PV Assemblée Générale Extraordinaire Tennis de Table Maisons

CLUB D'ECHECS DE MAISONS-LAFFITTE
BULLETIN D'INSCRIPTION - SAISON 2013/2014
1. RENSEIGNEMENTS
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Nationalité :
Pour mineurs de moins de 16 ans, parent ou représentant légal :
Adresse :
E-mail :
Téléphone :
Portable :
2. LICENCE FEDERALE OBLIGATOIRE :
Licence A (Compétition)
(RAYEZ LES MENTIONS INUTILES)
Licence B (Loisirs)
Si prise dans un autre club (précisez lequel) :
3. COMPETITIONS PAR EQUIPES (NECESSITE UNE LICENCE A)
Souhaitez-vous participer à des compétitions par équipe cette saison ?
(RAYEZ LES MENTIONS INUTILES)
Oui
Non
Si vous étiez licencié(e) dans un autre club lors de la saison précédente, précisez lequel :
4. INFORMATIONS DIVERSES
(RAYEZ LES MENTIONS INUTILES)
Souhaitez-vous être inscrit(e) sur la liste de diffusion électronique du club ?
Oui
Non
Votre photo (ou celle de votre enfant adhérent) peut-elle être
éventuellement diffusée sur les sites Internet du club ?
Oui
Non
Tout adhérent s'engage :
 à respecter les statuts et le règlement intérieur du club. Ces documents sont disponibles au
siège du club ou en libre téléchargement sur le site internet,
 à payer la cotisation annuelle en début de saison, telle que définie par la grille tarifaire
annuelle,
 à ne pas porter atteinte à l’image du club, ni à ses activités.
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à la gestion de
l’association (secrétariat général et trésorerie), ainsi qu'à votre inscription auprès de la Fédération
Française des Échecs. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée,
vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent. Si vous
souhaitez exercer ce droit vous concernant, veuillez adresser un courrier simple à :
Club d'Échecs de Maisons-Laffitte, Secrétariat Général, 99 rue de la Muette, 78600 Maisons-Laffitte
ou par e-mail : [email protected]
Date :
Signature de
l'adhérent (ou du
représentant légal) :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------Adhésion pour la saison 2013/2014 – joueur licencié auprès de la FFE par le Club d'Échecs de Maisons-Laffitte
Je soussigné, Pascal Palisseau, Président du Club d'Échecs de Maisons-Laffitte (78600), certifie que
Mme / M.
est membre du Club d'Échecs de Maisons-Laffitte à compter du
Date :
Signature du
Président :