les pathologies vasculaires du foie

Transcription

Directives de pratique clinique
Directives de Pratiques Cliniques EASL:
les pathologies vasculaires du foie✩
Introduction
Les affections vasculaires du foie, bien qu’affectant moins de
5 patients sur 10.000, représentent collectivement un certain
nombre de pathologies rares qui représentent un important
problème de santé, au monde entier, dans le domaine des maladies du foie. Une caractéristique commune de la plupart de ces
troubles est qu’ils peuvent provoquer de l’hypertension portale
non-cirrhotique avec un taux élevé de morbidité et de mortalité
en résultant. En outre, un intérêt particulier tient compte du fait
que les patients sont généralement jeunes avec une espérance de
vie par ailleurs normale qui peut être nettement raccourcie s’ils
ne sont pas gérés de manière adéquate.
Les progrès dans la connaissance des troubles hépatiques vasculaires sont entravés par le petit nombre de cas et un nombre
limité d’études évaluant l’histoire naturelle, la physiopathologie
ou la thérapie.
Cependant, ces dernières années, l’intérêt pour ces troubles a
augmenté, comme en témoigne l’augmentation du nombre de
publications sur ce sujet. De plus, l’EASL a encouragé ce regain
d’intérêt en parrainant une conférence monothématique, en Juin
2012 à Tallinn, sur les troubles vasculaires du foie, et en proposant un guide EASL de pratiques cliniques sur la question.
Ces directives ne couvriront pas toutes les affections vasculaires
possibles du foie, mais sont principalement basées sur les sujets
discutés pendant la conférence monothématique: syndrome de
Budd-Chiari, thrombose non-cirrhotique de la veine porte, hypertension portale idiopathique, syndrome d’obstruction sinusoïdale, malformations vasculaires hépatiques de télangiectasie,
de thrombasthénie héréditaire et de thrombose de la veine porte
dans la cirrhose.
Des lignes directrices ont été rédigées selon des études publiées
extraites de Pubmed. Les éléments de preuve et des recommandations ont été classées selon la Classification des Recommandations de Développement et du Système d’Evaluation (GRADE).
La force de la preuve a été classée en trois niveaux: élevée (A),
modérée (B) ou faible (C), tandis que le grade de recommandation l’a été en deux niveaux: fort (1) ou faible (2) (Tableau 1). Plus
la qualité de la preuve est élevée, plus une forte recommandation
est justifiée. Si aucune preuve claire n’existait, des recommandations ont été fondées sur les opinions acceptées des membres du
comité de rédaction.
Reçu le 20 juillet 2015 ; accepté le 20 juillet 2015
Collaborateurs: Président: Juan Carlos Garcia-Pagán; Membres du comité: Elisabetta
Buscarini, Harry L.A. Janssen, Frank W.G. Leebeek, Aurelie Plessier, Laura Rubbia-Brandt; Marco Senzolo, Jeoffrey N.L. Schouten, Armando Tripodi. Membre du
Conseil d’administration de l’EASL: Dominique C. Valla.
*Correspondance : EASL Office, 7 rue Daubin, CH 1203 Genève, Suisse.
E-mail: [email protected]
Les facteurs étiologiques de la thrombose veineuse splanchnique chez les patients sans pathologie hépatique sous-jacente.
Au cours des dernières décennies, plusieurs facteurs étiologiques de la thrombose veineuse splanchnique (TVS), y compris
le syndrome de Budd-Chiari (SBC) et la thrombose de la veine
porte (TVP), ont été identifiés. Ceux-ci peuvent être divisés en
facteurs locaux et systémiques. Les facteurs de risque locaux
pour le développement du SBC comprennent des tumeurs malignes solides ou des kystes qui compriment le tube veineux [1].
La TVP est le plus souvent considérée comme une complication
de la cirrhose du foie ou de tumeurs malignes hépatobiliaires.
D’autres facteurs de risque locaux sont la chirurgie intra-abdominale et des infections ou inflammations dans l’abdomen.
Les facteurs de risque systémiques peuvent être identifiés dans
la plupart des patients atteints de TVS. Dans une vaste étude
multicentrique européenne in vivo sur des patients avec un SBC
(n = 163) ou de TVP (n = 105), les facteurs prothrombotiques
étaient présents dans, respectivement, 84% et 42% des cas. [2,3]
(Tableau 2). Ces données sont compatibles avec des études rétrospectives antérieures, à l’aide d’outils de diagnostic similaires
[4,5]. Dans d’autres parties du monde, particulièrement en Asie,
d’autres facteurs étiologiques sont observés, y compris la maladie de Behçet, les nappes (aussi connues comme obstructions
membraneuses) de la veine cave inférieure (VCI) et les kystes
hydatiques [6,7]. La plupart des études ont été réalisées chez les
adultes avec TVS. Chez les enfants présentant des facteurs prothrombotiques, les TVS semblent jouer un rôle étiologique important, cependant la TVS peut aussi être causée par des facteurs
spécifiques à l’âge, comme la septicémie néonatale et le cathétérisme ombilical [8].
L’étiologie du SBC et de la TVP souvent multifactorielle. Dans
l’étude in vivo, une combinaison de deux ou plusieurs facteurs
prothrombotiques, génétiques ou acquis a eu lieu dans 46% des
SBC et 10% des patients atteints de TVP [2,3]. Pour la TVP, un
facteur thrombotique a été trouvé chez 36% des patients avec
un facteur de risque local [3]. Chez les patients atteints de SBC,
18% avaient même trois facteurs de risque. Chez plus de 60%
des patients diagnostiqués avec une TVS avec thrombophilie héréditaire, aucun facteur de risque supplémentaire n’a été trouvé.
Thrombophilie héréditaire et acquise
Le terme «thrombophilie» définit à la fois les maladies, tant héréditaires qu’acquises, qui sont associées à un risque accru de
thrombose veineuse, et se caractérisent par un état d’hypercoagulabilité [9]. Les deux déficiences, héréditaire ou naturelle, des
inhibiteurs du système de coagulation, une augmentation des
taux de facteurs de coagulation et des mutations génétiques des
facteurs coagulants sont associés à un risque accru de TVS. La
prévalence des déficiences héréditaires de l’antithrombine, la
protéine C et la protéine S, est difficile à évaluer chez les patients
atteints de TVS, à la suite d’une diminution de la synthèse hépatique qui est souvent rencontrée chez ces patients. Le traitement
avec des antagonistes de la vitamine K (AVK) entrave aussi le
diagnostic de la protéine C et le déficit en protéine S.
Journal of Hepatology 2016 vol 64 | 179–202
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Directives de
pratique clinique
Association européenne pour l’étude du foie*
Tableau 1. La preuve et la classification de recommandation (adapté du système GRADE).
Le classement des preuves
Notes
Symbole
Haute qualité
D’autres recherches sont très peu susceptibles de changer notre confiance dans l’estimation de l’effet.
A
Qualité moyenne
D’autres recherches sont susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance en l’évaluation de l’effet
et peut changer l’évaluation.
B
Faible ou très faible
D’autres recherches sont très susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation
de l’effet et sont susceptible de changer l’estimation. Toute estimation de l’effet est incertaine.
C
Le classement des preuves
Notes
Symbole
Forte recommandation justifiée
Les facteurs influençant la force de la recommandation comprenaient la qualité des données, les résultats
présumés pour patient et le coût
1
Recommandation plus faible
Variabilité dans les préférences et les valeurs ou plus d’incertitude probable: une recommandation faible est
justifiée.
La recommandation est faite avec moins de certitude: coût plus élevé ou consommation de ressources
2
Tableau 2. Facteurs étiologiques dans le syndrome Budd-Chiari et la
thrombose de la veine porte [48,52,73].
BCS
Facteur de risque
TVP
Fréquence (%) Fréquence (%)
Thrombophilie
Héréditaire
21
35
Acquise
44
19
49
21
29
16
38
44
Contraceptifs oraux
33
44
Grossesse
6
0
HPN (Hémoglobinurie paroxystique nocturne)
19
0
Autres facteurs systémiques
23
n.d.
Facteurs locaux
0
21
Néoplasme myéloprolifératif
JAK2 positif
Facteurs hormonaux
Directives de
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SBC: Syndrome de Budd-Chiari; TVP: thrombose de la veine porte; HPN:
Hémoglobinurie paroxystique nocturne; S.D. sans données
La prévalence de la carence en antithrombine est comprise entre
0-5%, tant dans les SBC que TVP, le déficit en protéine C entre
dans la prévalence de la FVL et la variante du gène de la prothrombine G20210A dans les SBC et TVP reste non résolue.
La prévalence des anticorps antiphospholipides (AAP) dans les
SBC et TVP a été estimée à environ 5-15% [2-4]. Cependant,
dans la plupart des études, une seule mesure d’AAP a été effectuée alors que, selon les lignes directrices actuelles de cette mesure doit être répétée au bout de 12 semaines afin de confirmer
la présence d’AAP [16].
En plus des facteurs de risque mentionnés ci-dessus pour la
TVS, des études plus récentes ont cherché à savoir si des niveaux
accrus de pro-facteurs coagulants ou des troubles de la fibrinolyse sont associés à un risque accru de TVS. Les taux élevés de
facteur VIII se retrouvent chez les patients atteints [17,18]. Une
augmentation significative de thrombine endogène, quel que
soit le trouble thrombotique ou de thrombophilie sous-jacente a
également été observé dans les TVP [18]. Une hypofibrinolyse,
définie par une augmentation du temps de lyse du caillot, a également été associée à un risque accru de SBC. Cela a été principalement déterminé par l’augmentation de niveau de l’inhibiteur d’activateur tissulaire du plasminogène. Jusqu’à présent,
l’importance de ces résultats pour le pronostic et le traitement
des TVS n’avait pas été étudié [19].
Néoplasmes myéloprolifératifs
Les néoplasmes myéloprolifératifs (NMPs) sont une cause
sous-jacente commune de la thrombose veineuse abdominale.
Les néoplasmes myéloprolifératifs (NMPs) sont une cause initiale commune de la thrombose veineuse abdominale. Les
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NMPs sont des troubles chroniques des cellule souche hématopoïétiques cloniques caractérisés par une surproduction de
granulocytes mûrs et fonctionnels, de globules rouges et/ou de
plaquettes. Une des complications principales de NMPs est le
développement de complications thrombotiques artérielles et
veineuses causées par l’agrégation plaquettaire accrue et la génération de thrombine [19,20].
Il a précédemment été estimé que les NMPs sont observés chez
30-40 % de patients avec SBC ou TVP, tandis que c’est la cause de
seulement une minorité d’autres types d’accident thromboemboliques veineux [2,3,11,21,22]. Les NMPs sont diagnostiqués
sur base de plusieurs critères incluant les changements de cellules sanguines périphériques caractéristiques (niveaux d’hémoglobine accrus et hyperplaquettose) et des découvertes de moelle
osseuse. Chez des patients TVS, cependant, la pertinence entre
les critères généralement utilisés pour le diagnostic des NMPs
sont débattus. En raison de l’hypertension portale menant à hypersplénisme et l’hémodilution, l’hyperplaquettose caractéristique et l’érythrocytose peuvent être masqués [23]. Auparavant,
le diagnostic des NMPs chez ces patients était appuyé sur les
résultats de biopsie de la moelle osseuse (MO) et la croissance
des colonies érythroïdes en l’absence d’érythropoïétine exogène,
appelée colonies érythroïdes endogènes spontanées ou CEE.
Ceci pourrait également être utilisé pour identifier les patients
à risque d’aggravation de NMPs [23]. Aujourd’hui, la mutation
JAK2V617F, une mutation de gain de fonction commune menant à l’élaboration de NMP, est d’une importance majeure dans
la stratégie diagnostique de NMP. Cette mutation est présente
chez presque tous les patients atteints de maladie de Vaquez et
dans environ 50% des patients atteints de thrombocytémie essentielle et de myélofibrose primaire. La mutation JAK2V617F a
été détectée chez un grand nombre de SBC non sélectionnés et
de patients TPV. Dans une méta-analyse récente de la prévalence
de NMPs et de leurs sous-types ainsi que JAK2V617F et son rôle
de diagnostic dans ces troubles rares a été signalé [24]. Dans le
CBS, la prévalence moyenne de NMPs et de JAK2V617F était
respectivement, de 40,9% et 41,1%. Dans la TVP, la fréquence
moyenne de NMPs et de JAK2V617F était de 31,5% et 27,7%,
respectivement. Les NMPs et JAK2V617F étaient plus fréquents
chez SBC par rapport à la TVP. Vaquez était plus répandu chez
les SBC que les TVP. Le dépistage, chez les patients JAK2V617F
TVS sans caractéristiques hématologiques logique typique identifiées, de NMPs et de SBC, dans 17,1% et 15,4% de patients examinés pour SBC et TVP, respectivement [24].
On peut en conclure que, chez tous les patients avec TSV, une
histologie MO et un dépistage de JAK2V617F doivent être effectués dans le cadre du diagnostic standard [25]. Dans certains
cas, le NPP est difficile à diagnostiquer et des tests supplémentaires, tels que des frottis sanguins périphériques, les taux d’érythropoïétine endogène ou la formation de colonies érythroïdes
in vitro peuvent être ajoutés à l’algorithme de diagnostic, comme
JOURNAL OF HEPATOLOGY
Autres facteurs étiologiques
L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est un trouble
hématologique rare acquis des cellules-souches hématopoïétiques et est le plus fortement associé au SBC [32]. Une HPN a
été rapportée chez 9-19% des patients testés pour SBC [11,33],
alors qu’une prévalence de 0-2% a été rapportée dans la TVP [3].
Le mécanisme exact pour le développement de TVS est encore
inconnu [33]. Les patients avec une population de cellules HPN
supérieure à 60% des granulocytes semblent être à un risque
accru de thrombose [34]. Un test de HPN doit systématiquement être effectué dans tous les SBC et envisagé chez les patients
souffrant de TVP [35]. Les maladies auto-immunes médiées, les
maladies inflammatoires de l’intestin, la vasculite, la sarcoïdose
et la maladie du tissu conjonctif peuvent également être associées à des TVS, bien que ces troubles ne soient guère observés
dans l’étude in vivo, la maladie de Behçet est particulièrement
observée dans la région méditerranéenne [36]. D’autres causes
rares de vasculite comprennent les infections à cytomégalovirus
et la maladie cœliaque [37,38].
Les facteurs hormonaux, y compris l’utilisation de contraceptifs oraux et la grossesse sont considérés comme des facteurs de
risque de TVS. Les contraceptifs oraux ont été révélés être associés, à un risque deux fois moindre pour le SBC [10,39]. Pour
la TVP, le risque peut être augmenté légèrement, mais cela n’a
pas encore été bien établi [10]. Il convient de noter que, chez de
nombreux patients atteints, d’autres facteurs étiologiques concomitants ont été identifiés.
Les facteurs étiologiques et leur importance dans le traitement
Le diagnostic du facteur étiologique sous-jacent pour le développement de la TVS est important, car il peut y avoir des
implications thérapeutiques ou pronostiques. Par exemple, la
présence d’un trouble thrombotique peut influencer la durée du
traitement anticoagulant chez les patients atteints de TVP. Pour
les patients atteints de SBC, le traitement anticoagulant à vie est
justifié, compte tenu de la gravité de la maladie. Chez les personnes atteintes de TVP aiguë, un traitement anticoagulant est
donné pendant 6 mois. Cependant, un traitement à long terme
est parfois donné, en fonction du trouble sous-jacent. D’une manière générale, la durée du traitement anticoagulant est fortement dépendant du risque de thrombose récurrente. Bien que
seulement quelques études rétrospectives aient mis l’accent sur
le risque de récidive chez les TVP, ces études ont révélé que l’état
prothrombotique sous-jacent était un prédicteur indépendant
de la thrombose récurrente [40-42]. D’autre part, le risque de
saignement chez ces patients, qui présentent souvent de l’hémorragie variqueuse, doit être pris en compte. Par conséquent,
les lignes directrices récentes ont suggéré une thérapie anticoagulante à long terme, uniquement aux personnes présentant
des facteurs de risque sous-jacents thrombophiliques, comme
mutation homozygote de la FVL et variante du gène de la prothrombine [43]. Cependant, d’autres lignes directrices indiquent
que les défauts thrombophiliques ont une valeur prédictive incertaine pour la récidive et les décisions relatives à la durée du
traitement anticoagulant, si fondée sur des preuves, les résultats
des tests ne le sont pas [44]. Des études de suivi sont nécessaires
pour établir la durée du traitement anticoagulant en particulier
ceux sans ou avec de légers troubles thromboemboliques. Les
lignes directrices actuelles ne prennent pas en charge les tests
des autres membres de la famille en cas d’un défaut de thrombophilie est identifié [45].
