Edition complète - Société Suisse de Pédiatrie

Transcription

Journal de formation continue et d‘information
de la Société Suisse de Pédiatrie
Vol. 27
No. 2 V/2016
12
Propranolol et hémangiomes infantiles
18
Séquençage de l‘exome en pédiatrie
23
Trouble déficitaire de l’attention/Hyperactivité
30
Paracétamol et ibuprofène
35
Maladies invasives à pneumocoques
Vaccin oral Rovaris
LE DOMPTAGE
D’UNE BÊTE FÉROCE
Rotarix® offre aux nourrissons et enfants
en bas âge, avec un cycle de vaccination
possible déjà achevé dans la 10e semaine
de vie, la protection contre les infections
au rotavirus − pour qu’ils puissent continuer
sans souci à découvrir le monde.
La série de vaccinations avec Rotarix® doit être terminée avant l’âge de 24 semaines.
Rotarix® liquid, vaccin contre le rotavirus pour administration orale. PA: Rotavirus humain vivant atténué, souche RIX4414 (≥ 106,0 DICC50/dose). I: Immunisation active de l’enfant à partir de l’âge de
6 semaines pour la prévention d’une gastro-entérite due à des rotavirus. Efficacité démontrée contre les rotavirus des types G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8], G9P[8]. P/M: L’immunisation de base comprend
2 doses. Intervalle de 4 semaines au minimum. Première dose à partir de l’âge de 6 semaines, deuxième dose avant l’âge de 16 (max. 24) semaines. Destiné uniquement à l’usage oral. CI: Hypersensibilité
connue à l’un des composants du vaccin ou en cas de signes d’hypersensibilité après une administration antérieure de Rotarix; antécédents d’invagination ou malformation congénitale de l’appareil gastrointestinal prédisposant à une invagination; immunodéficience combinée sévère (IDCS ou SCID); maladie fébrile sévère aiguë; diarrhée ou vomissements; après la 24ème semaine de vie. MG/P: N’INJECTER
EN AUCUN CAS! Enfants ayant des maladies héréditaires telles qu’intolérance au fructose, malabsorption du glucose-galactose ou insuffisance en sucrase-isomaltase; enfants ayant des pathologies gastrointestinales ou des troubles de la croissance; risque d’intussusception: surveiller tout symptôme suggérant une invagination intestinale; immunodéficience connue ou suspectée; excrétion du virus vaccinal
dans les selles (prudence en cas de contact proche avec des personnes immunodéprimées); risque potentiel d’apnée chez les grands prématurés. IA: Administration simultanée possible avec les vaccins
monovalents ou combinés suivants: DTPw, DTPa, Hib, IPV, HBV, pneumocoques, méningocoques C. EI: fréquents: diarrhées, irritabilité; occasionnels: flatulences, douleurs abdominales, perte d’appétit,
dermatite, fièvre; rares: entre autres, intussusception; très rares: PTI sévère. Cons.: Conserver entre +2° C et +8° C. Ne pas congeler. Emb.: seringue en verre avec suspension orale ×1. Cat. de remise: B.
Mise à jour de l’information: juin 2014. GlaxoSmithKline AG. Une information détaillée est disponible sur www.swissmedicinfo.ch. Veuillez annoncer tout effet indésirable à [email protected].
GlaxoSmithKline AG, Talstrasse 3–5, CH-3053 Münchenbuchsee, Téléphone +41 (0)31 862 21 11, Téléfax +41 (0)31 862 22 00, www.glaxosmithkline.ch
1007734
CH/ROT/0001/15(1)/23.10.2015/11.15/Ca
Références: 1. Information professionnelle Rotarix®, www.swissmedic.ch
Sommaire
Vol. 27 No. 2 2016
Editorial
Rédaction
Prof. R. Tabin, Sierre (Rédacteur en chef)
Prof. M. Bianchetti, Bellinzona
Dr M. Diezi, Lausanne
PD Dr. T. Kühne, Bâle
Dr U. Lips, Zurich
Dr M.-A. Panchard, Vevey
Dr P. Scalfaro, Lausanne
Dr R. Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Prof. A. Superti-Furga, Lausanne
Dr R. von Vigier, Bienne
Adresse de la rédaction
c/o Prof. R. Tabin
Av. du Général Guisan 30
Case postale 942
CH-3960 Sierre
Tél. 027 455 05 05
Fax 027 455 59 55
[email protected]
Copyright
3· Refléter le passé tout en regardant vers l’avenir
O. Jenni
Congrès et formation continues
5· Congrès annuel 2015 de la SSP conjointement à l’Association suisse des
pharmaciens de l’administration et des hôpitaux GSASA
M. Steinlin, C. Aebi
Politique professionnelle
6· Echos du comité
N. Pellaud
8· Les pédiatres s’opposent à toute publicité pour le tabac
N. Pellaud, S. Stronski
9· Représentants des médecins assistants au Comité
V. Denervaud, D. Gut
10· Pool des délégués du 17 mars 2016
C. Baeriswyl
11· Tarif médical ambulatoire – rapport de l’équipe spécialisée «Enfant et Tarmed»
C. Baeriswyl
© Société Suisse de Pédiatrie
Recommandations
Editeur
12· Directives suisses pour le traitement par propranolol des hémangiomes infantiles
Société Suisse de Pédiatrie (SSP)
www.swiss-paediatrics.org
Secrétariat / Changements d’adresse
Société Suisse de Pédiatrie (SSP)
Case postale 1380
1701 Fribourg
Tél. 026 350 33 44
Fax 026 350 33 03
[email protected]
Mise en page et impression
s+z:gutzumdruck.
Nellenstadel 1
3902 Brig-Glis
Tél. 027 924 30 03
Fax 027 924 30 06
[email protected]
Publicité
Editions Médecine et Hygiène
Michaela Kirschner
Chemin de la Mousse 46
1225 Chêne-Bourg
Tél. 022 702 93 41
[email protected]
Paediatrica
A. Smith, M. Theiler, D. Klima Lange, V. Hauser, R. Angst, M. Seeger, P. Esslinger, D. Cholewa,
E. Brönnimann, S. Christen-Zaech, A. S. de Buys Roessingh, K. Neuhaus, C. Schiestl, A.-M. Calza,
G. La Scala, L Weibel
Formation continue
18· Le séquençage de l’exome en Pédiatrie
A. Strom, A. Superti-Furga
23· Trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité
O. Jenni
30· Paracétamol et ibuprofène en pédiatrie
K. Dao, B. Laubscher, T. Buclin
35· Maladies invasives à pneumocoques à l’ère du Prévenar®
E. Gradoux, S. Kyprianidou, S. Asner, P. A. Crisinel, M. H. Perez
37· Infections invasives à pneumocoques de l’enfant en Suisse aujourd’hui
C. Berger
Informations
38· Enfants, adolescents et jeunes adultes proches aidants en Suisse
A. Leu, C. Jung, M. Frech
40· Des pédiatres et des membres de l’administration suisses «visitent»
des sites de production de vaccins
P. Jenny
Actualités des formations approfondies et groupes d’intérêts pédiatriques
42· Médecine d’urgence pédiatrique
G. Staubli
Paraît 5 fois par an pour les membres de la SSP.
Les non-membres peuvent s’abonner auprès
du secrétariat pour Fr. 120.– par an.
43· Quiz FMH
Tirage
Varia
1950 Ex. / ISSN 2235-5480
Certifié par REMP
46· Instructions aux auteurs
Prochain no
Délai rédactionnel: 29.7.2016
Dates de parution: no 4: 15.9.2016
Image de couverture
«Porteuse 1»
Peinture acrylique sur toile
Dominique Lambert Delachaux
La rédaction n’assume aucune responsabilité quant
au contenu des textes.
1
Allô Docteur
Mon enfant est
malade !
2e édition
revue et augmentée
Annick Galetto-Lacour
Alain Gervaix
300 pages
Format : 15 x 23 cm
ISBN : 978-2-88049-373-8
2015
Allô Docteur
Mon enfAnt est MAlADe !
2e édition revue et augmentée
Annick Galetto-Lacour, Alain Gervaix
Comment mieux informer les parents sur ce qui est grave et ce
qui n’est pas grave ? Comment aider les parents à décider quand
consulter un service d’urgences ?
Entièrement revue, très étoffée et illustrée, cette nouvelle
édition détaille une soixantaine de maladies de l’enfance et
répond aux questions essentielles : Comment soigner l’enfant ?
Quand consulter un pédiatre ou un centre d’urgences ?
Quand peut-il reprendre ses activités de groupe ?
Ce guide pratique à l’usage des parents et de toute personne
en contact avec de jeunes enfants inclut maintenant les
accidents du quotidien, aide à reconnaître les signes d’alerte,
enseigne les gestes de premiers secours et décrit comment
administrer quelques médicaments courants.
Annick Galetto-Lacour et Alain Gervaix mettent à nouveau
leurs compétences de parents et de médecins aux Urgences
pédiatriques des HUG pour cette nouvelle version très enrichie
et maintenant illustrée de ce livre à succès.
Préface du Pr Jean-Christophe Mercier, Chef du Service des
Urgences Pédiatriques de l’Hôpital Robert Debré à Paris.
COMMANDE
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___ ex. de Allô Docteur, Mon enfAnt est MAlADe !
2e éDition revue et AugMentée
CHF 29.– / € 24
Frais de port pour la Suisse : CHF 3.– (offerts à partir
de CHF 30.– d’achats).
Autres pays : 5 euros.
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Editions Médecine & Hygiène | CP 475 | 1225 Chêne-Bourg
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Informations et extraits sur www.medhyg.ch/allo-dr
Editorial
Vol. 27 No. 2 2016
Une pédiatrie pour l’avenir
la pénurie de médecins est en première ligne
un problème des praticiens et les coûts croissants sont occasionnés par les progrès de la
médecine et les hôpitaux. Cette dichotomie
dans la prise en charge médicale a une longue
tradition en Suisse. La pédiatrie pratique est
en mains libérales, alors que la médecine
hospitalière est du domaine public.
Oskar Jenni, Zurich, membre du comité SSP
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Chères, chers Collègues,
L’avenir est incertain. Malgré cela il peut être
utile d’y penser. La rédaction d’un article sur
la prise en charge médicale des enfants en
Suisse m’a donné l’occasion de réfléchir à la
situation actuelle dans notre pays, de m’intéresser aux structures de prise en charge en
Europe et d’oser un regard sur l’avenir de la
pédiatrie suisse1) .
Un fait est évident: la pédiatrie suisse se
trouve confrontée à de grands défis. De nouvelles technologies, la migration ainsi que
l’évolution économique et démographique
changeront fondamentalement la santé publique en Suisse aussi. En analysant l’évolution de ces dernières années, deux grands
défis se démarquent.
Le premier concerne la pénurie de médecins.
Nous courons un grand risque de ne plus
disposer, dans un avenir proche, de suffisamment de pédiatres pour garantir le suivi de
tous les enfants. En effet ces dernières années, en raison de la pénurie de médecins de
famille, la prise en charge d’enfants par les
généralistes s’est effondrée. Ce manque de
médecins de famille a été, jusqu’ici, partiellement compensé par un nombre croissant de
pédiatres de sexe féminin ayant quitté l’activité clinique pour un cabinet privé. Le nombre
de femmes pédiatres en pratique privée a
presque doublé ces dix dernières années.
D’autre part l’image que la société se fait de
la disponibilité du médecin au sein de sa
propre famille et la charge professionnelle
croissante, ont considérablement rédui la vo
lonté des médecins d’être disponibles à tout
moment pour leurs patients. Ainsi un nombre
grandissant de femmes (et d’hommes) pédiatres souhaitent travailler à temps partiel.
La pénurie s’accentuera encore, ces dix prochaines années, dans toute la Suisse: de
nombreux pédiatres travaillant à temps complet et arrivés à la limite d’âge souhaiteront
remettre leur cabinet ou se verront contraints
de le fermer. Le manque de médecins se fait
entre temps sentir aussi dans les services
d’urgence et les policliniques des hôpitaux, où
d’autre part le nombre de consultations augmente.
Le deuxième grand défi concerne les coûts
grandissants de la santé. Les progrès diagnostiques et thérapeutiques font que la plupart
des enfants gravement malades survivent en
jouissant d’une bonne qualité de vie. C’est un
merveilleux progrès des temps modernes. Ces
progrès ne sont pourtant possibles qu’au
moyen d’importantes ressources financières.
La pédiatrie est particulièrement coûteuse, la
prise en charge des enfants nécessitant tout
un réseau de spécialistes, ainsi que des infrastructures spécifiquement adaptées à l’enfant.
En raison de l’évolution démographique, notre
société se verra confrontée à des coûts de la
santé de plus en plus importants, et les
moyens financiers étant limités, une réflexion
politique sur la distribution des ressources
deviendra nécessaire au sein de la société. Une
redistribution depuis les jeunes vers les aînés
n’est pas inimaginable, comme le montrent les
projets de révision de nos assurances sociales
et de la prévoyance vieillesse. Attirer l’attention sur les intérêts légitimes des enfants et de
leurs familles sera pour nous un défi majeur. La
pédiatrie devra, de son côté, se poser plus
souvent les questions sur l’évidence, la pertinence et l’économicité de ses actes.
A première vue les compétences vis à vis de
ces deux défis semblent clairement établies:
3
Je suis de l’avis que la prise en charge pédiatrique en Suisse nécessite un changement de
paradigme. La séparation en deux pôles, hôpital d’un côté et cabinet privé de l’autre, doit
être surmontée. Ce pas paraît particulièrement urgent à la lumière des discussions actuelles qui ont lieu, entre médecins de premier recours et spécialistes, autour de la
révision du tarif ambulatoire.
Les hôpitaux devront se consacrer davantage
à la médecine de premier recours, l’avenir de
celle-ci n’étant plus garanti sans de nouveaux
modèles de prise en charge. Les familles
prendront alors plus souvent le chemin des
cliniques. La supposition que les médecins
généralistes suppléeront à une éventuelle
pénurie de pédiatres, en prenant en charge
les enfants, est une erreur. La pénurie frappe
la médecine adulte de manière encore plus
dramatique et les besoins de la population
vieillissante grandiront. La pédiatrie devra se
charger toute seule de la santé des enfants et
de leurs familles, que ce soit dans les cabinets
privés ou, ceux-ci faisant défaut, dans les
policliniques des hôpitaux.
Je suis persuadé que les hôpitaux ne pourront
pas rester encore longtemps observateurs de
cette évolution. Ils devront investir davantage
dans la formation de médecins de premier
recours, en créant p.ex. des places de formation aussi en dehors de leurs murs (cabinets
formateurs, centres médicaux décentralisés,
etc.), afin d’augmenter le nombre de pédiatres de premier recours. Il sera particulièrement important d’améliorer la formation
postgraduée dans les domaines pratiques,
comme p. ex. les conseils concernant la santé, le développement ou l’éducation. Des
études scientifiques montrent que les enfants
suivis par un médecin de premier recours
consultent nettement mois souvent les services d’urgence. L’intérêt pour la pédiatrie ne
manque pas parmi les jeunes collègues. La
demande de places de formation est élevée;
en effet la profession de pédiatre a une image
très positive dans le public, et la prise en
charge d’enfants et d’adolescents représente
Editorial
non seulement un défi intellectuel mais aussi
un enrichissement émotionnel.
Alors que les cliniques devront assumer de
nouvelles tâches dans la médecine de premier
recours, les collègues praticiens sont appelés
à chercher plus souvent l’échange avec les
cliniques. Le nombre croissant d’enfants
chroniquement malades avec des troubles
médicaux complexes exige de nouveaux modèles de collaboration entre spécialistes et
praticiens. Le pédiatre praticien est celui qui
connaît en général le mieux les besoins des
enfants et des familles et il est prédestiné à
prendre en charge dans sa globalité le patient
chroniquement malade. La spécialisation
dans les cliniques a eu, au contraire, pour
conséquence une fragmentation de la médecine et une dévalorisation de la pédiatrie générale. La médecine du futur aura besoin de
la vue d’ensemble, de la précaution et du sens
de la mesure propre à la pédiatrie générale,
et les pédiatres praticiens pourront aider les
cliniques à renforcer la pédiatrie générale. Par
ailleurs les cliniques dépendent, pour garantir
la formation des étudiants et la formation
postgraduée, de la collaboration des collègues praticiens. Les hôpitaux sont donc appelés à leur ouvrir les portes.
Vol. 27 No. 2 2016
Référence
1) Jenni OG et Sennhauser FH. Child Health Care in
Switzerland. The Journal of Pediatrics 2016, en
impression.
Correspondance
Prof. Dr. med. Oskar Jenni
Abteilung Entwicklungspädiatrie
Universitäts-Kinderspital Zürich
Steinwiesstrasse 75
8032 Zürich
Tel. 044 266 77 51
[email protected]
Bien évidemment ces réflexions ne sont pas
abouties. Des discussions seront encore nécessaires au sein de notre société médicale;
nécessaires seront aussi des idées créatives
sur les formes futures de collaboration entre
hôpital et pratique privée. Je reste pourtant
persuadé que la pédiatrie ne pourra relever
les gros défis du futur qu’en développant des
modèles de prise en charge novateurs et originaux.
Une chose est claire: la comparaison avec
d’autres pays montre qu’aucun pays en Europe n’offre une prise en charge pédiatrique
aussi complète et de qualité que la Suisse.
Laissez-nous donc agir en faveur de la pédiatrie du futur depuis une position de force!
4
Congrès et formations continues
Vol. 27 No. 2 2016
Congrès annuel 2015 de la SSP
conjointement à l’Association suisse
des pharmaciens de l'administration
et des hôpitaux GSASA
Maja Steinlin, Christoph Aebi, co-présidents du CO SSP 2016, Berne
Chères et chers Collègues
Nous y voilà! Bientôt nous pourrons vous recevoir à Berne, la cité des ours, pour l’Assemblée annuelle de la Société Suisse de Pédi
atrie. Pendant deux jours vous attend un large
Up grade de pédiatrie générale et spécialisée. Les deux sessions matinales seront
destinées à des aspects nouveaux et marquants de la GenEthique et de l’Immunomodulation, qui intéresseront les pédiatres
praticiens, les spécialistes autant que nos
invités, les pharmaciens hospitaliers. Nous
essayerons de montrer comment simplifier
notre quotidien à l’aide de technologies modernes, des Apps and tools for dummies.
Nous destinons le vendredi après-midi à la
recherche pédiatrique – et nous souhaitons
vous enthousiasmer pour la recherche clinique dans le cabinet pédiatrique par la sé
ance Recherche par la/le pédiatre suisse!
En séance plénière les conférences principales poseront des bases pour tous, dans les
séances parallèles certains sujets s’adresseront plutôt au praticien, d’autres aux pédiatres
hospitaliers voire aux chercheurs! Nous
sommes persuadés que chacun d’entre vous
pourra trouver des présentations qui pourront
l’intéresser et passionner. Le jeudi après-midi
se tiendra le traditionnel symposium de «Kinderärzte Schweiz». Avec fierté nous vous
invitons au premier Symposium suisse de
soins pédiatriques, symposium qui devrait
susciter l’intérêt non seulement des infirmiers
et infirmières, mais aussi des médecins et
pharmaciens. Nous espérons pouvoir vous
sortir tôt du lit, le jeudi avec les sessions
questions-réponses avec des experts choisis,
le vendredi matin avec les différents ateliers.
La fin du congrès sera de nouveau à vocation
up grade – par un Hit-parade bernois seront
brièvement présentées des publications importantes dans différentes spécialités – un
dernier point fort.
Outre l’aspect professionnel nous souhaitons
réveiller, avec une «Chasse à l’ours», le côté
ludique dans notre âme pédiatrique. A l’occasion de la session des posters ainsi que dans
l’exposition industrielle nous organiserons un
concours. Dans certains posters et stands de
firmes pharmaceutiques se cachera un ourson. Ici on vous posera des questions dont la
réponse se trouve elle-aussi dans le poster ou
le stand! Parmi les bonnes réponses seront
tirés au sort les gagnants – seront à gagner
des prix attrayants, le premier étant un «Vreneli» en or, offert par la BCBE!
Vos enfants aussi sont les bienvenus à cette
«Chasse à l’ours»: sur inscription préalable
nous offrons une garde d’enfants sur place
– vos enfants seront pris en charge par des
professionnels.
Le jeudi soir nous souhaitons faire vivre de
nouvelles et revivre d’anciennes connaissances dans le château de Köniz. Après le
banquet, la Clinique pédiatrique de Berne
vous invite à danser jusqu’au petit matin!
Nous espérons que vous serez nombreux à
vous mettre à la recherche de nos oursons et
nous nous réjouissons de pouvoir vous accueillir à Berne.
5
Vol. 27 No. 2 2016
Echos du comité
latoire (European Academy of Pediatrics Research in Ambulatory Setting EAPRAS), en
défendant la relève, l'accès au pédiatre de
premier recours et la formation d'infirmières
en pédiatrie.
Nicole Pellaud, présidente SSP
Le bureau composé de C. Aebi, P. Jenny, M.-A.
Panchard et N. Pellaud s'est réuni le 25 février
2016. Le comité s'est réuni le 17 mars 2016
Décisions
Le congrès fPmh 2018 aura lieu à Lausanne
au Swiss Tech Center. Le comité accepte le
coût élevé de ce site exceptionnel et mise sur
la réussite d'un congrès de qualité.
Gian Paolo Ramelli, professeur de neuropédiatrie et chef du service de pédiatrie de
l'hôpital de Bellinzone rejoint le comité en
cours d'année selon blanc-seing donné par
l'assemblée générale 2015, dans la perspective de reprendre la présidence en 2017.
Assemblée générale du 9 juin 2016
Validation de l'ordre du jour. Selon les statuts,
les motions éventuelles doivent parvenir au
secrétariat général au plus tard 6 semaines
avant l'assemblée.
Ajustement des salaires des fonctions
clés de la SSP
Afin d'alléger le travail administratif, présidence, membres du bureau et trésorerie recevront désormais un forfait à la hauteur de leur
temps de travail évalué jusqu'ici.
Site internet SSP
Dans le courant des mois à venir, le site sera
complètement remanié. Les pages professionnelles seront révisées dans cette première étape. Les informations pour les parents seront traitées dans un second temps.
Postulat Feri
Violences intrafamiliales à l'égard des enfants. Créer les conditions permettant un
dépistage par des professionnels de la santé.
http://www.parlament.ch/d/suche/seiten/
geschaefte.aspx?gesch_id=20123206.
Pour l'élaboration du rapport répondant à ce
postulat, l'Office fédéral des assurances sociales met sur pied un groupe d'accompagnement dans lequel Ulrich Lips représentera la
SSP.
Vaccination contre le rotavirus
Une rencontre a eu lieu le 17 mars entre les
membres du bureau SSP (Nicole Pellaud,
Christoph Aebi, Philipp Jenny), un représentant
de Kinderärzte Schweiz (Jan Cahlik), de la
Commission fédérale des vaccinations (Christoph Berger) et de GlaxoSmithKline (André
Schmutz et Mme Stephanie Jakob), à propos
de la vaccination contre le rotavirus qui est
autorisée mais toujours non remboursée en
Suisse malgré une baisse notable du prix. Dans
la perspective d'une recommandation, il est
indispensable de pouvoir obtenir un remboursement. Il est nécessaire de rassembler des
données pour cet argumentaire et une collaboration entre la SSP et la CFV est décidée.
Autres informations
Révision tarifaire Le travail du groupe «Tarif
Enfant» est abouti, les étapes suivantes sont
de trouver un accord à l'assemblée des dé
légués FMH, à la chambre médicale de ce
printemps, avec possibilité d'une consultation
de tous les membres.
Accréditation
Les travaux avancent pour la SSP sous la
houlette d'Oskar Jenni avec la précieuse aide
de Christoph Rudin, Walter Bär et Sepp Holtz.
La prochaine échéance est mi-mai 2016.
European Academy of Paediatrics (EAP)
Réunion fin janvier à Bruxelles à laquelle ont
participé nos deux déléguées Corinne Wyder
et Christine Aebi ainsi que Nicole Pellaud pour
la rencontre des présidents.
L'EAP est un organe officiel de l'Union Européenne des Médecins Spécialistes – UEMS
qui porte la voix du corps médical auprès de
l'Union Européenne.
Il est ainsi intéressant et utile de s'associer à
nos collègues européens pour des préoccupations qui nous sont communes: promouvoir
et maintenir une pédiatrie de qualité en Europe, en proposant un curriculum de formation post-graduée unifiée de 5 ans, des recommandations communes, en développant
des projets de recherche en pédiatrie ambu-
6
Le congrès EAP se tient cette année à Genève
du 21 au 25 octobre 2016.
http://www.paediatrics.kenes.com/.
Paediatrica
Pour garantir un avenir à la qualité de notre
revue, la relève au sein du comité de rédaction doit aussi être assurée et les collègues
intéressés peuvent contacter le secrétariat.
GlaxoSmithKline
Philipp Jenny rapporte de la visite début mars
du site de production en Belgique des informations peu rassurantes sur la fluctuation des
réserves de stocks de vaccins.
Formation continue pour les examens de
prévention au cabinet des généralistes
Deux généralistes (Damian Meli und Delia
Schrafl) vont prendre la coordination pour
l'organisation de formations du Collège des
Médecins de Premier Recours pour les examens de prévention chez le généraliste selon
le programme élaboré sous la direction d'Oskar Jenni.
