 8 6 5 5 5 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0 111849 quantité [%] 0.02 0.02 0.02 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 quantité cumulée [%] 99.64 99.65 99.67 99.68 99.70 99.71 99.72 99.74 99.75 99.76 99.77 99.79 99.80 99.81 99.82 99.83 99.84 99.85 99.86 99.87 99.87 99.88 99.89 99.90 99.91 99.92 99.93 99.94 99.94 99.95 99.95 99.96 99.96 99.97 99.97 99.97 99.97 99.98 99.98 99.98 99.98 99.99 99.99 99.99 99.99 99.99 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00 nbre doses relevées pdt étude (72 jrs) 4 7 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 4114 quantité [%] 0.10 0.17 0.00 0.02 0.00 0.02 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.07 0.00 0.00 0.02 0.05 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.02 0.00 0.00 0.02 0.00 0.00 0.02 0.02 0.00 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.02 0.02 quantité cumulée [%] 99.42 99.59 99.59 99.61 99.61 99.64 99.66 99.66 99.66 99.66 99.66 99.66 99.66 99.73 99.73 99.73 99.76 99.81 99.81 99.81 99.81 99.81 99.81 99.81 99.83 99.83 99.83 99.83 99.83 99.85 99.85 99.85 99.88 99.88 99.88 99.90 99.93 99.93 99.95 99.95 99.95 99.95 99.95 99.95 99.95 99.95 99.95 99.95 99.95 99.95 99.95 99.95 99.98 100.00 100.00 151 Annexe 8 : DIAGRAMMES DE PARETO - 39 médicaments les plus commandés - 39 médicaments les plus observés 152 0 153 ZINC CORDARONE XYLOCARD SOLU-MEDROL NIPRUSS HALDOL TAZOBAC VITAMINE C KONAKION MM ANTRA RAPIDOCAINE VANCOCIN SODIUM CHLORURE 10% 153 SELENIUM NEXIUM VOLUVEN ADDAMEL N MORPHINE NORCURON MERONEM CERNEVIT BENERVA SOLU-CORTEF DISOPRIVAN PFS 2% ATROPINE ADRENALINE DOBUTAMINE SINTENYL ZANTIC TEMESTA AUGMENTIN DISOPRIVAN 1% LASIX DORMICUM NORADRENALINE MAGNESIUM SULFATE ACTRAPID HM POTASSIUM CHLORURE LIQUEMINE nombre de doses livrées [% cumulé] doses livrées 80 70 60 50 40 30 20 10 154 0 AMINOMIX VANCOCIN MERONEM LIPOVENOES DILZEM ZINC SELENIUM GLUCOSE 20% ADDAMEL N COROTROP ULTIVA NUTRISIC NITROGLYCERINE 0,1% 154 MANDOKEF BAF 2 TIENAM ALBUMINE 20% RIVOTRIL DOPAMINE BRAUN VOLUVEN AUGMENTIN CORDARONE NIPRUSS DISOPRIVAN 1% POTASSIUM DIPHOSPHATE BENERVA DORMICUM DISOPRIVAN PFS 2% MORPHINE CERNEVIT SINTENYL DOBUTAMINE VITAMINE C LASIX NORADRENALINE POTASSIUM CHLORURE LIQUEMINE ACTRAPID HM MAGNESIUM SULFATE nombre de doses observées [% cumulé] doses observées 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Annexe 9 : REPRESENTATION SOUS FORME DE TABLEAU DES COMPATIBILITES EN Y ENTRE DEUX MEDICAMENTS - nombre observé de chaque association - compatibilités selon la littérature (+ légende explicative des couleurs) 155 6.0-6.5 2.5-3.5 5 0 0 0 0 2 13 0 0 3 0 1 7 2 0 0 0 0 5 2 0 0 0 0 0 0 0 58 0 6 1 1 15 5 21 1 15 1 4 43 3 2 13 7 80 2 7 7 1 4 31 9 7 16 0 0 62 86 39 2 0 0 19 19 1 3 3 1 4 11 4 14 12 5 4 10 10 38 122 11 