Dans le cas d’un néoplasme myéloprolifératif sous-jacent
(NMP), le traitement anticoagulant avec AVK doit être prescrit
indéfiniment pour la TSV. Presque tous les patients NPP, de nos
jours, sont traités avec de l’aspirine. Cependant, il est encore impossible de savoir si l’aspirine doit être ajoutée au traitement des
patients avec TVS NPP traité avec AVK. Bien qu’un avantage
potentiel de l’aspirine chez les patients avec TVP et MPN ait été
observé dans une étude rétrospective, cela devrait être confirmé
dans des études prospectives [44,46]. Les patients NPP doivent
être traités avec une thérapie antiproliférative, tel que l’interféron
alpha ou l’hydroxyurée, afin de normaliser le nombre de cellules
du sang périphérique. Chez les patients atteints de Vaquez, un
hématocrite <45% devrait être recherché [47]. Le diagnostic de
l’HPN sous-jacente chez les patients atteints de TVS peut avoir
des implications importantes sur le traitement. Le traitement à
long terme avec de l’éculizumab peut être indiqué chez ces patients [35].
Recommandations:
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pratique clinique
suggéré par l’OMS [26]. Récemment, deux groupes de recherche
ont rapporté simultanément la présence de mutations somatiques dans le gène codant calréticuline (CALR), une protéine
présente dans le réticulum endoplasmique et impliquée dans la
régulation de la voie signalisation STAT [27,28]. Ces mutations
ont été détectées en utilisant le séquençage de l’exome entier chez
la majorité des patients atteints NMP avec JAK2 non muté. Les
mutations de CALR étaient absentes chez les patients atteints de
polyglobulie essentielle, et se sont produites dans 80% des patients atteints de thrombocytémie essentielle JAK2 négative et
de myélofibrose primitive. Dans deux études récentes [29,30],
les mutations de CALR ont été évaluées chez les patients atteints
de TVS, étant positives chez 0,7 et 1,9% des patients, respectivement. Le taux augmente lorsque, seuls les patients avec NMP
étaient considérés (2,3 et 5,4% respectivement). En effet, CALR
a été trouvé positive chez, respectivement, 9,1% (de 1 patient
sur 11) et 30% (de 4 patients sur 13) de JAK2 NMP négatif. Le
mécanisme pathogénique exact de la TVS dans la NMP reste à
résoudre mais, en plus de l’érythrocytose caractéristique et de
la thrombocytose, les anomalies fonctionnelles des plaquettes et
leucocytes semblent avoir un rôle pathogénique [31].
1. Examiner les patients avec SBC et TVP pour les facteurs prothrombotiques locaux et systémiques sous-jacents. L’identification d’un facteur de risque ne devrait pas empêcher de chercher des facteurs de risque supplémentaires (A1).
2. Le bilan consiste en un diagnostic des facteurs de thrombophilie, héréditaires et acquis, des néoplasmes myéloprolifératifs,
l’hémoglobinurie nocturne paroxystique et les troubles auto-immunes (A1).
3. Examiner des patients, tant avec un SBC qu’avec une TVP pour
des facteurs de risque locaux, y compris les maladies inflammatoires intra-abdominales et des tumeurs malignes abdominales (A1).
4. Le dépistage de la thrombophilie devrait inclure la protéine
S, la protéine C et les niveaux d’antithrombine, la mutation de
FVL, la variante prothrombine du gène G20210A, les anticorps
antiphospholipides (APA). En cas de la positivité APA, ceci devrait être répété après 12 semaines (A1).
5. Test de néoplasmes myéloprolifératifs en testant la mutation
de JAK2V617F chez les patients à TVS, et les individus avec un
nombre de cellules sanguines périphériques normales (A1).
Chez les patients à mutation JAK2V617F négative, le dépistage
de la mutation calréticuline doit être effectuée et, si les deux
sont négatifs, l’histologie de la moelle osseuse doit être envisagée. Les patients doivent être référés à un hématologue (B2).
6. Traiter la maladie sous-jacente adéquatement (B1). En cas de
MPN sous-jacent, on devrait administrer un traitement anticoagulant à vie pour ces patients SVT (B1).
181
Directives de
pratique clinique
Le syndrome de Budd-Chiari
Le SBC est défini comme l’obstruction de l’écoulement veineux hépatique qui peut être situé dans les petites veinules
hépatiques jusqu’à l’entrée de la VCI dans l’oreillette droite [1].
L’obstruction d’écoulement hépatique liée à la maladie cardiaque, la maladie péricardique ou le syndrome d’obstruction
sinusoïdal (SOS) est exclue de cette définition. Le SBC peut
être classifié en:
i) primaire, provoqué par une thrombose en l’absence de
compression de l’espace occupé par des lésions, invasion
par néoplasie ou parasites
ii)secondaire, autrement.
Étant donné les implications thérapeutiques et pronostiques
différentes, nous discuterons seulement du SBC primaire.
Dans des pays Occidentaux, la thrombose de veine hépatique
pure est la plus commune [48] alors qu’en Asie, l’IVC pure ou
combinée, le bloc veineux IVC/HEPATIQUE prédomine. Les
conséquences physiopathologiques incluent l’obstruction, qui
mène à la congestion sinusoïdale, l’ischémie et, finalement,
la nécrose hépatocellulaire. Ils peuvent aboutir à la fibrose
centrolobulaire, l’hyperplasie régénératrice nodulaire et/ou la
cirrhose.
Manifestations cliniques
Le tableau clinique est hétérogène et s’étend de l’absence de
symptômes à l’insuffisance hépatique foudroyante [1,49]. Une
présentation asymptomatique est souvent associée à la présence de grands réseaux veineux hépatiques. Dans une étude
de prospective multicentrique sur un grand nombre de patients avec un SBC au diagnostic, l’ascite était présente chez 83
% de patients, l’hépatomégalie chez 67 %, la douleur abdominale chez 61 %, des varices œsophagiennes chez 58 % et une
hémorragie gastro-intestinale chez 5 % [2]. Dans, approximativement, 15 % des cas, le SBC et la TVP arrivent simultanément [2,50]. Les options thérapeutiques et le pronostic ont
tendance à être plus mauvais chez les patients SBC-TVP [50].
Les études d’imagerie présentent des nodules hépatiques chez
60-80% des patients atteints de SBC. Ils sont généralement bénins et sont le résultat des troubles de la perfusion. Bien que,
ces nodules soient généralement petits, dans la plupart des cas
de moins de 4 cm de diamètre, multiples (souvent plus de 10
lésions), hypervascularisés et diffusés dans le foie. Un motif
pathognomonique n’est pas détecté par la tomodensitométrie
(TDM) ou par résonance magnétique (IRM). L’incidence cumulative du carcinome hépatocellulaire (CHC) en SBC a été
démontrée de 4% (après un suivi moyen de 5 ans) [51]; donc,
le diagnostic différentiel est essentiel. La biopsie a été suggérée chez les patients atteints d’un nombre inférieur ou égal à
trois nodules, des nodules d’un diamètre supérieur ou égal
à 3 cm, l’hétérogénéité ou le rinçage à la phase veineuse, des
changements dans deux techniques d’imagerie consécutives,
ou une augmentation des niveaux d’alpha-foetoprotéine [51].
Cependant, la caractérisation radiologique et histologique des
nodules hépatiques chez les SBC ne peut pas compter sur les
critères bien établis de HCC dans la cirrhose et la seule recommandation formelle est la surveillance multidisciplinaire
étroite et minutieuse.
Diagnostic
Le diagnostic est établi avec la confirmation radiologique sans
équivoque de l’obstruction de l’écoulement veineux hépatique.
L’échographie Doppler a une sensibilité diagnostique de plus
de 75% et est l’investigation de première intention [1]. Si un
182
échographiste expérimenté n’est pas disponible, l’imagerie
par résonance magnétique et de l’évaluation CT sont utilisées
pour la confirmation du diagnostic [1,48]. Une phlébographie
est recommandée si le diagnostic reste incertain ou pour la
caractérisation de l’anatomie avant le traitement. Si l’imagerie
n’a pas démontré l’obstruction des grosses veines, une biopsie
du foie peut être réalisée afin d’évaluer une petite thrombose
de la veine hépatique.
Traitement
L’algorithme thérapeutique par étapes recommandée pour le
SBC, basé sur un grand nombre rétrospectif et une série prospective de [2,52,53] patients est résumée à la figure 1.
Les patients atteints de SBC ont souvent besoin d’un traitement pour les ascites et les varices. Ces traitements doivent
être administrés suivant les mêmes recommandations de traitement que pour l’ascite et l’hypertension portale dans la cirrhose.
Les patients atteints du SBC devraient recevoir un traitement
anticoagulant dès que possible pour une durée indéterminée, dans le but de réduire le risque d’extension de caillot et
de nouveaux épisodes thrombotiques [1,2,52,54]. Selon la
recommandation pour la thrombose veineuse profonde, le
patient doit être traité avec l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pendant au moins 5 à 7 jours, et également avec
un traitement anticoagulant par voie orale, avec des AVK,
visant à un rapport normalisé international (RNI) entre 2 et
3. L’HBPM peut être arrêtée lorsque le RNI se situe dans la
norme cible pour deux mesures consécutives.
Un taux élevé de complications hémorragiques lors de l’anticoagulation (jusqu’à 50% des patients) a été rapporté chez
nombre patients SBC, diagnostiqués entre 1995 et 2005
[55]. Dans une cohorte prospective plus récente de patients
diagnostiqués entre 2005 et 2007, des complications hémorragiques étaient moins fréquemment observées (17% des
patients), probablement due à une meilleure gestion de l’anticoagulation lors de procédures invasives ou la prophylaxie
adéquate pour l’hypertension portale [53].
Le traitement de la cause prothrombique sous-jacente (par
exemple MPNs) devrait être logiquement entamé simultanément. En effet, les avantages du traitement précoce pour un
syndrome myéloprolifératif sous-jacent ont été suggérés dans
une analyse de cohorte rétrospective [56].
L’expérience de corriger l’obstruction de l’écoulement veineux
hépatique avec la thrombolyse est limitée. De bons résultats
ont été rapportés chez des patients souffrant d’une thrombose
récente et incomplète, traités par perfusion locale et précoce
Traitement médical
Angioplastie / endoprothèse (stents) /
thrombolyse
Shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (SPIT)
Greffe du foie
Fig. 1 Algorithme thérapeutique point par point recommandé pour le
syndrome de Budd-Chiari.
d’un agent thrombolytique associé à une angioplastie ou un
stenting [57]. Les complications, cependant, peuvent être fatales [58].
Des sténoses partielles ou segmentaires sont présentes chez 60
% des patients avec l’obstruction IVC et 25-30 % d’entre eux
avec l’obstruction de la veine hépatique [59]. L’angioplastie
ou stenting de cette sténose pourrait rétablir le drainage physiologique du sang portal et sinusoïdal. La resténose postangioplastique est fréquente, mais peut être réduite quand faite
en association avec une endoprothèse. Le placement erroné
d’une endoprothèse peut mettre en péril la performance ultérieure d’un SPIT ou la transplantation orthotopique du foie
(TOF). En général, l’angioplastie/stenting est le traitement
définitif pour moins de 10 % des patients SBC occidentaux
[53]. L’efficacité peut être plus grande dans d’autres régions du
monde où il y a une prévalence plus haute de cette forme spécifique de SBC [60].
Les patients atteints de SBC non sensibles au traitement médical ou qui ne sont pas aptes à une angioplastie / stenting
doivent être traités avec des techniques dérivées. Il n’y a aucune explication claire pour expliquer pourquoi certains patients ne répondent pas au traitement médical, donc les caractéristiques de réception des SPIT des patients SBC diffèrent
d’un centre à un autre. Certains critères ont été proposés:
l’échec clinique au traitement a été considéré quand les critères
de réponse complets ou en cours faisaient défaut [52]. Une
réponse complète a été envisagée lorsque l’ensemble des six
critères suivants ont été atteints et stables: (1) l’absence d’ascite
cliniquement détectable, avec des taux de sodium sérique et
une créatinine normale, en l’absence d’un traitement diurétique, ou de diurétiques à faible dose (Spironolactone 75 mg
/ j. ou Furosémide 40 mg / j.) et une consommation modérée
de sel; (2) l’augmentation du facteur de coagulation V à un
niveau supérieur à 40% de la valeur normale; (3) une diminution de la bilirubine sérique conjuguée à un niveau inférieur à
15 mg / L; (4) l’absence de la première ou récurrente hypertension portale – liée à des saignements pendant la prophylaxie
primaire ou secondaire avec des bêtabloquants non sélectifs
ou avec un traitement endoscopique; (5) aucune apparition
d’infection bactérienne spontanée; et (6) la réponse IMC a été
considérée comme lorsque les trois critères suivants ont été atteints sur une base d’évaluation de 2 semaines: (1) en présence
d’ascite, un équilibre de sodium et d’eau négatif a été obtenu
en utilisant des diurétiques à faible dose et une consommation de sel modérée, ainsi que les niveaux de sodium sérique
et de créatinine normaux, ou avec l’augmentation de sodium
sérique, si initialement faible et la baisse des niveaux de créatinine sérique si initialement élevée; (2) le niveau du facteur
V augmenté, si initialement faible; et (3) taux de bilirubine
sérique conjugué diminué si initialement élevé. Ces critères de
réponse doivent être validés dans des études futures.
Les techniques dérivées, soit les shunts ou SPITS chirurgicaux, ont pour but de transformer le système porte en voie
d’écoulement [61]. Le shunt chirurgical le plus fréquemment
effectué est le shunt mésentérique avec un stent polytétrafluoroéthylène (PTFE) ou autologue en interposition de la veine
jugulaire. Il est plus facile à faire que le shunt portocaval côte
à côte lorsque l’hypertrophie du lobe caudal est présente. Les
shunts chirurgicaux sont inefficaces si on associe la thrombose
IVC ou une compression sévère de la VCI à une hypertrophie
du foie. Dans cette situation, certains groupes ont effectué un
shunt méso-auriculaire ou un shunt cavo-auriculaire plus un
shunt porto-cave.
Les shunts chirurgicaux n’ont pas montré d’être un avantage de
survie indépendant dans les cohortes de patients avec le SBC
[62,63]. Ceci est probablement relié au haut taux de mortalité inhérent de la population de malades avec un SBC sévère,
aussi bien qu’au taux élevé de dysfonctionnement/thrombose
des shunts [64-66]. D’autre part, les SPITS ont une morbidité
inférieure et un taux de mortalité plus faible que la chirurgie
et sont réalisables chez la plupart des patients avec une obstruction IVC et dans ceux avec une sténose IVC sévère. Une
récente étude européenne rétrospective multicentrique portant sur 124 patients atteints de SBC, traités avec des SPITS,
sans transplantation orthotopique du foie (TOF) a montré une
excellente survie de 1 à 5 ans (88 % et 78 %, respectivement)
[67]. Ces résultats ont été confirmés par une étude prospective récente [53]. Des stents PTFE réduisent la récidive postopératoire d’obstruction ou de dysfonctionnement [53,67].
Le placement de SPITS chez les patients avec SBC exige une
formation spéciale. En effet, dans plus de 45 % des cas, une
approche transcavale (injection directe d’IVC intrahépatique)
peut être exigée pour compléter la thrombose des veines hépatiques [67].
