Optimisation du parcours patient

Optimisation
du parcours patient
Projets de recherche sur les stratégies thérapeutiques,
organisationnelles en médecine péri-opératoire visant à optimiser
le parcours des patients, dans une perspective d’efficience
médico-économique au sein des établissements de santé
Concours
d’expériences
cliniques
Editions 2012, 2013, 2014,
2015 et 2016
Sommaire
3  Editorial
4  Descriptif du concours
BJAA
6  Edition 2012
10  Edition 2013
14  Edition 2014
18  Edition 2015
24  Edition 2016
30  Retour des candidats
2
Editorial
En 2004, la HAS incitait à une
modification de la prise en charge des
patients en faisant du chemin clinique
la méthode de choix. Centré autour du
patient, le chemin clinique a pour but de
décrire, pour une pathologie donnée, tous
les éléments du processus de prise en
charge en suivant le parcours du patient
au sein de l’institution.
En améliorant la coordination des
multiples acteurs engagés, cette méthode
doit permettre :
 La simplification des prises en
charge pour les professionnels ;
 L’amélioration de l’efficacité des
soins ;
 La clarification et la simplification de
l’information donnée aux patients ;
 L’optimisation
des
ressources
humaines et matérielles.
Pour le patient qui doit être opéré, c’est
l’addition des démarches médicales
et organisationnelles qui permettent
d’optimiser le séjour hospitalier avec
une réflexion autour de chaque étape de
sa prise en charge visant à assurer sa
sécurité, son confort et l’accélération de sa
convalescence. La chirurgie ambulatoire
en est l’illustration parfaite. Cette
démarche répond à un long processus
de l’évolution de la médecine, et par
conséquent de l’anesthésie-réanimation,
qui s’est intéressée à la sécurité du patient
en premier, puis à la qualité des soins et
maintenant se propose de tenir compte
de la satisfaction du patient.
3
L’anesthésiste-réanimateur joue un rôle
coordinateur central dans ces démarches
qualité qui mettent en exergue les
multiples facettes de son métier.
Toutes
les
institutions
s’engagent
aujourd’hui dans des programmes
d’amélioration continue de la qualité
avec des projets innovants. De façon
à accompagner les équipes à
partager leurs expériences, Baxter
a créé la «Baxter junior Anesthesia
Academy» sous forme d’un concours
d’expériences cliniques récompensant des
stratégies
thérapeutiques,
organisationnelles en médecine périopératoire visant à optimiser le parcours
des patients, dans une perspective
d’efficience médico-économique au
sein des établissements de santé. Cinq éditions ont déjà eu lieu : en 2012,
2013, 2014, 2015 et 2016. Nous avons le
plaisir de partager avec vous le résumé
des projets sélectionnés lors de ces cinq
concours.
L’aventure continue en 2017 pour une
6ème édition et nous espérons qu’après
lecture de la brochure, vous serez
nombreux à concourir !
Division Thérapies Hospitalières
Laboratoire Baxter
4
Descriptif
du
concours
BJAA
Baxter a organisé de 2012 à 2016 un
concours de recueil d’expériences
cliniques sur le thème de l’optimisation
du parcours patient : «Stratégies
organisationnelles et anesthésiques
ayant permis d’optimiser le parcours
patient au sein des établissements
de santé » dans le cadre de la BJAA :
Baxter Junior Anesthesia Academy.
Le jury était composé des professeurs :
 M. Beaussier (Paris),
 C. Girard (Dijon),
 O. Langeron (Paris),
 J. Mantz (Paris),
 C. Meistelman (Nancy),
 S. Molliex (Saint-Étienne),
 V. Piriou (Lyon),
 M. Léone (Marseille)
 K. Nouette-Gaulain (Bordeaux)
Chaque membre du jury fut exclu de
la notation pour tout dossier issu de
l’établissement de santé dans lequel
celui-ci exerce sa profession.
5
La sélection finale des dossiers s’est
déroulée en 2 étapes :
1ère sélection :
Evaluation des 18 dossiers suivant les
critères définis ci-dessous :
Qualité de la présentation,
Effort dans la recherche de
solutions innovantes au travers
de l’amélioration du parcours des
patients dans une perspective
d’efficience médico-économique au
sein des établissements de santé,
Originalité de la démarche,
Faisabilité et méthodologie.
2ème sélection :
Evaluation des 6 dossiers suivant les
critères définis ci-dessous :
Qualité du projet : encourageant l’innovation, valorisant l’interdisciplinarité et la coopération entre équipes,
Bénéfice attendu pour le patient,
Qualité de la présentation orale et des
réponses aux questions,
Qualité du diaporama,
Implication du médecin junior dans la
réalisation du projet.
Edition 2012
Résultats
du
concours
BJAA 2012
6 dossiers ont été retenus
à l’issue de la 1ère sélection
1
Evaluation de la prise en charge de la douleur à domicile par cathéter péri-nerveux pour la chirurgie
ambulatoire du pied.
Dr Thibault M. Laure ; Dr Vincent Compère ; Dr Caroline Marguerite - CHU de Rouen
2
Protocole d’évaluation : Prise en charge de l’assistance nutritionnelle péri-opératoire.
Dr Olivia Vassal ; Pr Vincent Piriou ; Dr Alice Stephens - HCL - Hôpital Lyon Sud
3
Mise en place d’une filière de prise en charge de la douleur chronique, par cathéter d’analgésie périnerveux sciatique, en service de médecine.
Dr Aurélie Birenbaum ; Pr Olivier Langeron - APHP - Hôpital La Pitié Salpétrière, Paris
4
Mise en place d’une filière de chirurgie ambulatoire en urgence.
Dr Frédéric Le Saché ; Pr Olivier Langeron - APHP - Hôpital La Pitié Salpétrière, Paris
5
Faisabilité et résultats préliminaires de la perfusion cicatricielle continue d’un anesthésique local
après mastectomie : traitement postopératoire de la douleur de l’hôpital au domicile.
Dr David Lagier ; Dr Daniel Francon - Institut Paoli Calmette, Marseille
6
Evaluation du fast-tracking après une chirurgie orthopédique réalisée sous anesthésie locorégionale
périphérique seule.
Dr Stéphane Bonifazi ; Pr Bertrand Debaene - CHU Poitiers
6
Résultats
du
concours
BJAA 2012
Les lauréats de la promotion
BJAA 2012 furent les suivants
1er Prix :
Protocole d’évaluation : Prise en charge de l’assistance nutritionnelle péri-opératoire.
Dr Olivia Vassal ; Pr Vincent Piriou ; Dr Alice Stephens - HCL - Hôpital Lyon Sud
2ème Prix et Prix spécial du jury :
Mise en place d’une filière de prise en charge de la douleur chronique, par cathéter d’analgésie périnerveux sciatique, en service de médecine.
Dr Aurélie Birenbaum ; Pr Olivier Langeron - APHP - Hôpital La Pitié Salpétrière, Paris
3ème Prix :
Mise en place d’une filière de chirurgie ambulatoire en urgence.
Dr Frédéric Le Saché ; Pr Olivier Langeron - APHP - Hôpital La Pitié Salpétrière, Paris
7
Edition 2012
Protocole d’évaluation : Prise
en charge de l’assistance
nutritionnelle péri-opératoire
Dr Olivia Vassal ;
Pr Vincent Piriou ;
Dr Alice Stephens
HCL - Hôpital Lyon Sud
1er Prix :
Quarante pour cent des patients
hospitalisés présentent un état de
dénutrition qui génère une augmentation
de la morbidité, de la mortalité, de la durée
de séjour et du coût des soins. Ceci est
particulièrement vrai chez les patients de
chirurgie digestive lourde, carcinologique
ou pour maladie inflammatoire chronique
intestinale (MICI).
Il apparaît donc indispensable d’optimiser
la prise en charge nutritionnelle
périopératoire.
Nous avons souhaité optimiser les
différentes étapes de la prise en charge
nutritionnelle périopératoire des patients
de chirurgie digestive du CHLS. Pour
cela, nous avons mis en place un chemin
clinique nutritionnel en s’appuyant sur
l’outil informatique de prescription.
Résumés
des
3 lauréats
Mise en place d’une filière de
prise en charge de la douleur
chronique, par cathéter
d’analgésie péri-nerveux
sciatique, en service de
médecine
2e Prix et Prix spécial du jury :
Cette mesure a été réalisée dans le
cadre d’un programme d’Evaluation des
Pratiques Professionnelles et comporte
trois grandes étapes :
 première étape : état des lieux
réalisé par un audit clinique.
 seconde étape : sensibilisation,
formation, et mise à disposition à
l’ensemble des acteurs de soins
médicaux et paramédicaux de
protocoles et conduites à tenir via
l’outil informatique.
 troisième étape : suivi d’indicateurs
et répétition des audits cliniques
faisant suite à la mise en place du
programme et pouvant conduire
à
l’instauration
de
mesures
correctrices.
8
Introduction : Chez le patient diabétique,
la douleur chronique au repos ou
provoquée par les soins est le plus souvent
rebelle aux antalgiques administrés par
voie systémique. Certains auteurs ont
démontré le bénéfice de l’utilisation des
techniques d’analgésie locorégionale
(ALR) chez les patients douloureux
chroniques. Au sein de notre hôpital,
nous avons mis en place une filière de
prise en charge des patients diabétiques
douloureux chroniques. L’objectif de cette
étude est de montrer la faisabilité de la
mise en place d’une telle procédure.
Matériels et méthodes : Etude de soin
courant, observationnelle, monocentrique.
