n=25

OPENING CEREMONY
OUVERTURE DU CONGRÈS
CHAIRMEN PRÉSIDENTS
Orthopedic Surgery
Thierry DE POLIGNAC
Jérôme VILLEMINOT
Xavier CASSARD
Anesthesiology
Laurent DELAUNAY
Miguel GASPAR
Dominique CLAVERIE
Annecy
Haguenau
Toulouse
HONOR GUEST INVITÉ D’HONNEUR
Henri JUDET (Président de l’Académie Nationale de Chirurgie)
Faculty Comité Scientifique
40
Surgeons Chirurgiens
Anesthesiologists Anesthésistes
Experts Experts
7
Nations Nations
Joseph ARNDT Marion AZOULAI Bruno BARBE Marc BEAUSSIER
Hélène BELOEIL Gilles BONTEMPS Emmanuel BRIQUET Julien
CABATON Xavier CASSARD Dominique CLAVERIE Thomas
CUCURULO Laurent DELAUNAY Thierry DE POLIGNAC Nicolas
DUFEU Jean-Alain ÉPINETTE Christophe FORNASIERI Denis
GALLET Miguel GASPAR Jeannot GAUDIAS Benoît GIGNOUX Kirill
GROMOV Nicolae HAZAPARU Denis JOCHUM Jean JORIS Jeffrey
KERINA Frédéric LAUDE Christophe LEBRUN Alexandre
LUNEBOURG Patrice MERTL Moulay MEZIANE Sandrine
OSTERMANN Frédéric PICARD Florence PLANTET Henri ROBERT
Vincent SOURON Klaas VAN DER HEIJDEN Stephan VEHMEIJER
Jean-Félix VERRIER Jérôme VILLEMINOT Alexandre VULLIEZ
8h00
9H00
TOTAL KNEE ARTHROPLASTY PROTHÈSE TOTALE DU GENOU
Moderators
Jean-Alain ÉPINETTE (surgeon Bruay la Buissière)
Denis GALLET (anesthesiologist Lyon)
Honor Guest
Henri JUDET (surgeon Paris)
Live Surgery
Jérôme VILLEMINOT (surgeon Haguenau)
Miguel GASPAR (anesthesiologist Haguenau)
LIVE
TOTAL KNEE ARTHROPLASTY PROTHÈSE TOTALE DU GENOU
by Jérôme VILLEMINOT (surgeon Haguenau)
Live Clinique Générale Annecy
FASTING OPTIMIZATION - JEÛNE MODERNE
Vincent SOURON (anesthesiologist Annecy)
« Nil per os after midnight »
The end of a dogma
Dr Vincent SOURON
Anesthesiologist
Clinique Générale, Annecy
Pulmonary aspiration of gastric content
during general anesthesia
1,5 to 4,7 /10 000 cases
Mortality rate 30 - 60%
pH < 2,5
Inhaled volume > 0,8 ml/kg
Mendelson 1946
Preoperative fasting guidelines
Ingested Material
Minimal fasting
(hours)
Clear Liquids
Breast milk
2
4
Non human milk
Light meal (toasts and clear liquid)
Regular (fatty) meal
6
6
8
ASA 1999, SSAI 2005, SFAR 2009, ESA 2011
New preoperative fasting guidelines
• Patients should be encouraged to drink clear fluids (water, pulp-free
juice and tea or coffee (with -or without- milk < one fifth),
carbonated beverages) up to 2 h before elective surgery
• The volume of ingested liquid is less important than the type of
ingested liquid (total caloric content)
• Alcohol is excluded
• Solid food should be prohibited 6 h before elective surgery
• Patients with obesity, mild gastro-esophageal reflux disease and
diabetes and pregnant women not in labour can safely follow all of
the above guidelines
• Patients should not have their operation cancelled or delayed just
because they are chewing gum, sucking candy or smoking
immediately prior to induction of anesthesia
• These recommendations are valuable whatever the kind of
anesthesia (general, regional, sedation/analgesia)
New fasting guidelines: benefits
• Improve preoperative comfort
– Reduce anxiety and irritability
– Reduce headaches, thirst, bad breath,
– Increase well-being
• Improve postoperative comfort (but only if volume > 1 l)
– Decrease PONV, drowsiness, dizziness, thirst, hunger
• Might reduce intraoperative hypovolemia (infants, ederly?)
• Reduce insulin resistance
– Fasting -> neoglucogenesis -> insulin resistance/ hyperglycemia
– Insulin resistance -> infectious complications/ poor recovery
– Might improve recovery and shorten hospital stay?
New fasting guidelines: limitations?
Liberal or restrictive fasting?
• Patients with known/suspected delayed gastric emptying
– Autonomic diabetic neuropathy
– Neurologic diseases (severe Parkinson disease)
– Recent opioid treatment
• Patients with esophageal motility disorders (severe GERD)
• Patients with previous bariatric surgery (adjustable gastric
bands)
• Patients with gastrointestinal disease (vagotomy, tumor)
• Emergency cases
• Women in labour
• Patients unable to understand fasting instructions
(language barrier, cognitive dysfunction)
How to optimize preoperative fasting?
• Preoperative assessment to determine patients at risk of
regurgitation
• Written/oral repeated instructions/ check good
understanding
• Improved patient education to facilitate adherence to fasting
guidelines
• Phone call on the day prior to surgery to indicate clearly what
patients can eat/drink and at what time
• Check correct fasting at arrival
• Avoid late modifications of operating shedule
• If needed = gastric sonography
Preoperative fasting: can we do more?
Gastric sonography
• Antrum clearly distended with fluid visible in
both supine and lateral positions (and/or solid
particles)* = risk
• Antral area > 340 mm2 = estimated gastric fluid
volume > 0,8 ml/kg **= risk
• Quick learning-curve
• Indications:
– patients who have not followed fasting
guidelines (emergency cases)
– patients with delayed gastric emptying
(diabetic gastroparesis)
– patients with unreliable history (cognitive
dysfunction, language barrier)
*Perlas Anesth Analg 2011, **Bouvet Anesthesiology 2011
Preoperative fasting: can we do more?
Carbohydrate-rich drinks (CHO)
• CHO before elective surgery are safe, improve
subjective well-being, reduces thirst and hunger,
reduces weakness
• CHO reduce postoperative insulin resistance
• CHO are recommended in colorectal surgery
• But CHO have no effect on length of stay or
complications rate in major orthopedic surgery
• Need further investigations (cost effectivness)
ESA 2011, Cochrane database 2014
« Nil per os after midnight »
« Leave midnight for sleeping! »
Thank you for you attention!
TOURNIQUET ? - GARROT ?
Joseph ARNDT (surgeon Haguenau)
Garrot ?
Dr Joseph Arndt
Clinique Sainte-Odile
Haguenau
Annecy Ambulatory Surgery
Hôtel Impérial – Annecy – 24 juin 2016
+ Habitude ? +
Pourquoi l’utiliser ?
 Meilleures conditions opératoires ?
o Moins de saignement
o Meilleure visibilité
o Confort du chirurgien
 En pratique
o Meilleure visibilité en cas de techniques
arthroscopiques (Smith et al. Knee 16: 317-21, 2009)
o Pas de différence statistique sur les pertes sanguines
et la durée opératoire
(Vandenbussche et al. Int Orthop 26: 306-9, 2002)
+ Le garrot fait mal ! +
Source de douleurs !
