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PACS
2011
Audit PACS 2011 : l'avis du jury
Avis général :
Agfa Healthcare semble enfin s’intéresser au marché des
médecins libéraux avec son offre « All in One ».
Cependant l’interface semble peu moderne au regard des
autres éditeurs déjà prêts en Web 2.0.
Accelis/Vepro
Les plus :
Produit nettement orienté multimédia. (Ce n’est plus PACS
mais MACS = multimédia ACS).
Compatible Apple MacOs et Microsoft Windows.
Possibilité d’intégrer les serveurs de post-traitement GE,
Siemens, Philips, Teraricon, Vital Imaging.
Envoi d’email aux médecins correspondants par ApiCrypt.
Les moins :
Interface qui n’a pas changé fondamentalement depuis les
dernières présentations réalisée en 2007 et 2009, semblant,
en comparaison avec les autres solutions, peu pratique.
Produit semblant plus hospitalier.
Avis général :
Après le rapprochement de la société Accel et de l’éditeur
Vepro, on aurait espéré un produit plus orienté médecins
libéraux, mais le résultat n’est pas à la hauteur de la
réussite du produit RIS. Le produit Pacs, prévu au départ
comme archivage neutre, répond au besoin de base. Les
modules spécifiques sont presque tous en option et
viennent d’autres éditeurs.
Carestream
Les plus :
Module de traitement d'image : MIPS/MPR + 3D
(développement interne)
Module SuperPACS
Intégration des dictées numériques (développement
interne) + « pré-rempli » suivant région anatomique.
Supporte Mac OS pour les correspondants.
Recalage volumique automatique inter-modalité.
E-Service : Tarification Cloud Computing
Licence flottante.
Les moins :
Ne fonctionne que sur Microsoft Windows (et en activeX)
Intégration avec RIS un peu complexe et assujetti aux
problèmes de mise à jour.
Avis général :
Carestream, qui est agréé pour l’hébergement de données
de santé par l’ASIP, propose une solution bien pensée pour
les radiologues libéraux. Nous avons eu une véritable
démonstration en direct sur un site distant, ce qui a été rare
au cours des audits…
Agfa Healthcare
Les plus :
Module de dictée directement intégré dans le Pacs.
Le produit est compatible avec l’ensemble des navigateurs
Web du marché.
Gestion des séries d'images clé différentes (par exemple
image rejetée).
Système MIP MPR 3D propriétaire.
Les moins :
Beaucoup trop d’options, ce qui complique la grille tarifaire
et la compréhension générale.
Pas d’offre simple pour les radiologues libéraux.
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du jury ne connaissait la solution. Il y a donc un besoin de
communication important. A noter que Fujifilm cherche à
compléter son offre avec un RIS ; à suivre donc.
E-Media
Les plus :
Très bonne connaissance métier.
Diffusion de compte rendu patient après la facturation.
Diffusion « pur Web » des images et du compte-rendu,
accessible sur Mac et PC.
Intégration d’un code accès sur le compte-rendu pour
médecins correspondants.
Intégration de logiciels diagnostics spécialisés de sociétés
tiers (Keosys, Intrasense…)
Les moins :
Pas de démonstration produit.
Avis général :
e-MEDIA n’a pas développé les logiciels métiers permettant aux
radiologues de télécharger une application permettant de faire
du diagnostic « on-line » Ils intègrent dans ce cas les solutions
de diagnostic de sociétés partenaires (Keosys Intrasense…).
Cependant, l’absence de véritable démonstration produit ne
nous a pas permis de juger de la qualité de la solution.
GE Heathlcare France
Les plus :
Très grande souplesse de la gestion de la liste de travail.
Module Portail pour l’accès extérieur (médecin
correspondant, …) ou possibilité d’envoi d’email.
L’accès à ce portail se réalise grâce à la carte CPS, ce qui
garantit l’accès aux données.
Les moins :
Application client riche sur le poste de travail et intégration d’un
ActiveX pour y accéder. C’est une « fausse » application Web.
Très peu d’information sur la grille de renseignements : tout
est « confidentiel ».
Offre très orientée vers les grosses structures, voire pour
le secteur public mais peu pour les libéraux.
Dans l’offre de base, il n’y a pas de module de compression,
ce qui est impensable pour un PACS, même de base.
Avis général :
Il semble que GE n’ai pas pris au sérieux notre évaluation. La
grille est peu remplie et ce malgré nos demandes lors de la
présentation. Le marché du PACS (notamment libéral) ne
semble pas intéresser GE, dommage.
FujiFilm
Les plus :
Création d’une division PACS au sein de Fujifilm. Volonté de
faire mieux connaître le PACS.
Intégration de 3 modes de compression en fonction de
règles prédéfinies (Type d’appareil, type d’image, préférence
utilisateur, …) et de la bande passante disponible.
Gestion et développement des outils 3D en interne.
Licence d’accès aux PACS illimitée.
Les moins :
Ne fonctionne que sur Microsoft Internet Explorer et Windows.
Module de diffusion des images peu avancé.
Pas de gestion des envois d’email par ApiCrypt.
Le système semble très propriétaire, avec un accès pour les
médecins correspondants complexe.
Avis général :
La création d’une division PACS au sein de Fujifilm est une
très bonne idée. Fujifilm annonce de très nombreux sites
libéraux, mais après un rapide sondage, aucun des membres
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Global Imaging On Line
Les plus :
Le système d’information semble très ouvert.
L’intégration complète entre le RIS et le PACS de Global
imaging (Même base de données, même application) est un
plus et facilite la maintenance et les mises à jour des données.
Choix technologique récent (Web 2.0 et Ajax).
Interface de l’application agréable et ouverte.
Version compatible iPad (en Html5).
Produit dédié aux médecins radiologues libéraux.
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PACS 2011
Les moins :
Pas de visualisation pour Apple MacOS (Il existe cependant
une version HTML5 en lecture seule compatible toute
plateforme).
Nous n'avons ni vu la saisie, ni la modification des comptes
rendus directement dans le PACS. (Malgré le module DIAM
Report).
Avis général :
Le produit n’est pas aussi bien intégré dans Radio 3000
(récemment racheté par GIOL) que dans DiamRis. Même si
Global Imaging annonce maintenir Radio 3000 jusqu'au
bout, une intégration complète aurait été un plus. De plus,
le nombre de sites installés tient compte du nombre total
de clients RIS+PACS, on aurait aimé une plus grande
distinction et transparence.
Les moins :
Complexité de l’offre, par exemple il existe deux consoles
(Medasys et Intrasense).
Peu dédié aux libéraux.
Beaucoup d’options sans en connaître le prix…
Avis général :
Medasys fait partie des éditeurs qui ne se concentre pas
assez sur le marché des libéraux. Pourtant la solution
proposée semble complète et le partenariat avec Intrasense
permet de concevoir des consoles PACS très puissantes.
Philips Healthcare France
Les plus :
McKesson
Les plus :
Système de chargement avancé des images (suivant le
réseau, la résolution, …)
Module de rapprochement des identités.
Intégration des consoles Terrecon, Vitrea Enterprise Suite et
Syngo.via
Authentification d’accès aux données possible par carte CPS.
Les moins :
Application Windows uniquement, utilisation d’un ActiveX
Peu d’expérience chez les radiologues libéraux.
Avis général :
Le produit PACS de la société McKesson est véritablement un
produit pour très grosse structure publique ou libérale. Lors
de la démonstration produit (sur diaporama et non une
véritable démonstration), l’ensemble des cas d’utilisation est
issue du monde hospitalier.
Une version complète mais packagée pour les libéraux serait
un plus.
Produit complet, sans options.
Produit très avancé et évolué.
Module administrateur abouti.
Système de notification automatique auprès des médecins
correspondants.
Les moins :
Ne fonctionne que sur Microsoft Internet Explorer.
Pas de version Apple MacOs, non plus pour les médecins
correspondants.
La ligne de vie du patient, si séduisante lors des
démonstrations précédentes, n’existe plus.
Avis général :
Mais où est passé la division France ? La présentation, très complète
et intéressante, a été réalisée en anglais et sans préparation. Le
produit est très abouti mais ne semble pas vraiment destiné à
la France, encore moins aux médecins libéraux.
Siemens
Les plus :
Medasys
Les plus :
Produit tournant sur plusieurs types d’architecture.
Module expert développé en interne.
Partenariat avec Intrasense pour les consoles de traitement.
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Nouvelle version du produit PACS syngo.plaza avec interface
Syngo. Unification de l'ergonomie entre les produits
syngo.plaza et syngo.via. Intégration d'un menu contextuel
avec affichage en étoile, très pratique. Console avec
nombreuses fonctionnalités.
Les moins :
Pas d'envoi automatique d'email pour le médecin correspondant.
Pas de dictée numérique.
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Pour la partie diagnostic l'application fonctionne en client lourd
(version « full web pour la partie diffusion).
Pas de version MacOs.
Parfois, certaines fonctionnalités sont utilisées à travers
l'application Syngo.via, ce qui engendre un surcout.
Avis général :
Le produit de Siemens est très proche de la console
IRM/Scanner Siemens. Couplée avec les outils PACS la solution
semble complète mais à condition de prendre, en plus, de
nombreuses options (Console Siemens Mammographie,
module 3D avancé, ...).
T2 Technology
Les plus :
Serveur d’image en streaming.
Véritable démonstration en direct.
Récupération des comptes rendus pour intégration dans le PACS.
Envoi automatique des emails aux médecins correspondants.
Module de rapprochement d’identité.
Compatible Mac et PC.
Utilisation de la console PACS Intrasense et possibilité
d’intégrer le viewer de la modalité.
Les moins :
Présentation orientée matériels : Robot de gravage, …
Sous traitement de l’ensemble du matériel chez DELL.
Deux produits présentés : Produit T2IC et le viewer Intrasense.
Avis général :
T2 Technology n’est pas véritablement un éditeur de PACS.
Spécialisés dans les architectures informatiques, ils
distribuent la gamme IMAGING (Modalité) d’Agfa healthcare
en exclusivité. Cette information n’a jamais été évoquée par
Agfa (sans doute un oubli de leur part) lors de son passage
devant la commission.
Serveur d’imagerie en streaming (Zero Foot Print).
Bonne intégration entre RIS et PACS
Intégration de CAD et d’outils 3D Calgari.
Compte rendu possible dans le PACS.
Licence site (quel que soit le nombre d’utilisateurs)
Les moins :
Pour profiter pleinement de la puissance du logiciel, ce
dernier doit être accompagné de son module RIS en
option.
Solution « full web » pour le médecin traitant, mais
nécessite l'installation d'une application sur le poste de
travail du médecin radiologue.
Avis général :
La solution PACS de Waid est une brique de OneManager.
L'utilisation du module RIS et PACS permet d'exploiter
pleinement l'ergonomie du système. Cependant, comme
l’application est assez récente, il y a parfois quelques
manques fonctionnels (pas d’outils mammographie, pas
d’écran 10 bits...). I
Waid
Les plus :
Réservation d’un nom de domaine (avec accès sécurisé SSL)
pour accès externe.
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PACS
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Les différents formats de compression
d’image en radiologie
La radiologie est un domaine fortement lié à l’image, pourtant, de nombreux formats existent et cohabitent pour permettre
le diagnostic et la diffusion.
Nous allons voir donc les différents types d’image, comme le RAW, le DICOM, le JPEG, le PNG mais aussi nous pencher sur
quelques cas particuliers. En effet, si les « façons d’écrire » les fichiers sont différentes, les méthodes de compression
diffèrent également.
Le RAW
Le RAW est un format de fichier pour les images
numériques. Ce n'est pas un format standard, mais plutôt
la désignation d'un certain type de fichier créé par des
dispositifs tels que les scanners et les IRM et caractérisé
par le fait de n'avoir subi que peu de traitement
informatique.
Ce terme provient de l'anglais raw qui signifie brut. Le
fichier contient toutes les données enregistrées par le
capteur et est souvent assimilé à un négatif. Ces données
sont inutilisables directement.
Les fichiers RAW des constructeurs sont des fichiers
compressés sans perte et organisés dans un format
généralement spécifique à chaque constructeur d'appareil,
voire à chaque appareil. Chaque type de RAW nécessite
un logiciel spécifique pour être visionné et édité.
Le DICOM
DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine)
est le nom d'une norme utilisée pour enregistrer les images
médicales sur support
numérique.
C'est
la
"National
Electrical
“ Pour l’utilisateur, il est
Manufacturers
fondamental que la norme
Association"
(NEMA)
soit respectée et que l’information
associée à l'American
soit disponible intégralement. ”
College of Radiology
(ACR) qui l'ont créée en
1985 pour faciliter les
communications et transferts d'images entre les machines
de différents constructeurs qui, auparavant, proposaient
des formats d'image "propriétaires", difficilement lisibles
sur d'autres machines que les leurs, ceci entrainant
d'importants problèmes de maintenance (incompatibilités,
coût, perte d'information) dans les établissements de
santé.
Un fichier Dicom est constitué de plusieurs données
différentes (images, données diverses sur le patient, sur
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l'examen médical, etc. et les services associés).
L'organisation de l'information contenue dans les fichiers
DICOM a été inspirée par la sauvegarde des données sur
des bandes magnétiques. L'information est organisée sous
une forme séquentielle.
C'est à dire : chaque donnée elle-même, un identifiant
pour chacune de ces données et leur taille (en octets)
qu'elles occupent sur le fichier.
Chaque information élémentaire est donc constituée de 3
champs de données.
J Le premier champ est codé sur 8 octets, il s'agit d'une
"balise" ou "tag", répertoriée dans le dictionnaire
DICOM, qui indique le type d'information qui va suivre.
J Le deuxième champ de 8 octets indique la longueur de
l'information contenue dans le 3ème champ, jusqu’à la
balise suivante.
J Le 3ème champ constitue les données elles-mêmes (du
texte ou une image)
La norme prévoit l'utilisation de tous types de
compression, cependant la plupart des équipements
radiologiques émettent des images sous une forme non
compressée. Cette absence de compression est souvent
souhaitable car elle simplifie les transferts, et permet de
conserver l'information sous une forme native, facile à
décoder.
Certains fabricants, proposent l'utilisation de passerelles
" gateway" permettant la transmission du flux DICOM sous
une forme compressée, avec une décompression à l'arrivée
au niveau du décodeur. Certaines techniques de
compression, utilisant des algorithmes wavelets , fractals
ou transformées de Fourrier, permettent d'envisager un
transfert sur des réseaux lents. Pour l'utilisateur , il est
fondamental que la norme soit respectée et que
l'information soit disponible intégralement sans perte de
donnée, ni dénaturation du format en bout de chaîne.
Le JPEG
Le JPEG est un standard qui définit à la fois le « codec »
(compression/décompression) et le format de fichier. Il a
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été initialisé par un comité d’experts (le Joint Photographic
Experts Group) au début des années 80 et approuvé en
1994 en tant que norme ISO 10918-1, ou T.81 pour l’ITU-T. Il
s’agit sans doute du format de compression d’image le plus
utilisé dans le domaine de l’informatique.
La compression et la décompression JPEG
Si le format JPEG est très connu des informaticiens, c’est
sous sa forme « avec perte » (lossy en anglais). En effet, il
existe une norme « sans perte » (lossless) qui est définie
sous le nom de JPEG-LS via la norme ISO 14495-1 (et ITU-T
T.87). Le JPEG-LS est rarement utilisé en informatique, et
est plutôt réservé aux domaines médicaux ou aux
domaines de la recherche (spatial, etc…) où aucun détail ne
doit être perdu, mais où les capacités de stockage ne sont
pas négligeables. Cependant, c’est la forme commune
« avec perte » que nous allons ici détailler. Par ailleurs, si le
décodage est purement défini par la norme ISO, certains
points de l’implémentation de la partie encodage sont
facultatifs.
La compression JPEG s’effectue en plusieurs étapes :
Conversion du format de codage de couleur (RVB ->
YCbCr) : le format de codage de couleur, qui est en général
du RVB (Rouge Vert Bleu ou RGB de l'anglais Red Green
Blue), doit être converti au format YCbCr. Ce dernier n’est
plus basé sur les trois couleurs mais sur la luminance (Y) et
la chrominance (Cb et Cr). Or, physiquement, l’œil humain
est peu sensible à la chrominance. On peut donc « souséchantillonner
»
les
composants Cb et Cr, ce
qui se traduit par une
diminution d’informations,
et donc de la taille du
fichier (on adopte ici des
coefficients de réduction
4:2:2 ou 4:2:0).
Découpage de l’image par
bloc de 8x8 pixels, et
application d’une DCT :
cette étape consiste à
obtenir le « spectre des
fréquences » de l’image (ou
plutôt du bloc 8x8
courant). A noter que les
données de la matrice 8x8 sont tout d’abord « centrées »,
c’est-à-dire qu’on leur ôte 128 (ceci est lié à la taille en bits
des pixels). On applique ensuite sur cette matrice une DCT
(Discrete Cosine Transform, une transformée en cosinus
discrète).
Quantification : on applique une matrice de quantification
à la matrice précédemment transformée. Cette action a
pour but de quantifier les variations de couleurs. En effet,
l’œil humain est peu sensible aux variations en haute
fréquence, on peut donc supprimer ces informations, sans
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qu’il ne s’en aperçoive. C’est ici que se joue le rapport
qualité/taille du fichier, et qu’interviennent les
coefficients de compression demandés par les logiciels (de
1 à 100 en général). Plus la compression demandée est
forte, plus des informations seront supprimées, mais la
qualité en sera ressentie.
Encodage de la matrice : on
“ Le format JPEG est
revient ici à des principes
plus algorithmiques. La
très connu des informations
matrice quantifiée doit
sous sa forme « avec perte »
être linéarisée, et ceci sans
(lossy en anglais). ”
perte de données. La
norme JPEG décrit une
méthode dite « en zigzag »
pour récupérer les informations de la matrice. Ce parcours
spécial permet « d’optimiser l’ordre » des données pour
ensuite utiliser l’algorithme RLE (run-length encoding,
compression sans perte). La dernière étape consiste à
utiliser un encodage « entropique » (c’est-à-dire qui prend
en compte la redondance des données) et bien sûr sans
pertes comme le codage de Huffman ou le codage
arithmétique.