La TOF (transplantation orthotopique du foie), chez les patients atteints de SBC, est associée à une survie similaire [68]
à celle obtenue chez les patients initialement traités par SPITS
[67]. Il a été suggéré que le placement antérieur de SPITS peut
rendre une TOF postérieure plus difficile si elle est nécessaire.
Cependant, cela n’a pas été confirmé dans des études plus récentes [67,69]. La récidive du SBC peut se produire après la
TOF. L’incidence de cette complication a nettement diminué
depuis le début du traitement anticoagulant précoce après
évaluation du terrain biologique et de sa poursuite à vie. Une
exception pour la nécessité d’anticoagulation pourrait être
chez les patients qui ont le trouble thrombotique corrigé par
TOF (par exemple, la thrombophilie héréditaire. L’histoire naturelle de NMP doit également être considérée dans le cadre
post-transplantation.
Il y a des patients avec des SBC graves qui peuvent être traités directement avec une TOF, sans utilisation antérieure de
SPITS. Cependant, jusqu’à présent il n’y a pas de méthode
fiable pour identifier ces patients [53,67].
Budd-Chiari et la grossesse
La grossesse chez les patientes atteintes du SBC a un excellent
résultat, dû à des patientes qui ont une maladie bien contrôlée.
Le résultat fœtal est moins favorable, mais il a été rapporté
que les grossesses atteignant la 20ème semaine de la gestation
sont associées à un pronostic fœtal acceptable, même si 76%
connaissaient un accouchement prématuré [70]. Les AVK
sont associés à un risque élevé de malformations congénitales
et de fausses couches [71]. Par conséquent, un test de grossesse doit être fait le plus tôt possible, et les mères séropositives devraient passer à l’HBPM avec surveillance périodique
de l’activité anti-Xa.
Pronostic
Il y a eu diverses tentatives pour déterminer les paramètres
ou les combinaisons de paramètres qui peuvent prédire le
pronostic chez les patients atteints par le SBC [53,62,67,73].
Bien que tous ces indices pronostiques soient valables pour
l’évaluation de la survie sans transplantation et la survie sans
thérapie invasive, leur exactitude prédictive est suboptimale
pour une utilisation chez les patients dans la pratique clinique
quotidienne [74]. Développement du HCC ou de la progression de la maladie hématologique peut modifier le pronostic
du SBC.
183
Directives de
pratique clinique
Directives de
pratique clinique
Recommandations:
1. Envisager le diagnostic du SBC chez tout patient symptomatique ou asymptomatique d’une maladie hépatique aiguë ou
chronique (A1)
2. L’échographie Doppler est la première intention d’investigation pour le SBC. L’IRM et la TDM doivent être utilisées pour la
confirmation du diagnostic (A1)
3. Réévaluer le patient avec un radiologue expert chez les patients présentant des études d’imagerie négative, mais une
forte suspicion de SBC (A1)
4. Orienter les patients avec SBC vers les centres d’experts (A1)
5. Initier le traitement des complications de l’hypertension portale comme recommandé chez les patients atteints de cirrhose
(C2)
6. Traiter tous les patients avec SBC par anticoagulants, en l’absence de contre-indications majeures (A1). Des complications
de l’hypertension portale, lorsqu’elles sont traitées de manière
adéquate, ne sont pas une contre-indication pour l’anticoagulation (B1)
7. Envisager une brève interruption du traitement anticoagulant
à chaque fois qu’une procédure invasive est effectuée, y compris la paracentèse (B1)
8. Envisager une angioplastie / stenting comme la première intention de procédure de décompression chez les patients
présentant une sténose courte de la veine hépatique ou une
sténose IVC (A1)
9. Surveiller de près ces patients pour la détection précoce de
détérioration du foie. Traiter les patients qui ne répondent pas
à la thérapie initiale, ou ne répondent pas à une angioplastie
/ stenting avec des techniques dérivées portales (A1). STIPS,
en utilisant des stents recouverts de PTFE, est le traitement de
choix dérivé (A1). Discutez de shunt chirurgical lorsque les STIPS sont impossibles ou échouent (B1).
10. Proposer une transplantation du foie en tant que traitement de
récupération pour les patients chez lesquels les techniques dérivées ont échoué (A1). L’anticoagulation doit être poursuivie
dans la plupart des patients SBC après transplantation hépatique (B1)
11. Examiner des patients avec SBC pour le HCC. La distinction
entre les nodules hépatiques bénins et malins est très difficile
et a peut-être besoin d’une référence à des centres spécialisés
(A1).
La thrombose aiguë de la veine porte (non cirrhotique, non
maligne)
Définition et champ d’application
La TVP aiguë est définie comme une formation récente d’un
thrombus dans la veine porte et / ou branches droites ou
gauches. Le thrombus peut se prolonger dans les veines mésentériques ou spléniques; l’occlusion peut être totale ou partielle. Nous limiterons la discussion TVP aiguë survenant en
l’absence de malignité et de cirrhose [23]. La TVP aiguë peut
également survenir chez les patients avec une obstruction de
longue date des parties du système veineux portal.
Manifestations
Selon des études prospectives [3] et rétrospectives [40,77,78],
une douleur abdominale aiguë est présente chez 90% des patients atteints de TVP aiguës. Un syndrome de réponse inflammatoire systémique est présent chez 85% des patients
diagnostiqués avec une TVP aiguë qui contraste avec une
infection locale ou systémique, étant présente chez seulement 20% de ces patients. Un nombre important de patients
184
présentent seulement des symptômes légers non spécifiques
de sorte que le diagnostic est négligé et la TVP est reconnue seulement au stade de la transformation cavernomateuse. Les tests hépatiques montrent généralement pas ou
peu d’anomalies légères et transitoires. L’ascite est présente
chez 50% des patients; chez la plupart des patients, elle n’est
visible que par l’imagerie [3]. En raison de l’amélioration de
la sensibilisation et de la disponibilité de l’imagerie sensible
non-invasive, le diagnostic de l’obstruction veineuse portale
est maintenant réalisé dans 50 à 70% des cas au stade de TVP
aiguë [76,78].
Évolution et résultat
L’infarctus mésentérique est la complication immédiate plus
concernant la thrombose veineuse porto-mésentérique aiguë, avec une mortalité liée en hausse de 60 %. La résection
vaste d’intestin peut être nécessaire avec un risque du syndrome d’intestin court [79-82]. L’incidence d’infarctus mésentérique a actuellement baissé à 2-20 % chez les patients
traités par des anticoagulants [3]. Chez les patients à non
réception de la thérapie par anticoagulants, la recanalisation
spontanée de la TVP symptomatique semble être exceptionnelle [83].
La reconnaissance de l’infarctus mésentérique veineux est
difficile parce que les manifestations cliniques, biologiques
et radiologiques ne sont pas spécifiques. Une douleur abdominale sévère, persistante malgré une anticoagulation adéquate, la défaillance d’un organe (choc, insuffisance rénale,
acidose métabolique, lactates artériels élevés), ascite massive
et saignements rectaux, tout semble être suggestif de l’infarctus. Dans une étude récente, le diabète était le seul facteur
indépendamment associé à une résection intestinale [84].
Diagnostic
L’échographie Doppler est habituellement la première procédure d’imagerie réalisée dans le contexte de douleurs abdominales. Il peut détecter une absence d’écoulement dans la
veine porte. La présence d’un thrombus hyperéchogène dans
la lumière de la veine porte peut faire défaut [43,85]. L’échographie Doppler, et l’IRM ont une sensibilité plus faible que
l’imagerie TD. L’échographie Doppler dépend de l’expertise
et de la conscience de l’opérateur [43,85]. Le diagnostic et
extension d’obstruction veineuse portale aiguë doivent être
confirmés par contraste amélioré et / ou imagerie par résonance magnétique ou TD. L’acquisition d’images au bon
moment (phase portale), les images acquises lors de la phase
artérielle tardive ne sont pas optimales pour le diagnostic de
TVP. En outre, dans les cas d’écoulement de la veine porte
basse, une arrivée retardée de contraste avec la veine porte
pourrait être vu sur TD, donnant l’apparence d’un défaut de
remplissage résultant en un faux diagnostic positif de thrombose [86].
Le scan TDM de la phase portale montre l’absence de lumière visible correspondant au caillot de la veine; Le scan
TDM fournit des informations supplémentaires concernant
l’étendue du thrombus dans les veines et les arcs mésentériques, la présence d’un facteur local ou de la congestion
et de l’ischémie de l’intestin. La thrombose distale (occlusion des radicaux de second ordre de la veine mésentérique
supérieure), des anomalies de l’intestin (hypoatténuant ou
hyperatténuant l’épaississement de la paroi, homogène ou
hétérogène, la dilatation, l’amélioration murale (anormale
ou absente) du mésentère, l’échouement mésentérique, la
Thérapie
Le but de la thérapie pour la TVP aiguë est:
i) de prévenir l’extension de la thrombose mésentérique
aux veines et ainsi, l’infarctus veineux mésentérique et
ii)obtenir une recanalisation de la veine (Fig. 2). [43,85]
Anticoagulation
Dans une étude prospective récente, l’extension du thrombus
a été empêchée chez tous les patients qui ont eu un début
précoce de la thérapie d’anticoagulation [3]. Seuls 2 cas sur
95 d’infarctus intestinal limité ont été observées, bien que
60% des patients avaient une atteinte initiale de la veine mésentérique supérieure. En outre, la recanalisation portale, les
veines spléniques et mésentériques supérieures a été obtenue
dans 39%, 80% et 73% des patients anticoagulés. La recanalisation de la veine porte n’a pas eu lieu chez l’un des patients
au-delà du sixième mois de traitement anticoagulant. Ces
résultats ont été validés indépendamment études rétrospectives de mono centriques [3,40,77,78]. Un saignement sur
anticoagulation est survenu chez 9% des patients. Le taux
de mortalité était de 2% et n’a pas été lié à des saignements
ou à la TVP [3]. Parmi les facteurs de base, l’obstruction de
la veine splénique, l’ascite [3] et un retard dans le début de
l’anticoagulation [77] ont été associés à l’absence de recanalisation de la veine porte. Ces résultats doivent encore être
confirmés dans d’autres études de cohortes.
Dans la plupart des études antérieures, la thérapie d’anticoagulation était principalement basée sur l’héparine non
fractionnée ou l’HBPM (Héparine de bas poids moléculaire)
ou des dérivés à des doses élevées, soi-disant thérapeutiques.
Dans la plus récente étude prospective européenne, l’héparine non fractionnée et les HBPM ont été utilisés chez 25%
et 65% des patients, respectivement [3]. Dans la plupart des
études l’HBPM a été remplacée par un AVK ciblant un RNI
entre 2 et 3.
La thrombocytopénie induite par l’héparine de (TIH) a été
trouvée se produisant chez, jusqu’à 20% des patients atteints
de TVP, traités avec de l’héparine non fractionnée, un taux
Douleur abdominale et inflammation systémique et / ou
facteur de thrombophilie
Confirmez la TVP aiguë par
un scan TDM non amélioré et
contrasté après avoir informé le
radiologue de soupçon de TVP
Tableau des causes générales
et locales
Commencez l’HBPM
Ajouter des antibiotiques s’il y a
une thrombophlébite septique
Traiter lorsque la cause se précise
Si:
• Persistance des douleurs abdominales sévères, malgré une anticoagulation adéquate
• insuffisance d’organes
• saignement rectal
OUI
Envisagez une laparotomie
d’urgence avec le chirurgien
expert
NON
1. Surveillance étroite
2. 6 mois d’anticoagulation
avec coumarine
Fig. 2. Algorithme proposé pour la gestion de la thrombose aiguë de la
veine porte.
beaucoup plus élevé par rapport à la TIH chez les patients
sans TVP [23]. L’incidence est probablement plus faible chez
les patients traités par HBPM.
Thrombolyse
L’expérience de la thrombolyse locale, veineuse ou artérielle,
a été rapportée chez pas plus de 100 patients, principalement
des cas d’étude. Les itinéraires transhépatique ou des routes
transjugulaires ont été utilisés. Les taux de recanalisation
rapportés ont été similaires à ceux obtenus avec l’anticoagulation seule. Cependant, 50% des patients traités ont développé des saignements majeurs liés au traitement, avec une
issue fatale pour certains [58,89,90]. L’approche transjugulaire pour la thrombolyse semble être associée à des complications réduites mais les données restent limitées à moins de
30 patients traités. Avec la thrombectomie chirurgicale, on
obtient une recanalisation chez seulement 30% des patients
[91,92]. Elle est associée à un taux de récidive élevé, lorsqu’elle est effectuée à plus de 30 jours à partir du début apparent [93]. Récemment, il a été démontré que l’angioplastie
par ballonnet et / ou le placement de stent sans thrombolyse
ou thrombectomie peut être une modalité de traitement sûre
et efficace pour la thrombose post-opératoire principale de
la veine porte et la veine mésentérique supérieure. Comme
les résultats à long terme des patients atteints de TVP chronique sont généralement bons (taux de survie à cinq ans
185
Directives de
pratique clinique
grande ascite, la pneumatose, et le gaz de la veine porte sont
plus fréquemment observée chez les patients qui auront besoin d’une résection intestinale [84].
Les études portant sur la durée de la TVP sont rares. Un
thrombus récent peut être défini comme un thrombus se
produisant dans le cadre de la douleur abdominale et/ou le
syndrome de réponse inflammatoire systémique. Un caillot
spontané hyperdense dans la lumière de la veine porte sur un
scan TDM non amélioré peut suggérer que le thrombus remonte à moins de 30 jours après l’apparition des symptômes.
L’absence de cavernome portal est aussi utile, bien que le cavernome ne puisse pas se développer dans une obstruction
unilatérale de la branche portale. Un cavernome peut être
identifié dès 15 à 30 jours après le début apparent de douleurs abdominales [43]. En outre, la thrombose aiguë peut se
superposer sur un cavernome de longue date.
Les troubles thrombotiques sous-jacents et les facteurs locaux sont communs chez les adultes. Ces troubles constituent des déterminants majeurs de résultats, et peuvent nécessiter un traitement spécifique (voir la section 1). Chez les
enfants, les enquêtes étiologiques ont été négatives ou ont
seulement montré des pathologies prothrombotiques faibles
communes [87].
supérieur à 70%) et surtout en rapport avec les maladies associées, l’équilibre des avantages/inconvénients de ces procédures invasives doit être considéré [95].
Antibiotiques
Quand une pyléphlébite septique est diagnostiquée, le traitement prolongé avec des antibiotiques adaptés aux bactéries
isolées ou à la flore digestive anaérobie est nécessaire [96].