 Statistiquement significatif
o Augmentation de la douleur à J1 et J2 en cas
d’utilisation de garrot
o Flexion douloureuse et limitée à J5 et encore plus à J10
(Vandenbussche et al. Int Orthop 26: 306-9, 2002)
o Durée d’hospitalisation plus longue à cause de la
douleur et de l’œdème post-opératoire plus importants
en cas d’utilisation d’un garrot
(Smith et al. Foot Ankle Surg 16:3-8, 2010)
+ Hypertension ? +
Augmentation de la tension artérielle
 Dans une étude rétrospective de 500 patients, le garrot
induit une augmentation de la tension artérielle de plus
de 30% au dessus de la tension pré-opératoire dans 11%
des cas (1% si pas de garrot)
Kaufman et al. Br J Anesth 54: 333-6, 1982
 Une étude prospective de 699 patients montre une
hypertension significative chez 27% des patients en cas
de garrot
(Valli et al. Acta Anaesthesiol Scand 31: 279-83, 1987)
o Surtout en cas d’anesthésie générale
o Moins en cas de rachianesthésie : aspect douloureux du garrot
+ Hypertension ! +
Evolution de la tension artérielle
 L’hypertension apparaît environ 20 minutes après le
gonflage du garrot
 L’importance de l’hypertension est corrélée à la durée de
garrot
 L’hypertension disparaît au lâchage du garrot
 L’incidence de l’hypertension est plus élevée si :
o Le patient est âgé
o Le garrot est au membre inférieur
o Le patient est déjà hypertendu
+ Phlébite ! +
Augmentation du risque thromboembolique
 L’échographie cardiaque détecte des emboles dans
l’oreillette droite chez TOUS les patients après lâchage
du garrot
(Hirota et al. Anesth Analg 93: 776-8, 2001)
 Il existe une corrélation linéaire entre la durée de garrot
et l’incidence d’évènements emboliques
(Hirota et al. Anesth Analg 93: 776-8, 2001)
 Il existe un risque significativement plus élevé de
thrombose veineuse profonde chez les patients avec un
garrot en place plus de 60 minutes
(Demers et al. Arch Intern Med 158: 47-50, 1998)
+ Compression… +
Lésions tissulaires
 Musculaires
o Les premières lésions apparaissent après 15 minutes
de garrot
o Après 90 minutes, toutes les fibres sont atteintes
o Le stade ultime est la nécrose musculaire
(Appell et al. Eur J Appl Physiol 67: 342-7, 1993)
o La force du quadriceps est significativement réduite
jusqu’à 24 semaines post-opératoires
(Daniel et al. Arthroscopy 11: 307-11, 1995)
+ Compression… +
Lésions tissulaires
 Nerveuses
o La vitesse de conduction nerveuse est déjà diminuée
après 1 heure de garrot
(Pedowitz et al. Acta Orthop Scand 245: 1-62, 1991)
 Cutanées
o Effet « frippé »
o Particulièrement chez le sujet âgé
o Risques de brûlures
+ Compression… +
Lésions tissulaires
 Vasculaires
o Risque d’occlusion artérielle
o Surtout en cas de maladie artérioscléreuse
 Risque infectieux majoré
o Inflammation plus importante et prolongée
(Maffulli et al. J Bone Joint Surg 75: 700-3, 1993)
(Abdel-Salam et al. J Bone Joint Surg 77: 250-3, 1995)
+ Mon expérience… +
Comment y arriver ?
 Habitude de travailler avec un garrot
 Plusieurs cas d’oubli de gonflage de garrot sans s’en
apercevoir pendant la chirurgie (arthroscopique)
 Douleurs importantes sur la zone du garrot alors que le
patient n’avait plus mal au genou : frustration évidente
 Décision de commencer d’arrêter l’utilisation du garrot
+ Mon expérience… +
Et alors ?
 D’abord gonflé pour la voie d’abord, puis lâchage une
fois le genou plié
 Puis garrot mis en sécurité, mais pas gonflé
 Enfin, plus de garrot du tout
o Période d’apprentissage un peu pénible
o Puis adaptation relativement rapide
o On n’y pense plus
 Nécessité d’une bonne collaboration avec l’anesthésiste
+ Mon expérience… +
Résultats ?
 La chirurgie est inchangée par rapport à avant
 Moins de saignements post-opératoires
 Important gain sur la douleur post-opératoire
 Moins de « grosses » cuisses
 Facilité d’installation
+ Faire sans garrot ! +
Conclusion
 Les effets indésirables du garrot sont nombreux
 Les effets indésirables du « sans » garrot n’existent
quasiment pas
 Les difficultés opératoires ne sont pas plus importantes
sans garrot
 C’est surtout un changement d’habitudes
 Il faut essayer de se passer du garrot !!!
+ Alors on s’ouvre et on change ? +
Merci !
PERIOPERATIVE ANALGESIA : LOCO-REGIONAL TECHNIQUE vs LIA
ANALGÉSIE PÉRIOPÉRATOIRE : TECHNIQUE LOCO-RÉGIONALE vs LIA
Laurent DELAUNAY (anesthesiologist Annecy)
LIVE
Dr L. Delaunay
Clinique Générale – Vivalto Santé
Annecy
Les acteurs !
Bloc fémoral
- Genou
L’analgésie péridurale
Singelyn Anesth Analg 1998
Capdevilla Anesthesiology 1999
Infiltrations locales
Canal des adducteurs
- Genou
- Hanche
- Genou
- Efficacité > placebo
- Littérature extensive !
RRAAC et Analgésie
Les infiltrations
•
•
•
•
•
Analgésie comparable voire meilleure que BF ou APD
Mais méthodologie souvent insuffisante …
Différence sur l’analgésie systémique entre les groupes
Pas de relation entre analgésie et DMS => …
THR
@
TKR
Efficacité des cathéters intra-articulaires : ≈ 0 si analgésie multimodale
RRAAC et Analgésie
Infiltrations vs bloc fémoral
« Local infiltration analgesia provides similar postoperative analgesia after total knee
arthroplasty to femoral nerve block. »
« Although this meta-analysis did not capture any difference in rates of complications,
the low number of trials that specifically sought these outcomes dictates caution. »
RRAAC et Analgésie
Les infiltrations
RRAAC et Analgésie
Les infiltrations IU vs IC
• Perfusion continue > injection unique
• Soluté salé vs AL + kétorolac
•
•
Perfusion continue = injection unique
Soluté salé vs AL
•
•
Perfusion continue = injection unique
Soluté salé vs AL
RRAAC et Analgésie
Les infiltrations
Groupe T : Infiltration + 4 injections IA ropi + ketorolac
+ soluté salé IV
Groupe C : Infiltration + 4 injections IA soluté salé
+ ketorolac IV
RRAAC et Analgésie
Les associations
En pratique on fait quoi ?
• Les 3 techniques sont supérieures au placebo
•
•
Le bloc périphérique induit un bloc moteur
•
Peut retarder la déambulation précoce … encore que !
•
Pour le genou, associé à une infiltration postérieure, c’est la technique la plus
puissante !
Les infiltrations articulaires & canal des adducteurs
•
Pas ou peu (canal des adducteurs) de bloc moteur
•
Injection unique vs injection continue (?)
•
Association éventuelle
En pratique on fait quoi ?
Annecy : Infiltration simple
Colmar : Infiltration + Inf. CA
Marseille : Bloc Fem. Cont.
(Film : VideoCAA)
(Film : Y. Michaud)
(Film : P Grillo)
Conclusions
•
Pas de « gold standard » +++ !
•
C’est un des éléments d’une approche multimodale!
