l`acné de l`adolescent

JEANMOUGIN
DERMATOLOGIE
Vendredi 20 octobre 2006
N°2386
N°2 ???
LA FMC
DOSSIER Touchant en moyenne 80 % des adolescents, l’acné est une
dermatose dont le retentissement psychologique affecte 10 à 30 % des
sujets atteints. Si les formes minimes sont le plus souvent le reflet de
modifications physiologiques passagères liées à la puberté, les formes
moyennes à sévères sont une maladie cutanée à part entière.
L’ACNÉ
DE L’ADOLESCENT
PAR LE DR Catherine FREYDT ([email protected]), sous la direction scientifique
du PR Brigitte DRENO (service de Dermatologie, Hôtel-Dieu, 44035 Nantes. Courriel : [email protected]).
B
ien que son évolution spontanée se fasse le
plus souvent vers une régression des lésions
au bout de plusieurs années, cette dermatose
chronique représente une réelle souffrance pour 10 à
30 % de ces jeunes et nécessite une prise en charge
longue et globale compte tenu de ses complications
possibles sur le plan cutané et/ou psychologique et
surtout du risque de cicatrice définitive.
C A H I E R D É TA C H A B L E
PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE
PRATIQUE
EN IMAGES
Apprendre
à traiter l’acné
page VI
ZAPPING
page VIII
La première consultation avec l’adolescent peut être
l’occasion de faire le point sur l’acné et de lui donner
des idées claires sur une pathologie à laquelle il va être
confronté pendant plusieurs années.
Derrière l’acné se pose plus généralement la question de l’adolescence et les problèmes que celle-ci
ajoute à la prise en charge de l’acné.
L’acné signifie une transformation du corps visible
par les autres. Le retentissement psychique de l’acné
est toujours imprévisible et parfois intense, réalisant alors une altération de l’image de soi pouvant
retentir sur la qualité de vie.
Derrière beaucoup de consultations pour acné, il y a
une souffrance exprimée ou non, en sachant qu’il
existe un décalage extrême entre le perçu et l’intensité
de l’acné. Selon le Pr Philippe Humbert, 38 % des
adolescents acnéiques seraient dépressifs (6).
La présence de la mère à la consultation peut modifier la relation avec le patient acnéique amenant à
proposer de voir le jeune sans la présence de celleci. Une étude a montré que les patients bénéficiant
d’une consultation longue répondaient mieux à leur
traitement que ceux dont la consultation était plus
courte (6).
Lors du traitement, il faut s’adapter non seulement
à l’intensité des lésions, mais aussi à la moti- COMITÉ SCIENTIFIQUE Pr Lucien ABENHAIM (Paris), Dr François BAUMANN (Paris), Pr Marc-André BIGARD, (Vandœuvre-lès-Nancy),
Dr Philippe BONET (Montbert), Pr Pierre BONFILS (Paris), Pr Jean-François BRETAGNE (Rennes), Pr Éric BRUCKERT (Paris), Pr Pierre
DELLAMONICA (Nice), Pr Philippe FROGUEL (Lille), Pr René FRYDMAN (Clamart), Pr Bernard GAY (Rions), Pr Serge GILBERG (Paris),
Pr Xavier GIRERD (Paris), Dr Daniel JANNIERE (Paris), Pr Claude JEANDEL (Montpellier), Dr Olivier KANDEL (Poitiers), Dr Jean LAVAUD
(Paris), Pr Frédéric LIOTÉ (Paris), Dr William LOWENSTEIN (Boulogne-Billancourt), Dr Sylvie MEAUME (Ivry-sur-Seine), Dr Nadine
MEMRAN (Nice), Pr Christian PERRONNE (Garches), Pr Pascal RISCHMANN (Toulouse), Pr Frédéric ROUILLON (Paris), Pr Philippe STEG
(Paris), Dr Alain SERRIE (Paris), Pr Paul VALENSI (Bondy), Pr Daniel VERVLOET (Marseille), Dr France WOIMANT (Paris).
LA FMC
DERMATOLOGIE
L’ACNÉ DE L’ADOLESCENT
PHYSIOPATHOLOGIE
L’acné est une maladie du follicule
pilo-sébacé dans laquelle interviennent
trois facteurs étroitement intriqués :
– l’hyperséborrhée : l’hypertrophie des
glandes sébacées est le premier facteur
dans la genèse de l’acné ; ceci est lié à
leur hormonodépendance, en particulier
aux androgènes et, à un degré moindre,
aux estrogènes. Les neuromédiateurs
peuvent aussi stimuler la production
de sébum établissant un lien entre stress
et acné ;
– une hyperkératinisation de l’épithélium
du follicule sébacé empêchant
l’écoulement de sébum : c’est le comédon ;
– la prolifération de certaines bactéries,
en particulier le Propionibactérium acnes
(P. acnes). Ce germe à Gram positif
anaérobie joue un rôle majeur dans
le déclenchement et le maintien
de l’inflammation de l’acné
en colonisant le follicule sébacé.
En fait, les travaux récents montrent
que l’acné, considérée longtemps comme
une maladie infectieuse liée au P. acnes,
appartient beaucoup plus probablement
au spectre des maladies inflammatoires
avec le follicule pilo-sébacé comme
acteur central (8). Les substances
pro-inflammatoires (interleukine
notamment) produites par la bactérie
jouent un rôle essentiel.
