résultats de l`exérèse par voie translabyrinthique élargie des

© Masson, Paris, 2004
Neurochirurgie, 2004, 50, n° 2-3, 244-252
L’expérience microchirurgicale
RÉSULTATS DE L’EXÉRÈSE PAR VOIE
TRANSLABYRINTHIQUE ÉLARGIE
DES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES
A. DEVÈZE (1), P.-H. ROCHE (2), F. FACON (1), K. GABERT (1), W. PELLET (2), J.-M. THOMASSIN (1)
(1) Département d’Oto-Rhino-Laryngologie et d’Otoneurochirurgie, Fédération ORL, Hôpital de La Timone, Marseille.
(2) Service de Neurochirurgie, Hôpital Sainte-Marguerite, Marseille.
SUMMARY: Functional outcomes after translabyrinthine approach for vestibular schwannomas
RÉSUMÉ
Key-words: vestibular schwannomas, acoustic neuromas, translabyrinthine
approach, functionnal outcomes, facial palsy, cerebrospinal fluid leak.
Objectif — Le but de cet article est de présenter les résultats d’une série de 95 schwannomes vestibulaires
(SV) de stade IV opérés par voie translabyrinthique
élargie (TLE) entre 1991 et 2001.
Méthode — Il s’agit d’une analyse rétrospective de dossiers cliniques et radiologiques concernant des patients
présentant un SV de stade III ou IV unilatéral opérés
par voie translabyrinthique, en excluant les patients
souffrant d’une neurofibromatose de type 2 (NF2) et
ceux opérés après échec d’un traitement radiochirurgical (gamma-unit). Tous les dossiers ont été évalués
avec au minimum 2 ans de recul. Les résultats ont été
comparés à une analyse de la littérature récente.
Résultats — L’exérèse tumorale macroscopiquement
complète a été réalisée dans 84 % des cas. Le nerf facial a été anatomiquement préservé dans 85 % des cas.
90 patients ont pu être évalués du point de vue de la
fonction faciale avec au moins 2 ans de suivi post-opératoire : 56 patients (62 %) présentent une fonction faciale normale (grade I et II de House et Brackmann),
19 (21 %) un déficit facial classé grade III, et 15
(16,5 %) un déficit facial classé grade IV-VI (5 patients dans chaque catégorie). Nous déplorons 8,4 %
de fuite de liquide cérébro-spinal, dont 4,2 % de
rhinorrhées. Aucun décès n’est survenu des conséquences de l’exérèse.
Conclusions — Les résultats et complications présentés
dans cette série sont équivalents à ceux des séries de la
littérature récente. Nous estimons que la voie TLE est
une voie d’abord de choix dans la prise en charge des
SV volumineux ou sans audition utile.
Depuis sa mise au point en 1960 par William
House, la voie translabyrinthique élargie (TLE) est
devenue une voie d’abord utilisée en routine pour
l’exérèse des schwannomes vestibulaires (SV) [24].
Cette approche chirurgicale présente les principaux
avantages de permettre une exérèse tumorale le
plus souvent complète avec un taux faible en terme
de complications en particulier en ce qui concerne
A. DEVÈZE , P.-H. ROCHE, F. FACON, K. GABERT ,
W. PELLET, J.-M. THOMASSIN (Neurochirurgie, 2004,
50, 244-252)
Purpose. — The aim of this paper is to present the functional outcomes after translabyrinthine approach (TLA)
for vestibular schwannoma (VS). We analyzed data
from 95 patients who had undergone surgery on between 1991 and 2001.
Methods — This retrospective study of clinical and radiological data concerned 95 patients operated on by
TLA for a unilateral vestibular schwannoma, excluding
NF2 patients and those who have been operated on after
a gamma-knife treatment. Results were evaluated with at
least 2 years follow-up and compared with recent data in
the literature.
Results — Complete tumor removal was achieved in
84% of cases. The facial nerve was normal at the end
of the operative procedure in 85%. Facial nerve function was evaluated in 90 patients with two years followup: 62% were grade I or II according to the House and
Brackmann scale, 21% were grade III and 16.5%
grade IV to VI. CSF leakage was noted in 8.4% including rhinorrhea in 4.2%. No deaths occurred during this
period.
