Argumentaire. 2010. 32 pages.

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ARGUMENTAIRE
Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle.
(patients adultes)
Actualisation 2010
Comité de pilotage Société française d’anesthésie et de réanimation
C. Martin (coordonnateur)
C. Auboyer
H. Dupont
R. Gauzit
M. Kitzis
A. Lepape
O. Mimoz
P. Montravers
J.L. Pourriat
Avec la collaboration des sociétés savantes suivantes
Société française des chirurgiens esthétiques plasticiens
H. Delmar
Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique
L. Sedel
A. Lortat-Jacob
H. Bonfait
Société française de neurochirurgie
P. Cornu
P.H. Roche
Société française et francophone de chirurgie de l’obésité
J. Mouiel
J.M. Zimmermann
Société française de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale
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J.F. Chassagne
Société française d’hygiène hospitalière
J. Hajjar
A.M. Rogues
Société de chirurgie vasculaire
J.B. Ricco
Société de pathologie infectieuse de langue française
J.P. Stahl
S. Alfandari
Société de chirurgie thoracique et cardiovasculaire de langue française
A. Pavie
P. Fournial
Association française d’urologie
P. Rischmann
F. Bruyère
Fédération française de chirurgie viscérale et digestive
B. Millat
G. Champault
C. Barrat
Société française d’ophtalmologie
B. Cochener
J.F. Korobelnik
Collège national des gynécologues et obstétriciens français
J. Lansac
P. Judlin
G. Mellier
Société française de radiologie
P. Devred
J.P. Pruvo
F. Joffre
V. Vidal
H. Kobeiter
Recherche bibliographique
Une recherche exhaustive des textes de référence a été effectuée sur les banques de données disponibles :
F. la base française d‘évaluation en santé (http://bfes.anaes.fr/HTML/index.html) ;
G. la National Guideline Clearinghouse américaine (http://www.guidelines.gov) ;
H. la bibliothèque Lemanissier en France (http://www.bmlweb.org/consensus.html) ;
I. la Cochrane Library (http://www.cochrane.org/index0.htm).
Les mots clés utilisés étaient : antibioprophylaxie, prophylaxie antibiotique, chirurgie, radiologie
interventionnelle, infection postopératoire, antibiotic prophylaxis, perioperative antibiotics, surgery,
interventional radiology, postoperative infection.
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Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle :
principes généraux
Points essentiels
1) Les recommandations ne couvrent pas et ne peuvent pars couvrir l‘ensemble des situations
cliniques. De nombreux actes n‘ont pas fait l‘objet d‘une évaluation scientifique.
2) En l‘absence de recommandations pour un sujet spécifique, les praticiens peuvent, ou non,
choisir de prescrire une ABP en se rapprochant au plus près de pathologies ou techniques
similaires.
3) L‘antibioprophylaxie (ABP) est une prescription d‘antibiotique qui s‘applique à certaines
chirurgies ―propres‖ ou ―propre-contaminées‖.
4) L‘ABP diminue d‘environ 50 % le risque d‘infection du site opératoire.
5) La cible bactérienne doit être identifiée et dépend du type de chirurgie, de la flore endogène du
patient et de l‘écologie de l‘unité d‘hospitalisation.
6) L‘indication de l‘ABP est posée lors de la consultation pré-interventionnelle et tracée dans le
dossier.
7) L‘administration doit précéder le début de l‘intervention d‘environ 30 minutes. La séquence
d‘injection des produits d‘induction doit être séparée de 5 à 10 minutes de celle de l‘ABP.
8) L‘application de la « check-list » fait vérifier l‘administration de l‘ABP.
9) Chaque équipe doit décider du médecin responsable de la prescription de l‘ABP. Celui-ci peutêtre le médecin anesthésiste-réanimateur, le chirurgien, le gastroentérologue, l‘imageur…
10) La dose initiale est le double de la dose usuelle. Chez l‘obèse (index de masse corporelle >
35kg/m2), même en dehors de la chirurgie bariatrique, la dose de bêtalactamines est encore
doublée (dose habituelle de la prophylaxie x 2).
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11) La durée de la prescription doit être la plus courte possible. L‘injection d‘une dose unique est
recommandée et la prescription au-delà de 48 heures est interdite.
