Pathologie de l`estomac et du duodénum

Pathologie de l’estomac et du duodénum
Introduction : les grands principes de la diététique de ces pathologies
Toutes les pathologies de l’estomac et du duodénum ne se traitent pas de la même façon ;
cependant, il existe des conseils « incontournables » qui améliorent considérablement l’état
des patients :
- Une vie calme est nécessaire pour limiter les pathologies liées au stress (ulcères,
gastrites, pathologies du pylore)
- La prise du repas dans des conditions agréables, à heures fixes participe au confort
digestif de tous les individus, à fortiori celui des malades.
- Un état dentaire correct est capital, la nécessité de mâcher convenablement n’est
plus à démontrer.
- Un fractionnement de l’alimentation est préférable à la prise d’un repas trop
copieux. Les repas volumineux sont à l’origine d’inconfort voire de retard à la vidange
gastrique en fonction de leur composition.
- Une alimentation équilibrée est indispensable, énergie, nutriments seront adaptés au
sujet (activité, âge, sexe, dénutrition éventuelle …) mais elle tiendra compte aussi des
tolérances individuelles.
Ces conseils sont évidents, on leur ajoutera quelques mesures supplémentaires puisque tous
ces patients ont une muqueuse digestive (stomacale ou duodénale) endommagée ou
fragilisée. Il sera nécessaire d’ôter les substances irritantes, à savoir :
- Suppression du tabac à jeun indispensable. Nombreux sont les patients dont le profil
est « anxieux et stressé ». la suppression du tabac peut-être difficile mais celui-ci
semble responsable d’un retard de cicatrisations dans ces affections.
- Suppressions des épices et des alcools forts (les épices douces muscade, cannelle,
paprika doux … sont conservées). Café et thé forts, boissons gazeuses sont aussi à
l’origine d’inconforts.
- Suppression des graisses cuites pour faciliter la vidange gastrique dont sait qu’un
retard peut entraîner un reflux duodénogastrique, donc le passage de substances
agressives pour la muqueuse (acides biliaires, enzymes pancréatiques).
On supprimera aussi les aliments générateurs de fermentations intestinales importantes.
En fait un régime normal léger semble convenir parfaitement mais en tenant compte de
ce qui vient :
- Une alimentation trop pauvre en fibres semble un facteur favorisant l’apparition
d’ulcères. Des conseils doivent être donnés pour que les légumes et fruits soient
consommés en quantité suffisante même pendant les poussées douloureuses.
- Suppressions des médicaments susceptibles d’altérer davantage la muqueuse :
aspirine, AINS.
- La température des aliments est surveillée : pas de denrées brûlantes, ni glacées.
Ces conseils généraux étant posés, il reste à affiner les régimes applicables aux différentes
pathologies du cette partie du tube digestif.
1) Les ulcères du duodénum et/ou de l’estomac
Rappel : l’ulcère résulte d’un déséquilibre entre facteurs d’agression (acide chlorhydrique) et
facteur de protection/défense (mucus, bicarbonate).
Les ulcères sont caractérisés par un syndrome douloureux chronique entrecoupé de période
de rémission totale. La douleur n’apparaît qu’après les repas et toujours à la même période
de l’année. Elle est due à une ulcération de la paroi gastrique, soit au niveau de l’estomac,
soit au niveau du duodénum.
On invoque une prédisposition génétique mais aussi l’intervention de facteurs
neuropsychiques dans la genèse de la maladie.
Malgré leur localisation différente, l’ulcère gastrique chronique et l’ulcère duodénal relèvent
du même traitement à quelques exceptions près.
1.1) Traitement
Pendant de nombreuses années, le traitement des poussées douloureuses a été
essentiellement diététique, mais à l’heure actuelle, des médicaments très efficaces (et
rapide d’effet) sont à la disposition des médecins.