Conclusion — The results related here show that TLA is
a safe and efficient procedure for the removal of large
acoustic neuromas.
Tirés à part : A. DEVÈZE, Fédération ORL, Hôpital de La Timone, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille Cedex 05.
e-mail : [email protected]
Vol. 50, n° 2-3, 2004
LES RÉSULTATS FONCTIONNELS DE LA VOIE TRANSLABYRINTHIQUE
la fonction faciale [32, 41]. Qui plus est, cet abord
large autorise l’exérèse des tumeurs les plus volumineuses [7, 21, 23, 42, 46]. Ces caractéristiques ont
donc naturellement fait de la voie TLE la procédure chirurgicale de choix du traitement des SV
chez les patients sans audition utile. En revanche,
la controverse subsiste toujours concernant les patients qui présentent une audition fonctionnelle,
faisant préférer soit des voies d’abord chirurgicales
limitées (voie sus-pétreuse, voie rétro-sigmoïde,
voie rétro-labyrinthique) [3, 6, 8, 12, 22], soit un
traitement radiochirurgical pour les tumeurs de
plus petit volume [18, 28, 30]. Cependant, ces procédures microchirurgicales plus limitées ne sont pas
sans risque neurologique, en particulier concernant
la fonction faciale ou encore les complications postopératoires et exposent à un risque de laisser en
place un fragment tumoral résiduel. Ces différents
risques associés à la difficulté d’une exérèse
complète par une voie plus limitée, doivent êtres
impérativement évalués avant d’envisager une tentative de préservation de l’audition. Le but de cet
article est de présenter nos résultats fonctionnels
après exérèse par voie TLE des schwannomes vestibulaires de stade III et IV, puisque notre choix se
porte, depuis juillet 1992, sur la radiochirurgie pour
les neurinomes de petit volume [28, 30, 38].
TECHNIQUE CHIRURGICALE
Tous les patients ont été opérés en double
équipe chirurgicale, la voie d’abord étant réalisée
par une équipe ORL et l’exérèse par l’équipe
neurochirugicale. La voie translabyrinthique est
conduite de manière large avec un fraisage de la
partie adjacente des écailles temporale et occipitale après réalisation de la mastoïdectomie. Une
tympanotomie postérieure était systématiquement réalisée, suivie d’une ablation de l’enclume
après désarticulation incudo-stapédienne (ce que
nous ne faisons plus actuellement). Le temps
translabyrinthique proprement dit est effectué de
manière classique, tel que décrit par W. House
[15]. Le temps d’exérèse est mené en utilisant une
technique de dissection périphérique et d’évidement intratumoral au besoin à l’aide d’un bistouri
à ultrason (Cavitron®). L’exérèse est réalisée sous
monitorage permanent du nerf facial sur deux canaux. L’abord chirurgical est fermé à l’aide d’un
volumineux fragment de graisse abdominale
(figure 1), la tympanotomie postérieure et les
éventuelles cellules mastoïdiennes ouvertes sont
obturées avec des fragments de muscle temporal
maintenus par de la colle biologique et de la
poudre d’os préalablement prélevés au début de
l’intervention. En post-opératoire, les patients
conservent un bandage légèrement compressif en
245
FIG. 1. — Tomodensitométrie en coupes axiales. Aspect
post-opératoire du côté gauche montrant les limites de la
voie translabyrinthique et l’interposition de graisse abdominale.
FIG. 1. — Left ear. Axial slices, postoperative CT-scan
showing the limitations of the translabyrinthine approach
and the closure with abdominal fat.
regard de la voie d’abord temporale. Par ailleurs,
nous appliquons un protocole d’antibioprophylaxie péri-opératoire conventionnel, suivi d’une
surveillance clinique rapprochée.