12) Les protocoles d‘ATB doivent être écrits, cosignés par les anesthésistes-réanimateurs et les
opérateurs validés par le Clin et selon l‘organisation interne par la Commission des
médicaments et des dispositifs médicaux stériles ou par la commission des agents antiinfectieux.
13) Les protocoles doivent être disponibles et éventuellement affichés en salles de consultation préanesthésique, en salles d‘intervention et en unités de soin.
14) Les patients présentant un risque particulier peuvent bénéficier d‘une ABP « à la carte » qui
doit éviter autant que faire se peut les molécules à très large spectre antibactérien.
15) Les dérogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles et être argumentées.
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1 - Introduction.
L‘infection est un risque pour toute intervention et, par exemple, en chirurgie l‘on retrouve des
bactéries pathogènes dans plus de 90 % des plaies opératoires, lors de la fermeture. Ceci existe quelle
que soit la technique chirurgicale et quel que soit l‘environnement (le flux laminaire ne supprime pas
complètement ce risque). Ces bactéries sont peu nombreuses mais peuvent proliférer. Elles trouvent
dans la plaie opératoire un milieu favorable (hématome, ischémie, modification du potentiel
d‘oxydoréduction...) et l‘intervention induit des anomalies des défenses immunitaires. L‘objectif de
l‘antibioprophylaxie (ABP) est de s‘opposer à la prolifération bactérienne afin de diminuer le risque
d‘infection du site de l‘intervention. La consultation préopératoire représente un moment privilégié
pour décider de la prescription d‘une ABP. Il est possible d‘y définir le type d‘intervention prévu, le
risque infectieux qui s‘y rapporte (et donc la nécessité ou non d‘une ABP), le moment de la
prescription avant l‘intervention et d‘éventuels antécédents allergiques pouvant modifier le choix de la
molécule antibiotique sélectionnée.
2 – Principes et prescription de l’ABP.
Cette stratégie préventive s‘applique à certaines interventions « propres » ou « propres-contaminées ».
Pour les interventions « contaminées » et « sales », l‘infection est déjà en place et relève d‘une
antibiothérapie curative dont les règles sont différentes notamment en terme de durée de traitement, la
première dose étant injectée en période préopératoire. Néanmoins, lorsque le patient est pris en charge
précocement (traitement chirurgical avant la 6e heure), ce traitement curatif précoce s‘apparente alors à
une prophylaxie ; il doit prévenir non la contamination, mais l‘évolution de l‘infection déjà en place.
Ces situations sont abordées en tant que telles dans ce document.
L‘ABP doit s‘adresser à une cible bactérienne définie, reconnue comme la plus fréquemment en cause.
Elle ne doit pas chercher à prendre en compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées. Le
protocole d‘ABP doit comporter une molécule incluant dans son spectre les cibles bactériennes. Des
travaux méthodologiquement acceptables doivent avoir validé son activité, sa diffusion locale et sa
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tolérance dans cette indication. Il est indispensable de sélectionner des molécules à spectre étroit
d‘activité et qui ont obtenu une autorisation de mise sur le marché dans cette indication.
Chaque équipe doit déterminer dans un protocole écrit quel est le praticien responsable de la
prescription de l‘ABP et de sa surveillance. Celui-ci peut-être l‘anesthésiste-réanimateur, le chirurgien,
le gastroentérologue, l‘imageur…. En France l‘ABP est pratiquement toujours gérée par les
anesthésistes-réanimateurs. Cependant il y a une responsabilité partagée avec les opérateurs. Le
protocole de service doit clairement déterminer qui fait quoi en la matière.
L‘ABP doit toujours précéder l‘intervention dans un délai d‘environ 30 minutes. Ce point est
fondamental. La séquence d‘injection des produits d‘induction doit être séparée de 5 à 10 min de celle
de l‘ABP, afin, en cas de réaction allergique, de faire la part de ce qui revient à chacune. L‘opérateur
doit s‘assurer que l‘ABP a bien été prescrite à son malade. L‘application de la « check-list » fait
vérifier l‘administration de l‘ABP. L‘ABP doit être brève, limitée le plus souvent à la période
opératoire, parfois à 24 heures et exceptionnellement à 48 heures. La présence d‘un drainage du foyer
opératoire n‘autorise pas à transgresser ces recommandations. Il n‘y a pas de raison de prescrire des
réinjections lors de l‘ablation de drains, sondes ou cathéters. Le caractère ambulatoire de la chirurgie
ne fait pas modifier les protocoles habituellement utilisés. La dose initiale (ou dose de charge) est
habituellement le double de la dose usuelle. Chez l’obèse (index de masse corporelle > 35kg/m2),
même en dehors de la chirurgie bariatrique, les doses de bêtalactamines doivent être le double de
celles préconisées pour les patients non obèses. Pour la vancocymine et la gentamicine voir le
tableau concernant la chirurgie bariatrique. Des réinjections sont pratiquées pendant la période
opératoire, toutes les deux demi-vies de l‘antibiotique, à une dose soit similaire, soit de moitié de la
dose initiale. Par exemple, pour la céfazoline, d‘une demi-vie de 2 heures, une réinjection n‘est
nécessaire que si l‘intervention dure plus de 4 heures.