Un terrain génétique a été identifié
dans certaines acnés familiales.
vation du patient, et éviter d’être trop agressif. Le
succès thérapeutique dépend essentiellement de la régularité des applications sur des périodes prolongées.
LES FORMES CLINIQUES
En résumé : l’acné se présente sous plusieurs
formes : rétentionnelle, inflammatoire, polymorphe.
Il est essentiel d’identifier les acnés graves des
adolescents qui posent des problèmes spécifiques en
termes de difficulté thérapeutique, de retentissement
psychologique et de cicatrices.
LES TROIS MÉCANISMES DE L’ACNÉ
AU NIVEAU DU FOLLICULE PILO-SÉBACÉ
Hypekératinisation
de l’épithélium
Prolifération
bactérienne
Hyperséborrhée
L’acné inflammatoire
Forme de loin la plus fréquente, elle associe des papules et des pustules. Les papules forment des petites
élevures rosées ou rouges, fermes et, parfois, douloureuses. Elles sont généralement issues de microkystes. Les pustules sont habituellement des papulopustules à la partie apicale desquelles apparaît un
contenu purulent jaunâtre.
L’acné inflammatoire modérée ou sévère induit très
souvent des cicatrices, contrairement à l’acné rétentionnelle.
L’acné mixte ou polymorphe
Dans la plupart des cas, les lésions d’acné surviennent
alors que la puberté est déjà commencée – vers
12-13 ans chez les filles, 14-15 ans chez les garçons –.
Dans les cas, rares, où elle débute chez des sujets plus
jeunes, prépubères, il faut être vigilant, ces acnés précoces ayant souvent une évolution plus péjorative et
nécessitant parfois un traitement plus agressif (4).
L’acné est, en général, une affection polymorphe
où coexistent des lésions rétentionnelles et inflammatoires. Cependant, quand elle débute, les lésions
rétentionnelles sont souvent isolées.
L’acné rétentionnelle
Représentant 10 à 15 % des acnés, elle associe une séborrhée à de nombreux comédons (« points noirs » ou
petits bouchons cornés situés dans les orifices des follicules sébacés) et à des microkystes (petites élevures
blanches correspondant à l’accumulation de sébum et
de kératine dans l’entonnoir fermé d’un follicule sébacé). Les lésions sont situées principalement sur le
nez, les joues et le front. Attention, la gravité potentielle de ces microkystes est souvent sous-estimée alors
qu’ils sont à risque d’évolution inflammatoire (8).
II
Vendredi 20 octobre 2006 | numéro 2386
On parle d’acné mixte quand les deux composantes
sont à peu près équivalentes.
Les acnés graves de l’adolescent
Une acné est considérée comme grave en fonction de
l’âge d’apparition, de sa durée d’évolution, du type
des lésions, de leur intensité, de leur extension, de
leur évolution défavorable sous traitement, de l’apparition rapide de cicatrices ou du retentissement
psychologique.
Acnés rétentionnelles graves. Les patients présentent de multiples comédons et microkystes associés à
des macrocomédons. Les lésions siègent essentiellement sur le visage, parfois le haut du dos. Elles sont
caractérisées par des rechutes multiples à l’arrêt des
cyclines et des risques de poussées inflammatoires lors
de la mise en route du traitement par isotrétinoïne aux
doses recommandées. Elles sont plus fréquentes chez
les garçons et associées à une hyperséborrhée. Elles
nécessitent une microchirurgie.
Acnés inflammatoires superficielles intenses
ou nodulaires. Les patients présentent des lésions
papulo-pustuleuses profuses prédominant sur le vi-
LES TRAITEMENTS LOCAUX
En résumé : ils comprennent essentiellement les
rétinoïdes, les antibiotiques et le peroxyde de benzoyle. Tous ont fait la preuve de leur efficacité.
Les rétinoïdes
Actifs
sur les lésions rétentionnelles de l’acné, ils
agissent sur l’hyperkératinisation du follicule sébacé, permettant l’évacuation du bouchon de sébum
et prévenant la formation du comédon.
Les trétinoïdes, les plus kératolytiques, sont présentés en crème (Effederm®, Ketrel®, Locacid®, Retacnyl®, Retin-A®, Rétinova®, etc.), en gel (Aberel®, Erylik®, Trétinoine Kefrane®, etc.), en lotion (Effederm®,
Locacid®, Aberel®). L’isotrétinoïne (Roaccutane® gel)
est mieux toléré mais moins kératolytique. Les formes
« crème » sont mieux tolérées que les formes « gel ».
L’adapalène (Differine®) qui a l’avantage d’avoir une
activité anti-inflammatoire fait partie de la famille des
rétinoïdes de deuxième génération ainsi que le tazarotène (Zorac®) hors AMM .
Des travaux récents démontrent que les trétinoïdes
ont également une activité anti-inflammatoire, par leur
effet sur l’interleukine 1, l’interleukine 6 et le chimiotactisme des polynucléaires, variable suivant le type
de trétinoïde (7).