3 24 1 6 14 3 2 5 3 1 8 2 55 70 30 2 0 2 5 4 1 25 31 3 19 5 1 69 84 14 0 6 20 1 13 12 8 20 9 10 11 8 8 16 4 35 160 32 14 44 15 8 7 1 17 21 5 0 0 1 0 0 0 NaCl 0.9 % 0.6 mg/ml 2 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2.5-3.5 28 2 0 0 0 13 7 0 0 41 19 4 34 3 3 13 4 25 7 18 0 0 0 0 0 6.0-6.5 35 2 0 0 2 4 15 0 0 16 2 1 31 1 0 15 1 38 16 23 0 0 0 0 0 Ultiva Sintenyl Noradrénaline 0 0 6 2 3 0 0 47 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 3.0-4.2 4 0 12 0 8 0 0 84 19 0 0 1 4 1 0 1 0 1 9 0 0 0 0 3.0-6.0 0.3 mg/ml Nipruss Morphine 1 mg/ml 3.0-3.5 6.2 8 mg/ml 83.3 mg/ml MgSO4 Liquémine 416.7 U/ml 5.0-7.5 8.0-9.3 1 mg/ml 10 mg/ml Lasix KPhos 1 mmol/ml 0.42 mmol/ml 4.3 4.5-7.5 1 mmol/ml 0.2 mmol/ml KCl Dormicum 2 mg/ml 3.3 1 mg/ml Dopamine Dobutamine Disoprivan 2% 1% 7.0-8.5 4.0 3.7-4.1 1 mg/ml Dilzem Cordarone 25 mg/ml 12.5 mg/ml Actrapid 5 U/ml 1 U/ml 0 0 1 0 0 0 0 11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 Ringer-lactate (Stocker) 3.0-4.2 0 0 3 1 2 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 6.0-7.5 3.0-6.0 84 1 3 0 0 6 30 0 0 26 0 3 70 8 3 21 1 55 80 16 glucose-NaCl 2 : 1 3.0-3.5 103 4 1 1 2 11 14 0 0 17 0 0 118 4 3 78 6 111 4.4-4.8 6.2 234 1 3 0 1 14 48 3 1 20 1 5 185 5 4 43 1 126 Glucose 5% 5.0-7.5 12 105 21 300 3 3 1 6 0 0 0 3 0 0 0 0 0 2 0 3 2 6 2 18 2 7 1 22 0 1 0 1 0 0 0 2 1 10 1 31 1 0 0 2 1 0 0 14 37 115 17 246 6 3 22 5 1 16 127 25 4.0-4.6 8.0-9.3 20 338 31 0 10 0 1 5 0 0 0 0 0 2 0 3 17 2 3 50 6 0 2 0 0 0 0 3 33 4 0 5 0 0 24 6.0-7.0 4.3 3 1 0 0 0 1 0 0 0 0.06 mg/ml 1 mmol/ml 1 mg/ml Lasix 10 mg/ml Liquémine 416.7 U/ml 8 mg/ml MgSO4 83.3 mg/ml Morphine 1 mg/ml 0.3 mg/ml Nipruss 1.2 mg/ml 0.06 mg/ml Noradrénaline 0.6 mg/ml 25 mcg/ml Sintenyl 50 mcg/ml 0.06 mg/ml Ultiva 0.6 mg/ml 41 2 0 0 0 4 16 0 0 50 mcg/ml 0.42 mmol/ml 4.5-7.5 2 0 1 0 0 0 0 3 25 mcg/ml 1 mmol/ml 0 0 23 2 6 0 0 0.6 mg/ml KPhos 0.2 mmol/ml 3.3 56 1 0 0 0 0.06 mg/ml KCl 3.5-4.0 2.5-5.0 27 1 0 0 1 1.2 mg/ml Dormicum 7.0-8.5 0 0 0 0 6.25 mg/ml Dobutamine Dopamine 3.7-4.1 0 0 2.5-5.0 Disoprivan 4.0 5 0 5 mg/ml Dilzem 7.0-7.8 3.5-4.0 Cordarone 1 U/ml 5 U/ml 12.5 mg/ml 25 mg/ml 1 mg/ml 1% 2% 5 mg/ml 6.25 mg/ml 1 mg/ml 2 mg/ml 7.0-7.8 pH de la solution mère Actrapid 156 6.0-6.5 2.5-3.5 2.5-3.5 5 0 0 0 0 2 13 0 0 3 0 1 7 2 0 0 0 0 5 2 0 0 0 0 0 0 0 58 0 6 1 1 15 5 21 1 15 1 4 43 3 2 13 7 80 2 7 7 1 4 31 9 7 16 0 0 62 86 39 2 0 0 19 19 1 3 3 1 4 11 4 14 12 5 4 10 10 38 122 11 3 24 1 6 14 3 2 5 3 1 8 2 55 70 30 2 0 2 5 4 1 25 31 3 19 5 1 69 84 14 0 6 20 1 13 12 8 20 9 10 11 8 8 16 4 35 160 32 14 44 15 8 7 1 17 21 5 0 0 1 0 0 0 NaCl 0.9 % 2 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 6.0-6.5 28 2 0 0 0 13 7 0 0 41 19 4 34 3 3 13 4 25 7 18 0 0 0 0 0 0.6 mg/ml Ultiva Sintenyl Noradrénali 35 2 0 0 2 4 15 0 0 16 2 1 31 1 0 15 