De juin 2011 à septembre 2011, en
coordination avec le centre d’évaluation
et de traitement de la douleur, nous avons
informé les équipes soignantes du service
de diabétologie quant aux techniques
d’ALR. Un formulaire de demande de mise
en place de cathéter d’analgésie périnerveux sciatique (KTS), des livrets de
prescription spécifiques et d’information à
destination des patients et des médecins
ont été mis à disposition du service. Les
KTS sont mis en place en SSPI par les
anesthésistes. L’analgésie est débutée
en SSPI. Les patients sont adressés, au
décours, dans le service de diabétologie
où l’analgésie est poursuivie au moyen
d’une pompe élastomérique (ropivacaïne
2 mg/ml, 5 à 10 ml/h). Une assistance
téléphonique est disponible 24h/24.
Tous les patients admis sont colligés au
sein d’une base de données prospective
Dr Aurélie Birenbaum ;
Pr Olivier Langeron
APHP - Hôpital La Pitié
Salpétrière, Paris
Mise en place d’une filière
de chirurgie ambulatoire en
urgence
Dr Frédéric Le Saché ;
Pr Olivier Langeron
APHP - Hôpital La Pitié
Salpétrière, Paris
3e Prix :
depuis le 1er septembre 2011. Les
données sont exprimées en médiane ±
interquartile 25-75%.
Résultats : Entre septembre 2011 et
mai 2012, 47 KTS ont été posés chez 25
patients. Le nombre médian de cathéters
par patient est de 1 [1-3]. La durée
médiane de jours de KTS par patient
est de 11,5 [4,5-26,5] jours. 17 patients
(68%) ont eu leur KTS enlevé par l’équipe
soignante devant une évolution favorable
des lésions et/ou des douleurs. 9 KTS ont
été reposés devant une perte d’efficacité
du KTS précédent, chez 5 patients.
Les complications observées sont : 11
cathéters arrachés, 2 obstructions de
cathéter, 2 déconnections de cathéter, 1
infection locale, 1 fuite sur KTS et 1 allergie
au pansement. Le nombre de demandes
de pose de KTS augmente régulièrement.
Discussion : La mise en place des KTS
en milieu extra-chirurgical est possible,
sans complication majeure, sous couvert
d’une formation des équipes médicales
et paramédicales. La prise en charge
analgésique a été optimisée chez plus
de 2/3 des malades au cours de leur
hospitalisation.
Objectif : En France, l’augmentation du
nombre de séjours en hospitalisation
ambulatoire est un objectif de santé
publique afin de réduire la durée des
séjours hospitaliers. Nous rapportons ici
la faisabilité de la mise en place d’une
unité de chirurgie ambulatoire d’urgence.
Matériel et méthodes : Une étude
observationnelle prospective de cette
activité a été conduite au sein de notre
hôpital. Les caractéristiques des patients,
le descriptif de l’acte chirurgical, la durée
de séjour, les rappels téléphoniques et
les réadmissions ont été colligés. Les
résultats sont exprimés en médiane ± IQ
25-75%.
Résultats : De mai 2011 à avril 2012,
nous avons inclus 70 patients consécutifs
âgés de 34 [26–44] ans. Les spécialités
représentées sont la chirurgie viscérale
(56%), l’orthopédie (37%), la chirurgie
maxillo-faciale (4%) et l’urologie (3%).
Parmi les 70 patients, 61 (87,2%) sont
restés dans la procédure ambulatoire
sans aucune réadmission. 4 (5,7%) ont
été exclus pour des suites chirurgicales
complexes, 3 (4,2%) pour absence
d’accompagnant au moment de la sortie
et 2 (2,8%) pour nausées / vomissements.
Un rappel téléphonique des patients a eu
lieu pour analgésie insuffisante. La durée
médiane de séjour a été de 11,2 [8,7–12,2]
heures.
9
Conclusion : La mise en place d’une
filière de chirurgie ambulatoire en urgence
est possible après une formation auprès
des anesthésistes, des chirurgiens et des
urgentistes. Cette filière est compatible
avec la prise en charge sûre des patients.
Cette activité doit être envisagée dans le
cadre des urgences et non plus exclue de
principe.
Edition 2013
Résultats
du
concours
BJAA 2013
6 dossiers ont été retenus
à l’issue de la 1ère sélection
1
Gestion de la douleur à domicile avec surveillance par internet des ligamentoplasties du genou en
ambulatoire.
Dr Christian Devaux ; Dr Marc Tran - Clinique Maussins Nollet, Paris
2
Optimisation du parcours patient autour de la consultation d’anesthésie dans un hôpital pavillonnaire.
Dr Anne-Laure Calderon ; Pr Bernard Allaouchiche ; Dr Emmanuel Boselli - HCL - Hôpital Edouard
Herriot, Lyon
3
Construction d’une prise en charge pluridisciplinaire pour le patient devant bénéficier d’une
craniotomie à l’état éveillé et intégration des pratiques psycho-corporelles, dont l’hypnose, dans la
stratégie anesthésique péri-opératoire.
Dr Faiez Gargouri ; Pr Dan Benhamou ; Dr Catherine Bernard - APHP - Hôpital Bicêtre, Le KremlinBicêtre
4
Optimisation du parcours patient : peut-on sortir à l’heure annoncée après une chirurgie ambulatoire ?
Dr Fanny Garnier ; Pr Marc Beaussier ; Dr Claire Debes - APHP - Hôpital Saint-Antoine, Paris
5
Séjours prolongés imprévus en salle de surveillance post-interventionnelle pédiatrique : incidence
et causes.
Dr Jordi Miatello ; Pr Gilles Orliaguet ; Dr Nadège Salvi - APHP - Hôpital Necker, Paris
6
Satisfaction comparée des patients pris en charge en chirurgie ambulatoire urgente et programmée.
Dr Matthieu Maesani ; Dr Frédéric Le Saché ; Dr Agnès Almeyrac - APHP - Hôpital Pitié Salpêtrière,
Paris
10
Résultats
du
concours
BJAA 2013
Les lauréats de la promotion
BJAA 2013 furent les suivants
1er Prix :
Optimisation du parcours patient : peut-on sortir à l’heure annoncée après une chirurgie ambulatoire ?
Dr Fanny Garnier ; Pr Marc Beaussier ; Dr Claire Debes - APHP - Hôpital Saint-Antoine, Paris
2ème Prix :
Gestion de la douleur à domicile avec surveillance par internet des ligamentoplasties du genou en
ambulatoire.
Dr Christian Devaux ; Dr Marc Tran - Clinique Maussins Nollet, Paris
3ème Prix :
Séjours prolongés imprévus en salle de surveillance post-interventionnelle pédiatrique : incidence et
causes.
Dr Jordi Miatello ; Pr Gilles Orliaguet ; Dr Nadège Salvi - APHP - Hôpital Necker, Paris
11
Edition 2013
Optimisation du parcours
patient : peut-on sortir à
l’heure annoncée après une
chirurgie ambulatoire ?
Dr Fanny Garnier ;
Pr Marc Beaussier ;
Dr Claire Debes
APHP - Hôpital Saint-Antoine,
Paris
1er Prix :
Introduction
:
L’optimisation
du
parcours-patient en chirurgie ambulatoire
a pour objectif de limiter le séjour de
chaque patient au strict temps utile et
nécessaire à sa prise en charge. L’un
des challenges quotidiens est de faire en
sorte que chaque patient soit prêt à sortir
à l’heure prévue. L’objectif principal de ce
travail était d’évaluer l’écart entre l’heure
de sortie calculée et l’heure à laquelle le
patient est réellement prêt à partir. Les
objectifs secondaires étaient l’analyse des
causes de retard, du taux d’occupation
des fauteuils et du taux d’occupation des
salles.
Matériel et Méthodes : Il s’agit d’une
étude
prospective
observationnelle
monocentrique réalisée dans l’unité de
chirurgie ambulatoire de l’hôpital SaintAntoine, de juin à septembre 2012. Tous
les patients programmés la veille de
l’intervention ont été inclus dans l’analyse.
Un système électronique permet de suivre
les patients, en temps réel, étape par étape
(système RFID - Kheops® Technologie).
La programmation est réalisée de manière
échelonnée pour limiter l’encombrement
à chaque étape. L’heure de convocation
du patient est calculée en fonction de
l’heure du début de l’intervention et de
la durée nécessaire à la prise en charge
préopératoire. L’heure de sortie théorique
est calculée en ajoutant à l’heure d’entrée
en salle d’opération la durée médiane de
chaque intervention, la durée médiane de
séjour post-opératoire.
Résumés
des
3 lauréats
Gestion de la douleur à
domicile avec surveillance
par internet des
ligamentoplasties
du genou en ambulatoire
2e Prix :
Résultats : Sur les 637 patients pris en
charge, 414 ont été inclus. 314 (74,10%)
patients étaient prêts à sortir à l’heure
prévue +/- 30 minutes. Les principales
causes de retard (mixtes chez 41/92
patients) étaient une durée opératoire
plus longue que prévu (n=44) et une durée
en SSPI prolongée (n=38). Le temps réel
d’occupation des salles sur le temps de
vacation offert était proche de 80%.
Discussion
:
La
programmation
échelonnée permet de fluidifier le
passage au bloc opératoire avec 74,1%
des patients sortant à l’heure prévue. La
variabilité du temps opératoire est la cause
de retard dans la moitié des cas, ce qui
nécessite une réévaluation constante de
ce paramètre en fonction des techniques
chirurgicales et anesthésiques.