Pronostic
La recanalisation de la veine porte est sensée se produire
dans les 6 mois tandis que la recanalisation des veines mésentériques et spléniques augmentent régulièrement jusqu’à
12 mois de suivi [3]. Plus de la moitié des patients (55%)
ne réalisant pas de recanalisation développeront des varices
gastro-œsophagiennes au cours de leur suivi, avec une probabilité réelle de deux années d’hémorragie variqueuse, de
12% et de 16% pour l’ascite [77]. Une biliopathie portale
sévère, détectée au cours des études d’imagerie, développée
chez 30% des patients atteints de TVP aiguë dans l’année
[97].
obstruction chronique
extrahépatique de la veine
porte
Directives de
pratique clinique
Mettre en œuvre la prophylaxie
pour l’hypertension portale
avec saignements
Recommandations:
1. Envisager le diagnostic de thrombose aiguë de la veine porte
chez tout patient présentant des douleurs abdominales (A1)
2. Utiliser l’échographie Doppler comme méthode d’exploration
de première ligne pour la TVP aiguë. Utiliser la tomodensitométrie pour la confirmation du diagnostic et l’évaluation de
l’étendue de la TVP (A1)
3. Établir ou éliminer le diagnostic d’une cirrhose sous-jacente ou
d’une veinopathie portale oblitérante (C1)
4. Envisager un infarctus intestinal chez les patients présentant
des douleurs abdominales sévères et persistantes, des saignements rectaux, une ascite modérée ou massive, ou un dysfonctionnement multi-organique. Suivre ces patients de près pour
repérer les signes de détérioration (B1)
5.Débuter immédiatement le traitement anticoagulant par
HBPM en l’absence de contre-indications majeures à l’anticoagulation (A1)
6. Rechercher une TIH chez les patients présentant une chute
inexpliquée de plaquettes ≥ 50% ou jusqu’à une valeur inférieure à 150 x 109/L, en particulier chez ceux pour qui le traitement par héparine non fractionnée a démarré (A1)
7. Selon les recommandations en vigueur concernant le thromboembolisme veineux, les HBPM doivent constituer le traitement initial ; de plus, l’activité anti-Xa doit être surveillée chez
les patient(e)s présentant un surpoids, une grossesse, une
déficience rénale, avec pour cible un niveau situé entre 0.5 et
0.8 UI/ml (A1). Les AVK oraux sont utilisés dans le traitement
anticoagulant à long terme, dont l’objectif est d’obtenir un INR
situé entre 2 et 3 (B1)
8. Le traitement anticoagulant doit être administré pendant au
moins six mois (A1)
9. Réaliser une tomodensitométrie pour évaluer la recanalisation
du système veineux portal à 6-12 mois du suivi (B1)
10. Rechercher des varices gastro-œsophagiennes chez les patients non-recanalisés (A1)
11.Réaliser une cholangio-IRM chez les patients présentant une
cholestase persistante ou des anomalies des voies biliaires
suggérant une biliopathie portale (B2)
Maladie prothrombotique
forte, permanente
OUI
NON
Envisagez une
anticoagulation à long
terme
Antécédents d’ischémie
intestinale
OUI
NON
Envisagez une
anticoagulation a long
terme
Proposez un essai
randomisé
Fig. 3. Algorithme proposé pour prendre une décision d’anticoagulation
permanente chez les patients présentant une obstruction chronique de la
veine porte extrahépatique. *Évaluation basée sur les antécédents personnels et familiaux de thrombose veineuse profonde sans provocation,
et sur les résultats des conditions prothrombotiques isolées et combinées.
186
Obstruction extrahépatique de la veine porte (non cirrhotique, non maligne)
L’obstruction extrahépatique de la veine porte (OEHVP) se
produit en raison des trois mécanismes suivants: invasion maligne (souvent, mais à tort, appelée thrombose maligne), le rétrécissement de la veine porte dans une tumeur maligne et la
thrombose. L’invasion maligne et le rétrécissement de la veine
ne seront pas discutés plus loin dans cette section. Après une
thrombose aiguë, en l’absence de recanalisation, la lumière
veineuse portale oblitère et des réseaux sanguins porto-portaux se développent. Ce processus est appelé transformation
cavernomateuse de la veine porte, dont le résultat est le cavernome portal, qui se développe entièrement en quelques mois
après une thrombose aiguë. La TVP chronique a été utilisée
pour désigner cette dernière pathologie, bien que ces termes
ne soient pas aussi factuels que cavernome ou la transformation cavernomateuse. Il y a un débat pour savoir si un cavernome portal peut résulter d’autres mécanismes que la thrombose. Chez les enfants, l’enquête étiologique a été négative ou
n’a montré que de faibles pathologies prothrombotiques communes [98]. Quand un cavernome se trouve dans l’enfance ou
l’enfance en l’absence de facteurs locaux ou généraux pour la
thrombose, l’hypothèse d’une malformation congénitale ne
peut être exclue même si les preuves de cette hypothèse sont
encore faibles [98].
Manifestations
Les données disponibles chez les patients atteints d’OEHVP
non cirrhotique non maline proviennent d’études prospectives à court terme suivant une thrombose aiguë [3], ou à partir d’études de cohortes rétrospectives où les patients ont reçu
diverses formes de traitement [40,42,76,99]. En raison de la
sensibilité améliorée de l’imagerie non-invasive, le diagnostic
de l’OEHVP est, de plus, fait à un stade précoce de la TVP aiguë [40,42,76,99]. Parmi les caractéristiques de l’hypertension
portale, le saignement gastro-intestinal est devenu un mode
rare de présentation, en contraste avec les résultats fréquents
fortuites d’une hypertrophie de la rate, du nombre de cellules sanguines réduites, de varices gastro-œsophagiennes ou
de gastropathie hypertensive portail ou de réseaux sanguins
portosystémiques vus à l’imagerie abdominale [40,42,76,99].
La sévérité de l’hypertension portale contraste généralement
avec une dysfonction hépatique légère ou absente et avec des
niveaux normaux de transaminases, phosphatase alcaline
et gamma-glutamyl transférase. Certains patients peuvent
éprouver des douleurs abdominales postprandiales, ou des
caractéristiques d’occlusion intestinale incomplète liées à
une sténose ischémique. Moins fréquemment, les manifestations initiales sont des symptômes biliaires (douleur biliaire,
pancréatite, cholécystite) liés à une cholangiopathie portale,
une pathologie caractérisée par la compression et la déformation des voies biliaires intra et extrahépatiques par les veines
collatérales constituant le cavernome. La maladie cholestatique progressive ou cholangite bactérienne récurrente sont
rares chez les patients souffrant de cholangiopathie portale
[42,76,99].
Résultat
La complication la plus fréquente est le saignement gastro-intestinal lié à l’hypertension portale [40,42,76,99], suivie par
une thrombose récurrente (la plupart du temps dans la région splanchnique) et, plus rarement, des complications biliaires [100]. La thrombose récurrente asymptomatique dans
la région splanchnique est sous-estimée et sa signification
clinique réelle nécessite une évaluation plus poussée. L’ascite,
les infections bactériennes et l’encéphalopathie manifeste sont
rares, sauf suite à un épisode de saignement gastro-intestinal
[101]. L’encéphalopathie subclinique semble être beaucoup
plus fréquente qu’on ne le pensait [102]. Chez les enfants, une
conséquence supplémentaire spécifique semble être le retard
de croissance [103]. Des micronodules régénératifs peuvent
se développer, mais des HCC n’a pas encore été signalés [104].
Des saignements gastro-intestinaux précédents et la taille des
varices œsophagiennes ont été identifiés comme des facteurs
prédictifs indépendants des saignements gastro-intestinaux
[40,42]; la présence d’un état prothrombotique sous-jacent
comme un prédicteur de thrombose récurrente [40,42]; les
segments dilatés des voies biliaires, des complications cliniques
des voies biliaires [97]; et l’âge, l’ascite, l’extension de la veine
mésentérique supérieure et la sévérité des pathologies sousjacentes comme facteurs prédictifs de décès [40,42,76,99].
Diagnostic
Le diagnostic de l’OEHVP doit être envisagé chez les patients
ayant des caractéristiques d’hypertension portale ou hypersplénisme; chez les patients atteints d’une affection associée
à un risque de TVP (généraux: syndrome myéloprolifératif,
syndrome des antiphospholipides, des facteurs de thrombophilie héréditaires, ou locaux: pancréatite, diverticulite, maladie inflammatoire de l’intestin); chez les patients souffrant
de douleurs abdominales et chez les patients atteints d’une
maladie des voies biliaires. Plus rarement, le diagnostic doit
être considéré dans un contexte ressemblant à une cirrhose
décompensée (encéphalopathie et/ou ascite et/ou infection
bactérienne).
Le diagnostic de l’OEHVP est basé sur les résultats de l’échographie Doppler et la TDM axiale ou l’IRM en utilisant des
agents de contraste vasculaires. L’expérience et la connaissance du radiologue sont cruciales. Les caractéristiques essentielles sont: (A) l’absence de lumière visible correspondant
à la veine porte et (B) la présence de nombreux canaux vasculaires, serpigineux dans le pédicule hépatique [105,106].
D’autres caractéristiques, moins spécifiques, peuvent fournir
des indices indirects pour une veine porte obstruée: un foie
dysphorique où le segment 1 et le segment 4 sont agrandis,
mais où la surface est lisse; une mosaïque de rehaussement du
parenchyme dans la phase artérielle, avec amélioration homogène à une phase ultérieure; une amélioration accrue des parties périphériques du foie à la phase artérielle; une dilatation
de l’artère hépatique; et une dilatation irrégulière légère des
voies biliaires [107]. Une paroi de la vésicule biliaire épaissie
en raison de veines collatérales doit être différenciée de cholécystite. Un pancréas hétérogène épaissi en raison de veines
collatérales doit être différenciées d’un cancer du pancréas et
d’une pancréatite chronique. En cas d’obstruction pure de la
veine porte, la biopsie du foie montre un foie essentiellement
normal. Toutefois, une transformation cavernomateuse de
la veine porte peut être superposée sur une cirrhose ou d’un
veinopathie portale oblitérante où le diagnostic nécessite une
biopsie du foie [3,99]. La biopsie du foie dans l’OEHVP est
indiquée chez les patients présentant des tests hépatiques
anormaux ou la persistance d’un foie dysmorphique dont
l’aspect n’est pas typique de l’obstruction veineuse extrahépatique, comme décrit ci-dessus. Des tests non invasifs comme
l’élastométrie seraient plus utiles dans la reconnaissance de la
maladie sous-jacente du foie [108].
Les troubles thrombotiques sous-jacents et les facteurs locaux
sont communs chez les adultes. Ces troubles constituent des
déterminants majeurs de résultats, et peuvent nécessiter un
traitement spécifique. (Fig. 3).
Thérapie
Prévention de l’extension ou de récidive thrombotique.
L’effet des traitements spécifiques pour les pathologies sousjacentes n’a pas été évalué. La preuve d’un rapport bénéfice/
risque favorable de l’anticoagulation est faible, car aucune
étude prospective n’a jamais été réalisée. Dans trois études de
cohortes rétrospectives sur les patients TVP non cirrhotiques,
l’anticoagulation à long terme a été associée à un risque réduit
de thrombose récurrente. Dans une analyse multivariée, il a
été constaté qu’un facteur indépendant dans une étude (rapport de risque 0,39, p = 0,02) [42] et limite dans l’autre (ratio
de risque 0,2, p = 0,1) [41]. La prévention de la thrombose
a également été observée dans l’analyse univariée dans une
grande cohorte de patients dont l’état initial était une douleur
abdominale ou une ischémie intestinale [40]. Lorsqu’évalué
chez les patients avec OEHVP recevant une anticoagulation,
le risque de récidive hémorragique n’a pas été démontré d’augmenter dans le contexte où la prophylaxie des saignements a
été effectuée régulièrement [40,42]. Dans une autre étude, où
la stratégie pour la prophylaxie de la coagulation n’a pas été
évaluée, la thérapie d’anticoagulation était significativement
associée à un risque accru de saignement [42]. La sévérité de
l’hémorragie sur un traitement anticoagulant a été jugée similaire chez les patients avec et sans traitement anticoagulant
au moment du saignement. L’analyse multivariée a indiqué un
impact favorable de la thérapie d’anticoagulation sur la survie
avec une diminution statistiquement significative de la mor-
187
Directives de
pratique clinique
Directives de
pratique clinique
talité dans une étude [99], et une diminution non significative
dans l’autre [41]. L’extrapolation de ces données recueillies
entre 1983-1998 [83], 1973-2005 [84] et 1985-2009 [41] exige
la prudence.
La prévention des complications de l’OEHVP
Dans la plupart des enquêtes disponibles, les patients ont été
traités pour une hypertension portale selon les recommandations pour les patients atteints de cirrhose. Les données hémodynamiques chez les animaux avec une hypertension portale
pré-hépatique [109] et chez les patients atteints d’hypertension portale non cirrhotique [110] indiquent des effets bénéfiques du blocus adrénergique bêta non-sélectif sur l’hémodynamique splanchnique. Des effets délétères théoriques des
bêtabloquants non sélectifs sur les patients atteints de thrombose prolongée favorisant la douleur abdominale ou ischémie
intestinale n’ont jamais été prouvés.
Selon l’analyse multivariée, le blocage bêta-adrénergique diminue le risque de saignement chez les patients ayant de grosses
varices [42], et améliore la survie chez les patients présentant
une obstruction veineuse portomésentérique chronique [99].
La sclérothérapie réduit l’incidence des saignements chez les
patients non traités antérieurement. La ligature endoscopique
par bandes des varices est supérieure à sclérothérapie, selon un
essai à court terme contrôlé randomisé chez les enfants. Chez
les enfants, la combinaison de la ligature et de la sclérothérapie fournit un avantage marginal sur, soit la ligature élastique
seule ou la sclérothérapie seule [111]. Chez les adultes, après
deux ans de suivi, il n’y avait pas de différence dans le taux
de récidive hémorragique entre le traitement par propranolol et la ligature pour l’hypertension portale non cirrhotique
(y compris chez la majorité des patients atteints d’OEHVP)
[112]. Dans cette dernière étude, aucun des patients ne recevait un traitement anticoagulant. Le taux de récidive hémorragique était d’environ 20% à deux ans.
Chez certains patients, des taux de mortalité et de récidive hémorragique faibles ont été observés avec des shunt portosystémiques chirurgicaux utilisant la veine mésentérique supérieure ou la veine splénique [113]. Cependant, la proportion
de patients où ces shunts sont réalisables reste incertaine. Les
données avec STIP (Shunt Transjugulaire Intrahépatique Portosystémique) sont encore très limitées chez les patients sans
cirrhose ou un cancer. Bien que l’insertion de STIPS recouverts semble réalisable lorsque les veines portales intrahépatiques sont visibles, les résultats ne sont disponibles que sur
un suivi à court terme (moyenne 18 mois) [114]. L’encéphalopathie semble se produire à un taux similaire chez les patients
atteints de cirrhose.
Chez l’enfant avec des veines portes mésentériques et gauches
supérieures visibles, un pontage peut être réalisé entre ces
deux veines le shunt mésentérico-Rex (SMR). La faisabilité et
la perméabilité à long terme semblent être élevées. L’hémorragie gastro-intestinale est effectivement empêchée. Une amélioration de l’état mental et des niveaux du facteur de coagulation a été observés [115,116]. Il n’y a aucun rapport de patients
adultes a traité avec le shunt mésentérico-Rex (SMR).
Seuls les patients présentant des manifestations cliniques de
cholangiopathie portale devraient être retenus pour un traitement spécifique [100]. Les calculs biliaires doivent être traités
par voie endoscopique. Le risque de manœuvres endobiliaires
est l’démobilise de varices intrabiliaires rompues, qui peut être
massive. La sténose biliaire associée à la jaunisse ou les calculs
biliaires peuvent également être traités par voie endoscopique
avec stenting répété. Lorsque la veine mésentérique supérieure
ou la veine splénique sont évidentes un shunt chirurgical peut
être envisagé. En raison des rapports anecdotiques de succès
188
placement de STIPs, une telle procédure peut également être
envisagée bien que des résultats au-delà quelques mois de suivi n’aient été signalés [114,117].
Résultat général
Le résultat global est relativement bon chez les patients avec
TVP extrahépatique en l’absence d’une cirrhose ou d’un cancer. Des taux de survie à cinq ans, supérieurs à 70%, ont été
rapportés dans de grandes études de cohortes au cours des 20
dernières années [40,42,76,99]. Aucune comparaison avec la
population générale n’est disponible.
Recommandations:
1. Envisager le diagnostic de l’obstruction extrahépatique de la
veine porte (OEHVP) chez tout patient présentant des caractéristiques d’hypertension portale, hypersplénisme ou douleurs
abdominales, ou d’une maladie des voies biliaires (A1).
2. Envisager le dépistage de l’obstruction de la veine porte extrahépatique chez les patients atteints d’un syndrome myéloprolifératif et le syndrome des antiphospholipides (B2).
3. Utiliser l’échographie Doppler en première intention pour le
diagnostic de l’OEHVP. Utilisez la TDM pour la confirmation du
diagnostic et de l’évaluation de l’extension (A1).
4. Envisager une cirrhose sous-tendante ou une veinopathie
portale oblitérante chaque fois que des tests hépatiques sont
anormaux, qu’une cause de maladie chronique du foie est présente, le foie est dysmorphique, où les résultats de élastométrie du foie sont anormaux (C1).