1 38 16 23 0 0 0 0 0 3.0-4.2 3.0-6.0 0.3 mg/ml Nipruss Morphine 1 mg/ml 3.0-3.5 6.2 8 mg/ml 83.3 mg/ml MgSO4 Liquémine 416.7 U/ml 5.0-7.5 8.0-9.3 1 mg/ml 10 mg/ml Lasix KPhos 1 mmol/ml 0.42 mmol/ml 4.3 4.5-7.5 1 mmol/ml 0.2 mmol/ml KCl Dormicum 2 mg/ml 3.3 1 mg/ml Dopamine Dobutamine Disoprivan 2% 1% 7.0-8.5 4.0 3.7-4.1 1 mg/ml Dilzem Cordarone 25 mg/ml 12.5 mg/ml Actrapid 5 U/ml 1 U/ml 0 0 6 2 3 0 0 47 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 Ringer-lactate (Stocker) 3.0-4.2 4 0 12 0 8 0 0 84 19 0 0 1 4 1 0 1 0 1 9 0 0 0 0 6.0-7.5 3.0-6.0 0 0 1 0 0 0 0 11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 Glucose-NaCl 2 : 1 3.0-3.5 0 0 3 1 2 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 4.4-4.8 6.2 84 1 3 0 0 6 30 0 0 26 0 3 70 8 3 21 1 55 80 16 Glucose 5% 5.0-7.5 12 105 21 300 234 103 3 3 1 6 1 4 0 0 0 3 3 1 0 0 0 0 0 1 0 2 0 3 1 2 2 6 2 18 14 11 2 7 1 22 48 14 0 1 0 1 3 0 0 0 0 2 1 0 1 10 1 31 20 17 1 0 0 2 1 0 1 0 0 14 5 0 37 115 17 246 185 118 6 3 22 5 4 5 1 16 4 3 127 43 78 25 1 6 126 111 4.0-4.6 8.0-9.3 20 338 31 0 10 0 1 5 0 0 0 0 0 2 0 3 17 2 3 50 6 0 2 0 0 0 0 3 33 4 0 5 0 0 24 6.0-7.0 4.3 3 1 0 0 0 1 0 0 0 0.06 mg/ml 1 mmol/ml 1 mg/ml Lasix 10 mg/ml Liquémine 416.7 U/ml 8 mg/ml MgSO4 83.3 mg/ml Morphine 1 mg/ml 0.3 mg/ml Nipruss 1.2 mg/ml 0.06 mg/ml Noradrénaline 0.6 mg/ml 25 mcg/ml Sintenyl 50 mcg/ml 0.06 mg/ml Ultiva 0.6 mg/ml 41 2 0 0 0 4 16 0 0 50 mcg/ml 0.42 mmol/ml 4.5-7.5 2 0 1 0 0 0 0 3 25 mcg/ml 1 mmol/ml 0 0 23 2 6 0 0 0.6 mg/ml KPhos 0.2 mmol/ml 56 1 0 0 0 0.06 mg/ml KCl 3.3 27 1 0 0 1 1.2 mg/ml Dormicum 3.5-4.0 2.5-5.0 0 0 0 0 6.25 mg/ml Dobutamine Dopamine 3.7-4.1 7.0-8.5 0 0 2.5-5.0 Disoprivan 4.0 5 0 5 mg/ml Dilzem 7.0-7.8 3.5-4.0 Cordarone 1 U/ml 5 U/ml 12.5 mg/ml 25 mg/ml 1 mg/ml 1% 2% 5 mg/ml 6.25 mg/ml 1 mg/ml 2 mg/ml 7.0-7.8 pH de la solution mère Actrapid 157 compatible, testé aux mêmes concentrations incompatible, testé aux mêmes concentrations compatible, testé à des concentrations supérieures incompatible, testé à des concentrations inférieures possiblement compatible, testé à des concentrations inférieures incompatible, testé à des concentrations supérieures absence de données données controversées compatible à faible concentration, mais pas à concentration élevée compatible, mais testé à une concentration plus élevée pour l'un et plus basse pour l'autre 158 37 Annexe 10 : RESULTATS DES TESTS DE COMPATIBILITE AU LABORATOIRE 159 produits firme pharma concentration solvant compatibilité remarques 160 Actrapid Dilzem Warner Lambert Novo Nordisk 1 U/ml 1 mg/ml G 5% NaCl 0.9% OUI absence de changement après 24 heures. Actrapid Dobutamine Novo Nordisk 1 U/ml Fresenius 5 mg/ml G 5% PUR OUI absence de changement après 24 heures. Actrapid Dopamine Novo Nordisk 1 U/ml Fresenius 5 mg/ml G 