Les protocoles d‘ABP sont établis localement après accord entre chirurgiens, anesthésistesréanimateurs, infectiologues, microbiologistes et pharmaciens. Ils font l‘objet d‘une analyse
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économique par rapport à d‘autres choix possibles. Leur efficacité est régulièrement réévaluée par une
surveillance des taux d‘infections post-interventionnelles et des microorganismes responsables chez les
malades opérés ou non. Une évaluation régulière des pratiques professionnelles (EPP) est fortement
recommandée (voir le référentiel EPP du Collège Français des Anesthésistes-Réanimateurs –
www.cfar.org). L‘alternance systématique avec d‘autres molécules également valables pour la même
indication peut être envisagée. Ainsi, dans chaque établissement ou chaque unité de soins il faut établir
une politique de l‘ABP c‘est-à-dire une liste des interventions regroupées selon leur assujettissement
ou non à l‘ABP avec, pour chaque groupe, la molécule retenue et son alternative en cas d‘allergie. De
plus, les malades à risque infectieux élevé (ou toute autre situation le justifiant) font l‘objet d‘une ABP
particulière que l‘on peut dire « personnalisée » (ou « à la carte »). Dans un même service, il est
recommandé de choisir distinctement les molécules utilisées en ABP et en antibiothérapie curative.
Les protocoles sélectionnés doivent être écrits, cosignés par les anesthésistes-réanimateurs et les
opérateurs et validés par le Clin et selon l’organisation interne par la Commission des
médicaments et des dispositifs médicaux stériles ou par la commission des agents anti-infectieux.
Ces protocoles doivent être disponibles et éventuellement affichés en salles de consultation préanesthésique, en salles d’intervention, en salles de surveillance post-interventionnelle et dans les
unités de soin.
3. Malades présentant un risque infectieux particulier
De nombreux facteurs ont été considérés comme potentiellement ou certainement liés à la survenue
d‘une infection post-interventionnelle. Leur présence n‘est pas pour autant la justification pour
prescrire une ABP dans des situations où celle-ci n‘est pas recommandée. Seules des études avec un
haut niveau de preuve sur le sujet autoriseraient, si elles étaient positives, la prescription d‘une ABP en
cas de la présence d‘un facteur de risque donné.
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3.1. Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale et ré-intervention
précoce pour une cause non- infectieuse.
Il s‘agit de sujets hospitalisés, parfois dans des unités à haut risque d‘acquisition de ce type de flore :
unités de réanimation, centres de long séjour ou de rééducation... Le risque existe alors d‘une
colonisation par des entérobactéries multi-résistantes ou du Staphylococcus aureus méticillinerésistant.
Il s’agit aussi de patients soumis à une ré-intervention précoce pour une cause non-infectieuse.
Pour tous ces patients, un dépistage du portage de ces bactéries « à problème » peut être préconisé. Le
choix habituel de l‘ABP peut être modifié par l‘emploi, isolément ou en association, de molécules
antibiotiques utilisées habituellement en traitement curatif (céphalosporines de 3e génération,
quinolones systémiques, aminosides et vancomycine).
Cependant :
- les dérogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles. Le bénéfice potentiel
pour le malade doit être évalué par rapport aux inconvénients pour la communauté : apparition
de résistances bactériennes, coût.
- Le risque infectieux potentiel doit être clairement identifié.
- L‘utilisation reste courte, limitée en général à la période opératoire.
3.2. Patients ayant reçu une radiothérapie, soumis à une chimiothérapie ou une corticothérapie,
patients ayant un diabète déséquilibré, patients très âgés, obèses ou très maigres.
