Traitement chirurgical du SAS

Traitement chirurgical du SAS
F. CHABOLLE, M. BLUMEN
Hôpital Foch, Suresnes
DIU DE SOMMEIL ET SA PATHOLOGIE
Jeudi 17 Janvier 2008
Présentation type de la chirurgie dans le SAS
• Une seule technique
– Section de la luette
– Ablation des amygdales
• Des résultats médiocres :
– Effets secondaires/Complications
• Douloureux
• Graves complications dont le décès
– Efficacité
• Faible sur le SAS à court terme
• Récidive à long terme
Conclusion : la place de la chirurgie est minime
Vision réaliste ? Vision erronée ? Vision partisane ?
Compliance à la CPAP
Patients avec ESS
≤10
SAS modéré
⇒ mauvaise compliance
McArdle N et al, AJRCCM 1999;159:1108-14
Orthèse et SAS
Compliance
Évolution dans le temps
4 mois
95 %
Ferguson
(Sleep 1997)
6 mois
66 %
Menn
(Sleep 1996)
17 mois
59 %
Jaffari
(Thèse)
24 mois
53 %
Clarc
(A.R.R.D., 1993)
Mais .. littérature hétérogène
Chirurgie et SAS
4 questions
• Quelles techniques
?
• Quels effets secondaires
?
• Quelle efficacité
?
• Quelle stratégie chirurgicale
?
Quelles techniques ?
Geste chirurgical :
une seule chirurgie ?
VRAI ou FAUX ?
Technique : Geste unique ?
FAUX
Au moins 17 actes techniques sont répertoriés
• Instruments différents
– Chirurgie
– Laser
– Radiofréquence
• Techniques différentes
– Augmentation du rapport boite osseuse/tissus mous
– Diminution de volume des tissus
– Amélioration du fonctionnement des muscles dilatateurs du
pharynx
• Sites de traitement différents
– Voile du palais
– Base de langue
– Pharynx
– ± Fosses nasales
Techniques chirurgicales
• Traitement chirurgical pharyngé d’un seul site
– Site rétrovélaire
•
•
•
•
Amygdalectomie
UPPP +/- amygdalectomie
Laser vélaire
Radiofréquence vélaire
– Site rétrobasilingual
•
•
•
•
•
Avancée des apophyses geni et suspension hyoidienne
Basiglossectomie Laser
Basiglossectomie chirurgicale
Amygdalectomie laser
Radiofréquence de la base de langue
• Traitement chirurgical pharyngé multisites
• Ostéotomie d ’avancée bimaxillaire chirurgicale
• Distraction osseuse
• Trachéotomie
Techniques sur le voile du palais
UPPP/AA
1981
Laser
1990
Radiofréquence
1997
Résection bord libre voile
Elargissement latéral
Puis rigidificatio
AG
Uvulectomie + 2 tranchées
puis rigidification
AL -1 à 2 séances
Réduction de volume
Rétraction luette
puis rigidification
AL 1 à 3 séances
Site basilingual : avancée des apophyses geni
et suspension hyoidienne
• Principes :
– Avance et retend les insertions antérieures de la langue
– Retend les parois pharyngées
Site basilingual : Basiglossectomie par voie
cervicale avec suspension hyoidienne
Incision cervicale
Repérage des pédicules V-N
Résection basilinguale
Principe
...au sillon amygdaloglosse
Reconstruction
Postopératoire
Site basilingual : Radiofréquence
Radiofréquence par voie orale
Radiofréquence par voie cervicale (recherche clinique)
15000 à 18000 J
5 à 6 punctures
Médianes et
latérales
Contrôle échographique
Contrôle radioscopique
AL potentialisée
RF base de langue
RF base de langue
Postop 36h
Points de
punctures
médianes et
latérales
Site pharyngé diffus : Ostéotomie
d’avancée bimaxillaire
Ostéotomie
maxillaire Lefort I avancée (7mm)
mandibulaire sagittale (11mm)
Blocage 4 semaines
Conservation de l ’articulé
Avant
Ostéosynthèses
Après
Site pharyngé diffus
• Trachéotomie
• Distraction osseuse
– Mandibule
• Sagittale
• Transversale
Chirurgie de l’obstruction nasale
• Turbinectomie laser ou RF
• Turbinectomie inférieure
• Septoplastie
- Associées à d’autres gestes chirurgicaux
ou
- Isolée ?