•
Nous avons une boite à outils avec de plus en plus garnie. Nous devons
choisir pour nos patients, avec nos chirurgiens et dans notre établissement
la prise en charge :
• La plus efficace
• Avec la meilleure balance bénéfice/risque
• Et choisir la plus simple …
•
Réflexion et confrontation des données de la littératures et de l’expérience
• Confiance dans les compétences de chacun +++
9h00
10H00
TOTAL HIP ARTHROPLASTY PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE
Moderators
Frédéric LAUDE (surgeon Paris)
Nicolas DUFEU (anesthesiologist Paris Marseille)
Honor Guest
Henri JUDET (surgeon Paris)
Live Surgery
Thierry DE POLIGNAC (surgeon Annecy)
Laurent DELAUNAY (anesthesiologist Annecy)
LIVE
TOTAL HIP ARTHROPLASTY PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE
by Thierry DE POLIGNAC (surgeon Annecy)
Live Clinique Générale Annecy
HIP APPROACHES - VOIES D’ABORD DE LA HANCHE
Frédéric LAUDE (surgeon Paris)
Les différentes voies d’abord
de hanche
Frédéric Laude, Clinique du sport, Paris
Les voies d’abord de hanche:
du MINI OPEN,
LESS-INVASIVE au MINIMALLY INVASIVE
Anterior
Antero-lateral
Transgluteal
Lateral or
transtrochanteric
Postero-lateral or
posterior
L’abord postérieur
• ACRONYMES:
Kocher-Langenbeck, Henry, Gibson, Marcy &
Fletcher, Moore, …Postero-lateral
•caracteristiques:
-exposition de la colonne postérieure
-preservation des abducteurs de la hanche
-Section des pelvi-trochanteriens
POSTERO-LATERAL APPROACH TO
THE HIP:
FROM CONVENTIONAL TO MINI POSTERIOR
- Posterolateral minimal incision for total hip replacement: technique and early results; MA Hartzband; Orthop Clin
North Am, 2004 Apr; 35(2):119-29
• Lateral position.
•Divides the fibres of the gluteus
maximus and cuts the insertions of
theisexternal
rotators.
•It
not an MIS
approach, but
a mini incision technique due
to periarticular damage
long rehabilitation.
Psoas
PL
P
•Mini posterior approach vs standard posterior approach shows: no
advantages and a higher risk of complications
- A minimal-Incision technique in total hip arthroplasty does not improve early postoperative outcomes; L Ogonda et
al; JBJS April 2005, (Vol 87A, n° 4): 701-710
- Comparison of primary total hip replacements performed with a standard incision or a mini-incision; ST Woolson
et al; JBJS Am 2004 Jul, 86-A(7):1353-8
POSTERO-LATERAL APPROACH TO
THE HIP:
FROM CONVENTIONAL TO DOUBLE INCISION
- Total hip arthroplasty using the two-incision approach; RA Berger; Clin Orthop Relat Res, 2003, 417: 232-41
• Supine position.
•Two small incisions, one posterior
(dividing the fibers of the gluteus
maximus and cutting the insertions of
the external rotators) and one anterior
(without cutting muscle)
A
Psoas
P
•The early results are poor due to the difficulty of the procedure
- Early Complications of Primary THR Performed with a two-incision Minimally Invasive Technique; BS Bal et
al; JBJS Am 87: 2432-2438, 2005
TRANSGLUTEAL APPROACH
• ACRONYMES:
Muller, Bauer, Hardinge, etc
• Caracteristiques:
- Direct lateral approach to the hip
- Through the gluteus medius
- Hemimyotomy
- Digastric concept: continuity gluteus mediusvastus lateralis
- Limited trochanteric osteotomy
TRANSGLUTEAL APPROACH TO THE
HIP:
FROM CONVENTIONAL TO MINI TRANSGLUTEAL
- Modified Hardinge approach with limited incision; Schneider M et al; Orthopade. 2006 Jul;35(7):751-60. German.
• Lateral position.
•Divides the fibres of the gluteus
medius and minimus.
•It is not an MIS approach, but
a mini incision technique due
to periarticular damage
long rehabilitation.
•Risk to the superior gluteal
nerve.
Psoas
T
ANTERO-LATERAL APPROACH
• ACRONYMES:
Watson – Jones, Roettinger, voie de Roy
Camille
• Caracteristique:
Approach of the anterior capsule
A 9,3 mois: 74% atrophie ou hypertrophie du TFL
42% le TFL est remplacé par de la graisse à l’IRM
ANTERO-LATERAL APPROACH TO
THE HIP:
FROM CONVENTIONAL TO MINIMALLY INVASIVE
Psoas
• Patient in lateral position:
Roettinger Approach or OCM.
- Anterolateral Mini-Incision Hip Replacement Surgery;
C Bertin, H Roettinger; Clin Orthop Relat Res; 2004
Dec (429): 248-255
AL
• Patient in supine position without a leg
positioner: modified Watson-Jones appr.
- The anterolateral approach in supine position for minimally
invasive implantation of hip endoprosthesis; G Pflüger; Interact
Surg (2006) 1: 21-25
• Use of the anatomic interval between the gluteus medius and the TFL, but it is not an
internervous approach. There is a possible risk to damage the superior gluteal nerve.
- Minimally invasive anterolateral approach to the hip: risk to the superior gluteal nerve; A. Ince, M. Kemper,
61 J. Waschke, C.
Hendrich; Acta Orthop, 2007 Feb, 78(1): 86-9.
- Abductor repair failure and nerve damage during hip replacement via the transgluteal approach: Why less invasive methods of joint
replacement are needed, and some approaches to solving the problems. T Stähelin; Orthopade, 2006 Sep 5.
• The femoral preparation is often difficult (related to femoral exposure) retractors
damage muscles (Gluteus minimus -> heterotopic ossifications)
- Tensor denervation and little abductor damage from hip replacement with the Röttinger technique; T Stähelin et al;
Schweiz Med Forum 2006, 6: (Suppl.32)
ANTERIOR APPROACH
• ACRONYMS:
Smith Petersen, Hueter, Callahan, Fahey, Hueter Gaine,
etc
Letournel (iliofemoral extension)
• MAIN FEATURES:
- Approach to the anterior capsule
- Between sartorius-rectus femoris muscles and glutei
(med +min) – TFL muscles
Les travaux sur l’analyse IRM des hanches après PTH faite au Balgrist à Zurich
Etude (Voie Antérieure/Transglutéal)
•
Antérieure
•
Asymptomatique (n=25)*
(n=25)
•
•
•
•
Inclusion:
serie
consecutive
> 1 an après une
V.Ant
*Pfirrmann et al., Radiol 235:969-976, 2005
Transgluteal
•
Inclusion:
> après 1 an
•
PTH classique
•
pas de douleur
•
pas de boiterie
•
force musculaire Nle
PATIENTS
Antérieure latérale
p
n=25
n=25
(m/f)
10/15
14/11
Age
70,4
(±9,85)
60,3 (±14,3) >0,05**
coté (G/D) 12/13
13/12
*Chi-square test, **unpaired t-test
>0,05*
>0,05*
Lésion des tendons fessiers
Coupe sagittale plan grand trochanter
Insertion Normale
Tendon endommagé
RESULTATS: Lésions tendineuses
Antérieure Latérale
p*
n=25
n=25
anterieur
0
2
0,14
lateral
0
4
0,03
posterieur 0
0
*Chi-Square-Test
RESULTATS: Diametre des
tendons
Antérieure
Latérale
n=25
n=25
p*
abnormal
abnormal
ant
8
21
<0,001
lat
5
24
<0,001
post
0
1
0,31
*Chi-Square-Test
RESULTATS: Bursite- eventail fessier
bursite
Evential
fessier
antérieur
latérale
n=25
n=25
p*
present
present
2
8
0,034
0
4
0,037
*Chi-Square-Test
Comparaison AA/AP
Créatine Kinase 5,5X plus élevée dans le Groupe voie
postérieure que dans le groupe Voie Antérieure
Le vrai problème de la voie antérieure
1. Post ZD, Orozco F, Diaz-Ledezma C, Hozack WJ, Ong A. Direct Anterior Approach for Total Hip Arthroplasty: Indications, Technique, and Results. J Am Acad
Orthop Surg. 2014 Sep;22(9):595-603.