5% PUR OUI absence de changement après 24 heures. Actrapid Dopamine Novo Nordisk 1 U/ml Bichsel 6.25 mg/ml G 5% NaCl 0.9% OUI absence de changement après 24 heures. Actrapid KH2PO4 Novo Nordisk 1 U/ml Braun 1 mmol/ml G 5% PUR OUI absence de changement après 24 heures. Actrapid Novo Nordisk 1 U/ml Noradrénaline Sintetica 0.06 mg/ml G 5% G 5% OUI absence de changement après 24 heures. Actrapid Novo Nordisk 1 U/ml Noradrénaline Sintetica 0.3 mg/ml G 5% G 5% OUI absence de changement après 24 heures. Actrapid Ultiva Novo Nordisk 1 U/ml GSK 0.1 mg/ml G 5% G 5% OUI absence de changement après 24 heures. Cordarone Lasix Sanofi-Synthélabo 12.5 mg/ml 1 mg/ml G 5% NaCl 0.9% NON mélange Cordarone - Lasix 1:4 immédiatement opalescent avec quelques fibres; rien dans les autres tubes. Cordarone Lasix Sanofi-Synthélabo 12.5 mg/ml 10 mg/ml G 5% PUR NON apparition immédiate d'un précipité blanc dans tous les tubes. Cordarone Liquémine Sanofi-Synthélabo 12.5 mg/ml 416.7 U/ml G 5% NaCl 0.9% NON apparition immédiate d'un précipité blanc dans tous les tubes. Cordarone MgSO4 Sanofi-Synthélabo 12.5 mg/ml 8 mg/ml G 5% G-NaCl 2:1 OUI absence de changement après 24 heures. Cordarone Nipruss Sanofi-Synthélabo 12.5 mg/ml 1.2 mg/ml G 5% G 5% NON mélange Cordarone - Nipruss 1:4 immédiatement opalescent; mise en contact 1:1 sans mélange : très légèrement trouble après 24 h; rien dans les autres tubes. Dilzem Disoprivan Warner Lambert 1 mg/ml 20 mg/ml NaCl 0.9% PUR OUI pas de crémage de la solution lipidique. Dilzem Lasix Warner Lambert 1 mg/ml 1 mg/ml NaCl 0.9% NaCl 0.9% NON apparition rapide de petits flocons dans le mélange Dilzem - Lasix 1:4; rien dans les autres tubes. Dilzem Lasix Warner Lambert 1 mg/ml 10 mg/ml NaCl 0.9% PUR NON apparition immédiate d'un précipité blanc dans tous les tubes. Aventis Aventis Roche Bichsel Schwarz Pharma AstraZeneca Aventis Aventis produits firme pharma concentration solvant compatibilité remarques 161 Dilzem MgSO4 Warner Lambert Bichsel 1 mg/ml 83.3 mg/ml NaCl 0.9% NaCl 0.9% OUI absence de changement après 24 heures. Disoprivan KH2PO4 AstraZeneca Braun 20 mg/ml 1 mmol/ml PUR PUR OUI pas de crémage de la solution lipidique. Disoprivan Ultiva AstraZeneca GSK 20 mg/ml 0.1 mg/ml PUR G 5% OUI pas de crémage de la solution lipidique. Dobutamine Dormicum Fresenius Roche 5 mg/ml 1 mg/ml PUR G 5% OUI absence de changement après 24 heures. Dobutamine Nipruss Fresenius Schwarz Pharma 5 mg/ml 1.2 mg/ml PUR G 5% OUI absence de changement après 24 heures. Dopamine Lasix Fresenius Aventis 5 mg/ml 1 mg/ml PUR NaCl 0.9% NON précipité blanc après 2h dans les mélanges Dopamine-Lasix 1:1 et 4:1. Dans le mélange 1:1, le pH de la Dopamine passe de 3.44 à 4.49 après ajout de Lasix. Dopamine Lasix Bichsel Aventis 6.25 mg/ml 1 mg/ml NaCl 0.9% NaCl 0.9% OUI