diabète complications - snowratm

Soins infirmiers et complications
aiguës et chroniques des diabètes
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Objectifs
• Au terme de cet enseignement l’étudiant doit être
capable :
• De citer les complications aiguës et chroniques du
diabète avec les signes qui en découlent
• D’en expliquer la physiopathologie
• De décrire les principes à respecter pour réduire
l’apparition des complications
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Action de l’insuline
• Hormone hypoglycémiante
• Fixation sur les récepteurs cellulaires spécifiques
Favorise
• La pénétration du sucre dans les cellules
• La glycogenèse : stockage du glucose dans le foie et les muscles (aide à la
fabrication d’ATP)
• La lipogenèse : synthèse des tissus adipeux, formation des triglycérides et
des acides gras
• La synthèse protéique > captation d’acides aminés
Inhibe
• Glycogénolyse : la transformation du glycogène en glucose par le foie
• La dégradation des protéines
• La lipolyse et la néoglucogenèse : la formation de glucose à partir des
réserve stockées sous forme de graisses (triglycérides et acides gras) et de
protéines
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Complications aiguës des diabètes
• L’hypoglycémie
• L’acido cétose et le coma acido cétosique
• Le coma hyper osmolaire
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Hypoglycémie
• Définition difficile
• Extrêmement variable
• Tous signes cliniques secondaires à une diminution
rapide du taux de glycémie
• Glycémie 0.60g/l ou 3.3 mmol/l
• Étiologie
• Erreur de traitement
• Activités physiques inhabituelles
• Erreur de régime
• Mauvaise adaptation des doses d’insuline
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Hypoglycémie
•
•
•
•
•
•
•
Signes / apparition brutale
Modification du comportement, agressivité
Faim
Apathie
Sueurs, troubles visuelles
Tremblements
Acétone urinaire /haleine
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Conduite à tenir
• Vérifier l’hypoglycémie
• Si absence de trouble de la conscience re-sucrage par voie orale
puis collation mixte
• Si trouble de la conscience : injection IM ou SC de Glucagon
• Si glucagon inefficace = SAMU = G30%
• Rechercher les causes
• Attention aux hypoglycémies nocturnes répétées
• Diminuent la sensibilité aux signes de l’hypoglycémie
pendant la journée,
• Favorisent la survenue d’hypoglycémies plus
importantes.
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Prévention de l’hypoglycémie
•
•
•
•
•
•
•
Reconnaître les signes propres à chaque patient
Toujours avoir 15g de sucre à porté de mains (3 sucres)
Respect des doses et des horaires de traitement
Adaptation des doses d’insuline
Choix du site d’injection
Choix de l’aiguille
Toujours tenter d’identifier la cause : hausse d’activité,
erreur de dose, peu d’apports calorique, zone d’injection
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Prévention de l’hypoglycémie
• En cas d’efforts prolongés d’une durée de quelques heures :
• Augmenter la ration de glucides de l’avant dernier et du
dernier repas (pâtes, riz…)
• Prendre 15 à 30g de glucides toutes les 30 à 45mn (barres de
céréales, pâtes de fruit...)
• Ajouter 20 à 30g de glucides supplémentaires lors du piquenique si vous partez en randonnée
• Boire au moins 1/2 litre d’eau par heure d’activité.