Bien que ces patients soient à haut risque d‘infection post-interventionnelle, ils auront des infections
dues aux « bactéries cibles » de l‘ABP habituelle. Aucune transgression des protocoles proposés n‘est
donc justifiée chez ces patients.
3.3. Transplantations (voir www.agence-biomedecine.fr Agence de la biomédecine –
Recommandations. Greffe d’organe. Prévention de l’infection du greffon).
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La prévention des infections opportunistes liées à l‘immunodépression (virales, fongiques et
parasitaires) ne peut être envisagée ici. En ce qui concerne la prévention de l‘infection du site
opératoire, on peut schématiser deux situations :
- malade ambulatoire : l‘infection postopératoire est liée à des bactéries communautaires.
L‘ABP est choisie en fonction de l‘organe greffé.
-
malade potentiellement colonisé par une flore nosocomiale : l‘ABP est adaptée en fonction
de l‘écologie locale et inclut des molécules habituellement réservées aux traitements des
infections déclarées.
-
Dans tous les cas, la durée de prescription reste limitée : dose unique, ou, au maximum,
prescription jusqu‘à 48 heures.
4. La prise en charge anesthésique peut-elle influencer la survenue de l’infection postopératoire ?
Au delà de l‘ABP, l‘anesthésiste réanimateur peut jouer un rôle capital dans la prévention de
l‘infection postopératoire.
4.1. Arrêt du tabac.
Il est bien connu que le tabagisme accroît le risque de survenue de complications postopératoires, par
exemple de type pulmonaire. L‘effet sur l‘infection de paroi est beaucoup moins évident. Cent vingt
patients soumis à une chirurgie de mise en place de prothèses de hanche ou de genou furent randomisés
dans un groupe témoin, ou un groupe avec intervention sur leur tabagisme : évaluation de la
dépendance et substitution nicotinique personnalisée. Un effet très significatif a été observé sur le
risque d‘infection de paroi : 5 % contre 31 % (p = 0,007). Les auteurs conseillent une prise en charge
de 6 à 8 semaines pour sevrage tabagique après dépistage à la consultation d‘anesthésie13. Des résultats
similaires sont retrouvés dans une étude menée chez 489 sujets soumis à une chirurgie ambulatoire :
0,6 % contre 3,6 % d‘infections de paroi14.
4.2. Augmentation de la FiO2 peropératoire.
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Dans les plaies opératoires ou non, la pression partielle tissulaire en oxygène peut diminuer jusqu‘à 30
mmHg. L‘activité bactéricide des polynucléaires neutrophiles est oxygéno-dépendante par le biais de la
production de radicaux superoxydes. L‘hypothèse d‘un effet favorable de l‘augmentation de FiO2 (30
% contre 80 %) pendant l‘intervention et deux heures postopératoires a été évaluée dans trois études.
Deux se sont intéressées à la chirurgie colorectale. Elles sont toutes les deux favorables à l‘emploi
d‘une FiO2 à 80 % : réduction de 11,2 % à 5,2 % - p = 0,0115 ; réduction de 24,4 % à 14,9 % - p =
0,0416. Une troisième étude s‘est intéressée à une population de patients soumis à diverses
interventions abdominales. Le risque infectieux s‘est révélé plus élevé dans le groupe soumis à une
FiO2 à 80 % (25 %) par rapport à 35 % (11,3 % - p = 0,02)17 ! Certains aspects méthodologiques
rendent critiquables les résultats de cette étude et pour la chirurgie abdominale l‘emploi d‘une FiO2 à
80 % peut être préconisée18.
4.3. L’emploi de N2O ?
Ce gaz inhibe la production de méthionine ce qui altère le chimiotactisme induit par les monocytes.
L‘effet sur la vitamine B12 et l‘ADN déprime la synthèse cellulaire et donc la cicatrisation.
Potentiellement générateur d‘infection postopératoire, l‘emploi de N2O a été évalué dans une étude qui
infirme son rôle : infection 15 % après emploi de N2O et 20 % après emploi d‘azote pur (p = 0,205)19.
