+ de sport ! - Ville de Lens

Fiche sanitaire de liaison
* Cette fiche permet de recueillir des informations utiles de l’enfant, elle évite de vous démunir de son carnet de santé.
Vaccinations
(se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant)
Vaccins obligatoires
oui
non
Dates des derniers rappels
Vaccins recommandés
Diphtérie
Hépatite B
Tétanos
Rubéole
Dates
Oreillons
Poliomyélite
Rougeole
Ou DT Polio
Coqueluche
Ou Tétracocq
Autres
(préciser)
BCG
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.
Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.
Renseignements médicaux concernant l’enfant
non
L’enfant suit - il un traitement médical ? oui
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes
de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).
AUCUN MÉDICAMENT NE POURRA ÊTRE PRIS SANS ORDONNANCE.
L’endant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Rubéole
Varicelle
Coqueluche
oui
oui
oui
non
non
non
Angine
Oreillons
Rougeole oui
oui
non
non
Médicamenteuse
Autres
oui
oui
oui
non
non
non
Scarlatine oui non
Otite oui non
Rhumatismes oui non
articulaires aigus
Allergies
Asthme
Alimentaires
oui
non
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir : (si automédication le signaler)
Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre :
+ de sport !
Recommandations utiles des parents : votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des
prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc ? Précisez :
Droit à l’image
Donne mon autorisation pour que mon enfant, dans le cadre des activités réalisées lors des
stages de découvertes sportives du 24 au 28 octobre 2016, figure dans les reportages réalisés
par les médias. Ces images sont susceptibles d’être utilisées dans les médias locaux et le Lens
Info Métropole. Je donne mon accord pour toutes les utilisations qui seront faites de ce reportage
dans le cadre précisé ci-dessus, y compris pour l’utilisation sur un support de communication de
la Ville de Lens. Je garantis la Ville de Lens et ses partenaires contre tout recours qui pourrait être
formulé à titre quelconque par moi-même ou mes ayants droits.
Ne donne pas mon autorisation pour que mon enfant figure dans les médias et supports repris
ci-dessus.
Date :
Signature
Responsable légal
(Nom, Prénom en lettres capitales)
24,25,27,28 octobre 2016
Stage de découvertes sportives
Pour les 8 / 11 ans
Stade Léo Lagrange
2€
Rendez-vous à ne pas manquer !
Les 24, 25, 27, 28 octobre 2016
15ème année du stage de découvertes sportives à Lens, organisé par
la Ville de Lens en collaboration le CLEDS et les associations sportives
de la commune.
Il permet aux enfants de 8 à 11 ans de découvrir des pratiques
sportives, de donner le goût de l’activité et le plaisir de vivre ensemble
des moments conviviaux. Ce stage s’adresse à tous les enfants lensois
ou scolarisés à Lens.
Chaque enfant participera au moins à 4 activités différentes.
L’encadrement des activités est assuré par des éducateurs municipaux
et par les associations sportives lensoises. Tous les ateliers
se dérouleront au Stade Léo Lagrange.
Renseignements pratiques Retour du dossier
au Service des Sports jusqu’au 30 Septembre,
Halle Bertinchamps, rue Denis Cordonnier
Participation financière
2 €/enfant pour les 4 demi-journées (à régler le 1er jour de stage)
Fiche d’inscription
Le responsable légal
Je soussigné(e), (Nom, Prénom)
responsable légal de l’enfant / père / mère / tuteur (rayer la mention inutile)
Adresse
Ville
CP
Téléphone fixe :
ou :
Téléphone mobile :
ou :
L’enfant
Sollicite l’inscription de mon enfant au stage de découvertes sportives
organisé les 24, 25, 27, 28 octobre 2016 :
(Nom, Prénom)
Fille Garçon | âge
École
Nom de l’enseignant
né(e) le
Classe
Trajet
Mise en place d’un transport gratuit
Départ 9h retour 12h05
Mon enfant (cocher la solution adoptée) :
Se rendra directement sur le lieu d’activité (Stade Léo Lagrange)
Prendra le bus au point de départ situé* :
Centre Vachala École Curie École Carnot
École Pasteur École Macé Piscine
* La municipalité se réserve le droit de supprimer un arrêt si le nombre d’enfant est insuffisant.
L’information sera transmise au préalable aux familles.
Pour que votre enfant profite pleinement de ce stage, merci
de prévoir une tenue de sport, une bouteille d’eau et un goûter.
Horaire du stade et trajet en bus :
9h passage des bus
une arrivée au stade est
souhaitée pour 9h15 par les
enfants se rendant directement
sur le lieu d’activités
11h45 fin des activités
12h départ des bus
à partir de 12h05 retour des bus
aux points de ramassage
Confirmation de l’inscription :
Un reçu confirmant l’inscription
de votre enfant vous sera transmis.
En cas de non réception veuillez
contacter le Service des Sports.
Contact :
Service des Sports
Halle Bertinchamps
Rue Denis Cordonnier - Lens
03 21 08 03 48
Autorisation
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités mises en place
dans le cadre de ce stage sportif.
Je certifie que celui-ci est bien apte à la pratique des activités
sportives proposées.
J’autorise le responsable du stage à laisser partir mon enfant seul
à la fin de la séance à 12h ou au point de ramassage.
Je n’autorise pas le responsable du stage à laisser partir mon enfant
seul à la fin de la séance à 12h ou au point de ramassage.
Personne(s) autorisée(s)* à reprendre l’enfant : (à compléter seulement
si l’enfant ne peut pas repartir seul) :
Je décharge l’organisateur de toute responsabilité en cas d’accident
en dehors des heures de fonctionnement du stage.
*indiquer également le nom même s’il s’agit des parents