Aux conseils vus précédemment, on ajoutera :
- Pour l’ulcère gastrique :
Une alimentation rigoureusement saine est nécessaire aussi bien lors du traitement qu’en
dehors. En effet l’hypochlorhydrie rencontrée dans le traitement de cet ulcère ne peut
permettre « la désinfection du milieu » qu’un PH très acide autorise normalement.
L’ulcère gastrique chronique a par ailleurs le risque de dégénérer en cancer (cf chirurgie
gastrique).
- Pour l’ulcère duodénal
Caractérisé par une hyper sécrétion d’acide chlorhydrique et une accélération de la vidange
gastrique, on ne la traitera qu’avec des médicaments, mais il faut retenir que les
hémorragies sont fréquentes ainsi que les sténoses/ (cf hémorragies gastro duodénales et
sténoses).
1.2) Conclusion
L’alimentation n’est en aucun cas responsable de l’apparition des ulcères, en dehors des
conseils cités ci-dessus, aucun régime n’est à prévoir dans le traitement des ulcères ni en
dehors des poussées douloureuses, ni pendant les poussées, les antisécrétoires et autres
protecteurs muqueux sont efficaces.
Il reste cependant, la diététique des complications des pathologies gastriques et duodénales.
Quand un ulcère est récidivant et insupportable pour le patient, on a recours à la chirurgie,
ou lorsqu’il y a une perforation ou une cancérisation.
2) Diététique des hémorragies gastro-duodénales
Il s’agit de la complication de l’ulcère gastro-duodénal.
Le traitement est identique à celui des varices oesophagiennes. Tant que l’hémorragie
persiste, les sujets sont placés, à jeun, en alimentation parentérale.
La reprise de l’alimentation orale se fait dès l’arrêt des saignements en observant une
progression qualitative et quantitative, en surveillant la température et en adoptant le
fractionnement.
-
Alimentation lactée froide : crème, yaourt, fromage blanc …
Alimentation mixée lisse (si hémorragie stabilisée) (4 à 5 repas par jour)
Alimentation moulinée/hachée PEF (purée de légumes pauvres en FI). Des
préparations diététiques enrichies maisons ou industrielles sous forme de potage ou
de crème peuvent être proposées si le patient est dénutri ou a très peu d’appétit.
Prévoir 4 à 5 repas par jour.
- Normal léger
- Normal : alimentation équilibrée, température et texture.
Lorsque les hémorragies sont récidivantes, on peut envisager une suture de l’ulcère associée
à une vagotomie (Section chirurgicale du nerf pneumogastrique, ou nerf vague, au niveau de
l'abdomen.) afin de limiter l’hyperacidité (cf chirurgie de l’estomac).
3) Dyspepsie et gastrites
3.1) Dyspepsie
3.1.1) Définition
Mauvaise digestion, il est difficile de donner une autre définition à entendre les patients.
En France, c’est une pathologie fonctionnelle, non ulcéreuse correspondant à des douleurs
digestives hautes non lésionnelles.
Les symptômes : crampes d’estomac, pesanteurs gastriques, nausées, vomissements,
régurgitations …
Les éthiologies sont avant tout l’ordre psychique, stress, soucis quotidiens, émotions,
aucune cause organique.
3.1.2) Traitement
Buts : faire disparaître les symptômes gênants.
Malgré toutes les intolérances citées par les patients, il faut s’efforcer de garder une
alimentation équilibrée.
Energie et nutriments seront adaptés au sujet en fonction des paramètres classiques : sexe,
âge, activité …
La notion d’équilibre est capitale car ces patients s’imposent souvent des restrictions
drastiques dans une ou plusieurs groupes d’aliments.
Le régime NL est le plus adapté : sans graisses cuites, facile à digérer, sans aliments ou épices
forts.
Les repas sont ingérés lentement, en mâchant bien et à heures fixes, dans le calme.
Les repas copieux sont déconseillés. On préfèrera fractionner l’alimentation en 4 à 5 repas.
