AUTORISATION PARENTALE POUR MINEUR AUTORISATION DE

Luigiservices / le Geek
32 bis av de Bergerac
24680 Lamonzie Saint Martin
Tel : 05 53 24 01 84
Siret : 801619362 00016
AUTORISATION PARENTALE POUR MINEUR
(Aucun mineur ne sera accepté sans la présente autorisation)
Je soussigné(e) ____________________________________________autorise en tant que responsable légal(e),
(Nom, prénom du représentant légal)
________________________________ Né(e)le __ /__ /__ à participer au tournoi de jeux video se déroulant au :
(Nom, prénom du mineur)
32 bis avenue de Bergerac
24680 Lamonzie saint martin
Le (la) mineur (e) sera sous la responsabilité de :___________________________________pendant toute la durée
de l’événement.
(Nom, prénom)
Je prends la responsabilité des préjudices physiques et moraux pouvant survenir à mon fils/ma fille ou être
provoqués par mon fils/ma fille.
En cas d’accident, j autorise les organisateurs à prendre les décisions nécessaires.
Je reste joignable durant toute la durée de l événement au : ________________________
(Numéro de téléphone)
Merci de joindre une photocopie de votre pièce d identité.
Fait à : _______________________ Date : ________________________
Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :
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AUTORISATION DE DROIT A L'IMAGE
Les publications ne donnent pas lieu à rémunération.
Je soussigné(e) ___________________________________ [autorise] / [n'autorise pas] (Barrer la mention inutile)
(Nom, prénom)
la Société Luigiservices / Le Geek à publier des photographies ou vidéos me concernant, sur ses réseaux
sociaux, sites internet e t / ou dans la presse, prises
lors du tournoi de jeux vidéos
__________________________ se déroulant le ___________________
(date du tournoi)
Fait à : _______________________ Date : ________________________
Signature précédée de la mention « bon pour accord »
(signature du représentant légal pour les mineurs)