Ces rétinoïdes topiques peuvent être introduits précocement dans le traitement, seuls, en association
avec un antibiotique local pour diminuer les risques
de résistance de P. acnes à l’antibiotique dans l’acné
minime ou en association avec un antibiotique
systémique dans les acnés mixtes à prédominance
inflammatoire modérées à sévères.
Ils sont appliqués chaque soir, voire un soir sur deux
si l’irritation est importante.
Les premiers signes d’amélioration clinique apparaissent après quatre à six semaines ; en cas d’efficacité, on les poursuit six à douze mois en traitement
d’entretien.
Grâce à leur action à la fois antibactérienne et antiinflammatoire, les topiques antibiotiques sont particulièrement indiqués pour le traitement des acnés
inflammatoires et papulo-pustuleuses. Le nombre de
souches de P. acnes résistantes augmente ; plus de 60 %
des jeunes acnéiques sont porteurs de souches de P. acnes résistantes aux macrolides. De plus, des travaux
récents montrent que cette résistance pourrait être transmise à des bactéries pathogènes comme le streptocoque
et le staphylocoque. Plusieurs articles de la littérature
démontrent un lien entre un échec clinique et la présence de souches de P. acnes résistantes à l’érythromycine ; de ce fait, elle doit être utilisée sur une courte
période (un mois maximum) et si possible en association avec un rétinoïde topique ou un peroxyde de
benzoyle ce qui diminuerait le risque de résistance (9).
L’érythromycine existe sous forme de solution (Eryfluid®, Stimycine®), de gel (Erythrogel®, Eryacné®, etc.).
Il existe des associations rétinoïde-érythromycine (Erylik®, Antibiotrex®, etc.).
La clindamycine est présente en solution (Dalacine
T Topic®, Clindamycine Stragen®, etc.) ou en gel (Zindacline®). Les problèmes de résistance sont identiques.
Les études réalisées sur deux ou trois mois ont montré 65 % d’amélioration en moyenne avec l’érythromycine et la clindamycine.
L’application est quotidienne mais peut être effectuée
un jour sur deux en cas d’irritation.
JEANMOUGIN
Les antibiotiques locaux
Acné papulo-pustuleuse
avec composante inflammatoire.
Le peroxyde de benzoyle
C’est un puissant antibactérien très efficace sur les acnés inflammatoires. Il est peu efficace sur le comédon.
Il présente deux effets indésirables dont il faut avertir
le patient :
– un effet irritant, surtout en début de traitement, justifiant une prescription initiale à faible concentration (2,5 %) puis lentement croissante ;
– une tendance à décolorer certains tissus.
Le peroxyde de benzoyle existe surtout sous forme
de gel (Cutacnyl®, Eclaran®, Effacné®, Pannogel®, Panoxyl®), la forme « lotion » ou « crème » (Brevoxyl®)
étant souvent plus irritante.
Il est appliqué une fois par jour (un jour sur deux si
l’irritation est trop intense).
Les premiers signes d’amélioration clinique apparaissent en quatre à six semaines et il est pour- JEANMOUGIN
sage, associées ou non à des nodules inflammatoires.
Les nodules sont des lésions profondes, accompagnés
d’un érythème plus ou moins intense. Ce type d’acné
débute précocement (8-9 ans) et l’on retrouve très
souvent des antécédents familiaux.
L’acné conglobata. Rare chez les jeunes, elle est caractérisée par des nodules inflammatoires qui peuvent
fusionner entre eux et la formation de sinus de drainage, de tunnels suppuratifs.
L’acné fulminans. Exceptionnelle, elle aussi, touchant le plus souvent les hommes (pic entre 13 et
18 ans), son début est brutal avec des lésions ulcéronécrotiques prédominant au niveau des épaules, du
dos ou de la poitrine. Des signes généraux (fièvre,
arthralgie, asthénie) sont souvent présents. Elle peut
être induite par l’isotrétinoïne.
Ces acnés graves posent trois problèmes spécifiques :
– un traitement difficile, y compris avec l’isotrétinoïne, du fait des risques de poussées inflammatoires sévères ;
– leur retentissement psychologique (image négative
de soi, sentiment de rejet, découragement) ;
– le développement de lésions cicatricielles dont il faut
au maximum éviter la survenue et qui, une fois constituées, justifient une prise en charge efficace mais souvent difficile.
Acné papulo-pustuleuse.
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III
LA FMC
DERMATOLOGIE
L’ACNÉ DE L’ADOLESCENT
HYGIÈNE ET COSMÉTOLOGIE : UNE PLACE IMPORTANTE
On conseille aux
adolescents d’utiliser
des soins d’hygiène et
de cosmétologie adaptés
pour diminuer l’irritation,
prévenir la formation
de nouveaux comédons
et éviter qu’ils ne
touchent leurs lésions.
Il faut leur expliquer
l’importance d’une
toilette du visage avec
un produit doux matin
et soir (les syndets ou gels
nettoyants doivent être
préférés au savon
ordinaire, y compris le
savon de Marseille, du fait
de leur PH plus adapté
à la peau), d’éviter les
lavages trop fréquents ou
énergiques. L’antisepsie
locale est inutile, voire
préjudiciable. Il est
préférable de mettre
les médicaments antiacnéiques topiques
le soir et d’hydrater
la peau le matin avec
une crème hydratante
non comédogène
(La Roche Posay®, Avène®,
Bioderma®, Uriage®…).