“The steep learning curve and complications unique to this approach (fractures and nerve damage) have been well described. However, the incidence of
these complications decreases with greater surgeon experience.”
Peut on améliorer la
voie antérieure?
Diminution des lésions des parties molles
1) Capsule (diminution puis suppression du release)
2) Muscles (psoas, petit fessier, droit antérieur)
Travail en rotation externe sans adduction
2,5
2
1
3
4
Release
1
Pubo-femoral ligament
2
Ischio-femoral ligament
3
Obturator internus
4
Piriformis
June July Sept 2014: 100 cases
No release at all:
1
11 cases
8 cases
1
+
2
1
+
2
+
3
1
+
2
+
3
65 cases
84 cases
1
16 cases
+
4
0 cases
March April 2015
No release at all:
15 cases
63 cases
1
48 cases
98 cases
2 2,5
1
+
1
+
2
+
3
1
+
2
+
3
27+8=35 cases
1
2 cases
+
4
0 cases
2 cases with large release: type 3
Courbe
d’apprentissage
• Attention petit volume (moins de 30 PTH /an)
• importance de de la formation (en CHU?)
• Importance de la sélection des cas au debut
• petit col, petite hanche…
• coxa vara,
Le problème de la table n’existe plus: disponible facilement!
Dans le labyrinthe des voies d’abord des PTH
Voie antérieure
Avantages
•
•
•
•
•
•
Récupération rapide
Chirurgie ambulatoire
Pas de section nerveuse
Pas de section musculaire
Luxations
Vérification facile des
conflits postérieurs
• Table orthopédique
• Moins d’assistant
Inconvénients
•
•
•
•
•
Courbe d’apprentissage
Nerf fémoro-cutané!
Voie universelle
Révisions!!
Table orthopédique
Dans le labyrinthe des voies d’abord des PTH
IMPACT OF INTRAOPERATIVE ANESTHESIA : SPINAL vs GENERAL
IMPACT DU TYPE D’ANESTHÉSIE : RACHI vs ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
Dominique CLAVERIE (anesthesiologist Toulouse)
Rachianesthésie
en ambulatoire
DR CLAVERIE DOMINIQUE
CLINIQUE DES CEDRES – CORNEBARRIEU
La chirurgie ambulatoire
Des chirurgies réalisées
Des chirurgies orthopédiques
En plein essor – Suppression des bornes basses
Blocs périphériques
Rachianesthésie
Anesthésie
La rachianesthésie en ambulatoire
Patient bien informé
Mise en oeuvre
Conditions de sortie
Effets secondaires
Complications éventuelles
Les produits utilisés
XYLOCAINE
MARCAINE
CHIROCAINE
Puissance
Délai
d’action
Durée
d’action
Reproductibilité
Doses
habituelles
Puissance
Délai
d’action
Durée
d’action
Reproductibilité
Doses
habituelles
Puissance
Délai
d’action
Durée
d’action
Reproductibilité
Doses
habituelles
Les produits utilisés
XYLOCAINE
MARCAINE
NAROPEINE
Puissance
Délai
d’action
Durée
d’action
Reproductibilité
Doses
habituelles
Puissance
Délai
d’action
Durée
d’action
Reproductibilité
Doses
habituelles
Puissance
Délai
d’action
Durée
d’action
Reproductibilité
Doses
habituelles
Les produits utilisés
XYLOCAINE
CHLOROTEKAL
BARITEKAL
Puissance
Délai
d’action
Durée
d’action
Reproductibilité
Doses
habituelles
Puissance
Délai
d’action
Durée
d’action
Reproductibilité
Doses
habituelles
Puissance
Délai
d’action
Durée
d’action
Reproductibilité
Doses
habituelles
2 classes d’anesthésiques locaux :
2 classes d’anesthésiques locaux :
Irritation radiculaire
transitoire
0 à 1,9 %
3%
Bonne tolérance hémodynamique
Gain dans la reprise de la miction
Déambulation possible : 2h30 à 3h00
Matériel utilisé :
Embout latéralisé
Type whitacre ou Sprotte
Effets secondaires :
Troubles hémodynamiques :
Remplissage modéré
Ephédrine
Phényléphrine
Anesthésiques locaux courts
Bupivacaïne faible dose - unilatérale
Effets secondaires :
Rétention urinaire :
Remplissage modéré – NE PAS DEPASSER 1000 ML
Chirurgie herniaire
Chirurgie ano-rectale
ATCD prostatiques et rénaux
Anesthésiques locaux courts
Bupivacaïne faible dose - unilatérale
Effets secondaires :
Complications neurologiques:
Toxicité
IRT – IRRITATIONS RADICULAIRES TRANSITOIRES
SYNDROME QUEUE DE CHEVAL
Ponction
NEUROPATHIES TRANSITOIRES
La prise en charge
de patients
avecTRAUMATIQUES
une complication
LESIONS
NERVEUSES
neurologique doit être multidisciplinaire, associant une
physiothérapie, HEMATOME
un soutien psychologique
et antalgique. Le
PERI-MEDULLAIRE
traitement médical reste peu efficace sur la récupération
PLAIE MEDULLAIRE
nerveuse. Il comprend
essentiellement celui d’une douleur
neuropathique.
REFERENTIEL 2014 - SFAR
Fuite LCR
CEPHALEES
Effets secondaires :
NVPO :
Si troubles hémodynamiques
Si adjuvants opiaciés
Quelle orientation thérapeutique ?
BLOOD MANAGEMENT - ÉPARGNE SANGUINE
Denis GALLET (anesthesiologist Lyon)
Epargne sanguine PTH/PTG
Dr Denis GALLET - LYON
Aucun conflit d’intérêt
Annecy 24-25 juin 2016
Epargne sanguine
L’anémie post-opératoire peut tuer : enquête SFAR
La transfusion aussi : de 1 ou 2 culots à la transfusion massive…
• morbimortalité infectieuse devenue faible, nouveaux risques ?
• non infectieuse prépondérante (cf rapport ANSM Hémovigilance 2014)
Trouver un compromis = épargne sanguine = stratégie restrictive selon
recommandations
Traiter anémie préopératoire
Réduire pertes sanguines
Surveiller les taux d’Hb
Anticipation !
Recommandations
Britanniques : NATA Guide-Line 2011-BJA
Françaises : ANSM-HAS 2014
Américaines : 2014 Anesthesiology V22
Seuils transfusionnels
HAS 2014
 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers, saignement per
op < 500 ml
 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires
 10 g/dl chez les personnes :
• ne tolérant pas cliniquement les concentrations d’hémoglobine
inférieures (syncope, AIT, dyspnée, tachycardie, angor…)
• atteintes d’insuffisance coronarienne aiguë ou d’insuffisance cardiaque
avérée
• bêta-bloquées
Calcul pré-op
du risque transfusionnel :
Si Pertes Prévisibles > Pertes Autorisées = Plan d’action
Pertes sanguines autorisées selon terrain : PA
• VST x (Hte initial – Hte final) /Hte moyen
 VST = 70 ml/kg chez l’homme
 VST = 65 ml/kg chez la femme
• Définir Hte final :
 25% = ASA 1
 30% = myocardiopathie, ASA 3
Calcul des pertes sanguines prévisibles moyennes par opérateur (PTH, PTG) : PP
• formule de Mercuriali (ml de GR) : VST x (Hte j -1 – Hte j+7) + (150ml x CGR transfusés) +
(0.5 x volume cell saver rendu en ml)
Calcul pré op
du risque transfusionnel
Terrain du patient : risque hémorragique ?
