sur la dysphagie chez les adultes - Orthophonie et Audiologie Canada

Exposé de position d’OAC
sur la dysphagie chez les adultes
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juin 2007
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écrite d’OAC. Contacter [email protected]. Les citations doivent mentionner la référence complète (OAC, nom de la publication, titre de l’article, volume, numéro
et pages).
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Orthophonie et Audiologie Canada (SAC) est la raison d’affaire sous
laquelle l’Association canadienne des orthophonistes et audiologistes
(ACOA) exploite dorénavant ses activités au Canada. Veuillez noter
que le présent document a été réalisé lorsque OAC fonctionnait sous la
dénomination ACOA à la fois à titre juridique et à titre commercial.
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Les membres du comité d’élaboration de l’exposé de position sur la dysphagie
comprennent :
1.
Catriona M. Steele, PhD, M.H.Sc., O(C), CCC-SLP, Ins. OAOO, PRÉSIDENTE Ontario
2. Cameron Allen, M.Sc., O(C), Ins. SASLPA, Saskatchewan
3. Jennifer Barker, M.H.Sc., O(C), Ins. OAOO, Ontario
4. Pat Buen, M.A., O(C), CCC-SLP, Colombie-Britannique
5. Diana Didrikson, M.Sc., R. S-LP, O(C), Alberta
6. Adele Fedorak, M.A., O(C), R. S-LP, Alberta|
7. Rebecca French, M.Sc., O(C), Ins. OAOO, Ontario
8. Shelley Irvine Day, M.Sc., O(C), Manitoba
9. James Lapointe, M.Sc.(A), O, Québec
10. Leona Lewis, M.Sc., O(C), Terre-Neuve et Labrador
11. Carolyn MacKnight, M.Sc., O(C), Nouveau-Brunswick
12. Susan McNeil, M.A., O(C), CCC-SLP, Nouvelle-Écosse
13. Julie Valentine, M.A., M.Sc., O(C), Ins. OAOO, Ontario
14. Linda Walsh, M.H.Sc., O(C), Nouveau-Brunswick
15. Représentante du bureau national de l’ACOA : Sharon Fotheringham, M.Sc., O(C)
Un exposé de position représente l’orientation que l’ACOA a prise sur un sujet ou propose des lignes directrices pour
des domaines particuliers de la pratique. Ces positions ont une dimension temporelle et représentent la pensée de
l’Association à un moment particulier.
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Position
L’Association canadienne des orthophonistes et audiologistes (ACOA) est d’avis que les
orthophonistes possèdent des compétences spécialisées utiles à l’évaluation clinique et
instrumentale de la déglutition oropharyngée, y compris des mouvements du larynx liés à la
déglutition, ainsi qu’à l’élaboration et à la mise en œuvre de programmes de prise en charge et de
traitement visant à corriger ou à pallier les troubles de déglutition oropharyngée. Les adultes souffrant
de dysphagie sont mieux servis quand des orthophonistes font partie d’une équipe multidisciplinaire
au sein de laquelle chaque membre apporte une contribution unique et utile fondée sur ses
connaissances particulières et sa formation. Compte tenu de la nature de leur formation universitaire
et clinique, les orthophonistes sont habilités à jouer un rôle de premier plan au sein de l’équipe
multidisciplinaire de dysphagie.
Une enquête a été menée auprès des membres de l’ACOA œuvrant dans le domaine de la dysphagie
en vue de préparer le présent exposé de position. Les orthophonistes qui ont répondu à l’enquête
ont signalé qu’ils sont actuellement les professionnels les plus souvent responsables de l’évaluation
clinique de la dysphagie, de la vidéofluoroscopie et des interventions en dysphagie dans leur milieu
de travail. Les membres de l’ACOA sont invités à chercher des occasions constructives d’aborder
et de définir clairement le rôle de chaque membre de l’équipe de dysphagie afin de favoriser un
fonctionnement efficace de l’équipe et des soins optimaux pour les patients.
Les membres de l’ACOA sont tenus de respecter le code de déontologie de l’ACOA ainsi que les
règlements régissant la pratique dans leur province ou territoire.