Il est utile de préciser
aux jeunes filles que
l’utilisation abondante
de fond de teint, poudre et
crèmes diverses provoque
une occlusion qui risque
de majorer les lésions
rétentionnelles et on leur
propose un maquillage
léger en utilisant
des produits adaptés
aux peaux acnéiques.
Par ailleurs, il est
important d’insister
sur l’effet nocif du soleil
et l’absence d’influence
de l’alimentation.
On doit leur expliquer
qu’il est essentiel
d’appliquer les topiques
en petite quantité
sur une peau
parfaitement sèche
à dose lentement
progressive en utilisant
quotidiennement une
crème émolliente. Une
photoprotection s’impose
l’été, pendant toute la
durée du traitement.
suivi six à douze mois en cas d’efficacité. Il est, par ailleurs, phototoxique.
L’acide azélaïque
Il est peu irritant, mais moins efficace que le peroxyde
de benzoyle (Skinoren®, Finacea®).
L’isotrétinoïne
L’isotrétinoïne (Roaccutane®, Procuta®, Curacné®, etc.)
agit sur tous les facteurs physiopathologiques de l’acné,
mais l’importance et la sévérité de ses effets secondaires ont amené à une harmonisation européenne des
recommandations, en octobre 2005, rendant ses conditions de prescription très rigoureuses. Elle est indiquée
dans les acnés sévères résistantes à un traitement antibiotique systémique et topique bien mené.
Le traitement est débuté, en général, à la dose de
0,5 mg/kg/jour ajustée ensuite, mais il peut être adapté
suivant l’histoire clinique et le type d’acné. Une brochure d’information est remise avec obligation de signature d’un accord de soins et d’engagement à une
contraception efficace. Un test de grossesse est effectué trois jours avant la mise en route du traitement, chaque mois (trois jours avant la visite) et cinq semaines
après l’arrêt du traitement. Un contrôle du bilan hépatique et lipidique est effectué avant le début du traitement, un mois après, puis tous les trois mois. Le port
de lentilles de contact est prohibé, il faut graisser les
lèvres et éviter l’exposition au soleil. Une aggravation
inflammatoire de l’acné peut survenir en début de traitement. La contraception est obligatoire ; elle doit être
débutée un mois avant la mise en route de l’isotrétinoïne et poursuivie deux mois après. Diane 35® ne peut
être utilisée en association avec l’isotrétinoïne. Le traitement doit être poursuivi jusqu’à obtention d’une dose
cumulative totale de 120 à 130 mg/kg.
Une étude réalisée en 2004 a démontré l’absence
de répercussion de la molécule sur la densité osseuse
des adolescents (3).
LES TRAITEMENTS PAR VOIE GÉNÉRALE
Les hormones
En résumé : on utilise les cyclines et l’isotrétinoïne
dont les nouvelles conditions de délivrance sont
sévèrement encadrées.
Les antibiotiques
Les cyclines qui ont une action antibactérienne et une
action anti-inflammatoire sont utilisées depuis plus de
trente ans dans les acnés inflammatoires ou mixtes
modérées ou sévères. Leur effet anti-inflammatoire
pourrait expliquer la persistance de leur efficacité malgré le taux élevé de résistance de P. acnes. Elles sont,
en général, bien tolérées. Il est préférable de choisir
une cycline de deuxième génération (doxycycline,
lymécycline) et d’éviter la monocycline en première
intention, celle-ci pouvant entraîner des effets secondaires rares mais graves (érythème noueux, LEAD,
hépatite, etc.). Elles sont mieux absorbées et plus efficaces si elles sont prises à distance d’un repas.
Les cyclines peuvent être prescrites pour une période
de trois à six mois, les risques de résistance bactériologique augmentant au-delà. Leur efficacité est accrue
par l’association à un rétinoïde topique.
En cas de contre-indications aux cyclines, on propose
un macrolide.
IV
Vendredi 20 octobre 2006 | numéro 2386
L’acné est influencée par le développement et les
variations hormonales survenant au cours de la vie
génitale de la femme.
Certaines jeunes filles acnéiques peuvent avoir une
hypersensibilité des récepteurs aux androgènes localisés au niveau des glandes sébacées. De ce fait, le
taux d’androgènes sériques est normal, l’action stimulante des androgènes se faisant au niveau de la glande
sébacée via l’hyperactivité de la 5-alpha-réductase :
c’est l’hyperandrogénie périphérique.
Il peut donc être nécessaire de proposer une pilule
contraceptive adéquate en prenant en considération le progestatif de synthèse associé :
– les progestatifs de première et deuxième génération
ont une activité androgénique non négligeable ;
– les progestatifs de troisième génération (norgestimate, désogestrel, gestodène) ne sont pas androgéniques ou faiblement ; de façon imprévisible, ils
peuvent parfois accentuer une acné ou, au contraire,
exercer une action bénéfique (2).
Outre l’acétate de cyprotérone (Diane 35®) qui n’a
pas l’AMM comme contraceptif, le drospirénone (Jasmine® et Jasminette®) est considéré comme antiandrogénique, grâce à son action antigonadotrope
et sa capacité d’augmenter la SHBG ; elle a une
efficacité comparable à Diane® et elle n’entraîne pas de
prise de poids. Une pilule triphasique à base de norgestimate (Triafemi®, Tricilest®, etc.) a une AMM comme
contraceptif en cas d’acné légère à modérée (7).
