Carnet de forme

CARNET DE
SUIVI DE VOTRE
FORME
PHYSIQUE
Données personnelles
-
Nom :
-
Prénom :
-
Âge :
Sexe :
-
1ère activité physique pratiquée :
 Régulièrement
-
2ème activité physique pratiquée :
 Régulièrement
-
 Occasionnellement
 Occasionnellement
3ème activité physique pratiquée :
 Régulièrement
 Occasionnellement
Évolution des données physiologiques
Notes personnelles
Evaluation 1
Date
Taille en mètres
Poids en kg
Tour de taille
:
I.M.C.
T.A.
Pouls (réveil)
Glycémie (si récent)
Cholestérol (si
récent)
Amélioration de
pathologies
Evaluation 2
Evaluation 3
Test 1 : Équilibre sur une jambe (équilibre statique)
Le sujet se tient sur une jambe, les yeux ouverts, le talon du pied
opposé placé sur la face interne du genou de la jambe
d'appui, bras relâchés de chaque côté du corps. Le
sujet choisit le côté qui lui convient le mieux. 2 essais
peuvent être réalisés.
L’évaluateur commence à chronométrer dès que le
sujet à une position correcte. Il arrête le chronomètre
dès que le sujet perd l’équilibre Le résultat est noté en
secondes; la durée maximale du test est de 60
secondes
Test 6 : Test des 6 minutes de marche
Parcourir le périmètre (rectangle de 20 mètres sur 5) le plus
rapidement possible pendant 6 minutes
Les arrêts sont possibles mais notés Le chronomètre est déclenché
au départ et les minutes annoncées régulièrement. Á la fin de la
sixième minute, la distance est notée.
On note la distance parcourue, l’essoufflement, la fréquence
cardiaque
TEST 6
6 mn de marche
TEST 1
Equilibre sur une jambe
65-76 ans et
Points Sexe 51 à 65 ans
plus
5 Homme
60
60
5 Femme 60 – 55
60 – 50
4 Homme 59 – 50
54 – 45
4 Femme 56 – 45
50 – 40
3 Homme 49 – 40
44 – 35
3 Femme 44 – 35
39 – 25
2 Homme 39 – 30
34 – 25
2 Femme 34 – 25
24 - 15
1 Homme
<30
<25
1 Femme
<25
< 15
1ère évaluation - date :
2ème évaluation - date :
3ème évaluation - date :
Analyse du nombre de point :
Total :
Total :
Total :
Points Sexe
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
Homme
Femme
Homme
Femme
Homme
Femme
Homme
Femme
Homme
Femme
51 à 65 ans
950 - 850
850 - 750
849 - 750
759 - 600
749 - 650
599 - 450
649 – 550
449 - 350
549 - 450
349 - 300
1ère évaluation - date :
2ème évaluation - date :
3ème évaluation - date :
Analyse du nombre de point :
Total :
Total :
Total :
65-76 ans
et plus
849 – 750
749 – 650
749 – 650
549 – 450
649 – 550
449 – 350
549 – 450
349 – 250
449 – 350
249 - 200
Test 5 : Redressements assis (force musculaire du tronc)
Le test est exécuté avec série de difficultés croissantes. Le but est de
réaliser 5 relevés par séries sans repos entre les séries. L’exécution
doit se faire sans à-coups. Le sujet est couché sur le dos, les jambes
pliées à 90° et les pieds sont tenus par l’évaluateur.