• Vérifier sa glycémie 2 heures après la fin de l’activité
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Acidocétose
•
•
•
•
•
•
•
Étiologie
Décompensation d’un diabète de type I non diagnostiqué
Erreur de traitement involontaire ou volontaire
Infections, viroses, mycoses
Stress, traumatismes
Physiopathologie
Hyperglycémie due à la carence insulinique
• empêche les cellules d’utiliser le glucose sanguin
• empêche la glycogénèse et favorise la glycogénolyse
• Provoque la lipolyse avec une production de corps
cétoniques utilisés partiellement par les cellules
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Acidocétose
• Hyperglycémie
• D’ou accumulation dans le sang et passage dans les urines
• Glycosurie
• Acétonurie
• Diminution du PH
• Polydipsie et polyurie responsable d’une déshydratation
pouvant aller jusqu’au tableau de choc avec collapsus
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Acidocétose
Signes installation progressive
•
•
•
•
•
•
Phase initiale
Asthénie
Anorexie, sensation de faim
Syndrome poly-uro-dipsique
Amaigrissement
Troubles digestifs
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Acidocétose
• Évolution
• coma acido cétosique avec trouble de la conscience
obnubilation, somnolence
• hyper ventilation
• haleine/ pomme de reinette
• CAT
• Hydratation et insulinothérapie IV
• Surveillance glycémie capillaire
• Bandelette urinaire horaire avec recherche de la diminution
de l’acétonurie
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Coma hyper osmolaire
•
Définition
• hyperglycémie supérieure à 6g/l
• déshydratation massive
• perte ionique (NA+, K+)
• absence de cétose et d’acidose
• Facteurs favorisants
• Sujet âgé après 60 ans
• facteurs hyperglycémiants
• médicaments, déshydratation
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Coma hyper osmolaire
• Signes
• AEG, fièvre et polyurie
• Trouble de la conscience + ou - souffrance cérébrale
• Déshydratation
• Troubles digestifs
• Traitement
• Réhydrater la moitié dans les 6 premières heures
• Correction des troubles ioniques
• Insuline IV
• +/- héparine
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Complications chroniques des diabètes
Il n'y a pas de « pré diabète » ni de « petit diabète »
•Macro angiopathies
•Micro angiopathies
•Rétinopathie
•Neuropathies
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Épidémiologie
• Les complications cardiaques et vasculaires
représentent 60 à 70 % des causes de décès, alors que
ce pourcentage est de 33 % dans la population générale
française.
• Plus de la moitié des interventions chirurgicales sont
effectuées au niveau des membres inférieurs
• Chez les personnes qui ont eu une amputation du pied,
un diabète est présent dans 5 cas / 6
• Le diabète est la première cause de cécité dans les pays
industrialisés
• 1 personne dialysée sur 6 est diabétique
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Facteurs favorisants
• Hyperglycémies répétées et prolongées qui sont à
l’origine de l’altération de l’ensemble des vaisseaux
sanguins.
• Développement de complications infectieuses du fait d’un
milieu favorable à la prolifération microbienne
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Macro-angiopathies
• Non spécifique
• Atteinte des artères musculaires allant de l'aorte jusqu'aux
petites artères distales d'un diamètre supérieur à 200 µm.
• Prolifération endothéliale et dégénérescence de la média
aboutissant à la médiacalcose
• Athérome précoce et diffus
• Facteurs de risque
• Hyperglycémie
• Dyslipidémie
• Tabac
• HTA
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Dépistages des macro angiopathies
Atteintes des coronaires: 2 à 3 fois plus fréquentes pour les
diabétiques:
• Angine de poitrine, IDM, ischémie silencieuse++++,
insuffisance cardiaque à long terme
• Dépistage: ECG 1fois par an, ECG d’effort,
• Scintigraphie au thallium,
• Coronarographie
Atteintes des vaisseaux cérébraux
• Sténoses des vaisseaux cervicaux
Dépistage : Doppler des vaisseaux cérébraux
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Dépistages des macro angiopathies
• Hypertension artérielle :
• 30% des diabétiques type 1
• 60% des diabétiques type 2
• Atteintes des membres inférieurs :
• claudication intermittente (stade 2),
• ischémie
• Dépistage :
• palpation des pouls,
• doppler
• si besoin, artériographie
• Traitement :
• Angioplastie avec+/- stent
• Si échec: pontage à la saphène
• Si échec: amputation
• Attention au soin d’ulcères
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Micro angiopathies
• Épaississement de la membrane
basale des petits vaisseaux
• Complications rénales:
Néphropathie glomérulaire
diabétique
• Complications oculaires :
Rétinopathie diabétique
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Néphropathie glomérulaire diabétique
• F.D.R. : Hypertension artérielle
• Evolution :
• Micro-albuminurie puis protéinurie puis insuffisance rénale
• Diminution de l’Albumine dans le sang (Oedème Syndrome
néphrétique)
• Prise en charge :
• Préventive: Equilibre glycémique et traitement de l’HTA
• A plus long terme : Dialyse
• Greffes rénales pour 20 % des diabétiques
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Infections urinaires
• Mode de révélation d’un diabète ou signes de
complication du diabète
• Peut être asymptomatique d’où l’importance du
BILAN URINAIRE SYSTEMATIQUE
• Infection urinaires hautes et basses: polynéphrite
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Atteintes oculaires
• Plusieurs stades : Rétinopathie débutantes, proliférante, cécité
• Prévalence :
• 10% si diabète est inférieur à 5 ans
• 40 à 70% si diabète supérieur à 20 ans
• Facteur de survenue:
• déséquilibre de la glycémie,
• HTA
• Surveillance:
• Examen ophtalmique 1fois/an,
• angiographie
• Traitement : Laser
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Neuropathies
• Neuropathies périphériques (Polynévrite et mononévrites)
• Très fréquentes
• Etiologies :
• Qualité du contrôle glycémique
• Age
• Durée du diabète
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Neuropathies
• Polynévrites diabétique
• Trouble de la sensibilité situé surtout au niveau
• des pieds
• et des membres inférieurs
• Douleurs
• Diminution de sensibilité profonde et superficielle
• Diagnostic: Clinique +++ (Rarement
Electromyogramme)
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Neuropathies végétatives
• Atteinte de l’innervation de certains organes :
• Régulation de la pression artérielle : Risque
hypotension orthostatique
• Neuropathie vésicale avec dysurie et impuissance.