Dans d’autre cas, il existe une hyperandrogénie
d’origine ovarienne, comme dans le syndrome des
ovaires polykystiques ; l’acné est alors le plus souvent
associée à un taux sérique de delta-4 androsténedione
élevé et à des signes d’hyperandrogénie (hirsutisme,
oligospaniomenorrhée) justifiant alors un traitement
par acétate de cyprotérone (Androcur®).
La corticothérapie
Elle n’est utilisée que dans de rares indications : acnés
fulminantes et en cas de réaction inflammatoire
sévère sous isotrétinoïne per os.
Le zinc
Agissant essentiellement sur les lésions inflammatoires de l’acné, le gluconate de zinc (Granions Zinc®,
Rubozinc®) est une alternative en cas d’échec des
cyclines, d’intolérance ou de contre-indications aux
cyclines. Il peut être utilisé sans problème l’été et, chez
la femme enceinte, il représente la seule possibilité
thérapeutique systémique.
LE TRAITEMENT PHYSIQUE
En résumé : il a sa place dans le traitement de l’acné
et pour en améliorer les séquelles.
C’est un complément utile et parfois indispensable du
traitement médicamenteux, en particulier dans l’acné
rétentionelle. On peut y recourir pour raccourcir la
résorption des lésions mais aussi après la guérison
de l’acné pour atténuer les cicatrices éventuelles.
Au cours de l’acné, le traitement physique comprend
l’exérèse des lésions rétentionnelles des comédons
ouverts (points noirs) et fermés (microkystes) et éventuellement la mise à plat des collections suppurées
(acné inflammatoire et lors des éventuelles poussées
inflammatoires en début de traitement médicamenteux). Après application d’Emla® sur les zones sensibles, une minuscule incision est effectuée et le contenu
de la lésion est expulsé. On applique ensuite de l’acide
trichloracétique sur toutes les lésions traitées pour provoquer leur atrésie.
Après la guérison de l’acné, pour atténuer les cicatrices résiduelles, différentes techniques sont proposées : le peeling, les subcisions, la dermabrasion
sous anesthésie locale ou générale, le laser.
De nouvelles thérapies physiques sont proposées
pour les acnés sévères. Aujourd’hui parmi les adolescents qui développent de l’acné, 5 % ont une récidive
pour laquelle les traitements actuels ne sont pas efficaces. C’est dans ce contexte que l’on peut avoir recours à ces nouvelles techniques : photothérapie avec
utilisation de lumière bleue ou rouge, laser. « Les publications récentes sont encore insuffisantes (études
ouvertes non randomisées) pour pouvoir conclure sur l’intérêt de ces nouveaux traitements et leur place », précise
le Pr Dréno .
STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
SELON LE TYPE D’ACNÉ
En résumé : le traitement est adapté en fonction de
chaque type d’acné, mais dans tous les cas, des explications sur les différents produits et leurs effets
secondaires, sur l’importance de la compliance et sur
la patience nécessaire sont indispensables.
Les traitements locaux suffisent le plus souvent pour
les acnés rétentionnelles ou discrètement inflammatoires, leur association permettant d’augmenter leur
efficacité et de diminuer leur toxicité.
Qui traiter ? Tout patient demandeur quelle que soit
la sévérité de son acné. L’objectif du traitement vise à
prévenir ou minimiser l’apparition de cicatrices, à éviter un retentissement psychique et à éviter les récidives.
Le résultat thérapeutique va dépendre de la constance
et de la patience avec laquelle l’adolescent va appliquer chaque jour son traitement sans être rebuté par
les quelques effets secondaires. Aussi, l’information
est essentielle.
Quelques « conseils » de prescription peuvent aider :
– l’efficacité des traitements étant liée à leur observance,
il importe d’expliquer tous les effets indésirables des topiques (irritation et sécheresse cutanée avec les rétinoïdes, risque de sensibilisation allergique avec le peroxyde
de benzoyle, photosensibilisation avec les cyclines,
sécheresse des muqueuses avec l’isotrétinoïne) ;
– toujours rappeler d’être patient, ce qui n’est guère
facile pour les adolescents d’aujourd’hui !
– ne prescrire un traitement antibiotique que s’il existe
une composante inflammatoire ;
– éviter les changements d’antibiotiques ;
– éviter d’associer antibiotique local et général ;
– alterner ou associer antibiotique local et peroxyde
de benzoyle et, pour ce dernier, commencer par des
doses faibles pour améliorer la tolérance ;
– insister sur la compliance au traitement et sur les
inconvénients des changements répétés ;
– les traitements locaux et les cyclines peuvent être
prescrits au maximum pour trois mois (un mois pour
l’isotrétinoïne) mais, en pratique, il est souvent préferable, les premiers temps, de voir l’adolescent tous les
mois pour juger des éventuels effets secondaires et
soutenir l’observance au traitement.
Les antécédents familiaux sont, en général, associés
à un pronostic plus sévère ; le traitement doit être
d’emblée plus important et le suivi post-thérapeutique très attentif.
