Dossier d`inscription 2016/2017 - Quesnoy-sur

Cadre réservé à Bouge Mômes
Nombre d’enfants inscrits : ……
Chèque …………………….
13h30-15h
15h-16h
Certificat médical
Montant : ……
Liquide
16h-17h
17h-18h
Photo d’identité
Autorisation photos/vidéos
Règlement intérieur
justif domicile queynosien
Dossier d’inscription 2016/2017 Nom de l’enfant :…………………………………………………… Prénom :…………………………….………………..
Date de naissance : (JJ/MM/AAAA) ……../………../………
Adresse :…….…………………………………………………………………………………………………………
Code postal :………………………
Ville :………………………………………………………………………….
Nom des parents (si différent de l’enfant) :…..……….………….………………………………………
Tel domicile :………………………….…………..
Tel port. du père :……………………………………… Email :………………………………………………………………….
Tel port. de la mère :……………………………….. Email : …………………………………………………………………
Observations, Contre-indications, Remarques : ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je m’assurerai à chaque séance que le moniteur sportif est présent à l’intérieur du
gymnase, avant de déposer mon enfant.
A la fin de la séance, mon enfant quittera le gymnase accompagné d’une personne
majeure, sauf autorisation écrite préalable.
IL SERA ACCEPTE 2 SEANCES D’ESSAI AU DELA DESQUELLES AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA POSSIBLE
Fait à Quesnoy sur Deûle le :…………/…………/2016
Signature
Les informations contenues dans ce document sont confidentielles et resteront à l’usage exclusif de l’association
Bouge-Mômes, Ecole Multisports, 37 rue de Warneton 59890 Quesnoy-sur-Deule
Tel : 07.68.64.28.29 / www.bouge-momes.com
Règlement intérieur Ce règlement intérieur a pour but que vos enfants puissent profiter pleinement des séances de sport dans
les meilleures conditions. Merci de nous faire part de vos remarques, afin que nous puissions l’enrichir.
L’équipe Bouge-Mômes
Je déposerai mon (mes) enfant(s) dans les horaires prévus à chaque séance afin de pas perturber le bon
déroulement des cours.
Je m’assurerai à chaque séance que le moniteur sportif est présent à l’intérieur du gymnase, avant de
déposer mon (mes) enfant(s).
A la fin de la séance, mon (mes) enfant(s) quittera (ont) le gymnase accompagné(s) d’un adulte, sauf
autorisation écrite préalable.
Afin de respecter la propreté du gymnase, mon (mes) enfant(s) utilisera (ont) une paire de chaussures
de sport propre, apportée en début de séance dans un sac, ainsi qu’une tenue adaptée et au besoin
bouteille d’eau et casquette
A partir du mois de Novembre, les parents sont invités à déposer leur enfant auprès du moniteur et à
ne pas rester dans la salle. (sauf en cas de demande expresse de l’association faite au préalable afin
d’aider les moniteurs dans leur activité)
Les portes de la salle n’ouvriront que 5 minutes avant le début des séances et seront fermées 10
minutes après le début des séances afin de ne pas perturber les cours. Je quitterai donc rapidement la
salle afin de ne pas gêner le cours suivant.
Je préviendrai les membres de l’association et/ou les moniteurs sportifs si mon (mes) enfant(s)
souhaite(ent) arrêter « Bouge Mômes ».
Tout comportement inapproprié et répété d’un enfant inscrit entrainera son exclusion définitive des
séances.
SAISON 2016/2017
Je m’engage à respecter le règlement ci-dessus afin que les cours puissent se dérouler dans de bonnes
conditions.
Fait à Quesnoy sur Deûle le
Signature.
Bouge-Mômes, Ecole Multisports, 37 rue de Warneton 59890 Quesnoy-sur-Deule
Tel : 07.68.64.28.29 / www.bouge-momes.com
Autorisation de publication
d'une interview filmée ou d'un
portrait photographique
Je soussigné (e) ………………………………………………………………………, père\mère de
l’enfant………………………………………………………………………………………..,
accorde
n’accorde pas
à l’Association Bouge-Mômes, la permission de publier les vidéos et/ou les photographies
prises de mon (mes) enfant(s) lors des séances
Ces images seront exploitées dans le cadre des projets de communication de l’association
(publication, site internet, page facebook, salon, forum, publicité …)
Je prends note que je peux interrompre à tout moment la publication de cette interview ou ce
portrait photographique, sur simple demande adressée par courrier postal à : Association
« Bouge-Mômes » - 37, rue de Warneton – 59890 Quesnoy sur Deûle.
Je m’engage à ne pas tenir responsable l’Association Bouge-Mômes précitée ainsi que ses
représentants et toute personne agissant avec sa permission en ce qui relève de la possibilité
d’un changement de cadrage, de couleur et de densité qui pourrait survenir lors de la
reproduction.
J'ai pris acte que l’Association Bouge-Mômes, permet la réutilisation selon les droits de la
licence associée à chaque contenu. La présente autorisation est personnelle et incessible, et
ne s'applique qu'aux supports explicitement mentionnés.
Je déclare être le représentant légal et être compétent(e) à signer ce formulaire. J’ai lu et
compris toutes les implications de cette autorisation.
Date :
Signature du représentant légal
Signature du Président de
L’Association Bouge-Mômes,
Bouge-Mômes, Ecole Multisports, 37 rue de Warneton 59890 Quesnoy-sur-Deule
Tel : 07.68.64.28.29 / www.bouge-momes.com
FACTURE N° 2016/……………..
NOM : ……………………………..
Prénom :……………………………
Adresse : ………………………..
…………………………………...
CP :……………………………….
Ville………………………………
Date : 09 Septembre 2016
Description
Prix
Prix
Quesnoysien
Extérieur
Inscription Bouge Mômes 2016/2017
(séances d’1h /semaine)
95,00 €
100,00€
Inscription Bouge Mômes 2016/2017
(séances d’1h30 /semaine)
115,00 €
120,00€
Réduction par enfant à partir
du 2ème enfant inscrit
-15,00 €
-15,00€
Quantité
Total
TOTAL
………..,00€
Nous vous rappelons que toute inscription ne prendra effet qu’après paiement intégral du
montant de l’adhésion en fonction des places disponibles.
Président de l’Association
Bouge Mômes,
Bouge-Mômes, Ecole Multisports, 37 rue de Warneton 59890 Quesnoy-sur-Deule
Tel : 07.68.64.28.29 / www.bouge-momes.com