Prises de position
Génériques
Au vu des risques de dépréciation des génériques et de leur arrêt de production s'ils ne
sont plus rentables pour l'industrie pharmaceutique, Christoph Aebi prépare pour le Département de l'Intérieur une mise en garde de
la part de la SSP contre le risque de ne plus
disposer de suspensions indispensables en
pédiatrie.
Appel contre la publicité pour le tabac
Nicole Pellaud a signé l'appel pour la SSP avec
les présidents de diverses autres sociétés
médicales (SSMIG, pneumologie, cardiologie,
angiologie, gynécologie et FMH) et Susanne
Stronski nous a représenté à la conférence de
presse donnée le 18 mars à Berne.
www.swiss-paediatrics.org/sites/default/
files/2016.03.18_stop_tabakwerbung_f.pdf.
Autres prises de position rendues
Recommandations pour l'élaboration de registres médicaux1) (rendue à l'Académie
suisse des sciences médicales).
Vol. 27 No. 2 2016
Révision de la loi fédérale sur l'assurance invalidité2) (rendue au Département de l'Intérieur).
Recommandations pour les mineurs non accompagnés3) (rendue conjointement avec le
Réseau suisse des droits de l'enfant à la
Conférence des directrices et directeurs cantonaux des affaires sociales).
Révision LAMal des catégories de primes
enfants, jeunes et jeunes adultes4) (rendue
conjointement avec mfe à la Commission de
sécurité sociale et de santé publique).
Toutes ces prises de position se trouvent sur
www.swiss-paediatrics.org/fr/membres.
Que tous les collègues experts dans les domaines concernés qui nous ont aidés à préparer ces positions en soient vivement remerciés:
1)
2)
3)
4)
Claudia Kuehni
Jon Caflisch, Christoph Künzle
Sarah Depallens, Fabienne Jäger, Anne Meynard
Mr Romain Bach pour mfe
7
Vol. 27 No. 2 2016
Les pédiatres s'opposent à toute publicité
pour le tabac
Conférence de presse, appel pour une loi sur les produits du tabac
efficace, Berne 18 mars 2016
Nicole Pellaud, présidente SSP et Susanne Stronski, porte-parole SSP
Les pédiatres sont très inquiets pour la
santé durable des jeunes. Les pédiatres
s'opposent à toute publicité pour le tabac,
promotion et sponsoring: N'enfumons plus
les esprits et les poumons de nos enfants!
Quel Etat peut accepter de mettre en danger
la santé de ses enfants et de ses jeunes?
Nous, pédiatres travaillons dès la naissance
pour leur meilleur état de santé possible.
Mais, à quoi bon nos mises en garde contre
un risque encore peu tangible de maladie et
de mort prématurée, si, au sortir de nos con
sultations et de l'école, les enfants et les
jeunes trouvent dans leurs lieux de loisirs
l'offre insidieuse d'un plaisir et d'une gratification sociale immédiats?
Au nom des plus jeunes et des plus vulnérables, il est temps de parler haut et fort:
N'enfumons plus les esprits et les poumons de nos enfants.
Citoyens, politiciens, médecins, assumons
nos responsabilités en nous positionnant résolument contre toute forme de publicité pour
le tabac.
Références
http ://pediatrics.aappublications.org/
content/pediatrics/136/5/e1439.full.pdf
Piégés par ces publicités, ils le seront rapidement par la consommation de cigarettes, exposant ainsi tôt leur organisme aux méfaits du
tabac.
Ils sont de surcroît, beaucoup plus à risque
que les adultes de devenir dépendants de la
nicotine.
Et parmi ces jeunes, il y aura de futures mamans, leurs foetus naîtront prématurés ou
trop petits, ils seront plus exposés au risque
de mort subite du nourrisson, leurs poumons
seront déjà atteints et ils auront dès l'enfance
des problèmes respiratoires, sans compter
les atteintes neuro-développementales et
l'obésité. Leur qualité de vie en sera atteinte,
et les coûts pour leur santé vont augmenter
durablement.
Comme face à tout danger menaçant le bienêtre des enfants et des jeunes, la Société
suisse de pédiatrie défend les droits de l'enfant à la santé.
8
Vol. 27 No. 2 2016
Représentants des médecins
assistants au Comité
nombreux à participer à la prochaine assemblée en marge du congrès annuel de la SSP. Il
serait souhaitable que chaque clinique soit
représentée par un assistant. Nous nous réjouissons de ces passionnantes discussions
et nous accueillons volontiers et en tout
temps vos propositions, également par courriel!
Valérie Dénervaud et Dominique Gut
Traduction: Secrétariat SSP
La dernière fois, il y a trois ans, nous vous livrions dans le Paediatrica un rapport sur nos
activités. Nous souhaitons vous présenter ici
notre travail et nos expériences. Depuis 2004
un représentant des médecins assistants
siège au comité de la SSP et, depuis 2010, ce
sont deux personnes qui ont cette fonction.
Valérie Dénervaud représente la partie romande et Dominique Gut la partie alémanique
de la Suisse.
Séance du comité
et pool des délégués
Nous participons régulièrement aux séances
du comité et à celles du pool des délégués.
Nous n’y traitons pas seulement des sujets
relatifs à la formation pré-graduée et postgraduée mais également des questions
concernant la politique, la structure tarifaire
ainsi que d’autres problèmes professionnels
quotidiens. Les aspects liés à la formation
post-graduée nous intéressent plus parti
culièrement. Actuellement un thème dont
nous parlons beaucoup est de savoir si et
comment l'échographie pédiatrique pourrait
être intégrée à la formation post-graduée.
D’autres problématiques deviendront pour
nous plus intéressantes surtout après la fin
de la formation post-graduée, comme par
exemple celles liées à la structure tarifaire.
Les questions politiques n’en restent pas
moins importantes. Cela est reflété actuellement par les discussions sur la médecine
hautement spécialisée ou l’introduction à
l’échelon national du dossier électronique du
patient. Nous sommes confrontés à ces divers problèmes que nous ne côtoyons pas
lors de la formation post-graduée en clinique.
Lorsque nous siégeons à ces diverses séances
nous avons la possibilité d’appréhender l’évolution de la pédiatrie et de faire part de nos
expériences et de nos préoccupations à ce
propos de manière active. Cela est en général
apprécié et nous avons ainsi l’opportunité de
participer aux décisions concernant notre
avenir.
Groupes de travail et commissions
Nous prenons part à la Commission de la
formation post-graduée, à celle des examens
de spécialistes ainsi qu’au groupe de travail
«assistanat au cabinet». Cela nous permet de
refléter le point de vue des médecins en formation et de faire connaitre nos préoccupations et nos expériences au jour le jour dans
les cliniques. Nous souhaitons que les changements à venir fassent leurs preuves au
quotidien et qu’ils améliorent concrètement
notre formation continue. Dans la Commission des examens de spécialistes, nous rapportons d’éventuels problèmes qui nous ont
été signalés par les candidats et nous suggérons des améliorations. De plus, nous
sommes présents dans les manifestations
tournées vers le futur tel que Docday et Medifuture où nous pouvons attirer plus de collègues vers la pédiatrie.
Réunion des assistants
Nous nous percevons comme le lien entre les
assistants et la SSP. Deux fois par année nous
nous rencontrons avec les représentants des
assistants de toutes les cliniques pédiatriques
ainsi que d’autres collègues intéressés. Une
de ces séances a lieu dans le cadre du con
grès annuel de la SSP. D’une part, le but de
ces séances est de vous informer des thèmes
traités par le comité, les groupes de travail et
les commissions. D’autre part nous pouvons
également recueillir vos feed-back et vos pré
occupations en retour. Par exemple un des
thèmes actuels est le travail à temps partiel
dans les cliniques et sa mise en œuvre. Ces
réunions nous donnent la possibilité d’établir
un contact avec les assistants des autres
cliniques et d’échanger nos expériences
Objectifs
C’est seulement en recevant vos réactions
concrètes et vos propositions que nous pouvons relayer vos préoccupations lors des
séances. Nous espérons que vous serez
9
Recherche nouveau membre
du comité
Valérie a obtenu depuis quelques mois le titre
de spécialiste et assumera une autre fonction
au comité que celle de représentante des
assistants. Les assistants intéressés, de préférence romands, sont invités à prendre
contact avec nous ou avec le secrétariat de la
SSP.
Correspondance
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Vol. 27 No. 2 2016
Pool des délégués du 17 mars 2016
Claudia Baeriswyl, secrétaire générale SSP
Une trentaine de délégués ont assisté cette
fois aussi à la réunion printanière du pool des
délégués afin de discuter de sujets d’actualité
et échanger des idées.
Le sujet principal, la révision tarifaire, a été
présentée par Heinrich Haldi, responsable de
l’équipe spécialisée «Enfant et Tarmed». Déjà
l’introduction laisse deviner la complexité du
sujet: pour des raison juridiques on ne parle
plus de «Révision Tarmed» mais il s’agit plutôt
d’une «Révision des tarifs ambulatoires».
Heinrich Haldi récapitule ensuite les différentes étapes de la révision, pour aborder
notamment les principes de la tarification, qui
partent d’un seul revenu de référence, valable
pour tous les médecins (réalisé en 1920
heures). But de l’équipe spécialisée: il doit
être possible de réaliser le revenu de référence aussi en fournissant des prestations
pédiatriques. Le tarif ne devrait plus contenir
de limitations ni de valeurs intrinsèques; des
règles pourront être introduites plus tard à un
autre niveau. Depuis janvier 2016 était disponible le browser de consultation, il a été téléchargé 15'000 fois. Au total ont été enregistrés 5700 retours qu’il a fallu traiter et qui ont
empêché de respecter le calendrier prévu.
Des erreurs évidentes ainsi que des propositions critiques, urgentes ou importantes ont
été corrigées respectivement implémentées
dans la version de départ du tarif révisé. Fin
mars 2016 le browser tarifaire avec la structure tarifaire révisée définitive, y compris la
valeur des points, a été mis en ligne sur la
plateforme myFMH. Cette version ne sera
plus changée et sert de base aux instances
décisionnelles de la FMH en vue de l’approbation de la structure tarifaire. Le 20 avril 2016
a lieu une assemblée extraordinaire des délégués; le 28 avril 2016 la Chambre médicale
décidera de la révision des tarifs ambulatoires
et d’une éventuelle consultation de tous les
membres.
A l’interne de l’équipe spécialisée le défi était
également considérable; il s’agissait de con
venir d’un supplément pédiatrique le plus
équitable possible pour tout le monde. Plusieurs réunions et conférences téléphoniques
ont permis aux représentants praticiens et
hospitaliers de trouver un compromis. Ensuite
a été vérifié, pour toutes les 2700 positions
tarifaires, si un supplément pédiatrique est
possible et justifié. En parallèle à l’élaboration
de la nomenclature, la FMH a introduit le
terme de «facteur médical», qui devrait remplacer les anciennes valeurs intrinsèques. Ce
facteur serait une des règles mentionnées
plus haut, qui seront introduites à un autre
niveau. Il évalue la personne du médecin en
tenant compte de son âge, de sa formation et
formation postgraduée et de son expérience
professionnelle.
A la suite, Annemarie Tschümper, co-présidente de l’Association des médecins scolaires de suisse (AMSS), a présenté cette
association en évoquant les interfaces avec
les pédiatres. Elle précise d’entrée qu’il
n’existe pas de service médical en tant que tel
mais qu’il y a autant de modèles qu’il y a de
cantons. Les différences sont grandes entre
les régions linguistiques et entre villes et
campagne. Ils ont en commun le fait de se
trouver à l’intersection entre scolarité et
santé, de faire donc partie à la fois de la
santé publique et du système d’enseignement
public. Le service de santé scolaire se conçoit
comme un complément à la prise en charge
par les pédiatres/médecins de famille et met
l’accent sur les aspects de santé pertinents
dans le contexte scolaire.
Interpellée à propos du CAS pour médecins
scolaires, proposé pour la première fois dans
le canton de Zurich, Annemarie Tschumper
évoque les attentes qu’il suscite. Ce n’est pas
qu’à l’avenir on attendra de chaque médecin
scolaire d’un village qu’il présente un CAS. Il
s’agit d’une formation continue, dont les modules peuvent être suivis et accrédités séparément.
Une nouvelle toute fraîche et réjouissante
nous vient du comité: Nicole Pellaud salue
Gian Paolo Ramelli, médecin chef à Bellinzone, et communique qu’il entre dès maintenant au comité, ceci en vue de la présidence
en 2017. Deux places supplémentaires sont à
occuper au sein du comité, plus précisément
par les représentants des pédiatres praticiens
et hospitaliers. Au printemps se retirera par
ailleurs René Tabin, rédacteur en chef de
longue date de Paediatrica. Nicole Pellaud
10
appelle à tout le monde de s’engager activement pour la recherche de successeurs, tant
pour le comité que pour Paediatrica.
Concernant les groupes de travail, Andreas
Meyer-Heim informe sur l’état des travaux
«Système tarifaire et réhabilitation». La réhabilitation en milieu hospitalier est très différente qu’il s’agisse d’enfants ou d’adultes. Les
charges supplémentaires doivent être documentées par autant de chiffres que possible.
Christoph Berger, président de la Commission
fédérale pour les vaccinations CFV, a été invité à propos de la vaccination contre le rotavirus. La CFV a conclu en 2014 que le vaccin
contre le rotavirus n’est pas qualifié pour la
vaccination de base, mais qu’il peut être recommandé en tant que vaccination complémentaire, à condition que les coûts soient pris
en charge par l’assurance de base obligatoire. Cette recommandation a été adressée
à l’OFSP; de son côté le fabricant a présenté
la demande et les documents relatifs à la
Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP). En décembre
2015 le DFI a répondu que l’inclusion dans la
liste des spécialités et donc la prise en charge
des coûts est refusée. C’est l’état actuel des
choses et il est donc clair qu’il n’y aura pas,
tant que le remboursement n’est pas garanti,
de recommandation dans le plan de vaccination suisse.
La réunion d’automne aura lieu le jeudi 29
septembre 2016 à 14.30 à Fribourg. Le secrétariat général se fait un plaisir de recevoir les
suggestions de sujets.
Correspondance
[email protected]
Vol. 27 No. 2 2016
Tarif médical ambulatoire – rapport de
l’équipe spécialisée «Enfant et Tarmed»
Heini Haldi, Küsnacht
Jusqu’en novembre 2015 notre équipe a été
peu active. Ce sont essentiellement Rolf Temperli et Heidi Zinggeler, les deux pédiatres
qui participent intensivement, en tant que
représentants MFE, à l’élaboration du chapitre prestations médicales, non-médicales et
spécialisées de la médecine de premier recours, qui ont porté le plus grand poids de la
révision Tarmed.
A l’arrière plan on a discuté et argumenté
pendant des mois. Le remplacement des valeurs intrinsèques qualitatives et quantitatives
du Tarmed 1.08 a chauffé les esprits et les
discussions ne sont pas terminées. Un facteur
spécifique à chaque médecin, qui doit remplacer les valeurs intrinsèques quantitatives,
sera élaboré en commun. Deux réunions sous
la direction de la FMH ont abordé ce sujet. Les
organisations faîtières de la FMH ne sont
jusqu’ici pas parvenues à un consensus. Il est
incertain que les travaux mènent à un concept
acceptable. En fonction de différents paramètres individuels qui sont encore à définir,
comme la formation postgraduée et continue,
etc., ce facteur spécifique pourrait augmenter
la rémunération des prestations du médecin
de quelques pourcents.
Mais certains groupes d’intérêts essayent
encore de prolonger la vie des valeurs intrinsèques actuellement en vigueur.
Les travaux des différentes équipes spécialisées étaient, dans un premier temps, parachevées en mars; le browser de consultation
de la nouvelle nomenclature a été abondamment téléchargé et, espérons-le, aussi étudié.
Les remarques les plus importantes parmi les
5700 retours électroniques à la consultation
ont été implémentées dans la nomenclature.
Fin mars 2016 le browser tarifaire actualisé
avec la structure tarifaire révisée définitive, y
compris les points tarifaires, sera mis en ligne
sur la plateforme myFMH. Cette version ne
pourra plus être modifiée et représente la
base qui permettra aux instances décisionnelles de la FMH (Assemblée des délégués et
Chambre médicale) d’avaliser la structure
tarifaire. Le 28 avril 2016 la Chambre médicale décidera de la structure tarifaire ambu-
latoire révisée et d’une éventuelle votation
générale.
Dans le cas d’un résultat positif, la FMH soumettra la structure tarifaire le 30 juin 2016,
conjointement aux partenaires de la révision,
au Conseil fédéral pour validation.
Notre équipe spécialisée avait pour tâche
d’élaborer, pour l’ensemble de la structure
tarifaire, un concept qui garantit une rémunération adéquate, tout en respectant les principes d’économicité, des coûts supplémentaires occasionnés par la prise en charge
ambulatoire d’enfants. Nous pensons avoir
trouvé, avec le concept élaboré, un compromis raisonnable entre pédiatres praticiens,
pédiatres spécialistes et cliniques pédiatriques.
Le deuxième volet était la révision du chapitre
pédiatrie. Les principes du tarif exigent que
les mêmes prestations soient rémunérées de
la même manière et n’apparaissent qu’une
seule fois dans le tarif. Avec l’avancement des
travaux il devenait de plus en plus incertain,
dans quelle mesure les principes définis seraient respectés. Nous avons donc inclus
dans le chapitre BI.40 un certain nombre de
prestations d’autres chapitres d’organes afin
de garantir aux pédiatres la rémunération de
ces positions. En principe nous nous attendons à ne plus trouver, dans la structure
révisée définitive, ces positions dans notre
chapitre et que nous pourrons facturer les
positions des chapitres de la spécialité respective. Une restriction par des valeurs intrinsèques qualitatives ne pourra plus se faire
pour des chapitres entiers mais seulement
pour des cas isolés, à la demande d’une discipline médicale, dans le but de garantir la
sécurité des patients.
Les examens préventifs étant réglementés
par l’OPAS, il a fallu les reprendre tels quels
depuis le Tarmed 1.08; il devront être nouvellement négociés et réglés avec l’OFSP. Ces
discussions sont en cours.
Les discussions concernant la limite d’âge
pour le supplément pédiatrique n’ont porté
que sur des questions tarifaires. Ce supplément n’a pu être justifié au delà de l’âge de 16
11
ans car il aurait occasionné un volume additionnel trop important. Rien ne devrait par
contre s’opposer à la prise en charge de patients plus âgés. Les prestations des pédiatres peuvent se facturer par des positions
d’autres chapitres.
Suite à un souhait exprimé lors de la consultation a été créé une nouvelle position pour le
dépistage par réfractométrie. Elle ne sera
pourtant pas une prestation obligatoire; pour
cela il faudra l’aval de la CFP (Commission
fédérale des prestations de l’OFSP). Une demande pour la prise en charge en tant que
prestation obligatoire n’a pas encore été
soumise.
Nous espérons que nos propositions ne seront que très peu modifiées lors de la vérification par la commission technique. A condition que les nombreuses prestations dans la
plupart des chapitres de spécialités n’engendrent pas un accroissement trop important du volume et donc une dévaluation du
point tarifaire, les pédiatres devraient bénéficier à l’avenir d’une rétribution acceptable de
leurs prestations.
Le tarif révisé n’a de loin pas franchi tous les
obstacles. Les intérêts des groupes concernés divergent toujours largement et un con
sensus n’est actuellement guère en vue.
Correspondance
Dr H.Haldi
Président de l’équipe spécialisée
«Enfant et Tarmed»
Rehweid 2
8700 Küsnacht
[email protected]
Recommandations
Vol. 27 No. 2 2016
Directives suisses pour le traitement par
propranolol des hémangiomes infantiles
Alexandra Smitha) , Martin Theilera), b) , Dagmar Klima Langec) , Valérie Hauserd) , Regula Angste) ,
Michael Seeger f) , Peter Esslinger f) , Dietmar Cholewag) , Enrico Brönnimannh) , Stéphanie
Christen-Zaechi) , Anthony S. de Buys Roessinghj) , Kathrin Neuhausk) , Clemens Schiestlk) ,
Anne-Marie Calzal) , Giorgio La Scalam) und Lisa Weibela), b)
Au nom du Swiss Grand Round for Vascular Anomalies in Childhood (SGVAC)
Introduction
Avec une prévalence de 4–5 % (chez les nouveau-nés prématurés jusqu’à 14 %), les hémangiomes infantiles (HI) ne sont pas seulement les tumeurs vasculaires les plus
fréquentes, mais les tumeurs les plus fréquentes en absolu chez le nourrisson1), 2) .
Connaître les caractéristiques de la croissance
des HI et les variantes possibles laissent est
d’une importance fondamentale pour les con
seils à donner aux parents, pour la planification
des contrôles cliniques et le choix du moment
pour une intervention thérapeutique. Les HI ne
sont pas visibles à la naissance, ou alors seulement sous forme de lésion annonciatrice, ont
une croissance rapide pendant la phase précoce de prolifération, surtout entre la 5ème et
a) Abteilung für Pädiatrische Dermatologie, Universitäts-Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75, CH8032 Zürich
b) Dermatologische Klinik, Universitätsspital Zürich,
Gloriastrasse 31, CH-8091 Zürich
c) Kinderchirurgische Klinik, Ostschweizer Kinderspital, Claudiusstrasse 6, CH-9006 St. Gallen
d) Pädiatrische Dermatologie, Ostschweizer Kinderspital, Claudiusstrasse 6, CH-9006 St. Gallen
e) Kinderklinik, Kantonsspital Aarau, Tellstrasse, CH5001 Aarau
f) Kinderchirurgische Klinik, Luzerner Kantonsspital,
Kinderspital, CH-6000 Luzern 16
g) Klinik für Kinderchirurgie, INSELSPITAL, Universitätspital Bern, Freiburgstrasse, CH 3010 Bern,
h) Abteilung für Kinderchirurgie, Universitäts-Kinderspital beider Basel UKBB, Spitalstrasse 33,
CH-4056 Basel
i) Service de Dermatologie Pédiatrique, Centre Hospitalier, Universitaire Vaudois, CH-1011 Lausanne
j) Service de chirurgie pédiatrique, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), CH-1011 Lausanne
k) Zentrum für brandverletzte Kinder, Plastische und
Rekonstruktive Chirurgie, Universitäts-Kinderspital, Steinwiesstrasse 75, CH-8032 Zürich
l) Service de Dermatologie et vénéréologie, Hôpiteaux Universitaires Genève, Rue Gabrielle-PerretGentil 4, CH-1205 Genève
m) Centre Universitaire Romand de Chirurgie Pédiatrique, Hôpital des Enfants, HUG, 6, rue Willy
Donzé, CH-1211 Genève 14
8ème semaine de vie, et at 80 % de leur taille
définitive déjà à l’âge de 3 mois. La phase de
prolifération dure encore jusqu’à l’âge de 6–9
mois, connaît un plateau pour entrer, à partir
de l’âge d’environ 2 ans, dans une phase de
régression durant plusieurs années3).
Malgré l’incidence très élevée des HI, au vu
de leur évolution spontanément favorable, la
plupart ne nécessitent pas de traitement et
régressent entièrement ou ne laissent que
des lésions résiduelles minimes. Le tableau 1
résume les données principales des connaissances actuelles sur les HI.
Environ 10 % des HI nécessitent pourtant une
attention particulière:
1.Hémangiomes qui entravent des fonctions
vitales (risque d’obstruction, d’insuffisance
cardiaque par un gros volume de shunt)
2.HI avec ulcération ou risque d’ulcération
3.HI laissant une probable lésion inesthétique
durable3) .
L’indication au traitement de ces hémangiomes ne fait pas de doute.
L’effet et la tolérance excellents du traitement
systémique par propranolol, documentés
entre temps par deux études randomisées et
contrôlées, incitent à un élargissement de
l’indication au traitement, notamment lorsqu’
on craint de possibles séquelles cosmétiques4), 5) . La décision pour ou contre le traitement devient donc de plus en plus complexe
et nécessite une grande expérience du mé
decin traitant.
Le propranolol révolutionne
le traitement des hémangiomes
infantiles
La découverte fortuite, pionnière, publiée le
8 juin 2008 dans le New England Journal of
Medicine (NEJM), de l’exceptionnelle efficacité du propranolol sur les HI prolifératifs,
a révolutionné le traitement des hémangio
mes6) . Le bétablocant non-sélectif propran
olol était connu, depuis plus de 50 ans, surtout en cardiologie pédiatrique pour le
traitement e.a. des tachycardies supra-ventriculaires et des cardiomyopathies hypertrophiques. L’excellente réponse des HI au traitement par propranolol a été documenté pour
96–98 % des patients, avec des effets indésirables minimes et généralement transitoires
par 500 case reports/séries de patients, deux
études randomisées et contrôlées ainsi
qu’une méta-analyse avec plus de 1000 cas
rapportés4),7)–9). Le propranolol est ainsi devenu, en très peu de temps, le traitement de
Fiche signalétique hémangiome infantile
1.Incidence: 4–5 % des nouveau-nés1), 2).