5. Effectuer une cholangiographie par IRM chez les patients atteints de cholestase persistante ou des anomalies des voies
biliaires suggérant apparition de biliopathie portale (B2)
6. Gérer l’hypertension portale selon les lignes directrices élaborées pour la cirrhose (B1)
7. Une fois que la prophylaxie des saignements gastro-intestinaux a été mis en œuvre:
a. Traiter les pathologies prothrombotiques sous-jacentes
prothrombotiques selon les directives correspondantes
(B1)
b. Envisagez une anticoagulation permanente chez les patients avec un fort état prothrombotique, ou des antécédents suggérant une ischémie intestinale ou une thrombose récurrente lors du suivi (B2)
c. L’anticoagulation à long terme est indiquée en cas d’un
NMP sous-jacent (B1)
L’hypertension portale idiopathique non cirrhotique
Introduction
De nombreux troubles sont associés à l’hypertension portale
intrahépatique non-cirrhotique, telles que les maladies infiltrantes, les tumeurs malignes vasculaires, la schistosomiase,
la fibrose hépatique congénitale et la sarcoïdose [118]. Le
diagnostic de l’hypertension portale non cirrhotique idiopathique (HPNCI) peut être fait si tous ces troubles ont été exclus et, par conséquent, pas de maladie claire du foie n’a été
identifiée (tableau 3). La nomenclature de cette maladie est
ambiguë et il a été référé à la sclérose hépatoportale, hypertension portale non-cirrhotique, la fibrose portale idiopathique,
la cirrhose septale incomplète et l’hyperplasie nodulaire régénérative. Un accord sur une nomenclature uniforme est une
exigence essentielle. Depuis que la cible de la ligne directrice
actuelle est une maladie du foie vasculaire, nous limitons nos
recommandations pour HPNCI qui est sensée être causée,
Tableau 3. Les critères diagnostiques de l’hypertension portale
idiopathique non cirrhotique.
1) Les signes cliniques de l'hypertension portale (une seule des conditions
suivantes **)
Splénomégalie / Hypersplénisme
Varices œsophagiennes
Ascite (non maligne)
Augmentation minimale de la pression veineuse hépatique
Veines porte collatérales
2) Exclusion de la cirrhose par une biopsie du foie
3) Exclusion de pathologie chronique du foie entraînant une cirrhose portale
ou une hypertension portale non cirrhotique †
Hépatite virale chronique B / C
Stéatose hépatique non alcoolique / stéatose hépatique alcoolique / hépatite auto-immune
Hémochromatose héréditaire de la maladie de Wilson
Cirrhose biliaire primitive
4) Exclusion des conditions causant non cirrhotique hypertension portale
Fibrose hépatique congénitale
Sarcoïdose
Schistosomiase
5) Evaluer les veines porte et hépatiques (échographie Doppler ou tomodensitométrie)
* Tous les critères doivent être remplis afin de diagnostiquer une HPNCI.
** La splénomégalie doit être accompagnée d’autres signes d’hypertension
portale, afin de satisfaire à ce critère. † Une maladie chronique du foie doit
être exclue car une fibrose sévère pourrait être discrète lors de la biopsie du
foie.
en grande partie, par une obstruction vasculaire parenchymateuse, tandis que d’autres formes d’hypertension portale
intrahépatique non-cirrhotique sont associées à un grand
groupe de maladies du foie distinctes et ont vraisemblablement moins d’étiologie vasculaire [118]. La thrombophilie,
les troubles immunologiques, des médicaments spécifiques
(par exemple l’azathioprine et la didanosine) et les infections
(par exemple d’infection par le VIH) ont été identifiés comme
les principales causes potentielles de l’obstruction de la veine
porte [120,121]. Chez les patients HPNCI occidentaux, une
prévalence de 40% de troubles thromboemboliques a été rapportée [120].
classés comme cirrhotiques; depuis l’échographie abdominale
chez ces patients montre une nodularité hépatique de surface
un et épaississement des parois de la veine porte en combinaison avec des signes d’hypertension portale [120,121]. Un
indice pour le diagnostic non-invasif correcte de HPNCI
pourrait être une mesure faible de l’élasticité hépatique par
élastographie transitoire (<12 kPa) [108,124]. Une étude récente a montré l’analyse métabolomique comme un outil potentiel pour le diagnostic de l’HPNCI [125].
Afin d’exclure une fibrose sévère ou une cirrhose, l’histologie hépatique reste essentielle dans le diagnostic de l’HPNCI.
L’examen macroscopique révèle souvent un thrombus organisé dans les grandes branches de la veine porte, une surface du
foie nodulaire, et une dysmorphie hépatique [126]. Dans le
passé, l’HPNCI a été classée morphologiquement en quatre
catégories différentes: l’hypertension idiopathique portale
(équivalent à la sclérose en plaques hépatoportale ou la fibrose
portail non-cirrhotique), l’hyperplasie nodulaire régénérative, la transformation nodulaire partielle et cirrhose septale
incomplète [119]. Toutefois, étant donné que toutes ces entités partagent des caractéristiques histopathologiques (lésions
vasculaires oblitérantes), il a été suggéré que l’HPNCI peut
être considéré comme une seule entité distincte avec divers
aspects pathologiques, plutôt que différentes entités cliniques
[118]. Les caractéristiques histologiques les plus fréquemment
observées chez les patients HPNCI sont la phlébosclérose,
la régénération nodulaire, la dilatation sinusoïdale, les vaisseaux paraportaux aux shunts et de la fibrose périsinusoïdale
[120,121,127]. La phlébosclérose est généralement considérée
comme la lésion primaire dans le développement des modifications hémodynamiques intrahépatique. [128] s. Potentiellement, cette oblitération de veinules portales résulte en
circulation intrahépatique perturbée et le remodelage parenchymateux subséquent (régénération nodulaire). Afin de démontrer la présence de ces lésions, de grands échantillons de
foie contenant une quantité suffisante d’espaces portaux sont
nécessaires (les spécimens transjugulaires sont souvent trop
petits). Néanmoins, une taille d’échantillon suffisante peut
montrer une histologie hépatique normale dans les biopsies
hépatiques de patients atteints de HPNCI.
Présentation clinique
La présentation clinique dépend des modèles de référence
et du le médecin spécialiste qui établit le diagnostic (par
exemple hépatologue / hématologue). Dans les grandes études
en Inde, la majorité des patients présentent des hémorragies
gastro-intestinales liées à l’hypertension portale. Ceci est le
plus souvent du à des varices œsophagiennes, bien que varices
gastriques et la gastropathie hypertensive portale peuvent se
produire dans une minorité. Communément, et plus souvent
que les autres causes d’hypertension portale (par exemple,
la cirrhose du foie et la TVP), une grande rate est observée
chez les patients atteints HPNCI [120,122]. Au moment du
diagnostic initial, les patients présentent principalement avec
une fonction hépatique normale [120,122]. Seule, une minorité montrent une fonction hépatique, principalement dans le
contexte des pathologies intercurrentes. La présence d’ascite
peut être associée à une faible survie [121]. L’encéphalopathie
hépatique a rarement été signalée, mais peut être trouvée en
raison de shunts portaux massifs [123].
Histoire naturelle
La mortalité par hémorragie variqueuse des patients atteints
de l’HPNCI est significativement plus faible que celle observée chez les patients cirrhotiques, probablement en raison
d’une fonction hépatique conservée [118]. En comparaison
avec les patients atteints de cirrhose, une incidence plus élevée de TVP a été rapportée chez des patients souffrants de
HPNCI [120,121,129]. Commencer une anticoagulothérapie
précoce conduit à une recanalisation chez 54% des patients
[129]. Une minorité de patients développent une insuffisance
hépatique au fil du temps, ce qui pourrait même nécessiter
une transplantation hépatique [121,123]. Un mauvais résultat
peut être mis en cause par un facteur précipitant ou une cause
supplémentaire de dommages au foie [120]. L’insuffisance
hépatique et l’ascite chez ces patients peuvent éventuellement
être expliquées par une réduction du débit portal et, ensuite,
l’atrophie du parenchyme hépatique périphérique. En dépit de
la mortalité liée au foie faible, la survie globale des patients à
HPNCI est inférieure à celle, généralement considérée comme
une cause de la forte mortalité liée aux troubles associés à
l’HPNCI [121].
Diagnostic
Le diagnostic de l’HPNCI reste un défi parce qu’il n’y a pas de
test unique qui puisse être considéré comme un étalon-or. Les
patients atteints de HPNCI sont souvent radiologiquement
Traitement
Le traitement et la prophylaxie des saignements des varices
gastro-intestinales manquent de données sur la gestion ou la
189
Directives de
pratique clinique
Directives de
pratique clinique
prophylaxie de l’hémorragie variqueuse et l’HPNCI [118]. La
thérapie endoscopique a été estimée efficace dans le contrôle
des saignements de l’hémorragie variqueuse aiguë chez 95%
des patients atteints de l’HPNCI [130]. Aucune donnée n’a été
publiée au sujet de la ligature endoscopique par bande chez
ces patients. Toutefois, compte tenu de la supériorité de la ligature chez les patients atteints de cirrhose ou d’OEHVP, l’application de ce traitement chez les patients atteints de HPNCI
avec varices est préférable. Avec un saignement non contrôlé,
le shunt systémique portal par insertion de STIPs doit être envisagée. Bien qu’il y ait de la littérature venant de l’Inde sur le
shunt chirurgical d’urgence, ce n’est pas actuellement considéré comme supérieur à insertion STIPs, ce qui est moins invasif. Les complications de shunt portosystémiques tels que
l’encéphalopathie hépatique sont rares en raison de la fonction hépatique conservée chez la plupart des patients [131].
La thérapie endoscopique a été montrée pour réduire le risque
de récidive hémorragique variqueux chez les patients avec
HPNCI. Les données manquent concernant l’efficacité des bêtabloquants non sélectifs dans le cadre de l’HPNCI, cependant
en harmonie avec les bons résultats de la prophylaxie des saignements dans le cadre de la cirrhose, nous recommandons
d’utiliser la même approche chez les patients à HPNCI.
Anticoagulation
La thérapie par anticoagulation a été proposée par plusieurs
chercheurs pour prévenir la progression de la maladie et de
maintenir la durée de la veine porte [120,132]. Toutefois,
compte tenu du fait que le saignement gastro-intestinal est la
principale complication et que le rôle de thrombophilie dans
la pathogénie est incertain, ce traitement est encore débattu et
ne peut pas être généralement recommandé.
L’anticoagulation ne peut être envisagée chez les patients avec
HPNCI avec des pathologies sous-jacentes prothrombotiques
claires ou chez les patients qui développent une TVP.
La transplantation hépatique
Plusieurs rapports décrivent une transplantation du foie
dans le cadre de HPNCI [120,121,123]. Les indications de
la transplantation du foie sont des complications liées à l’hypertension portale ingérable et l’insuffisance hépatique progressive.
Recommandations:
1. Envisager le diagnostic de l’HPNCI chez tout patient présentant
une hypertension portale surtout quand il n’y a pas d’autre
cause de maladie du foie (B1).
2. Le diagnostic de l’HPNCI exige l’exclusion de cirrhose et d’autres
causes d’hypertension portale de non-cirrhotique (B1).
3. Effectuer une biopsie du foie pour le diagnostic de l’HPNCI (A1).
4. Gérer l’hypertension portale selon les lignes directrices élaborées pour la cirrhose (B1).
5. Imagerie, au moins tous les 6 mois, pour l’apparition de la TVP
(B1).
6. La transplantation hépatique doit être envisagée chez les patients HPNCI qui développent une insuffisance hépatique, ou
des complications ingérables liées à l’hypertension portale (B1).
Malformations vasculaires hépatiques dans la télangiectasie
hémorragique héréditaire.
Définition
La télangiectasie hémorragique héréditaire (THH), ou maladie de Rendu- Osler-Weber, est un trouble génétique avec
190
transmission autosomique dominante, caractérisée par des
télangiectasies cutanées, muqueuses et viscérales répandues
et est rapportée pour toucher 1-2/10,000 personnes dans la
population générale [133]. La présentation clinique de THH
varie largement, basée sur le nombre, le type et l’emplacement du télangiectasies ou de malformations vasculaires plus
grandes (MV). Les critères cliniques pour le diagnostic de la
THH, connus sous le nom des critères de Curaçao, ont été établis par un panel d’experts (Tableau 4): le diagnostic la THH
est certain avec trois critères, probablement avec deux, et improbables avec un seul ou aucun critère [134]. La plupart des
patients ont des mutations dans l’un des deux gènes liés à des
maladies connues: l’endogline (ENG, sur le chromosome 9,
THH1) et l’activine, un récepteur de type II-1 (ACVRL1, sur
le chromosome 12, THH2), qui sont impliqués dans la voie
TGF-β. Des mutations du gène SMAD4 peuvent causer un
syndrome rare combinant polypose juvénile et THH; récemment, d’autres gènes ont été trouvés sur les chromosomes 5
et 7 [133]. Les tests génétiques sont disponibles sur une base
clinique.
MVs hépatiques dans la THH
Les VMs hépatiques se trouvent dans 44-74% des sujets THH
touchés [135,136], ce qui implique un taux de prévalence dans
la population générale (non-THH), population variant entre
1/7000 et 1/12.500. La prévalence des MVs hépatiques dépend
essentiellement du génotype THH, avec une plus grande fréquence des MVs hépatique dans le génotype HHT2 que dans
le génotype HHT1 [137,138]. La pénétrance de la plupart
des caractéristiques cliniques de VRL (vinorelbine) dépend
de l’âge du patient, avec un âge moyen des patients atteints
Tableau 4. Les critères diagnostiques de la télangiectasie hémorragique
héréditaire – Classement des malformations veineuses par échographie
Doppler
Critères cliniques de
Curaçao
Description
Épistaxis
Spontanée et récurrente
Télangiectasies
Multiples, sur les sites caractéristiques: lèvres,
cavité orale, les doigts, le nez
Visceral lesions
Gastrointestinal telangiectasia, pulmonary, hepatic,
cerebral or spinal Arterio-Venous malformations
Antécédents familiaux
Un parent au premier degré avec télangiectasie
hémorragique héréditaire selon ces critères
Malformations veineuses hépatiques dans la télangiectasie hémorragique
héréditaire – classemen par échographie Doppler
0+
•
•
•
•
1
• HA dilatation, seulement extrahépatique> 6 mm,
et
• Vitesse de pointe du débit > 80 cm / sec, et / ou
• Insuffisance rénale < 0.55
2
•
•
3
•
•
4
diamètre de l’artère hépatique> 5 <6 mm, et / ou
vitesse de pointe du débit > 80 cm / sec, et / ou
Indice de résistivité < 0,55, et / ou
Hypervascularisation hépatique périphérique
Dilatation, extra- et intrahépatique, Vitesse de
pointe du débit > 80 cm / sec
Peut-être associée à une anomalie modérée du
débit hépatique et / ou de la veine porte
Changements complexes de l’artère hépatique
et de ses branches, avec anomalies marquées du
débit
Anomalie d’écoulement de la veine hépatique et
/ ou de la veine porte
Décompensation du shunt artério-veineux avec:
• dilatation de la veine hépatique et / ou de la
veine porte
• anomalies marquées de flux, et dans les artères
et dans les veines
de MV hépatique de 52 ans [139]. Les données antérieures
montrent une prédominance forte et significative hépatique
de MV chez les femmes qui ont de la VRL, à la fois pour les
lésions asymptomatiques et symptomatiques, avec un ratio
hommes/femmes variant de 1: 2 à 1: 4,5; Par conséquent, l’expression de VRL dans le foie est susceptible de dépendre du
sexe du patient [135,137].
Pathogénèse
La MV hépatique unique de VRL implique une diffusion
hépatique et évolue dans un continuum de la petite télangiectasie à de trop grandes malformations artério-veineuses, 21%
des patients présentent une taille accrue du foie et de la complexité des MVs sur un suivi médian de 44 mois [135].