Pour la décompression, on réalise la méthode inverse :
Décodage : on décode le premier système utilisé (Huffman
ou arithmétique, défini dans l’en-tête du fichier), puis le
RLE, et on recrée la matrice en inversant la méthode
« zigzag ».
« Déquantification » : on
effectue un produit entre
la
matrice
de
quantification (précisée
dans l’en-tête du fichier) et
la matrice décodée.
DCT inverse : on applique
une fonction DCT inverse
sur la matrice résultante,
puis on ajoute 128 à
chaque entrée de cette
matrice.
Résultat final : on regroupe
les blocs entre eux, puis,
suivant le contexte, on convertit les couleurs en codage
RVB et le résultat final est atteint.
Le format de fichier JPEG
Le format de fichier pour contenir les images encodées en
JPEG se nomme le JFIF (pour JPEG File Interchange Format),
dont l’extension est le « .jpg », ou parfois « .jpeg ». On voit
d’ailleurs parfois la mention « JPEG/JFIF » lors de
l’enregistrement de fichiers. C’est pour cela que l’on
confond, volontairement, l’acronyme JPEG pour définir la
norme du format de fichier et la norme de compression et
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de décompression. Il existe cependant un autre format de
fichier nommé Exif (Exchangeable image file format) qui
est spécialisé pour les appareils photo numériques. Il
contient ainsi plus de données, comme une miniature du
cliché pour l’affichage dans l’appareil.
Le format JPEG est adapté aux images comportant de
nombreux pixels de couleurs différentes, En effet, même
s’il s’agit d’un format avec perte d’informations (dans sa
version la plus répandue) le groupe d’expert qui l’a conçu
s’est appuyé sur les caractéristiques de l’œil humain. Ainsi,
avec un usage judicieux du ratio compression/taille du
fichier, on ne voit quasiment pas les défauts.
Ces défauts sont d’ailleurs appelés des « artefacts JPEG ».
Ceux-ci sont en général très visibles sur les formes
géométriques (lignes, caractères, etc…). Le JPEG n’est donc
pas adapté pour les impressions d’écran représentant une
fenêtre de l’interface d’un logiciel ou d’un site Web par
exemple.
Il n’est pas non plus optimisé pour la manipulation
d’images (rotations, recadrage, etc…). En effet, à chacune
de ces manipulations, toutes les phases d’encodage sont
effectuées, dont la quantification, ce qui induit une perte
d’information à chaque enregistrement. Il vaut mieux
passer par un format sans perte (PNG, BMP) le temps
d’effectuer ces transformations.
Le PNG
Depuis peu, le PNG (Portable Network Graphics) s’impose
comme le complément parfait du JPEG. En effet, le
développement de ce format initié par le W3C en 1994
avait pour but de remplacer le format GIF, sujet à des
contraintes de brevets. Après avoir été cautionné par la
W3C en 1996, le PNG a été promu en tant que norme ISO
15948 en 2003 (puis révisé en 2004).
Outre le fait d’être un format de compression sans pertes,
le PNG gère la transparence. Un pixel est donc composé
de 32 bits (8 bits chacun pour le rouge, vert, bleu et alpha).
On parle dans ce cas de « couleurs vraies », avec couche
alpha. En effet, le PNG peut voir sa profondeur de couleur
être modifiée : de 1 bit par pixel (monochrome) à 48 bits
(soit 248 ou 281 474 976 710 656 couleurs), ou encore de 8
bits (256 couleurs, équivalent au GIF).
La compression et la décompression PNG
La compression s’effectue en deux temps :
La pré-compression : un
filtre parcourt l’image
pour « prédire » le taux
de compression de
l’image. Cet algorithme
analyse les pixels et
essaye de prédire quelle
sera la couleur du pixel
suivant en fonction des
pixels situés aux alentours.
“ Le PNG s’impose comme
le meilleur format d’image
avec compression sans pertes. ”
La compression : gérée par l’algorithme de compression
sans pertes « Deflate ».
L’algorithme « Deflate » est en fait une combinaison entre
l’algorithme LZ77 et le codage de Huffman. Le premier
consiste à répertorier les chaînes redondantes et à les définir
ensuite par des pointeurs. En représentation simplifiée, si la
chaîne (en hexadécimal) « 0xA123 » est trouvée au 10ème
caractère de l’image, puis au 30ème, un lien (un pointeur) situé
à cette 30ème position pointera vers le 10ème caractère. Le
codage de Huffman servira lui à compresser tous ces
caractères (chaînes d’origine et pointeurs). Le codage de
Huffman permet en effet de réduire la taille des caractères
en fonction de leur redondance.
Le PNG s’impose donc comme le meilleur format d’image
avec compression sans pertes. Dans la grande majorité des
cas, son taux de compression est supérieur à celui du GIF.
Les couleurs sont plus nombreuses (seulement 256 pour le
GIF, ce qui dégrade fortement le rendu visuel sur les
photos par exemple), il gère la transparence, et il ne souffre
pas de protections par brevets, même si ceux-ci ont expiré
(comme nous le verrons dans le paragraphe concernant le
GIF). Concernant la transparence, on peut préciser une
chose. Le GIF gère aussi la transparence, mais sur une seule
alternative (transparent ou non), alors que le PNG gère ce
que l’on pourrait appeler plus précisément l’opacité. Ceci
fait qu’un pixel peut être opaque à 100% (pixel normal) ou
bien seulement à 10% (pixel à peine visible). Cette donnée,
stockée par le canal alpha, donne un aspect beaucoup plus
agréable à l’image.
Concernant les comparaisons avec le JPEG, on peut dire
qu’ils sont difficilement comparables. L’un étant clairement
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plus efficace pour le gain de place sur les images (le JPEG)
et l’autre étant optimisé pour les rendus sans perte (le
PNG).
Les autres formats
Le BMP
Le Windows Bitmap est un format très connu, pourtant
peu utilisé, car bien qu’il soit encodé sans pertes de
données, il n’est pas compressé, et est donc très lourd.
Chaque pixel est codé sur 24 bits (rouge, vert, bleu).
Le fichier « .bmp » se compose tout d’abord d’un en-tête
comportant des informations sur le fichier et sur l’image
(Magic Number, taille du fichier, dimensions de l’image,
début du codage de l’image etc…), suivi du codage de
l’image qui est écrite successivement par les bits
correspondant à chaque pixel, ligne par ligne en
commençant par le pixel en bas à gauche (et donc la
lecture s’effectue de la ligne du bas vers la ligne du haut).
Une image de 800x600 pixels blancs pèsera donc :
3x800x600+54 (trois couleurs d’un octet chacune par la
hauteur par la largeur, plus l’en-tête qui est ici de 54
octets). Ce qui vaut environ 1,37Mo contre environ 8Ko
avec du PNG !
Inutile de dire que ce format n’est pas adapté.
Le GIF
Le Gif, créé en 1987, a été très utilisé. Il a donc eu le temps
de se répandre, avant l’arrivée du PNG. Arrivée qui a été
forcée par l’aspect propriétaire de l'algorithme de
compression utilisé par le GIF : LZW. Les éditeurs de
logiciel manipulant des images GIF devaient alors payer
une redevance à la société détentrice des droits sur les
brevets de LZW, Unisys. Même si ces brevets ont expiré en
2006, le GIF a perdu la réputation nécessaire pour rester
sur le marché.
L’algorithme LZW étant un format de compression sans
pertes, et la gestion de la transparence font du GIF un
format qui reste tout de même « viable ». Mais le PNG a
clairement dépassé son concurrent, que ce soit sur la taille
du fichier, la qualité de l’image (seulement 256 couleurs
pour le GIF) ou sur sa licence libre.
lors de sa phase de compression mais une transformée par
ondelettes. Cette transformée produit donc de meilleurs
résultats. Le JPEG2000 fournit en effet un meilleur, mais
léger, ratio qualité/taille de l’image. Mais il propose
surtout de nouvelles caractéristiques comme une
meilleure « scalabilité » (gestion du redimensionnement)
ou la gestion de « régions d’intérêt » (zone de l’image
demandant un encodage plus précis).
Pourquoi le JPEG2000 n’at-il pas encore remplacé
le JPEG classique ?
“ Le JPEG2000 a du mal
Probablement parce que
à pénétrer le monde
d’une part, le JPEG2000
est « jeune ». En effet, la
de l’informatique médicale. ”
partie 1 –Core coding
system, soit le cœur de
l’application– de la norme
ISO 15444 qui le référence a été approuvée en décembre
2000. D’autre part, les nouvelles fonctionnalités du JPEG
sont plus complexes à implémenter. De ce fait, tous les
navigateurs ne prennent pas encore en compte ce format,
et certains logiciels ne le prennent pas encore en charge.
Enfin, le JPEG2000 est breveté, mais la partie qui constitue
l’essentiel de la norme est gratuite. Ce point reste
néanmoins controversé, et ainsi le JPEG2000 a du mal à
pénétrer le monde de l’informatique médicale
Le JPEG2000 pourrait néanmoins à long terme remplacer le
JPEG classique, mais les points précédemment cités font
que ses légères performances ne font pas pencher la
balance en sa faveur par rapport au JPEG, là où le PNG a
rapidement dépassé le GIF.
Conclusion
Il existe d’autres formats d’images tels que le TIFF, le TGA,
le PCX, le SVG … mais ceux-ci ne sont plus, ou ont rarement
été à la tête du marché des formats d’image, de par leur
manque d’efficacité par rapport à leurs concurrents. Le GIF
pourrait d’ailleurs bientôt rejoindre cette liste.
On peut éventuellement se demander si, les capacités de
stockages et de bandes passantes augmentant, le JPEG
pourrait être remplacé par sa déclinaison « lossless », ou
celle du JPEG2000, afin de garder la qualité au détriment
de la taille de l’image. Le PNG pourrait également être en
difficulté par rapport à cette concurrence. I
Le JPEG2000
Stéphane THIROUX
Consultant informatique
Le JPEG2000 (« .jp2 » ou « .jpx ») est un format de
compression similaire au JPEG. La différence majeure réside
dans le fait que le JPEG2000 n’utilise pas une fonction DCT
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Témoignage : on n’en fait jamais assez
ou : comment nous avons tiré les leçons d’un
crash de serveur et d’une attaque virale.
La sécurité du RIS repose sur trois types éléments fondamentaux: « la mémoire » ; la disponibilité du serveur et
la sécurité du système d’information support du RIS : « la continuité de service ».
La plupart des éditeurs de logiciel RIS ne sont pas experts
en fourniture de matériel et réseau et proposent un matériel
de bonne facture, souvent surdimensionné. Ils l’installent
dans la seule préoccupation d’un fonctionnement fluide à
l’installation initiale.
Ces architectures basiques sont le plus souvent composées :
J D’un seul serveur, doté d’un seul disque dur : en cas de
panne sévère, il n’y a aucune possibilité de bascule et
le RIS est indisponible jusqu’au remontage sur un autre
serveur avec réinjection des données de la dernière
bonne sauvegarde. Cela pose le problème des
données non sauvegardées, de la procédure de
sauvegarde et de vérification de la présence effective
et exhaustive des éléments listés par l’éditeur, de la
liste réactualisée par l’éditeur voire des tests annuels
de remontée par l’éditeur. Le stockage des médias de
sauvegarde à proximité du serveur en cas de sinistre
physique est aussi un risque non mesuré (incendie, vol,
dégâts des eaux).
J D’un ensemble de PC, sans mise à jour du logiciel
opérateur (OS) en ce qui concerne les failles, trop
souvent capables de naviguer librement sur Internet,
d’échanger des e-mails et sans antivirus de réseau, voire
sans antivirus tout court.
la plupart des mesures de sécurité en vigueur à l’époque
pour notre niveau d’information :
J Un serveur composé de plusieurs disques durs
redondants, capables d’alerter en cas de panne de l’un
des disques sans arrêter l’activité jusqu’à l’échange à
chaud RAID 5.
J RAID désigne les techniques permettant de répartir des
données sur plusieurs disques durs afin d'améliorer la
tolérance aux pannes. Redundant Array of Independent
Disks, ce qui signifie « chaîne redondante de disques
indépendants ».
J Un serveur composé d’une alimentation double
redondante capable d’alerter en cas de panne de l’une
des deux sans arrêter l’activité jusqu’à l’échange, l’une
connectée sur un onduleur interactif (protection contre
les micro coupures, contre les coupures longues avec
système d’alerte pour fermeture préventive de la base
avant chute définitive de l’alimentation électrique,
contre les surtensions), l’autre connectée sur une autre
prise au travers d’un para surtenseur (permet de
fonctionner si l’onduleur est en panne tout en restant
protégé des surtensions).
Enfin, souvent, il n’existe pas de contrat de maintenance
dédié au matériel, sécurité et réseau, seulement une
maintenance de l’éditeur qui ne définit pas forcément de
prise en charge de la sécurité du système d’information en
terme de stratégie pro active, d’entretien préventif ou de la
mise en place d’une organisation palliative en cas de
problème majeur, « désastre informatique », dans des délais
acceptables...
1. Notre organisation tenait compte des ces contraintes.
Avant le premier accident majeur, nous avions mis en place
un système d’information du RIS bien plus évolué, intégrant
54
Numéro 338
Juillet 2011
PACS 2011
J Une sauvegarde nocturne externalisée avec vérification
quotidienne par une opératrice et réalisée
conformément aux préconisations écrites et mises à
jour de l’éditeur du RIS.
J Le réseau RIS périphérique isolé et réputé «propre», dit
réseau propre, confiné dans un domaine sécurisé et
avec un accès Internet limité à la liste blanche
exhaustive des sites minimum utiles pour la réalisation
du travail demandé, les lecteurs CD et disquettes
verrouillés, et un réseau dit « sale », isolé du reste du
réseau pour la navigation libre Internet, sans aucun lien
avec le réseau propre dédié au RIS (mesures de sécurité
minimum, stratégie du contact souillant le plus restreint
possible : techniques de soin appliquées à
l’informatique),
J L’accès Internet filtré par un routeur pare feu.
J Nous avions installé un antivirus basique qui, à l’époque
(avant les catastrophes virales mondiales de 2009), était
utilisé par le plus grand nombre d’utilisateurs dans le
monde.
J Nous avions choisi de ne pas verrouiller les accès USB
pour des raisons pratiques de connexion des
périphériques de dictée par exemple.
J Nous avions choisi de ne pas réaliser régulièrement les
mises à jour de Windows® car nous avions eu des
déboires par le passé avec des incompatibilités
majeures avec certains pilotes de périphériques très
spécifiques à notre métier, cartes vitale etc…
J Nous bénéficions d’un service de maintenance de haut
niveau H+2 voire H+4 avec prêt systématique en cas de
panne sévère, maintenance préventive mensuelle et
réunion de travail pour la mise en place de solutions
proactives.
Nous pensions alors que notre capacité à résister à un
sinistre majeur (ou indice de résilience) était très
bonne :
J Perte d’activité limitée sachant que les éléments
matériels du serveur réputés sensibles étaient
redondants, pour un RTO 36 H maxi. Le RTO ou
Recovery Time Objective, peut se traduire par la durée
maximale d'interruption admissible. Il s'agit du temps
maximal acceptable pendant lequel le RIS peut ne pas
être fonctionnel suite à une interruption majeure de
service. Cette durée est définie à l'avance, et ce en
fonction des besoins de workflow vis-à-vis de la
Numéro 338
ressource informatique. Dans un cabinet qui utilise un
ERP RIS, si le RIS vient à ne plus fonctionner, la
production d’examens est bloquée, mettant en danger
la pérennité des soins. Le RTO du RIS devra donc être
extrêmement court. En revanche, le RTO d'une
application de messagerie instantanée pourra lui être
beaucoup plus long, puisque ce n'est pas une
application critique.
J Perte de données limitée à la dernière bonne
sauvegarde qui était réalisée en respectant toutes les
précautions, pour un RPO 24 H maxi. RPO ou Recovery
Point Objective, désigne la durée maximum
d'enregistrement des données qu'il est acceptable de
perdre lors d'une panne. Le fait de quantifier le RPO
définit en fait les objectifs
de sauvegarde, ce qui
demande de connaître la
“ Le fait de quantifier
volumétrie et les fenêtres
le RPO définit en fait
de
sauvegarde.
Par
les objectifs de sauvegarde. ”
exemple, si le RPO est
défini à 24 heures et que la
volumétrie est faible, alors
on peut considérer qu’une
sauvegarde complète en fin de journée suffit. En
revanche, si le RPO est très faible comme c'est le cas
dans les secteurs de l’imagerie médicale alors plusieurs
sauvegardes seront nécessaires par jour, et en fonction
de la volumétrie, différentes techniques de sauvegarde
seront utilisées comme la réplication de données.
Juillet 2011
55
PACS 2011
J Risque limité d’infection puisque nous étions dans le
respect des normes habituelles, bien que nous ayons
levé certaines restrictions de protections car trop
contraignantes dans notre workflow.
2. Le premier crash : la carte contrôleur RAID 5 de notre
serveur tombe en panne avec destruction en cascade des
disques. L’impensable se produit !
(Risque accepté, mais considéré comme peu probable et
trop cher à consolider)
J Dès la perte du RIS sur tous les postes à 16h00, nous
avons déclaré une panne en appelant la hotline de
notre société de maintenance :
G
G
G
G
action en H+2 avec mise en place d’un serveur de
prêt,
réinjection de la sauvegarde de la veille hébergée
chez eux,
prise en charge immédiatement après par le support
de l’éditeur,
retour à l’activité complète après 32h (RTO < 36h) de
remontage et seulement sur la base des données de
la dernière bonne sauvegarde. Seules les données de
8h00 à 16h00 ont été perdues dans le système : (RPO
< 24h). Dans un deuxième temps, pour retrouver ces
quelques données, nous avons expédié les 3 disques
du RAID 5 qui ont été reconstitués, presque
entièrement, par une société spécialisée (5 000 €
environ).
