FICHE D`INSCRIPTION 2016 STAGE GRAND PUBLIC • Stagiaire
Transcription
FICHE D`INSCRIPTION 2016 STAGE GRAND PUBLIC • Stagiaire
disposez d'un droit d'accès, de FICHE D’INSCRIPTION 2016 STAGE GRAND PUBLIC Stagiaire Nom : _______________________________ Prénom : ______________________ Date de naissance : __/__/_____ Adresse : __________________________________________________________________________________________ CP : _________________ Ville : _________________________________ PAYS : ____________________________ Tél : ____________________________________ Parcours équestre Degré : _______ Galop : _________ Si stage(s) suivi(s) dans une autre structure : Savoir : ________ Nombre de jours : _______ Nom du formateur : __________________ Journées Dates ☐ Stage Découverte: 90€ - 1jr Education à pied : 450€- 3jrs Education combinée : 450€- 3jrs Education montée : 450€ - 3jrs Liberté : 450€ - 3 jrs Liberté expert : 450€ - 3 jrs Communication montée : 450€ - 3 jrs Excellence : 450€ - 3 jrs Numéro de licence FFE : _____________________ A - Stage Stages Méthode ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Adresse email : ________________________________________ Dates Ethologie et observation du cheval : 90 € - 1 jr Autres stages ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ B - Hébergement Dates Homme de cheval : 300 € - 2 jrs Stage à thème : 300 €- 2jrs Stage à la carte : 2 ou 4 jrs Auditeur libre : 40 € / jrs Examen/Degré : 55 € - 1 jr TOTAL A : _________ Souhaitez-vous être hébergé au Haras de la Cense lors de votre stage ? (20€/nuit) Hébergement sommaire: chambre avec 2 lits simples, nécessaire de couchage et de toilette non fournis, sanitaires communs. ☐ Oui ☐ Non Nombre de nuits : ____________ TOTAL B : _________ C - Hébergement de votre cheval Souhaitez-vous effectuer le stage avec : ☐ Votre cheval personnel ☐ Un cheval de La Cense Si vous effectuez le stage avec votre cheval, précisez le type d’hébergement souhaité : ☐ Box : 15€/nuit ☐ Pen : 10€/nuit Nombre de nuits : _________ TOTAL C : _________ Modalités de règlement ☐ Je règle la totalité du stage ☐ CB (à distance) ☐ Je règle un acompte de 30% ☐ Chèque (à l’ordre de La Cense) TOTAL A+B+C : _________ ☐ Chèque La Cense (Avoir ou bon d’achat) ☐ Espèces Si le paiement s’effectue par CB, vous autoriser la Cense à débiter votre Carte Bleue : N°CB : ____________________________________________ Date d’expiration : __________ Code de sécurité (3 chiffres) : ______________ Photos et vidéos : Toutes les photos et vidéos prises durant les stages ne pourront être utilisés à des fins commerciales ou autres, sans une au torisation écrite du Haras de la Cense. Le participant renonce à sa propriété de droit à l’image qu’il transfère à la Cense tant pour la photo que pour la vidéo à des fins publicitaires ou comm erciales. Conditions de remboursement : Plus de 30 jours avant le début de la prestation : Sommes dues ou encaissées remise sous forme d’avoir Entre 15 et 30 jours avant le début: 10% des sommes dues ou encaissées perdues, le reste est remis sous forme d’avoir Moins de 15 jours avant le début : L’intégralité des sommes dues et encaissées sont perdues Je reconnais avoir pris connaissances et accepte les conditions de participation, ainsi que le règlement intérieur du Haras Nom : Prénom : Date : Signature : HARAS DE LA CENSE, 78730, Rochefort –en-Yvelines – www.lacense.com – Tél : 01 30 88 49 00 – [email protected] Conformément à la loi informatique et Libertés, nous vous précisons que ces données sont nécessaires à La Cense pour la gestion commerciale de votre inscription. Vous rectification et d'opposition sur les données vous concernant. Par notre intermédiaire, votre adresse peut être transmise à des tiers. Vous pouvez ainsi recevoir des propositions d'autres entreprises. Si vous ne le souhaitez pas, écrivez-nous. VOTRE CHEVAL de STAGE/FORMATION ☐ Je ferai le stage avec un cheval La Cense. Le formulaire ci-dessous ne vous concerne pas. ☐Je ferai le stage avec mon cheval personnel Remplir le formulaire ci-dessous Ce formulaire est à nous retourner rempli accompagné de la photocopie des pages vaccinations et signalement du livret de votre cheval - OBLIGATOIRE POUR FAIRE LE STAGE. Votre cheval doit être à jour de ses vaccinations contre la grippe et la rhinopneumonie selon le protocole des vaccinations en vigueur. VOTRE CHEVAL NOM : SEXE : Hongre Jument PERSONNE A CONTACTER SI BESOIN Lors de son séjour au Haras : NOM : PORTABLE : Le Haras de la Cense rappelle que, conformément aux conditions de participation, les chevaux non débourrés ainsi que les chevaux entiers ne sont pas acceptés en stage. HEBERGEMENT DE VOTRE CHEVAL PEN en sable Foin fourni* BOX Paille et foin fournis * * Tous les soins sont prodigués par le propriétaire du cheval durant le séjour HARAS DE LA CENSE, 78730, Rochefort –en-Yvelines – www.lacense.com – Tél : 01 30 88 49 00 – [email protected]