• Reco SFAR-GIHP
 Traitement anti-agrégant plaquettaire ou anticoagulant ?
 Poursuivre ? Substituer ? Stopper ?
• Anomalie génétique : Hémophilie, Willebrand etc…
 consultation spécialisée et conduite à tenir
Chirurgie simple ou complexe ? :
• Hémostase, technique chirurgicale soigneuse..
• Lutte contre l’hypothermie per opératoire
Correction d’une anémie préopératoire
Anémie pré-opératoire = risque
Définition OMS
• Hb < 13 g.dl-1 chez l’homme
• Hb < 12 g.dl-1 chez la femme
Anémie pré op = 25% des patients
(Spahn, 2010, Anesthesiology)
Les co-morbidités sont aggravées par l’anémie
Chir ortho majeure 3 x plus de transfusion si anémie préopératoire
Anémie pré-opératoire
Un risque indépendant de morbi-mortalité :
• 39 309 patients, prospectif, chir non card, Baron et al. BJA 2014
Stratégie pré-opératoire
Identifier anémie : Bilan préop en CS de chirurgie et/ou d’anesthésie > 1 mois avant la
chirurgie
• NFP, TP, TCA, plaquettes
• Fer sérique, transferrine, capacité totale de saturation
• Vit B12 ? Folates ?
Evaluer anémie : Recherche d’une cause de l’anémie
• Carence martiale : 17% des > 65 ans
 Pertes sanguines : digestives, gynéco (CS spécialisées)
 Anémie inflammatoire (CRP)
 Carences nutritionnelles ?
Traiter anémie suffisament tôt
• Modifier date opératoire en fonction du taux d’hémoglobine
Cible préopératoire : Hb 13 g/dl
Fer pré op
Fer per os (mal absorbé) : 30 jours au moins
Fer IV (hôpital de jour - risque hypersensibilité) : si CRP élevée, si IRénale, si
CI Fer per os, si délais courts
• Déficit en fer (mg) = [poids corporel (kg) x (Hb désirée – Hb mesurée (g/dl)) x
2.4] + 500 (formue de Ganzoni)
• 1000 mg de Ferinject® 50mg/ml (carboxymaltose ferrique) en une séance en
service ambulatoire
 En 15 minutes
 Cout élevé : 280 €
 Cotation possible : GHM 23M20Y diag Z514
EPO pré op
EPO : α Eprex® α Binocrit® ζ Retacrit ® β Néorecormon®
• Recommandée en préopératoire chez les patients modérément anémiques =
Hb : 10 à 13 g/dl
• CI si prob artériel récent (IDM, HTA non contrôlée)
• Posologie :
 4 injections en 4 semaines d’EPO si Hb = 10 g.dl-1
 3 injections en 3 semaines si Hb = 11 g.dl-1
 2 injections en 2 semaines si Hb = 12 g.dl-1
 1 seule injection si Hb = 13 g.dl-1
• Chaque injection de 600 UI/kg d'Eprex®/semaine augmente l'Hte de 2% par
semaine semaine = 8% en 4 semaines = 2,7 g Hb/dl
• Coût : entre 200 et 280 € par injection
Auto-transfusion préop
Protocoles de TAP ? : abandonnés en France
•  risque transfusionnel global (OR = 3)
 Erreur ABO
 Infections (yersinia enterolitica)
• Logistique lourde
• Induit une anémie préopératoire
• A recommander si groupe sanguin rare, patient poly-immunisés
Acide tranéxamique périop
CI : Epilepsie et IRénale sévère (DFG < 30 ml/min), thrombose art et veineuse
actuelle
Méta-analyses :
• Épargne sanguine pour PTH = 28%
• Epargne sanguine pour PTG = 35%
CRASH-2 trial collaboration (Lancet, 2010)
Porean (BMJ 2014)
• Risque artériel : Moins d’infarctus, moins d’AVC : pas d’effet thrombotique
significatif
• Risque veineux : moins d’EP
• Moins de morts
Acide tranéxamique péri-op
Exacyl® de H0 à H+18 - N.ROSENCHER SFAR 2015
Pas d’allergie, pas cher, peu de CI (épilepsie)
11 20/10/20
Récupération du Sang Péri-Op
RSOP
• Récupération du sang lavé–centrifugé ou Récupération des redons
 L’intérêt augmente avec les pertes sanguines
• Efficacité remise en cause dans méta-analyse : pas de réduction du risque transfusionnel
• Recommandé si pertes sanguines prévisibles > 15% de la volémie ou changements de
prothèse ou saignement majeur peropératoire (prob vasculaire)
Récupération du Sang Péri-Op
RSOP :
• LIA : peut on retransfuser le sang des redons ?
 L’adrénaline diminuerait le saignement
 Les taux de ropivacaine seraient inf aux seuils toxiques…
• Donc Oui, a priori, mais cela demande des études complémentaires !
Stratégie : suivre taux d’Hb
70% du saignement entre J0 et J+1
Le saignement s’amende à partir de J+3
Contrôle Hb régulier : surtout si Hb proche du seuil transfusionnel à J+1
= ANTICIPATION
Transfusion selon seuil
Fer IV post op si saignement important
Déficit en fer (mg) = poids (kg) X (Hb cible - Hb actuelle) g/dl) x 2,4 + 500 mg
Transfusion restrictive (7g/dl) pas aussi sure
que libérale (10 g/dl) chez pers âgée avec FRCV
Risque infectieux
Restrict > Libéral
Groupe 2 :
Chir ortho
Personnes âgées
Avec FRCV
Risque global
Libéral > Restrict
Anesthesiology 2016; 125:46-61
Transfusion libérale > restrictive ?