Dans la pratique, les stratégies thérapeutiques allient
les effets thérapeutiques de plusieurs molécules. BIBLIOGRAPHIE
1- Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé
(Afssaps). Actualisation concernant
l’isotrétinoïne. Mise en garde et
précautions particulières d’emploi.
Septembre 2001.
http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/rb
p/rbp.htm#acn%E9
2- Afifi Y., Khouchi I., Hassam B.
Contraception orale et acné féminine :
quelle pilule, pour quelle indication ?
Dermatologie Pratique. Mai 2006 ;
300: 21-22.
3- DiGiovanna JJ, Langman CB, Tschen
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mineral density in adolescent patients
with severe, recalcitrant, nodular acne.
J Am Acad Dermatol. 2004
Nov;51(5):709-17.
4- Dreno B. Acné. Encycl Méd Chir
(Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Dermatologie, 98-820-A10,
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5- Dreno B. L’acné, de la
physiopathologie au traitement. Le
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n°7 : 15-17.
6- Faure M., Humbert P. Acné : une
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adolescent - Débat. Dermatologie
Pratique ; 269, avril 2003 : 19-20.
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Abstract Dermato ;
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8- Grosshans E., Revuz J., Faure M.,
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148: 467-78.
Vendredi 20 octobre 2006 | numéro 2386
V
LA FMC
PRATIQUE EN IMAGES
DERMATOLOGIE
ACNÉ Il faut savoir choisir le traitement le mieux adapté au type d’acné
et utiliser ceux qui induisent le moins d’effets secondaires locaux, garantie majeure
d’une bonne observance. On tentera d’éviter au maximum les risques de rechute.
Apprendre à traiter
PAR LE DR CATHERINE FREYDT ([email protected]), sous la direction scientifique du PR BRIGITTE DRÉNO, service de Dermatologie,
Hôtel-Dieu, 44035 Nantes. Courriel : [email protected]
I
ALGORITHME DE TRAITEMENT DE L’ACNÉ
ACNÉ LÉGÈRE,
MINIME, DISCRÈTE
Rétentionnelle Papulo-pustuleuse Rétentionnelle Papulo-pustuleuse
1re intention
Rétinoïde
Topique
B.DRENO
PBO*
Rétinoïde
topique
ou
Rétinoïde
topique
ou
ATB topique
ou
Association
2à2
+
Extraction
des
comédons
ACNÉ SEVÈRE,
GRAVE
Nodulaire
ATB oral
ATB oral
Rétinoïde
topique
ou
Rétinoïde
topique
± PBO
Zinc
± PBO
Anti-androgène
+
+
et/ ou
Isotrétinoïne
Contraceptifs oraux adaptés
*Peroxyde de benzoyle.
Tableau élaboré par le Groupe Experts Acné : B. Dréno, C. Beylot, M. Chivot, O. Chosidow,
M. Faure, H. Pawin, F. Poli, J. Revuz in Nouv.Dermatol. 2006 ; 25 : 335-336.
UNE ACNÉ
CONGLOBATA
Traitement : après
avoir essayé obligatoirement pendant
un mois l’association
cyclines-rétinoïnes,
passage à l’association d’isotrétinoïne,
de thérapies physiques et d’une prise
en charge psychologique.
B.DRENO
Ce garçon de 12 ans a des lésions minimes à type de comédons ouverts ou fermés, à localisation médio-faciale ;
il est peu gêné.
Traitement : cette acné ne doit pas être négligée mais, au
contraire, rapidement prise en charge ; la précocité de l’acné
est souvent un critère de gravité pour le futur et le suivi de ces
jeunes doit être particulièrement vigilant.
Son traitement
repose le plus
souvent sur un
rétinoïde. Celuici doit être peu
irritant et sera
prescrit à raison
d’une fois par
jour, le soir, associé à une crème
hydratante pour
trois mois. Mais, il est préférable de revoir ce jeune plus tôt
pour obtenir une bonne observance thérapeutique.
En deuxième intention : associer un traitement physique
et, éventuellement, discuter une cycline de deuxième
génération.
Vendredi 20 octobre 2006 | numéro 2386
+
Extraction
des
comédons
UNE ACNÉ PRÉPUBERTAIRE
VI
ACNÉ MOYENNE,
MODERÉE
2e intention
l existe, actuellement, une grande
variabilité de prescriptions
dans le traitement de l’acné.
Il est apparu nécessaire au Groupe
Experts Acné d’établir des « repères
thérapeutiques » pour utiliser
au mieux les anti-acnéïques et
homogénéiser les pratiques. L’algorithme
de traitement de l’acné, qui ne se veut
nullement un cadre rigide et restrictif,
répond à cet objectif.
Cet outil est fondé sur une classification
clinique classique qui divise l’acné en
trois formes cliniques (rétentionnelle,
papulo-pustuleuse ou nodulaire) et qui
classe la gravité de la maladie en trois
stades : acné légère, moyenne ou sévère
en fonction du nombre de lésions. UNE ACNÉ NODULAIRE
Ce jeune homme, sans antécédent familial, a depuis un an
une acné, essentiellement du thorax, avec de nombreuses
lésions nodulaires.
Traitement : un traitement par cyclines associé à un traitement topique par peroxyde de benzoyle ou adapalène.