absence de changement après 24 heures. Dans le mélange 1:1, le pH de la Dopamine passe de 3.83 à 5.41 après ajout de Lasix. Dormicum KH2PO4 Roche Braun 1 mg/ml 1 mmol/ml G 5% PUR OUI absence de changement après 24 heures. Dormicum Lasix Roche Aventis 1 mg/ml 1 mg/ml G 5% NaCl 0.9% NON apparition immédiate d'un précipité blanc dans tous les tubes, qui s'intensifie au cours du temps. Dormicum Lasix Roche Aventis 1 mg/ml 10 mg/ml G 5% PUR NON apparition immédiate d'un important précipité blanc dans tous les tubes. KCl KH2PO4 Bioren Braun 1 mmol/ml PUR 0.625 mmol/ml NaCl 0.9% OUI absence de changement après 24 heures (concentration de phosphate de potassium correspondant au cas d'un patient particulier). KCl Lasix Bioren Aventis 1 mmol/ml 1 mg/ml PUR NaCl 0.9% OUI absence de changement après 24 heures. Idem avec Lasix 5 mg/ml. KCl Liquémine Bioren Roche 1 mmol/ml 416.7 U/ml PUR NaCl 0.9% OUI absence de changement après 24 heures. KH2PO4 Braun 0.625 mmol/ml NaCl 0.9% Lasix Aventis 1 mg/ml KH2PO4 Liquémine KH2PO4 MgSO4 Braun Roche 0.625 mmol/ml NaCl 0.9% 416.7 U/ml NaCl 0.9% OUI Braun Bichsel 1 mmol/ml 83.3 mg/ml OUI NON NaCl 0.9% PUR NaCl 0.9% précipité blanc apparaît dans tous les tubes, immédiatement ou après 5 minutes. Il s'intensifie avec le temps (1 heure). Idem avec Lasix 5 mg/ml. (concentration de phosphate de potassium correspondant au cas d'un patient particulier). absence de changement après 24 heures (concentration de phosphate de potassium correspondant au cas d'un patient particulier). absence de changement après 24 heures. produits firme pharma concentration solvant compatibilité remarques 162 KH2PO4 Morphine KH2PO4 Noradrénaline KH2PO4 Sintenyl KH2PO4 Ultiva Braun Sintetica 1 mmol/ml 1 mg/ml PUR NaCl 0.9% OUI absence de changement après 24 heures. Braun Sintetica 1 mmol/ml 0.06 mg/ml PUR G 5% OUI absence de changement après 24 heures. Braun Sintetica 1 mmol/ml 50 mcg/ml PUR PUR OUI absence de changement après 24 heures. Braun GSK 1 mmol/ml 0.1 mg/ml PUR G 5% OUI absence de changement après 24 heures. Lasix Liquémine Aventis Roche 1 mg/ml 416.7 U/ml NaCl 0.9% NaCl 0.9% OUI absence de changement après 24 heures. Idem avec Lasix 5 mg/ml. Lasix MgSO4 Aventis Bichsel 1 mg/ml 8 mg/ml NaCl 0.9% G-NaCl 2:1 OUI absence de changement après 24 heures. Lasix MgSO4 Aventis Bichsel 1 mg/ml 83.3 mg/ml NaCl 0.9% NaCl 0.9% OUI absence de changement après 24 heures. Lasix MgSO4 Aventis Bichsel 10 mg/ml 8 mg/ml PUR G-NaCl 2:1 OUI absence de changement après 24 heures. Lasix MgSO4 Aventis Bichsel 10 mg/ml 83.3 mg/ml PUR NaCl 0.9% OUI absence de changement après 24 heures. Lasix morphine Aventis Sintetica 1 mg/ml 1 mg/ml NaCl 0.9% NaCl 0.9% OUI absence de changement après 24 heures. Lasix morphine Aventis Sintetica 10 mg/ml 1 mg/ml PUR NaCl 