2. Facteurs de risque connus: filles, prématurés, grossesses multiples, troubles de l’unité utéro-placentaire, caucasiens, âge de la mère e.a. 2), 18)
3.Pathogenèse: inconnue à ce jour. Différentes théories19), e.a.:
a) Mutation somatique des cellules souche des hémangiomes
b) Hypoxie pendant la prolifération cellulaire
c) Théorie du placenta
4.Histologie: GLUT 1 positive
5. Caractéristiques de la croissance: croissance maximale entre la 5ème et 8ème
semaine de vie15).
6.Classement20) :
a)selon la croissance: superficiel, profond, mixte, «minimal growth»
b) selon l’extension: focal, segmentaire, multifocal
7.Thérapie:
a)HI complexes, thérapie de 1er choix: propranolol
b)HI superficiels, plutôt petits: év. bétabloquants topiques, réévaluation régulière
c) Lésions résiduelles gênantes: intervention chirurgicale et/ou laser à colorant pulsé
Tableau 1: Fiche signalétique de l’hémangiome infantile
12
Recommandations
Vol. 27 No. 2 2016
Algorithme: traitement systémique par propranolol d’hémangiomes infantiles complexes
Indication au traitement par propanolol
Début idéal du traitement: 4ème–8ème semaine de vie
• HI segmentaires étendus > 5 cm
(Cave PHACES, LUMBAR)
•HI obstructifs (cave H. de la région de la barbe)
•HI avec (risque de) ulcération
•Localisation problématique (yeux, nez, lèvres,
génital, sein)
•Défiguration durable sans traitement
oui
Évaluation/Diagnostic avant traitement
Anamnèse:
• Signes d’insuffisance cardiaque?
(Difficulté à téter? Transpire en tétant? Prise de poids insuffisante?)
•Malformation cardiaque connue? Troubles du rythme?
•Hypoglycémies? Maladie métabolique?
•Médicaments: Enfant? Mère si allaitement?
Anamnèse familiale:
• Malformations cardiaques? Arythmie? Morts subites inexpliquées?
Examen clinique:
• Fréquence cardiaque, TA, poids, auscultation, pouls fémoral
•Souffle cardiaque? Arythmie? Signes d’insuffisance cardiaque?
Examens complémentaires:
• Eventuel ECG (encore standard dans de nombreux centres)
•Bilan élargi (tabl. 3) si HI segmentaire étendu
(PHACES, LUMBAR), gros volume de shunt, selon localisation
anormal
Contre-indications:
• Bradycardie, hypotonie
•Bloc AV > 2e degré
•Insuffisance cardiaque
•Obstruction pulmonaire
•Tendance à
l’hypoglycémie
•Médicaments
(cf. notes du fabricant)
•Phéochromocytome
normal
ECG et cardiologie pédiatrique,
Autres investigations pédiatriques
anormal
normal
Prise en charge interdisciplinaire dans
un centre hospitalier pédiatrique
Début du traitement
oui
Standard:
• Âge ≤ 8 semaines (âge corrigé)
•Poids ≤ 3.5 kg
•Syndrome PHACES**
•Maladie card. ou pulm. associée
•Tendance à l’hypoglycémie
Début de traitement en milieu hospitalier
Standard:
1er jour: 2 doses/j de 0.5 mg/kg sous surveillance
2ème jour: 2 doses/j de 1 mg/kg sous surveillance
Dosage et augmentation adaptés
individuellement: **
Syndrome PHACES, maladie card. et
pulm. associée, prématurés
non
Facteurs de risque
Début de traitement en ambulatoire/hôpital de jour
Standard:
• 1er jour: 1 dose à 0.5 mg/kg
sous surveillance
•Poursuite à domicile 2 doses/j à 0.5 mg/kg
•Dès 3ème–7ème jour: 1 dose à 1 mg/kg
sous surveillance
•Ensuite à domicile 2 doses/j de 1 mg/kg
Dosage
Surveillance
• TA, fréq. cardiaque: avant, 1 et 2 h après 1 dose
•Glycémie seulement si indication spécifique
ère
• Standard: 2 doses/j de 1 mg/kg, intervalle min. 9 h
•Individuellement: jusqu’à 3 mg/kg/j en 3 doses,
intervalle min. 6 h
•Dose quotidienne toujours en 3 doses et le cas
échéant dosage et augmentation individuels si:
• Prématuré jusqu’au terme calculé
• Syndrome PHACES
• Maladie card. et pulm. associée
Valeurs de référence –
limite inférieure/âge*:
Âge (mois)
FC
TA
0–3
10065/45
3–6
9070/50
6–12
8080/55
Suivi
Contrôles:
après 1 mois, puis tous les 2 mois
• Poids, pouls, auscultation
•Documentation photographique
•Adaptation du dosage
Légende:
* Commentaire cf. texte
** Centre hospitalier cf. tabl. 4
cf. box «Dosage»
Durée du traitement: 6-12 mois (jusqu’à 18
mois) En cas de récidive, reprise du traitement
Figure 1: Algorithme: traitement systémique par propranolol d’hémangiomes infantiles complexes
13
Recommandations
premier choix pour les HI complexes. La publication en 2015, dans l’European Journal of
Pediatrics, des recommandations de consensus européennes concernant l’indication, la
conduite et le suivi du traitement par propranolol, recommandations qui représentent
aussi, dans les grandes lignes, la base des
directives suisses8), constitue un jalon supplémentaire. Depuis 2014 le propranolol est officiellement admis en Suisse par Swissmedic
pour le traitement des HI complexes, sous
forme de sirop (Hemangiol®, Pierre Fabre).
Faisant suite à la recommandation de l’Office
fédéral des assurances sociales (OFAS) de
2015, les coûts du traitement sont pris en
charge par l’Assurance invalidité (OIC chiffre
311). L’information médicale concernant le
médicament se base sur les résultats de
l’étude multicentrique randomisée et contrôlée5); nous en tenons compte dans nos recommandations. Cet article illustre à l’aide d’un
algorithme l’application pratique des recommandations de traitement, tout en prenant en
compte les conditions suisses (figure 1).
Mode d’action
Le propranolol est indiqué pour le traitement
des HI (GLUT1 positif à l'histochimie) et n’a
pas d’effet convaincant sur d’autres anomalies vasculaires (tableau 2), notamment pas
sur les hémangiomes congénitaux GLUT1négatifs, qui se présentent déjà à la naissance
dans leur forme définitive et connaissent
une involution soit rapide, partielle ou alors
absente («Rapidly, Partially, Non-Involuting
Congenital Hemangioma», RICH, PICH, NICH).
Le mécanisme d’action du propranolol sur les
Vol. 27 No. 2 2016
HI prolifératifs n’est toujours pas connu. Les
trois mécanismes suivants, qui s’imbriquent
partiellement, sont discutés10), 11):
1.Vasoconstriction («palissement» et «ramollissement» rapides des HI)
2.Inhibition de l’angiogénèse par une restriction/suppression des gènes VEGF et bFGF
(arrêt de croissance)
3.Induction de l’apoptose des cellules endothéliales des capillaires (régression).
ment basé sur l’évidence, avec un très haut
degré de sécurité concernant le dosage, le
suivi et les effets indésirables. Dans l’étude
multicentrique internationale de phase II/III,
randomisée et contrôlée en double aveugle
(DBCT) déjà citée de Léauté-Labrèze et coll.5) ,
456 nourrissons âgés de 5 semaines à 5 mois
avec un HI nécessitant un traitement, ont reçu
un placebo ou un des régimes thérapeutiques
suivants:
Expériences thérapeutiques –
sécurité et effets indésirables
1 ou 3 mg/kg/jour de propranolol (Hemangiol®) pendant 3 ou 6 mois, en 2 doses quotidiennes à un intervalle de 9 heures.
La profusion de données de ces sept dernières années à propos du traitement des HI
par propranolol ainsi que les décennies d’expérience des cardiologues pédiatres dans le
traitement de nourrissons avec ce médicament, nous permettent aujourd’hui un traite-
La formule avec 3 mg/kg/jour pendant une
durée de 6 mois s’est avérée supérieure aux
autres5). Les effets indésirables du traitement
sont, dans la plupart des cas, bénins et transitoires et n’ont que très rarement nécessité
l’interruption du traitement. Les symptômes
Anomalies vasculaires: classification ISSVA
Tumeurs vasculaires
Malformations vasculaires
Bénignes:
• Hémangiomes infantiles (HI)
• Hémangiomes congénitaux (RICH, NICH, PICH)
• Tufted angioma
• Granulome pyogénique
Simples:
• Malformation capillaire
• Malformation lymphatique
• Malformation veineuse
• Malformation artério-veineuse
Localement agressifs ou borderline:
• Hémangioendothéliome Kaposiforme
Mixtes
Associées à d’autres anomalies
Malignes
Tableau 2: Anomalies vasculaires: classification ISSVA
Adapté, simplifié d’après: Wassef, M. et coll. Vascular Anomalies Classification: Recommendations from the International Society for the Study of Vascular Anomalies, Pediatrics. 2015; 136(1): e203–14
HI avec de possibles malformations et complications associées.
Caractéristiques HI
Associations possibles
Diagnostic
Hémangiome segmentaire > 5 cm
Syndrome PHACES?
Angio-IRM (tête, cou), US, avant thérapie!
Ophtalmologie, TSH
Syndrome LUMBAR?
US abdominal + spinal, év. IRM/Angio-IRM du
bassin et de l’abdomen, cf. littérature21)
HI multiples (nombre > 5)
Hémangiomes du foie?
US abdominal, si négatif à év. répéter
selon l’évolution, TSH
Hémangiomes sous-cutanés étendus
1. Vérifier le diagnostic, DD?
2. Complications ?
a) Obstruction?
b) Volume du shunt?
US duplex, év. IRM
Si volume de shunt important: US, TSH
Localisation problématique:
A Paupière supérieure
B. en "barbe"
A. Axe optique?
Glaucome?
B. «Barbe»: cave association possible d’hémangiome des voies respiratoires supérieures22)
A. Ophtalmologie (urgente!!!)
B. Si symptômes (stridor, etc.): ORL
Tableau 3: HI avec de possibles malformations et complications associées
14
Recommandations
Vol. 27 No. 2 2016
observés le plus fréquemment, souvent uniquement pendant la phase initiale du traitement, étaient entre autres: une discrète
acrocyanose, des diarrhées, des troubles du
sommeil, une irritabilité, des «bronchites»5) .
Ont aussi été notés une diminution moyenne
de la fréquence cardiaque de 3 bpm et de la
pression systolique de 3 mmHg pendant la
première heure après l’administration du
médicament5). Très rarement ont été observés
une hypoglycémie symptomatique, des bradycardies, une hypotension ou un bronchospasme5) . Par une évaluation minutieuse avant
le traitement, un suivi adéquat et une instruction précise des parents, le risque de ces évènements est réduit à un minimum (figure 1).
La question d’éventuels effets indésirables à
long terme, notamment d’effets cognitifs et sur
le comportement des enfants traités, font
l’objet de discussions d’experts et de futures
études prospectives. A l’origine de ces questionnements se trouvent des réflexions théoriques sur la pharmacocinétique de cette
substance hautement lipophile. Labrèze et coll.
attirent explicitement l’attention sur le fait que
jusqu’ici aucun cas avec des troubles de ce
type n’a été décrit chez des enfants, alors que
le propranolol a été, ces derniers 40 ans, le
bétabloquant le plus fréquemment utilisé et le
mieux documenté à l’âge pédiatrique13).
Directives suisses pour
le traitement d’hémangiomes
problématiques par propranolol
Indications et choix du bon
moment pour débuter le traitement
Pour environ 10 % des HI l’indication au traitement systémique par bétabloquants est évidente (figure 1) 8) . On peut attribuer les HI
nécessitant un traitement à trois catégories3):
1.HI qui entravent des fonctions vitales (risque
d’obstruction de l’axe visuel, des voies respiratoires, des oreilles, ou d’insuffisance
cardiaque par un gros volume de shunt)
2.HI avec risque d’ulcération (figure 2)
3.HI avec défiguration durable.
1a)Posterior fossa malformation, Hemangioma of the
Face/neck, Arterial anomalies, Coarctation of the
aorta and Cardiac defects, Eye abnormalities,
Sternal defects.
1b)Lower body hemangioma, Urogenital anomalies,
Ulceration, Myelopathy, Bony deformities, Anorectal malformations, artierial anomalies, Renal anomalies.
Les excellentes données concernant le traitement systémique par propranolol, font que
nous sommes confrontés de plus en plus
fréquemment à un collectif de patients dans
une «zone grise», c’est à dire présentant des
«HI avec possible atteinte cosmétique», situations qui demandent une approche critique.
Non seulement poser l’indication mais aussi
considérer les éventuels diagnostics différentiels exige du médecin traitant une connaissance détaillée des anomalies vasculaires et
des tumeurs de la petite enfance (tel rhabdomyosarcome, fibromyosarcome, myofibrome)
(tableau 2).
Avant d’initier un traitement par bétabloquants, les enfants avec un hémangiome dit
segmentaire (hémangiome en plaque, figure
3) doivent être investigués à la recherche d’un
syndrome PHACES1a) ou d’un syndrome LUMBAR1b) (tableau 3)14) .
Si l’indication au traitement par bétabloquants est donnée, celui-ci devrait débuter le
plus tôt possible, idéalement entre la 4ème et
10ème semaine de vie. Comme déjà mentionné, la croissance de l’HI est la plus rapide
pendant la phase précoce de prolifération,
entre la 5ème et 8ème semaine15) . Cela permet
d’obtenir un meilleur résultat et d’éviter des
séquelles irréversibles comme l’atrophie cutanée, la formation de cicatrices ou de tissu
conjonctif excédentaire (figure 4). L’enfant
devrait être adressé dans les meilleurs delais,
idéalement à l’âge de 4–5 semaines. La télédermatologie, disponible dans plusieurs
centres en Suisse, s’avère très utile dans ces
situations, puisqu’elle permet une évaluation
rapide des lésions15) . La sensibilisation des
obstétriciens et des pédiatres assurant le
suivi périnatal est importante, 65 % des HI se
manifestant pendant la première semaine de
vie par des lésions annonciatrices (figure 5)14).
HI pris en charge dans
un centre hospitalier
• Hémangiomes multiples > 5
(cave hémangiomes du foie)
• Hémangiomes ulcérés
• Hémangiomes potentiellement obstructifs
• Hémangiomes segmentaires étendus (> 5 cm): recherche d’un syndrome PHACES, LUMBAR
• Maladies cardiaques et/ou pulmonaires associées
• Prématurés jusqu’au terme calculé
• Hémangiomes étendus avec shunt potentiellement volumineux
(cave insuffisance cardiaque)
Tableau 4: HI pris en charge dans un centre
hospitalier.
15
La croissance des HI qui nécessitent potentiellement un traitement, exige un suivi étroit.
Pour fixer les intervalles de contrôle, la «règle
de Höger» a fait ses preuves10) :
Âge en mois = intervalle d’évaluation en semaines
Initiation du traitement:
où et par quel médecin?
Le traitement devrait se faire par un médecin
expérimenté dans l’appréciation d’anomalies
vasculaires et la prise en charge de nourrissons. De plus, le traitement devrait être mis
en route dans une institution qui est en mesure de traiter des complications aiguës chez
le nourrisson8) . Les patients avec d’éventuelles malformations ou complications associées à l’HI ainsi que les nourrissons avec des
maladies concomitantes ou les prématurés
devraient être pris en charge par une équipe
pluridisciplinaire dans un centre hospitalier
(tableau 4).
Diagnostic et traitement
Avant de débuter le traitement, l’enfant sera
soigneusement examiné afin d’identifier
d’éventuelles contre-indications (figure 1). Le
cas échéant seront demandées des investigations complémentaires pédiatriques ou en
cardiologie pédiatrique. L’ECG n’est pas un
élément obligatoire de l’évaluation, bien
Figure 2: Hémangiome infantile de la lèvre
inférieure avec ulcération débutante (flèche).
Figure 3: Grand hémangiome en plaque.
Recommandations
qu’encore effectué dans certains centres8) .
Les HI qui exigent un bilan plus approfondi
sont énumérés dans le tableau 4 et devraient
être pris en charge dans un centre spécialisé.
Initiation du traitement en ambulatoire
ou en milieu hospitalier?
Le choix de débuter le traitement en ambulatoire ou en milieu hospitalier dépend de facteurs définissant les patients à risque accru de
complications (hypoglycémies, apnées, effets
indésirables cardiovasculaires) (figure 1).
L’intervalle d’une semaine avant l'augmentation de la dose, conseillé par le fabricant, pour
l’introduction du traitement n’est pas toujours
réalisable en clinique, ainsi nous conseillons
un intervalle minimal de 2–3 jours.
Dosage
Nous adhérons à la recommandation du groupe
d’experts européens qui vise une dose cible
de 2–3 mg/kg/jour8). L’expérience clinique et
la plupart des études publiées mettent en
évidence une excellente réponse avec une
dose de 2 mg/kg/jour. Nous recommandons
donc de réserver des dosages plus élevés à
des cas particuliers (nécessité d’une réponse
urgente ou effet insuffisant avec une dose de
2 mg/kg/jour) (figure 1). Deux doses quotidiennes en lieu et place des trois administrées
généralement jusqu’ici représentent un allègement appréciable pour les familles et devraient être visées, à moins qu’il existe une
contre-indication (figure 1). Lorsque la dose
dépasse 2 mg/kg/jour, en présence d’une
maladie cardiaque ou pour les prématurés
jusqu’à la date calculée du terme, nous
conseillons néanmoins de répartir la dose
quotidienne sur trois prises.
Vol. 27 No. 2 2016
Les anomalies vasculaires cérébrales sont les
malformations extra-cutanées les plus fréquemment associées au syndrome PHACES14).
L’éventuelle réduction de la perfusion cérébrale dans le cadre d’un traitement par bétabloquants comporte le risque d’ischémie cérébrale; pour ces patients l’introduction du
traitement se fera lentement avec une adaptation personalisée des doses, sous surveillance stricte dans un centre spécialisé.
Suivi et information des parents
Lors de l'introduction du traitement, le gold
standard de la surveillance consiste à mesurer la pression artérielle et la fréquence cardiaque avant la première dose de propranolol
ainsi qu’une et deux heures après. Lorsque
l’introduction se fait en ambulatoire, le patient
peut ensuite regagner son domicile, avec
des instructions précises pour les parents.
Quand le traitement est commencé en milieu
hospitalier, ces contrôles sont effectués après
chaque prise de médicament. Les valeurs de
référence dans l’algorithme correspondent à
la norme inférieure pour l’âge (figure 1)16) .
Pendant les phases de sommeil profond, des
valeurs plus basses (surtout de la fréquence
cardiaque) sont acceptables, notamment
chez les jeunes nourrissons. Ces valeurs ne
peuvent à notre avis par contre pas être considérés comme limite inférieure pour le suivi16) .
Les contrôles de la glycémie ne sont pas nécessaires de routine et restent réservés à des
indications spécifiques. La famille doit être
instruite sur l’utilisation de la pipette (p. ex.
dosage en milligrammes et pas en millilitres
pour Hémangiol®), l’observation des intervalles entre les doses ainsi que l'identification
des possibles effets indésirables. Afin d’éviter
Figure 4: Hémangiome référé trop tard (a): en raison de la prolifération déjà très importante de la composante superficielle, un résultat idéal (b) n’est plus possible malgré le
traitement systémique par propranolol.
16
les hypoglycémies et les complications pulmonaires, la transmission claire des trois
messages-clé suivants est essentielle:
1.Administration du médicament toujours
lors d’un repas
2.Suspendre la médication lorsque l’enfant
mange moins, en cas de diarrhées (p.ex.
gastroentérite) ou d’un état général diminué suite à une infection hautement fébrile
3.Suspendre la médication en cas de bronchite obstructive (consultation du pédiatre
en cas de toux).
Après une interruption du traitement, celui-ci
peut être repris avec la dose préalablement
atteinte.
La remise d’une brochure d’information pour
parents, au moment où l’indication au traitement est posée, s’est avérée utile au niveau
international et est recommandée17) .
Durée du traitement et suivi
L’étude multicentrique randomisée et cont
rôlée a montré qu’après 6 mois de traitement
et suite à l’arrêt de celui-ci, jusqu’à 35 % des
HI ont connu une certaine aggravation et 10 %
des cas une prolifération nécessitant la reprise
du traitement5). Cela correspond à notre expérience clinique: il a été démontré qu’après une
durée de traitement de 12 mois le taux de rebond est, à 5 %, significativement inférieur8).
Comme le groupe d’experts européen, nous
recommandons donc de poursuivre le traitement suffisamment longtemps, si nécessaire
jusqu’à 12 mois ou, selon le type d’hémangiome, même plus longtemps (figure 1).
Figure 5: Typique lésion annonciatrice
d’hémangiome infantile.
Recommandations
Vol. 27 No. 2 2016
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96: F263–264.
Correspondance
Dr Alexandra Smith et Dr Lisa Weibel
Abteilung für Pädiatrische Dermatologie
Steinwiesstrasse 75
CH-8032 Zürich
[email protected]
17
Formation continue
Vol. 27 No. 2 2016
Le séquençage de l’exome en pédiatrie
Alessandra Strom, Andrea Superti-Furga (Lausanne)
Les techniques de séquençage «à haut débit»
(connues sous plusieurs noms; NGS, next
generation sequencing; deep sequencing;
massive parallel sequencing) développées
depuis 2007 ont amené une révolution dans
notre approche de la recherche en médecine
génétique et pour le diagnostic médical des
maladies «rares» et moins rares. Les résultats
en recherche sont époustouflants – durant les
cinq dernières années, autant des gènes pathogènes ont été découverts que dans toute
l’histoire précédente, et on prédit que grâce à
cette technique, tous les gènes pathogènes
vont être découverts d’ici à 2020. En pédiatrie,
les résultats les plus significatifs sont probablement ceux des domaines du retard de développement et des troubles autistiques (voir
plus bas), mais tous les autres domaines en
profitent – maladies neurologiques, métaboliques, rénales, pulmonaires, cardiaques, immunologiques, etc. En même temps, le dia
gnostic des agents infectieux s’appuie de plus
en plus sur ces techniques de séquençage de
l’ADN des virus ou bactéries. Finalement,
l’oncologie est le domaine où les techniques
génomiques sont les plus avancées: les tumeurs ont des aberrations génétiques complexes, et comprendre ces aberrations permet
de mieux comprendre les tumeurs et de mieux
les diagnostiquer et stratifier, mais offre aussi
de nombreuses approches thérapeutiques.
Le séquençage de l’exome
en pédiatrie
L’utilisation du séquençage de l’exome (exome
sequencing) comme instrument diagnostique
chez les enfants avec un trouble congénital
ou chez un enfant ou un adulte avec une maladie non diagnostiquée est déjà devenu «de
routine» dans plusieurs pays, notamment au
Canada et aux USA, et commence à s’imposer
aussi en Europe. Ainsi, il devient de plus en
plus fréquent de recevoir, avec la description
clinique d’un patient, la formule sanguine et
les résultats biochimiques, la liste des variantes génétiques identifiées dans son ex
ome. Même si les résultats sont souvent difficiles à interpréter, le nombre de cas qui
peuvent être amenés à un diagnostic définitif
est impressionnant. Il est certain que le recours à cet outil d’analyse moléculaire deviendra la routine au cours des prochaines années. Mais au fait, de quoi s’agit-il?
Les aspects techniques
(Tableau 1)
Le séquençage d’exome s’appuie d’un côté
sur le décryptage complet du génome humain, qui a fourni une séquence de référence
pour tous les gènes, et de l’autre sur le séquençage à haut débit. Cette technologie
Laboratoire
permet d’obtenir la séquence des nucléotides
de tous les «exons», c’est à dire les parties
codantes, de nos gènes. Bien qu’ils ne constituent que 2 % du génome humain, les exons
sont le lieu de la plupart des mutations
pathogènes (environs 90 %). Le séquençage
d’exome est réalisable à partir d’une petite
quantité d’ADN, obtenue à partir d’une petite
prise de sang, ou – dans certaines conditions
– même d’un échantillon de salive. Le séquençage nécessite un temps technique d’environ
trois semaines (même si des temps beaucoup
plus rapides sont possibles en urgence), y
compris l’extraction de l’ADN du sang (ou de
la salive), le séquençage lui-même, et la préparation d’un fichier contenant les variantes
identifiées. Les coûts de cette analyse varient, aujourd’hui, entre 1500 et 2500 CHF. Le
prix se compare favorablement avec les prix
des tests de séquençage de gènes individuels,
qui ont couté, jusqu’à présent, entre 500 et
5000 CHF! Les assurances peuvent prendre
en charge les coûts (au moins pour le patient),
à condition qu’un accord ait été obtenu en
préalable et que l’indication au test soit revue
avec un généticien. Cette condition tend à
prévenir la prescription «sauvage» et à assurer
que soient respectées les bonnes pratiques
concernant le conseil génétique et le consentement nécessaire (voir ci-dessous). En effet,
même si les pédiatres connaissent très bien
les aspects cliniques et diagnostics, les
facettes multiples du séquençage d’exome
rendent vraiment indispensable la collaboration avec les collègues généticiens, y compris
les conseillers en génétique (encore peu
connue en Suisse, cette catégorie professionnelle spécialisée dans la communication avec
les patients est répandue au Canada, USA,
Royaume Uni et en France).