MÉTHODES
Sur 110 patients ayant bénéficié d’une exérèse
par voie translabyrinthique entre janvier 1991 et
Décembre 2001, nous avons pu exploiter les données de 95 patients, opérés d’un SV unilatéral de
stade III et IV selon la classification de Koos1
[19]. Tous les patients ont été opérés en collaboration par la même équipe oto et neurochirurgicale. Cette collaboration a notre préférence depuis
plus de 20 ans et reste partagée par de nombreuses
équipes [4, 21, 25, 26, 36, 39]. Notre série comporte
39 hommes (40 %) pour 56 femmes (60 %), présentant 50 SV à droite pour 45 à gauche et 13 stades III
pour 82 stades IV (figure 2). L’âge moyen était de
50,1 ans, avec des écarts de 16 à 82 ans. Aucun des
patients étudiés ne présentait de neurofibroma1
Classification de Koos en 4 stades : le stade I correspond à une tumeur endocanalaire, le stade II à une
tumeur extracanalaire sans contact avec le tronc cérébral, le stade III, une tumeur en contact avec le tronc
cérébral mais sans effet de masse sur le 4° ventricule et
le stade IV une tumeur responsable d’une déformation
du 4° ventricule.
246
A. DEVÈZE et al.
Neurochirurgie
Les modes de révélation (motif de consultation) des SV sont résumés dans le tableau I, et les
premiers symptômes cliniques attribués rétrospectivement au développement du neurinome dans le
tableau II. On constate que l’hypoacousie unilatérale reste la circonstance diagnostique la plus fréquente. De même, l’hypoacousie représente le
signe clinique inaugural pour 2/3 des patients,
dont 17 % de manière brutale. D’un point de vue
fonctionnel, nous utilisons la classification de
Gardner et Robertson [12] (tableau III) dans la
comparaison des niveaux d’audition préopératoire
des patients.
RÉSULTATS
FIG. 2. — Exemple de tumeur stade IV côté droit en IRM
séquence pondérée-T2, coupe axiale. Il existe un déplacement des structures médianes avec effacement du quatrième ventricule. Le conduit auditif interne est vacant
puisque du liquide cérébro-spinal (en hyper-signal T2) est
visible entre la tumeur et le fundus (flèche).
FIG. 2. — Axial T2-weighted MRI. Stage IV vestibular
schwannoma. Note that the tumor does not completely fill
the internal auditory canal. Cerebrospinal fluid is clearly
identified in the fundus (arrow).
tose de type II, de manière à s’affranchir des caractéristiques tumorales particulières qui existent
dans une telle situation (croissance tumorale,
agressivité neurologique…). 23 des 95 tumeurs
étaient kystiques (figure 3).
ÉPIDÉMIOLOGIE
Alors que les données épidémiologiques sont
celles classiquement retrouvées, nous avons été
surpris de constater que la découverte fortuite sur
une imagerie cérébrale pour une autre indication,
chez des patients a priori asymptomatiques, concerne trois patients : deux dans le cadre d’un bilan
de tumeur ethmoïdale et un pour un bilan de traumatisme crânien. Cet excès de cas fortuits semble
être plus le fruit du hasard. En effet, Anderson et
coll., ayant étudié la fréquence des neurinomes occultes, rapportent une prévalence de 7 pour 10 000
neurinomes de découverte fortuite lors de la réalisation d’une imagerie cérébrale [1]. Cette incidence
qui semble irréaliste est nettement supérieure au
taux de 10 à 13 par million d’habitants et par an généralement admis [40]. En pratique, deux écueils
statistiques compliquent l’évaluation de la prévalence réelle des neurinomes de l’acoustique : d’une
part, le caractère hétérogène des résultats sur
TABLEAU I. — Circonstances du diagnostic
des schwannomes vestibulaires (motif de consultation).
TABLE I. — Circumstances of the diagnosis of the unilateral
vestibular schwannomas.
Symptômes
Hypoacousie unilatérale
FIG. 3. — Côté droit. IRM en séquence pondérée-T1 avec
injection de gadolinium. Coupes axiales. Schwannome vestibulaire kystique de stade IV.
FIG. 3. — Right ear. Axial slices. T1-weighted and gadolinium enhanced MRI. Cystic vestibular schwannoma.
