Full Text-1 - African Index Medicus

Rev. Int. Sc. Méd. Vol. 8, n°2, 2006, pp.
18-22D.A., GNIONSAHE D.A., TIA W.M.
LAGOU
© EDUCI 2006
L'INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE CHEZ L'ENFANT EN
MILIEU HOSPITALIER EN CÔTE D'IVOIRE : ÉTUDE DE 24 CAS
LAGOU D.A.1, GNIONSAHE D.A.2, TIA W.M.1
1- Assistant chef de clinique
2- Maître de conférence, chef de service
Service de Néphrologie, CHU Yopougon, Abidjan-Côte d'Ivoire
Correspondance : Dr LAGOU Delphine Amélie, Service de Néphrologie, CHU de Yopougon
21 BP 632 Abidjan 21 Côte d'Ivoire
Tel : (225) 23 53 75 69 / Fax : (225) 23 53 75 60
E. mail : [email protected]
RESUME
SUMMARY
L'insuffisance rénale chronique est peu fréquente chez
l'enfant. Les traitements de suppléance que sont la dialyse
et la transplantation ont amélioré le pronostic de cette
affection. L'objectif de ce travail princeps ivoirien était de
décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques,
biologiques de l'insuffisance rénale chronique chez l'enfant
afin d'évaluer les possibilités de prise en charge. C'est une
étude rétrospective (Janvier 1992 à Décembre 1997) réalisé
dans le service de néphrologie du CHU de Yopougon à
Abidjan. Le diagnostic d'IRC a été posé devant l'élévation
permanente de la créatinine plasmatique observée sur une
période 2 mois et définie comme une valeur supérieure à
80 mol/l pour les enfants de 0 à 2 ans et supérieure à 115
mol/l pour les enfants de plus de 2 ans. Les enfants âgés de
0-15 ans sans distinction de sexe ont été inclus dans l'étude.
24 cas d'IRC (11 garçons et 13 filles) dont l'âge moyen était
de 12,91 2,34 ans (8-15 ans) ont été colligés. 87,5% de ces
enfants ont été reçus au stade terminal de l'IRC. L'étiologie
principale était représentée par les néphropathies
glomérulaires (75%) suivies des néphropathies
interstitielles (8,33%) et enfin 16,67% de causes
indéterminées. Seulement 5 enfants sur les 21 en IRC
terminale, soit 23,8% ont pu bénéficié de l'épuration extra
rénale. L'acquisition de moyens humains, de méthodes et
techniques adéquates pour le traitement de l'IRC permettra
à l'enfant ivoirien de bénéficier des progrès actuels en
matière de traitement et de prise en charge de l'IRC.
The chronic renal failure (CRF) is less frequent in children.
The progresses of dialysis and kidney graft improve the prognosis
of this disease. The aim of this Ivorian first study was to describe
epidemiological, clinical, biological features of CRF in children and
identify particularities for possibilities of management. That
retrospective study was carries out from January 1992 to
December 1997 in the Department of Nephrology -CHU de
Yopougon, Abidjan. CRF diagnostic was made to detect permanent
increase of plasmatic creatinine observed over a period 02 months
and greater than 80 µmol/l for children from 0 to 2 years, greater
than 115 µmol/l for children over 02. Children from 0 to 15 years
were included in the study without sex distinction. 24 CRF cases
(11 boys and 13 girls) aged 8-15 (mean age: 12.91 2.34 years)
cases were collected.
CRF frequency in children was 17.39% of infant
pathologies.87.5% of those children received were at end-stage
renal disease (ESRD). Main aetiology was represented by glomular
nephropathies (75%), interstitial nephropathies (8.33%), and
eventually 16.67% of undetermined causes. Only 5 children out
of 21 in TRF, 23.8% could benefit from the extra renal epuration
treatment Acquisition of human resources, methods and thorough
techniques for CRF treatment in order could help Ivorian children
take advantage of current progress as regards CRF treatment and
management.
KEY WORDS : CHILDREN, CHRONIC RENAL FAILURE (CRF), HEMODIALYSIS
MOTS-CLÉS : ENFANT, INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE, HÉMODIALYSE.
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L'insuffisance rénale chronique chez l'enfant en milieu hospitalier en côte d'ivoire : étude de 24 cas
INTRODUCTION
II- RESULTATS
L'insuffisance rénale chronique (IRC) se
définit comme une altération progressive et
irréversible des fonctions rénales et se traduit
par la baisse du débit de filtration glomérulaire.