Le café et le thé forts sont déconseillés, ainsi que les alcools forts. Selon la tolérance du
patient on pourra autoriser un verre de vin par repas si cela n’induit pas d’inconfort.
3.2) Gastrites
3.2.1) Définitions
Altération inflammatoire de la muqueuse gastrique quelle qu’en soit la cause. Les gastrites
aiguës relèvent de la réanimation puis sont réalimentées comme les hémorragies digestives.
Les gastrites chroniques en relation avec un processus évolutif inflammatoire et/ou
atrophique (Déf : qui s’accompagne d’une diminution de volume) de la muqueuse sont
souvent asymptomatiques. Les troubles fonctionnels sont similaires à ceux rencontrés au
cours des dyspepsies : épigastralgies (Déf : douleur de l'épigastre, partie de l'l’abdomen
située immédiatement sous le sternum, localisation de l'estomac et du lobe gauche du foie.
Une épigastralgie est souvent synonyme demal d’estomac) de type brûlures ou pesanteurs
épigastriques, nausées, vomissements … La différence avec les dyspespsie ne peut s’établir
que par endoscopie avec biospsie.
3.2.2 Traitement
Identique à celui des dyspepsies.
Tabac interdit définitivement ainsi que l’alcool lorsqu’un éthylisme est à l’origine des
douleurs. La suppression des médicaments type aspirine et AINS est indispensable.
4) Sténoses pyloriques
4.1) Sténoses pyloriques de l’adulte
Elles sont dues à la cicatrisation anormale d’un ulcère pylorique ou à une tumeur antrale ou
pylorique. Les signes cliniques sont les mêmes : douleurs épigastriques qui cessent
provisoirement après vomissement. Le sujet maigrit puisqu’une grande partie des ingesta
est rejetée et se déshydrate s’il ne compense pas les pertes liquidiennes en buvant
davantage.
Le sujet atteint d’un cancer se dénutrit plus rapidement car le processus tumoral entraîne
une anorexie et un hypercatabolisme dont les conséquences s’ajoutent aux effets de la
sténose.
4.1.2) Traitement
Il doit permettre la vidange gastrique, supprimer si possible la sténose, améliorer l’état
général du patient ;
- Si la sténose est due à une tumeur, le traitement de choix est chirurgical. On
procèdera à une gastrectomie partielle ou totale ou à une gastro-entérostomie avec
vagotomie suivant les patients et la tumeur.
- Si la sténose est consécutive à un ulcère, un traitement médical est suffisant (sauf cas
exceptionnel ou personne trop âgée). En dernier recours, on choisira les dilatations
pour éviter la chirurgie.
4.1.3) Diététique
En fonction de l’état nutritionnel du sujet, on pourra choisir entre une alimentation orale
mais fractionnée, à texture mixée, voire liquide si la sténose est trop serrée.
L’apport énergétique et les différents nutriments seront calculés en fonction des paramètres
habituels et tiendront compte de l’existence éventuelle d’un amaigrissement et d’une
dénutrition.
Le point le plus important est le fractionnement, les repas doivent être de petit volume,
apportant le plus d’énergie possible. Il sera peut être utile d’avoir recours à une nutrition
artificielle parentérale si le patient présente une sténose serrée et un statut nutritionnel
insuffisant.
5.2) Sténoses pyloriques du nourrisson
Il s’agit d’un rétrécissement congénital au niveau du pylore dont les premiers signent
apparaissent 3 semaines à un mois après la naissance. Le nourrisson vomit après les repas, la
courbe de poids s’infléchit, l’enfant pleure en raison de la faim dont il souffre.
Il est prudent de croiser la parentérale et l’orale de façon à « assurer » le poids du
nourrisson.
6) La chirurgie gastrique et ses conséquences
6.1) Les gastrectomies
Partielles ou totales, les gastrectomies sont des interventions lourdes de conséquences qui
impliquent la surveillance de l’alimentation tant en qualité qu’en quantité. Dans tous les cas,
l’état nutritionnel préopératoire et la maîtrise du régime conditionneront le pronostic
d’évolution.