4.4. Normothermie périopératoire.
Par le biais d‘une vasoconstriction et d‘une altération de l‘immunité, l‘hypothermie peut faciliter le
risque d‘infection postopératoire. Dans le cadre de la chirurgie colorectale ont été évaluées deux
stratégies de prise en charge de la température, stratégie routinière (les patients sortent du bloc à 34,7 ±
0,5° C) et réchauffement supplémentaire (36,6  0,5° C)20. Le réchauffement a permis une baisse du
risque d‘infection de paroi de 19 % à 6 % (p = 0,009). Ceci est confirmé par une étude en chirurgie
propre (sein, varices, hernies). Dans le groupe contrôle l‘infection était de 14 % contre 6 % avec un
réchauffement général et 4 % avec un réchauffement local limité au foyer opératoire (p = 0,001)21.
Maintenir l‘équilibre thermique est donc indispensable.
11
4.5. Accroître l’apport liquidien peropératoire ?
La cicatrisation et la résistance à l‘infection dépendent pour une bonne part de l‘oxygénation tissulaire.
On peut agir sur l‘équilibre thermique, la FiO2 et aussi l‘apport liquidien afin d‘optimiser le débit
cardiaque. Cette hypothèse a été testée en comparant, lors de colectomies, l‘apport de 8-10 mL.kg-1.h-1
ou de 16-18 mL.kg-1.h-1. L‘étude s‘est révélée négative avec une infection dans 11,3 contre 8,5 % des
cas (p = 0,462). Une hydratation supplémentaire n‘est donc par utile en période peropératoire22.
De quelques aspects particuliers de
l’antibioprophylaxie appliquée à certaines
interventions
1. Orthopédie traumatologique
1.1. Couvrir le risque d’infection à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ?
Les fractures du fémur sont très fréquentes chez les sujets âgés et si la mortalité est surtout dépendante
des comorbidités associées ou des complications postopératoires, l‘infection du site opératoire reste un
sujet d‘inquiétude. Il existe dans les institutions de long-séjour une prévalence élevée de SARM et
pour cette raison, la prophylaxie recommandée, à base de céphalosporines de 1e ou 2e génération, est
parfois discutée. Par exemple, en France, dans une cohorte de 541 patients, 15 ont développé une
infection profonde après chirurgie pour fracture du col du fémur. Un SARM a été isolé dans 7 cas (32
%) et un Pseudomonas aeruginosa dans 5 cas23 . La question d‘une prophylaxie par de la vancomycine
est évoquée, mais il faudrait associer une -lactamine antipseudomonas pour être cohérent. Qui peut
concevoir une antibioprophylaxie avec vancomycine + ceftazidime, ou imipénème ? Sauf à avoir les
résultats d‘une étude méthodologiquement incontestable, la vancomycine ne peut être la base d‘une
ABP, à l‘exclusion des patients allergiques aux -lactamines.
1.2. Ciment imprégné d’antibiotique
12
Il n‘existe toujours pas d‘arguments recevables pour recommander l‘emploi de ciment imprégné
d‘antibiotique en plus de l‘ABP par voie IV lors de la pose de prothèse articulaire. L‘étude pivot (1688
prothèses de hanche étudiées sur 10 ans) n‘a pas retrouvé de résultats statistiquement significatifs24.
L‘analyse d‘un registre norvégien comportant 56 275 arthroplasties totales de hanche est en faveur de
l‘emploi de ciment imprégné d‘antibiotiques associé à l‘ABP par voie IV avec moins de reprises pour
infection par rapport à l‘ABP par voie IV (Intervalle de confiance 1-3,1 ; p = 0,04). Malgré l‘emploi
d‘un modèle de Cox, on ne peut comparer l‘analyse d‘un registre à une étude randomisée25. Deux
études menées à Taiwan, sur des prothèses de genou sont favorables à l‘emploi de ciment imprégné
d‘antibiotiques mais souffrent de très nombreux biais méthodologiques : pas de double aveugle,
randomisation inadéquate, ABP par voie IV d‘une durée de 7 jours…26,27.
2. Neurochirurgie
Il existe une très grande diversité de pratique concernant l‘emploi de l‘ABP en chirurgie du rachis.
Aucune étude n‘a pu en démontrer le bénéfice. Une méta-analyse s‘est intéressée à l‘étude randomisée
et à 6 autres non randomisées28. Les 843 patients analysés ont permis de conclure que l‘ABP est
efficace, même quand le niveau d‘infection postopératoire attendu est faible. Comme les études ne
rapportent pas de résultats stratifiés sur le type de chirurgie (simple laminectomie ou fusion,
discectomie simple ou pas…) il n‘est pas possible de déterminer si les résultats de cette analyse
s‘appliquent également à tous les types de chirurgie. Le choix de l‘antibiotique doit prendre en compte
une action contre les bactéries à Gram-positif.