British Journal of Anaesthesia, 115 (4): 511–19 (2015)
10h30
11H30
ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT
LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR
Moderators
Thomas CUCURULO (surgeon Marseille)
Julien CABATON (anesthesiologist Lyon)
Honor Guest
Henri JUDET (surgeon Paris)
Live Surgery
Xavier CASSARD (surgeon Toulouse)
Dominique CLAVERIE (anesthesiologist Toulouse)
LIVE
ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT
LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR
by Xavier CASSARD (surgeon Toulouse)
Live Clinique Générale Annecy
PREOPERATIVE DRUG OPTIMIZATION
OPTIMISATION MÉDICALE PRÉOPÉRATOIRE
Miguel GASPAR (anesthesiologist Haguenau)
Dr Miguel GASPAR
Clinique Sainte Odile
Haguenau
Annecy Ambulatory Surgery
Hôtel Impérial – Annecy – 24 juin 2016
• Diminution du stress péri-opératoire
• Diminution des complications postopératoires
24 juin 2016
Annecy - Dr Miguel Gaspar
• 30% de la population
• Péri-opératoire: moment propice pour le sevrage tabagique
• Patient prêt à arrêter pour diminuer les complications post-opératoires
•
Le tabac est un facteur de risque majeur de complications post-opératoires
• Pulmonaires: chirurgie digestive et cardio-thoracique lourde
• Cardiovasculaires: IDM, AVC
• Anesthésiques: bronchospasmes, nausées et vomissements
24 juin 2016
Annecy - Dr Miguel Gaspar
• Complications post-opératoires en chirurgie orthopédique:
• Complications de cicatrisation: 31% chez les fumeurs, versus 5% chez les non
fumeurs ( Lancet 2002-Moller)
• Augmentation du délai de consolidation osseuse : ex: fracture diaphysaire
jambe  220 jours pour les fumeurs versus 136 jours pour les non fumeurs
• Augmentation pour les arthroplasties, du risque d’hématomes et d’infections
post-opératoires
• Augmentation de la durée d’hospitalisation
24 juin 2016
Annecy - Dr Miguel Gaspar
• Arrêt de 6 à 8 semaines en préopératoire pour
ramener le risque de complications au niveau des
non fumeurs
• Bénéfice à partir de 15 jours d’arrêt
24 juin 2016
Annecy - Dr Miguel Gaspar
• Augmente le métabolisme des drogues d’anesthésie
• Troubles de la coagulation
• Troubles cardiaques: cardiomyopathies, troubles du rythme
• Troubles neurologiques: DT, neuropathies
• Augmentation du risque infectieux: immunodépression
• Sevrage minimum de 2 mois idéalement pour diminuer les
complications post-opératoires
24 juin 2016
Annecy - Dr Miguel Gaspar
• Repas léger 6 heures avant l’anesthésie
• Liquides clairs jusqu’à 2 heures en préopératoires
• Bénéfices de l’ingestion d’une boisson sucrée 2 heures avant
l’intervention
• Importance d’une bonne information
• Exclusion des patients à risque d’inhalation :
• Gastroparésie, reflux, etc…
24 juin 2016
Annecy - Dr Miguel Gaspar
• Eviter les Benzodiazépines
• Effet sédatif prolongé
• Action paradoxale
• Augmentation de la durée d’extubation
• Baisse de la récupération cognitive (PremedX 2014)
24 juin 2016
Annecy - Dr Miguel Gaspar
• Anxiolyse et lutte contre l’hyper-algésie
•
•
•
•
Gabapentine (Neurontin®)
Aucune Efficacité!!!! Méta-analyse
Kétamine
Efficace en peropératoire
• Pas de bénéfice à la prémédication
• Prémédication, probablement que chez les patients
demandeurs
24 juin 2016
Annecy - Dr Miguel Gaspar
24 juin 2016
Annecy - Dr Miguel Gaspar
INFECTION PREVENTION - PRÉVENTION DE L’INFECTION
Jeannot GAUDIAS (anesthesiologist Strasbourg)
CHIRURGIE AMBULATOIRE DE LA HANCHE
ET DU GENOU
PREVENTION DE L’INFECTION
J. GAUDIAS
CCOM-CHU STRASBOURG
Annecy 24-25.06.2016
Pas de conflits d’intérêts
Prévention de l’infection: les stations du patient
 Les consultations pré opératoires:
 Évaluation des facteurs de risque infectieux propres au patient
 Correction des facteurs de risques accessibles à un traitement
 Hospitalisation pré opératoire:
 la plus proche possible de l’intervention
 préparation cutanée la veille, le matin
 Passage au bloc opératoire
 Anatomie/physiologie du bloc … rien de spécifique
 Antibioprophylaxie
 Hospitalisation post opératoire
 Le moment de la surveillance …
SFHH octobre 2013
 Mise à jour de la conférence de consensus
OPERATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX
 Préparation de la peau
 Portage nasal à staphylocoque aureus
 Une aubaine pour la chirurgie ambulatoire !!
GESTION PRE-
Préparation cutanée
 Douche préopératoire




Il est recommandé de réaliser au moins une douche préopératoire
Savon antiseptique ou non antiseptique
Shampoing: si le cuir chevelu est dans le champ
Quand : au plus près de l’intervention
 Pilosités
 Non
 Si indispensable: réduite à la zone d’incision
 Quand: pas de recommandations
Préparation cutanée
DETERSION
 Il est recommandé de réaliser une
détersion sur une peau souillée
 Passage d’une logique de vérification, à
priori, de la réalisation de la procédure
 À une logique de vérification du résultat
de la procédure: le patient est il vraiment
propre ?
ANTISEPSIE
 Solution alcoolique
 Une couche
Dépistage du portage nasal de SA
 Chirurgie prothétique orthopédique
 Il n’est pas recommandé de dépister …
ANTIBIOPROPHYLAXIE
 1992 : SFAR: Conférence de Consensus
Antibioprophylaxie en milieu chirurgical chez l'adulte
 1998 : SFAR : Recommandations pour la pratique de
l'antibioprophylaxie en chirurgie. Actualisation 1998
 2010 : SFAR : Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine
interventionnelle (patients adultes). Actualisation 2010
 Couverture de la seule période vulnérable
HAS mars 2014
 Prothèse de hanche ou de genou: diagnostic et prise en charge de
l’infection dans le mois suivant l’implantation
 L’infection sur prothèse dans le premier mois suivant son implantation est
une urgence …
 Le diagnostic est clinique …
HAS mars 2014: messages clés
 L’élément clé est le repérage d’une infection précoce pour toute personne
impliquée dans la prise en charge d’un patient opéré dans le mois
précédent y compris le patient et son entourage qui doivent être informés
des principaux signes d’alerte
 Incidents cicatriciels: persistance ou apparition d’une inflammation locale,




absence et retard de cicatrisation, désunion, nécrose, tout écoulement même
non purulent
Réapparition ou aggravation de la douleur locale post opératoire
Dégradation de la récupération fonctionnelle
Epanchement douloureux (genou)
Présence de signes généraux (fièvre, frissons)
INCIDENT CICATRICIEL
 Écoulement purulent
 Infection certaine du site
 Désunion de la cicatrice
 Infection certaine du site
 Nécrose cicatricielle
 Expectative armée
 Écoulement clair ou hématique
 Expectative armée
 Cicatrice inflammatoire
 Expectative armée
Incident Cicatriciel en chirurgie ostéo articulaire
 Premier signe d’infection profonde du site …
 Porte d’entrée à tout moment d’une infection
profonde du site …
 Diagnostic obtenu par microbiologie fiable/attitude
interventionniste
 Au terme de la procédure: classement en ISO
(antibiotiques) ou incident cicatriciel (soins locaux)
11h30
12H30
EARLY POSTOPERATIVE MANAGEMENT
MANAGEMENT POSTOPÉRATOIRE PRÉCOCE
Moderators
Bruno BARBE (surgeon Annecy)
Miguel GASPAR (anesthesiologist Haguenau)
Honor Guest
Henri JUDET (surgeon Paris)
Live Surgery
Patients in Recovery Room
Patients en Salle de Réveil
MULTIMODAL ANALGESIA
ANALGÉSIE MULTIMODALE
Denis JOCHUM (anesthesiologist Colmar)
Management postopératoire précoce
Analgésie multimodale
Denis
Jochum
Hôpital
Albert Schweitzer
Colmar
Liens d’intérêt : B Braun, Gamida, Hospira, Janssen, Nordic Pharma, Sonosite, Tornier, Vifor
Anesthésie et analgésie peropératoire et postopératoire
 Approche multimodale
o Combinaison des antalgiques non morphiniques avec les morphiniques
o But : Epargne morphinique, meilleur soulagement de la douleur et réduction
des effets secondaires
 Analgésie par infiltration d'anesthésiques locaux au niveau du site chirurgical
 Analgésie locorégionale
Les prérequis
Réhabilitation précoce : Optimiser la prise en charge périopératoire du patient
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Evaluation et information préopératoires, jeûne préopératoire limité
200 ml de jus de pomme jusqu’à H -2 h et dès la SSPI
Gabapentine en prémédication (pas d’autre prémédication sédative)
et poursuite éventuelle de la gabapentine en postopératoire
Antibioprophylaxie
Analgésie multimodale en limitant les opiacés (Dexaméthasone, kétamine)
Limiter le saignement (Acide tranexamique)
Prévention de l’hypothermie
Analgésie locorégionale et/ou analgésie par infiltration d’AL
Prophylaxie NVPO
Pas de drains et pas de sonde urinaire
Obturer la voie veineuse en SSPI, antalgiques per os, thromboprophylaxie, boissons,
réalimentation et mobilisation précoces
Les objectifs
‘‘ Why is the patient still in hospital today ? ’’
 How to achieve the ultimate goal of a ‘‘ pain and risk free operation ’’
 Future focus of combined effect of :
 Regional anesthetic techniques
 Minimally invasive surgery
 Pharmacological modification of the inflammatory responses
 More focus on post - discharge problems
 Multidisciplinary collaboration
 Consecutive large and detailed multicentre prospective cohort studies more relevant
Infiltrative techniques
Growing and evolving, the
way forward
Local infiltration
analgesia
Game changer in
orthopaedic practice
How postoperative analgesic techniques for knee surgery have evolved over time
Regional Versus General Anesthesia - What Do We Know So Far?