Définitions
La dysphagie (difficulté à avaler) est une pathologie complexe qui peut mener à des complications
graves, y compris la malnutrition, la déshydratation, l’obstruction des voies aériennes et la
pneumonie, la diminution du potentiel de réadaptation, l’atteinte de la qualité de vie et l’isolement
social. La dysphagie n’est pas une maladie en soi, mais un symptôme courant de maladies ou de
lésions affectant le cerveau ou le système nerveux (p. ex. : maladie de Parkinson, sclérose latérale
amyotrophique, accident vasculaire cérébral, traumatisme médullaire) ainsi qu’une pathologie
résultant d’un changement structurel ou mécanique au visage, à la mâchoire, à la bouche, à la
langue ou au cou (p. ex. : cancer, chirurgie et amyotrophie). La dysphagie peut aussi se produire
chez des enfants accusant un retard de développement ou ayant un développement désordonné
(p. ex. : paralysie cérébrale, autisme). Le présent document traite seulement de la prise en charge
de la dysphagie chez les adultes.
L’expression cliniciens novices renvoie aux orthophonistes qui commencent à exercer leur
profession ou qui changent de concentration dans leur exercice clinique.
L’évaluation clinique de la déglutition (au chevet) est une évaluation exhaustive sans instrument
de la fonction de déglutition oropharyngée. Cette évaluation commence par un survol des
antécédents médicaux, y compris la médication, les comptes rendus du patient ou de la personne
soignante et la détermination de tous les facteurs cognitifs ou comportementaux qui pourraient
influer sur la déglutition. L’évaluation comprend ensuite l’examen de l’intégrité structurelle et du
fonctionnement des fonctions oromotrice, laryngée et respiratoire tant lors de la parole que de
la déglutition. L’examen de la fonction de déglutition, y compris du niveau de protection des voies
aériennes, se fait à partir d’une série de stimulus.
L’étude de la déglutition par vidéofluoroscopie est une étude radiographique dynamique qui
nécessite l’administration, surveillée par vidéofluoroscopie, d’aliments ou de liquides préparés avec
un produit de contraste radio-opaque afin d’examiner la sécurité et l’efficacité de la déglutition.
Le passage du bol alimentaire dans la cavité orale, le pharynx et l’œsophage cervical est suivi en
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images durant la déglutition, ce qui permet de relever toute anomalie anatomique ou physiologique.
Les effets des modifications de la taille et de la texture du bol alimentaire, de la position du patient,
des manœuvres compensatoires et des techniques d’amélioration des sensations sont évalués pour
déterminer la sécurité et l’efficacité optimales de la déglutition (ASHA, 2004b).
L’examen endoscopique de la déglutition (FEES®) nécessite l’utilisation de l’endoscopie nasale
durant la présentation des aliments ou des liquides afin d’évaluer l’intégrité de l’étape pharyngée
de la déglutition et de formuler des recommandations sur le caractère adéquat de la déglutition, la
pertinence de l’alimentation orale et l’utilisation appropriée d’interventions pour faciliter la sécurité et
l’efficacité de la déglutition (ASHA, 2004c).
Fondement
Les programmes universitaires canadiens d’orthophonie abordent une vaste étendue de sujets
au niveau de la maîtrise. Ils permettent d’étudier l’anatomie de la tête et du cou, la physiologie et la
neurophysiologie de la parole et de la voix, les changements structurels liés à des malformations
ou aux traitements chirurgicaux du cancer de la bouche, du pharynx ou du larynx, la relation entre
les troubles moteurs de la parole (dysarthrie et apraxie) et la fonction de déglutition, les effets des
affections ou atteintes neurologiques sur la fonction orale, pharyngée, laryngée ou respiratoire, la
coordination de la déglutition, de la respiration et de la phonation, les principes de la pratique fondée
sur des données scientifiques, l’évaluation critique de la documentation scientifique, ainsi que
les compétences en planification d’évaluation et d’intervention. Chaque programme universitaire
canadien en orthophonie exige de faire des heures clinique dans le domaine de la dysphagie.