Au total,
il n’y a pas :
• UNE seule technique chirurgicale mais PLUSIEURES
• UN seul site d’action mais PLUSIEURS
• Il faut savoir agir sur les tissus mous MAIS AUSSI sur
les tissus osseux.
• Limitations liées :
– à la pratique de la chirurgie ORL
– à la pratique de la chirurgie Maxillo-faciale
Interlocuteur dans l’équipe multidisciplinaire :
Un somno chirurgien disposant de tous les outils/techniques
Quels effets secondaires
?
Quelles complications
?
Effets secondaires redoutables ?
Taux de complications élevé ?
VRAI ou FAUX ?
Complications précoces liées à la
chirurgie du SAS
• Chirurgie (Vélaire, Avancée des apophyses geni, Avancée bimaxillaire)
– Intubation
• 75% non compliquée, intubation fibroscopique (3,3%)
–
–
–
–
–
–
Infection :
Hémorragie :
Arythmie :
Hématome :
Angor instable :
Décès :
2,4%
1,9%
1,9%
1,4%
0,5%
0%
Equipe éduquée + Précautions
(Riley et al., 1997)
UPPP
Atrocement douloureux
?
Insuffisance vélaire fréquente ?
Hémorragie
?
Décès
?
Effets secondaires redoutables ? :
UPPP
• Court terme
– Douleur
• Quasi constante 85% des patients pendant 10-15 jours
• Intense 7,1/10 sur EVA
– Sensation de corps étranger : 23%
– Trouble de l’odorat/goût : 17%
– Sécheresse pharyngée : 11%
– Changement de voix : 11%
(Pelausa et al. 1989)
(Mauw et al.,1997)
(Rombaux et al, 2003)
Effets secondaires redoutables ? :
UPPP
• Moyen - Long terme :
– Difficile à évaluer
– Méta-analyse
• 9 papiers/18 : aucun effet secondaire moyen-long terme
• 9 papiers :
– Sensation de corps étranger : 1
– Changement de voix : 4
(Sher, 1996)
Complications long terme ? :
UPPP
• Sténose pharyngée
– 1,3 à 3,5 %
(Chabolle et al., 1995, Katsantonis et al. 1987)
– 46 cas
(Fairbanks 1990)
Complications long terme ?
UPPP
• Insuffisance vélaire
– Parfois importante au début, diminue à long terme
• 59% immédiate, 28% à 1 mois
(Pelausa et al, 1989)
• 47% à 1 semaine, 11% à 6 semaines (Rombaux et al, 2003)
• 3 -11% à 12 mois (Janson et al., 1994, Meyer et al. 1988, Koay et al. 1995)
– Définition de l’insuffisance vélaire
• Variable
(Zohar et al, 1991)
• A 2 ans :
– Reflux modéré à l’endoscopie (et infraclinique) : 39,4%
– Reflux de liquide lors de l’absorption d’eau à la fontaine : 15,5%
– Sensation de présence de bulles dans fosses nasales : 7%
– Sensation de présence modérée liquide dans fosses nasales : 2,8%
Radiofréquence
Trop nouveau pour savoir ?
Effets secondaires redoutables ?
Radiofréquence
• Douleur :
0%
• Gêne modérée le plus souvent pendant qq jours
• Hémorragie :
0%
• Infection :
0 – 5,8%
• Sensation de corps étranger :
0-5,8%
• Changement de voix :
0-5,8%
• Troubles de l’odorat/déglutition : 0%
Rombaux et al, 2003, Tatla et al 2003, Haraldsson et al 2002, Blumen et al 2002
Complications ? Radiofréquence
• Anesthésie :
0
• Insuffisance vélaire :
0
• Sténose pharyngée :
0
• Décès :
0
Rombaux et al, 2003, Tatla et al 2003, Haraldsson et al 2002, Blumen et al 2002
Conclusion 2 :
Effets secondaires / Complications
UPP et Radiofréquence
• Radiofréquence
– Peu d’effets secondaires / Pas de complications
• UPPP
– Complications à court terme rares mais graves
• MAIS possibilité de les prévenir par une bonne
technique et le dépistage des facteurs prédictifs
– Complications long terme
• Attention à la définition de l’insuffisance vélaire
DEVOIR D’INFORMATION DU PATIENT
EXPERIENCE DU CHIRURGIEN
Effets secondaires / Complications
Ostéotomie d’avancée bi maxillaire
• Impossibilité de manger
?