N. de patients = 93 (%)
47 (50)
— dont hypoacousie brusque
8 (8,6)
Instabilité ou sensation vertigineuse
21 (22,5)
Céphalées
11 (12)
Acouphène unilatéral
8 (8,6)
Découverte fortuite
3 (3,4)
Hypoesthésie ou névralgie faciale
2
Parésie faciale
1
Flou visuel
1
Vol. 50, n° 2-3, 2004
LES RÉSULTATS FONCTIONNELS DE LA VOIE TRANSLABYRINTHIQUE
TABLEAU II. — Premier signe clinique attribué
au schwannome vestibulaire.
TABLE II. — First symptom related to the vestibular
schwannoma.
N. de patients
= 93 (%)
Symptômes
Hypoacousie unilatérale
60 (64,5)
— dont hypoacousie brusque
16 (17)
Instabilité ou sensation vertigineuse
18 (19)
Acouphène unilatéral
14 (15)
Découverte fortuite (imagerie cérébrale)
3 (3,4)
Céphalées ou un symptôme d’hydrocéphalie
1
ou lésé dans 4 cas (4, 3 %). Lorsque la continuité
du nerf était conservée, nous avons constaté un
aspect laminé ou dissocié dans 41 cas (43 %), un
nerf normal dans 38 cas (40 %) et un aspect très
dissocié dans 12 cas (12,6 %). Les résultats sur la
fonction faciale ont été évalués en utilisant
l’échelle de House et Brackmann (HB) [14] avec
un recul minimum de 2 ans (délai après lequel on
estime que les chances d’amélioration sont infimes). Quatre-vingt-dix patients ont pu être évalués : on constate que 56 patients, soit 62 %, ont
une fonction faciale normale de grade I et II, 19
(21 %) une fonction classée III, 5 (5,5 %) une
fonction grade IV, et 10 (11 %) une fonction
classée V ou VI (tableau IV).
ÉCOULEMENT
TABLEAU III. — Niveaux d’audition des patients
en préopératoire selon la classification de Gardner
& Robertson [12].
TABLE III. — Preoperative distribution of hearing level
according to Gardner & Robertson’s scale [12].
Grade
78 patients (%)
1
0
2
6
3
35
4
28
5
23
dissections autopsiques de rochers qui montre la limite de telles études, ne serait-ce que par le recrutement des spécimens [16, 40] et, d’autre part, la
difficulté de réaliser des IRM systématiques sur
une population randomisée [35], seule méthode fiable d’estimation des cas fortuits.
EXÉRÈSE
DE LIQUIDE CÉRÉBRO-SPINAL
(LCS)
En considérant comme « fuite de LCS » toute
issue de LCS par la cicatrice temporale ou sous la
forme d’une rhinorrhée cérébro-spinale, nous
avons observé 8 cas de fuite, soit 8,4 % de la série.
Ces fuites se répartissent de manière équivalente
entre l’écoulement par la cicatrice (4 cas, 4,2 %) et
la rhinorrhée cérébro-spinale (4 cas, 4,2 %). Nous
avons également observé 7 cas de collections modérées au niveau de la région sous-cutanée sans
écoulement, ni méningite. Ces cas ont été traités
par pansement compressif dans tous les cas et
ponction lombaire dans 3 cas persistants. Un cas
de méningite est survenu sur un des patients présentant une rhinorrhée. Les écoulements ont été
tous traités par pansement compressif, ponctions
lombaires itératives et prescription de Diamox®
(acétazolamide). Trois des 4 patients présentant
une rhinorrhée ont bénéficié d’une reprise chirurgicale avec interposition de muscle dans la caisse
tympanique et au niveau de l’orifice tubaire. Le
dernier cas a pu être contrôlé médicalement sans
récidive de rhinorrhée (un seul épisode).
TUMORALE
En appliquant le qualificatif de « quasi-totale »
au fait de ne laisser en place qu’une petite lame de
tumeur ou de coque tumorale et celui de « subtotale » au fait de laisser en place un fragment
plus volumineux [4], l’exérèse de la tumeur a été
totale dans 78 cas (82 %), quasi-totale dans 11 cas
(11,5 %) et sub-totale dans 4 cas (4,2 %). Les raisons de l’exérèse volontairement incomplète ont
été : le risque de lésion du nerf facial (13 cas) et le
risque de séquelle neurologique (2 cas) du fait
d’adhérences au tronc cérébral et au pédoncule
cérébelleux moyen.