L’alimentation préopératoire a pour but d’amener le patient à l’intervention dans les
meilleures conditions possibles. On évitera ainsi les risques opératoires, le risque de
fistulisation et le risque de dénutrition sévère.
En pratique, avant l’intervention, l’alimentation doit être hyper-énergétique, hyperprotidique, non irritante, de texture adaptée à la maladie causale.
En fonction de l’état nutritionnel du sujet, l’indication d’une nutrition entérale par sonde
peut être posée.
6.1.1) La gastrectomie partielle
Avec anastomose gastroduodénale ou gastro-jéjunal.
Gastrectomie des 2/3 = gastrectomie de Finesterer.
Il faut peser le patient à son arrivée à l’hôpital et le mettre au régime sans résidu avant
l’opération si une anastomose est prévue.
a) Gastrectomie polaire inférieure (des 2/3 tiers)
- Ablation des deux-tiers inférieurs de l’estomac
- Suppression du pylore
Rétablissement de la continuité soit par anastomose gastroduodénale, les aliments sont
imprégnés par la sécrétion bilio-pancréatique, soit par anastomose gastro-jéjunale et les
aliments ne sont plus imprégnés par la sécrétion bilio-pancréatique.
Conséquences physiologiques :
- Diminution de la fonction mécanique (broyage, malaxage)
- Diminution du tonus et de la motricité gastrique
- Diminution de la sécrétion chlorhydropeptique
- Diminution de la capacité de stockage des aliments
- Augmentation de la vitesse de vidange (car plus de pylore)
- Diminution du volume du suc pancréatique et de sa teneur en enzymes.
Conséquences physiologiques et diététiques
 Sensation de satiété précoce et de tension épigastrique, du fait de la diminution du
volume gastrique, syndrome du « petit estomac ».
Le fractionnement de l’alimentation est impératif. On doit prévoir 6 à 7 repas
pendant 6 semaines minimum jusqu’à ce que le moignon gastrique s’adapte et se
déforme un peu.
1) Les repas de petits volumes seront isocaloriques en début de réalimentation mais,
par la suite, ils pourront être hyper-énergétiques de façon à faire reprendre du poids
au sujet. On conseillera de boire entre les repas, d’éviter les potages (beaucoup de
volume pour peu d’énergie et d’éléments nutritifs), les bouillons.

Diminution du brassage des ingesta du fait de la diminution du tonus et de la
motricité gastrique et de l’absence du pylore.
2) Dans un premier temps, on choisira une alimentation à texture molle ou souple puis
on évoluera vers une texture normale sous réserve que le patient soit en mesure de
mâcher soigneusement. La mastication insuffisante est souvent à l’origine
d’inconfort.
Il est vrai aussi que ces patients sont souvent asthéniques avant l’intervention et
qu’ils le restent un certain temps (en fonction de la pathologie causale et en fonction
des séquelles de cette chirurgie). La mastication est un effort, il faut donc mieux
l’épargner aux patients asthéniques. Pour autant, le retour à une texture normale est
importante car les qualités organoleptiques des aliments mixés sont altérées donc
peu appétissantes.
 Diminution du temps de séjour des aliments dans l’estomac, ceci implique :
3) Le contrôle de la température des aliments qui devra être moyenne, ni trop élevée ni
trop basse.

Diminution de la sécrétion chlorhydropeptique et disparition de la sécrétion du
facteur intrinsèque, facteur permettant l’absorption de la vitamine B12. L’apport ne
pouvant être alimentaire, on donnera une supplémentation par voie
médicamenteuse.

Diminution de l’action du suc gastrique sur les aliments et augmentation du pH du
suc gastrique entraînant une destruction insuffisante des germes avec risques de
diarrhées infectieuses, une moins bonne ionisation du calcium et une moins bonne
transformation du fer I en fer II d’où les risques de troubles osseux, d’anémie
sidéroprive.