Conclusion : Ces bons résultats sont dus
à une organisation optimisée de l’unité
et à la coordination de l’ensemble des
acteurs de la structure. Il n’existe pas
de modèle de prévision de l’heure de
sortie théorique permettant de la prédire
avec certitude. Elle doit être adaptée au
triptyque patient-intervention-anesthésie
de chaque structure et régulièrement
réévaluée en fonction de l’évolution des
interventions et des pratiques médicochirurgicales.
12
Introduction : La chirurgie du ligament
croisé antérieur (LCA) du genou concerne
principalement les sujets jeunes sans
comorbidités. La principale indication de
l’hospitalisation post-opératoire de ces
patients est le traitement de la douleur,
bien que l’analgésie soit rapidement
contrôlée dès les premières heures.
L’objectif de cette étude est de déterminer
si le traitement de la douleur à domicile
est compatible avec une ligamentoplastie
du genou en ambulatoire.
Matériel et Méthodes : Cette étude
observationnelle, prospective, réalisée
dans le Centre Orthopédique MaussinsNollet, inclut 40 patients adultes jeunes
ASA I ou II, opérés en ambulatoire, et
recrutés entre mai 2012 et avril 2013. La
même équipe médico-chirurgicale est
assignée pour cette étude. Le protocole
anesthésique comprend une anesthésie
générale ou une rachianesthésie associée
à une analgésie multimodale. Un seul
type de chirurgie est réalisé (DIDT-TLS).
L’infirmière à domicile et le kinésithérapeute
sont identifiés en préopératoire, dans
le cadre du protocole PRADO, la borne
basse du GHS devenant J0. Le suivi des
patients est réalisé la première semaine
par l’intermédiaire d’un questionnaire
par internet comprenant l’autoévaluation
de la douleur par échelle numérique, la
consommation d’antalgiques et les effets
secondaires liés au traitement. Un contact
téléphonique médical est réalisé tous les
jours jusqu’à J4 et à J7. Un médecin est
constamment joignable par téléphone.
Dr Christian Devaux ;
Dr Marc Tran
Clinique Maussins Nollet, Paris
Séjours prolongés imprévus
en salle de surveillance postinterventionnelle pédiatrique :
incidence et causes
Dr Jordi Miatello ;
Pr Gilles Orliaguet ;
Dr Nadège Salvi
APHP - Hôpital Necker, Paris
3e Prix :
Résultats : La douleur est cotée 4 à J1 et
3 à J7. La kinésithérapie débute dès J1
chez tous les patients. La consommation
d’antalgiques décroît également dès le
premier jour. Il n’y a aucun effet secondaire
lié au traitement. Par ailleurs, aucune
complication chirurgicale n’est notée.
Conclusion : L’utilisation d’antalgiques
per os à domicile est suffisante pour
contrôler la douleur post-opératoire
des ligamentoplasties du genou en
ambulatoire.
Introduction : Depuis le décret du
5 décembre 1994, le séjour en salle
de surveillance postinterventionnelle
(SSPI) est obligatoire après tout acte
d’anesthésie. Cette dernière a pour rôle
de s’assurer du confort et de la sécurité
des patients, dans une période où ce
dernier cumule les conséquences de
l’acte chirurgical et les effets résiduels des
médicaments anesthésiques. Ce séjour en
SSPI peut parfois se prolonger du fait de
multiples raisons (médicales, chirurgicales
ou organisationnelles), ralentissant la
rotation sur les emplacements de réveil
et à terme l’activité chirurgicale, en
raison des possibles difficultés pour
sortir les patients des blocs opératoires
que cela peut engendrer. L’objectif de
cette étude est d’évaluer l’incidence des
séjours prolongés (SP) imprévus et d’en
déterminer les causes chez l’enfant.
Matériel et Méthodes : Il s’agit d’une
étude prospective, observationnelle,
débutée après accord du Comité de
Protection des Personnes de la PitiéSalpêtrière. Nous avons analysé tous
les passages consécutifs en SSPI sur
une période de 6 mois et inclus tous les
patients dont la durée de séjour était
supérieure à une médiane préalablement
définie + 2DS. Les caractéristiques
du patient, le type et la dose d’agents
anesthésiques reçus, l’évaluation de la
douleur post-opératoire (DPO) et des
nausées-vomissements postopératoires
13
(NVPO) ainsi que la survenue d’autres
événements indésirables ont été recueillis.
Une cause à la prolongation du séjour
en SSPI a été recherchée pour chaque
patient inclus. Les résultats sont exprimés
en pourcentage (%) ou en médiane.
Résultats-Discussion : L’incidence des
SP imprévus en SSPI pédiatrique est de
9,7%. Les causes organisationnelles sont
à l’origine de la majorité des SP (223 cas).
Peu de causes chirurgicales (16 cas) sont
retrouvées et parmi les causes médicales
(200 cas), de nombreux SP sont en lien
avec l’anesthésie (DPO, NVPO) chez des
enfants le plus souvent en bonne santé
(73,8% ASA 1-2). La diminution du nombre
de SP imprévus en SSPI passe par une
réflexion sur l’organisation du travail et
la gestion des flux de patients, ainsi que
par une amélioration de certaines de nos
pratiques, notamment celles concernant
la prise en charge de la DPO et des NVPO.
Edition 2014
Résultats
du
concours
BJAA 2014
6 dossiers ont été retenus
à l’issue de la 1ère sélection
1
Evaluation des troubles psycho comportementaux péri-opératoires après ateliers de préparation en
milieu pédiatrique.
Dr Julie Hilly ; Pr Souhayl Dahmani ; Dr Matthieu Maesani - Hôpital Robert Debré, Paris
2
Fast-Track en chirurgie thoracique : optimisation du parcours patient au sein de l’hôpital, de la
consultation pré-anesthésique à l’USC Post-Chirurgicale.
Dr Charles de Roquetaillade ; Pr Francis Bonnet ; Dr Olga Szymkiewicz - Hôpital Tenon, Paris
3
Optimisation du parcours patient : chirurgie sous anesthésie loco-régionale chez l’enfant éveillé :
Intérêt de la distraction par casque vidéo 3D.
Dr Malika Omarjee ; Pr Isabelle Constant ; Dr Sonia Cerceau Delaporte - Hôpital Armand Trousseau,
Paris
4
Efficacité de la prémédication sur le vécu péri-opératoire de l’anesthésie.
Dr Alex Maurice-Szamburski ; Pr Nicolas Bruder - CHU de la Timone, Marseille
5
Mise en place d’une filière de prise en charge rapide des patients présentant un risque modéré à
sévère de SAHOS dépistés en pré-opératoire.
Dr Mathieu Carbonière ; Pr Marc Beaussier ; Dr Claire Debès - APHP - Hôpital Saint-Antoine, Paris
6
Démarrage du bloc opératoire par vagues pré-organisées pour une optimisation du parcours patient.
Dr Karim Bouattour ; Pr Isabelle Rouquette ; Dr Kaies Brini - Hôpital Saint-Joseph, Paris
14
Résultats
du
concours
BJAA 2014
Les lauréats de la promotion
BJAA 2014 furent les suivants
1er Prix :
Evaluation des troubles psycho comportementaux péri-opératoires après ateliers de préparation en
milieu pédiatrique.
Dr Julie Hilly ; Pr Souhayl Dahmani ; Dr Matthieu Maesani - Hôpital Robert Debré, Paris
2ème Prix :
Fast-Track en chirurgie thoracique : optimisation du parcours patient au sein de l’hôpital, de la
consultation pré-anesthésique à l’USC Post-Chirurgicale.
Dr Charles de Roquetaillade ; Pr Francis Bonnet ; Dr Olga Szymkiewicz - Hôpital Tenon, Paris
3ème Prix :
Optimisation du parcours patient : chirurgie sous anesthésie loco-régionale chez l’enfant éveillé :
Intérêt de la distraction par casque vidéo 3D.
Dr Malika Omarjee ; Pr Isabelle Constant ; Dr Sonia Cerceau Delaporte - Hôpital Armand Trousseau, Paris
15
Edition 2014
Fast-Track en chirurgie
thoracique, optimisation du
parcours patient au sein de
l’hôpital : de la consultation
pré-anesthésique à l’unité
de soins continus postchirurgicale
Evaluation des troubles
psycho-comportementaux
Dr Julie Hilly ;
périopératoires après ateliers Pr Souhayl Dahmani ;
de préparation à l’anesthésie en Dr Matthieu Maesani
Hôpital Robert Debré, Paris
milieu pédiatrique
1er Prix :
2e Prix :
Introduction : Les troubles psychocomportementaux péri-opératoires sont fréquents en anesthésie pédiatrique. L’anxiété préopératoire favorise la survenue
de l’agitation au réveil anesthésique et
de troubles du comportement postopératoires (TCPO). Des ateliers interactifs
de préparation à l’intervention ont été
institués dans notre établissement, dans
l’hypothèse de diminuer les troubles psychocomportementaux péri-opératoires,
comme cela a été suggéré par d’autres
auteurs. Le but de cette étude a été
d’évaluer l’efficacité de la participation à
l’atelier sur l’incidence de ces troubles.
Matériel et Méthodes : Après accord du
comité d’éthique, nous avons entrepris
une étude prospective cas-témoin (avec
et sans préparation par l’atelier) avec
appariement des patients selon l’âge
(de 3 à 18 ans) et le type d’intervention.
Les données recueillies ont été, outre
les données démographiques, l’anxiété
préopératoire des patients par le score
mYPAS, l’agitation postopératoire en
SSPI par le score PAED scale, les TCPO
par le score PHBQ à J7 postopératoire, la
consommation de morphiniques en SSPI
et la durée de séjour des patients en SSPI.
L’analyse statistique s’est faite par un test
de X², un test exact de Fisher ou un test
non paramétrique de Mann et Whitney.