3. Chirurgie ophtalmologique
L‘ABP topique préopératoire, en particulier par un collyre avec une fluoroquinolone n‘a pas fait la
preuve de son efficacité dans la prévention du risque d‘endophtalmie post-opératoire29. L‘injection de
céfuroxime intracamérulaire à la fin de l‘intervention (1 mg/0,1 ml) ne diminue pas significativement
l‘incidence de l‘endophtalmie postopératoire30. Sur 13698 patients le nombre d‘endophtalmies a été
réduit à 3 (céfuroxime) ou 2 (céfuroxime + lévofloxacine en collyre) contre 13 (placebo) ou 10
13
(lévofloxacine en collyre). Pour l‘instant cet emploi de céfuroxime n‘a pas d‘AMM en France. Le
produit, instable en solution, doit être reconstitué en salle blanche (avec de l‘air ultra propre) ou
conditionné pour respecter les conditions d‘asepsie.
4. Chirurgie cardiothoracique ou vasculaire
La colonisation de l‘hôte par des microorganismes potentiellement pathogènes est un pré-requis pour le
développement d‘infections postopératoires. Bien qu‘une transmission manuportée existe, la propre
flore du patient est la source principale d‘infection. En chirurgie cardiaque on a évalué l‘effet d‘une
décontamination périopératoire du naso-et de l‘oropharynx avec du gluconate de chlorhexidine à 0,12
% en application nasale (4 fois par jour) et rinçage oropharyngé (30 secondes 4 fois par jour)31. L‘effet
sur l‘infection du foyer opératoire a été très net : 3,2 % contre 5,5 % (p = 0,002).
Le traitement par application intranasale de mupirocine à 2 % a par contre été un échec32. Le taux
d‘infections du site opératoire a été de 7,9 % (mupirocine) contre 8,5 %. Les infections à S. aureus du
site opératoire ont été de 2,3 % contre 2,4 %. Chez les sujets porteurs du S. aureus les résultats ont été
similaires. Une méta-analyse des quatre études sur le sujet conduit à la même conclusion33 : les
infections du site opératoire ne sont pas réduites par l‘emploi de mupirocine : risque relatif 0,64,
intervalle de confiance à 95 % 0,38-1,06, (p = 0,08). La base de la prévention des infections
postopératoires reste la prescription d‘une antibioprophylaxie par voie intraveineuse.
5. Chirurgie digestive
5.1. Préparation colique.
Elle est considérée comme une mesure efficace par la réduction de la masse fécale et de l‘inoculum
bactérien qu‘elle entraîne. Une étude s‘est intéressée à réévaluer l‘intérêt de cette mesure. Un total de
1 431 patients a été réparti en deux groupes : repas normaux en période préopératoire ou repas sans
résidus et 2 à 4 litres de polyéthylène glycol en lavement (plus bisacodyl ou phosphate de sodium). Le
14
taux d‘infection du site opératoire a été respectivement de 14 et 13,4 % (p = 0,82) ; le taux de lâchage
de suture a été de 5,4 et 4,8 % (p = 0,69). L‘intérêt d‘une préparation colique paraît discutable34.
5.2. Antibioprophylaxie.
Plusieurs éléments suggèrent l‘absence d‘intérêt d‘une ABP en cas de cholécystectomie par voie
laparoscopique en cas de faible risque d‘infection postopératoire : pas de cholécystite aiguë, de calcul
intracholédocien, d‘ictère de mise en place de prothèse, d‘immunodépression. Ces données sont issues
d‘une méta-analyse et d‘une revue de la littérature35,36. En cas de hernie avec mise en place d‘une
plaque prothétique, ou pas, l‘analyse de la littérature confirme l‘absence d‘intérêt d‘une ABP37.
En chirurgie colorectale, doit-on remplacer la céfotaxime ou le céfotétan par l‘ertapénème
(carbapénème sans action antipseudomonas) ? Une seule étude a évalué l‘intérêt de l‘ertapénème
comparé à celui du céfotétan sur 901 patients38. L‘ertapénème s‘est révélé supérieur avec 17,1 %
d‘infection du site opératoire contre 26,2 %. Cependant le niveau très élevé de complications dans le
groupe céfotétan rend très difficile l‘interprétation de cette étude. Par ailleurs, l‘ertapénème doit rester
un antibiotique réservé au traitement d‘infections postopératoires graves.
