STAGES SPORTIFS10 ans/13 ans - Site Officiel de la ville de Saint

Tennis de table
Boxe anglaise
Basket
VACANCES DE TOUSSAINT
STAGES SPORTIFS 10 ans/13 ans
Le service des sports de Saint-Ouen-sur-Seine organise durant les vacances scolaires de
Toussaint des stages sportifs pour les 10 - 13 ans.
L’inscription est gratuite.
Les parents doivent se rendre au service des sports, 17 rue Claude-Monet pour compléter et
signer la fiche d’inscription.
> Les activités se déroulent aux gymnases Tommie Smith et Pablo-Neruda de
9h30 à 12h et de 13h30 à 16h.
L’enfant s’engage à assister à la totalité de la séance.
PREMIÈRE SEMAINE DU 19/10 AU 23/10
Gymnases
Horaires
Pablo Neruda
13H30
Tommie Smith
Lundi 19
Mardi 20
Mercredi 21
Jeudi 22
Vendredi 23
TOURNOI de
RUGBY
et
BADMINTON
INSCRIPTION
14H
RUGBY
RUGBY
RUGBY
RUGBY
15H
BADMINTON
BADMINTON
BADMINTON
BADMINTON
13H30
INSCRIPTION
14H
RUGBY
RUGBY
RUGBY
RUGBY
Le stage de handball est organisé en partenariat avec le Comité départemental de handball et l’USMA
15H
BADMINTON
BADMINTON
BADMINTON
BADMINTON
handball.
DEUXIÈME SEMAINE DU 19/10 AU 23/10
Gymnases
Horaires
Lundi 26
Mardi 27
Mercredi 28
Jeudi 29
Pablo Neruda
9H30
BASKET
BASKET
BASKET
BASKET
14H
TENNIS
DE TABLE
TENNIS
DE TABLE
TENNIS
DE TABLE
TENNIS
DE TABLE
15H
BOXE
BOXE
BOXE
BOXE
12H
Tommie Smith
13H30
14H
BASKET
BASKET
BASKET
FERMÉ
15Hest organisé en partenariat avec la Ligue régionale de basket-ball.
Le stage de basket-ball
> Les activités sont encadrées par des éducateurs sportifs diplômés.
Renseignements : 01 49 45 68 42
01 49 45 68 43
Vendredi 30
TOURNOI
de
BASKET
BALL
Activités Sportives Vacances
2 Photos
10/13 ans
(Obligatoire)
2015/2016
ÉCOLE OU COLLEGE FREQUENTÉ : ___________________________
Nom de l’enfant : ____________________________ Prénom : ___________________________
Date de naissance : ______/______/__________
Age : ______
( ) Fille
( ) Garçon
Adresse : ____________________________________________________________________________________________
Tél domicile : ____/____/____/____/____
N° Sécurité Sociale : ___/____/____/____/_____/_____/____
Mail ______________________________
RESPONSABLES LEGAUX
Nom (Père ou autre): _________________________________
Nom (Mère ou autre) : ___________________________
Prénom : __________________________________________
Prénom : _____________________________________
Adresse : __________________________________________
Adresse : _____________________________________
Tél domicile : ______/______/______/______/______
Tél domicile : ______/______/______/______/______
Tél portable : ______/______/______/______/______
Tél portable : ______/______/______/______/______
Mail : __________________________________________
Mail : ________________________________________
Profession : _______________________________________
Profession : ___________________________________
Adresse employeur : ________________________________
Adresse employeur : ____________________________
Tél travail : ______/______/______/______/_______
Tél travail : ______/______/______/______/______
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE (autre que les responsables légaux)
Nom et prénom : __________________________________
Téléphone : ______/______/______/_____ _/______
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
L’enfant est-il sujet aux allergies ?
OUI
NON
si oui lesquels : ______________________________
Vaccination DTP ou Pentacoq (date du dernier rappel : _______________________)
BCG :
Dernier contrôle
( ) Positif
( ) Négatif
J’autorise l’Éducateur Sportif de la ville de Saint-Ouen à prendre en cas d’accident au cours de l’activité, toutes les
mesures d’urgence en cas d’accident et si nécessaire, d’assurer son transfert à l’hôpital ou dans tout autre
établissement de soins.
OUI
NON
DROIT A L’IMAGE
J’autorise le Service Municipal des Sports à photographier, filmer mon enfant et d’utiliser les documents pour les
expositions et les journaux de la ville.
OUI
NON
Signature du responsable légal
(Précédée de la mention « lu et approuvé »)
Document à déposer : au service des sports, 17 rue Claude-Monet, 4ème étage
Tel : 01 49 45 68 43