Le diable est dans le détail …
a) Isolation de l’ADN génomique (sang, salive/frottis buccal, autre)
b) Amplification des exons
c) Séquençage des exons
d) Obtention d’un fichier avec les séquences
Bioinformatique
e) Comparaison des séquences obtenues avec la séquence de référence
f) Résultat: env. 25'000 «variantes» pour chaque individu
g) Elimination des variantes synonymes (restent: env. 10'000 variantes)
h) Elimination des variantes communes et déjà observées chez les individus sains
(restent: 25–200 variantes)
Discussion bioinformatique-clinique
i) Evaluation critique de chaque variante; «sign-out conference»
Tableau 1: Workflow du séquençage d’exome
Remarques: le nombre de variantes peut être variable de laboratoire à laboratoire et d’individu à individu! Le cumul
des résultats dans les banques de données va progressivement faciliter l’élimination des variantes déjà observées
chez individus sains («h») et rendre plus efficace l’identification des variantes pathogènes.
18
L’obtention de la liste des variantes identifiées
n’est qu’un premier pas. Dans ce premier pas,
il y a des limitations techniques (et la liste
n’est pas exhaustive):
1.Le séquençage ne couvre pas tous les
exons, et pas avec la même qualité. Ainsi,
certaines parties ne peuvent être séquencées qu’avec une faible densité («poor coverage») ou pas du tout. Il est vrai que sur
ce point, la technologie s’améliore presque
de mois en mois.
2.Le algorithmes d’alignement des séquences
obtenus chez un individu avec celles de
référence ne sont pas parfaits. On peut
Formation continue
Vol. 27 No. 2 2016
«rater» des mutations mais aussi en introduire de façon artificielle. C’est pour cela
que souvent un résultat potentiel obtenu
par séquençage d’exome nécessite une
vérification par un séquençage conventionnel, ciblé (avec un certain coût additionnel).
3.Le séquençage est efficace pour les mu
tations «punctiformes» (single nucleotide
substitutions) mais moins efficace dans la
détection de petites insertions ou délétions, et inefficace pour les délétions ou
insertions plus grandes. De telles mutations sont peu fréquentes (< 10 %) mais non
négligeables quand on recherche un diagnostic.
4.Il peut y avoir des gènes encore inconnus
ou mal définis qui ne sont pas inclus dans
la couverture de séquençage; c’est le cas,
par exemple, des gènes codant pour les
«micro-RNAs» qui peuvent aussi être à la
base de maladies. C’est probablement une
petite minorité de cas.
Comment trouver la variante
responsable du tableau clinique?
En moyenne, environs 25’000 variantes sont
décelées par individu. Comment trouver une
mutation (ou les deux, si l’héritabilité est récessive) responsable du phénotype clinique?
Un processus complexe de filtrage est nécessaire. Ce processus va éliminer d’abord les
variantes qui n’ont pas de conséquence au
niveau de la protéine, et ensuite celles qui ont
été observées chez plusieurs individus sains
et donc certainement pas pathogènes. Ici, les
grandes bases de données constituées aux
Etats-Unis (par exemple, «Exome Aggregation
Consortium») sont très utiles et universellement utilisées. Ensuite, c’est la qualité du
séquençage qui va être examinée; les variantes «faibles» du point de vue technique
(c’est-à-dire, présentes dans une petite minorité des «lectures») vont passer à la trappe.
Finalement, on reste avec un nombre plus
petit de variantes, variable d’un individu à
l’autre, qui peut être de 5 à 50, parfois même
100, qu’on appelle primairement «variante de
signification inconnue» (variant of unknown
significance, VUS), jusqu’à l’attribution finale
de leur innocence ou pathogénicité. Comment
faire la part des choses entre toutes ces variantes? Il peut y avoir plusieurs scénarios
(Tableau 2):
1.L’analyse montre des mutations dans un
gène qui a déjà été associé à des «syndromes» ou à des maladies connues, et qui
expliquent le phénotype du patient. Parfois,
on retrouve une (ou deux) mutation déjà
décrite comme pathogène dans la litté
rature ou dans les bases de données. Dans
ce cas idéal, la réaction est souvent: «eureka!», et «pourquoi n’y a-t-on pas pensé tout
de suite?» Les médecins, même experts, ne
sont pas des machines diagnostiques infaillibles, surtout quand il s’agit de maladies
rares!
2.On trouve des mutations dans un gène associé à un syndrome ou une maladie et le
patient ne montre qu’un phénotype «partiel», ou une forme fruste. Cette situation
est une des plus communes! L’expérience
1
Gène connu, phénotype clinique connu
«pourquoi n’y a-t’on pas pensé?»
2
Gène connu, phénotype clinique partiel
ou atypique
Situation fréquente
3
Gène connu, phénotype clinique nouveau
ou inattendu
Expansion du spectre clinique résultant
d’un même gène
4
Gène nouveau, phénotype clinique connu
ou inconnu, le rôle biologique du gène peut
expliquer le phénotype
Peut arriver dans le cadre d’un projet de
recherche, mais aussi en diagnostic
5
Gène nouveau, phénotype clinique inconnu
ou non défini
Le résultat nécessite une validation
fonctionnelle (c’est-à.-dire dans un cadre
de recherche)
6
Plusieurs variantes identifiées, priorisation
impossible
Cas non-diagnostiqué ; possibilité de
chercher cas similaires sur les plateformes
de partage des résultats
Tableau 2: Situations possibles après la discussion bioinformatique-clinique
Remarques : gène connu = gène connu pour être associé à des phénotypes cliniques ; phénotype connu = phénotype correspondant à un diagnostic spécifique connu (exemple: mucoviscidose, S. de Rett)
19
avec le séquençage d’exome montre clairement que les «textbook cases» sont relativement rares, et ils sont plus facilement
diagnostiqués cliniquement, tandis que les
cas atténués sont plus fréquents.
3.On trouve des mutations dans un gène
connu, mais le phénotype du patient ne
correspond que partiellement, ou pas du
tout, à celui connu. Dans une telle situation,
il est important d’obtenir d’autres indices:
par exemple, la présence de (ou des) mutations chez d’autres membres de la famille.
En règle générale, il devient apparent que
d’un seul gène peuvent naître plusieurs
phénotypes, en raison du type de mutation
et de sa localisation dans la protéine.
4.On trouve plusieurs variantes, mais aucune
ne semble pouvoir expliquer le cadre clinique. Que faire? S’agit-il d’un problème
technique (séquençage et filtrage ont failli
à identifier la/les mutations pathogènes),
ou par contre la mutation pathogène est
bien dans les variantes identifiées, mais sa
pathogénicité n’est pas encore reconnue?
Si l’on considère que l’on connaît la fonction d’environ un tiers des gènes connus, et
que l’on ignore largement celle des deux
autres tiers, cette explication semble plausible.
Explorons encore des cas particuliers:
•L’analyse «en trio», c’est à dire: le patient et
ses parents non atteints. Dans cette situation, on obtient le séquençage des trois
individus, et on identifie les variantes qui
sont présentes chez le patient mais absentes chez ses parents; des mutations,
dit-on, «de novo». Ce type d’analyse a
connu un succès important dans l’étude de
retards de développement et des troubles
dits «autistiques»: il est devenu clair qu’un
grand nombre de cas de ces pathologies
sont dus à des mutations de novo (dont
l’anamnèse familiale est négative dans la
plupart des cas) à des gènes qui codent
pour des protéines exprimées dans le cerveau et plus précisément dans les synapses. Cette observation donne de l’espoir pour le développement d’approches
thérapeutiques.
•Le recours à des sites de «phenotype matching»: il est possible de télécharger les
mutations de signification inconnue, et le
tableau clinique associé, de façon privée et
anonyme sur des sites dédiés: quand le
système identifie deux «entrées» similaires,
les médecins responsables sont alertés et
peuvent se contacter pour poursuivre les
Formation continue
investigations en commun. En effet, l’identification de variantes similaires chez des
patients avec un même phénotype est une
indication forte de pathogénicité.
•Le séquençage peut identifier la présence
de mutations pathogènes dans plus d’un
gène chez un même individu: cette situation n’est pas rare (estimation, 4 à 8 % des
individus!) Cela permet parfois d’éclaircir
le phénotype, qui en effet est la sommation
de deux phénotypes indépendants.
•Parfois, le séquençage peut mettre en évidence la présence de mutations inattendues (des «incidentalomes») qui ne sont pas
en relation avec le phénotype qui a mené
au séquençage, mais qui peuvent avoir une
forte relevance clinique. Cette situation
présente des importants aspects éthiques
(voir en bas).
En raison de cette complexité, le «cœur» du
séquençage d’exome comme test diagnostic
n’est donc pas le séquençage lui-même, mais
plutôt ce qu’on appelle la «sign-out conférence», la conférence de sortie des résultats.
C’est dans cette conférence que les bio-informaticiens et les médecins vont discuter ensemble des variantes trouvées et de leur signification clinique. Cette conférence peut
être simple (comme dans le cas 1) ou peut
être difficile, quand on arrive à des conclusions comme dans les cas 3 ou 4. L’accumulation des données dans les bases des données va rendre de plus en plus facile
l’interprétation des «variantes inconnues», qui
vont plus clairement être identifiées soit
comme pathogènes, soit comme «innocen
tes». Il y a trois messages à tirer des expériences avec le séquençage d’exome:
1) une bonne définition et description clinique
est associée à de meilleurs résultats («nextgeneration sequencing demands next-generation phenotyping»). Si le tableau clinique est mal identifié, il va être impossible
de trouver la mutation responsable.
2) Il est plus facile de poser (ou de confirmer)
un diagnostic avec le séquençage d’exome
que de l’exclure; et
3) comme discuté plus haut, le diagnostic final n’avait souvent pas été suspecté par les
cliniciens experts; ce fait suggère que nous
ne connaissons que la présentation clinique
standard («textbook») tandis que la variabilité clinique est plus grande de ce à quoi
l’on s’attendait.
Ces dernières considérations nous amènent
à réfléchir sur le consentement à obtenir du
Vol. 27 No. 2 2016
patient ou de ses parents (ou tuteurs) préalablement au test. Dans ce consentement, qui
est bien évidemment nécessaire comme pour
toute analyse génétique, le patient peut donner des instructions sur les éventuels résultats qui ne sont pas en relation avec la recherche diagnostique primaire: notamment,
le patient (ou ses parents) peuvent opter de
ne pas être informés ou d’être informés sur
ces trouvailles. Le patient doit donc décider
par écrit dans quelle mesure et à quel moment il souhaite être informé de ce genre de
découverte (cf. le formulaire de consentement de la Société suisse de génétique médicale, et la loi fédérale sur l’analyse génétique
humaine). Le Collège de génétique médicale
des Etats-Unis tient une liste pondérée sur les
maladies pour lesquelles une «action médicale» de prévention ou de thérapie est possible et recommande la communication des
éventuelles découvertes pour ces conditions.
La liste comprend entre 50 et 100 gènes (par
exemple, la fibrilline responsable du syndrome de Marfan, ou le gène BRCA1 responsable du cancer du sein et des ovaires). Mais
d’un autre côté, il faut protéger les mineurs
des diagnostics qui n’ont pas de conséquence
à l’âge pédiatrique. Donc, une telle situation
est presque toujours difficile, même en présence d’indications claires de la part du patient ou des parents. C’est pour cette raison
qu’un diagnostic par analyse d’exome doit,
encore plus que tout autre test génétique, se
baser sur une séance de conseil génétique
complet et – ce qui est aussi important – sur
un rapport de confiance solide entre médecin
et patient, médecin et parents. Les données
de la littérature montrent que, si le conseil
génétique avant le séquençage est bien donné, les familles sont en majorité ouvertes à
connaitre les résultats inattendus (dont l’incidence est environs 5–10 %). Il serait donc faux
d’appliquer une connotation forcement négative à tout résultat inattendu; s’il est vrai
qu’un tel résultat peut mettre médecin et
patient face à une discussion difficile, il peut
ouvrir une opportunité de prévention et finalement sauver une vie.
Une solution pragmatique:
les «panneaux» de gènes
(gene panels)
En fonction de la présentation clinique et de
la question diagnostique posée, certains laboratoires limitent l’analyse des exons à un panel de gènes déjà identifiés et associés à une
maladie ou un groupe de maladies donné; le
20
nombre de gènes peut varier entre 50 et 300.
Avec cette approche sélective, on évite, dans
la plupart des cas, les «trouvailles» génétiques
avec les problèmes qu’elles peuvent poser.
Parmi les panneaux les plus fréquemment
utilisées il y a, par exemple, ceux pour les
épilepsies, les cardiomyopathies, ou les dysplasies osseuses. Leur désavantage est que
les connaissances sur les relations entre
gènes et phénotypes cliniques évoluent si
rapidement que les panneaux nécessitent une
révision très fréquente. Leur coût est similaire
à celui du séquençage de l’exome.
Application en pédiatrie
Le succès du séquençage de l’exome dans la
recherche sur les maladies génétiques a
porté très rapidement à son application diagnostique. Le défi posé par un enfant avec
une condition clinique difficile à diagnostiquer
n’est-il pas comparable à une «recherche» de
diagnostic? Donc, les cas non-diagnostiqués
chez l’adulte et surtout en pédiatrie, où ils
sont nombreux, ont bénéficié rapidement de
l’application de cette technologie. Pour beaucoup de familles, le séquençage d’exome
permet de mettre une fin à l’odyssée dia
gnostique. Parmi les catégories d’application
figurent, par exemple: les enfants avec tableaux cliniques syndromaux et dysmor
phiques; les pathologies neurologiques: épilepsie précoce, familiale ou idiopathique;
retard du développement (developmental disability); troubles du spectre autistique; microcéphalies, neuropathies périphériques et
beaucoup d’autres; les pathologies de l’ouïe
et de la rétine; les pathologies osseuses; les
malformations cardiaques, particulièrement
si elles sont associés à d’autres signes cliniques; les maladies gastro-intestinales; les
maladies rénales et autres. L’utilisation du
séquençage de l’exome a aussi été démontré
utile chez les nouveau-nés gravement malades et, last but not least, il est déjà argumenté d’inclure les techniques de séquençage à haut débit dans le dépistage néonatal.
Si l’on passe en revue les résultats des grands
centres, le séquençage d’exome permet de
poser un diagnostic définitif dans environs 1/3
des cas, avec des nuances: pour les conditions communes et peu spécifiques (par
exemple, le retard de développement isolé)
le taux est plutôt de 1/4 ; pour les pathologies
plus complexes et spécifiques (tableaux cliniques syndromaux, maladies métaboliques,
osseuses, rénales, immunodéficiences, etc.)
le taux de succès peut aller jusqu’à 50 %. Ces
Formation continue
Vol. 27 No. 2 2016
taux de succès sont remarquablement similaires d’un centre à l’autre; l’expérience lausannoise avec plus de 200 cas va dans le
même sens. Pratiquement, il faut prévoir des
consultations conjointes pédiatrie-génétique,
ouvertes aux spécialistes impliqués, avec une
revue du cas, une bonne description du phénotype, et une décision consensuelle de demande du séquençage d’exome. Autant important va être la restitution des résultats,
avec une implication du pédiatre qui doit
rester au centre du réseau autour de l’enfant
et sa famille et les accompagner.
Perspectives
Le séquençage d’exome a permis des avancées vertigineuses dans l’identification des
gènes responsables de conditions génétiques, pour leur compréhension, et donc
pour le développement de nouvelles approches thérapeutiques. Si la technologie et
ses applications continuent à avancer à cette
vitesse (comme cela semble probable vu la
diminution progressive des coûts et les avancées dans l’interprétation des résultats),
toutes les branches de la médecine seront
touchées; le moment où l’on fera du «genotype first, think after», même si ça semble aller
contre ce que nous avons appris dans notre
formation, n’est pas loin. Ce qui est fascinant
est de constater comme le rôle du médecin
n’est pas affaibli; le médecin reste au centre
du processus diagnostique, avec le bon phénotypage clinique, l’établissement d’un rapport de confiance avec le patient et sa famille,
et avec la prise en charge, qui va progres
sivement s’enrichir de nouvelles thérapies
ciblées. Ce dernier point est très prometteur:
de plus en plus de conditions trouvent une
thérapie ciblée basée sur la compréhension
de la base génétique et biochimique. Il est
donc injustifié de se méfier, voire de craindre
ces développements. Il est vrai que la collaboration entre pédiatres et généticiens va
devoir s’intensifier; il est aussi vrai que la
nouvelle génération de médecins va devoir
intégrer les informations génomiques dans la
pratique clinique. La pédiatrie, qui a vu naître
la génétique médicale au cours du XXème
siècle, reste au front du progrès; c’est une
opportunité à saisir.
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Vol. 27 No. 2 2016
Remerciements
Nous remercions tous nos collègues impliqués dans
l’implémentation de l’exome clinique au CHUV et à
l’UniL (Luisa Bonafé, Sheila Unger, Beryl Royer-Bertrand, Belinda Campos-Xavier, Lauréane Mittaz-Crettol, Fréderic Barbey, Nuria Garcia, Diana Ballhausen,
Marie-Claude Addor, Laurence Fellmann, Jaqueline
Pouw-Schoumans, Carlo Rivolta, Keith Harshman,
Jean-Blaise Wasserfallen) pour leur collaboration et
pour le partage de leurs expériences et opinions.
Correspondance
Prof. Andrea Superti-Furga
Centre Hospitalier Universitaire
Vaudois (CHUV)
1011 Lausanne
[email protected]
Les auteurs certifient qu'aucun soutien financier ou autre conflit d'intérêt n'est lié à cet
article.
22
Formation continue
Vol. 27 No. 2 2016
Trouble déficitaire de l’attention/
hyperactivité
concentration, persévérance et tranquillité
motrice devenant plus exigeantes.
Pourquoi pas «Trouble du spectre déficit d’attention/hyperactivité»
(spectre TDAH) ?
Oskar Jenni, Zurich
Le contact quotidien avec les enfants TDAH
nous apprend que la présentation clinique du
trouble est très hétérogène, ce qui a pour
conséquence une appréciation très controversées tant par les professionnels que dans le
public.
Différends autour du diagnostic
TDAH: une réflexion
Introduction
Définition et symptômes
Le trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité (TDAH) est probablement le trouble du
comportement le plus fréquemment diagnostiqué pendant l’enfance et l’adolescence.
D’après des études épidémiologiques, en
Europe environ 5 % de tous les enfants sont
confrontés à ce diagnostic1) . Les pédiatres
rencontrent donc au quotidien de leur pratique fréquemment des patients suspects de
présenter ce trouble, avec un TDAH déjà diagnostiqué ou qui suivent un traitement médicamenteux. Il est donc très important de
connaître la maladie, les moyens diagnostiques et de traitement, mais aussi les contradictions et désaccords autour de ce trouble
complexe.
Par TDAH selon DSM-5 ou par trouble hyperkinétique selon ICD-10, on entend un trouble
comprenant inattention, hyperactivité et impulsivité, qui débute pendant l’enfance, dure
plus de 6 mois et se manifeste dans différentes circonstances, dont l’ampleur ne correspond pas à l’âge et au développement de
l’enfant ou de l’adolescent et, enfin, qui
compromet lourdement la participation et
l’intégration de l’individu concerné (pour une
description détaillée du trouble voir2), 3)).
Les symptômes apparaissent dans la plupart
des cas déjà à l’âge préscolaire. Nourrissons
p. ex., ils montrent des troubles de la régulation4) ou petits enfants, un niveau d’activité
exceptionnellement élevé. Avec l’entrée à
l’école les symptômes s’accentuent chez de
nombreux enfants, les attentes en termes de
Tous les enfants
Pourcentage d’enfants
avec un traitement médicamenteux
de TDAH
Garçons
Filles
Jan. Fév. Mars Avril Mai
Juin
Juil. Août Sept. Oct. Nov. Déz.
Mois de naissance
Figure 1: Proportion d’enfants canadiens de 6–12 ans sous traitement médicamenteux
pour TDAH, en fonction du mois de naissance (n=937’943). La date limite pour l’entrée à
l’école est au Canada le 1er janvier12).
23
Des doutes apparaissent parce que 1) il
n’existe pas de modèle généralement reconnu
du trouble, 2) nous ne disposons d’aucun
test fiable, 3) l’expression du trouble se superpose avec d’autres maladies et d’autres
troubles du comportement réactifs, 4) il est
parfois difficile dans la pratique de distinguer entre un comportement immature et
un trouble du comportement, et finalement 5)
les symptômes du TDAH se trouvent répartis
de manière constante dans toute la population.
Pas de modèle généralement
reconnu du trouble
Le TDAH est un trouble qui naît d’une combinaison complexe et à ce jour mal comprise
de facteurs neurobiologiques, génétiques,
psychiques et sociaux. Bien que dans d’innombrables travaux aient été reconnus des
facteurs de risque liés au développement,
génétiques, toxiques-métaboliques et psychosociaux favorisant l’apparition d’un TDAH, il
n’existe encore et toujours aucun modèle
généralement reconnu de cette maladie. Cela
tient en partie au fait que le TDAH est défini,
dans les systèmes de classification DMS-5 et
ICD-10, sans modèle théorique sous-jacent
et n’est décrit qu’à un niveau phénoménologique.
Dans la pratique, les professionnels privilégient, selon l’image de l’homme et l’orientation professionnelle, différentes explications
pour l’apparition du TDAH. Ainsi – présenté de
manière simplifiée – la vision médicale avance
une théorie neurobiologique-génétique qui
postule outre la composante héréditaire une
dysrégulation catécholaminergique des structures fronto-striées, fronto-cérébelleuses et
méso-limbiques du cerveau5) . Le trouble se
manifeste, à partir de ce modèle, sous forme
de déficits neuropsychologiques des fonctions exécutives (autorégulation, mémoire de
travail, planification d’actions, etc.6)) et du
Formation continue
Vol. 27 No. 2 2016
système de récompense (comportement
d’évitement en absence d’une récompense
immédiate7)). L’approche psychologique oppose à cette explication biologique, centrée
sur l’enfant, la description d’une réalité psychique et sociale complexe de l’enfant con
cerné. Dans le quotidien clinique on adoptera,
selon la situation individuelle, l’une ou de
l’autre explication ou les deux avec une pondération variable.
Pas de test fiable
Le diagnostic TDAH se base sur l’appréciation
subjective du comportement et de la situation
de l’enfant par les proches et les professionnels. Des dissensions diagnostiques se manifestent surtout lorsque l’appréciation des
différents observateurs diverge de manière
significative, le critère exigé d’un trouble se
manifestant au delà de situations spécifiques
n’étant alors plus rempli. Dans ces cas en
particulier, un marqueur biologique (un «test
TDAH») serait d’un grand secours.
Or il n’existe pas de d’examen génétique, neu
rologique ou neuropsychologique qui serait
suffisamment sensible et spécifique pour le
diagnostic du TDAH8) . Bien qu’on trouve dans
la littérature des résultats intéressants con
cernant les possibles mécanismes neurobiologiques et génétiques (voir p. ex.5)), il ne se
trouve encore et toujours pas d’examens
d’imagerie (p. ex. IRM ou EEG), de laboratoire
ou de biologie moléculaire permettant un
diagnostic au niveau individuel. En clair: le
TDAH est un diagnostic clinique.
Bien que le développement futur d’un examen
spécifique ne soit pas tout à fait impensable, même un «marqueur biologique» ne
n’écarterait pas la problématique de la dé
finition d’une limite franche entre normal
et pathologique.
Chevauchements
avec d’autres maladies
Dans des échantillons cliniques, 70 % des
enfants avec TDAH présentent des troubles
associés (comorbidités) (p. ex.9)). On trouve
des troubles anxieux, affectifs ou du sommeil,
des tics, des troubles du développement
moteur et du langage, des dyslexies et dys
calculies. Parfois ces troubles se trouvent
au premier plan et les symptômes TDAH se
TDAH
(11,8 ans +
_ 0,4)
8–11 ans
Contrôle
(11,6 ans +
_ 0,5)
11–14 ans
max
14–17 ans
Figure 2: Ligne du haut: topographie de l’activité EEG à ondes lentes (1–4 Hz, marqueurs
de la maturation cérébrale15)) d’enfants avec TDAH et d’un groupe contrôle normal14). La
distribution des ondes lentes chez les enfants de tout juste 12 ans correspond davantage à
celle d’enfants de 8–11 ans qu’à celle d’enfants de 11–14 ans (ligne du bas enfants normaux)15). Ces résultats ne signifient pas que dans le cas individuel on puisse poser le diagnostic de TDAH par une analyse EEG quantitative.
24
manifestent en tant que troubles réactifs.
Est-ce que le TDAH peut être considéré, au vu
de chevauchements aussi importants, comme
une entité à part entière? Des études d’association du génome tendent effectivement à
montrer d’importants chevauchements entre
caractéristiques génétiques et biochimiques
de différentes maladies psychiatriques
(comme le TDAH, l’autisme, la dépression, la
schizophrénie10)).
TDAH – un comportement
immature
Depuis les années 1970, certains auteurs
(d’abord Kinsbourne11)) postulent que le TDAH
serait un retard du développement, les enfants concernés se comportant comme des
enfants plus jeunes, à l’activité et impulsivité
plus marquées et à la persévérance et con
centration moindres. Une étude de cohorte a
effectivement montré que les enfants les plus
jeunes d’une classe d’école sont diagnostiqués TDAH plus souvent que les plus âgés
(p. ex.12) , figure 1).