LA
247
FONCTION FACIALE
La continuité du nerf facial a été préservée
dans 91 cas, soit 95,7 %. Le nerf a été sectionné
TABLEAU IV. — Répartition des résultats sur la fonction
faciale (évaluation à 2 ans post-opératoire).
TABLE IV. — Facial nerve function 2 years
after the translabyrinthine approach.
Grade
Nombre de patients = 90
%
I
33
37 %
II
23
25,5 %
soit grade I + II
55
62 %
III
19
21,3 %
IV
5
5,5 %
V
5
5,5 %
VI
5
5,5 %
248
A. DEVÈZE et al.
AUTRES
Neurochirurgie
COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES
Aucun décès n’est survenu dans cette série des
conséquences immédiates de la chirurgie. Les
autres complications (14,7 %) survenues sont résumées dans le tableau V.
DISCUSSION
LE
PROBLÈME DES TUMEURS VOLUMINEUSES
ET DE LA VOIE TRANSLABYRINTHIQUE ÉLARGIE
Les deux principales difficultés chirurgicales
que posent les tumeurs volumineuses sont la dissection du nerf facial et les adhérences tumorales
au tronc cérébral et au pédoncule cérébelleux
moyen. Le nerf facial est constamment refoulé
dans ces cas, ce qui rend son repérage souvent délicat, parfois problématique. L’abord translabyrinthique élargi (TLE) présente les avantages d’un
contrôle du nerf facilité au niveau du fond du
conduit auditif, même en cas de comblement
complet, ainsi que son identification quasi-constante à sa sortie du tronc. Ces deux points de repères facilitent ensuite la dissection de la partie la
plus délicate, c’est-à-dire en arrière de la tumeur
et au porus [44]. Les autres voies d’abord ne présentent pas ces avantages. La voie rétrosigmoïde,
de réalisation plus aisée, présente le principal désavantage d’avoir le nerf facial au second plan en
avant de la tumeur. Le repérage au conduit étant
réalisé vers la fin de l’exérèse, le nerf facial est
identifié et disséqué secondairement, majorant les
risques de traumatisme ou de lésion. Le risque facial est néanmoins minoré du fait du faible volume des tumeurs abordées par cette voie. Loin
d’être un avantage, le repérage premier du nerf
facial dans le conduit auditif interne, tel qu’il est
réalisé dans la voie de la fosse cérébrale moyenne
(voie sus-pétreuse), expose considérablement le
nerf lors des manœuvres de dissection.
TABLEAU V. — Autres complications postopératoires.
TABLE V. — Other postoperative complications.
Complications
Nombre
Les adhérences au tronc cérébral et au pédoncule cérébelleux sont le fait des seules tumeurs volumineuses. La voie TLE, du fait de la direction
latérale de l’abord, autorise un contrôle parfait de
la périphérie tumorale. Qui plus est, le fraisage
étendu des écailles temporales et occipitales autorise des manœuvres d’écartement limitées, tout en
facilitant l’exposition idéale pour une exérèse en
sécurité.
Néanmoins, malgré ces avantages d’exposition
et de repérage, les adhérences tumorales et les déformations nerveuses peuvent compliquer la dissection et exigent parfois de réaliser des exérèses
incomplètes d’indications fonctionnelles, voire
vitales.
LA
QUESTION DU DÉFICIT FACIAL
Le taux que nous rapportons de 62 % de fonction faciale grade I et II se situe dans la moyenne
des principales séries microchirurgicales dont les
résultats sont résumés dans le tableau VI. Il est
notable de constater que le rapport des résultats
dans la littérature se fait de manière hétérogène,
puisque de nombreuses séries, en dehors de celles
référencées ci-dessous, présentent des résultats
cumulés en ce qui concerne la taille ou le stade tumoral. Qui plus est, comme le signalait déjà Tos en
1988, il est indispensable d’appliquer une méthode
de standardisation des stades et des séquelles [41].
