EPALS - Montpellier - bulletin inscription

 EPALS -­‐ EUROPEAN PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT BULLETIN D'INSCRIPTION MONTPELLIER – 2016 PAIEMENT 500 € (comprend : Livre de cours, certificat ERC, déjeuners, pause-­‐café) Attention : votre inscription ne sera définitive qu’après la réception du paiement SESSION CHOISIE 3-­‐ Institution (et service) pour laquelle vous travaillez 9 et 10 mars 2016 8 et 9 juin 2016 5 et 6 octobre 2016 RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT OU Par chèque : à l’ordre du “GEN-­‐LR” Par virement : Préciser lors du virement “EPLS-­‐NOM de famille” 1-­‐ Informations OBLIGATOIRES pour l’enregistrement auprès de l’ERC NOM PRENOM Date de naissance Profession E-­‐mail personnel Téléphone 2-­‐ Adresse postale PRECISE et PERSONNELLE (pour l’envoi des documents) FICHE A RENVOYER par e-­‐mail : [email protected] gen-­‐lr@chu-­‐montpellier.fr OU par courrier : GEN-­‐LR Département de Néonatalogie et Réanimation pédiatrique Hôpital Arnaud de Villeneuve 34295 Montpellier CEDEX 5 Règlement : -­‐
Toute fiche incomplète ne sera pas traitée -­‐
Le nombre de place est limité à 28 participants -­‐
Le cours ne pourra avoir lieu que si un minimum de 12 participants est inscrit -­‐
Les documents seront envoyés au plus tard 1 mois avant le cours (sous réserve de votre inscription préalable) -­‐
Le changement de session d’inscription n’est posible qu’une seule fois. Formation sous l’égide de l’European Resuscitation Council, en collaboration avec le GEN-­‐LR (Organisation et Direction du cours : Géraldine DOMAS – Cyril AMOUROUX) Formation enregistrée auprès de l'OGDPC sous le numéro : 47531500004