Shaw et ses collaborateurs ont confirmé
l’hypothèse de l’immaturité du comportement
par des données neurobiologiques13). La maturation cérébrale observée par IRM d’enfants
avec un TDAH évolue, comparé à celui d’enfants sans ce trouble, avec un retard de 3 ans.
Nous avons confirmé ce résultat par l’EEG
haute résolution14) (figure 2).
Ces résultats se recoupent avec l’observation
qu’avec le temps les symptômes chez une
partie des enfants concernés s’atténuent
voire disparaissent et qu’aucune différence
n’est plus constatée par rapport aux enfants
ou adolescents du même âge. Des études
cliniques ont montré qu’entre 30 % et 60 % des
enfants avec un TDAH ne montrent plus d’anomalies cliniquement significatives à l’âge
adulte, alors que les autres souffrent d’une
atteinte durable (la proportion dépend de la
définition de persistance/rémission, fig. 316)).
Dans la pratique clinique, la question de savoir s’il s’agit d’un retard du développement
ou d’un trouble est importante, notamment
en vue des mesures à prendre, de leur urgence et intensité. Mais il n’existe à ce jour
pas d’éléments prédicteurs qui permettraient
de dire, de manière fiable, si dans le cas individuel un TDAH s’estompera ou si les troubles
persisteront jusqu’à l’âge adulte. Certains
indices laissent penser qu’une anamnèse familiale positive, une situation psychosociale
défavorable et le nombre et l’ampleur des
troubles associés représentent des facteurs
Bausteine für eine optimale ADHS-Therapie.
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Dosierung: Als Einzeldosis nach dem Frühstück in gleicher Gesamttagesdosis wie Methylphenidat-Tabletten. Individuelle Einstellung mit Steigerung um wöchentlich 5 bis 10 mg, maximale Tagesdosis 60 mg/d. Kontraindikationen: Ausgeprägte Angst- und
Spannungszustände sowie ausgeprägte Agitiertheit, schwere Depression, Anorexia-nervosa, psychotische Symptome, Suizidneigung, Manie, Schizophrenie, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Alkohol- und Drogenabusus, familiäre Belastung oder Diagnose
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Kardiomyopathien, Herzinfarkt, potentiell lebensbedrohender Arrhythmien und Kanalopathien), arterielle Verschlusskrankheit, vorbestehende zerebrovaskuläre Erkrankungen, MAO-Hemmer, bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Inhaltsstoffen, Anazidität des
Magens, H2-Rezeptorblocker- oder Antazidatherapie. Unerwünschte Wirkungen: Nasopharyngitis, Anorexie, verminderter Appetit, mässig verringerte Gewichts- und Grössenzunahme, Schlaflosigkeit, Nervosität, Affektlabiliät, Aggression, Unruhe, Angst,
Depression, Reizbarkeit, anormales Verhalten, Kopfschmerzen, Schwindel, Dyskinesie, psychomotorische Hyperaktivität, Somnolenz, Arrhythmie, Tachykardie, Palpitationen, Hypertonie, Husten, Rachen- und Kehlkopfschmerzen, Bauchschmerzen, Durchfall, Übelkeit,
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plötzlicher Herztod, Herzinfarkt, zerebrovaskuläre Störungen bzw. Hämorrhagie, Vaskulitis, Raynaud-Syndrom, peripheres Kältegefühl, Leberfunktionsstörungen, exfoliative Dermatitis, Steven-Johnson-Syndrom, Erythema multiforme,
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einschliesslich schwerer Hypertonie, Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Herzversagen, hämodynamisch signifikanter kongenitaler Herzerkrankung, Kardiomyopathien, Myokardinfarkt, potenziell lebensbedrohlicher Arrhythmien und Kanalopathien, Glaukom,
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Angina pectoris, Herzstillstand, zerebrovaskuläre Störungen, Vasculitis, Mundtrockenheit, Dyspepsie, Zahnschmerzen, Leberfunktionsstörungen, Rash, Exanthem, Fieber, Unruhegefühl, Muskelkrämpfe, Hyperhidrosis, thrombozytopenische Purpura, angioneurotische
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trizyklische Antidepressiva), Dopaminantagonisten (Antipsychotika z.B. Haloperidol), Coumarin-Antikoagulantien, Antikonvulsiva, Phenylbutazon, Alkohol. Packungen à 20, à 50 und à 100 Tabletten zu 5 mg, 10 mg, 20 mg (nicht jede Packungsgrösse verfügbar).
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Formation continue
Les systèmes de classification comme le
DMS-5 partent du principe que le TDAH se
compose d’une série de troubles du comportement, qui se distinguent du comportement
normal par leur ampleur, leur nature et leur
qualité. Effectivement le classement de maladies en catégories est une pratique courante
en médecine. Ainsi la drépanocytose est une
maladie dont les érythrocytes se distinguent
des érythrocytes normaux en nombre (trop
peu), aspect (falciformes) et qualité (hémoglobine différente). De façon analogue la
psychiatrie a créé des catégories pour les
troubles psychiques. Cette façon de procéder apparaît à première vue raisonnable. La
catégorisation permet de réduire la complexité du comportement humain, de créer
un vocabulaire commun pour une maladie
donnée et de définir à quel moment un traitement doit être initié. De surcroît les assureurs exigent des critères précis, définissant
quand une prestation doit être remboursée
ou pas.
Mais que faire lorsqu’une maladie ne se distingue pas de la norme par la nature et la
qualité des symptômes, mais seulement par
leur ampleur (comme p. ex. l’hypertension ou
l’ostéoporose)? Il y a de plus en plus d’indices
pour le fait que le TDAH, et d’autres maladies
psychiatriques aussi, constituent des diagnostics dimensionnels (et non pas catégoriels)18)–20) . Ainsi plusieurs études on montré
que des caractéristiques typiques du TDAH se
trouvent réparties de manière continue dans
la population (figure 4).
Par le DSM ont a essayé de tenir compte de
ce fait, le diagnostic de TDAH n’étant posé
que si les enfants sont sévèrement atteints
sur une période prolongée. Mais qu’est-ce
que signifie, dans le contexte clinique concret
«sévèrement atteint»? En réalité il n’existe
pour les enfants avec des symptômes TDAH
pas de limite nette entre sain et malade. C’est
la raison pour laquelle on devrait parler,
comme c’est le cas pour le trouble du spectre
de l’autisme, de troubles du spectre déficit
d’attention/hyperactivité (spectre TDAH). Ce
terme tient compte non seulement du caractère dimensionnel du TDAH, mais aussi de
l’hétérogénéité du tableau clinique. Ainsi chez
certains enfants c’est le déficit d’attention qui
est au premier plan, alors que chez d’autres
ce sont l’impulsivité et l’hyperactivité.
Diagnostic dans la pratique
quotidienne
Le diagnostic TDAH est posé sur la base des
indications des parents et de l’entourage et
après un examen clinique complet de l’enfant.
Cette façon de procéder peut apparaître évidente au premier regard, pourtant le processus diagnostique est, dans la pratique quotidienne, exigeant et laisse un vaste espace
d’appréciation. Kovsoff et coll. ont examiné,
80
Taux de persistance (%)
Catégorie TDAH ou spectre TDAH?
Le fait que les symptômes du TDAH soient
répartis de manière continue dans la population et que le trouble n’est pas une maladie
catégorielle, engendre inévitablement un gros
dilemme dans la pratique clinique. Le danger
encouru est de rendre le diagnostic directement dépendant des attentes de l’entourage
et des normes sociétaires.
60
40
20
0
10 15 20 25 30
Âge lors du contrôle (ans)
Figure 3: Evolution du diagnostic de TDAH (rouge: tableau clinique complet, critères
diagnostiques encore remplis lors du suivi, 15 %; vert: présence de symptômes résiduels
uniquement, 65 %)16).
60
50
Fréquence (%)
de risque importants pour la persistance du
trouble17) .
Vol. 27 No. 2 2016
40
30
20
10
0
-2 0
2
Score des facteurs TDAH
4
Figure 4: Répartition des symptômes TDAH (Longitudinal Study of Early Child Care and
Youth Development NICHD, année de naissance 1991, n=1078, analysés par différents
instruments (Child Behavior Checklist, Disruptive Behavior Disorders Questionnaire,
Classroom Observation System, Continous Performance Tasks, Tower of Hanoi).
26
Formation continue
Vol. 27 No. 2 2016
dans une étude publiée en 2012, le processus
diagnostique de 50 pédopsychiatres et pédiatres expérimentés et spécialisés dans le
TDAH en Belgique et Grande Bretagne21) . Les
professionnels décrivent le processus diagnostique comme extrêmement complexe,
incluant de nombreuses sources et résultats
d’examens. Seulement 14 % respectaient les
directives de prise en charge publiées ou des
critères clairement définis. Les expériences
de cas précédents, l’intuition du médecin, la
souffrance de l’enfant et l’attitude des parents jouaient un rôle d’autant plus important21). En d’autres termes: le diagnostic n’est,
dans la pratique quotidienne et malgré des
directives, pas uniforme et reste donc un gros
défi pour les professionnels.
Procédé pratique
Nous décrivons ci-après la façon de procéder
appliquée à la Policlinique de pédiatrie du
développement de la Clinique pédiatrique
universitaire de Zurich, un grand service ambulatoire suisse spécialisé dans la prise en
charge d’enfants avec des troubles du développement et du comportement.
La base du diagnostic est une anamnèse
détaillée, englobant la description des problèmes actuels que l’enfant rencontre, de ses
forces et faiblesses, des antécédents de maladies, des jalons du développement ainsi que
l’anamnèse familiale et sociale. Cette dernière comprend notamment l’exploration des
conditions psychosociales comme d’éventuelles maladies des parents, les particularités familiales, les ressources et le style d’interaction et d’éducation. Sont aussi répertoriés
systématiquement les points essentiels du
DSM-5 ou ICD-10. Ces données sont complétées par les questionnaires spécifiques pour
parents et enseignants (échelles de Conners
pour l’attention et le comportement, systè
mes diagnostiques pour les troubles psychiques de l’enfant et adolescent, Child Behavior Checklist etc., voir24)). Néanmoins il n’est
pas possible de poser un diagnostic uniquement par ces questionnaires. Ils sont utiles
pour apprécier et comparer le comportement
de l’enfant dans différentes situations et sa
description par différents observateurs (par
ailleurs un critère diagnostique obligatoire du
DSM-5).
On établit ensuite un profil des compétences
intellectuelles, langagières, neuromotrices et
sociales (détail du profil développemental
dans25)). Ce profil ne permet pas le diagnostic
de TDAH.
Une saisie précise des compétences de l’enfant avec des tests de performance est pourtant importante pour l’identification de diagnostics différentiels (et comorbidités) et la
planification des mesures thérapeutiques
(voir ci-dessous). Dans certains cas l’examen
de l’attention et des fonctions exécutives peut
s’avérer utile (avec crayon et papier ou à l’aide
d’un ordinateur). L’examen somatique et neurologique (y compris des organes des sens)
complète les investigations. En présence de
signes d’autres troubles pédopsychiatriques
l’avis d’un spécialiste psychiatrique est con
seillé. On ne procédera à des examens complémentaires comme l’EEG, l’IRM, les analyses de laboratoire ou les tests de compétences scolaires (lire, écrire, calculer) qu’en
présence d’indices cliniques spécifiques (voir
tableau 1).
Pendant la consultation l’examinateur évalue
le comportement de l’enfant de manière
structurée (figure 5). Cela permet de vérifier
si d’éventuels dysfonctionnements partiels
seraient responsables du comportement
anormal de l’enfant. Si l’enfant se conduit
normalement, on procède à une observation
de son comportement à l’école (enfantine), ce
qui permet d’apprécier les symptômes aussi
au contact avec d’autres enfants et adultes.
Diagnostics différentiels
Le diagnostic TDAH se pose par exclusion. La
recherche d’autres pathologies ou conditions
associées avec des troubles de la concentration, l’hyperactivité ou l’impulsivité est donc
impérative (tableau 1).
Troubles du comportement réactifs
La recherche de diagnostics différentiels révèle un autre dilemme du diagnostic de TDAH.
Est-ce que les troubles mentionnées dans le
tableau 1 sont effectivement des comorbidités, le TDAH étant le trouble premier, ou bien
ces maladies ou conditions sont au premier
plan et la symptomatologie TDAH est réactive
ou secondaire?
Des troubles du comportement réactifs se
manifestent suite à différents troubles du
développement et dans des situations très
variées. Ainsi les enfants avec un trouble du
langage présentent souvent des difficultés à
maintenir l’attention, à planifier des gestes et
de l’autorégulation, parceque dépassés par
les exigences de communication. D’autres
circonstances où les enfants manifestent
souvent des troubles du comportement réactifs typiques du TDAH, sont des situations
psychosociales difficiles suite à une maladie
psychique des parents, à une éducation inadéquate ou des conflits entre partenaires26) .
Pathologies somatiques
Épilepsie ou autres maladies neurologiques
Hyperthyroïdie
Effets indésirables de médicaments
Troubles du développement/
de l’apprentissage
Trouble du développement moteur
Trouble du développement du langage
Dyslexie, dyscalculie
Trouble du développement cognitif, déficit intellectuel
Trouble du spectre autistique
Troubles psychiatriques
Trouble anxieux
Trouble de l’attachement
Désordre affectif
Trouble de stress post-traumatique
Schizophrénie
Manque de stimulation ou surcharge
Lié à l’entourage
Mauvais traitements, négligence, privation
Maladie psychique des parents
Tableau 1: Troubles avec symptômes typiques du TDAH (diagnostics différentiels, non
exhaustifs).
27
Formation continue
Ces enfants ne doivent pas être diagnostiqués
de TDAH.
L’étape la plus difficile du diagnostic clinique
de TDAH est l’intégration des constatations
et observations en un tableau synthétique,
décrivant au mieux la réalité de l’enfant. Les
recommandations de prise en charge sont
trop peu opérationnelles et donc peu utiles.
Les constats ne sont pas simplement additionnés, mais l’examinateur construit une
synthèse de ses observations en incluant les
expériences tirées de cas précédents.
On considère, outre les modèles d’explication
subjectifs des parents, aussi la souffrance
de l’enfant qui résulte de l’image de soi néga
tive, de l’isolement social et de l’expérience
d’échec chronique. L’analyse complète exige
aussi, dans le cas particulier, de s’interroger
si le diagnostic est dans l’intérêt de l’enfant
et quels avantages (p. ex. accès à des soutiens spécifiques, financement, soulagement
du sentiment de culpabilité des parents) et
risques (p. ex. stigmatisation, erreur diagnostique) comporte la classification du trouble.
Mesures
L’indication à des mesures et traitements
spécifiques dépend moins de la présence et
de l’ampleur des troubles décrits dans le
DSM-5 ou ICD-10 que de la souffrance effective de l’enfant. Ce qui signifie que le seuil
d’intervention dépend fortement des attentes
et conditions cadre de l’entourage. Dans un
premier temps devraient donc toujours être
mis en œuvre des interventions centrées sur
l’entourage. Pour cela un diagnostic formel
n’est pas nécessaire.
Interventions centrées
sur l’entourage
Vol. 27 No. 2 2016
l’entourage (p.ex. attentes et style éducatif
des parents, conditions et attentes de l’école)
peut sensiblement améliorer les comportements inadéquats de l’enfant. Dans la pratique quotidienne les interventions centrées
sur l’entourage consistent en conseils éducatifs, coaching ou psychothérapie des parents
et information des enseignants28) . Une attention particulière doit être portée aux inter
actions adultes-enfant souvent négatives
qui augmentent la souffrance de l’enfant et
compromettent son bien-être.
Interventions centrées sur l’enfant
Les interventions centrées sur l’enfant visent
à améliorer son estime de soi, le contrôle de
son affectivité et de son comportement, de
ses compétences sociales, de fonctions cognitives et motrices spécifiques, de stratégies
et techniques d’apprentissage et finalement
le traitement de troubles associés. Une large
méta-analyse a soumis récemment à un
examen approfondi six groupes d’interventions non-pharmacologiques pour le TDAH
(traitement comportemental, entrainement
neuropsychologique, neuro-feedback, compléments en oméga-3, régimes de restriction
et élimination d’additifs alimentaires). Globalement l’efficacité empirique de ces mesures
non-médicamenteuses a été, dans les études
ayant un standard scientifique élevé, modeste
(différence moyenne standardisée (DMS)
entre groupes de contrôle et d’intervention
entre 0.02 et 0.51, selon le groupe, figure 3
Médicaments
Le traitement médicamenteux n’est pas in
diqué en présence de symptômes de TDAH
modérés et qui ne se manifestent que dans
des situations spécifiques. Lorsque les trou
bles du comportement sont marqués, les
mesures mentionnées ci-dessus inefficaces,
la souffrance de l’enfant importante et que
des mesures mesures drastiques sont nécessaires à l’école (p. ex. établissement spécialisé), l’indication au traitement médicamenteux d’un TDAH est donnée (psychostimulants et atomoxétine, voir plus d’informations
dans les recommandations22), 23)). L’efficacité
à court et moyen terme de ces médicaments
est bien documentée. Néanmoins des études
à long terme méthodiquement fiables
manquent à ce jour31) . Les conditions pour le
traitement médicamenteux sont une expérience suffisante du médecin, un suivi régulier
et le maintien des mesures non-médicamenteuses déjà mises en place.
Conclusion
Le diagnostic d’un TDAH représente, dans la
pratique quotidienne, un grand défi, le TDAH
dépendant, en tant que trouble de type
spectre, aussi des attentes de l’entourage et
Département de pédiatrie du développement
Clinique pédiatrique de Zurich
Approche en cas de suspicion de TDA-H
Évaluation du comportement pendant l'examen et évaluation psychopathologique
Nom ............ Prénom ............ Date de naissance ............. Date de l'examen ............ Age .......
Comportement
En règle générale il faut approcher l’entourage
au mieux aux particularités individuelles de
l’enfant et ne pas simplement éliminer les
symptômes dérangeants. Le modèle des pédopsychiatres Alexander Thomas et Stella
Chess décrit que les enfants développent
des troubles du développement notamment
lorsque leurs besoins, capacités et particularités ne sont pas en adéquation avec les
comportements et les attentes de leur entourage27) .
La prémisse pour une concordance est que
parents, enseignants et autres professionnels
connaissent ce que l’enfant sait bien faire,
quelles sont ses forces et quels ses besoins
et où se trouvent ses déficits. L’adaptation de
dans29) , comparé au traitement médicamenteux, DMS 0.9130)). Malgré cela des interventions centrées sur l’enfant peuvent être utiles,
notamment la psychothérapie.
Examen
Anamnèse
Test de
performance
Motricité
Jeu libre
Agitation motrice
Distractibilité
Impulsivité
Manque de tolérance
à la frustration
Troubles du contact,
de l'attachement
Absence de coopération
Manque d'assurance/
anxiéte
(0 = absent; + = discret; ++ = marqué; +++= très marqué)
A = Anamnèse; B = Text de performance psychologique; C = Neuromotricité, clinique; D = Jeu libre
Figure 5: Observation du comportement pendant l’examen (avec l’aimable autorisation de
Caroline Benz, Département pédiatrie du développement, Clinique pédiatrique de Zurich)
28
Formation continue
Vol. 27 No. 2 2016
de l’appréciation de la société. Le diagnostic
est posé après un examen extensif de l’enfant
et une exploration minutieuse de l’entourage.
Il faut notamment prendre en compte la souffrance de l’enfant. Le cas clinique individuel
nécessite une évaluation approfondie de la
question si le diagnostic est effectivement
dans l’intérêt de l’enfant et quels avantages
et inconvénients lui apporte la classification
de son trouble.
Remerciements
Je remercie les collègues du Département pédiatrie du
développement de la Clinique pédiatrique de Zurich
pour leurs précieux commentaires.
Cet article est paru dans un format open access dans
le mensuel Kinderheilkunde, 10.1007/s00112-0150030-6, avril 2016, vol. 164, édition 4, 1–7, publié online le 29 janvier 2016.
Open Access
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which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source,
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(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)
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using meta-analysis. MedGenMed 2006;8:4.
Correspondance
Prof. Dr. med. Oskar Jenni,
Steinwiesstrasse 75
8032 Zürich
[email protected]
L'auteur certifie qu'aucun soutien financier ou
autre conflit d'intérêt n'est lié à cet article.
Kinder fördern – eine interdisziplinäre Studie zum Umgang mit ADHS
Liebe Fachpersonen
wie können und sollen Kinder mit Aufmerksamkeits- und Konzentrationsproblemen
gefördert werden? Eine interdisziplinäre Studie untersucht, wie es Kindern zwisch
en 6 und 14 Jahren mit Aufmerksamkeitsdefizit/-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
und ihren Familien geht. Es handelt sich um eine bewilligte multizentrische Studie,
die finanziell von der Mercator Stiftung Schweiz unterstützt wird. Untersucht wird
die aktuelle Praxis von Diagnose und Therapie sowie der Alltag der Familien in den
drei grossen Sprachregionen der Schweiz. Die Resultate umfassen qualitative
und quantitative Daten über den Entscheidungsprozess, der alle Akteure (Kind, Eltern, Fachpersonen der Medizin und Schule) einbezieht sowie Längsschnittdaten
über den Alltag und das Wohlbefinden des Kindes und seiner Eltern.
Ihre Unterstützung ist wertvoll! Machen Sie mit, legen Sie bitte z. B. in Ihrer
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Kontakt & Zusendung von Flyern und Fragebogen DE; FR; I: Sandra Hotz, UNI
FR (Co-Projektleitung) unter [email protected] oder Dominik Robin,
ZHAW (Kontakt Rekrutierung) Tel. 058 934 63 42 oder laden Sie die Flyers direkt auf
einer Homepage hinunter: www.collegium.ethz.ch
29
Formation continue
Vol. 27 No. 2 2016
Paracétamol et ibuprofène en pédiatrie:
Revue critique des indications, risques et autres points controversés
Kim Daoa), Bernard Laubscherb), Thierry Buclinc)
Introduction
Le paracétamol et l’ibuprofène sont parmi les
médicaments les plus largement prescrits en
pédiatrie depuis la description d’une association entre Aspirine® et syndrome de Reye
dans les années 1980. Des formes galéniques
pédiatriques sont disponibles en Suisse depuis plusieurs décennies. La disponibilité de
ces médicaments sans ordonnance contribue
à un usage largement démocratisé et parfois
injustifié. Le paracétamol et l’ibuprofène sont
tous deux réputés pour leur excellent profil de
tolérance et une marge thérapeutique large,
mais ils ne sont pas pour autant dépourvus
d’effets indésirables.
Cet article a pour but de revoir les indications,
les risques ainsi que d’autres points controversés associés à la prescription de paracétamol
et d’ibuprofène en pédiatrie. Plusieurs signaux
de pharmacovigilance plus ou moins controversés ont été émis pour ces médicaments ces
dernières années: des risques augmentés
d’asthme, de cryptorchidie ou encore d’hyperactivité ont été associés à l’exposition au
paracétamol in utero ou en bas-âge. L’ibuprofène a quant à lui été associé à un risque
augmenté d’infections invasives à streptocoques β-hémolytiques du Groupe A et d’empyème pleural. Un potentiel impact négatif des
fébrifuges sur la réponse vaccinale ainsi que
l’indication émergeante du paracétamol en
tant que traitement du canal artériel persistant en néonatologie sont également discutés.
Indications reconnues et formes
galéniques disponibles en Suisse
Les indications reconnues du paracétamol et
de l’ibuprofène en Suisse sont le traitement
a) Division de Pharmacologie clinique, Service de
Biomédecine, Rue du Bugnon 17, 1011 Lausanne CHUV
b) Département de Pédiatrie, Hôpital Neuchâtelois,
Rue de la Maladière 45, 2000 Neuchâtel et Département Médico-Chirurgical de Pédiatrie, 1011
Lausanne - CHUV
c) Division de Pharmacologie clinique, Service de
Biomédecine, Rue du Bugnon 17, 1011 Lausanne CHUV
de la fièvre et des douleurs légères à modérées. Le paracétamol et l’ibuprofène sont
aussi utilisés en adjonction aux opiacés lors
de douleurs sévères et l’ibuprofène comme
traitement d’affections rhumatismales.
Le paracétamol est commercialisé en Suisse
sous forme de suspension, de gouttes, de
suppositoires, de comprimés (effervescents
ou non) et de solution intraveineuse. Les
marques disponibles comprennent; Panadol®,
Dafalgan®, Ben-U-Ron®, Bécétamol®, Acetalgine® et autres …; de nombreux génériques
et diverses associations à d’autres principes
actifs sont aussi disponibles. L’ibuprofène est
disponible sous forme de suspension, de
granules et de comprimés (Brufen®, Algifor
Dolo Junior®, Spedifen®, Ibusifar® et autres …).
La forme intraveineuse de l’ibuprofène, parfois utilisée en néonatologie, n’est pas commercialisée en Suisse.