0.9% OUI absence de changement après 24 heures. Lasix Aventis Noradrénaline Sintetica 1 mg/ml 0.06 mg/ml NaCl 0.9% G 5% NON présence de petites aiguilles en suspension 24 heures après le mélange lasixnoradrénaline 1:4; rien dans les autres tubes. Lasix Aventis Noradrénaline Sintetica 1 mg/ml 0.3 mg/ml NaCl 0.9% G 5% NON apparition de petites aiguilles en suspension après 30-60 minutes dans tous les tubes. Lasix Aventis Noradrénaline Sintetica 10 mg/ml 0.06 mg/ml PUR G 5% OUI absence de changement après 24 heures. Lasix Aventis Noradrénaline Sintetica 10 mg/ml 0.3 mg/ml PUR G 5% NON apparition de petites aiguilles en suspension après 10 minutes dans le mélange Lasix-Noradrénaline 1:4, après 30 minutes dans les autres. Nipruss Ultiva 1.2 mg/ml 0.1 mg/ml G 5% G 5% OUI absence de changement après 24 heures. Schwarz Pharma GSK Annexe 11 : REPRESENTATION SOUS FORME DE TABLEAUX DES COMPATIBILITES ENTRE DEUX MEDICAMENTS - compatibilités après tests au laboratoire 163 6.0-6.5 2.5-3.5 5 0 0 0 0 2 13 0 0 3 0 1 7 2 0 0 0 0 5 2 0 0 0 0 0 0 0 58 0 6 1 1 15 5 21 1 15 1 4 43 3 2 13 7 80 2 7 7 1 4 31 9 7 16 0 0 62 86 39 2 0 0 19 19 1 3 3 1 4 11 4 14 12 5 4 10 10 38 122 11 3 24 1 6 14 3 2 5 3 1 8 2 55 70 30 2 0 2 5 4 1 25 31 3 19 5 1 69 84 14 0 6 20 1 13 12 8 20 9 10 11 8 8 16 4 35 160 32 14 44 15 8 7 1 17 21 5 0 0 1 0 0 0 NaCl 0.9 % 0.6 mg/ml 2 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2.5-3.5 28 2 0 0 0 13 7 0 0 41 19 4 34 3 3 13 4 25 7 18 0 0 0 0 0 6.0-6.5 35 2 0 0 2 4 15 0 0 16 2 1 31 1 0 15 1 38 16 23 0 0 0 0 0 Ultiva Sintenyl Noradrénaline 0 0 6 2 3 0 0 47 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 3.0-4.2 4 0 12 0 8 0 0 84 19 0 0 1 4 1 0 1 0 1 9 0 0 0 0 3.0-6.0 0.3 mg/ml Nipruss Morphine 1 mg/ml 3.0-3.5 6.2 8 mg/ml 83.3 mg/ml MgSO4 Liquémine 416.7 U/ml 5.0-7.5 8.0-9.3 1 mg/ml 10 mg/ml Lasix KPhos 1 mmol/ml 0.42 mmol/ml 4.3 4.5-7.5 1 mmol/ml 0.2 mmol/ml KCl Dormicum 2 mg/ml 3.3 1 mg/ml Dopamine Dobutamine Disoprivan 2% 1% 7.0-8.5 4.0 3.7-4.1 1 mg/ml Dilzem Cordarone 25 mg/ml 12.5 mg/ml Actrapid 5 U/ml 1 U/ml 0 0 1 0 0 0 0 11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 Ringer-lactate (Stocker) 3.0-4.2 0 0 3 1 2 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 6.0-7.5 3.0-6.0 84 1 3 0 0 6 30 0 0 26 0 3 70 8 3 21 1 55 80 16 GlucoSalin 2:1 3.0-3.5 103 4 1 1 2 11 14 0 0 17 0 0 118 4 3 78 6 111 4.4-4.8 6.2 234 1 3 0 1 14 48 3 1 20 1 5 185 5 4 43 1 126 Glucose 5% 5.0-7.5 12 105 21 300 3 3 1 6 0 0 0 3 0 0 0 0 0 2 0 3 2 6 2 18 2 7 1 22 0 1 0 1 0 0 0 2 1 10 1 31 1 0 0 2 1 0 0 14 37 115 17 246 6 3 22 5 1 16 127 25 4.0-4.6 8.0-9.3 20 338 31 0 10 0 1 5 0 0 0 0 0 2 0 3 17 2 3 50 6 0 2 0 0 0 0 3 33 4 0 5 0 0 24 6.0-7.0 4.3 3 1 0 0 0 1 0 0 0 0.06 mg/ml 1 mmol/ml 1 mg/ml Lasix 10 mg/ml Liquémine 416.7 U/ml 8 mg/ml MgSO4 83.3 mg/ml