Regional Anesthesia is Safer - Outcome Studies Update
Memtsoudis SG et al. ASRA 2016
Cohort: Elective hip/knee arthroplasty patients from 2006-2013 (n=1,062,152; 540 hospitals)
PNB = 17,9 %
Associations are evident in this analysis, causality remains to be proven
Bloc au canal des adducteurs
The vastus lateralis makes up approximately 50 % of the bulk of the entire
quadriceps muscle group
Flandry et Hommel. Normal Anatomy and Biomechanics of the Knee. Sports Med Arthrosc Rev 2011
Droit de la cuisse
Vaste médial
Vaste latéral
Vaste intermédiaire
Vidéo 1
Surgery
Spinal or GA with LIA 150 mL of
ropivacaine 0.2 % with epinephrine
2 hours after block
28 %
Postop Day 1 or 2
50 / 177 TKA with VAS ≥ 60 mm during
active flexion of the knee
 ACB group
Ropivacaine 0.2 % 30 mL and a FNB
with 30 mL saline
 FNB group
Ropivacaine 0.2 % 30 mL and an ACB
with 30 mL saline
1.
2.
Kerr and Kohan Acta Orthop 2008
Marques et al. BMC Musculoskelet Disord 2014
3.
4.
Andersen et al. RAPM 2013
Sawhney et al. Anesth Analg 2016
AC block
30 mL of 0.5% ropivacaine or sham block
Periarticular Infiltration
110 mL normal saline solution containing 300 mg
ropivacaine, 10 mg morphine, and 30 mg ketorolac
AC only
normal saline knee infiltration
Conclusion : Participants who received AC + PI reported significantly less pain on
walking on PODs 1 and 2 compared with those who received AC only or PI only
Cathéter au canal des adducteurs ou cathéter intra-articulaire après PTG ?
 Spinal
Bupivacaine 0.5 % 3 ml
 IAC (N = 46) inserted by an orthopedic surgeon with 0.5% bupivacaine at 5 ml/hr via the On-Q
system for 48 h
 ACC (N = 50) placed post-operatively and infused with 0.2% ropivacaine at 10 ml/hr via the On-Q
system for 48 hours. A bolus of 10cc of 0.2% ropivacaine was given as needed
PTG en ambulatoire
Infiltration d’AL + cathéter au canal des adducteurs
Vidéo 2
Vidéo 3
Vidéos Yves Michaud
Stratégies proposées pour l'utilisation des anesthésiques locaux
 En l’absence d’infiltration d’AL : Rachianesthésie ou AG
+ cathéter fémoral + bloc tibial au niveau poplité
 Si infiltration d’AL et rachianesthésie
 Infiltration d’AL + cathéter intra-articulaire
 Infiltration d’AL + cathéter au canal des adducteurs
 Si infiltration d’AL et AG
 Bloc fémoral + infiltration d’AL + cathéter intraarticulaire
 Cathéter au canal des adducteurs + infiltration d’AL
PTG en ambulatoire
Infiltration d’AL + cathéter au canal des adducteurs
Vidéo 4
Vidéo Yves Michaud
GABAPENTINOIDS ? - GABAPENTINE ?
Julien CABATON (anesthesiologist Lyon)
Management postopératoire précoce :
place des gabapentinoïdes
Dr Julien CABATON
Hôpital Privé Jean Mermoz – LYON
GABAPENTINOÏDES
• Antiépileptiques
• Analogues du GABA :
- bloque activation des récepteurs NMDA
- action centrale anti-hyperalgésique
(via corne dorsale moelle)
GABAPENTINE
PREGABALINE
Elimination : rénale - demi-vie = 6h
AMM : épilepsie, douleurs neuropathiques (zona, diabète), anxiété (LYRICA)
Efficacité connue sur : douleur neuropathique, NVPO, prurit aux opiacés,
consommation morphine et douleur postopératoire, anxiolyse
Effets secondaires : somnolence, vertiges, diplopie (voire constipation, xérostomie)
« LES » DOULEURS
• Douleur NOCICEPTIVE
• Douleur NEUROPATHIQUE :
causée par lésion nerveuse au foyer chirurgical
• Douleur CHRONIQUE POST OPERATOIRE :
douleur persistant plus de 2 mois après une
chirurgie, inexistante avant le geste, souvent de
type neuropathique
DPCO 30% des chirurgies : 18% après PTG, 28% crête iliaque
Prescriptions en France …
 En périopératoire (prémédication +++)
 Enquête CDALR SFAR 2015
(V.Martinez – 508 répondants)
• 87% de prescription pour prévention DCPO
• 71% pour douleur neuropathique
• 30% en ambulatoire
• 88% en association à kétamine
• effets secondaires mal connus
:
PREVENTION DCPO ?
 AUCUNE EFFICACITE PROUVEE (méta-analyses)
PREVENTION DOULEUR PTH ?
Etude comparant gabapentine v/s placebo
(PM puis 2 jours après PTH)
 aucune différence sur douleur postopératoire
PREVENTION DOULEUR LCA ?
Etude iranienne 2013 :
600mg gapapentine v/s placebo avant LCA  diminution des douleurs à J0
MAIS : - pas d’ALR ni d’infiltration
- pas d’AINS
 étude peu comparable à nos pratiques
PREVENTION DOULEUR PTG ?
Méta-Analyse mai 2016 :
efficace mais besoin de plus d’études comparatives
PAIN 2015 : gabapentine v/s placebo périopératoire (6jours) avec differentes doses :
- aucune différence sur douleur postopératoire
- majoration des effets secondaires majeurs
 recommande de NE PAS UTILISER
CONCLUSION
• Prévention DCPO : NON
• Prévention douleurs post-opératoires :
PAS EN SYSTEMATIQUE !
(effets secondaires +++)
• A discuter pour :
patient douloureux chronique/sous opiacés,
chirurgies douloureuses
 GENOU et HANCHE en AMBULATOIRE en 2016 :
NON SYSTEMATIQUE !