4) L’alimentation devra donc être rigoureusement saine, on évitera les aliments à
risques : lait cru, coquillages, viande crue, œuf ancien, pâtisserie à base de crème …
Dans toutes les mesures du possible, l’alimentation sera enrichie en calcium sous
forme de fromage à pâte dure mais une supplémentation en fer et calcium est
systématique. L’utilisation du lait est retardée en raison du caractère accélérateur du
transit du lactose.

Si section du nerf vague : augmentation du la vitesse de transit : la mauvaise
imprégnation des aliments par la sécrétion bilio-pancréatique entraîne un risque de
maldigestion avec malabsorption intestinale des lipides et des protéines
(stéatorrhées, créatorrhées). Il n’est pas rare dans ces conditions de constater des
amaigrissements importants avec asthénie plus ou moins importantes.
7) Les apports nutritionnels devront être augmentés pour juguler l’amaigrissement,
régime hypercalorique et hyper protidique. Des extraits pancréatiques seront
prescrits pour enrayer la malabsorption.
En règle générale, les patients gastrectomisés des deux-tiers présentent une
diarrhée, évoluant par poussées, traitée par des ralentisseurs de transit et des
enzymes pancréatiques mais il faudra veiller à ne pas donner d’aliments
accélérateurs du transit : lait, aliments riches en fibres irritantes.
Ces sujets ne sont jamais obèses, d’une part parce qu’ils diminuent leurs ingesta et
d’autre part, parce que la malabsorption entraîne un amaigrissement mais aussi une
dénutrition. Il faut s’assurer que les repas soient bien pris (plus de 6 repas par jour
est souvent difficile à appliquer).

L’arrivée des aliments trop rapidement et trop brutalement dans le jéjunum du fait
de l’absence de pylore conduit à des malaises immédiatement après le repas, dus à la
distension jéjunale : dumping syndrome précoce. Pour lutter contre ces
manifestations :
8) On conseillera au patient de fractionner son alimentation, de bien mastiquer,
d’éviter les produits avec des sucres simples en prise isolée. On lui conseillera de
manger en position semi-allongée et de s’allonger après le repas.
Les aliments arrivant trop vite dans le jéjunum entraînent l’apparition d’une
hypoglycémie réactionnelle (2 à 3 heures après le repas), le dumping syndrome
tardif. Il sera donc nécessaire de choisir des glucides à IG bas et de limiter les sucres
purs pris isolément ou en trop grande quantité dans le repas.
b) La gastrectomie polaire supérieure
- Perte de la grosse tubérosité
- Perte du cardia et de l’angle de His
- Perte vagotomie avec pyloroplatie
Anastomose oeso-gastrique.
Conséquences physiologiques :
- Diminution de la fonction de réservoir de l’estomac
- Diminution du tonus et de la motricité gastrique
Conséquences physiopathologiques et diététiques
S’il n’y a pas eu vagotomie, les conséquences sont peu importantes mais on notera
cependant :
- Une sensation de satiété précoce (qui tend à disparaître peu de temps après
- Un brassage un peu moins efficace des aliments
- Une remontée possible des aliments vers l’œsophage avec risque de troubles
dyspeptiques et d’oesophagite.
Si une vagotomie tronculaire a été pratiquée, les conséquences de cet acte s’ajoutent à
celles qui viennent d’être énoncées.
Les mesures diététiques sont les mêmes, voir 1 et 2 ci-dessus.
La séquelle la plus fréquente est l’apparition d’un reflux gastro-oesophagien. Si une
vagotomie a été pratiquée les épisodes diarrhéiques sont fréquents.
c) Gastrolyse ou tubulisation de l’estomac
Les conséquences sont identiques à celle d’une gastrectomie polaire supérieure, à ce détail
près que l’œsophage n’existe plus : soit il a été enlevé, soit il a été exclu. Si le cardia qui a
disparu a été remplacé par un système assurant la continence gastrique, une gêne à la
déglutition peut s’installer ainsi qu’une dysphagie légère.