Leçons du premier crash : comment réduire à coût
raisonnable RPO et RTO ?
Nous avons cherché et trouvé un système de réplication
asynchrone du serveur compatible avec la base Oracle® du
RIS (20 000 € environ). Nous avons doublé donc le serveur
avec un serveur miroir capable de copier à la seconde toute
modification d’octet effectuée sur le premier, et en cas de
crash du serveur principal, le serveur de secours est capable
de basculer automatiquement et servir le RIS en moins de
10 minutes sans aucune perte de données ou de
fonctionnalité : RPO 1’’ et RTO < 10’.
J perte d’activité limitée RTO < 10’,
J perte de données limitée RPO 1’’,
J risque limité d’infection puisque nous étions dans le
respect des normes habituelles, malgré les protections
que nous avions levées parce que trop contraignantes
dans notre « workflow ».
3. Le deuxième accident : attaque mondiale par deux virus
d’un nouveau genre : confiker®et sality®, ils paralysent les
systèmes informatiques de plusieurs organismes d’état
dont la marine française et…notre centre.
Ce deuxième accident majeur s’est produit peu de temps
après l’autre. L’effet a été dévastateur non seulement sur le
personnel et les médecins, mais aussi les patients en jetant
le discrédit sur l’ensemble de la structure. Cet impact sur
« l’image de marque » est toujours sous-estimé.
Ces virus ont utilisé des failles de Windows® et les
insuffisances des antivirus basiques.
La voie d’infection chez nous n’a pas été
Internet puisque nous étions bien protégés,
mais la connexion d’une clef USB (par une
secrétaire qui avait emporté du travail chez elle
pour servir les intérêts du cabinet !), alors que des
sessions de formation « sensibilisation aux bonnes
pratiques de sécurité du système d’information »
avaient été dispensées et avaient formellement
interdit ces pratiques…
En moins d’une seconde, l’infection a gagné le
serveur principal puis, la seconde suivante, le
serveur redondant et tous les PC connectés :
J dès la perte du RIS sur tous les postes à
10h00, nous avons déclaré une panne en
appelant la hotline de notre société de
maintenance :
J action en H+2 avec diagnostic puis
déconnexion de tous les PC et désinfection un
par un des disques dur en commençant par le serveur,
deux jours et une nuit pour retrouver la totalité des PC.
NB : Notre sauvegarde externalisée effectuée habituellement
vers 23h00 n’a pas été contaminée !
Nous avons profité de la disposition du site en plusieurs
bâtiments pour implanter le secours loin du principal afin
d’augmenter encore la résilience.
Leçons du deuxième crash : comment réduire à coût
raisonnable notre risque d’infection ?
Nous pensions alors que notre capacité à résister à un
sinistre majeur (ou indice de résilience) était très bonne :
Nous avons cherché et trouvé un antivirus de réseau
compatible avec Oracle® et n’ayant pas un impact trop
56
Numéro 338
Juillet 2011
PACS 2011
A la suite de ces interventions :
J nous avons changé le cœur de réseau, l’ensemble des
connecteurs (« switchs ») qui ne répondaient plus
suffisamment à la charge d’imagerie et présentaient un
risque majeur en impactaient le RTO,
J nous avons mis en place une passerelle filtrante de type
Proxy® vers Internet et vers la clinique contiguë avec
laquelle nous communiquons par la force des choses,
bien qu’elle soit source potentielle de contaminations...
Elle intègre un antivirus en amont, un firewall évolué et
elle est capable de gérer notre « réseau sale » dédié à
Internet « en zone démilitarisée (DMZ) », mais surveillée.
Elle est capable de définir des zones intermédiaires où
la navigation sur les listes blanches sera encore plus
surveillée, etc…
Nous avons le projet :
important sur la charge mémoire des postes (70 €
environ/PC pour 3 ans). Cet antivirus offre une console
centrale de surveillance et de mises à jour : elle est télé
surveillée tous les matins par une opératrice de notre
partenaire de maintenance (au passage l’opératrice vérifie
l’efficience du serveur redondant).
Nous avons donc décidé de réaliser toutes les mises à jour
Microsoft® en acceptant le risque des perturbations
éventuelles de certains périphériques et mis en place une
interdiction des médias USB par la base de registre
(incompatible avec les dictaphones numériques mobiles
dont nous n’avons pas l’usage).
Nous avons mis en place des sauvegardes mensuelles
sur média perdus, non infectables, et stockées sur un
autre site.
Nous avons demandé à
notre partenaire de
“ La protection contre les
mettre en place une
désastres informatiques nécessite
veille technologique afin
une prise de conscience des risques
de bénéficier de façon
et de leur impact sur le fonctionne- proactive des avancées
ment d’un service d’imagerie. ”
en
matières
de
protection du système
d’information
quand
elles sont financièrement acceptables et qu’elle
n’impactent pas le « workflow » de manière rédhibitoire :
nous avons mis en place une réunion trimestrielle pour un
consentement éclairé de notre risque.
J d’un serveur WSUS® afin de centraliser les mises à jour
Microsoft® sur un serveur dédié en réduisant les accès
externes désirés et la charge de chaque PC ainsi qu’une
console de management des mises à jour,
J de systèmes biométriques d’ouverture de session, en
particulier pour les postes exposés aux passages non
surveillés (heures creuses).
En conclusion
Si la réaction de nos partenaires a été rapide et adaptée
dans chacun des accidents majeurs, ces accidents ont
provoqué des dysfonctionnements pendant des périodes
trop longues pour un service médical ouvert 24h/24h.
La protection contre les désastres informatiques nécessite
une prise de conscience des risques et de leur impact sur le
fonctionnement d’un service d’imagerie qui dépend
totalement de l’informatique.
L’architecture et les moyens doivent être mis en œuvre,
sans méconnaître le péril humain qui est une constante et
le maillon faible dans la chaine de protection.
Le recours à un prestataire interne et/ou externe, fiable et
mobilisable en permanence, est indispensable.
Tout prévoir n’est pas encore suffisant et il faut aussi
sanctuariser les données sensibles, médicales et économiques,
en les sauvegardant de façon fiable et externalisée. I
Stéphane GINOCCHIO
Dr Robert LAVAYSSIERE
Enfin, nous avons augmenté la fréquence des maintenances
préventive (hebdomadaire).
Numéro 338
Centre d’Imagerie
Paris-Nord (Sarcelles)
Juillet 2011
57
PACS
2011
GIE informatique ;
une expérience de mutualisation
L’histoire de cette informatique mutualisée commence en 1984 lors de la constitution de la société Solime, une SA, créée par
notre cabinet pour installer un tomodensitomètre auprès d’une polyclinique chirurgicale à distance de notre cabinet de ville.
Une informatique sur IBM 36 de Pyrénées-informatique (PI)
équipait le cabinet de ville. Nous avons alors essayé de
monter un réseau informatique entre le cabinet et le site du
scanographe au travers d’un lien France Télécom. Il s’est
avéré fonctionnel, mais avec quelques difficultés
concernant les temps d’accès. En outre, des problèmes
pratiques de temps et des horaires d’ouverture diffèrents,
nous obligerons à changer d’idée.
L’IBM 36 restera seul au cabinet et un logiciel, sur base de
données 4D, développé par un informaticien universitaire
local, sera mis en place sur le centre d’imagerie lourde
pendant quelques années.
Cependant, l’extension de la Solime, avec l’arrivée de la
médecine nucléaire en 1988 puis de l’IRM en 1990 et la
reprise de l’activité de la radiologie conventionnelle de la
clinique, nous oblige alors à repenser l’informatique,
d’autant que la clinique était déjà équipée du logiciel
Santé400 de PI. De ce fait et compte tenu du partenaire
informatique identique à celui du cabinet, nous choisissons
de revenir vers le même fournisseur, sur AS400, pour
homogénéiser le fonctionnement.
En 1996-1997, le déménagement du scanner, de l’IRM et de
la médecine nucléaire dans un site plus adapté à l’ensemble
de ces activités, nous permet de modifier toute
l’infrastructure. Nous migrons l’ensemble du réseau, tokenring sur un réseau Ethernet et ceci malgré la résistance des
partenaires IBM qui souhaitaient conserver cette ancienne
technologie !!!
Dès lors, des liens, entre
l’AS400 de la Solime, qui
gère
l’ensemble
des
“ Passage d'une informatique
activités d’imagerie lourde
centralisée AS400 à
et de la clinique, et celui
une informatique Client/Serveur. ”
du cabinet, permettent de
mettre en cohérence les
bases de données et les
worklists ; les prises de rendez-vous restent séparées du fait
des spécificités de chaque structure.
De 1996 à 1999, c’est aussi, parallèlement, la période d’un gros
travail de formalisation de notre système qualité puis de la
certification ISO de notre structure. Il est alors décidé de
mettre en place une gestion documentaire du système qualité
et un intranet sur « lotus note domino » sur le serveur AS400.
Cette réflexion qualitative profonde sur l’organisation nous
permet de bien visualiser les axes de développement et
58
Numéro 338
d’amélioration continue. Ainsi lorsque Pyrénées-informatique
nous annonce en 2001 qu’ils cessent d’entretenir le logiciel
Radio400 pour vendre à Siemens leur système d’information
hospitalier (HIS santé400), notre cahier des charges
informatique est prêt pour le changement.
À l’époque, les concurrents informatiques crédibles sont :
• Waid : très investi en privé ayant racheté de nombreux
petits fournisseurs.
• Quadrat : c’est un produit très abouti, de type clientserveur, d’origine belge, mais sans module de facturation
français hélas.
• Cégedim qui a développé sur Lyon un logiciel sur 4D.
• Enfin EDL qui est surtout à vocation hospitalière et
sur base de données Oracle, mais qui a deux
particularités qui nous intéressent fortement, la
capacité à travailler en multisite et un module
statistique performant dont nous avons besoin pour
gérer nos indicateurs qualité.
Malgré le caractère très hospitalier et donc à l’époque,
l’absence de véritable module performant de facturation,
nous avions confiance dans notre capacité à faire développer
celui-ci selon notre modèle assez rigoureux de gestion
comptable pour entreprendre ce partenariat en 2002.
Notre cahier des charges précisait, non seulement :
1) La gestion classique du métier radiologique : prise de
rendez-vous, accueil et création de la « worklist » avec
identification unique du dossier patient, gestion des dictées
et des comptes rendus, facturation et suivi des impayés.
2) Il était aussi nécessaire de bien paramétrer les interfaces
Juillet 2011
PACS 2011
de comptabilité et les interfaces avec les cliniques
avoisinantes.
3) Il fallait aussi séparer la gestion des différentes structures
sociales, la SA Solime, le cabinet de médecine nucléaire, le
service radio-écho de la clinique et bien sûr notre cabinet
situé à distance d’environ 8 km au centre-ville.
Compte tenu de ces contraintes, nous avons alors créé un
GIE informatique entre la SA Solime, responsable des
autorisations de matériel lourd et du service radiologique
de la clinique et la SELARL de radiologie de ville (RX125).
Les serveurs installés physiquement à la SOLIME distribuent
par le réseau de fibres
optiques, d’abord de France
“ Extension du GIE à
Télécom
puis
de
la
d'autres partenaires
communauté
urbaine,les
en mutualisant les données. ”
différents sites et l’ensemble
des associés du GIE.
Parallèlement, les collègues et concurrents avec lesquels
nous partagions l’activité IRM obtiennent une autorisation
de résonance dans leur clinique à l’autre bout de la ville, au
côté d’un scanner. L’un des associés de ce groupe, avec
lequel nous avons des relations de confiance, connaissait ce
logiciel et le fournisseur pour l’avoir utilisé au CHU. Il a alors
participé à toutes les discussions techniques et au choix des
solutions retenues en nous faisant part de leur intérêt pour
un travail commun d’autant qu’ils souhaitaient changer leur
informatique.
Nous avons alors accepté de les faire entrer dans le GIE
informatique pour déployer cette solution au travers du
réseau métropolitain (fibre noire activée à 100 Mégabits/s).
Depuis 2003, le GIE mutualise donc l’informatique du RIS
entre différentes entités juridiques avec la particularité d’un
identifiant patient unique, mais avec une gestion séparées
de chaque structure juridiquement indépendante. Depuis
cette époque, l’historique patient est donc commun.
La mise en route d’un archivage image mutualisé, en juillet
2004,connecté au dossier patient, nous permet de travailler
selon des standards de qualité médicale très élevés. Nous
pouvons tous, comparer les données des différents examens
qu’il s’agisse de radio, d’écho de scanner, d’IRM, mais aussi de
scintigraphie et aujourd’hui de Petscan. Cet accès à
l’historique permet ainsi d’éviter toute redondance
d’examen. Les réunions pluridisciplinaires de cancérologie
bénéficient ainsi pleinement des dossiers uniques des
patients d’autant que l’on archive non seulement les
comptes rendus et les images, mais aussi les comptes rendus
opératoires et les résultats d’anatomie pathologique. Nous
espérons en outre, demain, y inclure par le développement
informatique le suivi longitudinal et la mesure de
l’irradiation cumulative des patients grâce à l’interfaçage des
appareils radiologiques avec le dossier patient.
Sur le plan financier, cette mutualisation repose sur une
contractualisation simple et claire. Les investissements sont
supportés par le GIE Callot et la répartition des charges se
fait au prorata de l’utilisation, au nombre de dossiers et au
volume des examens archivés. La solution s’est avérée assez
robuste pour s’étendre vers d’autres partenaires. Une autre
SELARL d’une clinique avoisinante et d’autres sites où nos
collègues participent à des GIE hospitaliers dont l’un à 30 Km
de là sur la ville de Lunéville nous ont maintenant rejoints.
Bien sûr, nous avons augmenté au cours de cette évolution,
la sécurité et disponibilité maximum du réseau et des
serveurs. Tout le réseau est contrôlé en interne par des
serveurs VPN avec des accès sécurisés et des connexions
contrôlées et nous possédons aujourd’hui deux salles
blanches distinctes sécurisées électriquement et climatisées
avec les redondances et les sauvegardes nécessaires sur les
bases et les différents serveurs.
En 2009 le groupe des différents partenaires a réalisé
221 000 actes voir tableau.
En 2010 le groupe s’est étendu et a réalisé 257 000 actes ;
pour les images, nous archivons aujourd’hui 32 Go par jour
soit 7To par an.
Cf tableau ci-dessous
Société
Site d’implantation
Activité
SOLIME
Centre d’imagerie médical Jacques Callot
IMNE
Polyclinique Pasteur
GIE
Hôpital
MAXEVILLE
Scanner
ESSEY
IRM
LUNEVILLE
Scanner
Gamma
SELARL médecine nucléaire
Centre d’imagerie médical Jacques Callot
MAXEVILLE
caméra
Petscan
GRG
Service radiologique de Gentilly
NANCY HL
SELARL Rx125
Cabinet de radiologie
SELARL MONTET OCTROI
Centre de radiologie Montet Octroi
SELARL MAJORELLE
GIE
NANCY
Radio et écho
VANDOEUVRE
conventionnelles
Clinique Majorelle
NANCY HL
et interventions
Clinique Jeanne d’Arc
LUNEVILLE
Numéro 338
Juillet 2011
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PACS 2011
RÉSULTATS ET ÉVOLUTION 2009/2010
Répartition RIS
NB de dossiers créés en 2009
Nb de dossiers créés en 2010
GIE LUNÉVILLE
SA IMNE
SA SOLIME
SELARL MAJORELLE
SELARL MONTET OCTROI
SELARL RX125
TOTAL
21 237
22 406
73 762
6639
46 158
51 029
221 231
29 206
23 978
76 269
34 971
43 978
48 528
256 930
Répartition Volume PACS
% utilisé en 2009
% utilisé en 2010
GIE LUNÉVILLE
SA IMNE
SA SOLIME
SELARL MAJORELLE
SELARL MONTET OCTROI
SELARL RX125
19,2 %
29,7 %
36,6 %
0,9%
5,2%
8,4%
23,3 %
29,5 %
33,2 %
3,4%
6,4%
4,2%
Quelques réflexions vis-à-vis de cette expérience
Depuis le début de cette mutualisation et notre déclaration
à la CNIL, en 1997, la législation a beaucoup changé avec la
loi Kouchner de 2004 qui concerne la propriété des données
et le droit d’accès des patients à leurs données. Aujourd’hui,
avec l’évolution législative, nous sommes désormais soumis
au décret « hébergeur de données de santé » de 2009. Il
normalise la gestion, la sécurité et l’accès à ces données. Ce
défi doit nous mobiliser complètement, car c’est une
nécessité.
Le travail d’accréditation, juridique, technique et fonctionnel
est cependant assez lourd, malgré cela nous avons bon
espoir d’obtenir celle-ci, c’est indispensable. C’est aussi la
condition de la poursuite de ce projet passionnant au
service de la qualité des soins des patients. Nous devrons
cependant là encore le faire sur fonds propres en interne
pour l’instant sans soutien des pouvoirs publics.
Pourtant il nous semble que ces expériences de terrain
devraient être suivies de près et accompagnées et soutenues
par nos tutelles, d’autant plus que se posent des questions
pratiques qui sont autant de remontées d’expérience dont la
profession et les tutelles devraient tirer profit. On ne peut
malheureusement que constater comme le note le Boston
Globe que « le coût de cette informatisation est supporté
en bonne partie, voire en totalité, par les praticiens euxmêmes. Aux Etats unis il est admis qu’il leur en coûterait
entre 25 et 45 000 dollars par cabinet, plus quelques autres
milliers pour la maintenance, chaque année. A ce jour, moins
de 25 % des médecins américains entreraient, dans leurs
systèmes informatiques, des données relatives à leurs
patients. »
Donc force est de constater, résume le journal américain,
« qu’aujourd’hui, “ce n’est pas celui qui paie qui gagne” à
s’informatiser. Or, si l’informatique médicale respecte les
objectifs qu’on lui assigne, il y aura moins d’erreurs médicales
ou médicamenteuses, moins d’examens redondants, et donc
moins de consultations. Or, relève ironiquement le Boston
Globe, les médecins sont payés lorsqu’ils sont consultés, pas
pour maintenir leurs patients en bonne santé… »
60
Numéro 338
Juillet 2011
PACS 2011
Ce changement de paradigme n’est pour l’instant pas
envisagé, peut-être faudrait-il « valoriser » différemment les
actes en fonction, non, du nombre effectué, mais plutôt de
la qualité de la pratique mise en œuvre. Au contraire, un
mauvais signal a été donné en arrêtant de soutenir l’archivage
des données (par la baisse répétée de la nomenclature des
actes) pour les libéraux alors que des dotations spécifiques
sont données régulièrement aux structures publiques.