Résultats : Sur une durée de 6 mois, 56
patients ont été inclus (28 par groupe).
Les groupes étaient comparables en
termes de données démographiques.
La comparaison entre ces deux groupes
retrouve une différence sur les scores du
mYPAS et PHBQ ainsi qu’une différence
de proportion de patients présentant
des TCPO à J7, entre les deux groupes.
Les autres comparaisons n’étaient pas
significatives.
Discussion : La préparation a permis
une réduction du niveau d’anxiété
préopératoire et des TCPO, chez les
patients ayant bénéficié de l’atelier.
Cette démarche semble donc être
très importante, car efficace sur des
événements survenant en dehors du
contexte hospitalier.
Atelier
Témoins
p
7 (3-16)
5,5 (2-17)
0,78
mYPAS
28 (23-87)
37 (23-100)
0,015
PAED scale
10 (0-20)
8 (0-20)
0,67
2 (0-9)
5 (0-10)
0,008
0,003
Age (ans)
PHBQ
PHBQ (>6 : modification négative)
Morphine (mg/kg)
Durée Séjour SSPI (min)
Résumés
des
3 lauréats
3,6%
35,7%
0 (0-0,22)
0 (0-0,18)
0,79
12 (75-1170)
110 (0-1140)
0,059
16
Les indications croissantes de résection
pulmonaire carcinologique et l’allongement
de l’espérance de vie nous conduisent à
prendre en charge des patients de plus en
plus fragiles. L’optimisation périopératoire
de ces malades s’impose comme
un tournant majeur de la pratique de
l’anesthésie, amenée à devenir médecine
péri-opératoire.
Partant de ces constatations, nous avons
créé une unité de soins continus de 6
lits gérée par les anesthésistes et créé
MESURES PRÉOPÉRATOIRES
MESURES PEROPÉRATOIRES
MESURES POSTOPÉRATOIRES
Dr Charles de Roquetaillade ;
Pr Francis Bonnet ;
Dr Olga Szymkiewicz
Hôpital Tenon, Paris
Optimisation du parcours
patient : Chirurgie sous
anesthésie loco-régionale
chez l’enfant éveillé :
Intérêt de la distraction par
casque vidéo 3D
Dr Malika Omarjee ;
Pr Isabelle Constant ;
Dr Sonia Cerceau Delaporte
Hôpital Armand Trousseau, Paris
3e Prix :
autour de cette unité des protocoles
de prise en charge péri-opératoire.
Sous cet angle, nous avons formé des
équipes et établi des liens de coopération
pluridisciplinaires. Cette unité est ouverte
depuis le 1er octobre 2012 et prend en
charge aux alentours de 400 malades par
an.
En résumé, voici un diagramme
récapitulatif des mesures entreprises pour
optimiser la prise en charge péri-opératoire
des patients de chirurgie thoracique.






arrêt du tabac
supplémentation protidique
kinésithérapie
soins dentaires
VNI
correction anémie
chirurgie vidéo assistée ou peu invasive
réduction du nombre de drains
éviction des sondes urinaires
dexamethasone
ventilation à VT 5 ml/kg
apports hydrosodés (cristalloïdes) adaptés
et restreints
 mise en route des techniques analgésiques
 extubation en fin d’intervention






 analgésie postopératoire par cathéter
paravertébral ou péridural
 déambulation précoce
 kinésithérapie
 VNI
 reprise précoce de l’alimentation orale
 limitation de la durée du drainage thoracique
Introduction : Chez l’enfant, l’anesthésie
loco-régionale (ALR) est très rarement
utilisée sans anesthésie générale (environ
0,04% des procédures). Le niveau
d’anxiété important des enfants et de leurs
parents en péri-opératoire, la peur de l’ALR
ou de la douleur et l’immobilité pendant la
chirurgie sont les principales causes de
rejet de l’ALR seule. Les techniques de
distraction ont démontré leur efficacité
dans la diminution de l’anxiété et de
la douleur dans la réalisation de soins
douloureux chez l’enfant. L’objectif de
cette étude était d’évaluer l’utilisation de
la distraction par vidéo 3D, en termes de
faisabilité et d’intérêt, chez des enfants
opérés d’une chirurgie sous ALR seule.
Matériel
et
Méthodes
:
Etude
prospective observationnelle. L’ALR seule
avec distraction par casque vidéo 3D était
proposée en consultation d’anesthésie,
aux enfants d’au moins 6 ans programmés
pour une chirurgie périphérique adaptée
puis confirmée en visite pré-anesthésique
avec le choix du film et la mesure de
l’anxiété par échelle numérique simple.
Au bloc opératoire, l’enfant, prémédiqué
au préalable, était pris en charge par
l’équipe d’anesthésie : pose de voie
veineuse et monitorage standard,
réalisation de l’ALR sous échographie
sous N2O ou distraction par hypnose puis
réalisation du geste chirurgical sous vidéo
avec casque 3D. L’intervention terminée,
une évaluation par questionnaire des
17
échelles d’EVA des différents temps
péri-opératoires complétée par un
questionnaire et un indice de satisfaction
de l’enfant et du chirurgien est réalisée.
Un appel téléphonique avec questionnaire
de satisfaction était réalisé autours de J8
après la sortie.
Résultats : 31 enfants, âgés en moyenne
de 12.4±3.3 ans (moyenne±SD) ont
été inclus. Un patient a été considéré
comme un échec et exclu. 23 enfants
étaient opérés du membre supérieur, et 8
du membre inférieur. La durée moyenne
de la chirurgie était de 35±27 min avec
une excellente satisfaction chirurgicale
(médiane EN à 10). 65% des patients
présentaient un score d’anxiété >4 avant
l’ALR. Les valeurs médianes de l’EVA
douleur étaient de 0 (VVP), 2.5 (ALR) et
0 (CHIR). Tous les enfants présentaient
des scores de satisfaction >7 à J0 et J8.
Concernant le choix de la technique, 25%
des enfants souhaitaient éviter l’AG, alors
que 75% étaient motivés par le film 3D.
Discussion : Lors d’une chirurgie sous
ALR, un casque vidéo 3D induit une
immersion dans une réalité virtuelle
permettant à l’enfant d’éviter l’AG et
ses complications potentielles. Cette
technique basée sur l’utilisation ludique
du multimédia est particulièrement
attractive chez les enfants d’âge scolaire.
Edition 2015
Résultats
du
concours
BJAA 2015
6 dossiers ont été retenus
à l’issue de la 1ère sélection
1
Optimisation d’un parcours clinique en chirurgie ambulatoire de la cataracte par la méthode du
patient traceur.
Pr Karine Nouette –Gaulain ; Dr Frédérique Boutin ; Dr Florian Robin - Centre Hospitalier Pellegrin,
Bordeaux
2
Efficacité de l’automatisation du rappel des consignes préopératoires par SMS à J-1 en chirurgie ambulatoire.
Pr Marc Beaussier ; Dr Hanen El Behi ; Dr Boucon Jules - Hôpital St-Antoine, Paris
3
Optimisation du parcours du patient adulte en attente de transplantation rénale.
Pr Dan Benhamou ; Dr Laura Ruscio ; Dr Evelyne Mendy - Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre
4
Optimisation de la prise en charge des patients admis aux urgences des Hospices Civils de Lyon pour une fracture de l’extrémité supérieure du fémur : mise en place d’un chemin clinique.
Pr Vincent Piriou ; Dr Abbes Zadam ; Dr Paul Abraham - Hospices civiles de Lyon
5
Utilisation d’une application internet de suivi des patients opérés en ambulatoire d’une chirurgie de
l’épaule : enquête de satisfaction.
Dr Didier Sirieix ; Dr Séverine Couffin - Hôpital Privé d’Antony
6
Evaluation du rôle de l’accompagnant pour une chirurgie orthopédique en ambulatoire sous
anesthésie loco-régionale périphérique exclusive au CHU de Poitiers.
Pr Bertrand Debaene ; Dr Thibault Loupec ; Dr Matthieu Louchez - CHU Poitiers
18
Résultats
du
concours
BJAA 2015
Les lauréats de la promotion
BJAA 2015 furent les suivants
1er Prix :
Optimisation d’un parcours clinique en chirurgie ambulatoire de la cataracte par la méthode du
patient traceur.
Pr Karine Nouette-Gaulain ; Dr Frédérique Boutin ; Dr Florian Robin - Centre Hospitalier Pellegrin, Bordeaux
2ème Prix :
Optimisation de la prise en charge des patients admis aux urgences des Hospices Civils de Lyon pour une fracture de l’extrémité supérieure du fémur : mise en place d’un chemin clinique.
Pr Vincent Piriou ; Dr Abbes Zadam ; Dr Paul Abraham - Hospices civiles de Lyon
3ème Prix :
Efficacité de l’automatisation du rappel des consignes préopératoires par SMS à J-1 en chirurgie ambulatoire.
Pr Marc Beaussier ; Dr Hanen El Behi ; Dr Boucon Jules - Hôpital St-Antoine, Paris
19
Edition 2015
Optimisation d’un parcours
clinique en chirurgie
ambulatoire de la cataracte
par la méthode du patient
traceur
Pr Karine Nouette-Gaulain ;
Dr Frédérique Boutin ;
Dr Florian Robin
Centre Hospitalier Pellegrin,
Bordeaux
1er Prix :
Introduction : Optimiser la prise en charge
des « parcours clinique patient » est aujourd’hui devenu une priorité sanitaire sur le
plan national. Introduite en France par l’HAS
en 2012, la méthode du patient traceur est
une nouvelle méthode d’amélioration des
pratiques et des organisations centrée sur
l’analyse d’un parcours hospitalier de patients. Au niveau institutionnel, il a été choisi
d’analyser un parcours en chirurgie de la cataracte dans l’unité de chirurgie ambulatoire
du Centre F. X. Michelet. Ce choix a été fait
en tenant compte des priorités nationales
établies par l’HAS, des priorités du CHU de
Bordeaux et des dysfonctionnements identifiés au cours de la dernière certification
v2010 (difficulté de prise de rendez-vous de
consultation, durée totale d’hospitalisation
en unité de chirurgie ambulatoire).