La modification de la texture des aliments s’avère donc indispensable plus longtemps que le
processus normal de réalimentation.
6.2) La gastrectomie totale
Les conséquences sont celles de la gstrectomie des deux-tiers mais majorées !
-
Disparition de tout l’estomac
Disparition du cardia et du pylore
Vagotomie tronculaire souvent associée
Anastomose oeso-jéjunale.
Conséquences physiopathologiques et diététiques :
- Disparition des fonctions mécaniques et sécrétoires de l’estomac
- Arrivée brutales des aliments dans le jéjunum
- Défaut de stimulation dans la sécrétion bilio-pancréatique et mauvaise imprégnation
des aliments
- Problème de l’anse borgne constituée par le duodénum ce qui induit une stase et
une pullulation microbienne à l’origine de risque de diarrhée.
Sur le plan nutritionnel, on tiendra compte de l’agastrie (absence de l’estomac), de l’absence
du pylore donc du syndrome du petit estomac, du dumping syndrome précoce et tardif, de
la malabsorption, de la possibilité du reflux oesophagien, de l’amaigrissement, de la
dénutrition, de la pathologie causale et de l’individualité de chaque patient.
7) Réalimentation des gastrectomies
Comme pour toute chirurgie sur le tube digestif, on envisagera une progression dans les
différents nutriments, le type de régime ; dans le cas des gastrectomies, d’autres paramètres
sont au moins aussi importants que les nutriments eux-mêmes, à savoir, la texture, la
température, le volume, le fractionnement.
La réalimentation a lieu :
- Dès la reprise du transit (apparition des premiers gaz)
- Après un test au bleu de méthylène (permet de constater la présence d’une fistule
au niveau d’une suture ou d’une fuite si le produit diffuse)
Il faut informer la patient de la perturbation de la fonction de réservoir de l’estomac en
fonction de sa situation :
- Accélération de la vidange gastrique
- Satiété rapide (syndrome du petit estomac)
- Alimentation mixée
- Fractionnement des repas
- Eviter les aliments trop sucrés ou trop salés (ils augmentent la faim)
a)
1)
2)
3)
4)
Réalimentation en cas de gastrectomie partielle
5 à 6 repas par jour
Boissons, peu sucrées et fractionnées
BYC, fractionné
PEF, texture mixée, fractionnée
PEF, moulinée, fractionnée
Schéma d’une réalimentation suite à une gastrectomie des 2/3
Type
de
nutriti
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Parent
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ts
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MJ
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Volume
en
mL/rep
as
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our
Tempér
ature
texture
Jours
Nutrition croisée parentérale –
orale 3 à 5 jours en fonction de
l’état du patient et des équipes
médicales
J1 à J7
selon
les
service
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toléran
ce du
patient
Flora
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Fruits
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Alimentation orale exclusive
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0
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0
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6
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Tiède
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Norm
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Tièd
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N
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N
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Norm
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e
J13
Tiè
de
N
J15
J16
J17
J18
J19
PD
T
en
pur
ée
J14
N : normal, PFI : pauvre en fibres irritantes
Les prises sont exprimées en mL pour une meilleure appréciation du volume. Ces volumes
peuvent varier d’un malade à l’autre, ils peuvent être soit plus important soit plus faible.
Remarque :
- La température tiède est nécessaire pour pallier l’absence des fonctions de
l’estomac. Sur le plan bactériologique et réglementaire, le problème est insoluble. Il
est donc hors de question que les aliments quittent la cuisine à une température à
cœur < 63°C ; il faut donc laisser refroidir les préparations dans la chambre du patient
… il faut donc que les préparations aient été réalisées avec une hygiène rigoureuse.