Trois types différents, et souvent concomitants de shunts intrahépatiques (artère hépatique à veine porte, artère hépatique
à la veine hépatique et / ou la veine porte à la veine hépatique)
peuvent conduire à des caractéristiques cliniques différentes
mais peut-être coexistantes: insuffisance cardiaque à haut
rendement (ICHR), hypertension portale (HP), l’encéphalopathie, l’ischémie biliaire, et l’ischémie mésentérique, ces
deux dernières étant dues à un écoulement de sang à travers le
shunt artérioveineuse. Une anomalie de perfusion peut également entraîner une activité de régénération hépatocellulaire,
soit diffuse soit partielle, conduisant à une hyperplasie nodulaire focale (HNF), qui a 100 fois une plus grande prévalence
chez les patients VRL que dans la population générale, ou à
hyperplasie nodulaire régénérative [140-143].
Présentations cliniques
Seulement 8% des patients avec une MV du foie sont symptomatiques dans des enquêtes transversales [136,139]. Une
étude de cohorte récente avec un suivi médian de 44 mois a
montré que la morbidité hépatique liée à une MV et la mortalité liée à une MV se produiront chez 25% et 5% des patients, respectivement, avec des taux de complications et une
incidence de décès de 3,6 et 1,1 pour 100 personnes/année,
respectivement. Le résultat clinique de la MV du foie est en
corrélation avec sa gravité [135].
L’ICHR représente la complication prédominante associée
à VRL [142,143], mais une HP compliquée se produit à un
rythme comparable à celui de ICHR (1,4 et 1,2 respectivement
pour 100 personnes/année); l’ICHR et une HP compliquée représentent, chacune, environ la moitié des décès associés aux
MV hépatiques. Chez les patients présentant une surcharge
cardiaque chronique due aux MV hépatiques, la fibrillation
auriculaire est survenue à un taux de 1,6/100 personnes/année, ce qui suggère que cette arythmie chez les patients atteints de MV hépatique n’est pas purement fortuite et doit être
abordée avec une prudence particulière [135].
L’HP due à des shunts artérioportaux peut se manifester par
une sévère hémorragie variqueuse récurrente; mais, à la fois,
une série de cas et une étude de cohorte ont montré que les
saignements gastro-intestinaux chez les patients avec une
MV du foie l’étaient plus souvent en raison de saignements
gastro-intestinaux de télangiectasies que d’hémorragie variqueuse [135,140].
Une cholestase anictérique est observée chez un tiers des patients atteints de MV du foie [135]; son degré est généralement corrélé avec la sévérité des malformations vasculaires.
Les complications beaucoup plus rares des VMs du foie et
VRL sont l’encéphalopathie, l’angine mésentérique ou la cholangiopathie ischémique avec nécrose hépatique potentielle
[135,140,142-145].
Diagnostic
Le dépistage de la MV hépatique avec échographie Doppler
chez les individus asymptomatiques avec suspicion ou certains VRL a été recommandée car un diagnostic correct peut
aider à clarifier le diagnostic de VRL et améliorer la gestion
ultérieure des patients [142,143].
Le diagnostic de l’atteinte hépatique chez VRL nécessite une
évaluation en laboratoire et des méthodes d’imagerie sensibles
telles que l’échographie Doppler abdominale ou la TDM abdominale [136,139]. L’échographie Doppler a été proposée en
première intention pour l’évaluation de la MV du foie, compte
tenu de son innocuité, la tolérabilité, de faibles coûts, la précision de la détection de la MV de foie [139,146] et une bonne
reproductibilité inter-observateurs [147]. En outre, l’échographie Doppler est la seule technique d’imagerie qui peut donner un classement de gravité (de 0,5 à 4) (Tableau 4) de MV
du foie qui est en corrélation avec le résultat clinique et permet
une gestion des patients sur mesure et le suivi [135].
L’évaluation échocardiographique de la fonction cardiaque et
de la morphologie, l’indice cardiaque particulier et la pression artérielle pulmonaire systolique, donne une estimation
non-invasive de l’impact hémodynamique des VMs du foie
[148].
Des tests supplémentaires (soit un ou une combinaison des
éléments suivants: endoscopie gastro-intestinale, TDM, IRM,
angiographie, cathétérisme cardiaque, mesure de la pression
portale avec gradient de pression veineuse hépatique) peuvent
être nécessaires en fonction, soit de la présence de lésions focales hépatiques ou de la gravité des MVs de foie et leur impact hémodynamique.
La caractérisation d’une masse du foie dans le contexte de
VRL peut être faite de manière non invasive en évaluant épidémiologique (et notamment la forte prévalence de la FNH
en THH), les données cliniques et de laboratoire (y compris
les marqueurs tumoraux sérologiques, l’hépatite B et les marqueurs C), ainsi que l’imagerie (au moins deux examens –
échographie Doppler, IRM ou TDM – montrant des résultats
évocateurs). La biopsie du foie n’est donc pas nécessaire et doit
être considérée comme risquée chez tout patient ayant prouvé
ou suspecté VRL, compte tenu de la forte prévalence déclarée
de MV en VRL du foie [142,143].
Les MVs diffuses du foie sont uniques à VRL et leur présence
doit toujours conduire à la recherche de critères de diagnostic
VRL. D’autres syndromes beaucoup plus rares, tels que le syndrome de Klippel-Trénaunay, peuvent être associés à la MV
du foie. De multiples FNH ou, dans une moindre mesure, les
métastases hypervasculaires peuvent causer l’élargissement de
l’artère hépatique.
Traitement
Actuellement, aucun traitement n’est recommandé pour la
MV asymptomatique du foie. Les patients avec un foie symptomatique de MV nécessitent un traitement médical intensif
soit pour l’ICHR (la restriction de sel, des diurétiques, des
bêtabloquants, la digoxine, des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine, des antiarythmiques, la cardioversion et l’ablation de cathéter de radiofréquence), ou pour
les complications de PH et l’encéphalopathie (comme recommandé dans des patients cirrhotiques), ou pour la cholangite
(des antibiotiques) [142,143]. Le soin de soutien est aussi important dans ces patients, comme des transfusions sanguines
ou l’administration de fer pour l’anémie et le traitement de la
source de saigner (épistaxis ou l’hémorragie gastrointestinale)
dans des patients activement hémorragiques.
A noter, 63% des patients présentent une réponse complète,
191
Directives de
pratique clinique
Directives de
pratique clinique
et 21% une réponse partielle à la thérapie pour la MV du foie
compliquée [135]. Ce taux de réponse élevé fait valoir l’importance d’une approche intensive VM symptomatique du foie et
une approche prudente des grands remèdes.
Pour les patients qui ne répondent pas à un traitement médical intensif initial, des traitements invasifs, y compris l’embolisation transartérielle du foie ou la TOF (transplantation
orthotopique du foie), sont envisagés. Il existe une rare littérature qui suggère que la réponse aux traitements intensifs devrait être jugée dans les 6 à 12 mois [135].
L’embolisation périphérique graduelle du foie semble le traitement transartériel le plus efficace et reproductible [149].
L’ICHR (insuffisance cardiaque à haut rendement) a été la
principale indication chez ces patients traités. Cependant, une
morbidité importante et 10% de complications mortelles, ainsi que ses rôles palliatifs incitent à la prudence dans son utilisation, qui ne peuvent être proposées que dans les symptômes
graves de MV du foie ne se prêtant pas à la transplantation
[142,143].
La TOF (transplantation orthotopique du foie) représente la
seule option curative définitive pour les MVs hépatiques, et
est indiqué pour la nécrose ischémique biliaire, L’ICHR intraitable et l’HP (hypertension portale) compliquée [142,143]. La
mortalité post-opératoire de la TOF en THH (télangiectasie
hémorragique héréditaire) est de 7-10%, avec une survie à
long terme compris entre 82 et 92% [144,145].
Le cathétérisme du cœur droit doit toujours être effectué chez
les patients avec THH en cours d’évaluation pour une TOF
(transplantation orthotopique du foie), pour exclure l’hypertension pulmonaire sévère: la TOF (transplantation orthotopique du foie) peut être permise chez les patients THH avec
une résistance vasculaire pulmonaire <240 dynes cm/sec -5
[142].
Le bevacizumab, un inhibiteur de l’angiogenèse, a montré sa
capacité à réduire l’index cardiaque chez 24 patients avec une
MV hépatique sévère et un débit cardiaque élevé, avec une réponse partielle ou complète dans, respectivement, 12% et 70%
des cas [150]. Cependant, les questions critiques doivent être
soigneusement pesées sur l’utilisation du bevacizumab; à savoir son efficacité imprévisible et une toxicité non négligeable,
la revascularisation après l’arrêt du médicament et des problèmes dus aux phénomènes dépendants de l’angiogenèse tels
que la plaie et la guérison par anastomose, ce qui pourrait être
important chez les patients nécessitant une TOF (transplantation orthotopique du foie) d’urgence.
Le sous-ensemble de patients atteints de MV graves du foie,
(grade 4), à haut risque de mauvais résultats, pourrait être
la cible des traitements prophylactiques. Dans le cas de surcharge cardiaque, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine ou carvédilol pourraient être utilisés pour
prévenir le remodelage cardiaque, tandis que pour l’HP (hypertension portale), les bêtabloquants peuvent être proposés
pour prévenir les saignements gastro-intestinaux à partir de
varices ou de télangiectasies gastro-intestinales [135].
192
Recommandations:
1. Envisagez une THH (télangiectasie hémorragique héréditaire)
chez les sujets présentant une MV diffuse du foie, compliquée
ou non (A2)
2. Un bilan pour les MV (malformations veineuses) du foie doit
être fait:
-
Chez les patients atteints de THH (télangiectasie hémorragique héréditaire) présentant des signes de MV du foie
compliquée (insuffisance cardiaque à haut débit, ascite,
hémorragie gastro-intestinale, cholangite, encéphalopathie et angine mésentérique) (A1).
-
Chez tous les sujets à risque de THH, MV du foie, le diagnostic et la stadification offrent les avantages d’une
bonne gestion et le suivi du patient (A2).
3. L’échographie Doppler est l’imagerie de première intention
idéale pour le diagnostic et la stadification de MV du foie. Partout où l’expertise de l’échographie Doppler fait défaut, la TDM
multiphase est une alternative appropriée pour analyser une
MV symptomatique du foie (A1).
4. Proposer une évaluation échocardiographique des patients
avec une MV du foie, en particulier si elle est sévère (grade 3-4),
au départ et au cours du suivi, pour surveiller des effets hémodynamiques de la MV du foie (B2).
5. La biopsie du foie:
a. n’est pas dans nécessaire pour le diagnostic des MV hépatiques liées à la THH (A1)
b. Si nécessaire pour d’autres raisons, chez un patient ayant
connu ou suspecté de THH, tenir compte du risque accru
de saignement avec voie percutanée transcapsulaire. (A1)
6. Envisager en premier une hyperplasie focale nodulaire chez un
patient à THH avec la masse du foie et l’utilisation non-invasive
d’imagerie de contraste amélioré, pour la confirmation du diagnostic (B1)
7. Prenez conseil d’une équipe médicale avec une expertise en
THH avant de prendre toute décision concernant le traitement
de MV du foie, et notamment la TOF (transplantation orthotopique du foie) (A1).
8. Seulement chez les patients à THH qui n’ont pas répondu à une
thérapie médicale intensive, on considère les thérapies invasives pour l’atteinte hépatique. Obtenir l’évaluation et le traitement par un cardiologue pour ICHR avant d’envisager une
thérapie invasive (B1)
9. Considérez l’embolisation transartérielle du foie comme une
procédure palliative, temporisante et risquée, à discuter chez
les patients atteints d’angine ICHR ou mésentérique qui ne
sont pas candidats à la TOF (transplantation orthotopique du
foie). Considérez la cholangiopathie comme une contre-indication à l’embolisation transartérielle (B2)
10. Regard la TOP comme le seul traitement curatif pour la MV du
foie, si ICHR intraitable ou HP, et de toute urgence, la bile ischémique conduit à une nécrose (B1)
Tableau 5. Principales causes du syndrome d’obstruction sinusoïdale.
• Actinomycin D
• Azathioprine
• Busulfan
• Carmustine
• Cytosine arabinoside
• Cyclophosphamide
• Dacarbazine
• Gemtuzumab-ozogamicine
• Melphalan
• Mercaptopurine
• Mitomycin
• Oxaliplatin
• Alcaloïde pyrrolizidinique
• Urethane
• Тербинафин
• Remèdes traditionnels d'herbes
• 6-mercaptopurine
• 6-thioguanine
• Après greffe de moelle osseuse
• Irradiation corporelle totale
• Hepatic irradiation (high doses)
• Transfusion plaquettaire contenant du plasma ABO-incompatible
Incidence
De nombreuses études ont été basées sur des critères cliniques dont la spécificité et la sensibilité peuvent varier
considérablement selon le contexte. L’incidence du SOS diffère considérablement selon les facteurs de risque du patient,
le type de traitement médicamenteux, le nombre de cycles de
chimiothérapie, la diversité en clinique ou dans les critères
diagnostiques histologiques.
L’incidence du SOS a diminué dans la THSC (transplantation hématopoïétique de cellules souches) de 50% [153]
à environ 14% [154], à l’heure actuelle ainsi que dans la
transplantation solide. La diminution de l’incidence a été
attribuée au développement de la thérapie prophylactique,
l’évitement du cyclophosphamide, et des doses plus faibles
d’irradiation corporelle totale dans la THSC, et l’utilisation
moindre de l’azathioprine en transplantation d’organe solide.
Cependant, d’autres médicaments et paramètres peuvent
être responsables de SOS (tableau 5). L’incidence dans ces
cas est moins bien établie.
Les manifestations cliniques et les résultats
Les signes et les symptômes typiques sont: un gain de poids
du à la rétention d’eau, avec ou sans ascite, l’hépatomégalie
douloureuse et la jaunisse [155]. La présentation clinique
peut cependant aller de l’absence de symptômes caractéristiques d’HP et de la dysfonction multiviscérale grave qui
peut entraîner la mort.
Dans le contexte de transplantation hématopoïétique de cellules souches, l’apparition du SOS se produit habituellement
dans les 20 premiers jours en raison du cyclophosphamide
et, plus tard, avec d’autres régimes. Selon la gravité de l’évolution clinique, le SOS peut être subdivisé en trois formes: SOS
doux (maladie auto-guérissante ne nécessitant pas de traitement); SOS modéré (maladie guérissable nécessitant néanmoins un traitement notamment pour la rétention d’eau);
et SOS sévère (maladie qui ne se résout pas après 100 jours
malgré le traitement, qui peut conduire à la mort). Les principaux paramètres de mauvais résultats (la plupart du temps
validé pour le SOS lié au cyclophosphamide), sont la bilirubine sérique élevée et un gain de poids. D’autres paramètres
sont une hausse d’aminotransférase, un gradient de pression
veineuse hépatique élevé, défaillance de la fonction rénale et
multiviscérale. La mort est le plus souvent causée par insuffisance rénale, cardio-pulmonaire ou hépatique. Le taux de
mortalité à 100 jours est de 9% dans les cas bénins à près de
100% chez les patients atteints de SOS cliniquement graves.
Dans le cadre d’une chimiothérapie à base d’oxaliplatine (utilisé pour diminuer les métastases colorectales hépatiques
(MCRH) avant la résection hépatique chirurgicale), le SOS
est associé à des métastases hépatiques qui ont diminué à
l’imagerie de détection [155], une hémorragie opératoire
accrue [156] et un dysfonctionnement hépatique postopératoire ou un retard dans la régénération du foie [157,158].