Mesures: nombre de relevés de buste
TEST 5
Redressements assis
Points Sexe 51 à 65 ans 65-76 ans et plus
5 Homme
15
15 – 12
5 Femme
15
15 - 10
4 Homme
15
12 - 9
4 Femme
15
10 – 6
3 Homme
15
11 – 7
3 Femme 14 – 13
9–4
2 Homme 15 - 13
10 – 5
2 Femme
12 - 7
7–2
1 Homme
< 13
7–5
1 Femme < ou = 6
<1
1ère évaluation - date :
2ème évaluation - date :
ème
3 évaluation - date :
Analyse du nombre de point :
Total :
Total :
Total :
Test 2 : Marche à reculons (équilibre
dynamique)
Marcher en arrière le plus vite possible, en
regardant droit devant, sur la ligne de 6 m, la
pointe de la chaussure arrière touchant le talon
de la chaussure avant, toute la surface du pied
en contact avec le sol. Il y a erreur lors de la
sortie de la ligne ou du non contact entre le
talon et la pointe
Le chronomètre est déclenché au premier contact talon pointe, et
arrêté au franchissement du point d'arrivée des 6 m. 3 essais
doivent être réalisés et le meilleur des trois essais sans erreur est
pris en compte. Une erreur à chacun des trois essais entraîne la
cotation zéro. Le résultat est noté en secondes
TEST 2
Marche à reculons
Points Sexe 51 à 65 ans 65-76 ans et plus
5 Homme < ou= à 12
< ou = à 13
5 Femme < ou = à16
< ou = à 19
4 Homme 13-14
14-15
4 Femme 17-20
20-22
3 Homme 15-17
17-18
3 Femme 20-25
23-26
2 Homme 18-22
19 22
2 Femme 26-32
27-34
1 Homme > ou = à 23 > ou = à 23
1 Femme > ou = à 33 > ou = à 35
1ère évaluation - date :
2ème évaluation - date :
ème
3 évaluation - date :
Analyse du nombre de point :
Total :
Total :
Total :
Test 3 : Mobilité scapulo-humérale (souplesse du haut du corps)
Le sujet se tient debout, le dos plaqué au mur; les pieds doivent
être à environ 45 cm du mur. Les fesses, le dos et
les omoplates doivent rester en contact avec le
mur. Le sujet lève les mains au-dessus de la tête
en gardant les bras le long des oreilles. Il essaie
de plaquer le dos des mains contre le mur.
Test 4 : Inclinaison latérale du tronc (souplesse du tronc)
Le sujet est debout, un pied sur chaque marque, dos contre le mur.
Incliner latéralement le tronc à droite puis à gauche aussi loin que
possible en gardant la tête, les épaules et les fesses en contact avec
le mur sans rotation du tronc. Laisser le majeur glisser le long de la
cuisse.
Estimation visuelle des limites.
Le résultat correspond à la somme des points du
côté droit et du côté gauche. Un seul essai
L’évaluateur mesure la distance entre la marque
du départ et la marque d’arrivée du majeur sur la
cuisse. Il enregistre les résultats de chaque côté,
puis les additionne pour en tirer une moyenne
Le résultat est noté à 0,1 cm près. Un seul essai.
TEST 3
Mobilité scapulo-humérale
Points Sexe 51 à 65 ans 65-76 ans et plus
5 Homme 10 ou 9
> ou = 8
5
Femme 10 ou 9
> ou = 7
4 Homme
8
7
4
Femme
8
6
3 Homme
6
6
3
Femme
6
5
2 Homme
4
5
2
Femme
4
4
1 Homme
2
3
1
Femme
2
2
1ère évaluation - date :
2ème évaluation - date :
ème
3 évaluation - date :
Analyse du nombre de point :
Total :
Total :
Total :
TEST 4
Inclinaison latérale du tronc
Points Sexe 51 à 65 ans 65-76 ans et plus
5 Homme > ou = 26
> ou = 22
5 Femme > ou = 25
> ou = 21
4 Homme 25 - 22
21 – 18
4 Femme 24 - 21
20 – 16
3 Homme 21 - 19
17 – 15
3 Femme 20 - 17
16 – 14
2 Homme 18 – 16
14 – 13
2 Femme 17 - 15
13 - 12
1 Homme
< 15
< 12
1 Femme
< 14
< 11
ère
1 évaluation - date :
2ème évaluation - date :
3ème évaluation - date :
Analyse du nombre de point :
Total :
Total :
Total :