FICHE LICENCE Les Canonniers Baseball club de Rochefort
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FICHE LICENCE Les Canonniers Baseball club de Rochefort
FICHE LICENCE Les Canonniers Baseball club de Rochefort Merci de coller votre photo ici TITULAIRE DE LA LICENCE NOM……………………….PRENOM………………………. NE(E) le .../.../…… LIEU NAISSANCE………………………….. ADRESSE…………………………………………………………………… CODE POSTAL ………….. VILLE …………………………..……….. TELEPHONE FIXE…………………PORTABLE ………………..……. EMAIL ………………………………………NATIONALITE……………… NOM ET PRENOM PÈRE ET MERE SI MINEUR ……………………………………………………………………………………….…. . AUTORISATION ASSURANCE ET LICENCE DATE VISITE MEDICALE ……………………….. BASEBALL 9/14 ans : 90 € BASEBALL juniors/séniors : 120 € LOISIRS : 80 € J’autorise le club de baseball à utiliser mon image afin d’illustrer des scènes officielles de baseball (entrainements, matchs et tous les autres évènements sportifs officiels liés à ce sport) et accepte d’apparaitre sur les publications papier et internet et réseaux sociaux du club. (Réduction famille 10€ pour 2 licences) SIGNATURE Lu et approuvé, le…………………………………. Signature du Joueur ou tuteur légal Licence validée uniquement après réception de cette fiche dument remplie du chèque de l’adhésion et du certificat médical. Un joueur sans licence validée ne pourra pas pratiquer le baseball durant la saison. Les Canonniers de Rochefort. Association Loi 1901 N°172004077. 25 avenue Marcel Dassault 17 300 ROCHEFORT [email protected] 06 89 64 18 09