DEMANDE DE MODIFICATION ASSURANCE

CP 220 MONCTON NB E1C 8L3 TEL : 1 800 667-4511
DEMANDE DE MODIFICATION
ASSURANCE-VIE
INDIVIDUELLE
FAX : 506-867-4651
Remplir et envoyer à Croix Bleue Medavie.
PARTIE A - Remplir au complet
Nom de l'assuré(e) :
(Si le nom a été modifié, inscrire l'ancien nom et remplir la section 4 de la partie B.)
N° de la police :
Nom du propriétaire du contrat :
(Si le nom a été modifié, inscrire l'ancien nom et remplir les sections 4 et 5 de la partie B.)
PARTIE B - Remplir au complet la (les) section(s) relative(s) aux modifications désirées
q
1. ANNULATION DE CE QUI SUIT, À LA DATE D’ÉCHÉANCE DE LA PRIME :
q Garantie d’exonération q Avenant familial
q Mort accidentelle
q Autre (Préciser)
q
2. CHANGEMENT DE BÉNÉFICIAIRE :
q Police
q Réduction de la somme assurée à Désignation des premiers bénéficiaires - Je nomme les personnes suivantes comme bénéficiaires de la somme assurée par cette
police d’assurance-vie. Advenant qu’un ou plusieurs bénéficiaires aient prédécédé l’adhérent, le paiement sera partagé en parties
égales entre les premiers bénéficiaires survivants, à moins d’indications contraires.
Nom complet du bénéficiaire(s) :
Lien de parenté avec l'assuré(e) :
Pourcentage :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse de courriel :
Nom complet du bénéficiaire(s) :
Lien de parenté avec l'assuré(e) :
Pourcentage :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse de courriel :
Désignation des bénéficiaires subsidiaires - Si aucun bénéficiaire n’a survécu à mon décès, je nomme les bénéficiaires subsidiaires suivants pour recevoir la somme assurée. Si aucun bénéficiaire subsidiaire n’est vivant au moment de mon décès,
la somme assurée devra être versée à ma succession. La somme assurée sera versée en parties égales aux bénéficiaires subsidiaires
survivants, à moins d’indications contraires dans la partie ci-dessous.
Nom complet du bénéficiaire(s) :
Lien de parenté avec l'assuré(e) :
Pourcentage :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse de courriel :
Nom du fiduciaire pour les bénéficiaires mineurs - Si un des bénéficiaires n’a pas atteint l’âge légal de la majorité à la date d’échéance du paiement, un fiduciaire doit être nommé pour recevoir le paiement dû à tout bénéficiaire d’âge mineur désigné dans ce formulaire, au moment du décès de l’adhérent, ou après celui-ci.
Nom du fiduciaire :
Lien de parenté avec l'assuré(e) :
Pourcentage :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
q
Adresse de courriel :
3. CHANGEMENT AU PAIEMENT DES PRIMES À : Facturation directe :
q Trimestrielle
q Semestrielle
q Annuelle
suite à la page 2
MC
Marque de commerce déposée de l’Association canadienne des Croix Bleue, utilisée avec autorisation par Croix Bleue Medavie, une association des sociétés Croix Bleue indépendantes.
FORM-110F 01/15
PARTIE B - Remplir au complet la (les) section(s) relative(s) aux modifications désirées (cont.)
q
4. CHANGEMENT DE NOM : q de l’assuré(e)
q du propriétaire du contrat
q du bénéficiaire
Nota : Cette section ne doit pas être utilisée pour nommer un nouveau propriétaire ou bénéficiaire.
Nouveau nom (Écrire en lettres moulées) :
Raison du changement :(mariage, modification légale, correction ou autre)
q
Ancienne signature :
Nouvelle signature :
5. CHANGEMENT DE PROPRIÉTAIRE DU CONTRAT :
Nota : Cette section sert à désigner un nouveau propriétaire.
Nouveau propriétaire (Écrire en lettres moulées) :
Adresse complète :
Si le nouveau propriétaire n’est pas l’assuré(e), remplir les espaces suivants :
Propriétaire subrogé :
Lien avec l'assuré(e) :
Les renseignements sur la résidence fiscale américaine doivent être fournis par le propriétaire de la police. L’assuré(e) est aussi le
propriétaire de la police si aucun autre propriétaire de police n’est indiqué.
Êtes-vous un citoyen ou un résident américain aux fins de l’impôt aux États-Unis?
q Oui. Veuillez fournir votre Numéro d’identification fiscal de particulier (NIFP) ou votre NSS :
q Non
Si un propriétaire subrogé est indiqué, veuillez aussi fournir les détails.
Est-ce que le propriétaire subrogé est un citoyen américain ou un résident américain aux fins d’impôts?
q Oui. Veuillez fournir son Numéro d’identification fiscal de particulier (NIFP) ou son NSS :
q Non
q
6. DEMANDE DE RACHAT : Je (Nous) demande (demandons) le rachat conformément aux dispositions du contrat :
q Je (Nous) désire (désirons) le rachat complet (Joindre la police).
q La police a été perdue ou détruite.
Je (Nous) déclare (déclarons) que la police n’a été cédée à personne d’autre qu'au propriétaire du contrat.
q
7. DEMANDE DE TARIFS POUR NON-FUMEUR :
Exigences d'assurance-vie 1. Questionnaire concernant l’usage du tabac 2. Deuxième partie de la proposition d'assurance
temporaire : 3.Analyse de salive (Prendre rendez-vous avec Bodimetrics Exigences Clé d'accès /
Accès préférentiels :
Nota : La demande de changement d’une police pour fumeur à une pour non-fumeur est assujettie à la tarification médicale. Aucun changement ne sera toutefois fait avant l’acceptation définitive de la demande.
1. Questionnaire concernant l’usage du tabac pour Clé d'accès
2. Questionnaire concernant l’usage du tabac pour Accès préférentiels
q
8. DEMANDE DE COPIE DE LA POLICE : Je (Nous) demande (demandons) à Croix Bleue Medavie et à la Compagnie
d’Assurance-vie Croix Bleue du Canada d’émettre :
q un nouveau certificat de la police (sans frais)
q un nouvel exemplaire de la police (Envoyer 20 $ avec la demande)
PARTIE C - Remplir au complet
Je (Nous) comprends (comprenons) qu’en acceptant les modifications à cette police, j’accepte (nous acceptons) tous les
changements apportés par la Compagnie au contrat d’assurance rattaché à cette même police.
Témoin
Signé à
Propriétaire du contrat
le
année
Témoin
Signé à
.
Propriétaire du contrat
le
année
-2-
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