SUBVENTION JUSQU`À 300 $ REMPLACEMENT DES VIEUX

SUBVENTION JUSQU’À 300 $
Service de l’environnement
1, place de la Mairie
Saint-Sauveur (Québec) J0R 1R6
 (450) 227-4633 poste 2123
 (450) 227-8564
[email protected]
REMPLACEMENT DES VIEUX FOYERS AU BOIS
Formulaire de demande
Propriétaire
Nom, Prénom
Numéro civique

Rue
Ville

Résidence

Travail
Code postal
Télécopieur / courriel
Cellulaire
Emplacement (si différent du propriétaire)
Numéro civique
Rue
Code postal
Renseignements sur le foyer certifié
Nom du fabricant (marque du foyer)
Nom du modèle
Certification pour foyers au bois
EPA 
Documents à fournir :
 Copie de la facture
 Copie de l’étiquette d’homologation, s’il y a lieu
 Pièce d’identité avec photo
 Photo* du foyer à remplacer avant son enlèvement
 Photo* du nouveau foyer installé
* Les photos doivent être claires, datées et signées. De plus, elles doivent représenter une vue d’ensemble (la même prise de
vue avant et après le remplacement de l’équipement) et mesurer au moins 4” x 6”.
Je soussigné(e) déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts et autorise un représentant de la Ville à se présenter sur
place afin de vérifier que le nouveau foyer installé est conforme aux termes et conditions du programme.
Signée à Saint-Sauveur, ce _________________________ par __________________________________________________
(Date)
(Signature)
RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES :
Condition principale : Les foyers doivent émettre 4.5g/h de particules fines ou moins.
Pour les foyers au bois, l’étiquette d’homologation doit comprendre :
le nombre de grammes de particules fines (PM2,5) émis par
heure d’utilisation;
La facture doit comprendre :
le nom et les coordonnées du détaillant;
la date de l’achat;
le nom du fabricant ainsi que le nom du
modèle.
-
la plage de pourcentage d’efficacité;
la certification EPA.
DELAI LIMITE DE 12 MOIS ENTRE L’ACHAT, L’INSTALLATION ET LA DEMANDE DE SUBVENTION. /L
Une seule subvention par adresse civique à Saint-Sauveur est admissible.
La subvention ne vise que le remplacement des foyers qui ne respectent pas les normes actuelles dans les bâtiments résidentiels.
Il est de votre responsabilité d’informer votre assureur du changement de votre foyer.
Il est fortement recommandé de faire installer le nouveau foyer par un professionnel.
La Ville de Saint-Sauveur se dégage de toute responsabilité liée à une mauvaise installation du foyer.
La Ville de Saint-Sauveur se réserve le droit de prolonger ou de fermer le programme selon la disponibilité des fonds.
Réservé à l’administration
Demande reçue le :
Par :
Nom en lettres moulées
Signature
Remarque :
Conformité aux termes et conditions du programme
Visite :
Oui 
Visite effectuée le :
Non 
Conforme :
Par :
Code :
Montant payable :
Oui 
Non 
No. Chèque :
Vérifié par :
Nom en lettres moulées
Remarque :
Signature
Autorisé par :
Description : Subvention vieux-foyers au bois
VEUILLEZ NOTER QUE DES DOCUMENTS SUPPLÉMENTAIRES PEUVENT ÊTRE EXIGÉS.
SEULES LES DEMANDES COMPLÈTES SERONT TRAITÉES PAR LA MUNICIPALITÉ.
ENVF-002 (révision 2015-04)