Coche la case correspondante à ta situation

ETAT CIVIL
Nom* :
Prénom* :
Sexe*
Date de naissance* :
M
F
Type de voie* :
Numéro de voie*
Nom de la voie* :
Complément :
CP - Commune* :
N° Téléphone :
Courriel :
Ton adresse mail nous permet de prendre contact avec toi s'il y a un problème avec ta demande .
SITUATION SCOLAIRE*
Nom de ton établissement scolaire :
Coche la case
correspondante
à ta situation
Scolarisé(e)
en 3ème
Apprentissage
Autre
Classe ou Atelier Relais
Institut Spécialisé
CNED
A préciser
A remplir si "A préciser" est coché
AUTORISATION PARENTALE*
Je soussigné(e)
Nom :
Prénom :
autorise mon fils / ma fille à bénéficier du chéquier Jeunes en Nord
le,
Fait à,
Renvoie ton formulaire accompagné de la (des) pièce(s) complémentaire(s) à cette adresse :
Conseil général du Nord - Direction Sport et Jeunesse
Opération Chéquier Jeunes en Nord
51 rue Gustave Delory
TSA 93033
59049 LILLE CEDEX
Signature
Comment faire sa demande ?
Il suffit de remplir en MAJUSCULE le bon de commande du Chéquier Jeunes en Nord.
Attention les astérisques "*" t'indiquent les données obligatoires pour la prise en compte de ta demande.
L'Etat Civil :
Les informations que tu nous donnes sont nécéssaires pour l'envoi de ton chéquier, il est important de détailler
clairement ton adresse.
Si tu habites XX bis rue du général de gaulle - Appartement X - Porte X - 59000 Lille
Tu dois inscrire ton adresse de la façon suivante :
Numéro de voie* : XX BIS
Type de voie* : RUE
Nom de la voie* : DU GENERAL DE GAULLE
Complément : APPARTEMENT X - PORTE X
CP - Commune : 59000 LILLE
La Situation Scolaire - Quelles sont les pièces à fournir ?
Dans quels cas dois tu choisir la case "Scolarisé(e) en classe de troisième"
Tu es scolarisé(e) dans un collège du Nord
ET
Tu es scolarisé(e) en classe de troisième
OU
Tu as redoublé ta troisième
OU
Tu as un ou deux ans d'avance...
Tu dois joindre à ta demande ton certificat de scolarité de l'année 2014/2015.
Dans quel cas choisir la case "Autre"
- Tu n'es pas scolarisé(e) en classe de troisième mais tu as 14 ans et tu suis un enseignement spécifique (IMPro,
Apprentissage, Classe Atelier Relais, CNED)
Ce que tu dois faire : Joins à ta demande un justificatif de domicile ET une copie de ta carte d'identité
- Tu es scolarisé(e) en classe de troisième dans un autre département
Ce que tu dois faire : Joins à ta demande un justificatif de domicile ET ton certificat de scolarité 2014/2015
- Tu es dans une autre situation mais tu as 14 ans au moment de la demande.
Ce que tu dois faire : Joins à ta demande un justificatif de domicile ET une copie de ta carte d'identité
Attention ce dispositif ne concerne pas les jeunes scolarisés en 5e, 4e, 2nde ou 1ere.
N'oublie pas de faire signer ta demande par un de tes parents
(autorisation parentale) et renvoie le formulaire rempli avec ta ou
tes pièces justificatives à l'adresse suivante :
Conseil général du Nord
Direction Sport et Jeunesse
Opération Chéquier Jeunes en Nord
51 rue Gustave Delory
TSA 93033
59049
LILLE CEDEX
Un doute, une question, n'hésites pas à te rendre sur le forum du site
internet Jeunesennord.lenord.fr, à nous contacter par mail :
[email protected] ou nous joindre par téléphone au 03.59.73.54.01
du lundi au jeudi de 9h à 12h00 et de 13h30 à 16h30.
Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à instruire le dossier de demande. Conformément à la loi
«informatique et libertés» du 6 janvier 1978, tu bénéficies d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui te concernent. Si tu
souhaites exercer ce droit et obtenir communication des informations te concernant, adresse-toi au :
Conseil général du Nord - Hôtel du Département - Direction Sport et Jeunesse - 51, rue Gustave Delory - 59047 Lille Cedex
Tél. : 03.59.73.59.59 et sur lenord.fr & http://jeunesennord.lenord.fr.
Tu peux également, pour des motifs légitimes, t'opposer au traitement des données te concernant.