• Paralysie vésicale responsable d’infection urinaire
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Neuropathies végétatives
• Système para sympathique: Tachychardie
• Atteinte digestives: gastroparésie, diarrhées
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Pied diabétique
• Responsable d’hospitalisation
• Causes
• Diabète déséquilibré avec hyperglycémie
• Peau fragilisée par des vaisseaux sanguins abîmés
• Perte de la sensibilité douloureuse (due à la
neuropathie), qui favorise les blessures
• Tendance à l’infection due à la mauvaise circulation
du sang (hyperglycémie )
• Signes
• Pieds froids
• Mycoses
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Complication du pied diabétique
• Le mal perforant plantaire
• Atteinte sensitive
• Déminéralisation osseuse (déformations)
• Faiblesse musculaire
• Fragilité de la peau (ulcères)
• Perte de substance indolore aux points d'appui
• Infections voire abcès ou ostéites
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Physiopathologie
• Au départ : de la corne
• Le pied appuie trop à un endroit
• Neuropathie : l’absence de douleur fait
continuer l’appui sans rien ressentir
• Formation d’une poche hydrique sousjacente, qui s'infecte et gagne en profondeur
vers les os et les tendons
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Mal perforant plantaire
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Gangrène diabétique
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Plaie bénigne évolue défavorablement
Causes
État vasculaire des membres inférieurs
sensibilité aux infections
Signes
Pied inflammatoire
Ischémie autour de la plaie
Peau froide et noire au niveau de la plaie
Traitement
Amputation progressive
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Troubles sexuels
Chez la femme
Chez l’homme
• Sujet peut abordé
• Problèmes vasculaires
• Diminution du plaisir
• Athérosclérose
• Diminution de la sensibilité • Problèmes neurologiques
liée à la neuropathie
• Nerf du pénis atteints
• Douleur lors des rapports
• l’érection est impossible
• Défaut de lubrification du
vagin liée à un trouble de la
vascularisation
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Troubles sexuels
• Équilibrer le diabète
• Prise de traitement augmentant la dilatation des
vaisseaux
• Traitement par Viagra* nécessite un bilan
cardiovasculaire préalable. Non remboursé
• Traitement locaux : intra caverneuse
• 1ère injection effectuée par l’urologue
• Injection ensuite à faire par le patient 5 à 10 minutes
avant le rapport
• Durée d’action : 20 minutes
• Injection 2 fois par semaine maxi
• Injection douloureuse
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Accompagnement des patients pour une
intégration de la pathologie dans leur vie
• Annonce du diagnostic
• Démarche éducative
• Diagnostic éducatif
• Prévention et prises en charge des complications aiguës et
chroniques
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Examen
Fréquence
Objectif de l’examen
Podologue Pédicure
1 fois par an
Repérer les éventuelles présence de durillons, cors, ou
autre…Tester la sensibilité.
Hémoglobine glyquée
Tous les 2 mois
Surveiller la glycémie : les dosages de l'HbA1C évaluent la
moyenne des glycémies des 2mois précédant la prise de sang.