Les AINS disponibles pour la pédiatrie en
Suisse sont: l’acide méfénamique sous forme
de suppositoires et de suspension (Ponstan®,
Méfénacide® et autres …), le diclofénac sous
forme de suppositoires et de gouttes (Voltarène® et autres …) et le célécoxib, un AINS
sélectif anti-COX2 indiqué lors de maladie
rhumatismale, autorisé chez l’enfant de plus
de 25 kg et uniquement disponible sous
forme de comprimé de 100 mg. L’acide acétylsalicylique (Aspirine®) n’est pas indiqué
chez l’enfant de moins 12 ans en raison d’une
association avec le syndrome de Reye. Il est
néanmoins utilisé comme antiagrégant dans
des indications off-label (i.e hors indication
officielle reconnue par les autorités d’enregistrement des médicaments) comme la maladie de Kawasaki ou l’accident vasculaire
cérébral.
Mécanismes d’action du
paracétamol et de l’ibuprofène
Le mécanisme d’action du paracétamol n’est
pas encore complètement élucidé. Il a été
démontré que son action analgésique intervient de manière prédominante au niveau du
système nerveux central et dans une moindre
mesure en périphérie. Plusieurs hypothèses
30
expliquant l’activité pharmacologique du paracétamol sont actuellement évoquées. On sait
que celle-ci résulte d’une inhibition des cyclo-oxygénases (COX-1 et COX-2), d’une manière semblable aux AINS. Ces enzymes interviennent dans la synthèse de prostaglandines
H2 (PGH2) à partir d’acide arachidonique. La
PGH2 est ensuite à son tour transformée en
d’autres prostaglandines ou en thromboxane,
divers médiateurs de la douleur, de l’inflammation et de la fièvre et de l’agrégation plaquettaire en ce qui concerne le thromboxane.
L’existence d’une troisième forme de cette
enzyme (COX-3) exprimée au niveau du SNC
et plus spécifiquement sensible au paracétamol a été discutée, mais est actuellement
contestée. Une autre hypothèse postule que
l’action du paracétamol aurait une efficacité
dépendante de faibles concentrations de peroxyde et d’arachidonate locaux, situation
retrouvée au niveau du SNC, mais seulement
en l’absence d’inflammation en périphérie.
Finalement, des activités modulatrices au niveau des récepteurs cannabinoïdes centraux,
du système opioïdergique et des voies inhibitrices sérotoninergiques descendantes contribueraient également à ses effets pharmacologiques1) .
Le paracétamol a essentiellement une activité
analgésique et antipyrétique, il possède une
légère activité anti-inflammatoire, démontrée
par exemple après avulsion dentaire2) . Con
trairement à l’ibuprofène, il est quasiment
dépourvu d’activité antiplaquettaire et de
toxicité gastro-intestinale ou rénale.
L’ibuprofène est un anti-inflammatoire non
stéroïdien non-sélectif. Il inhibe de manière
non-sélective les cyclo-oxygénases (COX-1 et
COX-2). Son action anti-inflammatoire, antalgique et fébrifuge est principalement attribuée à l’inhibition de la COX-2, alors que les
effets indésirables digestifs sont plutôt attribués à l’inhibition de la COX-13) .
Paracétamol:
aspects pharmacocinétiques
et pharmacodynamiques
L’absorption orale du paracétamol est rapide
et presque complète. Elle dépend de la formulation utilisée: le pic plasmatique est atteint
en 30 minutes environ pour les formes liquides ou effervescentes et en 45 à 60 minutes pour les comprimés. L’absorption est
retardée chez le jeune enfant de moins de 6
à 8 mois en raison d’une vidange gastrique
plus lente. L’absorption rectale est bien plus
erratique avec une biodisponibilité variable et
Formation continue
Vol. 27 No. 2 2016
un temps jusqu’au pic de concentration plasmatique variant entre 100 et 300 minutes.
La relation entre les concentrations plasmatiques et l’effet du paracétamol n’est pas
instantanée. Un délai de 1 à 2 heures entre
les concentrations maximales plasmatiques
de paracétamol et l’effet analgésique a été
observé4). Ce délai est expliqué par le fait que
le paracétamol doit pénétrer dans un compartiment effecteur, le système nerveux central,
où son action pharmacologique se développe
ensuite. Son effet est plus rapide lors d’administration intraveineuse, car les concentrations maximales sont atteintes plus rapidement dans le LCR.
L’efficacité du paracétamol est néanmoins
concentration-dépendante: des concentrations de 10 mg/l sont nécessaires pour une
antalgie, alors que des concentrations de
5 mg/l suffisent pour obtenir un effet fébrifuge. L’administration de paracétamol intrarectal ne permettant pas d’atteindre systématiquement des concentrations supérieures à
5 mg/l, cette voie d’administration ne devrait
donc pas être utilisée dans une indication
antalgique5) .
La demi-vie du paracétamol est brève (environ 2.7 heures) et son élimination principalement métabolique, les métabolites formés
étant ensuite excrétés par voie rénale. Il est
métabolisé au niveau hépatique, principalement par glucuronidation et sulfonation alors
qu’une fraction mineure de la dose (< 5 %)
subit une oxydation via le cytochrome P450
CYP2E1. Cette voie métabolique est cependant responsable de la formation du N-acétylp-benzoquinone imine (NAPQI), le métabolite
associé à l’hépatotoxicité du paracétamol, qui
doit ensuite être inactivé par conjugaison au
glutathion sous peine de causer des lésions
cellulaires.
La toxicité hépatique du paracétamol est en
effet liée au stress oxydatif induit par ce métabolite NAPQI. Une toxicité est observée lors
d’ingestion d’une dose unique massive de
plus de 150 mg/kg ou de doses répétées de
150–175 mg/kg/j pendant plus de 2 à 4 jours
suite à la saturation du mécanisme de détoxification par le glutathion. Le risque de toxicité
est par ailleurs augmenté en présence d’un
inducteur enzymatique (phénobarbital, rifampicine, …) qui augmente l’activité du CYP2E1,
ou d’une dénutrition (ou d’un jeûne prolongé),
d’une hépatopathie chronique ou encore de
certains facteurs génétiques qui diminuent la
disponibilité du glutathion.
Ibuprofène:
aspects pharmacocinétiques
et pharmacodynamiques
L’absorption orale de l’ibuprofène est rapide.
Elle dépend également de la formulation utilisée: le pic plasmatique est atteint en 30 à 45
minutes avec la suspension d’ibuprofène et
en 1 à 2 heures lors d’administration de comprimés. Les formulations d’ibuprofène sous
forme de sel d’arginate (Spedifen®, Ibusifar®
et autres …) ou de lysine (Algifor-L®, Ibufen-L®
et autres …) sont caractérisées par une meilleure solubilité dans l’eau et donc une absorption plus rapide. Leurs propriétés pharmacologiques sont similaires.
L’ibuprofène pénètre rapidement dans le
système nerveux central et exerce son activité antipyrétique au niveau de l’hypothalamus antérieur, comme le paracétamol. Un
délai de 3 heures environ est observé entre
concentration plasmatique maximale et
baisse maximale de la température6) .
La demi-vie plasmatique de l’ibuprofène est
courte (environ 2 heures). Il est principale-
Paracétamol
Posologies:
Per os: 5–15 mg/kg
Intra-rectal: 15–20 mg/kg
toutes les 4–6 heures
Adaptation des doses:
Insuffisance rénale sévère
allonger intervalle à 8 heures
Insuffisance hépatique sévère: contre-indiqué
Doses maximales:
nouveau-nés: 75 mg/kg/j
enfants et adolescents: 100 mg/kg/j ou 4 g/j
Ibuprofène (dès l’âge de 6 mois)
Posologies:
Per os: 5–10 mg/kg toutes les 6–8 heures
Pas d’adaptation de dose en cas
d’insuffisance rénale ou hépatique,
mais prudence lors d’atteinte sévère
Doses maximales: 40–50 mg/kg/j
ment métabolisé au niveau hépatique par
oxydation et glucuronidation puis ses métabolites inactifs sont excrétés par voie rénale.
Traitement de la fièvre chez l’enfant
La fièvre est une réponse physiologique de
l’organisme, qui a pour but d’optimiser la réponse immunologique contre une infection. Les
recommandations actuelles ne préconisent pas
de traiter la fièvre chez l’enfant de manière
systématique mais plutôt pour son confort4), 7).
La voie orale est conseillée d’une manière générale, en raison d’une absorption plus prévisible
et donc d’une meilleure efficacité4). Pour rappel, un impact d’un traitement par fébrifuges n’a
pas été démontré concernant le risque de récidive de convulsions fébriles8).
La prescription d’un schéma alterné de paracétamol et d’ibuprofène est une pratique
courante en pédiatrie. La littérature à ce sujet
a récemment fait l’objet d’une revue Cochrane
et conclut à une efficacité fébrifuge légèrement supérieure lors d’administration des
deux médicaments combinés ou alternés.
Les résultats concernant l’impact sur le
confort de l’enfant sont néanmoins peu
concluants9). Les recommandations actuelles
proposent donc de limiter cette pratique en
cas de non-réponse à une monothérapie, car
une incertitude persiste quant aux aspects
de sécurité de cette association10) .
Traitement de la douleur
chez l’enfant
Il n’existe à ce jour pas d’étude démontrant
une différence d’efficacité antalgique entre
paracétamol et ibuprofène. Une méta-analyse
aux méthodes statistiques contestées a
conclu que l’efficacité antalgique d’une dose
unique de paracétamol (7–15 mg/kg) ou
d’ibuprofène (4–10 mg/kg) n’était pas différente après extraction dentaire ou lors du
traitement de maux de gorge chez des enfants; une légère tendance en faveur d’une
efficacité supérieure de l’ibuprofène est néanmoins rapportée11) . Il convient d’interpréter
ces résultats avec prudence, notamment en
raison d’une influence possible de posologies
très variables sur l’issue clinique mesurée.
Pour rappel, la voie orale devrait être préférée
dans une indication antalgique.
Fébrifuges et réponse vaccinale
La fièvre secondaire à la vaccination fait partie d’un processus inflammatoire physiolo-
Tableau 1: Posologies usuelles
31
Formation continue
gique lié à la production de pyrogènes en
dogènes. Bien que ce phénomène soit en
général bénin et limité dans le temps, l’administration prophylactique de fébrifuges est
une pratique fréquente en pédiatrie et parfois
prescrite de manière systématique avant la
vaccination dans certains pays. Une étude
publiée dans le Lancet en 2009 a investigué
l’impact de l’administration de 3 doses de
paracétamol prophylactique sur les réactions
fébriles et la réponse immunitaire après vaccination. Une diminution statistiquement significative des taux d’anticorps spécifiques
après primo-vaccination ainsi que des réactions fébriles post-vaccination a été observée
en comparaison du groupe placebo. Les taux
d’anticorps mesurés restaient toutefois audessus du seuil de séroprotection et l’impact
clinique de cette observation demeure incertain12) . Le mécanisme immunologique exact
expliquant ces observations n’est pas connu.
Etant donné qu’il n’existe pas à ce jour de
preuves établies ni sur l’utilité des antipyrétiques avant vaccination, ni sur l’effet néfaste
sur la réponse vaccinale, il est préconisé de
ne traiter les symptômes post-vaccinaux
qu’en cas de nécessité13) .
Paracétamol et fermeture
du canal artériel persistant
L’indométacine et l’ibuprofène sont les traitements pharmacologiques de référence du
canal artériel persistant chez le nouveau-né
prématuré. Un intérêt croissant pour le paracétamol se dessine depuis quelques années
dans la même indication, en raison de son
potentiel inhibiteur sur la synthèse des prostaglandines, de manière comparable aux AINS
(dont il partage le mécanisme d’action) et
d’une meilleure tolérance rénale en compar
aison aux AINS. Les études publiées montrent une efficacité et un profil de tolérance
similaire du paracétamol en comparaison
avec le traitement de référence14) . Ces résultats doivent cependant encore être confirmés
par des études plus robustes avant de modifier les pratiques.
Profil d’effets indésirables
L’incidence des effets indésirables associés
au paracétamol et à l’ibuprofène est faible et
un profil de tolérance relativement similaire
est observé. Le paracétamol et l’ibuprofène
sont tous deux de rares mais potentiels pourvoyeurs d’éruption cutanée (sous forme urticarienne ou érythémateuse) et de réactions
Vol. 27 No. 2 2016
allergiques. L’ibuprofène est spécifiquement
connu pour une toxicité au niveau gastrique,
allant de la gastrite érosive à l’ulcère. Chez
l’enfant, la toxicité rénale de l’ibuprofène est
observée principalement lors d’atteinte rénale préexistante (par exemple: déshydratation ou insuffisance rénale).
L’intolérance à l’aspirine et aux AINS est une
entité bien connue en médecine adulte. Elle
se manifeste par des difficultés respiratoires
suivant l’ingestion de ces médicaments, en
particulier chez des patients présentant la
triade asthme, sinusite chronique et polypose
nasale. En pédiatrie, cette triade est rarement
observée et le Risque de bronchospasmes
induits est peu étayé. Une étude a estimé la
prévalence d’un bronchospasme détectés à
la spirométrie après ingestion d’une dose
unique d’ibuprofène (10 mg/kg) à 2 % dans
une population d’enfants asthmatiques de
6–18 ans15). Un risque d’exacerbation asthmatique est ainsi possible au décours d’un traitement d’ibuprofène chez de tels patients.
Divers autres effets indésirables du paracétamol et de l’ibuprofène, contestés ou non, sont
abordés dans la suite de cet article.
Les controverses actuelles
Risque augmenté d’hyperactivité lors
d’exposition au paracétamol durant la
grossesse:
Trois études récemment publiées ont observé
une association entre exposition au paracé
tamol in utero et un risque augmenté de
troubles du développement psychomoteur et
de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité16)–18) . Cette association tend à être plus
marquée lors d’exposition au paracétamol
pendant plus de 28 jours. Une de ces études
a estimé l’augmentation du risque absolu
d’hyperactivité à 4 %16) . Ces données doivent
néanmoins être interprétées avec prudence.
En effet, les associations observées sont à la
limite d’être significatives d’un point de vue
statistique, alors que des milliers de patients
ont été inclus. De nombreux biais doivent
également être mentionnés. Premièrement,
les données sont basées sur une évaluation
parentale d’une modification du comportement de leur enfant, sans confirmation diagnostic par un professionnel de la santé.
Deuxièmement, une utilisation prolongée de
paracétamol reste inhabituelle durant la grossesse et pourrait impliquer une pathologie
maternelle confondante. Troisièmement, les
informations concernant les doses sont manquantes, ne permettant pas d’évaluation de
32
l’ampleur de l’exposition maternelle et d’un
effet dose-réponse. A noter qu’une étude
prospective publiée en 1987 observant des
enfants exposés au paracétamol durant la
gestation n’avait pas observé de risque augmenté de trouble de l’attention à l’âge de 4
ans19) . L’avis d’experts du Swiss Teratogen
Information Service (STIS) a conclu que les
données actuelles étaient trop limitées pour
modifier les recommandations actuelles et
que le paracétamol restait l’antalgique de
choix en première intention pendant la grossesse mais que, par principe de précaution,
tout traitement pharmacologique durant la
grossesse devrait être d’utilisation parcimonieuse20) .
Risque augmenté de cryptorchidie
lors d’exposition au paracétamol durant
la grossesse:
Un risque de cryptorchidie augmenté a été
observé dans trois études lors d’exposition in
utero à des analgésiques (paracétamol, ibuprofène ou Aspirine®) 21)–23) . En 2010, une
étude danoise a démontré une association
entre cryptorchidie et utilisation de paracé
tamol durant le 1er et le 2ème trimestre de la
grossesse, avec un risque légèrement supérieur lors d’exposition au paracétamol durant
plus de 4 semaines22) . L’analyse de registres
de naissance danois et finnois a observé un
risque légèrement augmenté lors d’une prise
de paracétamol durant plus de 2 semaines
dans la cohorte danoise, mais en revanche,
une absence d’augmentation de ce risque
dans la cohorte finnoise21) . Une troisième
étude hollandaise a montré un risque légèrement augmenté lors d’utilisation de paracétamol durant le 2ème trimestre23) . Allant dans le
sens des observations rapportées par ces
études, une action anti-androgénique est
imputée au paracétamol à doses élevées sur
un modèle animal21) .
Une augmentation du risque de cryptorchidie
est donc observée de manière variable avec
des résultats à la limite d’être statistiquement
significatifs. Il convient donc d’interpréter ces
données avec prudence.
Risque augmenté d’asthme lors
d’exposition au paracétamol durant
la grossesse ou en bas-âge:
Plusieurs études ont suggéré une association
entre l’exposition au paracétamol in utero ou
chez l’enfant en bas-âge et un risque augmenté d’asthme, de rhinite allergique, d’eczéma et/ou de «wheezing»24)–27) . Une méta-analyse récente reprenant ces résultats évalue
Formation continue
Vol. 27 No. 2 2016
l’augmentation du risque d’asthme lors d’exposition au paracétamol durant la grossesse
avec un odds ratio à 1.39 [CI (95 %)1.01–1.91]
et à 1.15 [CI (95 %) 1.00–1.31] lors d’exposition en bas-âge (< 6 mois). L’association observée entre exposition au paracétamol durant les phases précoces de la grossesse et
risque d’asthme est très variable selon les
études. Les infections des voies respiratoires
apparaissent cependant comme un facteur
confondant non négligeable lors d’exposition
durant la période infantile avec un odds ratio
diminuant à 1.06 [CI(95 %) 0.92-1.22] après
ajustement pour ce facteur. Les auteurs
concluent que ces résultats sont actuellement
insuffisants pour conclure à un risque augmenté d’asthme lors d’exposition in utero ou
dans l’enfance au paracétamol28) .
Ibuprofène et risque augmenté
d’infections invasives à Streptocoques
β-hémolytiques du Groupe A:
La fasciite nécrosante est une atteinte invasive par des streptocoques β-hémolytiques
du groupe A. Une varicelle récente est un
facteur de risque de fasciite nécrosante chez
l’enfant de moins de 10 ans. Une suspicion
d’association entre AINS et risque d’infections invasives à streptocoques du Groupe A
fait suite à la publication en 1966 de 3 cas
d’adultes exposés à l’indométhacine présentant des infections invasives (arthrites septiques à Staphylococcus aureus ou mycobactérie) 29) . En 1995, la polémique fut ravivée
par 14 cas pédiatriques de fasciite nécrosante
au décours d’une varicelle, dont un tiers des
enfants étaient exposés à l’ibuprofène30) .
L’étude la plus robuste à ce sujet est une
étude cas-témoins portant sur 19 enfants
avec fasciite nécrosante dans les 3 semaines
suivant une varicelle comparés à 29 enfants
avec infection des tissus mous (mais pas une
fasciite nécrosante). Cette étude observait
une utilisation augmentée d’ibuprofène dans
le groupe avec fasciite nécrosante31) . Les hypothèses physiopathologiques évoquées sont
une dissimulation du début des symptômes
par l’ibuprofène, entraînant un retard diagnostique et peut-être une exacerbation de la sévérité de l’atteinte soit par inhibition de la
fonction leucocytaire ou par une augmentation de la production de cytokines inflammatoires31) . Les modèles animaux de fasciite
nécrosante montrent une évolution discordante sous AINS, ne permettant pas de clarifier la question32)–34). Les données disponibles
à ce jour restent insuffisantes pour conclure,
mais l’attitude habituellement recommandée
est de déconseiller l’usage d’AINS lors de
varicelle mais également lors d’autres infections des tissus mous.
Ibuprofène et risque d’empyème pleural:
Une augmentation de l’incidence de l’empyème pleural est observée depuis la fin du
20ème siècle dans la population pédiatrique,
ceci indépendamment de l’incidence des
pneumonies. Une étude écossaise a estimé
l’incidence des empyèmes pleuraux à 37 cas
par million d’enfants-année en 2005 alors
qu’elle était de <10 par million d’enfants-année en 1998. Cette augmentation concernerait en particulier les enfants de 1–4 ans35) .
Les raisons de cette augmentation ne sont
actuellement pas élucidées, un changement
de pathogénie ou de la susceptibilité de l’hôte
sont évoqués. Les facteurs de risque d’empyème pleural comprennent: le sérotype I
du Streptococcus pneumoniae (actuellement
contenu dans le vaccin Prevenar 13®), un
antécédent de varicelle récente (< 1 mois),
l’utilisation d’antibiotiques comme la ceftriaxone et l’utilisation d’ibuprofène avant
l’admission36) . L’ibuprofène a pour cette raison été invoqué comme facteur potentiellement causal d’empyème pleural. Une étude
prospective montre une faible association,
statistiquement non significative, entre le
développement d’un empyème pleural et
l’utilisation d’ibuprofène avant l’admission
avec un odds ratio à 1.94 [CI (97.5 %) 0.80–
3.18]. La plus importante utilisation d’ibuprofène dans le groupe avec empyème pleural est
certainement expliquée par une fièvre plus
prononcée. Un impact négatif d’un contrôle
trop strict de la fièvre sur la réponse immunologique physiologique de l’organisme contre
l’infection est évoqué par les auteurs de cette
étude37) .
Une augmentation de l’incidence de pneumonies nécrosantes est également observée
depuis 2 décennies. L’ibuprofène n’y a pas été
associé à ce jour; l’augmentation de la virulence du Streptococcus pneumoniae semble
en revanche y contribuer38) .
Avec ces éléments, il n’est guère possible de
tirer des conclusions et de modifier la prise
en charge actuelle des enfants avec pneumonie. Il convient néanmoins de suivre les recommandations du traitement de la fièvre et
de préférer une monothérapie par paracétamol en première intention, par principe de
prudence.
Finalement, il est également fait mention dans
la littérature d’un possible impact du paracé-
33
tamol et de l’ibuprofène sur le développement
de déséquilibres immunitaires chez l’enfant
de par une altération des mécanismes de
maturation immunitaire et de tolérance à des
antigènes alimentaires39), 40) . Comme pour les
controverses citées précédemment, il n’y a
actuellement pas de données suffisantes pour
tirer des conclusions.
Conclusion
Le paracétamol et l’ibuprofène ont une utilisation très libéralisée qui échappe en partie
au contrôle du pédiatre. Un rappel de principes de prudence s’applique toutefois à ces
médicaments, comme à tous les autres, qui
ne devraient être utilisés que lorsque leur indication a bien été établie. Ce rappel devrait
être transmis aux parents afin d’éviter les
expositions superflues.
Le traitement pharmacologique de la fièvre
devrait être dicté par le confort de l’enfant
avant tout et non par la recherche d’une température corporelle normale à tout prix. La
combinaison de paracétamol et ibuprofène
est à réserver aux enfants ne répondant pas
à une monothérapie. Une prophylaxie fébrifuge systématique lors de vaccination n’est
pas indiquée.
Concernant les diverses controverses abordées, la seule recommandation à en retenir
est probablement de déconseiller les AINS
comme l’ibuprofène lors de varicelle ou d’infections des tissus mous. Il n’y a en revanche
pas lieu actuellement pas modifier la prise
en charge des enfants en ce qui concerne
les risques d’hyperactivité, de cryptorchidie
et d’asthme associés au paracétamol, ni le
risque d’empyème pleural associé à l’ibuprofène.
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Correspondance
Kim Dao
Division de Pharmacologie clinique
Service de Biomédecine
Rue du Bugnon 17
1011 Lausanne – CHUV
[email protected]
article.
34
Formation continue
Vol. 27 No. 2 2016
à l’ère du Prévenar®
ou un abcès pulmonaire sont principalement
dûes au Sp et semblent être en augmentation.
Historique de la vaccination
Gradoux Ea) , Kyprianidou Sa) , Asner Sb) , Crisinel PAb) , Perez MHc) , Lausanne
Abréviations
MIP
PCV13
PCV
SHU
23-valent Pneumococcal Polysaccharide
Vaccine
Pneumococcal Conjugate Vaccine
Syndrome Hémolytique Urémique
Introduction
Aux soins intensifs de pédiatrie du CHUV,
nous avons été confrontés récemment à des
maladies invasives à pneumocoques (MIP)
extrêmement sévères, chez des enfants vaccinés par Prevenar 13® (PCV13) selon le plan
de vaccination suisse. Ces différentes situations (nous allons brièvement vous raconter
3 d’entre elles) nous ont beaucoup interpellés
et inquiétés quant à la possibilité d’émergence de sérotypes de remplacement suite à
l’introduction du PCV13.
Situations cliniques
Première situation
Il s’agit d’une fillette de 2 ans hospitalisée
pour une pneumonie sévère acquise dans la
communauté, compliquée d’une bactériémie,
qui développe un syndrome hémolytique et
urémique (SHU) induit par S. pneumoniae
(sérotype 3), nécessitant une dialyse péritonéale et une longue intubation.
Deuxième situation
Il s’agit d’un nourrisson de 9 mois qui présente un choc septique avec méningite à S.
pneumoniae (sérotype 24), se compliquant
d’une défaillance multiorganique et d’un purpura fulminans. Après une longue intubation
et une hémofiltration, Il est amputé de 3 de
ses membres en raison de nécroses importantes.