Méthodologie : Il s’agit d’une méthode
novatrice d’Evaluation des Pratiques Professionnelles qui vise à analyser rétrospectivement le parcours d’un patient de l’amont
de son hospitalisation jusqu’à l’aval, en
s’appuyant sur un entretien avec le patient
et ses proches et l’analyse en équipe de son
dossier médical.
Résultats : Cette méthode devrait nous
permettre de mettre en évidence les points
forts et les dysfonctionnements au cours de
l’ensemble des étapes que le patient peut
traverser durant sa prise en charge :
 les différents consultations aussi bien
médicales (ophtalmologue, anesthésie)
que paramédicales (délai de rendezvous, temps d’attente, information),
 l’accueil du patient au sein de l’unité
et
sa
préparation
(identification,
confidentialité),
 sa prise en charge au bloc opératoire
et en SSPI (gestion de la douleur et des
effets secondaires)
Résumés
des
3 lauréats
Optimisation de la prise
en charge des patients
admis aux urgences des
Hospices Civils de Lyon pour
une fracture de l’extrémité
supérieure du fémur : mise en
place d’un chemin clinique
2e Prix :
 les modalités de sortie (accompagnant,
éducation, durée totale d’hospitalisation),
 l’appel de la veille et du lendemain,
L’analyse post-parcours sera réalisée dans
un deuxième temps avec les membres de
l’équipe médicale et paramédicale qui ont
directement participé à la prise en charge du
patient et sera comparée aux recommandations organisationnelles spécifiques de
la chirurgie ambulatoire éditée par l’HAS en
2013. Les effets attendus seront la mise en
œuvre de mesures correctrices nécessaires
à l’amélioration de la qualité des soins, dont
les axes auront été définis précédemment
lors du retour d’expérience.
Conclusion/discussion : L’optimisation
du parcours de soins nécessite aujourd’hui
une nouvelle approche afin de mettre en évidence les dysfonctionnements majeurs qui
peuvent le perturber. L’investissement du
patient au cœur même de l’analyse devrait
donc pour la première fois permettre d’anticiper des difficultés qui échappent trop
souvent aux professionnels de santé. Par
exemple, le faible taux de succès d’appel
du lendemain pourrait trouver sa justification
dans l’utilisation de postes téléphoniques
masqués. Par ailleurs cette démarche
semble d’autant plus pertinente qu’elle requiert assurément une participation multidisciplinaire, engageant les équipes médicales
et paramédicales ; leur adhésion devrait être
ici d’autant plus facilitée qu’elle implique un
rapport humain direct, lors du retour d’expérience. Enfin le déploiement expérimental
de cette méthode devrait servir de référence
sur le plan institutionnel et se poursuivre
dans la deuxième partie de l’année 2015 par
l’analyse de 30 autres parcours patients sur
l’ensemble du CHU de Bordeaux.
20
Introduction : Aux HCL, plus de 600 patients présentant une fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) sont pris en
charge par an.
Ces patients arrivent au sein de trois services de porte des HCL : Groupement Hospitalier (GH) Nord (Hôpital de la croix rousse
(HCR)), GH Sud (Centre Hospitalier Lyon
Sud (CHLS)) et GH Est (Hôpital Edouard
Herriot (HEH)).
Ils sont opérés soit au GH Sud soit à HEH
et sont ensuite mutés dans des services
d’orthopédie puis de gériatrie.
Un audit réalisé en 2012, permettant une
évaluation de la situation initiale, a mis en
évidence une hétérogénéité significative
des prises en charge. Cet audit a montré
que les soins était non protocolisés, qu’il
y avait des marges de progression importantes en terme de délai d’attente au SAU,
de délai avant prise en charge chirurgicale,
avec de nombreux changements de service
au cours d’une même hospitalisation etc..
Les objectifs sont : la rationalisation et harmonisation de la prise en charge péri opératoire du sujet admis aux Urgences pour
une fracture de l’extrémité supérieure du
fémur.
Méthodologie :
ETAT DES LIEUX, 1er AUDIT : Une 1ère analyse observationnelle par un 1er AUDIT a
été réalisée sur l’année 2012.
Les principaux items relevés étaient les suivants :
 Evaluation du nombre de patients admis pour fracture de l’extrémité supérieure du fémur.
 Répartition des patients par âge, sexe,
groupements hospitaliers
Pr Vincent Piriou ;
Dr Abbes Zadam ;
Dr Paul Abraham
Hospices civiles de Lyon
 Recueil des durées moyennes de séjour (DMS) au service d’accueil des urgences (SAU).
 recueil des durées moyennes de séjour
hospitalier.
 Calcul du délai avant prise en charge
chirurgicale.
 Evaluation du pourcentage de dosage
de la troponine postopératoire.
CONCEPTION D’UN CHEMIN CLINIQUE :
Depuis 3 ans, nous avons constitué un
groupe de travail pluridisciplinaire formé
d’anesthésistes réanimateurs, de chirurgiens orthopédistes, d’urgentistes, de
gériatres, de cadres de santé, de kinésithérapeutes, d’assistantes sociales et de
personnels administratifs exerçant dans
les différentes structures hospitalières des
HCL prenant en charge les urgences traumatologiques, c’est-à-dire, le CHLS, HEH
et l’HCR. Ce groupe, présidé par le Pr
Vincent PIRIOU, s’est réuni régulièrement
et a construit un chemin clinique centré sur
le patient présentant une FESF.
Ce chemin clinique détaille toutes les
étapes de la prise en charge du patient
présentant une FESF, de son admission au
SAU, en passant par la prise en charge périopératoire, jusqu’à la sortie du patient des
services de gériatrie.
Chaque étape bénéficie d’un protocole
spécifique.
Ce chemin clinique est présenté en Annexe 1.
Plusieurs protocoles, parmi les nombreux
protocoles mis à disposition sont également joints à titre d’exemple :
 Le protocole pré opératoire avec mise
en forme informatisée sur OPIUM environnement CRISTAL NET (logiciel de




prescription des HCL) validé par les gériatres, les anesthésistes, les urgentistes
et les chirurgiens. (annexe 2)
Le protocole bloc iliofascial réalisé par les
urgentistes, validé par les anesthésistes
(annexe 3)
Le protocole de Prise en charge des patients sous anticoagulants. (Ce protocole
propose une réversion des AVK et une
prise en charge des patients sous clopidogrel afin de diminuer au maximum les
délais) (annexe 4)
Le bilan préopératoire standardisé (annexe 5)
Le protocole de rééducation (annexe 6)
Il s’agit d’un travail d’évaluation des pratiques professionnelles par la méthode du
chemin clinique sur le thème de la prise en
charge de la FESF aux HCL. Ce travail, grâce
à la mise en place d’indicateurs, vise à montrer une amélioration de la qualité de la prise
en charge de ces patients.
DEFINITION DES INDICATEURS :
 Evaluation du nombre de patients admis
pour FESF
 Répartition des patients par âge, sexe,
groupements hospitaliers
 Recueil des durées moyennes de séjour
(DMS) au service d’accueil des Urgences
(SAU).
 Recueil des durées moyennes de séjour
hospitalier.
 Calcul du délai avant prise en charge
chirurgicale : pourcentage de patients
pris en charge dans les 24 h et dans les
48h après leur admission.
 Evaluation du pourcentage de dosage de
la troponine postopératoire.
21
 Evaluation de la douleur et du pourcentage de Bloc Ilio Fascial réalisés au SAU,
 Evaluation du pourcentage de Lever à J1.
 Evaluation de la dénutrition, de l’apparition d’escarre,
 Evaluation des fonctions cognitives supérieures.
ème
2 AUDIT INTERMEDIAIRE en 2013 : Analyse observationnelle avec recueil des dossiers et des indicateurs (cités ci-dessus) des
patients admis aux HCL pour une FESF (janvier à août 2013). Le recueil de ces indicateurs n’étant pas encore automatisé.
3ème AUDIT de SUIVI en 2014-2015 (en cours)
: Analyse observationnelle avec recueil des
dossiers et des indicateurs (cités ci-dessus)
des patients admis aux HCL pour une FESF
(à partir d’Octobre 2014). L’objectif de cette
analyse est également de mesurer la conformité des prises en charges avec le référentiel
du chemin clinique tel qu’il a été établi par le
groupe de travail.
Résultats :
1er AUDIT (Janvier à Novembre 2012)
 Caractéristiques démographiques n=525
L’âge moyen des patients opérés d’une FESF
était de 84 ans avec une médiane à 87 ans,
et 33% des patients étaient âgés de plus de
90 ans. Avec une majorité de femmes (77%).
 DMS au Service d’Accueil des Urgences
(SAU)
DMS moyenne sur les 3 SAU est de 7,26
heures.
La principale raison invoquée pour les dossiers dont la DMS au SAU est supérieure
à 12 heures est le manque de lits d’avals
disponibles et les délais d’attente des avis
chirurgicaux.