Suivant la nouvelle AMM de l’isotrétinoïne, en cas d’échec
au bout d’un mois, un avis dermatologique est requis pour
discuter de son indication.
La sécurité fœtale passe avant tout
en cas d’acné chez une femme enceinte.
Traitement : ils seront plus locaux
que systémiques. On utilise l’érythromycine topique ou la clindamycine seule ou associée aux sels
de zinc. En deuxième intention et
seulement si elle se révèle indispensable, l’érythromycine per os.
JEANMOUGIN
ACNÉ CHEZ UNE FEMME ENCEINTE
UNE ACNÉ INFLAMMATOIRE MODÉRÉE
B.DRENO
Cette jeune femme présente une acné
évoluant depuis deux ans, à laquelle
s’associent des lésions rétentionnelles et inflammatoires. Par ailleurs, elle
est demandeuse d’une contraception.
Traitement : association d’un antibiotique local pour un mois et d’un
rétinoïde. Une contraception lui est
proposée (Jasmine®, Triafemi®, Tricilest®...).
En cas d’échec ou de récidive : avis
dermatologique pour discuter d’un
traitement par isotrétinoïne.
Cette jeune fille a une acné inflammatoire modérée avec des
papules et des pustules du visage sans atteinte du tronc. Elle
n’a pas de signe d’hyperandrogénie.
Traitement : un peroxyde de benzoyle ou un rétinoïde topique un soir sur deux en association avec un antibiotique
local que l’on n’utilisera pas plus d’un mois.
En cas d’échec ou de récidive : une cycline per os associée
à une application par jour soit d’un rétinoïde, soit de peroxyde de benzoyle le soir.
La cycline est prescrite pour trois mois et, en cas de succès,
le traitement local est continué pour éviter lés récidives.
UNE ACNÉ PUREMENT RÉTENTIONELLE
B.DRENO
Des macrocomédons et de multiples comédons et microkystes
couvrent le visage et le dos de cet
adolescent.
Traitement : thérapie physique
avec extraction des comédons et
des microkystes ainsi que des cyclines per os. En cas d’échec : avis
dermatologique pour discuter l’intérêt de l’isotrétinoïne en sachant
qu’il existe des risques importants
de réaction inflammatoire.
UNE ACNÉ INFLAMMATOIRE SÉVÈRE
B.DRENO
Ce jeune homme a des antécédents familiaux d’acné.
Des papules et des pustules
couvrent son visage et le
haut de son dos.
Traitement : antibiotiques
per os entre trois et six mois
à la posologie de 100 mg par
jour pour la doxycycline et
300 mg par jour pour la lymécycline ; elle sera diminuée de moitié au bout de trois mois.
Et en traitement local : rétinoïde +/- PBO. En cas d’échec ou
de récidive : avis dermatologique pour l’isotrétinoïne.
B.DRENO
UNE ACNÉ RÉTENTIONNELLE GRAVE
Cette jeune fille a des comédons et des
microkystes diffus sur le front et les
joues.
Traitement : association de soins d’hygiène et prescription d’un rétinoïde une
fois par jour. Un nettoyage de peau dermatologique est conseillé pour faciliter
l’extraction des microkystes et des comédons. En deuxième intention : discuter éventuellement une cycline de
deuxième génération. Quand les premières lésions inflammatoires apparaissent, il est logique de s’orienter vers
un produit « mixte » tel que l’adapalène,
à la fois kératolytique et antibactérien.
UNE ACNÉ AVEC DES SIGNES D’HYPERANDROGÉNIE
Cette jeune fille a une acné papulopustuleuse ayant mal répondu aux
traitement locaux et qui a rechuté
rapidement après une cure de
doxycycline. Elle a une hyperseborrhée du cuir chevelu avec un éclaicissement du vertex. A l’échographie, les ovaires sont polykystiques.
Traitement : acétate de cyprotérone (Androcur ®) + estradiol
percutané (21 jours par mois) associé au peroxyde de benzoyle
localement. En cas d’échec : avis
dermatologique pour l’isotrétinoïne.
JEANMOUGIN
B.DRENO
UNE ACNÉ MIXTE
Vendredi 20 octobre 2006 | numéro 2386
VII
TEST
DE LECTURE
Pour réaliser ce test
et trouver les réponses
commentées,
connectez-vous au site
http://www.legeneraliste.fr
à la rubrique FMC
N° 2386
LA FMC
ZAPPING
LA BIBLIOTHÈQUE DU MG
Médecine de poids
O
L’ACNÉ
DE L’ADOLESCENT
1. Certains facteurs
physiologiques
interviennent
dans l’acné :
A. Une hyperséborrhée.
B. Une hyperkératinisation
de l’épithélium du follicule
sébacé.
C. La prolifération du
Propionibacterium acnes
2. L’acné rétentionnelle
se définit
par la présence :
A. D’une hyperséborrhée.
B. De comédons.
C. De microkystes.
D. De papules.
3. Les rétinoïdes
topiques :
A. Agissent sur les lésions
rétentionnelles.
B. Ont également une activité
anti-inflammatoire.
C. Peuvent induire
des résistances.
4. L’isotrétinoïne per os :
A. Agit sur tous les facteurs
physiologiques de l’acné.