• Anesthésie labiale fréquente
?
• Impact esthétique désastreux
?
Effets secondaires fonctionnels redoutables
• Troubles sensitifs (nerf labio-mentonnier)
– Temporaire :
– Définitif :
– Fréquent
100%
(Riley et al. 1993)
13%
(Riley et al. 1993)
(Bettega et al. 2000)
• Autres
– Insuffisance vélaire temporaire si UPPP(Bettega et al. 2000)
– Non mentionnée (Riley et al, 1993, Waite et al 1989)
Effets secondaires esthétiques redoutables ?
• Modifications esthétiques
• 96-100%
• Elargissement de la base du nez
– Fréquente
– 26%
• Rajeunissement : 51,5 %
(Li et al. 2001, Blumen et al. 2002)
(Bettega et al. 2000)
(Blumen et al. 2002)
(Blumen et al. 2002)
• Appréciation
• Déçu : 12%
• Insatisfait : 5 - 6%
(Blumen et al. 2002)
(Li et al. 2001(Blumen et al. 2002)
Pénibilité générale
Ostéotomie d’avancée bi maxillaire
• Pénibilité générale
– Avis de l’équipe soignante : « moins pénible que
l’UPPP » (Bettega et al.2000)
– Avis des patients : 96 % des patients
recommanderaient cette intervention à leur entourage
(Blumen et al, 2002)
Quelle efficacité ?
Efficacité et guérison
• Efficacité
–
–
–
–
Amélioration de l’IAH
IAH < 15
IAH < 20
IAH < 20 et IAH préop réduit de 50%
• Guérison
– IAH < 10
– IAH < 5
• Terme
– Court terme : 3 mois ? < 12 mois ?
– Long terme : > 3 ans ? > 5 ans ?
A partir de quels niveaux une intervention est elle
considérée comme efficace ?
Inefficace ?
Efficacité à court terme
Site rétrovélaire
– Pharyngotomie chirurgicale ± AA : 40% (Sher, 1996)
18,2 % – 80% (Walker et al, 1989 – O’Leary et al. 1991)
– Pharyngotomie laser ± AA : 41.7%
(Terris et al. 1998)
33 % – 87,3% (Dickson et al,1996 - Walker et al, 1999)
– Radiofréquence : 16 %
16% (Brown et al. 2001)
64% (Blumen et al., 2002)
Recommandations ANAES 1999
UPP et SAS si :
• IAH < 30
• Rétro mandibulie
• Consentement éclairé
Site rétrobasilingual
– Avancée des apophyses géni+suspension hyoidienne :
65,3 %
24 % – 77,8%
– Basiglossectomie laser :
42%
(Riley et al, 1994)
Bettega et al. 2000, Johnson et al 1994)
Fujita et al. 1991)
– Basiglossectomie voie cervicale ± UPPP :
80%
– Radiofréquence :
40%
20 % – 40%
(Chabolle et al.1999)
(Powell et al. 1999)
(Woodson et al, 2001- Powell et al. 1999)
Sites pharyngés diffus
• Avancée bimaxillaire:
95%
(Hochban et al 1994)
– Résultats comparables à la CPAP (Prinsell et al 1999,
Conradt et al. 1998)
• Trachéotomie : 85,3%
(Guilleminault et al. 1981)
Résultats court terme : Facteurs prédictifs
• Chirurgie/ Radiofréquence
– Terrain
• Obèsité
– Détermination du site obstructif
• Voile
• Amygdales
• Région rétro basilinguale
– Sévérité du SAS
• IAH
– Céphalométrie
• Rétrusion maxillaire et / ou mandibulaire
Résultats à long terme
Avancée bimaxillaire
• Stabilité osseuse à la radiographie à 2 ans (Nimkan et al., 1995)
• Stabilité des résultats à long terme (Li et al., 2000, Pirsig et al. 2000)
• Bons résultats : 80% de guérison à 2 ans (Conradt et al. 1997)
Efficacité faible des chirurgies ?
REPONSE NUANCEE : VRAI / FAUX
• L’efficacité de la chirurgie est importante
- en fonction du geste chirurgical choisi
- si les facteurs prédictifs sont pris en compte
DEVOIR D’INFORMATION DU PATIENT
Quelles indications pour la chirurgie
dans le SAS ?