Écho doppler
1 fois par an
Évaluer le risque artéritique
Alimentation et poids
3 à 4 mois
Éviter le déséquilibre des résultat de glycémie Risque macro
angiopathie
Micro albuminurie Créatinine
ECBU (examen
cytobactériologique des
urines)
Créatinine
Bandelette urinaire
1 fois par an
Prévenir une insuffisance rénale
La présence d'albumine dans les urines peut être un signe de
néphropathie diabétique
Évaluer le risque d’apparition d’infection urinaire sans signes
cliniques
Tension artérielle
A chaque consultation
Prévenir une maladie cardio-vasculaire et une neuropathie
végétative (macroangiopathie)
Fonds d'œil
(Angiographie
rétinienne)
Consultation d’OPH
1 fois par an
Dépister une éventuelle rétinopathie
Traitement par laser si besoin
Examen du pied
A chaque consultation
Prévenir des lésions du pied
Electrocardiogramme de repos
1 fois par an
Prévenir une maladie cardio-vasculaire
Cholestérol total
HDL(bon cholestérol)
LDL(mauvais cholestérol)
Triglycérides
1 fois par an
Prévenir une maladie cardiovasculaire
couchée debout
(12 heures de jeûne
préalables sont
nécessaires pour le
dosage des
triglycérides)
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Éducation du patient
• Connaître son histoire, son mode de révélation de
la maladie, son vécu et les répercussions
personnelles et professionnelles
• Déterminer les besoins en matière d’éducation du
patient et ses capacités d’apprentissage
• Evaluer les facteurs de risque afin d’élaborer un
plan d’actions pour les réduire
• Évaluer les ressources personnelles et familiales
• Elaborer un plan d’actions individualisées
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Prévention des complications chroniques
L’objectif pour le patient est de:
• Connaître son objectif glycémique
• Obtenir le meilleur équilibre glycémique possible
• Diminuer au maximum ses autres facteurs de risque (tabac,
alcool, hypertension artérielle,..)
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Prévention des complications chroniques
• L’objectif pour l’infirmière est de
• Adapter son enseignement aux besoins spécifiques du
patient.
• Recueillir les données bio-psycho-social de la personne
• Repérer les représentations de la maladie ou les idées fausses
du patient sur le sujet.
• Rendre le patient autonome plus rapidement possible,
• Vérifier aussi souvent que possible le suivi essentiels du
diabète : l’auto-surveillance
• De ne pas faire régresser la personne quand elle est
hospitalisée.
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Associations et sites internet
• www.afd.asso.fr: site de l'Association Française des Diabétiques
• www.diabete.fr: site des Laboratoires Novo-Nordisk
• www.diabetenet.com : site de la Ligue des Diabétiques de l'Ile de
France, autre association de patients
• www.infodiabete.com
• www.lifescanfrance.com :site des Laboratoires Lifescan
• www.lipha.fr :site des Laboratoires Lipha
• http://www.mondiabete.net : Site des Laboratoires Lilly
• http://diabsurf.free.fr
• novodiet.com : site de diététique sur les alimentations étrangères
• zoomdiabete.com : site des Laboratoires Aventis
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Réseaux de soins
Réseau ville hôpital destiné à améliorer la prise en charge des
diabétiques, afin de réduire le risque des complications
directement liées à leur maladie ou aux pathologies associées
• Coordination de la prise en charge des diabétiques concerne
les différents professionnels de santé impliqués dans la
prévention et le traitement des risques liés à cette pathologie,
le lien permanent étant assuré par un dossier médical
partagé.
• La formation médicale continue des professionnels de santé
du Réseau est assurée.
43
Bibliographie
• Amaury Brigitte,
• « réalisation du projet éducatif », soins n°633, mars 1999, p55-58.
• «rôle éducatif de l ’infirmière en insulinothérapie », soins n°634, avril 1999,
p26-31.
• «rôle éducatif de l ’infirmière auprès d ’un patient DNID », soins n°636, juin
1999, p52-55.
• «rôle de l’infirmière dans l’auto contrôle » 1ère partie, soins n°638, sept 1999,
p31-34.
• «rôle de l’infirmière dans l’auto contrôle » 2ème partie, soins n°639, oct 1999,
p21-32.
• Dietzi Évelyne, Ahmed Hadboum, «éducation du patient DNID d’origine
maghrébine », objectif soins, mars 1998, p31-32
• Pastel ferry Brigitte, « dossier spécial diabète », infirmière magazine n°165,
janvier 2001
• « le soignant inexpérimenté face à l ’hypoglycémie », objectif soins n°94,
mars 2001, p23-27
44