Protocole HIV, grossesse et nouveau-nés - CHU de Clermont

Procédure qualité : « VIH et grossesse »
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CHU de Clermont-Ferrand
Procédure médicale
Service de Gynécologie-obstétrique
Pôle Gynécologie-Obstétrique biologie de la reproduction
Infection VIH et Grossesse
Date de diffusion :
Version : 1
Total pages : 5
Rédigée par : Laurichesse Hélène, C Jacomet
Vérifiée par
Validé par :
1- Domaines d’application
Tous les secteurs d’activité obstétricale de la Fédération de gynécologie-obstétrique sont
concernés (salles d’accouchement, consultation, GHR).
2- Dépistage de l’infection à VIH
On estime qu’environ 1500 nouveaux-nés naissent par an en France de mères infectées. 20%
d’entre elles découvrent leur séropositivité au cours de leur grossesse. Le dépistage est régit
par la loi n°93-121, art48 du 27 juillet 1993 : « à l’occasion du 1° examen prénatal, après
information sur les risques de contamination, un test de dépistage de l’infection par le VIH est
systématiquement proposé à la femme enceinte ».
Les traitements antirétroviraux permettent un prévention quasi-complète de la
transmission mère-enfant (TME) . Aussi, même si la prescription du dépistage n’est pas
actuellement rendu obligatoire (à l’instar de la toxoplasmose ou de la syphilis), mais
recommandé et soumis au consentement maternel, il convient de justifier clairement l’utilité
et de favoriser l’acceptation. Devant un refus, il est éthique de renouveler information et
demande en d’autres occasions dans le but, s’il en est, de débuter précocement le traitement
pour prévenir la transmission chez l’enfant à venir.
Dépistage des séroconversions en cours de grossesse pour les femmes exposées à un risque
accru : un nouveau test est proposé au 6° mois si
- partenaire ou conjoint infecté par le VIH
- partenaire ou conjoint n’ayant pas effectué de test de dépistage
- partenaires multiples
Dépistage chez le futur père et partenaire de la femme enceinte
Ce dépistage fait partie de l’examen du 4° mois prévu par l’assurance maladie dans le cadre
du suivi de grossesse
Test rapide au moment de l’accouchement
Doit être proposé systématiquement à toute femme n’ayant pas bénéficié de dépistage
antérieur. Il est effectué sur sang total. Il est nécessaire que le soignant effectuant ce test ait
reçu une formation adéquate auprès du COREVIH. PS : Voulez-vous que l’on organise une
formation des sages femmes. Il y a un an vous aviez mentionné que ce n’était pas la peine car
le labo de virologie était proche mais quid des autres centres ???
3- Premier bilan, suivi immunitaire, consultation préconceptionnelle
Il est réalisé par les infectiologues que la patiente soit connue antérieurement séropositive ou
qu’elle découvre sa séropositivité lors des bilans de grossesse.
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Idéalement une consultation préconceptionnelle sera effectuée qui permet d’informer le
couple sur les risques de transmission mère-enfant, les risques de transmission intra-couple,
les risques maternels et fœtaux liés au traitement, les modalités de conception, l’importance
du suivi et de la meilleure compliance possible au traitement, la nécessité de discussion
pluridisciplinaire en particulier au dernier trimestre pour envisager la voie optimale
d’accouchement et la prophylaxie perpartale, la contre-indication à l’allaitement maternel, la
prophylaxie du nouveau-né.
A Clermont Ferrand, les infectiologues sont contactables au 04 73 75 49 31 ou 35
4- Transmission Mère-Enfant
En l’absence de traitement antirétroviral, le taux de TME est de l’ordre de 20 à 25% pour le
VIH-1 et de 1 à 4% pour le VIH-2 versus 0.3% pour une charge virale indétectable
(<50copies) à l’accouchement. Elle est estimée à 0.5% pour une CV < 500copies.
Le principal élément pronostic est l’état immunovirologique de la mère avec un lien étroit
avec l’importance de la charge virale plasmatique maternelle à l’accouchement.
L’objectif du suivi chez la femme enceinte est simple : obtenir la suppression de la réplication
virale tout au long du 3° trimestre grâce au traitement antirétroviral afin de réduire au
maximum le risque de transmission verticale.
Taux de transmission mère-enfant du VIH-1 à l’ère des multithérapies et principaux
facteurs de succès ou d’échecs de la prévention (ANRS/EPF, 1997-2006 : n=7425)
C
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Principaux facteurs de risques de TME du VIH en dehors des aspects thérapeutiques :
Facteurs maternels
Charge virale plasmatique élevée
Déficit immunitaire (lymphocytes CD4 bas)
Symptômes cliniques liés au VIH (SIDA)
Facteurs viraux
Virus VIH-1 (versusVIH-2)
Facteurs foetaux
Génétique (HLA, CCR-5)
Sexe féminin
Hypotrophie
Facteurs placentaires
Chorioamniotite bactérienne
Paludisme
Facteurs obstétricaux
RPM
Accouchemetn prématuré
Infection génitale, MST
Gestes invasifs
Voie basse (versus césarienne programmée)
Allaitement maternel
Etat maternel (sida, charge virale, CD4)
Charge virale élevée dans le lait maternel
5- Suivi obstétrical d’une femme séropositive pour le VIH
Il est mensuel et similaire à toute grossesse. Toutefois 3 éléments sont à surveiller :
- le risque de rupture prématuré des membranes et d’accouchement prématuré
- dépister les infections cervicovaginales et les MST
- limiter les gestes invasifs pouvant entraîner une infection ascendante ou des échanges
sanguins foetomaternels (cerclage, amniocentèse….). Certains gestes sont à
proscrire : électrode au scalp, amnioscopie, VME, chorio ou placentocentèse,
cordocentèse
- les comorbidités les plus fréquentes sont les troubles psychiatriques (anxiété,
dépression ) et du métabolisme ( prise de poids importante , diabète). Elles sont à
rechercher et à prendre en charge en collaboration avec les infectiologues.