Morphine 1 mg/ml 0.3 mg/ml Nipruss 1.2 mg/ml 0.06 mg/ml Noradrénaline 0.6 mg/ml 25 mcg/ml Sintenyl 50 mcg/ml 0.06 mg/ml Ultiva 0.6 mg/ml 41 2 0 0 0 4 16 0 0 50 mcg/ml 0.42 mmol/ml 4.5-7.5 2 0 1 0 0 0 0 3 25 mcg/ml 1 mmol/ml 0 0 23 2 6 0 0 0.6 mg/ml KPhos 0.2 mmol/ml 3.3 56 1 0 0 0 0.06 mg/ml KCl 3.5-4.0 2.5-5.0 27 1 0 0 1 1.2 mg/ml Dormicum 7.0-8.5 0 0 0 0 6.25 mg/ml Dobutamine Dopamine 3.7-4.1 0 0 2.5-5.0 Disoprivan 4.0 5 0 5 mg/ml Dilzem 7.0-7.8 3.5-4.0 Cordarone 1 U/ml 5 U/ml 12.5 mg/ml 25 mg/ml 1 mg/ml 1% 2% 5 mg/ml 6.25 mg/ml 1 mg/ml 2 mg/ml 7.0-7.8 pH de la solution mère Actrapid 164 Annexe 12 : TABLEAU DE COMPATIBILITES A DISPOSITION DU PERSONNEL SOIGNANT DES SOINS INTENSIFS ADULTES DU CHUV (+ légende) 165 166 C = compatible (tests physiques ou physico-chimiques) / I = incompatible / Case vide = aucune donnée de co Les données de compatibilités de ce tableau sont tirées de tests en laboratoire de médicaments en association par deux; il exist En l'absence d'information, on peut se baser empiriquement sur le pH des solutions : il est déconseillé d'associer un méd Commentaires : 0. Actilyse : risque de précipitation si conc. < 0,2 mg/ml. Administrer si possible seul. 10. ATTENTION! Rocéphine: incompatible 1. Actrapid : adsorption sur le verre et le plastique (usuellement 20-30% de pertes). 2. Antra : se dégrade en milieu acide. 3. Incompatible avec des solutions d'électrolytes concentrées (risque de floculation de la TPN); doit être si possible administrée seule. 11. Sodium bicarbonate : incompatibles ave 4. Cordarone : Adsorption sur les tubulures en PVC. Risque de précipitation si conc. < 0,6 mg/ml solution (= 3,5) et sur la similarité chimiq 13. Phénytoïne: Voir Bulletin d'information C 5. Liquémine : incompatible en Y avec des TPN contenant des lipides et du calcium. 6. Compatible aux dilutions suivantes: morphine < 0.2 mg/ml et sodium bicarbonate < 1 mEq/ml. 7. Nipruss : doit être protégé de la lumière. 8. Nitroglycérine : adsorption sur les tubulures en PVC. 9. ATTENTION! Potassium phosphate: incompatible avec le calcium (et les préparations qui en contiennent) en fonction 12. Ventolin : en l'absence de données de co 14. Minirin : en l'absence de données de com solution (= 4) et sur la similarité chimique 15. Trasylol : aucune information des concentrations des 2 électrolytes (voir fiches Q/R Assistance pharmaceutique). Références : Trissel LA et al., Handbook of injectable drugs, 12th ed., ASHP, Bethesda, 2003; Micromedex Inc., Drugdex database, Internet version; King JC et al., Guide to parenteral admixtures, Hudnell, St-Louis, Sommer 2004 PV (PHA) - Relecture SD-EDP-NW (PHA) / 10. 2004 v.1.1 / page 2/2 167 Annexe 13 : COMPARAISON DES DILUTIONS COURANTES UTILISEES AUX SOINS INTENSIFS DE DIFFERENTS HOPITAUX ROMANDS 168 169 170