Troisième situation
Le dernier patient est un garçon de 7 mois qui
présente un état de mal convulsif suite à une
a) Département médico-chirurgical de pédiatrie, CHUV
b) Unité d’infectiologie et vaccinologie pédiatrique,
Département médico-chirurgical de pédiatrie, CHUV
c ) Unité de soins intensifs pédiatriques, Département
médico-chirurgical de pédiatrie, CHUV
méningite à S. pneumoniae (sérotype 33),
nécessitant la pose temporaire d’une dérivation ventriculo-externe. L’enfant garde des
séquelles sous forme d’une parésie du
membre supérieur gauche ainsi qu’une surdité neurosensorielle unilatérale.
Ces trois enfants étaient tous vaccinés selon le calendrier vaccinal suisse et avaient
reçu un minimum de 2 doses de PCV13. Ils
n’avaient pas d’autre pathologie associée,
notamment pas de déficit immunitaire connu.
Rappel microbiologique et clinique
Le pneumocoque (Streptococcus pneumoniaeSp) est un cocci gram positif qui se présente
sous forme de diplocoques ou de courtes
chainettes. Il existe plus de 90 polysaccharides de surface distincts définissant des sérotypes (un chiffre et une lettre, par ex: 6A),
avec des similarités antigéniques les rassemblant en sérogroupes (un chiffre, ex: 6A et
6B). Ces polysaccharides de surface sont des
facteurs importants pour la virulence et le
potentiel invasif de la bactérie.
Sp est un colonisant habituel du naso-pharynx, et ce dès les premier mois de vie. Les
infections font généralement suite à la co
lonisation par un nouveau sérotype, sans que
le facteur déclenchant exact soit clairement
établi1) .
Ce germe est la cause d’infections non invasives comme des otites moyennes aiguës et
des sinusites mais est aussi responsable de
maladies sévères, regroupées sous le nom de
maladies invasives à pneumocoques (MIP) qui
sont des infections documentées par la mise
en évidence du Sp dans un site normalement
stérile, telles que les bactériémies (occultes
ou non), les pneumonies compliquées ou non
d’un empyème ou les méningites. Contrairement au grand enfant et à l’adulte, chez qui la
consolidation lobaire est la présentation radiologique la plus fréquente de la pneumonie
à pneumocoque, elle peut chez les plus petits
prendre l’aspect d’une bronchopneumonie
avec infiltrat alvéolaire unique ou multiples.
Les pneumonies compliqués par un empyème
35
En 1977, le premier vaccin polysaccharidique
(Pneumococcal Polysaccharides VaccinePPV) contre le pneumocoque est mis sur le
marché aux États-Unis. Il couvrait initialement
14 sérotypes. En 1983, il est remplacé par
PPV23 (Pneumovax®). En raison de sa composition faite uniquement de polysaccharides
capsulaires purifiés, il engendre une réponse
immune de type T-indépendante, faisant intervenir uniquement les lymphocytes B,
moins complète et moins durable qu’une réponse T-dépendante. De plus, il ne permet
pas le développement d’une immunité mémoire, engendre une hyporéponse lors de
l’administration des doses de rappel et son
immunogénicité est faible voire absente chez
les enfants de moins de 2 ans. Par ailleurs, il
ne modifie pas le portage naso-pharyngé.
En Suisse, le premier vaccin conjugué contre
les pneumocoques, le Prevenar 7® (PCV7) est
introduit en 2001 chez les enfants à risque.
Ce vaccin est lui aussi composé de polysaccharides capsulaires, mais ces derniers sont
liés à une protéine (CRM197, variante non
toxique de la toxine de C. diphteriae). Cette
glucuroconjugaison permet une réponse immunitaire dépendante des lymphocytes T,
entrainant la maturation des lymphocytes B
et ainsi une immunité mémoire. Ce vaccin est
également efficace chez les enfants de moins
de 2 ans. En 2006, le PCV7 intègre la liste des
vaccinations complémentaires pour les enfants de moins de 5 ans en Suisse. En 2006,
ce vaccin couvrait 60 % des souches invasives
de pneumocoque chez l’enfant de moins de
2 ans, en Suisse. L’introduction du vaccin a
permis une diminution de moitié des infections invasives à pneumocoques dans cette
tranche d’âge. Cependant, le nombre de sou
ches non vaccinales a fortement augmenté,
de telle sorte que le PCV7 ne couvrait plus
que 16 % des souches de pneumocoques invasives en 2011, chez l’enfant de moins de 2
ans. Il est donc logiquement remplacé par le
PCV13, fin 2010, ce qui a permis d’augmenter
la couverture des souches invasives de 16 %
à 61 % chez l’enfant de moins de 2 ans. Cette
couverture a également augmenté, de 8 % à
80 %, chez les enfants de 2 à 4 ans, pour lesquels, malheureusement, la vaccination par le
PCV7 n’avait pas permis de diminuer l’incidence des maladies invasives à pneumocoques2) .
Formation continue
Effets de la vaccination
sur les maladies invasives
à pneumocoques
Les vaccins conjugués contre le pneumocoque ont fait preuve d’un impact important
par une diminution du portage nasopharyngé
des sérotypes vaccinaux, entrainant une
nette diminution des infections chez les enfants vaccinés et une immunité de groupe
(diminution des MIP chez la population non
vaccinée).
En Suisse, après l’introduction du PCV7,
l’Office fédéral de la santé publique rapportait
une diminution de moitié des MIP chez les
enfants de moins de 2 ans, avec un recul de
85 % pour les maladies causées par un sérotype inclu dans le vaccin3) . Néanmoins, on a
rapidement retrouvé un phénomène de remplacement par lequel la proportion de certains sérotypes non-vaccinaux a augmenté en
parallèle avec la diminution des sérotypes
vaccinaux4). En Amérique du Nord et dans une
moindre mesure en Europe, un des sérotypes
de remplacement principal était le 19A, qui
présente de multiples résistances antibiotiques4) . Les sérotypes additionnels inclus
dans le PCV13 ciblent donc ces sérotypes
émergents.
Dans une large étude américaine5) (plus de
30’000 prélèvements), la réduction des MIP
dues aux sérotypes supplémentaires inclus
dans le PCV13 s’élève à 93 % chez les enfants
de moins de 5 ans et est principalement expliquée par une diminution des sérotypes 19A et
7F. Les auteurs retrouvent une immunité de
groupe et ne constatent pas de sérotype de
remplacement clairement émergent. De plus,
ils rapportent une diminution des résistances
antibiotiques de plus de 50 %, largement liée
a la baisse du nombre de sérotypes 19A. Ils
estiment que l’introduction du PCV13 aux
Etats Unis a permis d’éviter environ 10’000
MIP chez les enfants et 20’000 chez les
adultes, ainsi que 3000 décès (97 % chez les
adultes) dans les 3 ans suivant l’introduction
du vaccin. La répartition des MIP, dans cette
étude, semble se modifier légèrement, le
nombre de pneumonies passant de 43 à 39 %,
les bactériémies restant stables et le nombre
de méningites augmentant de 9 à 13 %.
Le cas du syndrome hémolytique et
urémique associé à S. pneumoniae
(SpSHU)
Le SHU est classiquement lié à une infection
à E.coli produisant une shigatoxine. Pourtant,
Vol. 27 No. 2 2016
entre 5 et 10 % des SHU de l’enfant sont liés
à une infection par un pneumocoque, et l’incidence du SpSHU est estimée entre 0,4 et
0,6 %. La physiopathologie du SpSHU semble
impliquer le cryptantigène de Thomsen-Friedenreich, présent à la surface des érythrocytes, plaquettes, cellules glomérulaires et
hépatocytes mais non-exposé en temps normal. Le pneumocoque produit une enzyme,
la neuraminidase, qui clive l’acide N-acétyl
neuraminique des glycoprotéines de surface,
exposant ainsi l’antigène de Thomsen-Friedenreich. Ce dernier interagit alors avec des
IgM préformées, ce qui provoque une agglutination, une hémolyse et des lésions endothéliales6) .
Les principaux sérotypes impliqués jusqu’
alors dans des spSHU sont couverts par le
PCV13. On retrouve une augmentation de
l’incidence relative du sérotype 19A après
l’introduction du PCV7 ainsi qu’une association du SpSHU avec le sérotype 37) .
Discussion
Deux de nos 3 patients ont souffert d’une
infection avec un sérotype non inclus dans
le PCV13.
Bien que le sérotype 24 soit possiblement un
sérotype émergent dans les MIP chez les enfants vaccinés, si l’on en croit deux grandes
études européennes (France, Angleterre) qui
rapportent une prévalence d’environ 20 % 8), 9) ,
cette observation n’est pas confirmée dans
d’autres contextes épidémiologiques où aucun sérotype émergent n’est clairement mis
en évidence.
Le sérotype 33 n’est lui pas spécialement
retrouvé comme pourvoyeur de MIP.
La première patiente a présenté une infection
à sérotype 3 alors qu’elle était adéquatement
vaccinée et que ce sérotype est inclus dans le
PCV13. Cet échec vaccinal peut être expliqué
par une immunogénicité sous-optimale du sérotype 3 qui apparaît être le moins immunogène des 13 sérotypes inclus dans le PCV1310).
La stratégie de vaccination actuelle permet
indéniablement la diminution des maladies
invasives à pneumocoques. Cependant, par le
remplacement capsulaire que cela engendre,
il n’est pas possible d’envisager l’éradication
complète des infections invasives à pneu
mocoque. Une surveillance microbiologique
permettant l’identification des éventuels
nouveaux sérotypes de remplacement est
nécessaire afin d’orienter l’évolution des
stratégies de vaccination et le développement
de nouveaux vaccins.
36
En conclusion, pour le pédiatre, il est indispensable de continuer à vacciner les enfants
contre les MIP. Cependant, malgré une excellente efficacité du PCV13, il est important de
ne pas considérer que la vaccination protège
à 100 % contre les MIP, qui restent une cause
importante de morbi-mortalité, en particulier
dans la première année de vie.
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Correspondance
Dre Eugénie Gradoux
Département medico-chirurgical de pédiatrie
CHUV
1011 Lausanne
[email protected]
article.
Informations
Vol. 27 No. 2 2016
Infections invasives à pneumocoques
de l’enfant en Suisse aujourd’hui
Christoph Berger, Zurich
5)
6)
Traduction: Rudolf Schlaepfer, la Chaux-de-Fonds
7)
Comme les méningocoques ou l’Haemophilus
influenzae de type b, les pneumocoques sont
des bactéries capsulées qui occasionnent, en
raison de l’immaturité immunologique notamment chez le nourrisson et le petit enfant, des
infections invasives sévères, potentiellement
mortelles ou laissant des séquelles significatives à vie. Suite à l’introduction des vaccins
conjugués, les cas de septicémie, méningite
et pneumonie dus à ces germes ont diminué
de manière réjouissante pendant la petite
enfance; en Suisse on ne voit pratiquement
plus d’infections envahissantes à H. influenzae.
Les trois cas de petits enfants jusqu’à là en
bonne santé, atteints de manière tout à fait
inattendue par une infection invasive à streptococcus pneumoniae, présentés dans l’article de Gradoux et coll., sont d’autant plus
marquants. Ils mettent en évidence l’irruption
brutale de maladies sévères et potentiellement fatales: que ce soit une méningite, une
septicémie foudroyante avec purpura fulminans et nécroses ischémiques ou un syndrome hémolytique-urémique, toutes suivies
de séquelles sévères.
Cette présentation montre l’existence et la
gravité de ces maladies et démontre que nous
devons les craindre, et traiter avec les meilleurs moyens possibles, aussi après l’introduction des vaccins conjugués contre les
pneumocoques. L’article démontre l’importance des vaccins pour enrayer les maladies
invasives, mais aussi que le vaccin a ses limites: il peut limiter le fardeau d’une maladie
qui se modifie, mais pas la supprimer.
L’introduction des vaccins conjugués anti
pneumococciques en pédiatrie a permis une
nette diminution, aux USA, en Europe comme
en Suisse, de toutes les infections invasives
dues aux pneumocoques, et notamment de
celles occasionnées par les souches contenues dans le vaccin2)–5) . En outre, lorsque le
taux vaccinal est élevé, les vaccins conjugués
antipneumococciques conduisent, par la ré-
duction de la colonisation nasale, à une protection indirecte aussi des personnes nonvaccinées (immunité de groupe) 2), 3), 6) . Le
vaccin réduit donc la charge considérable de
ces maladies, par la protection directe et indirecte de la population. Le revers de la médaille, respectivement la limite de la vaccination, est l’augmentation d’infections par des
souches non-inclues dans le vaccin (p.ex.
19A), observée déjà après l’introduction de
Prevenar 7®. Ce «replacement» a été partiellement corrigé par les souches comprises
dans Prevenar 13®, mais se documente une
fois de plus, et pas seulement, par ces
exemples, deux des trois infections étant
causées par des souches rares et non-inclues
dans le vaccin 24, 33. Les vaccins sont dirigés
contre des souches de pneumocoques
connues suite à des infections invasives. Il est
donc indispensable d’observer et suivre de
près la colonisation nasale des personnes
vaccinées. Le troisième cas, dû à la souche 3
contenue dans Prevenar 13®, montre que la
protection n’est peut-être pas la même pour
toutes les souches7), 8) . Là aussi une surveillance est nécessaire afin de pouvoir adapter
le vaccin ou le schéma de vaccination.
En résumé cette contribution présente de
manière marquante des infections à pneumocoques invasives sévères observées chez le
nourrisson et le petit enfant après l’introduction du vaccin conjugué antipneumococcique;
leur diagnostic, traitement et prévention
restent un défi.
Références
1) Gradoux E, et al Paediatrica 2016; 2: 35.
2) Moore MR, Link-Gelles R, Schaffner W et al. Effect
of use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in children on invasive pneumococcal disease
in children and adults in the USA: analysis of multisite, population-based surveillance. Lancet Infect
Dis. 2015; 15: 301–9.
3) Waight PA, Andrews NJ, Ladhani NJ, Sheppard CL,
Slack MP, Miller E. Effect of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on invasive pneumococcal disease in England and Wales 4 years after its
introduction: an observational cohort study. Lancet
Infect Dis. 2015; 15: 629.
4) Lepoutre A, Varon E, Georges S, Dorléans F, Janoir
C, Gutmann L, Lévy-Bruhl D; Microbiologists of
37
8)
Epibac; ORP Networks. Impact of the pneumococcal conjugate vaccines on invasive pneumococcal
disease in France, 2001–2012. Vaccine. 2015; 33:
359–66.
Bundesamt für Gesundheit. Pneumokokkenerkrankungen. Bull BAG 2014; 4: 41–48.
Pilishvili T, Lexau C, Farley MM et al. Active Bacterial Core Surveillance/Emerging Infections Program Network. Sustained reductions in invasive
pneumococcal disease in the era of conjugate
vaccine. J Infect Dis. 2010; 201: 32–41.
Novak D, Lundgren A, Westphal S et al. Two cases
of hemolytic uremic syndrome caused by Streptococcus pneumoniae serotype 3, one being a vaccine failure. Scand J Infect Dis. 2013; 45: 411–4.
Trück J, Snape MD, Tatangeli F et al. Pneumococcal
serotype-specific antibodies persist through early
childhood after infant immunization: follow-up
from a randomized controlled trial. PLoS One.
2014; 9: e91413.
Correspondance
Prof. Dr. med. Christoph Berger
Co-Leiter Abteilung Infektiologie
und Spitalhygiene
Steinweisstrasse 75
8032 Zürich
[email protected]
Informations
Vol. 27 No. 2 2016
Enfants, adolescents et jeunes adultes
proches aidants en Suisse
Agnes Leu1) , Corinna Jung2) , Marianne Frech3) , Zurich
première étape, identifiés afin qu’ils, et leurs
familles, puissent être soutenus.
Objectifs du programme
de recherche
«I loved my dad and I couldn’t bear to see him
losing his dignity – getting more ill before my
eyes … It’s too late for me now. My dad died
and I’m no longer a ’young carer’, but for all
those other kids out there who are in the same
situation I was, then something should be done
to help them. Not take them away from their
mum or dad, but to help them care without
worrying, without being frightened»
(The Princess Royal Trust for Carers, 2004).
Arrière-plan
La santé publique suisse a été soumise, ces
dernières années, à d’énormes changements.
Depuis l’introduction du nouveau système
de financement des soins, des soins hospi
taliers et notamment des forfaits par cas
(SwissDRG) en 2012, on vise une amélioration
continuelle de la qualité des processus et de
la gestion, ce qui a pour conséquence un retour à domicile plus rapide des patients depuis les établissements de soins aigus. Cette
évolution a des conséquences tout particulièrement pour les proches aidants: leur charge
devient encore plus importante, en qualité
des soins et en temps. Ces dernières années
plusieurs études ont été menées afin d’ana
lyser la charge des proches aidants et les
offres permettant de les soulager. Il n’y a par
contre pas de véritable prise de conscience
du fait que des enfants, adolescents et jeunes
adultes (ci-après young carers [YC] et young
adult carers [YAC]) se chargent des soins de
personnes souffrant de maladies somatiques
ou psychiques. En Suisse la recherche con
cernant la situation de ce groupe vulnérable
est lacunaire. Ni le nombre d’enfants, adoles-
1) Prof. FH Dr. iur., Programmleitung, Careum Forschung, Forschungsinstitut der Kalaidos Fachhochschule, Departement Gesundheit, Zürich
2) Dr. phil., Senior Researcher, Careum Forschung,
Forschungsinstitut der Kalaidos Fachhochschule,
Departement Gesundheit, Zürich
3) Masterstudentin Pflegewissenschaften, Careum
Forschung, Forschungsinstitut der Kalaidos Fachhochschule, Departement Gesundheit, Zürich
cents et jeunes adultes, ni la nature et l’ampleur de leur tâche, ni l’impact sur leur quo
tidien ne sont connus. Les besoins et les
souhaits des jeunes qui endossent ce rôle et
de leurs familles n’ont pas été explorés. Il est
entre temps bien connu que les maladies
chroniques n’affectent pas seulement la personne malade mais bien tout le système familial1) ; la situation des jeunes gens aidants
exige donc une attention particulière.
Point de départ
La Suisse ne dispose pas de données concernant la situation des YC et YAC. Fin 2011 le
nombre d’enfants, adolescents et jeunes
adultes jusqu’à 24 ans était de 2’134’1453). Un
regard sur les études internationales montre
qu’en moyenne 2 à 4 % des enfants et adolescents sont concernés, le chiffre étant nettement plus élevé pour les 18–24 ans (5.3 %).
Cela signifie – si la récolte de données en
Suisse donne des résultats similaires à ceux
d’autres pays à la situation socio-économique
comparable – qu’en Suisse vivent entre
32’851 et 65’702 enfants et adolescents
aidants et entre 32’122 et 26’055 jeunes
adultes aidants4) . Ils doivent être, dans une
A partir de la thèse que des YC et YAC assument, en Suisse aussi, un rôle de soin et de
soutien non négligeable au sein de la famille,
des enfants, adolescents et jeunes adultes
sont questionnés sur la nature et l’étendue
des soins qu’ils apportent, le chemin qui
mène aux soins, ainsi que sur leur situation
économique et démographique. Ils sont aussi
interrogés sur leur participation aux offres de
formation, leur accès à l’emploi et sur leurs
activités sociales et leurs loisirs.
Définition Young Carers (YC)
et Young Adult Carers (YAC)
Ces enfants, adolescents (YC) et jeunes
adultes (YAC) ont moins de 18 respectivement moins de 25 ans et assument
soins, accompagnement et soutien à un
membre de la famille. Ils assument de
manière régulière des tâches de soins
conséquentes et portent des respon
sabilités normalement attribuées aux
adultes. La personne dépendante est
souvent l’un des parents, mais il peut
également s’agir d’un frère ou d’une
sœur, de grands-parents ou encore d’un
autre proche atteint dans sa santé physique, psychique ou cognitive et nécessitant des soins, du soutien ou de la surveillance2) .
Programme de recherche «learn&care»
L’objectif du programme «Young Carers and Young Adult Carers in Switzerland», prévu sur
une durée de 5 ans, est de combler la lacune de données et de recherche en Suisse. Les
études internationales mettent en évidence des effets à long terme chez les enfants et
adolescents qui ont assumé la charge de proche aidant: dans de nombreux cas leur engagement au sein de la famille a eu une incidence sur la scolarité, avec pour conséquence
de moins bonnes chances de formation5) . Suite à la prise de conscience croissante pour
la situation des YC et YAC et aux enseignements de plus de 350 projets YC, les échecs
scolaires régressent en Grande Bretagne, pays d’origine de la recherche dans ce domaine.
Cette évolution positive permet la conclusion que des améliorations significatives sont
possibles dans la vie des YC et YAC et qu’un besoin de recherche et des mesures concrètes
sont nécessaires aussi en Suisse6) . Pour plus d’informations sur les projets de recherche:
http://www.careum.ch/yc/projekte et sur le Blog de Careum: http://www.careum.ch/
youngcarers et http://blog.careum.ch/blog/familycare-2/
Correspondance
[email protected]
38
Informations
Vol. 27 No. 2 2016
Dans un deuxième volet sont explorées les
expériences et perspectives des personnes
qui peuvent contribuer, dans le cadre de leur
activité professionnelle (médecins de famille
et pédiatres, organisations de soins à domicile, services d’urgences, services de pro
tection de l’enfant et de l’adulte, etc.), à la
prévention et à la sensibilisation pour la thématique des YC et YAC.
Sur la base de données scientifiques seront
développées des offres de soutien, adaptées
aux besoins et orientées sur la famille, pour
les YC et YAC en Suisse ainsi qu’un outil pratique à l’intention des professionnels du domaine de la santé, pour les aider à identifier
les YC et YAC et leur permettre d’agir de
manière préventive ou d’intervenir le cas
échéant.
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La version complète de cet article peut être
consultée sur le site www.swiss-paediatrics.org.
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PÄDIATRIE
Correspondance
Prof. FH Dr. iur Agnes Leu
Programmdirektorin learn&care
Careum Forschung
Kalaidos Fachhochschule,
Departement Gesundheit
Pestalozzistrasse 7
8032 Zürich
Telefon direkt 043 222 50 56
[email protected]
www.careum.ch/young carers
CH-6002 Luzern n ++41 41 369 09 01 n www.rad-zentralschweiz.ch
Kinderspital Zürich,
Entwicklungspädiatrie
Certificate of Advanced Studies (CAS)
in Entwicklungspädiatrie
Diese universitäre Weiterbildung ist postgradual und
berufsbegleitend konzipiert.
Les auteures ne déclarent pas de conflits
d’intérêt.
Ziele
Der Studiengang vermittelt umfassende
entwicklungspädiatrische Kompetenzen
(präventiv, diagnostisch und beraterisch)
für die ersten sechs Lebensjahre
Zielpublikum
Ärztinnen und Ärzte mit Schwerpunkt in der Betreuung von Kindern und Jugendlichen
Abschluss
Certificate of advanced studies in Entwick-
lungspädiatrie der Universität Zürich (14 ETCS)
Dauer 2 Jahre
Kosten CHF 8800
Studienbeginn Mai 2017
Anmeldung
ab sofort (Anmeldeschluss 1.10.2016)
Leitung
Prof. Dr. med. O. Jenni und Dr. med. C. Benz
Kinderspital Zürich
Informationen Dr. med. Caroline Benz
Kinderspital Zürich, Steinwiesstrasse 75 8032 Zürich
[email protected]
www.kispi.uzh.ch/cas
39
Informations
Vol. 27 No. 2 2016
Des pédiatres et des membres de
l’administration suisses «visitent»
des sites de production de vaccins
Philipp Jenny, membre du comité de la SSP
Suite à la pénurie de vaccins en 2015, des
contacts intensifs ont eu lieu entre la pédiatrie,
les offices fédéraux et GlaxoSmithKline. Làdessus la firme a organisé, pour les personnes
concernées, une visite d’une de leurs fabriques
en Belgique, en nous donnant la possibilité de
discuter de la problématique avec des responsables haut-placés. Ainsi, le 9 mars 2016, cinq
pédiatres, un représentant de l’OFSP et deux
représentants de Office fédéral pour l'approvisionnement économique du pays (OFAE), accompagnés de membres de GSK-Suisse, se
sont rendus en Belgique. Détrompez-vous, ce
n’a pas été un «petit voyage de corruption»;
nous avons tout payé nous-mêmes, y compris
le repas à la cantine de l’entreprise …
GSK détient à Wavre et dans la localité voisine de Rixensart deux grandes fabriques de
vaccins qui emploient 8000 personnes, dont
2000 uniquement dans le contrôle qualité.
Pourtant seule une partie des composants de
vaccins sont produits ici, les autres dans une
vingtaine de fabriques partout dans le monde.
Le mélange et le conditionnement des vaccins
se fait essentiellement en Belgique. Presque
chaque processus de fabrication a son propre
bâtiment, le site est donc très étendu et on
pourrait à tort penser qu’il s’agit de firmes
différentes. L’entier des installations donne
une impression propre et rangée. Des corridors avec des fenêtres donnant sur les locaux
de production ont été spécialement aména-
gés pour les visiteurs, afin d’éviter toute
contamination.