Idem lors du retour à la maison, c’est un point qu’il ne faut pas oublier d’aborder lors
de la remise du régime de sortie.
Ce tableau n’est qu’une proposition, il faut y introduire les facteurs individuels de
tolérance :
- L’alimentation parentérale est conduite jusqu’à l’émission des premières selles.
En fonction de l’état du patient, l’alimentation orale pourra être envisagée
immédiatement après la parentérale. L’étape de la nutrition entérale n’est prévue
que dans l’hypothèse où le patient présente un état nutritionnel inquiétant.
-
La texture est fonction des capacités de l’estomac. Face à une gastrectomie polaire
inférieure, on sera plus prudent que face à une polaire supérieure. L’état dentaire est
capital. Un patient incapable de mastiquer soigneusement recevra une alimentation
mixée ou hachée plus longtemps que ne le veut le protocole moyen.
-
L’introduction des légumes pauvres en fibres irritantes ou de la compote
homogénéisée (petits pots bébé) ou du lait peut être beaucoup plus précoce ou plus
tardive suivant les équipes et les réactions du patient.
-
Le psychisme, l’âge, la pathologie causale du patient sont également des facteurs
influençant l’évolution de la réalimentation et le pronostic de dénutrition.
La période de réalimentation la plus délicate s’étendra jusqu’au 15 ème jour environ pour une
gastrectomie partielle et sur trois semaines à un mois pour une gastrectomie totale. Au-delà
de cette période, on continuera à réintroduire les aliments, crudités tendres par exemple, et
à augmenter les quantités.
Durant toute la réalimentation, l’équilibre des nutriments doit être recherché à partir de la
ration en protéines, on complète avec lipides et glucides si possible en respectant les
pourcentages habituels 35 à 40% de lipides et les glucides en compléments énergétiques de
la ration.
b) Evolution du régime
Un mois après l’intervention
- Tous les fruits crus très mûrs peuvent être donnés entiers
- La quantité de crudités peut être augmentée
- Possibilité de faire cuire les MG (sans les décomposer)
- Possibilité de consommer du pain frais
Le nombre de repas est adapté en fonction des possibilités du patient.
Trois mois après l’intervention
- Tous les aliments du régime NL sont réintroduits
- Le nombre de repas peut être diminué de 6 à 5 par exemple
Six à douze mois après l’intervention
- Quatre repas peuvent suffire
- Tous les aliments sont réintroduits en fonction des tolérances individuelles
c)
1)
2)
3)
4)
5)
Réalimentation suite à une gastrectomie totale
6 à 8 repas par jour
Boissons, fractionnée
Boissons et BYC, fractionnée
PEF, hachée, fractionnée
PEF, fractionnée
Normale, fractionnée
On limite également les liquides pendant les repas.
Schéma d’une réalimentation suite à une gastrectomie totale
Type
nutrition
Energie
en MJ
Protéines
en g
Repas/jou
r
Volume/r
epas mL
Texture
Températ
ure
jours
Nutritio
n
parenté
rale ou
entérale
Nutrition croisée parentérale ou
entérale-orale. Durée déterminée
en fonction de l’état du patient
90 kj
Durée
détermi
née en
fonction
du
patient
2
2,5
3
3,5
4,5
5
6
6,5
7
7,5
8
10
15
20
30
35
40
50
55
55
60
65
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
50 x 1
50
x1
50
x1
75 x
1
75 x
1
50 x
2
50 x 2
50
x2
50
x2
75
x2
75
x2
100
x2
Bouill
on
Mix
ée
Mix
ée
Mix
ée
Hach
ée
fine
Hach
ée
Norm
ale
soupl
e
N
N
N
N
N
Tièd
e
J9
Tièd
e
J10
Tièd
e
J11
Tiède
Tiède
Tiède
J12
J13
J14
Tiè
de
J15
Tiè
de
J16
Tiè
de
J17
Tiè
de
J18
tiè
de
J19
Tiède
J1 à J7
Alimentation orale exclusive
J8
Même remarque pour la température des aliments que dans le cas de la gastrectomie des
deux-tiers.