Elle peut survenir chez l'enfant, même très jeune 7.
L'IRC est un problème peu courant en pédiatrie6,
cependant son diagnostic est important compte
tenu des progrès importants réalisés dans le
traitement de cette affection avec les méthodes
de suppléance que sont la dialyse et surtout la
transplantation rénale. Ainsi, le développement
des programmes de dialyse et de transplantation
rénale dans les pays occidentaux a conduit à des
études évaluant surtout la fréquence de l'IRC
terminale chez les enfants. Les diverses
statistiques en France et aux USA s'accordent
pour estimer l'incidence annuelle à 6 à10 cas
d'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT)
par million d'enfant avec un pic d'incidence chez
les enfants de plus de 9 ans1,2,6,7.
Nous avons colligé durant la période d'étude
24 cas d'IRC chez les enfants soit en moyenne 4
cas par an. L'IRC représentait 17,39% des
pathologies des enfants hospitalisés dans le
service de Néphrologie et 2,85% de l'ensemble
des 841cas d'IRC colligés dans le service de
Néphrologie durant cette période. Parmi ces
patients, 21, soit 87,5% étaient en IRC terminale.
En Côte d'Ivoire, aucune donnée n'existe.
Nous avons donc entrepris ce premier travail sur
l'IRC de l'enfant dont l'objectif était d'identifier
les particularités afin de dégager les possibilités
de prise en charge.
I- PATIENTS ET METHODES
Il s'agit d'une étude rétrospective, réalisée à
partir des dossiers des patients hospitalisés dans
le Service de Néphrologie du CHU de Yopougon
entre janvier 1992 et décembre 1997, soit une
période de 6 ans.
Cette étude a porté sur les enfants atteints
d'IRC. Les critères de diagnostic de l'IRC ont été
les suivants : une augmentation permanente de
la créatininémie observée pendant une période
2 mois définie comme une valeur 80 mol/l (9
mg/l) pour les enfants de 0 à 2 ans et 115 mol/l
(13 mg/l) pour les enfants de plus de 2 ans,
associée ou non à des signes cliniques rénaux.
Lorsque la créatininémie était 500 mol/l
(57mg/l) chez les enfants âgés de 0 à 2 ans et
800 mol/l (90 mg/l) chez les enfants de plus de
2 ans, alors l'IRC était dite terminale.
Les enfants âgés de 0 à 15 ans, sans
distinction de sexe, présentant une IRC ont été
retenus pour cette étude. Les paramètres
étudiés ont été : la fréquence de l'IRC, l'âge et le
sexe des patients, l'étiologie, les traitements
effectués et l'évolution de l'IRC.
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L'âge moyen de nos patients était de 12,91 2,34
ans (8-15 ans). La tranche d'âge la plus touchée
était celle de 10-15 ans avec 83,33% des cas, suivie
de celles de 5-9 ans (16,67%) des cas. Il n'y avait
pas de cas dans la tranche d'âge de 0-4 ans.
Notre série comportait 13 enfants de sexe
féminin et 11 enfants de sexe masculin (sexratio = 0,84).
L'étiologie principale était représentée par les
néphropathies glomérulaires (18 cas, 75%),
suivie des néphropathies interstitielles (2 cas,
8,33%) dont 1 cas de pyélonéphrite chronique et
1 cas d'uropathie obstructive d'origine
bilharzienne, et enfin dans 4 cas, soit 16,67%,
l'étiologie n'a pas été retrouvée.
Les patients en IRC non terminale ont reçu les
traitements suivants : 2 patients qui présentaient
un syndrome néphrotique corticorésistant ont été
mis sous Cyclophosphamide (1mg/kg/j) par voie
orale et le 3è me patient qui avait une uropathie
obstructive d'origine bilharzienne a bénéficié d'un
traitement chirurgical.
Seulement 5 patients sur les 21 en IRC
terminale (23,8%) ont pu bénéficier de
l'hémodialyse chronique comme traitement
substitutif. La transplantation rénale n'a été
effectuée chez aucun patient.
En ce qui concerne l'évolution des patients en
IRC non terminale : le patient porteur d'uropathie
obstructive bilharzienne a été perdu de vue. Les
2 autres présentaient une augmentation
progressive de la créatininémie dans le temps.
Les décès sont survenus après un délai moyen
de 8,8 mois (2-24 mois) après le début de
l'hémodialyse.
L'insuffisance cardiaque était la principale
cause de décès (3 cas/5).