Le délai pour la régression du SOS et des lésions associées
(fibrose centrolobulaire et hyperplasie régénérative nodulaire) reste inconnu. Le SOS et les métastases colorectales
hépatiques ont persisté histologiquement dans le cadre d’une
hépatectomie en deux étapes pour les métastases colorectales
hépatiques (où la chirurgie du foie, chez le même patient est
effectuée avec un intervalle de 4 à 7 semaines sans chimiothérapie appliquée au cours de cet intervalle) [159], comme
dans plusieurs cas qui ont subi une chirurgie hépatique itérative pour récidive avec un écart de plusieurs mois. Dans
l’hypertension portale, évaluée par la taille de la rate, l’amélioration est de seulement 1 à 3 ans après la fin du traitement
par l’oxaliplatine [160]. Il est à noter que, dans plusieurs cas,
193
Directives de
pratique clinique
Syndrome d’obstruction sinusoïdale – maladie veinoocclusive du foie
Le syndrome d’obstruction sinusoïdale (SOS, précédemment
nommé maladie veino-occlusive ou MVO), est caractérisé,
morphologiquement, par une perte de l’intégrité de la paroi
sinusoïdale. Les cellules endothéliales sinusoïdales sont les
premières atteintes et se détachent de la paroi (dénudation
de l’endothélium), suivies par une embolisation cellulaire
et une desquamation vers les zones centrales des lobules
hépatiques, et une obstruction sinusoïdale congestive subséquente par le bloc de sortie. Selon le niveau d’obstruction, divers degrés de nécrose centrolobulaire peuvent se produire.
Le SOS peut également être associé à une ou plusieurs autres
lésions telles que la fibrose centrolobulaire perisinusoidale et
la fibrose endovasculaire, et péliose hyperplasie régénérative
nodulaire (HRN).
Le SOS est une complication hépatique bien établie des régimes myéloablatifs utilisés dans le cadre de la transplantation hématopoïétique de cellules souches (THSC). Un
grand nombre de médicaments et de toxines ont également
été associés avec le SOS incluant plusieurs agents chimiothérapeutiques utilisés dans les adjuvants ou néo-adjuvants
des traitements de cancers solides, ou d’immunosuppresseurs appliqués dans le contexte de la transplantation d’organes ou de maladies inflammatoires de l’intestin. Une irradiation corporelle totale ou hépatique et la transfusion
de plaquettes contenant incompatibilité ABO du plasma
représente d’autres affections associées rapportées (tableau
5). Le SOS peut engendrer une morbidité et une mortalité
importantes dans tous ces paramètres [54,151]. La pathogenèse du SOS n’est pas encore définitivement établie. La mise
en place d’un modèle de rat basé sur gavage à la monocrotaline (alcaloïde pyrrolizidinique) de était une étape importante pour conduire à une meilleure compréhension de la
pathogenèse du SOS, à la fois aux niveaux morphologiques
et biochimiques [152].
Directives de
pratique clinique
la persistance ou la progression d’une lésion histologique et
des signes d’HP ont été observés.
Malgré une formation initiale apparemment indolore, des
complications tardives du SOS peuvent se produire. Dans
le syndrome de l’huile toxique, l’HP est apparue 2,5 ans
après avoir consommé de l’huile, comme l’azathioprine et la
6-thioguanine, les lésions sinusoïdales persistant à la biopsie
et deviennent symptomatiques au fil du temps.
Diagnostic
À l’heure actuelle, l’absence de signes cliniques spécifiques
ou un outil de diagnostic sérologique permettent la reconnaissance du SOS difficile. Le diagnostic est essentiellement
basé sur un indice élevé de suspicion clinique, après exclusion des autres causes potentielles ressemblantes (tableau
6), aboutissant à divers niveaux de précision diagnostique
(jusqu’à 20% des patients ne peuvent pas être cliniquement
diagnostiqué avec certitude) et les risques potentiels d’erreur.
Les caractéristiques cliniques de diagnostic ont été formalisées dans les critères de Seattle ou de Baltimore; leur sensibilité et leur spécificité n’ont pas été bien définies et leur
utilisation dans les différents milieux de l’étiologie du SOS n’a
pas été évaluée. Selon les régimes, le retard dans l’apparition
du SOS après le début du traitement varie et certaines fonctionnalités peuvent manquer.
L’augmentation de la bilirubine sérique est un marqueur sensible mais non spécifique du SOS. D’autres marqueurs ont été
proposés, y compris le procollagène sérique, un activateur
du plasminogène inhibiteur plaquettaire doit compter moins
de 167.000 unités, un niveau élevé d’APRI ou de FIB-4, mais
n’ont pas encore été validés de façon indépendante [161].
Il n’y a pas de caractéristiques échographiques définitives
pour le diagnostic précoce du SOS. L’échographie Doppler
peut montrer des signes d’HP et l’élargissement du foie et de
la rate [162-164]. L’inversion du flux dans la veine porte et
l’écoulement monophasique dans la veine hépatique ont été
utilisés pour diagnostiquer le SOS mais cela manque de sensibilité [165]. Le scan TDM n’est pas recommandé en raison
de la toxicité des agents de contraste. L’IRM peut montrer
les veines hépatiques des patients et l’amélioration du signal
augmente la compatibilité avec le diagnostic histologiquement sévère du SOS [166-168].
La biopsie hépatique transjugulaire, combinée avec la mesure du gradient de la pression veineuse hépatique est d’une
aide importante dans le contexte consolidant le diagnostic
[169,170,170]. Quelle que soit sa cause, le SOS a des caractéristiques pathologiques similaires [171]. Selon le niveau
d’obstruction, divers degrés de nécrose centrolobulaire
peuvent se produire. Le SOS peut également être associé à
la fibrose périsinusoïdale centrolobulaire et endovasculaire,
péliose et hyperplasie régénérative nodulaire [172]. Sauf
la péliose, toutes ces lésions sont morphologiquement distinctes des changements sinusoïdaux, même si elles semblent
être liées à sa gravité [169,172] ou représentent des lésions
tardives. L’occlusion des veines centrolobulaires ne se produit que chez 50% des patients atteints de SOS léger à modéré et jusqu’à 75% des patients souffrant de SOS grave après
transplantation hématopoïétique de cellules souches [169]
et, chez environ 50% des patients avec SOS lié à l’oxaliplatine [156,171,172]. Par conséquent, les termes alternatifs de
SOS ont été proposés en remplacement de VOD. La biopsie
percutanée est souvent contre-indiquée par une thrombocytopénie, une coagulopathie ou une ascite.
Malgré la distribution inégale des lésions du SOS, les résultats de la biopsie du foie ont été rapportés pour influencer
les décisions de traitement chez environ 90% des patients
194
[173,174]. La combinaison de la biopsie avec une évaluation
hémodynamique aide à la perception globale. Un degré de
pression veineuse hépatique > 10 mm Hg a une sensibilité
de 52% et une spécificité de 91% avec une valeur prédictive
positive supérieure à 85% pour le diagnostic du SOS dans le
cadre d’allogreffe. Malgré les modalités d’imagerie de pointe,
l’histologie reste actuellement le moyen optimal pour le diagnostic de la fibrose et de la HRN. Du point de vue d’un
pathologiste, le diagnostic de la HRN peut être difficile et
coloration par réticuline est nécessaire.
Prophylaxie et traitement
La reconnaissance des facteurs de risque est utile pour la
prévention du SOS [161,175]. Les facteurs de risque comprennent une maladie préexistante du foie, un épisode précédent de SOS, le type de régime et, dans le cadre du traitement
du cancer solide (en particulier les métastases colorectales
du foie), des gamma-glutamyl transpeptidases préopératoires anormales, l’âge, le sexe féminin, une rétention du taux
d’indocyanine de 15 minutes, le nombre de cycles de chimiothérapie et un court intervalle entre la fin de la chimiothérapie et la résection chirurgicale du foie. Le polymorphisme
du gène S-transférase glutathione (codant pour des enzymes
métabolisant des médicaments chimiothérapeutiques) ont
été associés à un risque de SOS [176].
La réduction de l’intensité des régimes myéloablatifs ou le
choix de protocoles qui comportent moins de risque de SOS
doit être contrebalancée par une possible efficacité inférieure
anti-tumorale ou l’apparition d’autres complications.
Le défibrotide (mélange de simples brins oligodésoxyribonucléotides extraits de l’ADN de muqueuse intestinale de porc
avec propriétés multiples, antithrombotiques, fibrinolytiques
et angiogéniques) a démontré un avantage pour la prophylaxie du SOS dans une étude randomisée en transplantation
hématopoïétique de cellules souches pédiatriques [177]. Une
méta-analyse des effets de l’héparine n’a montré aucun effet
positif [178].
Les indications pour le traitement du SOS dépendent de sa
gravité clinique. Il n’y a pas encore de données solides pour
donner des recommandations fermes [179]. Le traitement
du SOS repose principalement sur les soins de soutien à la
thérapie de la rétention hydrique, la septicémie et l’insuffisance d’organes. Le STIP, le shunt chirurgical et la transplantation hépatique ont été utilisés essentiellement dans des cas
individuels comme une thérapie de sauvetage; plus de données et d’études prospectives sont nécessaires pour indiquer
en toute confiance la valeur de cette approche de traitement
dans le SOS. La transplantation hépatique est toutefois limitée par le cancer sous-jacent qui peut lui-même être une
contre-indication et ne devrait être proposée que pour les
patients avec un pronostic oncologique favorable ou étiologie non-oncologique.
Tableau 6. Diagnostic différentiel majeur du syndrome d’obstruction
sinusoïdale.
• Greffe hépatique aiguë contre la maladie de l'hôte (GCMH)
• Les infections du foie (virus, champignons)
• Cholestase Sepsis associée
• Autres maladies du foie induites par les médicaments
• Maladies cardiaques
• Les autres causes de l'ascite
• La nutrition parentérale
• Hémolyse
• Insuffisance rénale
1. Envisager un diagnostic de SOS lorsque la maladie du foie se
produit chez des patients ayant une transplantation de cellules
souches hématopoïétiques, une chimiothérapie pour les cancers, ou une immunosuppression en transplantation d’organe
solide ou inflammation intestinale (B1).
2. Envisager un SOS chez les patients ayant un gain de poids, associé avec ou sans ascite, hépatomégalie douloureuse et la jaunisse. Exclure les autres causes fréquentes de ces symptômes,
y compris la septicémie, d’autres types de toxicité médicamenteuse et du greffon contre la maladie de l’hôte (C1).
3. Chez les patients qui ne répondent pas aux critères cliniques
du SOS ou lorsque d’autres diagnostics doivent être exclus, utiliser la biopsie transjugulaire du foie et l’évaluation hémodynamique (C1).
4. Contrôler régulièrement les facteurs de risque pour le SOS (B1).
5. Utiliser le défibrotide pour la prévention du SOS subissant une
transplantation de cellules souches hématopoïétiques (B2).
D’autres moyens pour la prophylaxie doivent être étudiées
plus tard.
6. Utiliser des mesures de soutien pour le traitement des complications du SOS établi (B1).
La cirrhose comme maladie thrombotique. Obstruction de
la veine porte.
Introduction
La thromboembolie veineuse (TEV), autrefois considérée
comme peu probable dans la cirrhose, a récemment été documentée pour se produire [180,181] non seulement dans le
système portal, mais aussi dans les membres inférieurs et dans
les poumons. Récemment, un déséquilibre procoagulante a
été démontrée chez les patients cirrhotiques probablement en
raison de l’augmentation des niveaux de facteur VIII (pilote
procoagulant) [182] combinée à une diminution des taux de
protéine C (pilote anticoagulant). Ces caractéristiques sont
fréquentes chez les patients atteints de cirrhose et peuvent
expliquer le risque accru de TEV. Ce nouveau concept rend
le traitement avec des anticoagulants tels que les héparines
ou AVK, autrefois considéré comme contra-indicative, possible chez les patients atteints de cirrhose qui présentent une
thrombose.
L’incidence et la prévalence de TVP dans la cirrhose
La TVP (thrombose de la veine porte) est le plus fréquent
des événements thrombotiques survenant chez les patients
cirrhotiques, avec une prévalence rapportée allant de 2,1% à
23,3% dans les séries publiées de candidats à la transplantation
sans CHC (carcinome hépatocellulaire) [183]. L’incidence à 1
an a été décrite de 7,4% et 11% dans deux études de cohortes
[184,185], respectivement. Dans la population générale, la
présence d’une cirrhose est associée à un risque relatif de 7,3
de développer une TVP non néoplasique [186].
Symptômes
La TVP chez les patients cirrhotiques est souvent asymptomatique et détectée à l’évaluation de suivi échographique. Dans
d’autres cas, la TVP est diagnostiquée en coïncidence avec une
décompensation hépatique. La TVP a été montrée pour être
indépendamment associée à un risque plus élevé d’hémorragie variqueuse, une insuffisance de contrôle endoscopique des
hémorragies et des saignements, conduisant à une augmen-
tation de la mortalité à 6 semaines (36% en TVP contre 16%
chez les patients non-TVP) [187-189]. Chez les patients avec
extension du thrombus dans la veine mésentérique supérieure,
le risque d’infarctus intestinal et la mortalité associée est plus
élevée [190]. Englesbe et al. ont montré une augmentation de
la mortalité chez les patients cirrhotiques avec TVP occlusive
répertoriée pour la transplantation du foie, indépendamment
de la transplantation (HR 1.99) [191]. En outre, parmi toutes
les études publiées, la présence de TVP a été associée à une
augmentation significative de 30 jours et 1 an la mortalité
post-transplantation hépatique par rapport aux patients sans
TVP [183]. Cependant, seulement une TVP complète explique cette augmentation de la mortalité, également confirmé
dans une étude à partir des données de registre [191].
Facteurs de risque
La survenue d’une thrombose pathologique est déterminée
par une altération de l’équilibre physiologique qui régule la
coagulation et la dynamique d’anticoagulation comme l’une
des composantes de la triade de Virchow. Chez les patients
cirrhotiques la pathogenèse de la TVP est susceptible d’être
multifactorielle. La vitesse d’écoulement portale réduite a
été associée à un risque plus élevé de développer une TVP,
dans une étude [185]. Le rôle possible des défauts génétiques
de thrombophilie a été étudié dans plusieurs cohortes et variantes du gène de la prothrombine G20210A a été l’anomalie
la plus courante associée à la TVP [192, 193]. En outre, l’apparition de TVP a été associée à une maladie plus avancée du
foie (Child-Pugh), la présence de complications hypertensives
portales et sclérothérapie endoscopique des varices œsophagiennes précédentes [183].
Diagnostic
Le diagnostic de la TVP (thrombose de la veine porte) est souvent fait au cours de l’échographie de routine chez les patients
asymptomatiques, ou une fois qu’un nouvel événement de
décompensation hépatique se produit. L’échographie Doppler
est la méthode de première intention utilisée, avec une sensibilité d’environ 90% pour les TVP complètes, qui diminue
d’environ 50% pour les TVP partielles [183]. Le scanner TDM
ou l’IRM peut mieux définir l’extension de la TVP dans les
autres vaisseaux splanchniques. La présence d’une infiltration
néoplasique de la veine porte a été montrée associée chez les
patients atteints de CHC (carcinome hépatocellulaire) sousjacent, les taux d’alpha-foetoprotéine sériques élevés, le diamètre de la veine élargie, l’amélioration du thrombus dans la
phase artérielle de l’injection de contraste au scanner ou une
échographie de contraste [194], ou un flux artériel comme observé sur l’échographie Doppler [195].
Traitement
Un récent essai contrôlé randomisé a montré que l’énoxaparine 4000 UI par jour pendant 1 an est en mesure d’empêcher
complètement l’apparition de TVP, sans augmenter les complications hémorragiques [196].
Une recanalisation complète spontanée de la veine porte peut
se produire, principalement lorsque la thrombose est partielle [197,198]. Une progression de la thrombose a également
été rapportée dans 48% à 70% des patients, à 2 ans de suivi [197,199]. Les données sur l’efficacité de l’anticoagulation
médicale pour traiter la TVP proviennent de cinq études de
cohorte [184,199-202] qui comprenaient 163 patients anticoagulés, la plupart avec TVP partielle, avec différents schémas
(HBPM ou AVK). Le taux de reperméation a varié de 55% à
75%, avec un intervalle moyen d’environ 6 mois. L’intervalle
195
Directives de
pratique clinique
Recommandations:
Directives de
pratique clinique
de temps entre le diagnostic de TVP et le début du traitement
anticoagulant à moins de 6 mois, semble être le facteur le plus
important capable de prédire les chances de réponse à l’anticoagulation [199]. Lorsque l’anticoagulation a été arrêtée peu
de temps après la perméation, la récurrence de la thrombose
de la VP a été rapportée dans 38% des cas au bout de quelques
mois [201]. Cette observation suggère que la prolongation du
traitement anticoagulant après reperméation de la VP peut
empêcher la rethrombose. Dans l’ensemble, les complications
hémorragiques ont été observées chez 9/163 patients (5%) et
mis en corrélation avec le pH dans les trois cas. Une étude
multicentrique a montré une corrélation entre un nombre
de plaquettes inférieur à 50 x 109 / L et risque de saignement
[201].