L’éventualité d’une cotation nouvelle pour l’archivage des
dossiers de scanners et d’IRM est une bonne chose, mais c’est
insuffisant, car toute l’activité d’imagerie médicale devrait
en bénéficier. Il n’y a pas, en effet, de différence à faire entre,
une échographie, une radiographie, une mammographie ,un
scanner et une IRM ou encore un Petscan. Cette connotation
péjorative entre les différentes méthodes d’imagerie ne
devrait pas exister, c’est un très mauvais signal donné vis-àvis de l’imagerie médicale ; elle est tout à fait anormale et
inacceptable. Une petite radiographie peut avoir plus
d’importance qu’une IRM ou un scanner. On sait d’ailleurs
le prix de la non réalisation d’une mammographie chez une
patiente au stade de début d’un cancer. Nous avons
aujourd’hui un gros problème de compréhension de la
notion de qualité d’une imagerie, une radiographie normale
n’est pas forcément une radiographie inutile. Une grosse
machine ou un examen cher n’est pas forcément gage de
qualité. La pertinence de la demande apparaît par contre de
plus en plus comme un élément important de la qualité,
mais il faut pour cela redonner du sens à la responsabilité de
chacun dans l’indication d’un examen.
Notre expérience, mise en œuvre progressivement, est
assez originale, elle est en tout cas assez emblématique des
capacités impressionnantes de ces systèmes d’information
qui révolutionnent tous les jours nos exercices médicaux.
Nous sommes maintenant regardés attentivement et
parfois avec étonnement par nos fournisseurs
informatiques et par certains de nos collègues-radiologues,
car notre expérience concrète est le gage incontestable de
notre crédibilité depuis 2002 pour le RIS et depuis 2004
pour le PACS.
Cette belle histoire a, de ce fait intéressé des collègues
autour de nous pour nous rejoindre et/ou pour reproduire
notre expérience de mutualisation des systèmes
d’information. C’est le cas d’un groupe d’une région voisine
à la lorraine qui l’a reproduit avec satisfaction semble-t-il.
L’exemple du dossier
“ Expliquer aux patients
pharmaceutique, porté
l'utilité de l'archivage
par l’ensemble des
officines et soutenu par
de ses données
le Conseil national de
pour la coordination
l’Ordre des pharmaciens,
et la qualité des soins. ”
devrait être suivi en
imagerie
médicale.
Chaque patient, à qui l’on propose la création d’un dossier
radiologique, devrait pouvoir en profiter et en attendre que
ses données soient sécurisées et mutualisées au service de
sa bonne santé et de la coordination des soins. Il faut, pour
favoriser cela, un gros effort de communication pour lui
expliquer l’utilité, l’importance et les garanties qu’il est en
droit d’attendre pour qu’il s’engage en confiance dans cette
voie de l’archivage de ses données.
Il est cependant indispensable de garder à l’esprit que la
vraie qualité des soins n’est pas simplement l’accès aux
données de santé, même si cela y contribue beaucoup.
Comme le relève un président d’une mutuelle américaine,
« le succès ne devrait pas être mesuré en fonction du
nombre d’hôpitaux dotés de systèmes informatiques de
santé ni du nombre de patients dotés de dossiers médicaux
électroniques. Le succès se mesure en fonction de
l’amélioration des résultats cliniques ».
Pour les non-radiologues, il est difficile parfois d’appliquer
en pratique, faute d’outils simples et efficaces, les mesures
nécessaires pour tirer tous les bénéfices que l’on peut
obtenir d’une organisation intégrée en réseau de l’imagerie
médicale. Il faut aussi du temps pour que ces nouveaux
outils entrent dans la pratique journalière. Enfin, le clivage
persistant entre l’imagerie médicale privée et publique n’a
plus aucun sens, car les patients passent sans barrière d’un
système à un autre en permanence et cela ne devrait pas
pénaliser la qualité de leurs suivis.
Numéro 338
Personne ne doute que la coopération et la coordination
des soins apporteront des gains d’efficience et des
économies, ce qui n’est déjà pas si mal et devrait être
l’objectif principal aujourd’hui. Il restera à prouver qu’elles
permettent aussi d’améliorer la santé et la prise en charge
de la population. I
Dr Christian DELGOFFE
Consultant informatique et réseaux FNMR
Juillet 2011
61
PACS
2011
Hébergement des données
de santé : des règles à respecter
L’hébergement des données de santé, quelle que soit la configuration retenue, impose au professionnel de santé le respect
de règles précises. Cependant, les règles que doivent respecter les professionnels et les établissements de santé ne sont pas
les mêmes que celles que doivent respecter les hébergeurs de données de santé.
Rappelons, que d’une manière générale, le professionnel
ou l’établissement de santé doit s’assurer de la sécurité
des données enregistrées particulièrement des données
couvertes par le secret médical pour les patients qu’il
traite. La CNIL préconise l’adoption de mesures de sécurité
qui sont fonction de l’utilisation de l’équipement
informatique mis en œuvre. Le site de la CNIL 1 recense
certaines précautions élémentaires qui doivent être prises,
y compris pour les configurations en réseau 2.
Les textes
de référence
Article L 1111-8 du code de la santé publique.
Décret n° 2006-6 du 4 janvier 2006 relatif à
l’hébergement de données de santé à caractère
personnel et modifiant le code de la santé
publique.
Les sites
CNIL :
http://www.cnil.fr/dossiers/sante/
ASIP santé :
http://esante.gouv.fr/referentiels/securite/
le-referentiel-de-constitution-des-dossiers-dedemande-dagrement-des-hebergeur
C’est la loi du 4 mai 2002, relative aux droits des malades,
qui instaure la procédure d’agrément des hébergeurs de
données de santé. L’objectif était de garantir la
confidentialité et la sécurité des données personnelles de
santé lorsqu’elles sont hébergées par un organisme distinct
du professionnel ou de l’établissement de santé qui traite
le malade.
Hébergeurs agréés :
http://esante.gouv.fr/referentiels/securite/
hebergeurs-agrees
Les règles mises en place pour les hébergeurs de données
répondent à des objectifs précis : apporter aux patients
des garanties pour l’hébergement de leurs données de
santé, faciliter le respect par les sociétés d’informatique et
de systèmes (SIS) des exigences légales pour les données
de santé personnelles, reconnaître le « savoir-faire » des
prestataires de services d’hébergement.
Hébergement des données
de santé : les premiers
hébergeurs sont agréés
Les premiers hébergeurs de données de santé ont été
agréés en mai 2010 (hormis les agréments délivrés à titre
expérimental dès 2006 dans le cadre du DMP).
1
http://www.cnil.fr/dossiers/sante/fiches-pratiques/article/un-imperatif-la-securite/
2
http://www.cnil.fr/dossiers/sante/fiches-pratiques/article/securiser-les-donnees-de-sante-dans-les-applications-en-reseau/
62
Numéro 338
Juillet 2011
PACS 2011
médicale. Les professionnels ou les établissements de
santé ne sont donc pas soumis à la procédure d’agrément
pour l’hébergement de données de santé des patients
pour lesquels ils interviennent pour la prévention, le
diagnostic ou le soin.
“ Les professionnels ou les
de
L’hébergement
établissements de santé ne sont
données de santé à
donc pas soumis à la procédure
caractère personnel ne
d’agrément pour l’hébergement
peut avoir lieu qu’avec le
de données de santé des patients
consentement exprès de
pour lesquels ils interviennent. ”
la personne concernée.
Il existe une dérogation à
cette obligation pour les cas où l’accès aux données
hébergées est limité au seul professionnel ou
établissement de santé qui les a déposées ainsi qu’à la
personne concernée.
Le service et les conditions d’hébergement doivent
faire l’objet d’un contrat entre le prestataire hébergeur
et les déposants (professionnel ou établissement de
santé ou personne concernée par ces données). Sont
concernées le dépôt, la conservation et la restitution
des données de santé à caractère personnel qui
constitue l’hébergement.
La loi dispose que « les hébergeurs de données tiennent
les données de santé à caractère personnel qui ont été
déposées auprès d’eux à la disposition de ceux qui les leur
ont confiées. Ils ne peuvent les utiliser à d’autres fins ».
Un organisme est soumis à l’obligation d’être agréé dès
lors qu’il héberge des données de santé de personnes
pour lesquels il n’intervient pas dans la prise en charge
Les utilisations
interdites
Les informations médicales concernant les
patients ne peuvent en aucun cas faire l’objet
d’une cession ou d’une exploitation commerciale.
En application de l’article L. 4113-7 du code de la
santé publique, la constitution et l'utilisation à des
fins de prospection ou de promotion
commerciales de fichiers composés à partir de
données issues directement ou indirectement des
prescriptions médicales ou des données
personnelles de santé, sont interdites (même
rendues anonymes à l’égard des patients) dès lors
que ces fichiers permettent d'identifier
directement ou indirectement le professionnel
prescripteur.
Numéro 338
S’il n’y a pas de partage des informations, le
consentement du patient pour l’hébergement de ses
données de santé n’est pas exigé.
Les opérateurs devront proposés des modèles de
contrats conformes aux nouvelles obligations légales
qui imposent qu’un hébergeur de données de santé à
caractère personnel établisse un contrat avec le
déposant (professionnel ou établissement de santé ou
personne concernée). Le contrat doit distinguer les
opérations qui relèvent des obligations de l’activité
d’hébergeur.
L’hébergeur, considéré comme le sous-traitant du
responsable des traitements, doit « présenter des
garanties suffisantes pour assurer la mise en œuvre des
mesures de sécurité et de confidentialité ». « Cette
exigence ne décharge pas le responsable du traitement
de son obligation de veiller au respect de ces mesures ».
Les conditions de l’agrément, délivré pour une durée de
trois ans, sont fixées par le décret du 4 janvier 2006. La
procédure d’agrément, longue et complexe, a été
suspendue deux ans avant de reprendre en février 2009.
Les hébergeurs de données qui font une demande
d’agrément peuvent se référer au référentiel élaboré par
l’ASIP pour autoévaluer leur dossier. La procédure
d’agrément est indépendante des exigences légales
formulées par la loi Informatique et Libertés auxquels
restent soumis les professionnels et les établissements
de santé. I
Wilfrid VINCENT
Délégué général de la FNMR
Juillet 2011
63
PACS 2011
Liste des hébergeurs agréés de données de santé
à caractère personnel (mise à jour - 12 avril 2011)
présentée sur le site de l’ASIP santé :
Dans le cadre de la procédure d’agrément des hébergeurs de
données de santé à caractère personnel précisée par le
décret du 4 janvier 2006, dix-neuf décisions d’agrément ont
à ce jour été rendues, par le ministre en charge de la santé.
• Grita SAS est agréée pour l’hébergement de données
de santé à caractère personnel collectées par les
applications de ses clients via son service Host Medical
Externalisation.
Il s’agit des sociétés ou organismes suivants :
• H2AD :
La société H2AD est agréée pour l’hébergement de
données de santé à caractère personnel collectée via la
solution « Dossier Patient Participatif » (D2P), service web
de mise en partage de données de santé.
• 2CSI :
La société 2CSI est agréée pour l’hébergement de données de
santé à caractère personnel gérées via ses progiciels
fonctionnant sur son système d’information ERP Sano.
• AATLANTIDE :
La société Aatlantide est agréée pour l’hébergement de
données de santé à caractère personnel gérées via son service
Acteur.fr.
• Carestream :
La société Carestream est agréée pour l’hébergement de
données de santé à caractère personnel gérées via une
solution de traitement et de partage de données d’imagerie
médicale : HIM (Hébergement d’Imagerie Médicale).
• Cegedim :
La société Cegedim est agréée pour l’hébergement de
données de santé à caractère personnel gérées via le service
d’hébergement HDS et la solution GRS Cegedim permettant
la mise en partage d’informations médicales.
• CERNER :
La société Cerner est agréée pour l’hébergement de données
de santé à caractère personnel gérées via son progiciel
Millennium.
• CHU de Nice est agréé pour l’hébergement de données de
santé à caractère personnel via l’application e-nadis.
• CIS Valley :
La société CIS Valley est agréée pour l’hébergement de
données de santé à caractère personnel gérées par les
applications de ses clients : « solution d’hébergement
infogérance secours ».
64
• IDS :
La société IDS (Informatique De Sécurité) est agréée pour
l’hébergement de données de santé à caractère personnel
gérées par les applications métier de ses clients permettant
la mise en partage de données de santé à caractère
personnel et pour l’application Pardosan fournie par IDS.
• GIP MiPih :
Le GIP Midi Picardie Informatique Hospitalière est agréé
pour l’hébergement de données de santé à caractère
personnel collectées via le progiciel « Pastel » dont il est
éditeur.
• ORANGE BUSINESS :
La société Orange Business est agréée pour l’hébergement
de données de santé à caractère personnel via son service
« solution santé » pour des applications gérées et
administrées directement par le client.
• SANTEOS DMPR :
La société Santéos est agréée pour l’hébergement du
dossier médical régional partagé.
• SANTEOS DP :
La société Santéos est agréée pour l’hébergement du
dossier pharmaceutique.
• SANTEOS DMPv1 :
Le groupement Santéos, Atos Worldline, Extelia est agréé
pour l’hébergement du dossier médical personnel.
• EMOSIST-FC :
EMOSIST-FC est agréé pour l’hébergement d’applications
et de données de santé à caractère personnel du GCS
EMOSIST-FC, pour son service Dossier Médical Partagé de
Franche-Comté.
• Syndicat Interhospitalier de Bretagne :
Le Syndicat Interhospitalier de Bretagne (SIB) est agréé
pour l’hébergement de données de santé à caractère
personnel gérées via la solution applicative ALFA-LIMA qui
apporte aux clients des fonctionnalités de gestion
« métiers ».
• GRITA SAS :
La société GRITA est agréée pour l’hébergement de données
de santé à caractère personnel gérées via sa solution
RADOFFICE offrant le service PACS : archivage ; ainsi que
transmission d’images et le service SIR : Système d’Information
Radiologie.
• SIGEMS :
La société SIGEMS est agréé pour l’hébergement de
logiciels de type Dossier Médical électronique ; ainsi que
pour l’hébergement de données de santé à caractère
personnel avec fourniture de logiciels de la famille
SIGEMS. I
Numéro 338
Juillet 2011
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Solidarité
PACS
2011
PACS : rédiger son cahier des charges Comment faire son choix
La gestion d’un cabinet radiologique a déjà transformé en profondeur notre corps de métier, médecin avant tout puis
spécialiste en imagerie médicale, en chef d’entreprise. C’était sans compter le développement du tout digital dans notre
spécialité, qui nous oblige à revêtir une nouvelle casquette, celle d’informaticien. Loin d’en posséder tous les attributs,
nous devons nous familiariser avec une multitude d’acronymes et d’anglicismes propres à l’informatique si nous voulons
pouvoir soutenir une conversation avec nos fournisseurs, qu’ils s’agissent de modalités d’imagerie ou de systèmes de
gestion de nos cabinets et autres structures d’imagerie.
Le choix d’un PACS, à cet égard, s’avère un exercice
redoutable pour le non initié, sauf à déléguer la tâche à un
collaborateur informaticien mais que seules certaines
grosses structures peuvent « s’offrir », et qui, à l’inverse, ne
maîtrisera pas aussi bien que vous la dimension médicalisée
du choix ni sa composante économique.
Préambule :
Dans cette démarche raisonnée, rien d’original : il y a un
maître d’ouvrage (vous, le client) et un maître d’œuvre (le
fournisseur de PACS) qui vont établir un dialogue singulier
qui vous fera passer par plusieurs étapes.
1) Connaître l'existant :
Quatre éléments sont à prendre en compte :
La disparition de la prise en charge des forfaits d’archivage
par les caisses en janvier 2010, dans l’attente de sa
réintroduction partielle sur l’imagerie lourde attendue dans
le cadre du protocole d’accord FNMR-CNAM de décembre
2010, n’a pas, loin s’en faut, retiré tout intérêt à l’acquisition
d’un PACS. Certaines structures, du reste, n’avaient pas
attendu cette prise en charge pour s’équiper. D’autres, à
l’inverse, avaient profité de cette opportunité pour
s’équiper à coût minimal juste pour répondre au cahier des
charges de l’avenant 24. Parions même que ces derniers y
ont pris goût et ne voudraient plus revenir en arrière :
chargement rapide d’antériorités sans avoir à manipuler
films et CD ; mode comparatif ; post-traitement secondaire
et création de nouvelles séries en
imagerie lourde, édition sur
nouveaux supports ; lien direct
“ Certaines structures
entre
l’administratif du RIS, ses
n’avaient pas
comptes rendus et les images
attendu le forfait
afférentes ; transmission des
archivage pour s’équiper. ”
images à ses correspondants ;
télédiagnostic et j’en passe.
1-a) Le RIS :
Deux cas de figures peuvent se présenter :
Le premier, devenu rare, est celui où aucun RIS n’est installé.