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
NAUSEA-VOMITING PREVENTION
PRÉVENTION DES NAUSÉES-VOMISSEMENTS
Dominique CLAVERIE (anesthesiologist Toulouse)
Les nausées
vomissements
postopératoires
DR CLAVERIE DOMINIQUE
CLINIQUE DES CEDRES – CORNEBARRIEU
Physiopathologie
mésencéphale
CENTRE DU VOMISSEMENT
(vomit center)
Physiopathologie
Les afférences directes
oropharynx
Arbre bronchique
CENTRE DU VOMISSEMENT
(vomit center)
Noyaux vestibulaires
Physiopathologie
Les afférences directes
Cortex cérébral
Tractus digestif
CENTRE DU VOMISSEMENT
(vomit center)
Méninges
Physiopathologie
Les afférences indirectes
Les afférences directes
Oropharynx
Arbre bronchique
Noyaux vestibulaires
Cortex cérébral
Tractus digestif
Méninges
CENTRE DU VOMISSEMENT
(vomit center)
TRIGGER ZONE – ZONE GACHETTE
(chimioréceptive trigger zone)
Physiopathologie
Les afférences indirectes
TRIGGER ZONE – ZONE GACHETTE
(chimioréceptive trigger zone)
Physiopathologie
Les afférences indirectes
TRIGGER ZONE – ZONE GACHETTE
(chimioréceptive trigger zone)
Les afférences indirectes
TRIGGER ZONE – ZONE GACHETTE
(chimioréceptive trigger zone)
Physiopathologie
Les afférences indirectes
Acétyl-choline
Nerf vague
Nerf vestibulaire
Histamine
Mastocytes
Tube digestif
Sérotonine – 5HT3
Dopamine – D2
TRIGGER ZONE – ZONE GACHETTE
(chimioréceptive trigger zone)
Fibres nociceptives
Substance P
Physiopathologie
Acétylcholine
Dopamine – D2
Sérotonine – 5HT3
Acétylcholine
Histamine
Mal des transports
Mal des transports
Vertiges
Vertiges
Gastroparésie
Gastroparésie
Histamine
Constipation
Constipation
Choc
anaphylactique
Toxines
Toxines
bactériennes
Sérotoninebactériennes
– 5HT3
Occlusion
Occlusion
Distension voies
Distension voies
Dopamine
– D2
génito-urinaires
génito-urinaires
Distension voies
biliaires
Distension voies
biliaires
Substance
P
Troubles
Troubles
métaboliques
métaboliques
Substance P
Douleur
chronique
Inflammations
Physiopathologie
Acétylcholine
Histamine
Sérotonine – 5HT3
Dopamine – D2
morphine
morphine
Opioïdes
Opioïdes
néostigmine
fentanil
Antidépresseurs
tricycliques
Antidépresseurs
tricycliques
Sufentanyl
Sufentanil
Antidépresseurs
ISRS
Antiparkinsoniens
Rémifentanil
Rémifentanyl
Chimiothérapie
alfentanil
Radiothérapie
abdominale
Chimiothérapie
Radiothérapie
abdominale
Kétamine
Substance P
Chimiothérapie
Physiopathologie
Les afférences indirectes
Les afférences directes
opioïdes
Oropharynx
Arbre bronchique
Noyaux vestibulaires
Cortex cérébral
Tractus digestif
Méninges
CENTRE DU VOMISSEMENT
(vomit center)
VOMISSEMENTS
TRIGGER ZONE – ZONE GACHETTE
(chimioréceptive trigger zone)
Arsenal thérapeutique
Acétylcholine
scopolamine
SCOPODERM TTS
Mal des transports
néostigmine
Somnolence
Glaucome
Eviter curares
Adénome prostatique
Anesthésie
intra-veineuse
Désorientation sujet âgé
Prévention NVPO
Traitement NVPO
Arsenal thérapeutique
Histamine
hydroxyzine
prométhazine
Anti-allergique
ATARAX
PHENERGAN
dimenhydrinate
Mal des transports
NAUSICALM-MERCALM-NAUTAMINE
Prévention NVPO
Traitement NVPO
Arsenal thérapeutique
dropéridol
1,25 à 0,625 mg
IVD
DROLEPTAN
dopamine
QT LONG
dexaméthasone
Prévention NVPO
Traitement NVPO
Arsenal thérapeutique
ondansetron
ZOPHREN
sérotonine
dropéridol
dexaméthasone
Prévention NVPO
Traitement NVPO
Arsenal thérapeutique
préventif
curatif
sérotonine
ondansetron
granisetron
dolasetron
tropisetron
ZOPHREN
KYTRIL
ANZEMET
NAVOBAN
4 mg IVD
4 mg IVD
0,3 mg IVD
0,1 mg IVD
12,5 mg IVD
12,5 mg IVD
2 mg IVD
0,5 mg IVD
Arsenal thérapeutique
Aprepitant
EMEND
Substance P
Prévention NVPO
Traitement NVPO
40 mg per os
Arsenal thérapeutique
dexaméthasone
4 à 8 mg
sulfites
E218
E216
dropéridol
ondanséron
Prévention NVPO
Traitement NVPO
Arsenal thérapeutique
Score d’évaluation et conduite à tenir :
APFEL :
0
1
2
3
10%
20%
40%
60%
faible
moyen
4
élevé
80%
dexaméthasone
KOIVURANTA :
Droleptan
Droleptan
- Ondansetron
0
10%
AG intra-veineuse
20%
40%
60%
Ondansétron
80%
90%
NVPO et Anesthésie
Rachianesthésie
Opiacés
Halogénés
Opiacés
Infiltrations
AG IV
Bloc tronculaire
N2O
propofol
Rémifentanil
Sufentanil
CRYOTHERAPY - CRYOTHÉRAPIE
Xavier CASSARD (surgeon Toulouse)
Xavier CASSARD
Clinique des Cèdres
Toulouse
Annecy Ambulatory Surgery
Hôtel Impérial – Annecy – 24 juin 2016
Pas de conflit d’intérêt
1. Application de froid
2. Compression + froid
3. Compression réfrigérée intermittente
Game Ready ®
Capio Les Cèdres :1ère en Europe à le mettre en oeuvre en chirurgie
Deux actions :
• Le Froid
 douleur, saignements, réaction
inflammatoire
• La compression dynamique
 Drainage, application du froid
204
• Protocole Cryotherapie
• Post-opératoire immédiat
• Protocole Cryotherapie
• 4 - 8 heures, programme 3
206
5
• Protocole Cryotherapie
• Relais domicile Attelle Igloo® ou GameReady
en location
• Igloo : 30 minutes / 2 heures
• GR : 5 seances / jour 15 jours
•Douleur:
Echelle numérique de la douleur
•Administration d’antalgiques durant le
séjour
•Les flexions actives mesurées a J+1
•Pour les PTG, mêmes constatations :
Sur la douleur
L’administration d’antalgiques
La flexion active
Effectiveness of cryotherapy with dynamic intermittent
compression in rTKA
J. Cailliez* (1), E. Cavaignac (1), J. Murgier (1), & coll.,
KSSTA, en cours de publication
The total blood loss was lower in the CDIC
group than in the control group (260 ml vs
465 ml, P < 0.05)
Orthopedics. 1998 Jan;21(1):59-61.
The use of cold compression dressings after total
knee replacement: a randomized controlled trial.
Webb JM1, Williams D, Ivory JP, Day S, Williamson
DM.
The cold compression device appeared to
reduce blood loss and pain following TKR.
Hip Int. 2012 Sep-Oct;22(5):527-33. doi:
10.5301/HIP.2012.9761.
Cryocompression therapy after elective arthroplasty of
the hip.
Leegwater NC1, Willems JH, Brohet R, Nolte PA.
Intermittent cryocompression therefore
appears to reduce postoperative blood loss.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015
Cryotherapy on postoperative rehabilitation of joint
arthroplasty.
Ni SH1, Jiang WT2, Guo L3, Jin YH1, Jiang TL1, Zhao Y1,
Zhao J1.
The benefits of cryotherapy on blood loss
after joint arthroplasty were obvious.
REDUCTION DU SAIGNEMENT
ANTALGIQUE
ANTI-INFLAMATOIRE