Le traitement antirétroviral est instauré par les infectiologues qui font réaliser un bilan
trimestriel de l’état immunitaire de la patiente et de la tolérance au traitement.
Ils sont joignables au 04 73 75 49 31 ou 35
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La personne référente : Dr C JACOMET
Le travail :
PRE-REQUIS : Quelque soit la voie et le timing de l’accouchement, une prophylaxie perpartale par RETTROVIR intraveineux sera instaurée jusqu’à clampage du cordon sauf avis
contaire clairement anticipé dans le dossier en page CAT obstéricale.
1. 1a voie d’accouchement
Elle dépend essentiellement de la charge virale qui sera établie à 30 SA ? 32 SA et à 36 sa.
CV indétectable à 32-36 sa : La césarienne n’est pas recommandée. Voie basse autorisée
selon les conditions obstétricales et fœtales habituelles.
CV maternelle non controlée (CV>400 copies à 36 sa) : Césarienne programmée à 38 sa. Pas
d’interruption du traitement médical même le matin de la césarienne.
Une césarienne en urgence est justifiée en début de travail ou dès rupture des membranes chez
une femme dont la charge virale est non contrôlée ET si l’accouchement ne paraît pas
imminent.
Refus maternel à la césarienne : tenter de convaincre sinon intensifier son traitement et
renforcer le traitement prophylactique du nouveau-né.
2. Prophylaxie pendant l’accouchement
Protocole RETROVIR : sauf indication contraire explicité dans le dossier, concerne
toutes les femmes enceintes connues séropositives pour le VIH:
-qu’elle soit traitée ou non,
-quel que soient son bilan immunitaire et sa charge virale
Si césarienne programmée :
- au moins 4h avant la césarienne, poser une perfusion de retrovir selon ce schéma :
2mg/kg la 1° heure puis 1mg/kg les heures suivantes c'est-à-dire jusqu’au
clampage du cordon même si la perfusion doit s’écouler au-delà de 4h.
- arrêt de la perfusion après clampage cordon
- reprise du traitement habituel antirétroviral le lendemain.
Si la patiente arrive en travail et quel que soit le mode d’accouchement choisi VB ou VH !
- perfusion de retrovir sur le même schéma que précédemment jusqu’à l a naissance
et le clampage du cordon
- Si RPM avant travail : ne pas attendre le lendemain pour déclencher ou décider
d’une césarienne : poser la perfusion de retrovir
La CAT aura été décidée en concertation (infectiologue- obstétricien) et décrite clairement sur
le dossier informatisé à la page « conduite à tenir obstétricale ». A ce moment là, le médecin
référent prévient les cadres BOB et suites de couches pour commander le retrovir mère et le
retrovir nouveau-né.
Cas particulier des femmes non traitées ou diagnostic tardif
Dans les 2 cas : indication thérapeutique sur un test rapide avec information
1/ diagnostic tardif
• débuter le traitement ARV par 2 INRTI + IP/r = AZT+3TC + lopi/r
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soit Combivir° 1 0 1 + Kaletra° 2 0 2
2/ diagnostic en salle d’accouchement
•NVP monodose seulement rattrapage de dernière minute
Soit Viramune 200 ° : 1cp
Dans les 2 cas,
•césarienne programmée
•perfusion AZT (cf ci-dessus)
•renforcer la prophylaxie néonatale : AZT + 3TC + nevirapine ( cf ci-dessous)
5- CAT pour le nouveau-né
5.1- Pour le nouveau né de mère séropositive pour le VIH dont la prise en charge
a été acceptée et de qualité ( CV maternelle indétectable à 30 SA)
RETROVIR : 4 mg/kg toutes les 12h pendant 4 semaines
Contre indication à l’allaitement maternel
5.2- Pour le nouveau né de mère séropositive pour le VIH dont la mère n’a pas
été traitée
->Traitement renforcé obligatoire
5.3- Pour le nouveau né de mère séropositive pour le VIH dont la mère présente
les caractéristiques suivantes :
-durée insuffisante du ttt maternel (3èmetrimestre)
-CV maternelle > 1000 copies/ml,
-facteurs de risque à l’accouchement (RPDE prolongée, hémorragie, blessure NNé…)
->Traitement renforcé à discuter
Traitement renforcé :
- A débuter le plus tôt possible (tjs avant 48-72h)
- Toujours en collaboration avec centre de référence
-AZT + 3TC pendant 4 semaines + NVP pendant 2 semaines
Référent pédiatrique : DR …. Joignable au…..
Il sera contacté à la naissance de l’enfant.
Un suivi à long terme….
6- Références
- Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH : Rapport 2010 Pr Yeni
- Mandelbrot, Tubiana, Matheron: Grossesse et infection VIH in VIH 2011, Girard, Katlama,
Pialoux. Ed Doin
7- Informations pour la gestion documentaire
Diffusion le
Unités d’obstétrique et
consultations
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Signatures
Procédure qualité : « VIH et grossesse »
Validation le
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Professeur Jacquetin
Professeur Lémery
Procédure à revoir dans 3 ans et tous les 3 ans.
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