Dans ce cas le choix d’un système intégré RIS- PACS parait
s’imposer tant les systèmes actuellement proposés
paraissent de plus en plus interconnectés et convergents,
avec nombreux avantages (cf article de Marc Kandelman Le
Médecin Radiologue de France n°305). Le choix d’une
dissociation RIS-PACS soulève, à l’inverse, des difficultés
que la normalisation des échanges de données
informatiques a certes atténuées, mais sans pour autant les
effacer complètement : gestion de deux bases de données,
Comme pour tout achat de matériel radiologique, il y a
les partisans du « pifométre » (rares), du « j-ai-un- copainqui-s’est-équipé-de-et-il-en-est-très-content » (ça se
trouve), du « ils-se-valent-tous » qui fait face au « je- neveux-entendre-parler-que-de » (il y en a), et puis ceux qui
prennent le temps d’étudier les offres avec un minimum
des connaissances techniques requises en les intégrant
dans une dimension médico-économique (j’espère la
majorité).
66
Numéro 338
Juillet 2011
PACS 2011
interfaçage, interlocuteurs multiples qui ne manqueront de
souligner que « c’est-pas-moi-c’est-l’autre », décalage dans
les upgrades de versions. La question de l’ergonomie s’est,
en revanche,nettement améliorée grâce aux systèmes
d’intégration (infra) et celle du coût final est histoire de
fournisseurs.
Le deuxième cas de figure est celui du RIS existant. Là
encore, le choix d’un grand déménagement en changeant
de fournisseur RIS pour un package RIS-PACS intégré peut
se discuter, mais si la récupération de données textes est
souvent possible d’un RIS à l’autre, la gestion des données
administratives et financières vous obligera la plupart du
temps à faire coexister deux RIS en maintenant le premier
en fonction pour le règlement des dossiers. Ça complique
encore un peu plus la situation. Et comme disait Fernand
Raynaud, ça peut prendre « un certain temps ».
Restons donc dans l’hypothèse que vous gardiez le même
RIS. Il faut alors définir, bien sûr, le nombre de RIS à
connecter au PACS (unicité ou plusieurs RIS en multi-sites) et
sa nature car RIS et PACS vont être interdépendants et
doivent être compatibles (on parle parfois d’interopérabilité,
d’interconnexion). En effet, le RIS fourni les listes de travail
(DICOM worklist) pour les différentes modalités connectées
(RX, US, TDM, IRM, Mammo etc) et fait office de serveur de
messagerie HL7 (IHE au mieux) pour le PACS. Vous devez
donc, en premier lieu, vous assurer de cette compatibilité
du PACS avec le(s) RIS existant(s).
1-b) Le(s) PACS existant(s) ou à renouveler.
Certains fournisseurs sont à même de fédérer plusieurs
PACS mais cela s’adresse à des configurations complexes et
nous ne nous étendrons pas sur ce cas de figure.
1-c) Les modalités d’imageries :
A la fois pour être connectées, recevoir les informations en
provenance du RIS (worklist) et pour envoyer les images
produites vers le PACS, les modalités numériques intégrées
au système d’archivage, numériseur radiologique,
échographe, mammographe numérique, scanner et IRM,
doivent disposer des fonctionnalités DICOM, toujours
intégrées d’office sur les appareillages récents, certains plus
anciens qui en sont dépourvues étant « upgradables »
(souvent moyennant finances car cet upgrade considéré
comme nouvelle fonctionnalité est rarement repris dans
les contrats de maintenance), les plus anciens n’étant
parfois plus adaptés, leur remplacement renchérissant
d’autant l’investissement propre au PACS.
1-d) Les infrastructures et le réseau informatique :
Les prestataires PACS n’interviennent pas sur la mise en
place physique du réseau. Connaître leur propre cahier des
Numéro 338
charges technique permet de pouvoir engager les travaux
éventuels en amont de l'installation du PACS choisi. Pour
schématiser, deux types de connexions sont à prévoir si
elles n’existent pas encore :
• pour le réseau interne à chaque structure : un câblage
interne Ethernet 100 Mbps pour une activité de cabinet
de ville peut suffire ; Ethernet en 1Gbps est, en
revanche, nécessaire pour la connexion d'un
équipement médical lourd « EML » (TDM et IRM) ; la
fibre optique à haut débit sera limitée à des structures
physiquement peu éloignées mais elle offre une
connexion quasi « directe » ; le Wimax, qui peut
atteindre actuellement de 50 voire jusqu'à 360
Mbits/sec selon les offres et qui utilise environ 80% de
ligne utile pour le transfert d’images, est possible en
champ libre de point à point.
• pour les connexions externes (accès distant des
radiologues et diffusion aux correspondants), du choix
des débits montants dépendra la vitesse d’accès aux
serveurs d’images (à performance de postes distants et
à connexions descendantes distantes égales). A titre
indicatif, une connexion SDSL à 2Mbits/sec n’utilise que
20% en moyenne des capacités de ligne pour le
transfert d’images, une connexion SDSL à 4 Mbits/sec
environ 50%.
Routeurs, baies de brassages,
“ Les prestataires PACS
pare-feu et antivirus font
aussi partie du pré-requis
n’interviennent
indispensable, de même que
pas sur la mise en place
la gestion et le plan
physique du réseau. ”
d'allocation des adresses IP
des différents éléments qu’il
faudra faire communiquer avec le PACS, y compris en aval
de la production des images (filming, gravage de CD). Le
fournisseur du PACS devra impérativement vous
accompagner dans ces démarches, même si elles ne sont
pas directement de son ressort et nécessitent l’appel à des
Juillet 2011
67
PACS 2011
prestataires extérieurs. Faire appel à un partenaire
informatique ou réseau pour un audit préalable peut
s’avérer utile y compris pour la gestion future en aval de
l'installation du PACS.
d'établir des procédures surtout pour le long terme,
évolutives et, au besoin, dissociées d’une modalité
d’imagerie à l’autre.
2-b) Les intégrations ;
2) Définir ses objectifs :
Trois éléments sont à considérer :
2-a) La volumétrie :
D’elle, dépendra la capacité des serveurs. C’est souvent la
première démarche faite auprès des fournisseurs et qui
conditionnera, peu ou prou, l'approche financière initiale
du projet. La distinction sémantique des termes de
« stockage » (accès direct et rapide voire « immédiat » à la
production récente court terme), et d’« archivage» (accès
différé long terme à l’ensemble des données), tend à
s’estomper dans la réalité vus les progrès technologiques
des supports informatiques. La « sauvegarde » quant à elle
concerne le back up de l’ensemble des données système.
Cette volumétrie revêt deux dimensions :
J en nombre d'examens :
Il ne s’agit pas seulement de déterminer le nombre
d’examen par modalités d’imagerie et par an (à titre
indicatif, une radiographie de thorax « pèse » 10 Mo, une
mammographie numérique 4 clichés 80 à 120 Mo selon
les systèmes, une échographie de 40 à 80 Mo, un scanner
de 0,5 à 1,5 Go selon le nombre d’images et une IRM de
100 à 200 Mo), mais aussi de sélectionner quelles modalités
seront connectées : toutes (une évidence médicale) ou
seulement certaines sélectivement selon les prises en
charges passées et futures (déjà vu, mais discutable) ? De
même, le stockage-archivage peut être exhaustif ou non,
notamment pour les examens « lourds » comme en
scanner (conserver au moins les coupes natives permettra
d'effectuer secondairement des post-traitements à la
demande).
L'interopérabilité RIS-PACS peut se faire à trois niveaux :
J l'intégration HL7 : l'identité du patient arrivant dans la
structure radiologique est saisie dans le RIS (champ
identifiant ‘Assigning Authority’), ainsi que les
informations sur les examens à réaliser, le médecin
correspondant et le radiologue qui le prend en charge,
sont intégralement transférées au PACS selon les
normes IHE et HL7,
toute modification
dans le RIS étant
“ Les procédures d’archivage
répercutée au PACS.
sont évolutives et dissociées
C'était le minimum
d’une modalité à l’autre. ”
requis pour l'avenant
24.
J l'intégration « Texte » : elle permet le transfert du
compte-rendu radiologique au PACS une fois validé
dans le RIS, soit via des messages normalisés HL7 soit
via le profil IHE-RID si les systèmes sont compatibles
grâce à une interface web. Le texte brut sera donc
accessible directement dans le PACS, y compris à
distance, sans possibilité de corrections, sauf à pouvoir
en faire une copie puis une réintégration au PACS sous
forme d'un document joint, fonctionnalité que seuls
certains PACS sont capables de faire.
J l'intégration « Contextuelle » : il s'agit d'une
fonctionnalité monodirectionnelle du RIS vers le PACS
qui permet une sélection automatique du dossier
images PACS d'un patient à partir de l’activation d’une
J temporelle :
Il faut s’intéresser indépendamment pour le court et le
long terme, aux taux de compression souhaités : sans
perte (DICOM lossless) ou avec perte (Wavelet ou
ondelette, JPEG-2000). Le JPEG est réservé à la diffusion
allégée. Les facteurs de compression doivent être
paramétrables dans le PACS à tout moment.
Le choix des paramètres volumétriques, nourri de cette
réflexion, sera d’autant plus personnalisé que la suppression
de la prise en charge de l'archivage (feu avenant 24) ne fixe
plus de contraintes réglementaires, dans l’attente de
l’application du protocole d'accord FNMR-CNAM de
décembre 2010. Une fois ce choix fait, il conviendra
68
Numéro 338
Juillet 2011
PACS 2011
icône accessible dans le dossier RIS du patient. La
console de visualisation du PACS doit donc dans ce cas,
accueillir la licence du RIS.
Ces deux dernières intégrations, facultatives dans le cadre
de feu l'avenant 24, permettent lorsqu'elles existent de se
rapprocher d'un usage quasi identique à celui d'un système
RIS-PACS intégré unique, mais tous les systèmes ne sont pas
nécessairement compatibles entre eux pour une fullintégration.
2-c) La diffusion :
produites sur le site commun avant de les dispatcher à
chaque structure. Chacune des trois entités doit donc gérer
deux RIS (le sien en ville et celui du site commun) et un
PACS concentrateur en ville.
Le cahier des charges doit donc, outre rappeler les objectifs
suivis, interroger les fournisseurs sur les solutions mises en
œuvre afin d'assurer :
3-a) La sécurisation logicielle des échanges réseau et de
l'accès aux serveurs :
Elle reste du domaine des prestataires PACS (contrairement
à la sécurisation physique du réseau évoquée plus haut).
Chaque structure doit pouvoir avoir accès à son serveur
PACS par identifiant (login) + mot de passe, avec un délai
de déconnexion automatique
paramétrable en cas de non
utilisation.
Quel usage allez-vous faire du PACS ?
La dimension « Archiving » de
l'acronyme PACS se limite à
installer un réseau interne qui
donne accès aux examens
archivés (« immédiat » sur le
site de production pour le
court terme, ou différé pour le
long terme éventuellement à
distance),
seule
cette
dimension rentrant dans le
champ d'application de feu
l'avenant 24.
3-b) Le routage automatique :
La dimension « Communicating »
est une couche supplémentaire,
optionnelle, mais dont la valeur
ajoutée est majeure, car elle
donne la possibilité d'y accéder de n'importe où, de site à site
voire de chez vous si vous disposez des écrans nécessaires, et de
diffuser les examens produits aux correspondants (établissement
et praticiens de ville).
3) Établir le cahier des charges
Se connecter à un RIS unique ne pose en général pas de
problème particulier.
L'affaire se complique en cas de RIS multiples à intégrer au
PACS. Imaginons une configuration multi-sites avec un RIS
commun qui mutualise l'activité de trois structures
participant en association à un service de radiologie d'une
clinique, à un scanner et à une IRM. Chacune des trois
structures (donc trois autres RIS indépendants) a choisi de
s'équiper d'un PACS mais elles ne souhaitent pas partager
une base d'images commune.
Chacun des trois PACS doit reprendre à la fois cette activité
partagée et celle qui lui est propre en cabinet de ville
distant. Un serveur de routage récupère les images
Numéro 338
Chaque examen produit sur le
site commun doit être dirigé
vers le PACS de la structure du
radiologue effecteur de l'acte.
Il faudra donc définir des
critères de sélection (dits
« déclencheurs » de routage,
soit HL7 soit DICOM) :
nom du radiologue, de la
structure, avec ou non une base
commune pour les patients
hospitalisés.
3-c) La gestion des identifiants :
Le RIS, à l'accueil d'un patient, lui attribue un n° d’identifiant
unique correspondant à l'examen dont il va bénéficier, puis
incrémente chaque examen de patient au cours de la
journée (par exemple date-n°xxx). Le PACS lui-même ne
modifie pas les identifiants définis dans le RIS.
Dans l'hypothèse d'un RIS unique, tout est transparent, le
PACS récupérant l'intégralité des données administratives
via les normes HL7. Reprenons par contre la configuration
plus complexe prise en exemple ci- dessus. Deux impératifs
sont requis :
• éviter la confusion de deux patients différents à
identifiants identiques : il faut alors que le PACS pré ou
suffixe les identifiants sur la provenance du RIS
(n°xxx_Ris A ; n°xxx_Ris B). En pratique, un seul pré ou
suffixage suffit sur le site commun.
• fusionner un même patient à identifiants différents
saisis sur les deux RIS. Il est en effet primordial de
Juillet 2011
69
PACS 2011
récupérer l'exhaustivité de l’historique du patient afin
de pouvoir effectuer des comparaisons ou des
confrontations d'examens.
Imaginons un patient, Mr Dupont, qui bénéficie d’une
échographie par le Dr Durand sur le site A (cabinet de ville)
qui porte l'identifiant unique « date-123 » sur le RIS A. Cette
échographie est archivée dans le PACS sous ce même
identifiant. Un autre patient, Mr Martin, bénéficie le même
jour d’un scanner, par un associé du Dr Durand, sur le site B
distant qui porte l'identifiant unique « date-123 » (la gestion
des identifiants RIS des deux sites est par définition
indépendante, même si le RIS A est capable de récupérer les
données patient du RIS B). Son scanner est envoyé sous cet
identifiant vers le serveur de routage du site B, puis redirigé
vers le serveur du site A qui centralise l’ensemble des
examens du Dr Durand et de ses associés produits sur les
sites A et B.
Si vous appelez, grâce à l'intégration contextuelle, sur le site
A le scanner de Mr Martin, vous tomberez sur l'échographie
de Mr Dupont. Afin d'éviter ce conflit d'identité (les deux
examens des patients différents portent le même
identifiant), le PACS doit suffixer (ou préfixer) l'identifiant de
l'examen de Mr Martin (par exemple « date- 123_Site B »).
Reste la solution du serveur d'identifiants en amont de
plusieurs RIS, qui règle tous les problèmes mais dont le coût
vous fera sans doute réfléchir.
3-d) Le contrôle effectif de l'archivage.
Le PACS doit envoyer au RIS un message qui stipule que
l'examen a bien été reçu (message HL7 « study content
notification »). Cela revêt une importance :
• pour le respect de la réglementation. Dans le cadre de
feu l'avenant 24, voire la future application du protocole
d'accord FNMR-CNAM, la cotation spécifique dépend
du RIS et suppose donc le bon acheminement des
images « cotées » au PACS. Idem pour le HN appliqué
par certaines structures depuis la suppression de
l'avenant 24,
• pour les patients bien sûr (comparaisons d'antériorités
notamment en cancérologie),
• pour les radiologues en accès distant (télédiagnostic),
• pour les correspondants (diffusion externe).
3-e) La diffusion par un serveur de résultats web :
Si Mr Dupont passe une IRM sur
le site B distant, il portera un
autre identifiant unique sur le
“ L’idéal est un système
RIS B, par exemple « date-456 ».
ouvert à la fois au
Lorsque son IRM sera archivée in
monde PC et Mac. ”
fine sur le PACS centralisé du
site A, l'identifiant de son IRM
sera donc « date-456_SiteB ».
Lorsqu'un examen de Mr DUPONT est affiché sur le PACS
centralisé au cabinet de ville (site A), une fonctionnalité du
PACS (par exemple matérialisée par une icône ou un bouton
présent dans la barre d'outils du PACS) doit permettre
d'afficher toutes les antériorités du patient, tous sites
confondus, sur la base de critères à définir. Il s'agit d'un
simple rapprochement et non d'une fusion vraie des
dossiers qui gardent des identifiants différents.
Ce serveur peut être optionnel ou inclus dans l’offre. Il doit
assurer la sécurisation par cryptage SSL (adresse internet en
https) via un login et un mot de passe. L'idéal est un
système ouvert à la fois au monde PC et Mac (tous les
possesseurs de Mac ne sont pas équipés d'un émulateur PC
ou d'un double OS), et pouvant donner accès au serveur par
n'importe quel navigateur (Internet Explorer, Mozilla, Opéra,
Chrome, Safari etc). Il permet :
Les critères de rapprochement peuvent se faire actuellement
(dans l'attente de l'identifiant patient unique toujours en
devenir, notamment l’INS Identifiant National de Santé qui
sera utilisé par le futur DMP) sur les bases des nom prénom,
sexe, date de naissance, voire N° de Sécu ou autre.
Ce rapprochement peut être validé manuellement par le
médecin (le PACS se contente de proposer le rapprochement)
ou automatisé mais il est alors indispensable de demander au
fournisseur PACS de multiplier les critères pour éviter des
confusions d'identités (ne pas se contenter du nom prénom
en raison des homonymes parfaits).
70
Numéro 338
Juillet 2011
PACS 2011
J L'accès distant des radiologues (télédiagnostic). Il faut
se faire préciser les fonctionnalités accessibles (sontelles identiques à celles disponibles sur site ?), le
nombre de licences qui permettent un accès synchrone
(« concurrent users »), le mode de transmission des
images et leur disponibilité, soit une fois l'examen
chargé en totalité sur le poste distant soit plus souvent
par streaming (compression d’images par ondelettes qui
permet de commencer à visualiser l’examen avant son
chargement complet, soit au début topographique de
l’examen soit sur zone d’intérêt sélectionnée), le niveau
de compression de visualisation, la nécessité ou non
d'installer un applicatif sur le poste distant, en client
léger, par un applet Java, un activeX ou autre.
J La mise à disposition des examens aux correspondants.