En effet, la principale difficulté reste l’appréciation du stade. Selon la taille de la fosse postérieure, une tumeur de stade III n’aura pas les
mêmes conséquences « volumiques » qu’une autre
tumeur de même stade chez un autre patient, et
pourra être classée stade IV. D’autre part, en
fonction du plus grand diamètre mesuré et de la
position du nerf facial au niveau de la tumeur,
les contraintes sur les fibres nerveuses seront
variables.
TABLEAU VI. — Résultats sur la fonction faciale
après chirurgie translabyrinthique élargie.
TABLE VI. — Facial long term nerve function
after the extended translabyrinthine approach.
Séries
Nombre de cas
stade III et/ou IV
% de grade I et II
de House
Paralysie des nerfs mixtes
4
Sluyter, 2001 [36]
120
56,2%
Hématome abdominal
4
Wu, 2000 [46]
40
65%
Méningite
2
Mass, 1999 [24]
134
68%
Hématome de l’angle pontocérébelleux
1
Lanman, 1999 [21]
190
52,6%
Phlébite
1
Pellet, 1993 [27]
164
61,7%
Ramollissement cérébelleux
1
Tos, 1988 [43]
300
66%
Épilepsie
1
Série actuelle
95
61 %
Vol. 50, n° 2-3, 2004
LES RÉSULTATS FONCTIONNELS DE LA VOIE TRANSLABYRINTHIQUE
En ce qui concerne le risque facial, les tumeurs de
gros volume posent deux problèmes : les contraintes
et déformations sur le nerf facial et la dévascularisation, que ce soit par effet de masse sur les pédicules vasculaires ou par le risque majoré de
lésion vasculaire lors du geste d’exérèse [32]. Les
contraintes mécaniques sur les fibres du facial
restent le problème principal, puisque cet effet
semble être proportionnel au volume tumoral,
avec comme conséquence un étalement du nerf,
voire une véritable dissociation des fibres nerveuses. Le diamètre transversal apparaît être le
mode de mesure le plus représentatif du volume
tumoral global [37].
En ce qui concerne la question de la dévascularisation, il est essentiel de préserver autant que
possible le feuillet arachnoïdien, véritable plan de
sécurité qui permet d’être atraumatique sur le
nerf. Ceci est réalisé en pratiquant une dissection
extra-arachnoïdienne, au plus près de la capsule
tumorale. Un autre facteur favorisant semble être
l’utilisation de la pince bipolaire avec, comme
conséquence, la déprivation vasculaire directe,
mais aussi les lésions thermo-induites [32]. Une
des solutions résiderait dans la limitation des coagulations intempestives et l’utilisation d’une irrigation par du sérum salé à température ambiante
pendant la coagulation (le sérum trop froid pouvant être responsable d’un dysfonctionnement
électrique transitoire) [32].
Le déficit facial reste en pratique la problématique
principale, ne serait-ce que par les conséquences
esthétiques et fonctionnelles qu’il engendre. Se
pose donc la question de l’exérèse incomplète dans
les cas de dissection difficile du fait d’un nerf facial
laminé, voire dissocié. Nous partageons l’opinion
de multiples équipes qui prônent une exérèse incomplète, en particulier chez le sujet après la
sixième décennie, afin de ne pas prendre le risque
d’un déficit facial définitif [17]. Cette position est
d’autant plus défendable que ces résidus tumoraux
sont à l’origine de récidive tumorale dans seulement 3 % des résections quasi-totales et 33 % des
résections sub-totales [4] et qu’ils peuvent être contrôlés secondairement par un traitement par
gamma-unit. Face à ces dissections difficiles, il est
indéniable que la voie translabyrinthique apporte
un champ de vision suffisant pour limiter les risques neurologiques, ce qui n’est pas toujours le cas
des autres voies avec abord plus limité. Qui plus
est, un autre paramètre essentiel dans la limitation
de la paralysie faciale est l’identification précise du
nerf à la surface de la tumeur. L’apport du monitorage permanent de la fonction faciale est d’un apport considérable, d’autant plus en cas de position
inhabituelle du nerf ou d’invasion nerveuse par la
capsule tumorale. Sampath et coll. ont ainsi colligé
ces critères sur une série de 1 006 schwannomes
[33] : pour les tumeurs de plus de 2,5 cm de grand
axe, le nerf facial était placé au niveau antérieur
dans plus de 2/3 des cas, à la partie supérieure dans
environ 14 % des cas et au niveau postérieur dans
2,5 % des cas ; une invasion tumorale a été notée
dans environ 3 % des cas. Dans ces cas particulier
(invasion tumorale, situation supérieure et postérieure), l’intérêt d’un abord large (translabyrinthique) et d’un monitorage sont incontestables.