B. Peut être prescrite
en première intention dans
les acnés nodulaires sévères.
C. Impose une contraception
débutant un mois avant
le début du traitement
et se poursuivant
deux mois après sa fin.
D. Est débutée en général
à la dose de 0,5 mg/kg/jour.
VIII
n ne présente plus le Harrison. Voici aujourd’hui la
traduction de la 16e édition américaine des Principes de médecine
interne.
Authentique travail d’encyclopédiste, l’index faisant à lui
seul 28 pages, ce traité résumé
379 pathologies ou syndromes et
constitue, sans aucun doute, un
socle international de connaissances médicales valides puisque, traduit en douze langues, il
est désormais l’ouvrage de médecine le plus vendu dans le monde.
Vingt nouveaux chapitres ont été
introduits et sont consacrés à la
prévention, à la fin de vie, à la périménopause, au SRAS, au bioterrorisme, aux stroke-centers, etc.
La présentation de cette toute dernière édition a également évolué,
puisqu’elle est proposée, pour la
première fois, en couleurs. Des
encadrés de prise en charge figu-
rent à la fin de chaque chapitre
et de très nombreuses figures,
– algorithmes, tableaux – viennent faciliter la compréhension
des sujets traités.
C’est donc, sans conteste, un
des rares outils de référence de la
culture médicale au sens large,
que ce soit en formation initiale
ou en formation continue. A la réserve près qu’il est, forcément,
anglo-saxon dans son approche,
son contenu et sa conception.
Pour un médecin généraliste en
exercice, ce ne sera pas l’ouvrage
d e r é f é re n c e p o u r g u i d e r l a
prise en charge d’un patient diabétique auquel il faudra préférer
une bonne recommandation
française, mais il le sera pour
se rémémorer les mécanismes
d’une acidose métabolique et
ses causes, pour ne citer que cet
exemple. On regrettera également
que les textes ne soient pas dû-
L’urgence psy en
18 situations cliniques
L
e patient célèbre, le patient sourd,
le patient avec un chien ou le patient absent… Autant de situations qui,
en psychiatrie d’urgence, nécessitent
une réponse appropriée et originale.
Y répondre rapidement et concrètement
est l’objectif de ce vade-mecum, rédigé
par 92 professionnels et dirigé par le
Dr Marie-Jeanne Guedj (CH SainteAnne) et le Dr Jean-Charles Pascal
(hôpital Erasme, Antony). A noter que le
livre fait suite à un premier opus de 1998
destiné à la médecine générale. Plutôt
orienté vers les praticiens des urgences
hospitalières, il sera également utile aux
médecins de famille. En effet, pour ses
auteurs, « L’interface de la psychiatrie d’urgence avec le médecin traitant
est une priorité absolue ». Les situations d’urgences psychiatriques
représentent aujourd’hui 20 % des urgences générales des hôpitaux. Véronique Hunsinger
«La psychiatrie d’urgence », ouvrage collectif dirigé par le Dr Marie-Jeanne Guedj
et le Dr Jean-Charles Pascal, Éditions de l’Interligne et Eisai.
Vendredi 20 octobre 2006 | numéro 2386
ment référencés et que les bibliographies s’intitulent « lectures
complémentaires ». Dr Linda Sitruk
Braunwald E., Kasper D.L., Fauci A.S.,
Hauser S.L., Longo D. L., Jameson J.L.
« Harrison. Principes de médecine interne. »
Flammarion Médecine-Sciences ed.,
16e édition, 2006. 2 880 p.
ERRATUM
Deux erreurs se sont
malencontreusement glissées
dans le dossier de FMC sur
« La goutte » (Le Généraliste
n°2384 du 6 octobre 2006).
En page I, le cedex de l’hôpital
Lariboisière n’est pas 1 mais 10.
Il fallait lire : Fédération de
rhumatologie, centre ViggoPetersen, hôpital Lariboisière.
2, rue Ambroise Paré,
75475 Paris cedex 10.
En page VII, dans le tableau
d’adaptation de la posologie
journalière d’allopurinol,
la dose maximale est de 100 mg/j
si la clairance de la créatinine
est inférieure à 20 ml/mn.
ADAPTATION DE LA POSOLOGIE
JOURNALIÈRE D’ALLOPURINOL SOURCE : DICTIONNAIRE VIDAL
CLAIRANCE DE LA CRÉATININE POSOLOGIE MAXIMALE
80 < Clcr < 100 ml/mn
40 < Clcr < 80 ml/mn
20 < Clcr < 40 ml/mn
Clcr < 20 ml/mn
300 mg/j
200 mg/j
100 mg/j
100 mg/j
Réponses
Question 1
A, B, C. Toutes les réponses sont vraies.
Question 2
La réponse D est fausse. Les papules sont caractéristiques de l’acné inflammatoire et non de l’acné rétentionnelle.
Question 3
La réponse C est fausse. Contrairement aux antibiotiques, les rétinoïdes n’induisent jamais de résistance.
Question 4
La réponse B est fausse. Les RCP établies en 2005 interdisent le traitement d’une acné quelle que soit sa forme en
première intention. L’isotrétinoïne ne peut être prescrite qu’après échec d’une association cycline + rétinoïde topique.