Nous avons pu visiter, entre autres, la nouvelle
unité de production d’antigène de la coqueluche, planifiée en 2010, début de construction
en 2012, terminée en 2015. Malgré cela les
premiers antigènes Pa ne seront disponibles
pour le marché qu’en 2018. Actuellement
chaque tube, chaque réacteur et chaque
processus et contrôlé et certifié, et plus que
12’000 échantillons sont vérifiés par GSK et
toutes les autorités compétentes. Et cela pour
une installation qui produit de manière presque
inchangée un antigène qui est sur le marché
depuis 1955. Depuis la décision de construire
cette unité jusqu’à la production du premier
vaccin pour le marché 8 ans se sont écoulés …
Le problème de la nouvelle installation est sa
capacité. Il y a six ans on ne prévoyait que le
remplacement de l’ancienne unité de Rixensart (qui arrive au terme de sa durée d’exploitation), sans savoir qu’au moment de l’achèvement règnerait une pénurie mondiale en
antigènes Pa. Par cette nouvelle unité, GSK ne
pourra augmenter, en 2018, sa capacité de
production d’antigène Pa qu’à 150 % de la
capacité actuelle.
Nous avons aussi eu l’occasion de visiter l’installation d’emballage. A ce propos j’aimerais
souligner que, dès que la seringue ou le flacon
sont étiquetés et emballés (se fait d’un trait), le
vaccin ne peut être vendu que dans un seul et
40
unique pays. Une action comme celle pratiquée chez nous l’année passée avec du vaccin
«néo-zélandais» n’est possible, qu’exceptionnellement partout dans le monde. Les autorités suisses semblent représenter une exception louable.
Dans la discussion avec les responsables de
la division vaccins de GSK il a souvent été
question du long temps de production (20–24
mois) et de la demi-vie relativement courte.
Les contrôles étatiques renchérissent et compliquent la fabrication des vaccins; en particulier le fait que chaque pays a des dispositions
différentes et veut les contrôler lui-même.
D’autre part cela freine sensiblement l’entrée
sur le marché des fournisseurs à bas prix
d’Inde ou de Chine. On nous explique aussi
que, pour des raisons relevant du droit des
cartels, on ne peut s’entendre avec les concurrents et qu’on apprend donc trop tard s’ils se
voient confrontés à un manque de vaccin. Il
est donc très difficile d’estimer quelle quantité
d’un vaccin sera nécessaire dans deux ans
(temps de production d’un vaccin) ou dans
huit ans (nouvelle unité de production).
En cas de pénurie, GSK évalue où le besoin de
vaccin est le plus urgent, en d’autres termes
où une pénurie met en danger le plus grand
nombre d’enfants. Le prix payé par le client
ne joue dans ce cas aucun rôle.
Actuellement la demande en Suisse, et mondiale, peut être satisfaite mais des problèmes
peuvent survenir s’il y a des ennuis de livraison (p.ex. accident d’un camion). L’objectif
est de constituer en Suisse dès 2017 des réserves obligatoires pour vaccins. En raison
des limites de conservation (1–1-½ ans après
la fin de fabrication) elles ne peuvent pas être
très importantes; sont prévus des stocks pour
4–5 mois.
J’ai tiré de ce voyage les enseignements
suivants:
•Le temps de réaction à une situation critique est, en raison du processus de fabrication, très long.
•Il est presqu’impossible de corriger de
mauvaises prévisions.
•Il n’y a actuellement pas de (grandes) réserves de vaccin contenant l’antigène Pa.
•Il n’est pas possible de constituer des
stocks obligatoires de vaccins très importants en raison des durées limites d’utilisation; ils seront sont donc, vu les longs
temps de réaction, toujours justes.
•Des contrôles sévères par les autorités sont
nécessaires et acceptés par l’industrie, mais
il n’est pas nécessaire que chaque pays
édicte et contrôle ses propres dispositions.
Pharma-News
Rhinosinusite:
soulager efficacement les
symptômes chez l’enfant1)
Une association de 5 plantes fait ses preuves dans une étude en conditions de pratique
Les infections aigües des voies respiratoires sont les infections les plus fréquentes chez l’enfant. Elles se traduisent
généralement par une inf lammation des muqueuses des cavités nasales principales (rhinite) et des sinus (sinusite).
L’association de 5 plantes Sinupret® dissout le mucus épais, décongestionne le nez et libère ainsi des céphalées désagréables
La rhinosinusite aigüe est omniprésente
chez l’enfant. La rhinite initiale évolue
souvent en une rhino-sinusite chez les
enfants dont les sinus sont formés. Chez
les enfants en bas âge plus particulièrement, la rhinite aigüe peut être à
l’origine d’une maladie générale avec
des symptômes graves. Une sécrétion
visqueuse-séreuse coule du nez, celui-ci
enf le, la respiration devient superficielle
et le patient renif le.
Dans la quasi-totalité des cas, l’origine
de la maladie est virale. Les patients qui
en souffrent présentent des difficultés à
respirer par le nez, les symptômes du
rhume ainsi que des douleurs faciales et
des céphalées. De ce fait, le traitement
doit avant tout permettre au patient de
respirer à nouveau par le nez et assurer
une circulation d’air dans les sinus.
L’association éprouvée de 5 plantes composée de gentiane jaune, de verveine, de
f leurs de sureau, d’herbe d’oseille et de
f leurs de primevère, constitue une option thérapeutique judicieuse. L’association de ces plantes a un effet sécrétolytique et anti-inf lammatoire.
Les patients constatent rapidement une
amélioration: le nez est dégagé et il leur
est de nouveau possible de respirer à
pleins poumons car le gonf lement des
muqueuses nasales diminue. Le mucus
épais est f luidifié et peut s’écouler, la
circulation de l’air et le drainage des sinus sont à nouveau assurés.
Une étude observationnelle
chez l’enfant démontre une
bonne efficacité
L’efficacité et la tolérance chez l’enfant
ont été évaluées dès 2004 dans une étude multicentrique, non interventionnelle2). Près de 1000 cabinets médicaux allemands ont participé à cette étude basée
sur un recrutement de 3109 enfants.
Lors du premier examen, la plupart des
enfants se plaignaient surtout de sécrétions souvent épaisses au niveau du nez
et de la gorge ainsi que de gênes à la respiration nasale. Au cours du traitement,
qui a duré jusqu’à 12 jours, les symptômes de refroidissement se sont considérablement améliorés sous traitement par
Sinupret ® et avaient presque totalement
disparu à l’issue du traitement. Ainsi, la
majorité des patients ne présentaient
pratiquement plus de sécrétions rhinopharyngées. La consistance des sécrétions, auparavant épaisses, avait également changé; elles étaient désormais
f luides et claires chez plus de 90 % des
enfants.
1) Hofmann-Assmus M.: «Rhinosinusits: Symptomatik bei Kindern wirkungsvoll lindern», Kinder- und Jugendarzt 44 Jg (2013), Nr. 10.
2) Biebach K., Kramer A.: «Effektive Behandlung
der Rhinosinusits bei Kindern», Praktische Pädiatrie (10), 2004.
Biomed AG, 8600 Dübendorf
Parmi les médecins traitants, 88 % ont
évalué l’efficacité de l’association des 5
plantes comme étant «très bonne» ou
«bonne». Par conséquent, une préparation soulageant efficacement les symptômes de la rhinosinusite est disponible
pour les enfants à partir de 2 ans.
1007157
Information professionnelle abrégée Sinupret ® Sirop (médicament phytothérapeutique).
Composition: Racine de gentiane, f leurs de primevère, herbe d’oseille, f leurs de sureau, verveine. Indication: Inf lammations des sinus et des voies respiratoires. Posologie: >12 ans: 7.0 ml sirop 3 x par jour;
>6 ans: 3.5 ml sirop 3 x par jour; >2 ans: 2.1 ml sirop 3 x par jour. Grossesse: Selon l’avis du médecin. Contre-indications: En cas d’hypersensibilité à un composant du médicament. Effets indésirables:
occasionnellement: problèmes des voies digestives, rarement: réactions cutanées d’hypersensibilité, rarement: réactions allergiques sévères. Emballages: Sinupret ® Sirop 100 ml*. Mise en garde: Sinupret ®
Sirop contient 8 % vol. d’alcool. Catégorie de vente: C. Pour des informations détaillées, voir www.swissmedicinfo.ch ou www.compendium.ch.
*admis par les caisses-maladie
Actualité des sous -spécialités pédiatriques
Vol. 27 No. 2 2016
Médecine d’urgence pédiatrique
Georg Staubli, Zurich
Depuis le 1.1.2014 la Société Suisse de Pédiatrie ainsi que la Société Suisse de Chirurgie
Pédiatrique ont une formation approfondie
commune en médecine d’urgence pédiatrique.
Jusqu’à aujourd’hui 58 personnes ont demandé ce titre, dont 54 pédiatres et 4 chirurgiens
pédiatres.
Les directives pour obtenir cette formation
approfondie se trouvent sur le site du PEMS
(Pediatric Emergency Medicine Switzerland)
www.pems.ch.
Le Congrès annuel du PEMS et du PEN-S
(Pediatric Emergency Nurses Switzerland) a
eu lieu à l’hôpital de l’Ile à Berne le 4.12.2015.
De nombreux exposés de grande qualité ont
été présentés. Lors de l’assemblée générale
qui a suivi, il a été décidé d’intégrer les infirmiers des urgences pédiatriques dans la Société (PEMS) aussitôt que possible, de manière analogue à ce qu’a fait la Société Suisse
de Médecine Intensive.
Le comité du PEMS (actuellement composé
par Dr Georg Staubli (Kispi Zurich), Dr Sergio
Manzano (HUG Genève), Prof Steffen Berger
(Chirurgie Pédiatrique à Berne) et Dr Lukas
Szabo (Kinderklinik Kantonsspital Coire)) est
complété par la présidente du PEN-S Madame
Petra Valk-Zwickl (infirmière en soins d’urgence, Kispi ZH) avec effet immédiat.
La commission des examens, sous la direction du Dr Daniel Garcia (Inselspital, Berne)
a établi une première version d’examen en
médecine d’urgence pédiatrique et identifié
les examinateurs. Le premier examen de formation approfondie en médecine d’urgence
pédiatrique aura lieu fin 2016.
Le congrès annuel commun du PEMS et du
PEN-S aura lieu le 2.12.2016 à l’Inselspital de
Berne et sera suivi par l’assemblée générale.
Correspondance
Dr. med. Georg Staubli
FMH Kinder- und Jugendmedizin &
Schwerpunkt Kindernotfallmedizin
Leitender Arzt Notfallstation
[email protected]
42
Quiz FMH
Vol. 27 No. 2 2016
Quiz FMH 65
Description du cas
Une fillette de 6 semaines est hospitalisée
suite à des difficultés respiratoires et à une
mauvaise prise de poids. Elle était née au
terme après une grossesse sans particularités. Poids de naissance 3000 g, status néonatal normal; elle rentre à domicile le 5ème
jour. Depuis l’enfant boit mal et la prise de
poids est insuffisante. L’état général s’est
dramatiquement péjoré pendant les dernières 48 heures, raison pour laquelle l’hospitalisation est demandée en urgence. Poids
3300 g, T° 36.6°C. Syndrome de détresse
respiratoire sévère avec un fréquence respiratoire de 70/min., grunting, tirage intercostal et abdominal, battement des ailes du nez.
L’auscultation pulmonaire est normale. L’auscultation cardiaque révèle un rythme régulier
à 134/min., un souffle systolique de 1/6,
avec maximum à la pointe et au bord supérieur du sternum. Le temps de recapillarisation est de 4 sec., la TA 125/65 mmHg aux
membres supérieurs et 95/45 mmHg aux
membres inférieurs. Les pouls fémoraux sont
faiblement palpables ddc. La SaO2 est 100%
à l’air ambiant. On palpe le foie 2 cm en dessous du rebord costal.
Examens d’entrée
Radiographie du thorax: cardiomégalie et
perfusion pulmonaire accentuée
Réponse 2
Coarctation de l’aorte.
ECG: hypertrophie du ventricule droit, tachycardie sinusale, modifications non-spécifiqu
es du segment ST et de l’onde T.
Laboratoire: Hb 117 g/l, Lc 15.6 G/l, (28 %
neutrophiles, 59 % lymphocytes, 8.2 % monocytes, 2.8 % éosinophiles, 2.0 % basophiles).
Thrombocytes 235 G/l. Électrolytes normaux.
Status urinaire normal.
Échocardiographie (arc aortique): voir figure.
Question 1
Décrivez en quelques mots clés cette situation aiguë; quelle est la cause la plus probable
de cette détresse respiratoire?
Réponse 3
Clinique (3 éléments)
•Apparition postnatale retardée des symptômes
•Insuffisance cardiaque globale aiguë
•Hypertension artérielle aux membres supérieurs, pouls fémoraux faibles
ECG (1 élément)
•Hypertrophie ventriculaire droite
Imagerie (2 éléments)
•Radiographie du thorax: cardiomégalie et
perfusion pulmonaire accentuée
•Échocardiographie: sténose visible
Commentaire
Question 2
Quel est votre diagnostic?
Sabine Pallivathukal, Berne
Question 3
Sur la base de quels arguments? (clinique, 3
éléments; ECG, 1 élément; imagerie, 2 éléments)
«Un coup de tonnerre dans un ciel bleu»!
La description de ce cas illustre de manière
très claire la décompensation aiguë d’un
nouveau-né à l’apparence saine jusque là aux
yeux des parents, et dont l’état devient subitement alarmant. Une sténose de l’aorte critique est démasquée par la fermeture physiologiquement différée du canal artériel et
devient cliniquement significative, avec une
insuffisance cardiaque globale et une détresse respiratoire sévère.
Présentation clinique: le nouveau-né frappe
par le teint grisâtre et marbré de sa peau. La
périphérie est froide, le temps de recoloration
allongé (4 sec.). En cas de choc cardiogénique
le pouls à peine perceptible, filant, peut en
rendre difficile la palpation. En général sont
faiblement perceptibles seulement les pouls
centraux (carotide et artère fémorale). Expression d’un œdème pulmonaire débutant,
de fins râles crépitants sont audibles à la
base. Des souffles cardiaques pathologiques
peuvent ne pas être audibles lors de décompensation cardiaque.
Le symptôme cardinal: en présence de pouls
inguinaux faibles alors que les pouls sont bien
frappés aux membres supérieurs il faut me
surer la tension artérielle et la SaO2 aux 4
extrémités.
Conseil pratique: outre la mesure de la saturation en O2 (SaO2), la reproduction de l’am
plitude du pouls peut s’avérer utile. L’amplitude du pouls permet d’évaluer le flux sanguin
pulsatile périphérique, indiqué comme «indice
Réponse 1
Détresse respiratoire, hypertension artérielle,
pouls fémoraux faiblement palpables, mauvaise perfusion périphérique avec temps de
recapillarisation allongé.
Cause probable: insuffisance cardiaque globale
Figure 1: Échocardiographie
43
Quiz FMH
de perfusion». Dans le cas de la coarctation de
l’aorte on peut comparer les écarts de volume
entre extrémités supérieures et inférieures.
SaO2 pré- et post-ductale: question importante: Est-ce qu’on se trouve vis-à-vis d’une
situation circulatoire ducto-dépendante? En
cas de cyanose (SaO2 < 84 %) il est conseillé
de demander une échocardiographie structurelle le plus rapidement possible.
Laboratoire: Les résultats obtenus dans
ce cas ne donnent aucun indice en faveur
d’une infection ou d'une septicémie, diagnostic différentiel important dans cette situation.
Conseil pratique: l’évaluation du milieu intérieur par une gazométrie et dosage du lactate capillaires sont très importants lors
d’un choc cardiogénique. Ces paramètres
sont utiles pour le suivi.
Mesure de la tension artérielle: la mesure
de la TA aux extrémités se révèle souvent
difficile chez le nouveau-né avec un choc car
diogénique. La TA systolique aux jambes est
inférieure à celle mesurée aux bras. Un gradient systolique > 25 mmHg indique une co
arctation de l’aorte hémodynamiquement significative. En pratique il n’est souvent pas
possible de mesurer la TA aux membres inférieurs, la pression étant trop basse en présence d’une coarctation.
Conseil pratique: ne pas perdre du temps
avec des mesures «erronées» mais changer
rapidement de stratégie en installant une voie
veineuse centrale et artérielle, p. ex. par ponction sous conduite échographique de l’artère
Vol. 27 No. 2 2016
brachiale ou fémorale.
Électrocardiogramme: question importante:
Est-ce qu’il y a une tachycardie sinusale? Afin
d’exclure p. ex. une tachycardie supraventriculaire avec insuffisance cardiaque aiguë.
Une hypertrophie modérée du cœur droit peut
être physiologique chez le nouveau-né.
Radiologie: la cardiomégalie est l’expression d’une recirculation augmentée et d’une
congestion veineuse pulmonaire.
Échocardiographie: la meilleure représentation des grands vaisseaux se fait en image 2D
par les plans parasternal droit et suprasternal,
la tête penchée en arrière. Le diagnostic différentiel inclut les malformations cardiaques
associées (communication interventriculaire,
transposition des grands vaisseaux, syndrome d’hypoplasie du cœur gauche) et une
situation circulatoire ducto-dépendante.
Coarctation de l’aorte: ou sténose isthmi
que, l’isthme aortique se trouvant à la jonction entre aorte horizontale et aorte descendante, en aval de l’artère sous-clavière
gauche. Un rétrécissement de plus de 30–
40 % représente une sténose.
Réflexions hémodynamiques: deux courtscircuits caractérisent la circulation fœtale:
le shunt droite gauche par le foramen ovale
ouvert et par le canal artériel. Pendant la
grossesse le rétrécissement de l’arc aortique
à l’embouchure du canal artériel ne freine pas
le flux sanguin en direction de l’aorte distale.
Après la naissance, le canal artériel oblitère
progressivement et la prolifération endothé-
44
liale avec formation de tissu conjonctif forme
une saillie excentrique à l’intérieur de l’aorte.
A partir d’un degré critique du rétrécissement,
la pression systolique augmente dans l’aorte
ascendante et la post-charge ventriculaire
élevée appelle une augmentation du débit
cardiaque. L’augmentation de la pression télédiastolique dans le ventricule gauche et de la
pression dans l’oreillette gauche occasionne
une congestion veineuse avec œdème pulmonaire. Par la réouverture du canal artériel on
peut obtenir un shunt droite-gauche vers
l’aorte distale et une amélioration de la perfusion tissulaire.
Traitement médicamenteux d’urgence:
traitement de l’œdème pulmonaire par stimulation de la diurèse (furosémide); traitement
de l’acidose métabolique lactique en rétablissant l’équilibre acido-basique (bicarbonate de
sodium); traitement de l’oligurie en stimulant
la perfusion rénale (dopamine iv.); réouverture du canal artériel par perfusion de prostaglandine E1 (alprostadil) sous contrôle échographique.
Effet de la prostaglandine E1: les prostaglandines agissent sur la musculature lisse du
canal artériel. Par l’ouverture du canal mais
aussi l’effet sur les saillies de tissu conjonctif
à l’intérieur de l’aorte on obtient une augmentation du flux sanguin dans l’aorte. L’effet de
la prostaglandine est optimal pendant les
premiers jours de vie.
Traitement chirurgical: la première intervention chirurgicale sur l’isthme aortique a eu lieu
Quiz FMH
Vol. 27 No. 2 2016
en 1944, la technique a été depuis modifiée
et développée. Pendant la période néonatale
la correction chirurgicale de choix consiste en
une résection de l’isthme, ligature du canal et
anastomose bout-à-bout étendue, en évitant
le matériel de greffe. Plus les segments hypoplasiques de l’arc aortique sont importants,
plus on a recours à une reconstruction à l’aide
de patchs péricardiques. Cette technique
augmente le risque de recoarctation par traction sur l’anastomose et cicatricielle (11–
25 %).
Angioplastie par ballonet: la dilatation d’une
coarctation de l’aorte native peut représenter
une stratégie palliative chez le nouveau-né
avec un choc cardiogénique, permettant de
planifier la correction chirurgicale après la
stabilisation cardiovasculaire. La sténose
anatomique fixée présente un risque de recoarctation (8–32 %) et un risque élevé de
blesser l’endothélium de la paroi aortique
avec formation d’anévrisme (24–35 %). L’implantation d’un stent afin d’avoir un effet
prolongé n’est pas une bonne option à cet
âge, un stent suivant la croissance n’existant
pas. L’angioplastie par ballonet est le traitement de choix en cas de recoarctation après
correction chirurgicale, offrant de très bons
résultats (80–93 % de réussite) avec un risque
minime d’anévrisme (1–2 %) et de recoarctation (6–23 %).
Stent endovasculaire: chez le petit enfant
l’accès inguinal reste le facteur limitant. La
dilatation de l’isthme et l’implantation d’une
endoprothèse artérielle (endoprothèse en
métal nu ou couverte) exigent une artère de
grand diamètre et comportent un risque important de sténose. La situation anatomique
s’améliore avec l’âge et chez l’adolescent le
traitement interventionnel par endoprothèse
peut être effectué avec un taux de réussite de
98 %.
pression systolique est peu marqué.
Pronostic: diagnostiquée et traitée précocement, la coarctation de l’aorte isolée a un
excellent pronostic à long terme. Une recoarctation a lieu selon la technique opératoire dans 3–40 % des cas.
Perspectives: des contrôles sont nécessai
res à vie, en cardiologie pédiatrique puis par
une transition en médecine adulte, afin de
dépister et traiter rapidement une recoarctation ou l’apparition d’une hypertension artérielle. L’objectif souhaité serait le développement d’un stent tenant compte des exigences
pédiatriques, dilatable de la dimension «bébé»
à la dimension «adulte».
Références
•
•
•
•
•
Rudolph M. Congenital Diseases of the Heart: Clinical-physiological Considerations; 3rd ed, Chapter
12: 297–319: Aortic arch obstruction.
Torok RD et al. Coarctation of the aorta: Management from infancy to adulthood, World J Cardiol
2015 November 26; 7(11): 765–775.
Lannering K et al. Late diagnosis of coarctation
despite prenatal ultrasound and postnatal pulse
oximetry. Pediatrics 2015, 136, e406.
Head EG et al. Timing of presentation and postnatal
outcome of infants suspected of having coarctation
of the aorta during fetal life. Heart 2005; 91:
1070–74.
Peng M et al. Diagnosing neonatal aortic coarctation in the setting of patent ductus arterious. Ann
Thorac Surg 2016; 101: 1005–11.
Correspondance
Sabine Pallivathukal
Oberärztin für pädiatrische Kardiologie
Zentrum für angeborene Herzfehler
Universitätsklinik für Kardiologie
Inselspital Bern
[email protected]
Questions pertinentes des parents
La fréquence: la coarctation de l’aorte est
une malformation vasculaire hétérogène et
représente 5–8 % des malformations cardiovasculaires, ce qui représente 3/10000 naissances. Environ 30 % des nouveau-nés avec
une coarctation rentrent à domicile non-diagnostiqués. Les formes mineures ne sont
souvent diagnostiquées qu’à l’adolescence,
suite à l’apparition d’un souffle cardiaque,
d’une hypertension artérielle ou d’une migraine. La formation de vaisseaux collatéraux
fait que le pouls aux extrémités inférieures
n’est que peu atténué et que le gradient de la
45
Varia
Vol. 27 No. 2 2016
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46
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Performances maximales
sans crampes musculaires
1007184
Brève information scientifique Magnesiocard® (préparation de magnésium). Indications: Carence en magnésium, troubles du rythme cardiaque, besoins accrus dans
le sport de compétition et pendant la grossesse, éclampsie et pré-éclampsie, tétanie et crampes dans les mollets. Posologie: 10-20 mmol par jour, en 1-3 prises orales
selon la forme d’administration (granulés, comprimés effervescents, comprimés). Restrictions d'emploi: Troubles de la fonction rénale. Eviter l’administration
concomitante des tétracyclines. Effets indésirables: Une magnésiothérapie orale à fortes doses peut entraîner un ramollissement des selles. Présentation: Comprimés
(2.5 mmol) 50, 100; granulés (5 mmol) citron et granulés (5 mmol) orange 20*, 50; comprimés effervescents (7.5 mmol) 20*, 60; granulés (10 mmol) grapefruit
et granulés (10 mmol) orange 20*, 50*; ampoules i.v. (10 ml) 10; liste B. Pour des informations détaillées, voir: www.swissmedicinfo.ch. © 2014 Biomed AG. All rights
reserved. 1 Classen, H.G. et al. Vergleichende tierexperimentelle Untersuchungen über die Resorption von Magnesium als Sulfat, Chlorid, Aspartat und Aspartat-Hydrochlorid aus dem Magen-Darm-Trakt. Arzneim.-Forsch., 23, 267-271, 1973.
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questions que tout pédiatre de cabinet
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de la chirurgie : Quel est le degré
d’urgence ? Faut-il ou non référer au
chirurgien ? Quel traitement prescrire
et quelle suite donner ? Mais aussi, que
dire aux parents ?
Le stress engendré par la naissance
d’un enfant peut être à l’origine d’une
baisse du sentiment de compétence
et d’une détérioration de la santé
psychique de la mère. L’entretien
psycho-éducatif périnatal a été
développé dans le but de permettre
à la mère de s’adapter à son nouveau
rôle en l’entraînant à trouver ses
propres ressources.
La prescription de médicaments
en cours de grossesse devrait se
conformer au principe de «aussi
peu de médicaments que possible,
mais autant que nécessaire». Cet
outil d’aide à la décision apporte des
réponses simplifiées, correspondant
aux deux seules alternatives
rencontrées dans la pratique :
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