LA CLEF DU PROBLEME
Réflexions
Quelles propositions thérapeutiques
pour les patients en échec de PPC et
d’orthèse dentaire ?
Réflexions
• Critères pour poser une indication
– Spécialité médicale ?
– Environnement médical ?
– Coût spécifique/ global ?
– Traitements à disposition ?
– Analyse des échecs thérapeutiques
– Efficacité / Effets secondaires – complications/ Compliance
– A partir de quel taux peut on proposer un traitement ?
– Pour un patient donné, un taux global peut il être appliqué ?
– Connaissance des facteurs prédictifs
– Choix du patient ++
DEVOIR ET OBLIGATION D’INFORMATION ECLAIREE
DES LE DEBUT DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Indication chirurgicale
• Ne se conçoit pas isolément
• Doit être choisie au sein d’un arsenal
thérapeutique riche comportant
–
–
–
–
–
–
Abstention
Traitement positionnel
Régime
CPAP
Orthèse dentaire
Chirurgie
Indication chirurgicale
• Plusieurs écoles = plusieurs philosophies
– Stratégie site dépendant et esprit optimiste : Stanford
• 2 phases :
– Phase 1 : chirurgie voile ± apophyses génies
– Phase 2 : chirurgie sur les bases osseuses
– Stratégie site indépendant et utiliser le geste le plus
efficace : Marbourg
– Stratégie site dépendant et utiliser le geste qui semble
le plus approprié suivant un algorithme : Foch
Chirurgie et SAS
Indications paracliniques
Analyses céphalométriques
Analyse de Tweed
sur téléradiographie de profil
Analyse de Delaire
Analyse de TWEED
S
N
Rétrusion
Maxillomandibulaire
A
B
SNA < 80°
SNB < 78°
Analyse de DELAIRE
Clp
C3
M
Rétrusion
Maxillomandibulaire
FM
C3FMNP HOMMES < 90°
C3FMMe FEMMES < 85°
NP
Me
Résultats
Analyse
Tweed
Delaire
Analyse
Tweed
Delaire
Moyenne
81,8
88,9
Moyenne
79
87,4
Rétromaxillie
30 %
49 %
Rétromandibulie
36 %
64 %
Chirurgie et SAS
Contre-indications
ã Obésité morbide (IMC > 30)
ã Age > 70 ans
ã Terrain
Rapport officiel de la Société Française
d’ORL et de chirurgie cervico faciale
ORL et troubles du sommeil - 2006
SAS modéré
IAH < 30, non somnolent
doléance de ronflement +++
Céphalométrie
Rétrusion +
Rétrusion =0
Orthèse
Traitement vélaire
Contrôle sommeil
Contrôle sommeil
Si échec
Traitement vélaire
PPC
Chir.Pharynx
rétro basi lingual
Si échec
Si succès
Education
surveillance
Orthèse
PPC
Chir.Pharynx
rétro basi lingual
SAS modéré
IAH < 30, somnolent
± doléance de ronflement
Proposition de PPC
Si échec
Orthèse dentaire
Si échec
Céphalométrie
Chirurgie
Si rétrusion =0
Si rétrusion +
Chirurgie vélaire
Chirurgie pharynx
Rétro basilingual
SAS Sévère
IAH >30 somnolent
Ventilation PPC +++
Orthèse
Chirurgie
Pharynx rétro basilingual
Conclusion (1)
• La place de la chirurgie dans le traitement
du SAS :
– doit être envisagée d’emblée au même titre que
la PPC et l’orthèse
– nécessite un avis multidisciplinaire
– est efficace si la sélection des patients est
rigoureuse
– est un des seuls traitements radical de la maladie
nécessite une information éclairée et loyale du
patient dès la prise en charge initiale du SAS !
Conclusion (2)
ã Pour les SAS modérés, le traitement chirurgical ou
instrumental du voile du palais est souvent indiqué de
première intention en cas de doléance sociale
de ronflement.
ã Pour les SAS sévères, la chirurgie doit constituer le
dernier recours chez les patients en impasse thérapeutique.
Il faut privilégier une stratégie chirurgicale en un temps
agissant au niveau du pharynx rétro basilingual, après une
sélection céphalométrique sur l’analyse de Delaire.