LE PROBLÈME DE L’ÉCOULEMENT DE LIQUIDE
CÉRÉBRO-SPINAL
Les principaux facteurs qui influencent le taux
de fuite de LCS sont classiquement la taille de la
tumeur et le degré de pneumatisation de l’os temporal [5, 9, 31]. Ainsi, à l’image d’autres auteurs,
Brennan a montré que le taux de fuite de LCS ne
dépend pas de l’expérience chirurgicale [5]. Le
tableau VII reprend les résultats en terme de
fuites de LCS après abord par voie translabyrinthique élargie de séries récentes.
TABLEAU VII. — Taux de fuites de LCS après exérèse des SV par voie translabyrinthique élargie
(ND : donnée non disponible).
TABLE VII. — Incidence of CSF leakage after the extended translabyrinthine approach (ND: data non available).
Nombre
de patients
Nombre global
de fuites de LCS
Collection ou écoulement
par la voie d’abord (%)
Rhinorrhée
cérébro-spinale (%)
Reprise
chirurgicale
Sluyter [36]
120
24 (20%)
16 (13,3%)
8 (6,6%)
6 (5%)
Mass, 1999 [24]
258
20 (7,8%)
4 (1,5%)
16 (6,2%)
8 (3%)
Lanman [21]
190
27 (14,2%)
ND
ND
2 (1,1 %)
Celikkanat, 1995 [9]
129
8 (6,2%)
0
8 (6,2%)
6 (4,6%)
Hoffman, 1994 [13]
146
31 (21,2%)
ND
ND
Rodgers [31]
723
49 (6,8%)
ND
ND
Série actuelle
95
8 (8,4 %)
4 (4,2 %)
4 (4,2 %)
Série
249
6 (13,6 %)
ND
3 (3,1 %)
250
A. DEVÈZE et al.
La fréquence de 8,4 % de fuite de LCS, dont
seulement 4,2 % de rhinorrhées, s’explique par le
soin particulier apporté à la fermeture des cellules
temporales et de la cavité tympanique via la tympanotomie postérieure. Nous réalisons l’étanchéité de cette tympanotomie postérieure après
ablation de l’enclume, par des fragments de
muscle temporal collés, associés à de la poudre
d’os, elle-même encollée de manière à obtenir une
double étanchéité. La fermeture du défect dural
est réalisée avec un fragment de graisse abdominale insérée « en bouchon de champagne » au travers de l’abord de l’angle. Nous n’avons jamais
réalisé d’oblitération de l’orifice tubaire en première intention, même en cas d’os temporal très
pneumatisé, comme l’ont suggéré certains auteurs
[9, 11, 34, 45], mais cette technique a été effectuée
dans 3 cas de rhinorrhées cérébro-spinales, le quatrième patient ayant pu être contrôlé par drainage
lombaire et Diamox® en 48 heures. Certains
auteurs défendent l’utilisation d’hydroxyapatite sous
la forme de ciment biocompatible afin de fermer la
zone d’abord chirurgical [2, 20], permettant de
réduire le taux de fuite de LCS de manière significative, avec des résultats cosmétiques meilleurs que la
graisse abdominale (moins de dépression temporale). Nous n’avons pas l’expérience de cette technique que nous avons abandonné avant 1991. Il
nous semble que l’utilisation de l’hydroxyapatite
doit être pondérée au surcoût et au risque de surinfection et d’intolérance loco-régionale, voire
générale.