On constante que la progression est plus lente, les volumes sont plus petits, la texture mixée
est maintenue plus longtemps.
La gastrectomie totale est source de dénutrition fréquente. En effet, le patient n’est plus en
mesure d’ingérer de grandes quantités d’aliments, le fractionnement est peu compatibles
avec certaines activités professionnelles, les habitudes alimentaires sont fondamentalement
modifiées ainsi que le mode de vie.
Se souvenir que les volumes sont modestes ; pour mieux intégrer cette donnée, réalisez que
75 mL correspondent à un demi-yaourt … A trois jours de la reprise de la réalimentation, un
patient peut ne pas pouvoir ingérer plus des ¾ d’un yaourt à la fois. D’où la nécessité de
fractionner. Il n’est pas non plus souhaitable de proposer des préparations trop enrichies
sous prétexte de vouloir amener de l’énergie. La diarrhée est un signe de mauvaise gestion
de la réalimentation en qualité et/ou en quantité d’aliments.
d) Evolution du régime
Elle est différente de la précédente car plus lente, c’est souvent plus compliqué car ce type
d’intervention est souvent généré par la présence d’un cancer …
Un mois après l’intervention
- Le nombre de repas est toujours aussi important, entre 7 et 8 par jour
- On commence à introduire les fruits crus très mûrs entiers
- Le pain est toujours rassis ou grillé, les biscottes sont mieux tolérées
- Essai des crudités tendres
Trois mois après l’intervention
- Augmentation si possible du taux de protéines, tenter d’atteindre les 80 g
- Le nombre de repas ne change pas
Six à douze mois après l’intervention
- Les aliments du régime normal léger sont réintroduits
- Le nombre de repas peut être diminué d’un, le volume a peu augmenté
En fait le problème majeur reste celui du fractionnement, des complications d’ulcère
peptique, d’oesophagite, de dénutrition.
8) Recommandations générales pour toutes les gastrectomies
A répéter tout au long de la réalimentation et à écrire dans le régime de sortie :
- Manger lentement et dans le calme (sans télévision) et en position semi-assise
- Boire entre les repas
- Eliminer les boissons gazeuses et les boissons sucrées
- Supprimer les préparations trop liquides type potage, dont le rapport
énergétique/volume et non satisfaisant
- Ne pas tremper les biscottes ou le pain dans un liquide
- Supprimer les préparations trop sucrées ou trop salées, trop chaudes ou trop froides
ou réalisées avec des graisses cuites
- Supprimer les aliments à risques, générateurs de TIA : coquillages, pâtisseries à base
de crème, plats du traiteur, œufs non extra-frais, produits périmés
- Ne pas fumer à jeun
Indiquer clairement le nombre de repas souhaitables en fonction de l’évolution, les heures
des repas, le volume des prises.
Insister sur le rôle de la mastication.
D’une manière générale, les patients sont souvent dirigés après ce type d’intervention vers
un établissement de convalescence où le régime sera pris en charge par un diététicien, d’où
l’intérêt de rédiger un régime de sortie faisant état du stade alimentaire du patient et des
difficultés rencontrées au cours de la réalimentation.
Conclusion
L’éducation nutritionnelle du patient est capitale, une bonne compréhension des
conséquences et des complications de l’intervention autorise une évolution très favorable
dans le cas d’une gastrectomie des deux-tiers.
Le pronostic est beaucoup plus réservé dans le cas d’une gastrectomie totale. On se
contente souvent d’atteindre le meilleur état nutritionnel possible dans ce cas-là.
Pour autant, il sera nécessaire d’assurer une surveillance de l’alimentation de ces patients et
de mettre en œuvre une stratégie nutritionnelle correcte en cas de dénutrition.