6. Pose d’un dispositif intra-utérin
Le risque infectieux est très faible de l‘ordre de 5 à 6 cas pour 1000 années-femmes. Aucun essai n‘a
permis de démontrer un effet positif de l‘ABP40. L‘emploi de doxycycline s‘accompagne d‘une
incidence non négligeable de nausées ou de vomissements et n‘est pas recommandé.
7. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse
Les nouvelles recommandations sont extraites du document publié par l‘European Society of
Cardiology (European Heart Journal doi : 10.1093/eurheartj/ehp 285 p 1-45) et auquel ont contribué
des cardiologues et infectiologues français. Ces recommandations sont endossées par la société de
pathologie infectieuse de langue française et la société française de cardiologie.
Les seules interventions à risque de bactériémie pouvant conduire à une endocardite sont celles de la
sphère dentaire impliquant des manipulations de la gencive ou de la région péri-apicale des dents, ainsi
que la perforation de la muqueuse orale. La prophylaxie n‘est prescrite qu‘aux patients décrits dans le
premier tableau à l‘exclusion de tous les autres. Les glycopeptides ne sont pas recommandés.
15
Pour toutes les autres interventions (tractus respiratoire, gastro-intestinal, génito-urinaire,
chirurgie dermatologique ou musculo-squelettique) la prophylaxie de l’endocardite n’est pas
recommandée.
L‘European Society of Cardiology est bien consciente que ces nouvelles recommandations de 2009
changent considérablement des pratiques très anciennes. Cette société savante se base sur l‗absence de
preuves scientifiques soutenant les anciennes recommandations. Ces nouvelles recommandations ne
sont elles-mêmes que l‘avis d‘experts et la décision finale est prise par le praticien après discussion
avec le malade.
Conclusions
La prescription de l‘ABP fait partie intégrante de la consultation préopératoire. L‘anesthésisteréanimateur et le chirurgien disposent de tous les éléments nécessaires à la prise de la meilleure
décision : intervention prévue, antécédents du malade (allergiques, infectieux...), écologie de l‘unité de
soins... L‘efficacité de l‘ABP est prouvée pour de nombreuses interventions, mais sa prescription doit
obéir à certaines règles, établies au gré des nombreuses études menées sur ce sujet. La mise à jour des
protocoles d‘ABP doit être régulière, une base annuelle peut être proposée. Elle tient compte des
données scientifiques nouvelles, de l‘évolution des techniques interventionnelles et des profils de
résistance bactérienne.
- L‘ABP doit utiliser un antibiotique adapté à la fois à la cible bactériologique et à
l‘intervention concernée, afin d‘obtenir des concentrations tissulaires efficaces sur le site de
l‘infection potentielle.
- Elle doit être débutée avant l‘intervention (dans les 30 minutes), de manière à ce que
l‘antibiotique soit présent avant que ne se produise la contamination bactérienne.
16
- La durée de la prescription doit être brève, afin de réduire le plus possible le risque écologique
de germes résistants entraîné par toute antibiothérapie. Une injection unique préopératoire a
prouvé son efficacité pour de nombreuses interventions et la prescription au delà de 48 heures
est interdite dans tous les cas.
- Des concentrations tissulaires efficaces doivent être maintenues tout au long de l‘intervention,
jusqu‘à la fermeture. La couverture d‘interventions de longue durée est assurée soit en utilisant
un antibiotique à demi-vie longue, soit à l‘aide de réinjections per-opératoires.
- A efficacité égale, le praticien doit opter pour le produit le moins cher.
Note importante pour les prescripteurs
Les recommandations proposées ne couvrent pas et ne peuvent pas couvrir
l’ensemble de situations cliniques. Certaines pratiques, surtout très récentes,
n’ont pas fait l’objet d’une évaluation scientifique. Des publications à venir
préciseront plus avant la conduite à tenir pour ces situations peu claires.
En l’absence de recommandations spécifiques pour une situation donnée, les
praticiens peuvent, ou non, choisir de prescrire une ABP en se rapprochant
au plus près des pathologies ou techniques similaires.
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