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LAGOU D.A., GNIONSAHE D.A., TIA W.M.
Figure 1 : Courbes d'évolution de la créatininémie chez les 2 patients en IRC non terminale présentant un syndrome
néphrotique cortico-résistant.
On notait une augmentation progressive de la créatininémie.
Douze patients en IRC terminale ont été perdus de vue. 4 sont décédés sans traitement spécifique.
La durée du traitement et les causes de décès des 5 patients hémodialysés sont présentés dans le
tableau n°1.
Tableau n° I : Causes et délais de survenue du décès des patients en hémodialyse
Délais de survenue après le
début de la mise en
hémodialyse (mois)
Patients
Causes du décès
N°1
Septicémie
4
N°2
Insuffisance cardiaque
12
N°3
Insuffisance cardiaque
2
N°4
Arrêt de la dialyse
2
N°5
Insuffisance cardiaque
III- DISCUSSION
L'incidence et la prévalence de l'IRC globale
chez l'enfant ne sont pas encore clairement
connues. Il existe peu de données à ce sujet. Les
enquêtes menées en Occident et rapportées par
l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation
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en Santé (ANAES)1 indiquaient une incidence de
l'ordre de 7,7 à 10,5 enfants/million d'enfants de
moins de 16 ans par an avec une prévalence de 21
à 29 cas/million d'enfants par an. En Afrique,
Tabanne (12) en Tunisie a retrouvé une incidence
de 5,28 cas/ million d'enfants entre 1979 et 1983.
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L'insuffisance rénale chronique chez l'enfant en milieu hospitalier en côte d'ivoire : étude de 24 cas
L'incidence de l'IRC au stade terminal chez
l'enfant est publiée régulièrement en Europe de
l'ouest et en Amérique du Nord. Les données sont
issues des enquêtes ou des registres concernant
les enfants qui suivent un traitement de
suppléance par dialyse et transplantation 1. Cette
incidence se situait entre 6 et 10 cas/million
d'enfants/an et le nombre total d'enfants vivant
grâce à un traitement de suppléance variait entre
34 et 53 cas/million d'enfants selon les pays.
Nos chiffres qui traduisent la prévalence
hospitalière dans le Service de Néphrologie du
CHU de Yopougon sous estiment sûrement la
réalité en Côte d'Ivoire. En effet, les enfants
atteints d'IRC ne sont pas tous systématiquement
pris en charge par ce service pour plusieurs
raisons parmi lesquelles le manque d'information au niveau du personnel médical,
l'absence de néphrologue pédiatre et l'absence
d'une unité pédiatrique spécialisée pour la prise
en charge de ces enfants. La forte prévalence de
l'IRCT au moment du diagnostic chez nos
patients (87,5% des cas) est liée au fait que les
patients sont adressés au service de néphrologie
à un stade avancé de l'IRC. Ce retard dans la
prise en charge pourrait être le fait de plusieurs
facteurs dont le retard dans la fréquentation des
structures sanitaires, le retard au diagnostic, la
mauvaise orientation et/ou l'orientation tardive
des patients et enfin le mauvais suivi des
patients porteurs d'affection rénale dans les
structures sanitaires non spécialisées.
L'âge moyen de nos patients au moment du
diagnostic de l'IRC était de 12,91 2,34 ans (8-15
ans) et la répartition selon l'âge a retrouvé une
prédominance des cas dans la tranche d'âge de
10 à 15 ans (83,33%), ce qui est conforme aux
autres études1,2, 10. Par contre , l'absence de cas
entre 0 et 4 ans est inhabituelle comparativement
aux autres études et pourrait s'expliquer par la
taille réduite de notre échantillon. En effet les
enfants âgés de moins de 5 ans représentaient
17%,23% et 25% des cas respectivement en
France en 1981 2, en République fédérale
d'Allemagne 10 et en Tunisie 12.
La prédominance féminine dans notre série
n'est pas retrouvée dans les autres études où le
sex-ratio est habituellement voisin de 15,12.