Recommandations pour formation
Les recommandations visant la formation universitaire et les stages sont fournies à titre
d’indication. Elles reconnaissent que chaque établissement universitaire et chaque professeur aura
vraisemblablement sa méthode de diffusion de contenu semblable dans ses cours spécifiques. Il
est recommandé de consacrer au moins un cours d’un semestre à la dysphagie, en plus du contenu
pertinent couvert ailleurs dans le programme, soit dans les domaines de la neuroanatomie de la
pathologie de la parole, de la physiologie de la parole, des troubles de la voix, des troubles moteurs de la
parole et des troubles structurels afférents. Dans le cadre du cours sur la déglutition, il est recommandé
que l’enseignement en classe traite de la radioprotection et de la sensibilisation, de la prévention
des infections et de la prise de décision éthique concernant la déglutition en fin de vie. Les étudiants
devraient aussi acquérir des compétences de base dans l’interprétation des enregistrements par
vidéofluoroscopie de la déglutition et la formulation de recommandations appropriées, y compris
de stratégies compensatoires et des techniques de réadaptation. Il est aussi recommandé d’inclure
du contenu inter-professionnel qui favorisera la compréhension et le respect du rôle d’une série de
professions différentes travaillant au sein de l’équipe multidisciplinaire de dysphagie.
Le programme d’agrément de l’ACOA exige actuellement que les candidats terminent au moins
dix heures de travail supervisé en clinique dans le domaine de la dysphagie. Dans le cadre du
perfectionnement des compétences, il est recommandé que les cliniciens novices soient
directement supervisés et encadrés par des cliniciens chevronnés en dysphagie durant l’évaluation
clinique (au chevet) de la déglutition, les examens de la déglutition avec instrument (soit par
vidéofluoroscopie ou par endoscopie), l’analyse et l’interprétation de l’évaluation, l’établissement
d’objectifs et les séances de traitement. Pour chaque aspect du service en dysphagie qu’il faut
perfectionner, il est recommandé qu’un clinicien expérimenté exerce un encadrement pendant
au moins dix cas ou plus, jusqu’à ce que les deux parties conviennent que le novice possède les
compétences nécessaires pour travailler seul. Une fois la période d’encadrement terminée, il est
recommandé que le clinicien évalue le pourcentage de sa charge de travail qui sera consacré aux
troubles de déglutition afin de déterminer quelle part de ses efforts de perfectionnement doit être
dédiée au thème de la dysphagie.
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Recommandation pour la pratique
La dysphagie se retrouve dans un certain nombre de troubles médicaux. Compte tenu des
complications graves qui peuvent découler de la dysphagie, il est essentiel d’en reconnaître
promptement les signes et symptômes cliniques et d’aiguiller les patients pour qu’ils soient évalués
et pris en charge. Il a été recommandé de faire un dépistage de la déglutition pour faciliter le repérage
rapide et l’aiguillage opportun des patients auprès d’organismes tels que la Fondation des maladies
du cœur du Canada. Toutefois, la documentation ne préconise pas une méthode en particulier pour
l’examen initial qui serait particulièrement sensible et spécifique à la dysphagie (Martino, Pron et
Diamant, 2000; Perry et Love, 2001). Généralement, le dépistage de la dysphagie sera effectué par
d’autres membres de l’équipe de soins et servira à identifier les patients qui doivent être aiguillés
vers un orthophoniste pour obtenir une évaluation complète de la fonction oropharyngée de la
déglutition. On encourage fortement les orthophonistes à diriger l’élaboration d’une démarche de
dépistage et on estime qu’ils doivent contribuer à la formation des autres professionnels de la santé
qui effectueront des actes précis visant à relever des signes cliniques indiquant la nécessité d’aiguiller
le patient vers un orthophoniste. Un dépistage ne constitue pas un moyen approprié d’évaluer la
fonction oropharyngée de la déglutition et n’est pas suffisant pour servir de fondement à un plan
d’intervention. Des interventions recommandées à partir d’un examen superficiel de dépistage au
lieu d’une évaluation complète de la déglutition risquent de causer des torts considérables.