Soit les bêtabloquants, soit la ligature peuvent être utilisés
pour prévenir l’hémorragie variqueuse avant anticoagulation. Le STIP a été montré être réalisable en présence de TVP,
même dans certains cas, avec la transformation caverneuse
[117,199,203,204]. Cependant, dans la plupart des cas, l’indication du STIP n’était pas la TVP en soi, mais des complications de l’HP (hypertension portale). Par conséquent, l’applicabilité des STIPS pour traiter TVP est inconnue. L’occlusion
thrombotique des branches de la veine porte intrahépatique
oblige l’utilisation de l’approche transcutanée avec un risque
associé, accru de complications [205,206]. En attendant les
résultats des essais contrôlés randomisés, chaque unité d’institution pour le foie doit définir son propre algorithme de traitement de la TVP dans la cirrhose, basée sur son expérience,
le motif de la saisine, etc. Les candidatures à la transplantation
hépatique, le degré et l’étendue de l’occlusion, les pathologies
sous-jacentes, les antécédents et la présence de complications d’HP, entre autres, doivent être pris en compte lors de la
conception d’un tel algorithme.
Recommandations:
1. Évaluer la perméabilité de la veine porte chez tous les patients
atteints de cirrhose ou candidats potentiels à une transplantation du foie (B2).
2. Toujours évaluer l’extension de PVT avec scanner ou IRM (A1).
3. Chez les patients présentant un CHC (carcinome hépatocellulaire) sous-jacent, exclure une TVP néoplasique par échographie à contraste amélioré / scanner / IRM ou une biopsie du
thrombus (A1).
4. Envisager le dépistage des affections sous-jacentes thrombophiliques génétiques chez les patients atteints de cirrhose et
de TVP (B2).
5. L’anticoagulation doit être démarrée toujours après la mise en
œuvre d’une prophylaxie adéquate pour un saignement gastro-intestinal (A1).
6. Envisagez l’anticoagulation à dose thérapeutique pendant au
moins 6 mois (B1).
7. Chez les patients avec thrombose de la veine mésentérique
supérieure, avec une histoire passée suggérant de l’ischémie
intestinale ou candidats à une transplantation du foie, envisagez anticoagulation à vie (C2).
8. Une fois PVT a été reperméé, envisagez de prolonger l’anticoagulation pendant quelques mois et jusqu’à la transplantation
chez les candidats de transplantation du foie (B2).
9. Pour les candidats à la transplantation du foie, qui ont une TVP
progressive ne répondant pas à l’anticoagulation, considérez
de référer les patients pour le STIP (B2).
196
Gestion de l’anticoagulation chez les patients atteints d’une
maladie du foie
Héparines
Contexte
Le Collège Américaine de Médecins de la Poitrine ont émis
des Directives de Pratiques Cliniques Basées sur des preuves
[207] pour la TEV (thromboembolie veineuse) aigüe [incluant
la thrombose veineuse profonde, l’embolie pulmonaire et TSV
(tachycardie supra-ventriculaire) (c’est-à-dire thromboses
mésentérique, portique et de la veine hépatique)] chez des patients de non-malades-du-foie, et recommande le traitement
par anticoagulation parentérale initiale. HBPM (Héparine de
bas poids moléculaire) ou le Fondaparinux est plus suggérée
que l’héparine non fractionnée intraveineuse ou sous-cutanée
(HNF).
Tous les anticoagulants ci-dessus nécessitent la liaison à l’antithrombine endogène afin d’exercer leur action anticoagulante.
L’héparine non fractionnée lors de la liaison à l’antithrombine
neutralise à la fois FXa et la thrombine, alors que HBPM et le
Fondaparinux neutralise principalement FXa [208].
L’héparine non fractionnée est principalement administrée
par injection intraveineuse et nécessite une surveillance en
laboratoire par le temps de céphaline activée (TCA). L’intervalle thérapeutique HNF doit être 1,5 à 2,5 fois plus que le
TPTA (Temps partiel de thromboplastine activée) normal.
Cependant, cet intervalle thérapeutique est incertain, car il n’a
pas été confirmé par des essais cliniques contrôlés et est également dépendant du réactif utilisé pour les tests (non encore
standardisé). Les intervalles thérapeutiques de 1,5-2,5 TPTA
correspondent à environ 0,3-0,7 U / ml. d’anti-Xa. Cependant,
comme le TPTA, la standardisation des tests d’anti-Xa est aussi loin d’être atteinte, de sorte que la définition de l’intervalle
thérapeutique anti-Xa est aussi problématique. En raison des
limitations ci-dessus et d’autres complications associées à son
utilisation (par exemple, le risque de TIH (thrombocytopénie induite par l’héparine), l’ostéoporose, etc.), l’héparine non
fractionnée a été progressivement remplacée par des HBPM,
malgré le fait qu’il peut être rapidement inversée par le sulfate
de protamine.
L’HBPM est donnée en sous-cutanée une fois ou deux fois par
jour, à une dose fixe pour la thromboprophylaxie et à une dose
ajustée au poids, à des fins thérapeutiques. Les analyses de laboratoire ne sont généralement pas nécessaires, mais elles ont
été suggérées dans l’obésité, l’insuffisance rénale ou la grossesse [208]. Le Fondaparinux est donnée en sous-cutanée une
fois par jour à une dose fixe, sans surveillance en laboratoire.
Les patients atteints de maladies hépatiques
La principale préoccupation sur l’utilisation des héparines
dans la cirrhose est la réduction de l’antithrombine qui est une
caractéristique typique des patients ayant une maladie avancée. La question cruciale est de savoir si des doses fixes ou
ajustées au poids de HBPM qui sont efficaces / sûrs chez les
patients de maladies non hépatiques sont tout aussi efficaces
/ sûrs chez les patients cirrhotiques. La conséquence directe
de cette question est de savoir si l’HBPM dans la cirrhose nécessite une surveillance en laboratoire pour ajuster la posologie ou non. L’expérience est encore insuffisante et est limitée à
quelques études non randomisées (examinées dans [209]), et
à des études in vitro utilisant les plasmas de patients cirrhotiques traités par HBPM. En bref, les études non randomisées
ont montré que l’HBPM [210-212] lorsqu’elle est utilisée à
dose fixe prophylactique (4000 UI / jour en SC) et sans sur-
Les antivitamines K
Contexte
Les AVK sont les médicaments de choix pour la prévention
de l’AVC et de l’embolie systémique dans la fibrillation auriculaire, les patients atteints de valvules cardiaques prothétiques,
et le traitement / prévention de la TEV (thromboembolie veineuse) après le premier événement chez les patients de maladies non hépatiques. AVK sont comme des médicaments
comme la coumarine qui interfèrent avec la carboxylation dépendant des facteurs de coagulation de la vitamine K, ce qui
limite ainsi leur activité. En raison de la fenêtre thérapeutique
relativement étroite, les AVK ont besoin d’une stricte surveillance de laboratoire pour ajuster la dose et de maintenir les
patients dans l’intervalle thérapeutique [213]. Le test de choix
est le temps de prothrombine (TP) avec des résultats exprimés
en RNI (Ratio Normalisé International). En bref, le RNI est le
rapport (le patient à la normale) de TP élevé à une puissance
égale à l’indice de sensibilité international (ISI) selon l’équation suivante:
RNI ¼ TPpatient = TPnormal
L’ISI, qui est caractéristique de chaque coagulomètre de
thromboplastine, représente la pente de la relation du TP déterminée avec la norme et le fonctionnement du coagulomètre
de thromboplastine pour les plasmas de sujets sains et des patients stabilisés avec AVK [214]. Par définition, l’échelle du
RNI est valable uniquement pour les patients sous AVK sans
autre défaut de coagulation superposé [214], et une autre utilisation justifie la validation et la modification possible. L’ajustement posologique de l’AVK vise à maintenir les patients dans
l’intervalle thérapeutique correspondant à 2.0-3.0 RNI (pour
cibler 2.5).
Les patients atteints de maladies hépatiques
La principale préoccupation sur l’utilisation des AVK dans la
cirrhose est que la ligne de base du TP est souvent prolongée.
Cela implique que la réalisation de l’intervalle thérapeutique
nécessite probablement plus petites doses d’AVK, donc les patients cirrhotiques pourraient être sous-dosés. Aucune étude
n’a encore apporté quoique ce soit pour régler ce problème
et les patients cirrhotiques sont actuellement traités avec des
doses d’AVK visant à un RNI de 2,0-3,0. La deuxième préoccupation sur les AVK dans la cirrhose est l’utilisation du RNI
comme échelle pour exprimer des résultats de TP. Comme
démontré par des groupes indépendants [215], un RNI régu-
lier (ici appelé RNI-AVK) n’est pas valable pour les patients
cirrhotiques et donc ne peut pas minimiser la variabilité du
RNI obtenus dans les laboratoires en utilisant différentes
thromboplastines. En conséquence, le RNI-AVK obtenu dans
un laboratoire donné peut ou peut ne pas être représentatif de
la vraie anticoagulation obtenue avec la dose spécifique. Une
alternative à cette échelle serait un RNI modifié, valable pour
la cirrhose (appelé RNI-foie) qui a été mis au point [215], mais
sans encore d’enquête pour sa valeur dans l’évaluation de la
survie chez les patients atteints de cirrhose, ni pour le suivi des
patients atteints de cirrhose sur AVK.
Les anticoagulants oraux directs (ACOD)
Ce sont des médicaments qui (contrairement à AVK) ciblent
des facteurs spécifiques activés directement tels que la thrombine (Dabigatran) ou FXa (Rivaroxaban et Apixaban) sans
intermédiation par l’antithrombine ou carboxylation. Les
ACOD ont été autorisés pour la fibrillation auriculaire et le
traitement / la prophylaxie de la TEV [216]. Les patients cirrhotiques ont été délibérément exclus de la phase III des essais
et donc (bien qu’ils puissent avoir des avantages théoriques
sur les héparines ou AVK) [182] aucune information n’est
actuellement disponible dans ce cadre. Le principal avantage
des ACOD est qu’ils ne nécessitent pas d’ajuster la dose par
des tests de laboratoire, donc la question de la validité du RNI
dans ce cadre pourrait être éliminée. Récemment, il a été rapporté que le traitement par Rivaroxaban peut être associé à
de graves lésions symptomatiques du foie [217]. La prudence
devrait être exercée jusqu’à ce que cette question soit abordée
dans les essais cliniques.
Recommandations:
L’héparine non fractionnée doit être utilisée avec une surveillance en laboratoire avec un TPTA (Temps partiel de thromboplastine activée comme test pour ajuster la dose et un intervalle thérapeutique visant à 1,5 2,5 de prolongation sur la valeur normale
(C2), en gardant à l’esprit que l’intervalle thérapeutique ci-dessus
peut varier entre les centres en fonction du réactif utilisé pour le
test. Un problème supplémentaire est que le TPTA de référence
dans la cirrhose est souvent prolongé au-delà de l’héparine normale et donc non fractionnée sera probablement sous-dosé. Pour
les raisons ci-dessus l’héparine non fractionnée n’est, sans doute,
pas indiquée dans la cirrhose.
Directives de
pratique clinique
veillance en laboratoire était efficace et sans danger chez les
patients avec une TVP [209]. Les études in vitro ont donné
des résultats contradictoires qui peuvent être résumés comme
suit: Le test anti-Xa n’est pas le dosage de choix pour mesurer
l’effet anticoagulant de l’HBPM [210,211]. Au contraire, les
essais de génération de thrombine semblent plus appropriés
pour cette tâche, mais ne sont pas disponibles dans chaque
laboratoire d’hémostase et doivent être évalués [212]. Finalement, le plasma de patients cirrhotiques semble plus sensible
au traitement par des anticoagulants obtenus par médiation
par HBPM, malgré le fait qu’ils ont des niveaux antithrombotiques bas [212]. Le seul essai randomisé jusqu’ici effectué
a montré que HBPM, utilisé à une dose prophylactique fixe et
sans contrôle de laboratoire était efficace et sûr dans la prévention de la TVP chez les patients cirrhotiques [196].
L’héparine de bas poids moléculaire doit être utilisée à dose fixe
ou ajustée au poids pour la prophylaxie ou le traitement sans surveillance en laboratoire. De l’expérience limitée à ce jour, le test
anti-Xa dans la cirrhose n’est pas représentatif de la vraie anticoagulation. Les patients qui sont obèses, ceux présentant une insuffisance rénale ou pendant la grossesse doivent être strictement
surveillés par des visites cliniques régulières et devraient être invités à signaler immédiatement tout signe qui peut être évocateur
d’événement indésirable (C2).
Les antagonistes de la vitamine K devraient être utilisés avec un
suivi régulier de laboratoire avec un RNI visant à l’intervalle thérapeutique de 2,0 à 3,0, la limitation inhérente à l’utilisation de cette
échelle dans la cirrhose doit être gardée à l’esprit: la valeur du RNI
pourrait ne pas être représentative de la vraie anticoagulation et
les résultats peuvent varier entre les centres (C2).
Attention. Avant de décider l’anticoagulation, examiner attentivement le rapport bénéfice / risque pour chaque patient. Les
facteurs de risque pour le saignement des varices œsophagiennes
sont, si non traités avant anticoagulation et une thrombocytopénie sévère (C2). Le type et durée de l’anticoagulation sont discutés
dans les sections spécifiques de ces lignes directrices.
197
Les futures investigations
Des essais randomisés sont nécessaires de toute urgence pour
évaluer l’efficacité / sécurité, notamment des HBPM, AVK et
ACOD dans la cirrhose. Une surveillance alternative de laboratoire devrait être développée et validée chez les patients cirrhotiques traités par HBPM ou AVK.
Conflit d’intérêt
Tous les auteurs qui ont pris part à ces lignes directrices cliniques déclarent qu’ils n’ont rien à divulguer au sujet du financement ou de conflit d’intérêt à l’égard de ce manuscrit.
Directives de
pratique clinique
Remerciements
Nous tenons à remercier les relecteurs de ces lignes directrices
pour leur temps et leur examen critique: Yogesh Chawla et
Paolo Angeli.
Liste des abréviations
HPNCI hypertension portale non-cirrhotique idiopathique
PVT = TVP (thrombose de la veine porte)
OEHVP obstruction extrahépatique de la veine porte
STIPs Shunt Transjugulaire Intrahépatique Portosystémique
THH télangiectasie hémorragique héréditaire
HOCR = ICHR insuffisance cardiaque à haut rendement
OLT = TOF (transplantation orthotopique du foie)
PH = HP (hypertension portale)
MV (malformations veineuses)
VRL = THH (télangiectasie hémorragique héréditaire)
SOS (syndrome d’obstruction sinusoïdale)
NRH = HRN (hyperplasie régénérative nodulaire)
HSCT = THSC (transplantation hématopoïétique de cellules
souches)
VTE = TEV (thromboembolie veineuse)
HCC = CHC (carcinome hépatocellulaire)
HBPM (Héparine de bas poids moléculaire)
SVT = TSV (tachycardie supra-ventriculaire)
APTT = TPTA (Temps partiel de thromboplastine activée)
HIT = TIH (thrombocytopénie induite par l’héparine)
INR = RNI (Ratio Normalisé International)
TVS (thrombose veineuse splanchnique)
FVL Facteur V-Leiden
AAP antiagrégant plaquettaire
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les pathologies vasculaires du foie

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