L'étiologie de l'IRC a été identifiée dans 20 cas
(80,33%). Les néphropathies glomérulaires
représentaient la principale étiologie de L'IRC de
l'enfant dans notre étude avec une fréquence de
75%. Nous n'avons pas étudié leur répartition
selon le type histologique car la biopsie rénale
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n'a pas été effectuée. En Tunisie, T ABANNE12 a
retrouvé aussi une prédominance des néphropathies glomérulaires dans sa série avec 28% des
cas. En Occident1,3,5,6,7 par contre, ce sont les
malformations des reins et des voies urinaires
qui viennent en tête. La fréquence élevée des
infections notamment streptococciques pourrait
expliquer le pourcentage élevé des glomérulopathies dans l'ensemble des causes de l'IRC
dans notre série. Un meilleur contrôle de ces
infections pourrait réduire la fréquence des
glomérulopathies et donc de l'IRC comme cela a
été noté par divers auteurs occidentaux cités
par BROYER 2. En effet, dans ces pays les
glomérulopathies représentent un groupe de
facteurs étiologiques en diminution dans
l'ensemble des causes de l'IRC de l'enfant et sont
classées actuellement en deuxième position
après les malformations des reins et des voies
urinaires3. Par ailleurs, C OFFI 4 en Côte d'Ivoire,
a révélé la fréquence élevée des affections
glomérulaires (87,5%) parmi les autres affections
rénales. Il serait donc important de préciser
l'épidémiologie des affections glomérulaires,
d'établir leur relation avec les infections
streptococciques ainsi que toutes les mesures
prophylactiques qui en découlent.
L'absence de malformation des reins et des
voies urinaires, et des néphropathies héréditaires dans notre série contrairement aux autres
auteurs5,9,10,12 pourrait s'expliquer, outre la taille
réduite de notre échantillon, par un défaut de
diagnostic vu le stade avancé de l'IRC chez la
plupart de nos patients et enfin par l'absence
d'une stratégie de recherche systématique de
ces affections à un stade précoce en milieu
hospitalier en Côte d'Ivoire.
En ce qui concerne l'évolution des patients,
les 5 patients mis en dialyse sont tous décédés
dans un délai moyen de 8,8 mois (2-24 mois),
soit un taux de survie nul à 2 ans. En Europe, la
mortalité en dialyse chez l'enfant est faible 7,8.
Le taux de survie est de 95% à 2 ans. La cause
principale du décès dans notre étude était
l'insuffisance cardiaque. Elle s'explique par la
décompensation d'une myocardiopathie liée à
l'HTA et aggravée par l'anémie. L'érythropoïétine
actuellement disponible pour les enfants dialysés
devrait résoudre ces problèmes comme l'a
confirmé SINNASSAMY11. Le nombre élevé de
patients IRCT perdus de vue (12/21) et ceux
décédés (4/21) sans avoir pu bénéficier de la
dialyse rend compte des difficultés d'accès au
traitement de suppléance en Côte d'Ivoire à cause
de l'insuffisance de postes de dialyse dans le seul
centre public, du coût élevé de la dialyse dans les
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structures privées et enfin de l'absence de
couverture sociale chez la plupart de nos patients.
Chez les patients en IRC non terminale,
l'absence de donnée histologique ne permet pas
de se prononcer sur l'évolution ultérieure de la
fonction rénale. Toutefois, l'observation
biologique peut permettre de dire qu'à long terme
ces enfants vont évoluer vers le stade terminal.
CONCLUSION
Cette étude sur l'IRC de l'enfant en milieu
hospitalier en Côte d'Ivoire nous a permis de
nous rendre compte des problèmes qu'elle pose.
L'IRC représentait 17,39% des pathologies des
enfants. Parmi ces patients, 21, soit 87,5%
étaient en IRC terminale. L'âge moyen de nos
patients était de 12,91 ± 2,34 ans (8-15 ans).
23,8% ont pu bénéficier de l'hémodialyse
chronique comme traitement substitutif. La
transplantation rénale n'a été effectuée chez
aucun patient. En effet, la prise en charge tardive
dans le service de néphrologie, l'absence de
néphrologue pédiatre, les difficultés d'accès au
traitement par dialyse, et l'absence de possibilités
de transplantation rénale actuellement en Côte
d'Ivoire sont autant de raisons qui grèvent le
pronostic de cette affection chez l'enfant. De ce
fait, il s'avère indispensable de mettre l'accent
sur les moyens préventifs, le diagnostic précoce
et le traitement adéquat des affections rénales
chez l'enfant. Il faudrait aussi former des
néphrologues pédiatres et mettre en place une
structure spécialisée de prise en charge de ces
enfants.
Dans tous les cas, la réhabilitation de l'enfant
en IRC en Côte d'Ivoire doit passer nécessairement
par la mise en œuvre de la transplantation rénale
qui est le meilleur traitement de l'IRCT de l'enfant.
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