Plusieurs options techniques sont possibles :
• édition d'un code sur le compte-rendu radiologique
(ce qui suppose le retour de l'information code au RIS)
ou un autre support donné au patient : tout praticien
qu'il consultera et le patient lui-même pourront se
connecter grâce à ce code au serveur sur une adresse
sécurisée via un navigateur web. Dans ce cas, seul cet
examen sera accessible,
• envoi d'un mail (module souvent optionnel) qui peut
contenir ce code d'accès ou le compte-rendu
radiologique sitôt réceptionné du RIS (suppose
l'intégration texte, à moins que le RIS ne se charge de
l’envoi mail après validation du compte-rendu). De
même, le correspondant ne pourra accéder, via un
login + mot de passe qui lui sont propres, qu'à
l'examen qu'il a demandé (champ DICOM du
correspondant produit par le RIS), le tout en mode
sécurisé crypté (Apicrypt par exemple). Les critères
qui déclenchent la diffusion par mail peuvent être
paramétrables ou non : arrivée des images dans le
PACS, validation du compte-rendu dans le RIS
conditionnant son transfert au PACS, paiement de
l'acte validé dans le RIS (ce qui pose, au-delà de
considérations éthiques, d'évidents problèmes pour
les patients hospitalisés sauf à établir des règles
différentes pour les patients ambulatoires et les
hospitalisés). Il faut pouvoir se faire préciser
comment rentrer les données mail (manuellement ce
qui est fastidieux, ou importation à partir de données
d'un tableur), le nombre d'accès synchrones (au mieux
illimité en mode allégé) et l'accompagnement mis en
place par le fournisseur pour cette diffusion,
• utilisation de la carte CPS qui est une alternative
intéressante qui autorise un praticien que le patient
consulte à accéder à tous ses examens ou seulement
ceux qu’il a demandés (paramétrable).
Numéro 338
Sachez enfin qu'à titre de faisabilité, certains fournisseurs
ont développé des applications pour smartphones et
tablettes (non autorisés pour interprétation des images).
3-f) La transmission des données dans le futur DMP :
Il ne sera bien sûr question
que d'y transférer des
images clés sélectionnées
qui illustrent de manière
pertinente et résumée la
pathologie
explorée,
adossées au compterendu validé en format
non modifiable (type pdf.)
“ Certains fournisseurs
ont développé des applications
pour smartphones et tablettes. ”
4) Critères de choix du PACS :
Une fois les objectifs définis et le cahier des charges établi,
il reste à étudier les offres faites par les fournisseurs en
prenant aussi en compte plusieurs critères concernant :
4-a) Le hard :
Sans aller trop loin dans les spécifications techniques, il faut
prendre en compte :
J les serveurs de stockage-archivage, d'applications et de
diffusion web (capacités et performances) : les systèmes
performants actuels disposent souvent de 4 Go de
RAM, de processeurs quadcore 1,6 Ghz, de plusieurs
disques durs en architecture RAID 5. Système
d’exploitation et bases de données font aussi partie de
l'offre à étudier,
J les consoles de visualisation avec postes clients
connectés au serveur et les écrans : couleurs ou N&B,
taille et résolution 2 ou 3 Mpx (5Mpx en mammographie
numérique), l'ergonomie des postes de travail en 2 ou 3
écrans (un petit pour le RIS et deux larges pour le PACS),
J les onduleurs.
Le matériel peut être fourni directement par le prestataire
PACS, certains le déléguant à un tiers ou laissant la
possibilité de le faire. Dans ce dernier cas, ce choix qui peut
être guidé par un objectif de réduction de coût, devra
respecter à la lettre les préconisations du fournisseur, et aura
l'inconvénient d'ajouter un interlocuteur supplémentaire.
4-b) Le soft :
Le PACS offrent plusieurs niveaux de fonctionnalités basiques
ou à travers de licences d’applications optionnelles :
Juillet 2011
71
PACS 2011
J le basique : la conformité aux normes HL7, DICOM, IHE,
l'interopérabilité avec le RIS et les niveaux d'intégration
possibles (texte et contextuelle),
J l'espace de travail (interface de visualisation) : la charte
graphique doit être agréable pour une utilisation
quotidienne à raison de plusieurs heures par jour.
Certains PACS ont des interfaces tristes ou fatigantes à
l'usage. L'accès aux données images des patients doit
être convivial, ergonomique et bien pensé, avec
possibilité de fonctions élaborées : gestion de profils
utilisateurs (paramétrable pour chaque radiologue, pour
les manipulateurs, pour les correspondants en
diffusion), gestion multi- dossiers, recherche multicritères, outils propres innovants,
J le mode comparatif : la synchronisation du défilement
des images avec les anciens examens du patient doit
pouvoir se faire par recalage automatique et recalage
ajustable,
J la sélection d’images clés afin de diffusion allégée ou
pour leur intégration au DMP,
J le post-traitement : MIP, MinIP, MPR, MPVR, font souvent
partie des offres de base. Ils peuvent être optionnels,
souvent réservés à un usage limité au profil radiologue
ou manipulateur, des modules de reconstruction 3D de
surface, de rendu volumique (VRT), ou des logiciels
spécifiques : mammographie, coloscopie virtuelle,
comparaison volumique de nodules (poumon, foie),
cardiologie, vaisseaux, fusion PET/CT, etc. et des CAD.
Certains logiciels sont développés par le fournisseur
PACS lui-même, d'autres constructeurs ayant délégué ces
tâches à des tiers ou laissant la possibilité de le faire
auprès de spécialistes du post-traitement (Médian,
TéraRecon etc). La question d'un serveur d'applications,
qui permet le déploiement de fonctionnalités très
avancées sur des postes distants et de se passer des
licences poste par poste, peut s'avérer intéressante pour
certaines architectures complexes,
J la création de séries secondaires (séries reconstruites,
séries clés) exportables,
J l'exportation des images sous divers formats (BMP, JPEG,
TIF, séries dynamiques en AVI etc) et sur différents
supports (CD, clés USB),
J l'importation de sources extérieures (intégration de
CD),
J l'édition du compte-rendu via la dictée numérique
intégrée dans l’interface du PACS, voire la reconnaissance
vocale,
72
Numéro 338
J l'adjonction d'un fichier externe à un dossier du PACS
(texte, photo, vidéo, document scanné par exemple la
biologie du patient).
A noter que certains fournisseurs proposent des formules
d'externalisation complète (serveur distant et applicatifs)
en formule « Pay as you use » (paiement à l’usage).
4-c) La gestion des interfaces avec les autres éléments
du réseau :
Le PACS va communiquer en permanence avec les autres
éléments du réseau, à savoir (hormis le RIS) :
• modalités d’imagerie : le PACS doit être capable de
pousser (push) sur requête manuelle vers la modalité,
de gérer le Query/Retrieve des modalités (requête des
modalités au PACS et récupération des données par les
modalités), et le prefetching (ou pré-chargement qui,
automatiquement sans passer par une requête, permet
à la modalité de charger
des anciens examens
archivés du patient en
“ Le PACS va communiquer
tâche de fond),
• graveurs et reprographie
films : les normes DICOM
ont simplifié ces interfaces.
en permanence avec les autres
éléments du réseau. ”
4-d) Coûts directs et indirects :
Au prix du PACS lui-même, s'ajoutera celui :
J de l'intégration RIS :
Certains fournisseurs de RIS les offrent, d'autres les
facturent, soit forfaitairement pour chaque type
d'intégration, soit de manière dégressive. C'est
indiscutablement un argument financier lourd qui
plaide en faveur d'un système RIS-PACS intégré
(l'intégration est par définition « offerte » dans ce cas de
Juillet 2011
PACS 2011
figure). Néanmoins, il faut dénoncer la pratique de
certains fournisseurs RIS-PACS intégrés qui consiste à
surfacturer à la fois leur offre PACS sur leur RIS déjà
installé sur site, et celui des intégrations en cas de choix
d'un PACS concurrent, ce qui oblige à additionner le
coût des deux prestations (PACS + intégrations). Ces
pratiques commerciales qui s'apparentent à une
véritable prise en otage, sont inadmissibles et devraient
de principe vous inciter à retenir le choix d'un opérateur
indépendant du RIS, quitte à gérer ensuite la
complexité des rapports entre les deux intervenants à
l'installation du système (c'est le prix à payer, certes très
chronophage, de l'indépendance).
J de la mise en place physique du réseau (câblage
Ethernet, fibre optique, Wimax, dont le coût varie selon
la technologie et les taux de transfert choisis), des
ouvertures de lignes FT et des FAI, en ayant à l'esprit
leur coût de fonctionnent (abonnements en SDSL ou
maintenance en Wimax). Hormis la fibre optique
(investissement initial lourd qui dépend notamment de
la distance de connexion), une connexion SDSL revient
entre environ 600 et 900 € HT/mois selon les débits
pour 2 points d’accès, alors
qu’en Wimax (achat du
“ Il peut être utile de faire
matériel + maintenance),
l'investissement
sera
participer au choix du matériel,
rentabilisé
généralement
les radiologues futurs utilisateurs
en trois ans (pour des
et les manipulateurs. ”
débits bien supérieurs).
A noter que certains fournisseurs proposent des formules
de location (achat + maintenance).
Il faut se faire préciser comme pour tout achat
radiologique, les délais d'interventions distantes en téléassistance ou sur site, les heures d'ouverture de la hotline
(samedi matin compris ou non) et son siège (de plus en plus
souvent externalisée), les conditions techniques de
télémaintenance (souvent nécessité d'installer une ligne
d'accès ADSL dédiée), l'existence ou non d'un contrôle
distant régulier du bon fonctionnement du système et sa
périodicité, le nombre de personnes dédiées à la hotline et
au dépannage distant ou sur site (base géographique du
technicien), les clauses de garantie de rétablissement du
bon fonctionnement et l'engagement contractuel de
disponibilité.
En amont, le fournisseur du PACS devra vous mettre en
relation avec son chef de projet (maître d’œuvre) qui sera
responsable de la mise en place adéquate des moyens et
de la coordination des différents intervenants. Une, voire
plusieurs visites préalables sur site seront souvent
nécessaires. C'est le personnage clé de la bonne installation
du PACS et de la relation fondamentale maître d’œuvre/
maître d'ouvrage indépendamment du relationnel
commercial. Sa disponibilité doit être totale (aux heures
ouvrables, n’exagérez pas !). Il faut pouvoir le joindre et
l'interroger autant que nécessaire pour répondre à ses
propres interrogations, en amont, pendant et en aval de
l'installation.
4-e) Garantie et maintenance :
Le coût final de la maintenance doit être évalué sur
plusieurs années en intégrant la durée de garantie définie
contractuellement, là encore non seulement vis à vis du
fournisseur PACS mais aussi en tenant compte du coût de
maintenance des intégrations du fournisseur RIS dans le cas
d'un choix dissocié.
Garantie et maintenance concernent bien sûr :
J le hard (de un an à 3 ans, parfois renouvelable sur option
jusqu’à 5 ans voire au delà selon constructeur) ; pièce +
main-d’œuvre et déplacement sur site. Il peut s'agir de
la garantie constructeur ou du prestataire PACS.
J le soft : en cas de mises à jours règlementaires ou
technologiques, bien se faire préciser ce que sousentend dans le contrat les notions d'upgrade, de
version, de nouvelle fonctionnalité, d'évolution
logicielle, afin de maintenir l’homogénéité du parc
installé car toute évolution du RIS peut se répercuter
sur le PACS et lui faire perdre des fonctionnalités
existantes auparavant (vécu).
Numéro 338
Juillet 2011
73
PACS 2011
4-f) Évolutivité :
Il faut envisager à tout moment de la vie du
système la possibilité :
• de changer les facteurs de compression,
paramétrables dans le temps et si possible
individuellement par modalités d'imagerie,
• d'augmenter le volume de stockage en cas
de débordement des capacités initiales non
compensées par l'adaptation des taux de
compression,
• de changer de modalités d'imagerie, de RIS,
ou tout autre élément du réseau.
4-g) L'accompagnement :
Le fournisseur PACS doit au mieux vous
proposer :
J un plan de formation pour les radiologues et les
manipulateurs qui seront amenés à utiliser et/ou à
administrer le PACS,
J une gestion complète et coordonnée des interfaces
RIS, modalités d'imagerie et autres périphériques du
réseau,
J un accompagnement,
• dans la mise en place physique du réseau (fournir son
propre cahier des charges et veiller à sa bonne
application),
• pour déclaration CNIL (mise à disposition d'un
formulaire reprenant les caractéristiques de
l'installation),
• pour la mise en place de la diffusion aux
correspondants.
4-h) La société :
Évaluer la société reste incontournable pour juger de sa
pérennité. Il faut donc l'interroger sur :
J son poids en terme de chiffre d'affaires, en national et
à l'international, la part des PACS dans ce CA, le nombre
d'employés dédié aux PACS, à la recherche et au
développement, et à la maintenance,
J sans oublier l'avis de confrères équipés quitte à
effectuer des visites sur site.
5) Anticiper l'aval de l'installation
Une fois l’installation faite, il conviendra de s’assurer du bon
fonctionnement du système et de ses multiples interfaces.
Cette gestion fera l’objet d’un prochain article, mais il peut
être utile d’anticiper cette approche en faisant participer
au choix du matériel les radiologues futurs utilisateurs
(essai des consoles) et les manipulateurs qui semblent les
mieux adaptés à vous aider compte tenu de leur habitude
à manipuler les données images, le RIS paraissant plus du
domaine de compétence du secrétariat.
Conclusion :
L’établissement d’un cahier des charges et le choix d’un PACS
sont des processus complexes qui doivent prendre en
compte une multitude de facteurs techniques qui répondent
à des choix paramétrables selon vos propres objectifs.
Le PACS est la première brique qui vous ouvrira la voie dans
le monde de la téléradiologie, en gardant toujours à l’esprit
la Charte de la Téléradiologie éditée par le G4, le guide G4CNOM, ainsi les recommandations communes éditées en
mai 2011 par le G4 et le SNITEM. I
Dr Jean-Christophe DELESALLE
Radiologie Imagerie Médicale Montjoie
62280 - St-Martin-Boulogne
J son parc installé en France et à l'étranger ; en secteur
public et libéral,
74
Numéro 338
Juillet 2011
PACS
2011
Aspects juridiques et
pratiques de la transmission
de données médicales
par voie électronique
La communication par voie électronique est aujourd’hui un mode privilégié de communication professionnelle.
Dans le cadre médical, la communication par voie électronique et notamment la transmission de données médicales sont
toutefois encadrées juridiquement et demandent des précautions particulières par leur caractère sensible et confidentiel,
marqué du sceau du secret médical.
I- Confidentialité et
échanges électroniques : un
principe ancien appliqué à la
modernité des échanges
La confidentialité des échanges de documents par
voie électronique est la directe application du
principe du secret de la correspondance figurant à
l’article 72 du code de déontologie médicale et
codifié à l’article R4127-72 du code de la santé
publique (CSP), découlant lui-même du principe de
protection du secret médical codifié à l’article R41274 du CSP.
Art R4127-4 CSP : « Le secret professionnel, institué
dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin
dans les conditions établies par la loi.
Le secret couvre tout ce qui est venu à la
connaissance du médecin dans l'exercice de sa
profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a
été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou
compris. »
Art R4127-72 : « Le médecin doit veiller à ce
qu’aucune atteinte ne soit portée par son
entourage au secret qui s’attache à sa
correspondance professionnelle. »
Les échanges de correspondances entre médecin,
qu’ils se fassent par voie postale ou électronique,
sont donc particulièrement protégés et réglementés
dans la mesure où ces échanges portent sur des
données
médicales
soumises au secret
“ La confidentialité des échanges
de documents par voie
médical.
Ainsi, l’article R4127-73
du code de la santé
publique précise :
électronique est la directe
application des principes
du secret de la correspondance
et du secret médical. ”
« le médecin doit protéger contre toute
indiscrétion les documents médicaux, concernant
les personnes qu’il a soignées ou examinées, quels
que soient le contenu et le support de ces
documents. »
La réalité et le développement des échanges de
données médicales par voie électronique ont donc
poussé le législateur à faire évoluer les principes
légaux et réglementaires en la matière, en ayant
toujours comme but la protection du secret médical.
L’encadrement des échanges par voie électronique est
assuré par l’article L1110-4 du code de la santé
publique, issu de la loi HPST du 21 juillet 2009, et par
le décret antérieur, toujours en vigueur mais en
Numéro 338
Juillet 2011
75
PACS 2011
leur conservation sur support informatique,
comme leur transmission par voie électronique
entre professionnels, sont soumises à des règles
définies par décret en Conseil d'Etat pris après avis
public et motivé de la Commission nationale de
l'informatique et des libertés. »
attente de modification, du 15 mai 2007 relatif à la
confidentialité
des
informations
médicales
conservées sur support informatique ou transmises
par voie électronique codifié aux articles R1110-1 à 4
du même code.
Il résulte notamment de l’article L1110-4 du code de la
santé publique (CSP) que :
« Toute personne prise en charge par un
professionnel, un établissement, un réseau de santé
ou tout autre organisme participant à la
prévention et aux soins a droit au respect de sa vie
privée et du secret des informations la concernant.
Excepté dans les cas de dérogation, expressément
prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des
informations concernant la personne venues à la
connaissance du professionnel de santé, de tout
membre du personnel de ces établissements ou
organismes et de toute autre personne en relation,
de par ses activités, avec ces établissements ou
organismes. Il s'impose à tout professionnel de
santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant
dans le système de santé.
Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent
toutefois, sauf opposition de la personne dûment
avertie, échanger des informations relatives à une
même personne prise en charge, afin d'assurer la
continuité des soins ou de déterminer la meilleure
prise en charge sanitaire possible. Lorsque la
personne est prise en charge par une équipe de
soins dans un établissement de santé, les
informations la concernant sont réputées confiées
par le malade à l'ensemble de l'équipe.
Afin de garantir la confidentialité des informations
médicales mentionnées aux alinéas précédents,
76
Numéro 338
Les articles R1110-1 et 2 du CSP précisent quant à eux
les conditions à respecter pour la conservation des
données médicales qui doivent notamment se
conformer à des référentiels pris par arrêté après avis
de la Commission nationale de l’informatique et des
libertés (CNIL). Etant précisé que ces référentiels
s’appliquent également à la transmission des
informations
par
voie
électronique
entre
professionnels.
