docEngagement (PDF - 43 Ko)
download 
Plainte Transcription
Engagement (PDF - 43 Ko)
27ème 27ème RALLYE REGIONAL DU BRIONNAIS 24 & 25 JUIN 2006 N° DE COURSE BULLETIN D’ENGAGEMENT A RETOURNER POUR LE 12 JUIN 2006 ASA DUNOISE BP 18 71800 LA CLAYETTE. VEHICULE ENGAGE SECRETARIAT DU RALLYE : : 03-85-28-10-37 : 03-85-28-90-69 PILOTE NOM: COPILOTE ............................................... ............................................... PRENOM: ............................................... ............................................... LICENCE N°: TITULAIRE DE LA CARTE GRISE:........................................ MARQUE:............................................................................... APPELLATION COMMERCIALE:........................................... CYLINDREE EXACTE:.......................cm 3 J’engage ce véhicule dans le : GROUPE CLASSE case à cocher si 4 RM S 1600 Kit Car N° DU PASSEPORT TECHNIQUE: ......................................... CODE LIGUE/ASA: FICHE D’HOMOLOGATION: ................................................... A.S.A: ............................................... ............................................... Immatriculation:........................................................................ ADRESSE: N° RUE: CODE POSTAL-VILLE: TELEPHONE ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. Permis de conduire N°: Délivré le: A: ............................................... VEHICULE RECONNAISSANCES (A remplir impérativement) ............................................... ............................................... MARQUE:............... TYPE:.............. N°IMMAT:.................... ............................................... CADRE RESERVE A L’ORGANISATION ............................................. ............................................... DATE DE RECEPTION DATE DE LA POSTE ............................................. ............................................... 0 6 0 6 ............................................. ............................................... Groupe Sanguin / Rhésus ......................................... ROADBOOK .......................................... Les soussignés, déclarent avoir pris connaissance du réglement particulier de l’épreuve. Ils certifient être en possession de leurs permis de conduire au jour de l’épreuve et que les renseignements portés sur la demande d’engagement sont éxacts. ci-joint le montant de l’assurance et la participation aux frais avec publicité de l’organisateur: 220 € Fait à:................................. le:............................... 2006 SIGNATURE DU PILOTE COPILOTE Heure de convocation (Administratif):................ H........... Heure de convocation (Technique):................... H........... conformément à l’ article 27 de la loi informatique et liberté vous disposez d’un droit d’accès et de rectification vous concernant. Sauf opposition de votre part ces informations pourront être utilisée par des tiers. CARNET INFRACTION VISA TECHNIQUE: GROUPE: N° RECO: CLASSE: VISA ADMINISTRATIF: CHEQUE CCP LIQUIDE MANDAT Chèque n° ............................ BANQUE....... ......................... Pour être validée toute demande d’engagement devra être : 1) Remplie lisiblement et entièrement. AU CAS OU LE PROPRIETAIRE DE LA VOITURE NE SOIT PAS MEMBRE DE L’EQUIPAGE, MERCI DE REMPLIR CETTE FICHE 2) Accompagnée du montant des frais de ATTESTATION DE PRET DE VEHICULE participation. Une demande transmise par fax ne dispense pas de produire l’original qui lui seul est un engagement officiel. NOM / SOCIETE :........................................................... (rayer la mention inutile) autorise, par la présente, M. Mme................................. à engager le véhicule de marque................................... immatriculé......................lors de la 27ème édition du Les l’ordre concurrents de départ s’engagent établi par à respecter RALLYE DU BRIONNAIS les 24 et 25 JUIN 2006 l’organisation conformément a la règlementation FFSA. Fait à......................................Le.................................... SIGNATURE :