L’évaluation de la fonction oropharyngée de la déglutition peut se faire avec ou sans instrument et
débute par l’évaluation clinique (au chevet) de la déglutition. S’il faut obtenir des renseignements
supplémentaires sur l’anatomie et la physiologie du mécanisme de la déglutition oropharyngée, il est
possible de faire une évaluation avec instrument. L’examen de la déglutition par vidéofluoroscopie
et l’examen endoscopique de la déglutition (FEES®) sont deux démarches avec instrument qui
comportent des risques pour le patient et qui doivent par conséquent être effectuées par un
personnel bien formé et compétent.
Un orthophoniste ne devrait pas faire de vidéofluoroscopie seul. Il est nettement préférable qu’un
radiologiste soit présent. On admet cependant que de plus en plus de vidéofluoroscopies sont
effectuées en collaboration avec un technicien en radiologie, sans la présence d’un radiologiste. Dans
ce cas, il est fortement conseillé que l’orthophoniste demande l’avis d’un radiologiste
concernant le repérage et la consignation par écrit de toute anomalie de l’anatomie ou de
l’œsophage. L’interprétation de la vidéofluoroscopie est une tâche difficile qui peut varier
considérablement entre cliniciens (Ekberg et coll., 1988; Kuhlemeier, Yates et Palmer, 1998; Ott,
1998; Stoeckli et coll., 2003; et Martin-Harris, 2003). La formation, la pratique et la discussion entre
cliniciens amélioreraient l’objectivité de l’interprétation (Logemann et coll., 2000; Sanchez et
Rademaker, 2000). Il est recommandé que les cliniciens novices cherchent à se faire encadrer et à
se pratiquer régulièrement à interpréter des examens par vidéofluoroscopie de la déglutition. Afin de
promouvoir l’excellence et l’interprétation consensuelle de la vidéofluoroscopie, tous les examens de
ce type doivent être enregistrés pour pouvoir être visionnés de nouveau à partir d’un magnétoscope
ou d’un appareil numérique. Il faut enregistrer la vidéofluoroscopie à une résolution standard (p.
ex. : 30 images à la seconde). Les experts dans ce domaine conviennent généralement que la
compression d’images vidéo pour l’archivage peut effacer d’importantes informations.
L’insertion d’un endoscope est une tâche réservée aux médecins ou aux cliniciens qui ont reçu
une formation et qui ont été délégués pour effectuer cette activité. Il est recommandé que les
orthophonistes reçoivent une formation poussée avant de demander le privilège de faire seuls un
examen endoscopique de la déglutition (FEES®). À l’instar de la vidéofluoroscopie, l’interprétation
des résultats de cet examen peut varier. Pour cette raison, il est recommandé d’enregistrer l’examen
pour pouvoir le visionner de nouveau.
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Mise en contexte
La dysphagie est un domaine de pratique clinique pour les orthophonistes qui remonte aux
années 1970 et à la publication subséquente de la première édition du manuel fondamental de
Logemann sur le sujet en 1983 (Logemann, 1997). En reconnaissance de ce nouveau domaine de
pratique qui prenait rapidement de l’ampleur, l’ACOA a publié le premier exposé de position sur la
dysphagie en 1995 (Jacobson et coll., 1994, 1995). Des sections sur la dysphagie ont été ajoutées aux
documents de l’ACOA Champs de la pratique pour les orthophonistes et les audiologistes en 199 et
Évaluation et reconnaissance de la compétence clinique : fondements de la pratique en audiologie
et en orthophonie en 1999, ainsi qu’à l’examen national d’agrément en 1999. Le document des
fondements de la pratique souligne les connaissances et les compétences que doivent posséder les
orthophonistes canadiens travaillant dans le domaine de la dysphagie, ainsi que les éléments de la
prestation de services entourant la déglutition.