S’agissant plus particulièrement de la conservation des
informations médicales et de leur échange par voie
électronique, l’article R1110-3 du CSP précise que
l’utilisation de la carte de professionnel de santé est
obligatoire.
En pratique, la transmission ou la consultation de ces
données informatisées posent les mêmes problèmes
que pour le DMP. En attendant un DMP véritablement
opérationnel, il convient d’examiner les modalités
actuellement possibles d’envoi sécurisé des données
médicales, notamment radiologiques, dans le respect
du secret médical.
II- Du principe à la pratique
Avant toute transmission des données médicales
numérisées, il convient de faire l’inventaire des outils
nécessaires afin d’assurer la sécurité informatique et
donc juridique de la transmission de comptes rendus
d’examen radiologique et/ou de clichés.
Il est tout d’abord nécessaire de sécuriser l’accès à ces
données qui doivent être stockées, même
momentanément, en vue de leur traitement avant
transmission par voie électronique.
L’échange des données à caractère médical entre
professionnels, hors transmission par voie
électronique, est possible sous réserve du droit
d’opposition du patient qui doit donc être informé
préalablement de l’échange des informations le
concernant. Ce droit d’opposition, qu’il ne faut pas
confondre avec un droit d’autorisation du patient,
résulte de l’article L1110-4 du CSP instituant le droit
pour le patient à être informé : « Deux ou plusieurs
Juillet 2011
PACS 2011
professionnels de santé peuvent toutefois, sauf
opposition de la personne dûment avertie, échanger
des informations relatives à une même personne prise
en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de
déterminer la meilleure prise en charge sanitaire
possible. »
Cependant, la conservation des données sur support
informatique, même momentanée, nécessite l’accord
du patient selon les termes de l’article L1111-8 du CSP :
« Cet hébergement de données, quel qu'en soit le
support, papier ou informatique, ne peut avoir lieu
qu'avec le consentement exprès de la personne
concernée. » sauf lorsqu’aucune transmission n’est
envisagée, c'est-à-dire lorsque les données n’ont
vocation qu’à être stockées et consultées par
l’établissement de santé ou le professionnel de santé
qui les a déposées : « Les professionnels et
établissements de santé peuvent, par dérogation aux
dispositions de la dernière phrase des deux premiers
alinéas du présent article, utiliser leurs propres
systèmes ou des systèmes appartenant à des
hébergeurs agréés, sans le consentement exprès de la
personne concernée dès lors que l'accès aux données
détenues est limité au professionnel de santé ou à
l'établissement de santé qui les a déposées, ainsi qu'à
la personne concernée ».
Ainsi, la transmission des données par courrier
électronique passe par le stockage de ces données
entraînant pour le professionnel de santé une
obligation de se conformer à des référentiels de
sécurité et de confidentialité lorsqu’ils hébergent leur
propre système d’information ou une obligation de
faire appel à un tiers hébergeur, agréé par l’agence des
systèmes d’information partagés de santé (ASIP santé)
dans les conditions prévues à l’article L1111-8 du CSP :
« Les professionnels de santé ou les établissements de
santé ou la personne concernée peuvent déposer des
données de santé à caractère personnel, recueillies ou
produites à l'occasion des activités de prévention, de
diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques
ou morales agréées à cet effet. »
20 ans pour plus de sécurité. Il convient de rappeler
que le cahier des charges pour un système d’archivage
et de gestion des images qui était annexé à l’avenant
n°24 du 25/07/2007 de la convention du 12/01/2005,
prévoyait un archivage pendant deux ans permettant
un accès immédiat aux imageries et au-delà de cette
période un archivage caractérisé par un accès différé
aux données. Cet avenant précise les contraintes
techniques à respecter et est consultable sur le site
de l’Ameli 1.
L’ASIP, anciennement GIP-DMP (groupement d’intérêt
public – dossier médical partagé) a notamment
comme mission la définition, la promotion et
l’homologation de référentiels, standards, produits ou
services contribuant à l’interopérabilité, à la sécurité
et à l’usage des systèmes d’information de santé et de
la télésanté, ainsi que la surveillance de leur bonne
application. Mais également la certification, la
production, la gestion et le déploiement de la carte
de professionnel de santé et, plus généralement, de
dispositifs assurant les fonctions d’identification,
d’authentification, de signature et de chiffrement
permettant aux professionnels de santé de faire
reconnaître, dans les conditions de sécurité et de
confidentialité requises, leur identité et leurs
qualifications professionnelles par les systèmes
d’information et d’échanges électroniques qu’ils
utilisent. 2
Le temps de conservation donc le stockage des
comptes rendus et clichés radiologiques n’est pas
prévu par la loi. Néanmoins, il se déduit de l’article
L1142-28 du CSP que la prescription de l’action en
recherche de responsabilité d’un médecin est de 10
ans. La conservation des données doit donc être au
moins de cette durée mais le Conseil National de
l’Ordre des Médecins préconise une conservation de
1
2
http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/votre-convention/reglement-arbitral/convention-nationale-de-2005-et-avenants/avenant-n-24.php
Pour plus de précision sur le rôle et les missions de l’ASIP santé : http://esante.gouv.fr/
Numéro 338
Juillet 2011
77
PACS 2011
Concernant la messagerie électronique en elle-même,
le pré-requis impératif est que cette messagerie doit
être sécurisée et à usage exclusif du professionnel de
santé.
Les conditions de mise en œuvre d’une telle messagerie
sécurisée et à usage exclusif passent par 3 étapes
majeures : l’identification, la signature électronique et
le chiffrement. Ces processus, explicités ci-dessous,
concernent aussi bien le praticien expéditeur des
données que le praticien destinataire.
L’identification tout
d’abord, permet au
professionnel de santé
d’être reconnu par un
serveur ou par une
application lui donnant
accès à des données
numérisées. Pour ce
faire, le professionnel présente son identité qui sera
ensuite vérifiée par le processus d’authentification.
“ Les conditions de mise en
œuvre d’une messagerie sécurisée
et à usage exclusif passent par
3 étapes majeures : l’identification,
la signature électronique
et le chiffrement. ”
L’authentification permet de s’assurer que le
professionnel de santé qui s’est identifié est bien
celui qu’il prétend être. C’est à cette occasion que
l’on retrouve l’utilisation de la carte de professionnel
de santé (CPS), délivrée par l’ASIP (agence des
systèmes d’information partagés de santé), carte
porteuse d’un certificat de sécurité unique que l’on
peut assimiler à une carte d’identité numérique. Cette
CPS, ou tout autre support d’identification autorisé
(on pourrait d’ailleurs d’ors et déjà envisager le
développement rapide des dispositifs d’identification
biométriques), doit être couplée à un code secret
propre à chaque praticien et suffisamment élaboré
afin d’empêcher une fraude éventuelle.
Le chiffrement ou cryptage, imposé par le décret du
15 mai 2007, permet quant à lui de rendre illisible le
document ou l’image préalablement stocké puis lors
de sa transmission par voie électronique pour toute
personne ne disposant pas de la clé de
déchiffrement. Le cryptage ou chiffrement permet
également la sauvegarde de l’intégrité et de
l’authenticité des données.
Cependant, ce chiffrement doit toujours faire l’objet
d’arrêtés le définissant et précisant le mode
technique de sa mise en œuvre, non parus à ce jour...
Or, le chiffrement est indispensable afin de protéger
les données donc, le secret médical entourant ces
dernières. Ce défaut d’existence des arrêtés n’a
cependant pas empêché la mise en place de méthode
de chiffrement.
78
Numéro 338
Concrètement, les conditions de mise en œuvre du
chiffrement des données sont à la charge de l’ASIP
santé qui doit notamment accréditer les prestataires
de service aptes à établir ce codage des données. La
clef de cryptage et de décryptage, permettant de
rendre le document transmis illisible puis lisible est
contenue dans la CPS.
Ce n’est qu’à ces conditions, c'est-à-dire dans le
respect des textes et des implications techniques qui
en résultent, que la transmission de comptes rendus
d’examens radiologiques et de clichés par voie
électronique est aujourd’hui rendue possible.
Conclusion :
Le respect de ces règles de sécurité a pour but de
protéger le secret médical et par là même le
professionnel de santé qui en cas de violation de
celui-ci s’expose aux sanctions prévues à l’article
L226-13 du code pénal (un an d’emprisonnement et
15.000 € d’amende), sans préjudice de l’éventuelle
sanction disciplinaire pour manquement au code de
déontologie. C’est la préservation de ce secret qui
doit dans tous les cas guider le professionnel de santé
dans les modalités de correspondance et de
transmission électronique qu’il adopte. I
Maître Philip COHEN
(avec la collaboration de Sylvie SABBA)
Avocat à la Cour
Ancien membre du Conseil de l’Ordre
et du Conseil National des Barreaux
Cabinet Auber PARIS
Juillet 2011
PACS
2011
Le Groupement de Coopération
Sanitaire pour le Développement
des Systèmes d’Information en Santé
partagés en Ile-de-France (GCS D-SISIF)
Introduction
Au cours de ces dernières années, les conclusions de plusieurs
rapports effectués sur l’efficience du système de santé
français vont dans un même sens : notre système de santé
est inéquitable, inefficient et peu accessible. Par ailleurs,
d’autres études économiques ont poussé à la modernisation
de l’état et donc des hôpitaux publics, leur employeur. La loi
HPST fixe les grands principes de cette réorganisation, décrit
les outils juridiques et financiers nécessaires. Il en découle la
mise en place des Agences Régionales de Santé (ARS) et le
concept d’Espace Numérique Régional de Santé (ENRS). Le
périmètre d’action des ARS est large : la prévention et le
dépistage, les soins, l’éducation thérapeutique et plus
largement, le champ médico-social.
Le développement des
systèmes d’information de
santé (SIS) s’inscrit dans
“ Le développement rationnel et
efficient d’un système d’information cette démarche et vise
pour les patients à faciliter
de santé communiquant. ”
l’accès à leur dossier
médical personnel (DMP),
pour les professionnels de
santé à faciliter le partage de l’information et la
communication sécurisée de données entre eux. Le but
recherché en est un gain de temps et donc de ressources, la
réduction des redondances d’actes ou d’examens, la
prévention des accidents iatrogéniques et la structuration de
filières de soins.
Toutes les expérimentations du passé récent nous ont appris
que l’évolution des usages et le déploiement d’outils de santé
communicants et sécurisés est complexe : des études de
faisabilité, des schémas d’installation, un accompagnement à
la conduite du changement, des processus de maintenance
rigoureux, longs et couteux sont indispensables.
La mutualisation à l’échelle des régions pourrait permettre
de bénéficier collectivement d’une organisation, d’un
accompagnement technique et relationnel avec les
industriels apportant une garantie de suivi professionnel.
Dans cet esprit, l’état a souhaité renforcer le statut de la
personne morale porteuse de la maîtrise d’ouvrage en région,
sous la forme juridique d’un Groupement de Coopération
Sanitaire (GCS), et réorienter l’objet de la personne morale du
Numéro 338
champ opérationnel et technique vers celui de la coordination
des opérations, du suivi financier, du contrôle et du reporting
auprès de l’état, notamment de l’utilisation des fonds publics.
C’est le GCS qui, décrit dans la loi HPST, est chargé en région
de porter la maîtrise d’ouvrage des programmes de mise en
œuvre de SIS.
En région Ile de France l’Agence Régionale d’Hospitalisation
(ARHIF) établit en 2007 un schéma directeur de SIS dont les
objectifs sont :
• l’amélioration de la qualité des soins,
• l’optimisation des ressources financières et humaines
• la prévention et la gestion des alertes sanitaires
Le développement rationnel et efficient d’un Système
d’Information de Santé communiquant est reconnu d’intérêt
public. Cet objectif est soutenu par ARHIF, CISS IDF, URCAM
IDF, URML IDF, CRAMIF, SMAMIF, Fédérations hospitalières
et AP-HP. La création du GCS D-SISIF est décidée et
promulgué par le Directeur de l’Agence Régionale (DAR) le 9
juillet 2008.
En région Ile de France deux associations l’AGDMP et l’ARDOC
ont porté de manière coordonnée, en mode expérimentation,
le déploiement de Messageries Sécurisées et la mise en
capacité de production de DMP, pour 2500 professionnels de
santé et 33 établissements ou réseaux de soins.
L’expérimentation s’est achevée en décembre 2010, elle a été
riche d’enseignement et a permis le rapprochement entre les
organismes professionnels porteurs du programme.
De l’ENRS au GCS D-SISIF
L’expérience acquise au sein de l’AGDMP-IF (présidée par le
Dr G. Leblanc) et de l’ARDOC (présidée par le Dr
F. Prudhomme) dans le cadre du déploiement des
Messageries Sécurisées et de la préparation à celui du DMP
en Ile de France, a bénéficié aux partenaires régionaux et a
facilité la mise en place du GCS D-SISIF. Celui-ci dispose de
la personnalité morale de droit privé. Son objet consiste à
améliorer les conditions d’activité de ses membres en
facilitant notamment l’interopérabilité et la mutualisation
des SIS d’IDF, et en assurant le portage financier et la maîtrise
d’ouvrage des projets. Pour ce faire, le GCS s’appuie sur les
savoir-faire et les compétences de ses membres, de ses
salariés et de ses prestataires.
Juillet 2011
79
PACS 2011
Les membres fondateurs du GCS D-SISIF sont :
J L’AP-HP
représenté par Mr Benoît Leclerc
J Le Groupement Hospitalier Diaconesses-Croix Saint Simon
représenté par Mr Philippe Pucheu
J Le Centre Médico-Chirurgical de l’Europe
représenté par le Dr Gilbert Leblanc
J Le Centre Hospitalier de Gonesse
représenté par Mr Jean-Pierre Burnier
J L’Institut Gustave Roussy
représenté par le Pr Thomas Tursz
J L’Association Régionale pour le Déploiement des Outils
Communicants (ARDOC)
représentée par le Dr Frédéric Prudhomme
L’organigramme juridique du GCS est assez classique et peut
se résumer ainsi :
J Une Assemblée Générale (AG) composée des membres
adhérents au GCS
J Un Bureau désigné par l’AG : 6 membres dont
• 1 administrateur : Mr Jean Pinson
• 2 administrateurs adjoints : les Drs Gilbert Leblanc et
Frédéric Prudhomme
J Un Comité stratégique donne des avis consultatifs sur la
méthode et le programme de travail : planning des
travaux, performances et budgets
J Un Comité technique : donne des avis sur des questions dont
l’a saisi l’AG ou le comité stratégique, sur notamment la
préparation, la conduite et le suivi des projets.
Les droits sociaux sont répartis au sein du GCS en six
collèges :
J Collège A : AP-HP : 23 droits
J Collège B : Etablissements publics de santé : 20 droits
J Collège C : Etablissements privé à but non lucratif : 11 droits
J Collège D : Centres de lutte contre le cancer : 7 droits
J Collège E : Etablissements privés commerciaux de santé
(cliniques) : 18 droits
J Collège F : Médecins libéraux : 21 droits
Les membres disposent tous d’un même droit au sein d’un
même collège. Les droits de vote des membres sont
proportionnels aux droits sociaux dont ils disposent.
Le portefeuille de projets portés par le GCS est d’ores et
déjà très diversifié en matière de SIS :
J CERVEAU : Centre Régional de VEille et d’Action sur les
Urgences
J R.MES : Création d’un outil SI mutualisé pour les réseaux
de santé.
J RISC ANTARES : Réseau radio inter SAMU
J Télémédecine : ORTIF, OPHDIAT (GCS missionné par l’ARS
pour répondre à l’appel à projet TELEMEDECINE de l’ASIP)
J SIMURIF : Informatisation des SMUR
J RORIF : Répertoire Opérationnel des Ressources.
J Région Sans Film (RSF) : Déploiement mutualisé d’une
solution de PACS
80
Numéro 338
J TRAJECTOIRE : Logiciel d’aide à l’orientation des patients
en SSR et de demande d’admission en SSR via internet
sécurisé.
J EMERGENCE : Mise en place de la gouvernance régionale
sur les systèmes d’information de santé (GCS missionné
par l’ARS pour répondre à l’appel à projet de l’ASIP)
J PLATEFORME : Mise en œuvre d’une plate-forme
régionale d’accès aux services de l’Espace Régional de
Santé d’Ile-de-France
Parmi les chantiers portés par le GCS
D-SISIF, le Programme Région Sans
Film (RSF) s’adresse aux professionnels
de l’imagerie Médicale
L’ARSIF a dressé le constat d’un retard d’équipement de PACS
en Ile-de-France.
De nombreux sites d’Ile-de-France n’ont pas déployé de PACS
en raison de :
• Problème budgétaire : maîtrise de l’investissement initial
et des coûts d’évolution, et/ou de
• Problème de ressources : capacité à conduire le projet et
à maintenir les conditions opérationnelles
De plus, il a été mis en
évidence que les sites
possédant
un
PACS
“ L’ARSIF a dressé le constat
rencontraient des difficultés
d’un retard d’équipement
pour gérer leurs archives
de
PACS en Ile-de-France. ”
dans le temps en raison du
volume important des
données et/ou de leur
migration complexe.
Une étude préalable a montré que des solutions industrielles
existent pour lancer un projet mutualisé régionale : une telle
solution incluerait la diffusion contrôlée et sécurisée des
examens à l’extérieur des structures productrices d’images,
serait déployée, hébergée et exploitée par un opérateur dans
un modèle de type SaaS (Software as a Service), assorti d’une
facturation liée à l’utilisation du service, à partir d’un
catalogue d’unités d’œuvres défini.
C’est ainsi qu’à l’issue d’un dialogue compétitif entre plusieurs
industriels, la Société Orange accompagnée de General
Electric et EDL, a été désignée pour mettre en œuvre ce
programme.