Edition 2015
 Délai de Prise en charge au Bloc opératoire
Sur l’ensemble des HCL, les résultats montraient que 62% des patients étaient opérés
dans les 48 premières heures, mais le délai
moyen de prise en charge était de 53 heures.
On constate une inégalité de temps entre les
trois structures. En effet, le Centre Hospitalier de Lyon Sud (CHLS) se démarque des
deux autres établissements puisque 84%
des patients sont opérés dans les 48 heures
suivant l’admission alors qu’un patient sur
deux à l’Hôpital de la Croix Rousse (HCR) et
un patient sur trois à Hôpital Edouard Herriot (HEH) était opéré dans les 48 premières
heures.
 DMS Hospitalière
La DMS était de 9 jours au CHLS et à l’HCR
et de 13 jours à HEH
 Dosage de la troponine Post opératoire
La troponinémie n’était dosée dans les 48
heures que dans 19% des cas seulement
sur l’ensemble des groupements (15,5% à
HEH et 20% au CHLS)
 Mortalité intra et extra hospitalière à 1 an
Données non disponibles à l’époque.
2ème AUDIT (Janvier à Août 2013)
 Caractéristiques démographiques n
=399
L’âge moyen des patients opérés d’une
FESF était de 84 ans avec une médiane à 86
ans et une proportion de 75% de femmes.
Il faut noter que près de 32% des patients
étaient âgés de plus de 90 ans.
 DMS au SAU
La DMS au SAU tous sites confondus est
passée de 7,26 heures à 6 heures. La DMS
au SAU par groupement était de 3,21 heures
à l’HCR, 7,30 heures à HEH et 4,27 heures
au CHLS, soit une diminution de la DMS
dans toutes les structures. Un des facteurs
permettant la diminution de ces DMS est la
mise en place d’un protocole d’admission
rapide en unité chirurgicale par l’urgentiste
sans nécessité d’attendre l’avis chirurgical.
 Délai de prise en charge au bloc opératoire
Le délai de prise en charge chirurgicale sur
l’ensemble des HCL est passé de 54 heures
en 2012 à 50 heures en 2013, avec 68%
des patients opérés dans les 48 premières
heures d’hospitalisation, soit un délai plus
court qu’auparavant.
Seulement 23% des patients étaient opérés dans les 48 premières heures à l’HCR,
contre 57% à HEH et 87% au CHLS.
 Dosage de la troponine post opératoire
Dans les 48 heures suivant l’intervention,
la troponine était dosée chez 16% des patients dans l’ensemble des hôpitaux. A
l’HCR, ce dosage était réalisé dans 46% des
cas contre 8,9% à HEH et 26,6% au CHLS,
mais un problème de recueil des données
est responsable d’un manque de précision
dans les résultats.
 Mortalité intra et extra Hospitalière à 1 an
(étude à venir)
Ces données ne sont pas encore disponibles car elle nécessite de croiser les données hospitalières aux données de l’INSEE.
3ème AUDIT (à partir d’Octobre 2014 ; encore
en cours)
 Caractéristiques démographiques
L’âge moyen des patients opérés d’une
FESF est de 84 ans avec une médiane à 87
ans et une proportion de 72% de femmes.
Il faut noter que près de 33% des patients
sont âgés de plus de 90 ans.
 DMS au Service d’Accueil des Urgences
(SAU)
La DMS au SAU tous sites confondus reste
de 7,26 heures
 Délai de prise en charge au bloc opératoire
Le délai de prise en charge chirurgicale sur
l’ensemble des HCL est passé de 54 heures
en 2012 à 46 heures en 2014, avec 68%
des patients opérés dans les 48 premières
heures d’hospitalisation, soit des délais encore raccourcis.
Cependant seulement 59% des patients
sont opérés dans les 48 premières heures à
HEH contre 85% au CHLS.
 DMS Hospitalière (en cours d’analyse)
 Dosage de la troponine Post opératoire
(en cours d’analyse)
22
Résumés
des
3 lauréats
 Pourcentage de BIF réalisés au SAU (en
cours d’analyse)
 Pourcentage de Lever à J1 (en cours
d’analyse)
 Mortalité intra et extra Hospitalière à 1 an
(en cours d’analyse)
Conclusion/discussion : La fracture de
l’extrémité supérieure du fémur représente
actuellement un problème de santé publique
majeur et un challenge pour les centres de
traumatologie. En effet la prise en charge
optimale de ces patients exige une coordination multidisciplinaire faisant collaborer
étroitement l’urgentiste, l’anesthésiste, le
chirurgien orthopédiste, le gériatre, l’assistante sociale et les soignants dont le travail
en commun peut permettre une diminution significative de la morbi-mortalité liée
à cette pathologie à court et moyen terme.
C’est ce travail qui a été débuté aux HCL il y
a maintenant plus de 3 ans et dont l’intérêt
bénéfique est unanime en renforçant la cohésion des différentes spécialités médicales
et chirurgicales impliquées dans l’amélioration de la qualité des soins prodigués aux
patients victimes d’une FESF.
S’il apparait au sein des HCL que la prise
en charge de ces patients victimes d’une
FESF n’était pas optimale, nous espérons
qu’elle s’améliorera par cet important travail
collectif d’organisation, de protocolisation et
d’optimisation des soins. Les données du
bilan intermédiaire ne sont pas à la hauteur
de nos attentes, cependant les protocoles
étaient pour la plupart en cours de rédaction, et les changements de pratique encore
en cours d’installation. La même évaluation
de ces indicateurs de qualité sur l’année
2014 et les années à suivre, nous apportera
de plus amples informations sur l’adhésion
des équipes aux protocoles mis en place.
Quel est l’impact de ces démarches sur la
prise en charge des patients avec une FESF
notamment en termes de mortalité, de gestion des soins périopératoires, quel l’impact
organisationnel de ce chemin clinique notamment en termes de durée de séjour, délai
de prise en charge chirurgicale etc...
De nombreux enseignements seront à en ti-
rer pour évaluer et continuer à améliorer les
procédures inaugurées plus tôt.
L’intérêt bénéfique de ce travail reste unanime et renforce la cohésion des différentes
spécialités médicales et chirurgicales dont le
travail cherche toujours et encore à améliorer la qualité des soins prodigué aux patients
victime d’une FESF.
Il s’agit d’un travail portant sur plusieurs années, dont une des difficultés majeures est
la modification des organisations. Un des
bénéfices immédiats de ce travail a été marqué par le fait que des équipes habituées à
travailler de façon parallèle, soit de même
spécialité travaillant sur des sites différents,
soit de spécialités différentes travaillant sur
le même site, ont appris à se connaître et
partager leur expérience autour d’une même
finalité : l’amélioration du circuit patient.
Un des autres aspects de l’audit en cours,
est de chercher à montrer si les patients bénéficient réellement des différentes étapes
du chemin clinique tel qu’il est proposé. Les
protocoles sont-ils prescrits, appliqués, avec
quelle adhésion des soignants à ce parcours cliniques ? Des marges d’amélioration
existent très probablement de par la multiplicité des acteurs impliqués et la complexité
du système de santé actuelle sur les différents centres des Hospices Civils de Lyon.
Une des dernières étapes a mettre en place,
concerne l’application des différents protocoles de ce chemin clinique et leur suivi, qui
passera par son informatisation telle qu’elle
est prévue dans le nouvel environnement
informatique EASILY des HCL par le logiciel
spécifique MOCAS.
Efficacité de l’automatisation
du rappel des consignes
préopératoires par SMS à J-1
en chirurgie ambulatoire
Pr Marc Beaussier ;
Dr Hanen El Behi ;
Dr Boucon Jules
Hôpital St-Antoine, Paris
3e Prix :
Introduction : L’appel le jour précédant
l’intervention (J-1), actuellement réalisé par téléphone, fait partie des bonnes
pratiques en chirurgie ambulatoire (CA). Il
permet de rappeler les consignes préopératoires (CPO) et de donner l’heure de
convocation du patient et de son accompagnant. Le nombre croissant de patients
pris en charge en CA incite à développer
des techniques de rappel automatisés.
Le SMS, utilisé par 70% des français,
semblerait être actuellement le moyen le
plus accepté. L’objectif de l’étude était de
comparer l’efficacité du rappel des CPO
et de l’heure de convocation par SMS par
rapport à l’appel téléphonique.
Résultats : 301 patients dans le groupe
A et 298 patients dans le groupe S ont
été inclus dans l’analyse. Les critères démographiques étaient similaires dans les
deux groupes. Le résultat du CJP est présenté dans le tableau.
Matériel et Méthodes : Les patients programmés en CA, majeurs, francophones,
possesseurs de téléphone portable et
sans trouve cognitif étaient inclus durant 2
périodes consécutives. Le groupe « Appel
» (A) bénéficiant de l’appel téléphonique
et le groupe « SMS » (S), d’un protocole
automatisé de SMS, tous les deux émis à
J-1 de la CA. Le critère de jugement principal (CJP) était le respect des CPO et de
l’heure de convocation par les patients
(absence de dysfonctionnement dans leur
prose en charge le jour de l’intervention :
cf tableau). Le CJP était comparé par un
test du Chi1.
Conclusion : Par rapport à l’appel téléphonique l’utilisation de SMS à J-1 en
chirurgie ambulatoire améliore le respect
des CPO. Cette modalité de rappel des
CPO satisfait la majorité des patients.
23
Les consignes étaient mieux respectées
dans le groupe S que dans le groupe
A (p<0,001). 89% des patients étaient
satisfaits quelques soit le mode de rappel
des CPO. A postériori, les patients qui
auraient préféré l’autre modalité de rappel
étaient plus nombreux dans le groupe
A que dans le groupe S (31,2% versus
9,1%).