Des enquêtes annuelles récentes menées auprès des membres de l’ACOA ont fait ressortir un
grand intérêt à élaborer un nouvel exposé de position sur la dysphagie. En conséquence, un comité
national de cliniciens représentatifs qui ont travaillé dans le domaine de la dysphagie a été formé
en septembre 2005. Ce comité a entrepris deux grandes activités : un examen exhaustif de la
documentation et des lignes directrices existantes sur la dysphagie et une enquête auprès des
orthophonistes membres de l’ACOA qui travaillent dans le domaine de la dysphagie. Cet examen
a révélé que plusieurs autres organisations avaient entrepris d’élaborer des lignes directrices pour
la pratique clinique dans le domaine de la dysphagie (voir annexe 1). Le comité d’élaboration de
l’exposé de position a évalué la qualité de la méthodologie des lignes directrices publiées. Il s’est
servi de l’instrument AGREE (examen des lignes directrices pour la recherche et l’évaluation)
(AGREE Collaboration, 2001) et a convenu que le document sur la dysphagie à la suite d’un accident
vasculaire cérébral publié par le Scottish Intercollegiate Guidelines Network (réseau écossais sur les
lignes directrices) constituait un exemple favorable. Toutefois, il faut prévenir les membres que la
généralisation de quelque ligne directrice que ce soit à d’autres populations en milieu clinique peut
être inopportune (il peut ne pas y avoir de données probantes pour guider la pratique auprès de ces
groupes de la population). Les lignes directrices fondées sur des données ne traitent généralement
pas du rôle d’une profession quelconque pour la prestation de services en clinique. Une enquête a été
menée auprès des orthophonistes canadiens pour en savoir davantage sur les pratiques canadiennes
dans le domaine de la dysphagie, y compris les enjeux et les défis que doivent relever les cliniciens.
D’autres renseignements portant sur l’enquête seront signalés ailleurs.
Références
AGREE Collaboration (2001). Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument.
Consulté novembre 2005 dans le site www.agreecollaboration.org.
Ekberg, O., Nylander, G., Fork, F. T., Sjoberg, S., Birch-Iensen, M. et Hillarp, B. (1988). Interobserver
variability in cineradiographic assessment of pharyngeal function during swallow. Dysphagia,
3(1), 46-48.
Association canadienne des orthophonistes et audiologistes (1995). Report of the Ad Hoc Committee
on Dysphagia. Ottawa, Ontario.
Association canadienne des orthophonistes et audiologistes (1995). Position paper on Dysphagia.
Ottawa, Ontario.
Kuhlemeier, K. V., Yates, P. et Palmer, J. B. (1998). Intra- and interrater variation in the evaluation of
videofluorographic swallowing studies. [comment]. Dysphagia, 13(3), 142-147.
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et pages).
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Logemann, J. A. (1997). Evaluation and treatment of swallowing disorders. (2e éd.). San Diego, CA,
College Hill Press.
Logemann, J. A., Lazarus, C., Keeley, S. P., Sanchez, A. et Rademaker, A. W. (2000). Effectiveness of
four hours of education in interpretation of radiographic studies. Dysphagia, 15(4), 180-183.
Martino, R., Pron, G. et Diamant, N. E. (2000). Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke:
Insufficient evidence for guidelines. Dysphagia, 15, 19-30.
Ott, D. J. (1998). Observer variation in evaluation of videofluoroscopic swallowing studies: a
continuing problem. Dysphagia, 13(3), 148-150.
Perry, L. et Love, C. P. (2001). Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a systematic
review. Dysphagia, 16(1), 7-18.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2004). Management of patients with stroke:
Identification and management of dysphagia. A national clinical guideline. Consulté
septembre 2005 dans le site www.sign.ac.uk
Stoeckli, S., J., Thierry, A. G. M., Huisman, M. et Seifert, B. (2003). Interrater Reliability of
Videofluoroscopic Swallow Evaluation. Dysphagia, 18, 53-57.
Annexe 1 : Lignes directrices examinées par le comité d’élaboration de l’exposé
de position
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Barium Swallow in Adults. Consulté novembre 2005 dans le site www.acr.org.
American College of Radiology (2003). ACR Appropriateness Criteria: Imaging recommendations
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American Speech-Language-Hearing Association (2002). Knowledge and skills needed by speechlanguage pathologists providing services to individuals with swallowing and/or feeding
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