inscription concours de chant autorisation parentale

DIRECTION DE L’ENFANCE
Conseil Municipal d’Enfants
Af/tb/jpz/ag/tt
INSCRIPTION AU CONCOURS DE CHANT
Nom : ……………………………………………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
Téléphone :………………………………………………………………………………………
E-mail :…………………………………………………………………………………………..
Ecole fréquentée :……………………………………………………………………………… .
Titre de la Chanson :……………………………………………………………………………
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e)………………………………………….………………………………………..
Père – mère – tuteur (1)
De l’enfant : ……………………………………………………………………………………
Domicilié(e)……………………………………………………………………………………...
Tél. domicile :……………………………………………………………………………………
Déclare autoriser mon fils – ma fille (1) à participer au concours de chant du Conseil
Municipal d’Enfants le 24 mars 2010, aux Cuizines situées au 38 Rue de la Haute Borne à
Chelles.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions de participation au module de formation
(séance de répétition tous les mardis soirs à partir du mois d’avril à juin), et autorise la Mairie
de Chelles à diffuser gratuitement les photos de mon enfant via les médias.
Fait à Chelles le :……………………………………...
Signature du parent ou tuteur :
(1) rayer les mentions inules.