Edition 2016
Résultats
du
concours
BJAA 2016
6 dossiers ont été retenus
à l’issue de la 1ère sélection
1
Rôle d’internet comme source d’information avant une consultation d’anesthésie : étude prospective,
multicentrique.
Pr Philippe Cuvillon ; Dr Gautier Buzançais ; Dr Bastian Nucci - CHU Nîmes
2
Optimisation du parcours patient : réduction de la durée d’hospitalisation en chirurgie ambulatoire.
Dr Thomas Rimmelé ; Dr Caroline Augis-Mathieu ; Dr Alina Stoian ; Dr Nathalie Diot ; Dr Sophie Barnoud
(interne) - Hospices de Lyon
3
Facteurs influençant le délai d’aptitude au retour à domicile (DARD) et l’hospitalisation directe après
cholécystectomie sous anesthésie générale (AG) en chirurgie ambulatoire (CA).
Pr Marc Beaussier ; Dr Claire Debès ; Dr Fanny Garnier ; Dr Sarah Makoudi - APHP - Hôpital St-Antoine,
Paris
4
Développement de l’Ambulatoire en Chirurgie du Ligament Croisé Antérieur (LCA) : l’expérience
d’un centre d’orthopédie.
Dr Denis Gallet ; Dr Victor de Castro ; Dr Julien Cabaton - Hôpital Privé Jean Mermoz, Lyon
5
Prise en charge préopératoire de l’anémie avant une myomectomie : Parcours patiente de la
consultation d’anesthésie à la chirurgie.
Pr Francis Bonnet ; Dr Hyacine Yneneb ; Dr Franck Bidar - Hôpital Tenon, Paris
6
« Mieux vivre la réanimation… Yes, we can ! ».
Pr Olivier Langeron ; Dr Marine Le Corre ; Dr Hélène Brisson - CH La Pitié Service de Réanimation
Chirurgicale polyvalente, Paris
24
Résultats
du
concours
BJAA 2016
Les lauréats de la promotion
BJAA 2016 furent les suivants
1er Prix :
Facteurs influençant le délai d’aptitude au retour à domicile (DARD) et l’hospitalisation directe après
cholécystectomie sous anesthésie générale (AG) en chirurgie ambulatoire (CA).
Pr Marc Beaussier ; Dr Claire Debès ; Dr Fanny Garnier ; Dr Sarah Makoudi - APHP - Hôpital St-Antoine,
Paris
2ème Prix :
Prise en charge préopératoire de l’anémie avant une myomectomie : Parcours patiente de la
consultation d’anesthésie à la chirurgie.
Pr Francis Bonnet ; Dr Hyacine Yneneb ; Dr Franck Bidar - Hôpital Tenon, Paris
3ème Prix :
« Mieux vivre la réanimation… Yes, we can ! ».
Pr Olivier Langeron ; Dr Marine Le Corre ; Dr Hélène Brisson - CH La Pitié Service de Réanimation
Chirurgicale polyvalente, Paris
25
Edition 2016
Facteurs influençant le délai
d’aptitude au retour à domicile
(DARD) et l’hospitalisation
directe après cholécystectomie
sous anesthésie générale (AG)
en chirurgie ambulatoire (CA)
Pr Marc Beaussier ;
Dr Claire Debès ;
Dr Fanny Garnier ;
Dr Sarah Makoudi
Hôpital St-Antoine, Paris
1er Prix :
Introduction : L’organisation ambulatoire
doit limiter la durée de séjour du patient « au
strict temps utile et nécessaire ». L’objectif
de ce travail était d’identifier les causes d’allongement du DARD et d’admission directe
après AG pour cholécystectomies en CA.
Matériel et méthode : Etude rétrospective
incluant tous les patients opérés de cholécystectomie en CA entre juillet 2012 et juillet
2015. Le DARD est défini par la durée entre
la sortie de la salle d’opération et la validation de la check-list de sortie de SSPI-repos
comprenant les scores d’Aldrète (2) et de
Chung (3). Les paramètres recueillis étaient :
âge, sexe, ASA, prévention de NVPO (nausées vomissements postopératoires), type
d’AG (molécules et antagonistes), durée
d’intervention, survenue de NVPO, DARD,
nombre et causes d’hospitalisation. Les
données ont été comparées par un test
exact de Fisher.
Résultats : 204 patients ASA I à III ont bénéficié d’une cholécystectomie ambulatoire
entre novembre 2011 et juin 2015. L’âge
moyen était de 48 ans, la répartition était de
137 femmes (67%) pour 67 hommes (33%).
La prévention des NVPO a été réalisée pour
tous les patients par Dexaméthasone 8mg
et Droleptan 0,675 mg. L’AG était induite par
Lidocaine, Sufentanil, Diprivan et un curare
(Atracurium, Rocuronium ou Succinylcholine si indiqué). L’entretien de l’AG était réalisé par Desflurane, Sufentanil +/- N2O. Tous
les patients ont bénéficié d’une infiltration
chirurgicale à la Ropivacaine, des orifices de
Résumés
des
3 lauréats
Prise en charge
préopératoire de l’anémie
avant une myomectomie :
Parcours patiente de la
consultation d’anesthésie
à la chirurgie
2e Prix :
trocarts avant l’incision et du lit vésiculaire et
des coupoles diaphragmatiques à la fin de
l’intervention. La médiane de séjour en SSPI
était de 2h20. Le score ASA, l’âge, le sexe, la
durée de l’intervention, le type de curare et
d’antagoniste, l’utilisation de N2O n’ont pas
influencé le DARD. En revanche, 38 patients
ont présenté des NVPO avec un DARD significativement plus long dans le groupe
NVPO (181 min vs 143 min ; p<0,001).
15 patients ont été hospitalisés (7,3%) pour
des causes multiples : sédation, douleur,
diabète déséquilibré, hypotension, nausée,
complication peropératoire.
Conclusion : Dans cette série de 204 patients opérés de cholécystectomie sous AG
en CA, bénéficiant d’une prévention optimale de la douleur et des NVPO, le DARD
médian est court (2h20) et le taux d’admission directe de 7,3%. Les DARD les plus
longs et les admissions directes sont secondaires à la sédation, la douleur et aux NVPO.
26
Introduction :
 l’anémie est fréquente chez les femmes
jeunes.
 la myomectomie est associée à un
risque hémorragique
 la correction de l’anémie préopératoire
est réalisable par injection intraveineuse
de Ferinject®
 l’anesthésiste est le coordinateur péri-opératoire idéal pour organiser cette
prise en charge en accord avec l’équipe
chirurgicale
Le dépistage systématique de l’anémie et
sa prise en charge par injection de Ferinject® avant myomectomie permet d’augmenter significativement le taux d’hémoglobine au-delà du seuil transfusionnel.
L’objectif est de corriger les anémies dépistées au-delà de 8 g/dl ; et éviter toute
transfusion.
Matériel et méthodes : Etude descriptive pilote chez 11 patientes qui présentent une anémie par carence martiale
et devant bénéficier d’une myomectomie.
Toutes les patientes ont eu une injection
intraveineuse de un gramme de Ferinject® réalisée dans le service ambulatoire
de chirurgie deux à trois semaines avant
la myomectomie. Les taux d’hémoglobine a été évalué lors de la consultation
d’anesthésie, la veille de l’intervention, et
en postopératoire immédiat. Le nombre
de culots globulaires transfusés est également relevé. Les données sont présentées
en médiane et interquartile ou en effectif
(%). L’analyse des paramètres continus
a été réalisée par test pairé de Wilcoxon
entre les différents temps d’étude, l’analyse catégorielle a été effectuée par test
exact de Fischer. Pr Francis Bonnet ;
Dr Hyacine Yneneb ;
Dr Franck Bidar
Hôpital Tenon, Paris
Figure 1 - Proportion de patientes ayant
une Hb> ou<au seuil transfusionnel (8g/
dl)
% de population
100
80
60
40
20
0
J-21
J-1
< seuil transfusionnel
> seuil transfusionnel
Figure 2 - Taux Hb aux différents temps
de la prise en charge (trait discontinu
correspondant au seuil transfusionnel,
points rouges patientes sous le seuil)
14
12
hb (g/dl)
Résultats : 11 jeunes patientes 34 ans
[23-41], ont été évaluées, avec un délai
entre consultation anesthésie/chirurgie 14
jours [5-21].
Toutes ces patientes présentaient une
anémie 8,6 g/dl [7,4-10,1] par carence
martiale avec une ferritinémie 6 µg/l [411] lors de la consultation d’anesthésie
et ont bénéficié d’une injection de Ferinject®. L’adhésion au protocole a été de
100% tant pour les soignants que les patientes. Aucun événement indésirable n’a
été constaté lors des injections de Fer. A
J-1 on notait une élévation de la valeur
médiane d’Hb à 9,8 g/dl [8,9-10,9] p=0.21
(figure 1). Alors que 27% des patientes
présentaient un chiffre d’Hb inférieur au
seuil transfusionnel lors de la consultation d’anesthésie, aucune n’était sous ce
seuil la veille de la chirurgie p=0.21 (figure 2). Aucune patiente n’a nécessité de
transfusion lors du geste chirurgical, l’hb
post-opératoire était de 10,2 g/dl [8,710,5].
Il semble donc que l’injection de Ferinject® trois semaines avant la chirurgie de
myomectomie soit une attitude permettant
de maintenir le taux d’hémoglobine des
patientes au-delà du seuil transfusionnel.
Ce protocole peut être structuré dans un
parcours de soin compatible avec les délais chirurgicaux et semble pertinent tant
en termes de sécurité patient que de coût
(économie/patiente anémique de 1044 €).