En ce qui concerne l’occlusion de la cavité
tympanique avec obturation de l’orifice tubaire,
soit de manière systématique [29, 45], soit en cas
de pneumatisation importante de l’os temporal [9,
10, 34] : ici encore, il nous paraît préférable de ne
réserver cette modification de la technique qu’aux
patients présentant une rhinorrhée patente ou en
cas de doute sur l’étanchéité de la fermeture. En
effet, l’obturation de l’orifice tubaire sans exclusion de la muqueuse de l’oreille moyenne (comme
elle est réalisé dans l’abord trans-cochléaire ou
trans-otique) est justiciable de complications locales
telles que sensations de plénitude d’oreille, poussée inflammatoire avec otalgie, surinfection
bactérienne…
En ce qui concerne la prise en charge des fuites en
post-opératoire, nous proscrivons toute manœuvre de
drainage direct par la zone de collection, de manière
à limiter les risques de méningite iatrogène. En cas
de rhinorrhée, nous sommes favorables à une réintervention de manière systématique. Le seul cas
qui a pu être contrôlé médicalement s’explique par
le caractère unique de l’épisode ayant cédé après
une série de ponctions lombaires et un pansement
compressif. Tous les autres cas ont été pris en charge
Neurochirurgie
par ponctions lombaires itératives et prescription
d’acétazolamide (Diamox®).
LES
AUTRES COMPLICATIONS
L’hématome de l’angle ponto-cérébelleux,
complication redoutable de la chirurgie de la fosse
postérieure, n’a concerné qu’un seul patient de la
série, justifiant une reprise chirurgicale en urgence. La tumeur n’était pas une des plus grosses
de la série et il n’y a pas eu de difficulté particulière pendant l’intervention. Cette patiente a
même présenté des suites parfaites du point de
vue de la fonction faciale (grade II au réveil et
grade I à 5 mois post-opératoires). La reprise chirurgicale n’a pas permis de démontrer l’origine
précise du saignement. Concernant les deux cas
de méningites documentées, l’un est survenu dans
un contexte de rhinorrhée cérébro-spinale, et
l’autre à 36 heures post-opératoires. Nous déplorons un ramollissement cérébelleux ayant compliqué
les suites post-opératoires, avec un séjour prolongé
en soins intensifs mais sans nécessité de dérivation
pour hypertension intracrânienne. Ce patient avait
également présenté des troubles de la déglutition
avec une paralysie des IXe et Xe paires crâniennes. Dans son cas, le schwannome vestibulaire
était particulièrement volumineux (41 mm de
grand axe extracanalaire) et très hémorragique
lors de l’exérèse. Les manœuvres d’hémostase
sont probablement à l’origine de la symptomatologie, l’ischémie cérébelleuse étant d’origine veineuse.
CONCLUSION
Cette série a pour avantage de comporter des
patients opérés par une équipe chirurgicale homogène qui collabore depuis plus de 20 ans dans la
prise en charge des neurinomes de l’acoustique.
Au vu des résultats en terme de qualité de l’exérèse et de fonction faciale, la voie d’abord translabyrinthique est une technique de choix dans la
prise en charge des neurinomes de l’acoustique
volumineux. Elle permet une exérèse le plus souvent complète, en dehors des cas d’exérèses partielles volontaires dans le but d’une préservation
neurologique. L’abord translabyrinthique apporte
la sécurité d’un contrôle précis des éléments anatomiques vasculaires et nerveux, surtout dans les
situations de rapports modifiés par les tumeurs volumineuses. L’indication d’une telle voie d’abord
doit être, selon notre point de vue, préférée aux
autres voies plus limitées, en poursuivant l’objectif d’une exérèse la plus complète possible, à chaque fois qu’une tentative de conservation de
l’audition ou qu’un traitement par gamma-unit ne
sont pas envisageables.
Vol. 50, n° 2-3, 2004
LES RÉSULTATS FONCTIONNELS DE LA VOIE TRANSLABYRINTHIQUE
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