La solution régionale retenue propose 3 types de services :
• PACS + RIS
• PACS seul pour les établissements possédant un RIS
• Sauvegarde et archivage externalisés pour les
établissements possédant un PACS
La phase de test s’effectue au sein de deux établissements
franciliens :
J Centre Hospitalier Simone Veil (Eaubonne Montmorency) :
Service PACS + archivage.
Juillet 2011
PACS 2011
Le site est en production depuis le 5 avril et en Vérification
de service régulier (VSR) jusqu’au 25 mai.
J L’Intitut Gustave Roussy (Villejuif) teste le Service
Archivage. Le site est en phase de recette à partir du
10 juin. Le passage en production est planifiée le 4 juillet
et la fin de VSR le 4 août.
Au terme des validations de service des deux établissements
la phase pilote sera validée et le déploiement de la solution
aux autres entités pourra être lancée.
Le GCS a recensé 21 adhésions à ce jour.
Mis au point initialement pour une trentaine d’établissements
publics le programme s’est ouvert aux établissements de
statuts différents et aux spécialistes en imagerie médicale
installés en cabinet.
Ainsi, quel que soit son statut, le candidat agréé par le GCS,
en adhérant au GCS et au programme, bénéficie du contrat
cadre négocié pour l’ensemble des adhérents régionaux et
accède pour l’heure à un tarif attractif. Une garantie de
conservation des données pendant vingt ans après l’arrêt du
programme est intégrée au contrat de base.
Les relations juridiques sont bipartites :
• Entre GCS et industriel : un contrat cadre
• Entre GCS et établissements ou libéraux : une adhésion
au GCS
• Entre établissements ou libéraux et industriel : un marché
subséquent
En résumé :
Le GCS D-SISIF apporte, outre le bénéfice d’une convention
cadre à ses adhérents, une assistance d’ouvrage régionale
forte, professionnalisée :
• La gouvernance du GCS est « œcuménique »
(fédérations, AP-HP, libéraux)
• Les programmes sont engagés après validation de l’ARS
• Une formule de contrat d’objectifs et de moyens (COM)
entre GCS D-SISIF et ARSIF est en cours d’étude
Un service également pour les prescripteurs et
utilisateurs d’imagerie médicale (médecins, chirurgiens,…)
RSF un intérêt économique ?
La mutualisation apporte une économie d’échelle sur :
• L’étude
• L’organisation de l’installation de la solution
• La gestion des relations avec les industriels
(hébergement, télécommunication, …)
• La maintenance
Elle permet une économie de ressources, un apport de
compétences et une assistance à maîtrise d’ouvrage.
RSF une solution technique rigide ?
Non. Il s’agit d’un programme régional de mutualisation de
PACS, au sein duquel chaque promoteur garde son espace
d’organisation locale.
Que devient l’archivage si le programme RSF s’arrête ?
Le programme RSF :
Est une mutualisation de projets de PACS plus qu’un PACS
mutualisé, où un espace d’organisation sur site est laissé à
l’adhérent.
Le contrat avec l’industriel comporte une garantie de
conservation des données pendant une période de 20 ans.
FAQ sur RSF
Dans quelles démarches s’engager pour qu’une
dématérialisation des données médicales et d’imagerie
apporte une valeur ajoutée dans l’exercice professionnel
au quotidien en région ?
RSF pour qui ?
Pour tous les producteurs d’imagerie médicale quel que
soit :
• leur statut (public, privé)
• leur mode d’installation (hôpital, clinique, cabinet)
• Leur besoin technique (archivage, PACS, RIS + PACS)
Numéro 338
• Adresser les comptes rendus aux prescripteurs par
messagerie sécurisée
• Généraliser les PACS (RSF)
• Se préparer à créer et enrichir le DMP
• Développer des solutions de télémédecine
téléradiologie, téléexpertise, téléconsultation)
Juillet 2011
81
PACS 2011
Conclusion
La complexité des études, les affres de la conduite du
changement, le niveau d’exigence de la confidentialité et du
secret professionnel, la problématique de l’archivage et le
coût de telles évolutions ne peut se concevoir qu’en ayant
recours au parangonnage ( benchmarking ), à l’assistance de
maîtrise d’ouvrage, à la mutualisation des moyens
organisationnels en face des industriels.
Par ailleurs le mode SaaS et l’externalisation des moyens
techniques et ressources allant de pair semblent être la
formule apportant le meilleur bénéfice/coût en matière de
disponibilité des données, sécurisation, capacité et pérennité
de l’archivage, confidentialité des données. I
Dr Gilbert LEBLANC
Radiologue
78560 Le Port Marly
Président du G4 Régional IdF
Vie
fédérale
L’Union Régionale POITOU-CHARENTES
a procédé au
renouvellement de son
Bureau le 27 décembre
2010, sa composition
est la suivante :
Président :
Dr François BRUNETTI (SAINT MARTIN)
Vice Président :
Dr Philippe MADOULE (ANGOULEME)
Secrétaire :
Dr Laurent TROUILLARD (NIORT)
Trésorier :
Dr Philippe CHARTIER (POITIERS)
L’Union Régionale POITOU-CHARENTES
a procédé à l’élection
de ses administrateurs
auprès de la FNMR
le 27 décembre 2010 :
Titulaires :
Dr François BRUNETTI (SAINT MARTIN)
Dr Philippe CHARTIER (POITIERS)
Suppléants :
Dr Philippe MADOULE (ANGOULEME)
Dr Philippe TROUILLARD (NIORT)
Les bureaux de la FNMR et
de FORCOMED seront fermés
du lundi 1er août au mercredi
24 août 2011 inclus.
Bonnes vacances à tous.
82
Numéro 338
Juillet 2011
Hommages
Dr André DOMERCQ
Nous venons d’apprendre le décès le 22 mai 2011 du Docteur André DOMERCQ, à l’âge de 87 ans. Il était médecin
radiologue retraité à BIARRITZ (64).
A sa famille et à ses proches, nous adressons nos confraternelles condoléances.
Pr Clément FAURÉ
Un géant de la radiologie
nous a quittés
Le Professeur Clément FAURÉ est parti
dans sa 91ème année et il laisse derrière
lui plusieurs générations de médecins
radiologues bien au-delà de la
radiopédiatrie, spécialité qu’il a
contribué à créer avec les Professeurs
Jacques Lefebvre et Jacques Sauvegrain.
Inlassable enseignant, il nous a tous émerveillés par sa
connaissance encyclopédique inépuisable, sans cesse
remise à jour et jamais prise en défaut. « Si Fauré ne sait
pas alors personne ne sait ... » disait-on.
Travailleur infatigable dès 7h du matin (tous, on a dû s’y
adapter), curieux de tout et aimant la vie, les voyages et
l’art, il restera un homme de bien et un guide pour toute
une vie professionnelle pour tous ceux qui ont eu la
chance de le côtoyer.
Clément Fauré a aussi été longtemps un radiologue
libéral avant de choisir le temps plein à l’hôpital et il n’a
jamais cessé d’être attentif aux préoccupations de notre
Fédération ou solidaire de l’exercice en ville.
Cet homme reconnu dans le monde entier nous laisse
un formidable héritage et nous sommes nombreux à
nous sentir un peu orphelin aujourd’hui.
Nous pensons tous à son épouse, ses enfants et toute
sa famille.
Médecin avant tout, il nous appris, très longtemps avant
tous les autres, que la radiologie est une discipline
clinique et que radioprotection et justification étaient
au cœur de notre métier.
Docteur Bruno SILBERMAN
Dr Cyril RIBOUD
Nous venons d’apprendre le décès le 6 mai 2011 du Docteur Cyril RIBOUD, à l’âge de 40 ans. Originaire de LYON
(69), il était médecin radiologue remplaçant.
A sa famille et à ses proches, nous adressons nos confraternelles condoléances.
Numéro 338
Juillet 2011
83
FORCOMED
formation
L’échographie du 1er trimestre
de grossesse : au delà du dépistage
Complémentaire de la formation consacrée au dépistage au premier
trimestre, cette journée est consacrée aux aspects normaux et
pathologiques de la grossesse entre 4 et 11 semaines d’aménorrhée,
aux grossesses gémellaires et aux malformations accessibles lors
d’un examen approfondi du premier trimestre.
La connaissance de ces éléments ainsi que de l’anatomie fine du
fœtus et de la notion de dépistage conditionnel pourra être
bénéfique pour les échographistes faisant du diagnostic mais aussi
pour les échographistes qui ne font que du dépistage, leur
permettant de mieux intégrer l’ensemble de la démarche
échographique de dépistage.
Il n’est pas indispensable, bien que préférable, d’avoir bénéficié de la
formation sur l’échographie obstétricale de dépistage du 1er
trimestre pour y participer.
Cette nouvelle formation s’intègre dans le cycle proposé par
Forcomed consacré à l’échographie anténatale.
Inscrivez-vous dès maintenant
ASSOCIATION FORCOMED
62, Bd de Latour-Maubourg 75007 Paris
Tél. : 01.53.59.34.02 - Fax : 01.45.51.83.15
[email protected]
SÉMINAIRE FPC DESTINÉ
aux MÉDECINS RADIOLOGUES/
GYNÉCOLOGUES/GÉNÉRALISTES
BULLETIN d'INSCRIPTION
Financé par l’OGC
(Places limitées, inscriptions par ordre de réception du courrier)
ECHOGRAPHIE DU PREMIER TRIMESTRE DE GROSSESSE :
AU DELA DU DÉPISTAGE
PARIS : SAMEDI 15 OCTOBRE 2011
Accessible uniquement aux médecins spécialistes et généralistes de secteur libéral et conventionné
Nom : _______________________________________________________ Prénom : ____________________________________________
J Radiologue
J Gynécologue
J Généraliste pratiquant l’échographie obstétricale
Merci de cocher la case correspondant à votre mode d’exercice :
J Médecin libéral conventionné en exercice
J Médecin libéral remplaçant (4 places maximum)
N° d’inscription à l’Ordre des Médecins : __________________________________ Date de naissance : _______________________________
(renseignement obligatoire)
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Téléphone : _____________________________________________ Fax : _______________________________________________________
E-mail : _____________________________________________________________________________________________________________
Désire participer à ce séminaire à la date du :
15 octobre 2011
Fait le :
Signature :
Modalités d’inscription :
Vous êtes médecin spécialiste ou généraliste libéral conventionné en exercice : joindre une feuille de soins médecin personnelle Cerfa annulée et un chèque de caution de 300 € pour
réserver une place dans le séminaire. Ce chèque vous sera retourné après participation au séminaire. En cas de désistement, il restera à FORCOMED en l'absence d'annulation auprès de
l'Association au moins 20 jours avant la date de formation.
Vous êtes médecin spécialiste ou généraliste remplaçant : (limité à 4 places par session) joindre un document datant de moins d’1 an attestant que vous êtes en règle avec l’instance
ordinale, un justificatif de remplacement de 30 jours, une attestation sur l’honneur d’exercice libéral à titre principal et un chèque de caution de 300 € pour réserver une place dans le
séminaire. Ce chèque vous sera retourné après participation au séminaire. En cas de désistement, il restera à FORCOMED en l'absence d'annulation auprès de l'Association au moins
20 jours avant la date de formation.
NB : Seuls les médecins généralistes et spécialistes en activité ou remplaçants mais non retraités, exerçant l’échographie obstétricale en secteur LIBERAL et CONVENTIONNE peuvent
bénéficier de l’indemnisation pour perte de ressources, 15C ou 15CS par jour, à condition de suivre la formation dans son intégralité.
84
Numéro 338
Juillet 2011
FORCOMED formation
Le séminaire « Label Qualité
en imagerie médicale - niveau 2 »
Ce séminaire est conçu comme une journée de perfectionnement
pour les personnes directement impliquées dans la construction
et/ou l’animation du système de management de la qualité,
d’entretien de leur label « Labelix », quelle que soit leur fonction
(médecin radiologue, manipulateur, secrétaire médicale ou
administrative, responsable administratif).
Il ne sera réellement profitable que si l’on a déjà une expérience
pratique initiale de la démarche de labellisation/certification ; une
participation au séminaire « Lancer et réussir son label Qualité en
imagerie » niveau 1 d’initiation (ou équivalent) apparait donc comme
un pré-requis nécessaire.
Pour valoriser au mieux cette journée voulue comme une approche
très pratique, les organisateurs souhaiteraient que chaque participant
établisse la liste des difficultés qu’il rencontre concernant la gestion
documentaire, les indicateurs qualité et les audits internes (qui sont
les thématiques abordées durant cette journée).
Lors de l’inscription un questionnaire vous sera donc envoyé afin de
recueillir vos attentes.
Inscrivez-vous dès maintenant
ASSOCIATION FORCOMED
62, Bd de Latour-Maubourg 75007 Paris
Tél. : 01.53.59.34.02 - Fax : 01.45.51.83.15
[email protected]
SÉMINAIRE DESTINÉ
aux MÉDECINS RADIOLOGUES
et aux PERSONNELS
des SERVICES D’IMAGERIE
BULLETIN d'INSCRIPTION
(Places limitées, inscriptions par ordre de réception du courrier)
LABEL QUALITÉ EN IMAGERIE MÉDICALE - Niveau 2
PARIS : 9 DÉCEMBRE 2011
Sous l’égide de la FNMR avec la collaboration de GUERBET
Madame K
Monsieur K
Docteur K
Nom : _______________________________________________________
Prénom : ____________________________________________
Fonction : ___________________________________________________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
N° SIRET : ___________________________________________________________________________________________________________
Téléphone : _____________________________________________ Fax : _______________________________________________________
Adresse E-mail : ____________________________________________________________________________________________________
Désire participer au séminaire du :
Vendredi 9 décembre 2011
Le prix de revient de cette formation est de 405 € par personne.
Modalités d’inscription par participant et par session : POUR LE PERSONNEL :
K Cabinets cotisant à l’OPCA-PL :
Joindre un chèque de 300 €uros ainsi que la copie du dernier bulletin de salaire pour réserver une place dans le séminaire.
Ce chèque sera retourné après participation à la formation.
K Hôpitaux, Centres de santé, mairies ou cabinets cotisant à un autre organisme :
Joindre un chèque de 405 €uros, par personne, à l'ordre de FORCOMED en règlement d'une inscription dans le séminaire.
Vous recevrez une facture acquittée qui vous permettra de vous faire rembourser ensuite, suivant les modalités particulières de votre contrat.
Modalités d’inscription par participant et par session : POUR LE RADIOLOGUE :
Joindre le chèque correspondant pour règlement de votre inscription dans ce séminaire. Une facture vous sera adressée après formation.
K Adhérent FNMR :
350, 00 €uros
K Non adhérent :
405, 00 €uros
Fait le :
N.B. 1 : En cas de désistement et en l'absence d'annulation auprès de l'Association au moins 20 jours
avant le séminaire, un montant forfaitaire de 300 €uros sera retenu par FORCOMED.
N.B. 2 : Les frais de transport et d'hôtellerie (hors déjeuners) sont en sus à la charge du participant.
Numéro 338
Signature :
Juillet 2011
85
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annonces
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SCM dans un groupe de 8 radiologues.
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agréé, écho, doppler, ostéo, Scan, IRM.
Temps plein ou partiel.
> Tél : 06.87.81.75.41
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Montpellier, 7 associés, 3 cabs,
radio num, écho, séno, densito,
scanner et IRM. Cherche associé temps
plein.
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Tél : 06.61.58.85.67
Email : [email protected]
Paris 11ème, cause retraite 2012,
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associés), secteur II, radio générale, os,
interventionnelle, gynéco, obsté et
mammo. 1 scan et 3 IRM i. 18h IRM
/semaine et Scan ts les jours. Pas de
garde, fermé samedi et dimanche.
Exigence chef clinique.
> Email : [email protected]
9917 75 Ouest Paris, SELARL (2 clins, 2
TDM, 1 IRM, séno num, PACS) ch
associé(e) pour ouverture 2ème IRM.
> Tél : 06.84.98.15.40.
9918 75
Hennebont, cause retraite ch
successeur dans association 3
radiologues, cab de ville. Radio conv,
(num capteurs plan), mammo, écho,
TDM, IRM.
> Tél : 02.97.36.25.11.
Email : [email protected]
Paris 19ème, cherche 3ème associé
pour cab de ville. Rx conventionelle
numérisée, mammographe numérisé
plein champ, 3 appareils d’écho, scanner
sur place, plusieurs vacations d’IRM. Pas
d’astreinte ni de garde. Compétence
sénologique souhaitée.
> Email : [email protected]
9910 59 Nord Le Quesnoy, Radiologues
cherchent successeur(s), cabinet privé
numérisé.
> Email : [email protected]
9919 76 Rouen, Groupe 17 associés, 2
cliniques, 3 cabinets de ville, 2 centres
d’imagerie de la femme, 1 centre
exploitation cardio, vasculaire, 2 IRM,
9909 56
86
Numéro 338
Juillet 2011
4 TDM, cherche successeur cause
départ retraite.
> Contact : Directeur Groupe
M. NAPIERALA
Tél : 02.32.08.26.54
Email : [email protected]
9920 83 Var-Golfe de Saint Tropez, cède
parts dans association SCM/SDF. 2
cabinets de ville et 1 pôle de santé
(clinique + hôpital) où TDM avec PACS
carestream. Large accès à l’IRM. Travail à
temps partiel possible.
> Tél : 06.11.08.35.84 ou
Email : [email protected]
9921 972 Martinique, cède parts selarl 4
associés. Radiologie générale, écho,
sénologie, TDM et IRM. Activité
importante.
> Email : [email protected]
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9922 83 Toulon - Groupe 19 radiologues,
plusieurs cabinets, large accès SCAN et
IRM dans plusieurs cliniques,
mammotome,
cherche
associé
dynamique, remplacement préalable.
> Tél : 05.15.20.34.62 ou 06.64.62.29.96
Une enveloppe timbrée est
exigée pour toute réponse à
une petite annonce, ceci pour
la réexpédition au destinataire.
Merci
Directeur de la Publication : Dr Jacques NINEY
Rédacteur en chef : Dr Robert LAVAYSSIERE
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Dépôt légal 3ème trimestre 2011
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