10
8
6
4
0
J-21
J-1
Post
opératoire
Conclusion/Discussion : La prise en
charge de l’anémie ferriprive préopératoire
avant une myomectomie par injection de
fer intra veineux au mieux 21 jours avant
la chirurgie permet d’augmenter le taux
d’hémoglobine préopératoire et post-opératoire réduisant ainsi le risque de transfusion per opératoire lors d’une intervention
potentiellement hémorragique chez des
27
patientes jeunes.
L’anémie par carence martiale est un facteur de risque indépendant de morbi-mortalité péri-opératoire. La transfusion reste
une possibilité pour corriger l’anémie mais
non dénuée de complications. La correction de la carence martiale et de l’anémie
par l’injection de fer intra veineux permet
de corriger le déficit en fer et d’augmenter
le chiffre d’hémoglobine en préopératoire,
réduisant ainsi considérablement le risque
de transfusion sanguine péri-opératoire.
Le délai d’action du fer intra veineux est au
mieux de 28 jours ce qui peut constituer
un obstacle à sa réalisation compte tenu
des délais opératoires. Plusieurs études
ont montré que l’application d’un programme de gestion de l’anémie préopératoire « Patient Blood Management » était
à l’origine de la réduction significative du
taux de transfusion sanguine péri-opératoire et de la réduction de la durée du
séjour hospitalier notamment en chirurgie orthopédique. La réussite de ce programme dépend d’un parcours patient
optimisé, du dépistage systématique de
l’anémie ferriprive, en passant par une
structure adaptée pour l’administration et
la surveillance de l’injection du fer « service ambulatoire de chirurgie », ainsi que
des liens de coopération pluridisciplinaire
(anesthésiste/chirurgien). L’évaluation de
cette procédure est en cours sur une plus
large cohorte afin d’en déterminer tous les
bénéfices tant sur le plan de la morbidité
que médico-économique.
Edition 2016
« Mieux vivre la
réanimation… Yes, we
can ! »
Résumés
des
3 lauréats
Pr Olivier Langeron ;
Dr Marine Le Corre ;
Dr Hélène Brisson
CH La Pitié Service de
Réanimation Chirurgicale
polyvalente, Paris
3e Prix :
Introduction : La réanimation est le lieu
de nombreuses agressions pour les patients et leurs proches, bien identifiées dans
la conférence de consensus commune
SFAR-SRLF de 2009 consacrée au « mieux
vivre en réanimation ». Les sources d’inconfort sont multiples : liées à la pathologie,
liées à l’environnement (bruit, lumière entraînant un manque de sommeil) et liées à
l’organisation du travail (restriction de l’accès des proches, information insuffisante,
surveillance trop rapprochée la nuit). Pour
les proches, la sensation d’information
contradictoire, la mauvaise identification
du personnel, la mauvaise compréhension
du diagnostic, l’absence de livret d’accueil
ou encore un premier entretien court sont
par exemple des éléments d’insatisfaction.
La conséquence à court terme pour les patients est la survenue de delirium (1 patient
sur 3) prolongeant la durée d’hospitalisation
et augmentant la morbi-mortalité. L’état de
stress post-traumatique survient chez 30%
des familles à distance. Certaines sources
d’inconfort sont modifiables par un changement de nos pratiques. Notre objectif dans
un premier temps est l’évaluation de notre
politique de réduction des inconforts et le
retentissement de cette politique sur la satisfaction des patients et des proches. Si cet
objectif est atteint, d’autres études seront
nécessaires pour évaluer les conséquences
à distance d’une hospitalisation en réanimation moins génératrice d’inconforts perçus,
en termes de survenue d’état de stress post
traumatique ou encore de durée de séjour
en réanimation. L’objectif est d’améliorer la satisfaction de
l‘hospitalisation en réanimation du couple
patient/proche.
Matériel et méthode : L’ensemble de
l’équipe médicale et paramédicale a commencé par répondre à un questionnaire sur
les obstacles au mieux vivre en réanimation
supposés pour les patients et leurs proches
(quelles sont-ils et comment lutter contre) et
sur les horaires idéaux de visite (quels horaires proposer, intérêts et inconvénients).
L’objectif de cette première étape était de
sensibiliser les équipes aux difficultés ressenties par les patients et leurs proches,
et d’établir une première base de réflexion.
Ces questionnaires ont été analysés et une
formation a ensuite été réalisée pour l’ensemble de l’équipe sur les obstacles au
mieux vivre identifiés dans la littérature. Un
groupe de travail de 14 personnes a été
formé associant cadre, infirmier, aide-soignant, médecin afin de mettre en place des
mesures pour lutter contre les obstacles au
mieux vivre, en confrontant les données de
la littérature et les constats locaux.
28
Résultats : Des résultats très préliminaires
font état de : neuf questionnaires ont été
remplis par les patients avant la mise en
place des protocoles de lutte contre les inconforts et l’ouverture des horaires de visite,
13 questionnaires ont été remplis après.
Soixante-deux pourcents des patients se
disent très satisfaits de leur hospitalisation
en réanimation après mise en place des
protocoles de lutte contre les inconforts et
l’ouverture des horaires de visite contre 57%
avant.
Concernant les proches, 18 questionnaires
ont été remplis avant la mise en place des
protocoles de lutte contre les inconforts et
l’ouverture des horaires de visite, 15 questionnaires ont été remplis après. Quatrevingt pourcents des proches se disent très
satisfaits de l’hospitalisation de leur proche
en réanimation contre 71% avant.
Conclusion/Discussion : La mise en place
de protocoles de lutte contre les inconforts
et l’ouverture des horaires de visite a permis
d’améliorer le niveau de satisfaction global
des patients et de leurs proches.
Il s’agit d’une étude observationnelle de
type avant/après qui permet de voir si les
mesures mises en place sont efficaces sur la
satisfaction des patients et de leurs proches.
Dans la limite du petit effectif de résultats actuellement en notre possession, il semblerait
qu’il y ait une tendance à une amélioration
de la satisfaction des patients et de leurs
proches. Ces résultats sont à confirmer en
poursuivant notre étude de satisfaction.
Si cet objectif est atteint, d’autres études
seront nécessaires pour évaluer les conséquences à distance d’une hospitalisation en
réanimation moins génératrice d’inconforts,
en termes de survenue d’état de stress
post-traumatique ou encore de réduction de
durée de séjour en réanimation.
29
Retour des
candidats
de 2012
à 2016
En quoi la BJAA contribue-t-elle à
construire le parcours patient de demain ?
« C’est un moteur d’idées, c’est
un stimulateur d’idées je dirais
les BJAA »
Pr Marc Beaussier
Chef de service - APHP - Hôpital Saint-Antoine, Paris
« On peut s’inspirer des idées
des différents participants, afin
d’améliorer le parcours de soins,
le confort des patients et aussi le
travail des soignants »
Dr Julie Hilly
APHP - Hôpital Robert Debré, Paris
Vos motivations ?
« C’est de pouvoir confronter
ses idées aux autres, apprendre
des autres »
Dr Axel Maurice-Szamburski
CHU de la Timone, Marseille
« Transformer des idées en
projet et puis engager les gens
de mon équipe dans cette démarche »
Pr Isabelle Constant
Chef de service - APHP - Hôpital Armand Trousseau,
Paris
30
« C’est de faire connaître notre
travail »
Dr Malika Omarjee
APHP - Hôpital Armand Trousseau, Paris
Que pensez-vous de cette initiative ?
« Mettre en avant les internes
qui sont quand même nos futurs
chefs de demain avec un jury de
haut niveau »
Pr Isabelle Rouquette
Chef de service - Groupe hospitalier Paris Saint Joseph, Paris
« C’est dans la joie et la bonne
humeur, donc je viendrai avec
plaisir l’année prochaine. Pour
moi, c’est une expérience
complètement nouvelle, j’en avais
entendu parler l’année dernière »
Dr Malika Omarjee
APHP - Hôpital Armand Trousseau, Paris
Que souhaitez-vous à la BJAA ?
« Je lui souhaite de grandir et
que cela devienne un véritable
reflet de la recherche chez
les jeunes anesthésistesréanimateurs en France »
Dr Axel Maurice-Szamburski
CHU de la Timone, Marseille
« Et bien on souhaite que
de plus en plus
d’établissements nous
apportent leur expérience »
Pr Marc Beaussier
Chef de service - APHP - Hôpital Saint-Antoine, Paris
« Le développement, que vous
ayez beaucoup de dossiers, de
plus en plus »
Dr Olga Szymkiewicz
Chef de Clinique - APHP - Hôpital Tenon, Paris
« Longue vie »
Dr Thibaut Triglia
Chef de Clinique - CHU de la Timone, Marseille
31
au concours d’expérience clinique ?
1
En contactant votre attaché hospitalier de secteur
qui sera votre référent BJAA
2
En visitant le site internet Baxter www.baxter.fr
N
7
201
E DITI
O
NOU
Comment participer
LLE
VE
• Date limite de dépôt
des dossiers :
14 avril 2017
avant minuit
• Date de sélection des
dossiers :
28 avril 2017
• Date de remise des
prix :
9 juin 2017
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articles 34 et suivants de la loi « Informatique et liberté » du 6 janvier 1978 et de ses textes subséquents, vous disposez d’un droit
d’accès, de rectification et de suppression de vos données auprès du Pharmacien Responsable de notre laboratoire.
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Tél : 01 34 61 50 50 - Fax : 01 34 61 50 25
FR/MG27/16-0016
Nous vous attendons
nombreux !