dossier_inscription_rencontre_sully tous a l`abordage

Jeudi 22 mai 2014
71360 SULLY
Chalon sur Saône, le 14 avril 2014
Affaire suivie par Melle Marie-Pierre RAVET
Contact : 03-85-94-08-69 ou 06-86-92-94-69
Objet : Rencontre en Activités Motrices sur le thème de la PIRATERIE « SULLY TOUS A
L’ABORDAGE»
Mesdames, Messieurs, les Directeurs d’Etablissements Spécialisés ou Présidents d’Associations du
Sport Adapté
La Ligue Sport Adapté de Bourgogne en collaboration avec le CDSA 71, organise une Rencontre en
Activités Motrices sur le thème de la piraterie « Sully tous à l’abordage» :
Jeudi 22 Mai 2014, de 8h30 à 16h30,
au Château de Sully (71360 Sully)
Afin de permettre une bonne organisation, vous trouverez ci-joint la fiche d’inscription de la rencontre
à retourner impérativement avant le 15 mai 2014 à l’adresse suivante :
LIGUE Bourgogne/CDSA 71
Pôle Associatif Paul Langevin
2, rue Alphonse Daudet
71100 CHALON SUR SAONE.
Vous pouvez également télécharger le dossier d’inscription sur le Site Internet du Comité
Départemental et
de
la
Ligue
Régionale:
http://sportadapte71.free.fr
et
http://Sportadaptebourgogne.free.fr dans la rubrique « Téléchargements ».
Pour tous renseignements, vous pouvez joindre Marie-Pierre RAVET, CTF, Agent d’animation et de
développement, par téléphone au 03-85-94-08-69 ou port : 06-86-92-94-69 ou par mail :
[email protected]
En espérant vous compter, parmi nous, lors de cette rencontre, veuillez agréer, Mesdames, Messieurs,
nos salutations cordiales sportives.
Jean-Maurice MARECHAL
Président de la Ligue SA Bourgogne et du CDSA 71
LIGUE SA BOURGOGNE BOURGOGNE/CDSA 71
Pôle Associatif Paul Langevin - 2, rue Alphonse Daudet- 71100 Chalon-sur-Saône
Tél. : 03.85.94.08.69 ; Port 06.86.92.94.69 - Email : [email protected]
Affilié à la Fédération Française du Sport Adapté - Agréé par la Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports
Membres du Comité départemental Olympique et Sportif – Agrée organisme de formation professionnelle.
PRESENTATION DE LA RENCONTRE
1) ORGANISATION:
Cette rencontre innovante et ludique est organisée par la Ligue Sport Adapté de Bourgogne, en
collaboration avec le Comité Départemental du Sport Adapté de Saône-et-Loire.
2) DATE ET HORAIRES:
Elle aura lieu le Jeudi 22 Mai 2014 selon les horaires suivants:
8h 30 : Accueil des participants, vérification des licences et des certificats médicaux,
règlement des frais d’inscription, remise du plan du site avec les différentes épreuves
9h30 : Début des épreuves (ATTENTION : les retardataires se pénaliseront eux
mêmes)
12h30 : Repas tiré du sac (pris en commun)
13h30 : Reprise des ateliers
15h45 : Fin des ateliers
15h50 : Comptabilisation des éléments du trésor retrouvé par chaque équipe
16h15 : Remise des lots, suivi d’un goûter pour les participants et vin d’honneur
3) LIEU:
La manifestation aura lieu au Château de Sully.
Comment vous rendre au Château de Sully ?
En provenance de Paris :
Autoroute A6 sortie 24 Pouilly en Auxois, 34 km par Arnay-le-Duc
En provenance de Lyon :
Autoroute A6 Chalon Nord n°25, à 46 km par N6 Chagny, La Rochepot puis D973 Nolay
PLAN : Château de Sully à Sully
Suivre les flèches bleues FFSA
CHATEAU DE SULLY
4) PUBLIC CONCERNE:
La manifestation est ouverte aux personnes déficientes mentales, intellectuelles et/ou psychiques
(adultes, adolescents et enfants) ne pouvant accéder au secteur compétitif (foyer de vie, foyer
occupationnel, IME, MAS, FAM...).
5) ACTIVITES :
« En ce mois où le soleil évapore les douves du Château, un curieux étendard noir flotte audessus de Sully. Que tous les marins et malins de Bourgogne se tiennent près car ils vont
entendre parler de celui qui s’est échoué au pied de la grande bâtisse de Sully, un vieux loup
de mer et de terre : Gauthier de Sully.
Le butin de Gauthier de Sully, voilà sur quoi il faut remettre la main en ce jeudi 22 mai 2014,
un trésor légendaire dont l’histoire est connue depuis la nuit des temps. Le Capitaine
Gauthier n’a peut être qu’un œil sur deux qui fonctionne mais les pièces d’or, ça le connaît.
Sauf que cette fois, son équipage est bien mal en point : les corsaires du Roy ont mis à mal le
navire et des réparations sont à faire. Bon nombre de gars sont passés par-dessus bord, il
faut donc les remplacer.
Vaillants pirates de tous âges, le capitaine vous attend ce jour à Sully afin de remplacer les
estropiés et vérifier vos capacités.
Si vous rêvez de devenir matelot, c’est le moment. Mais gare à vous, les épreuves promettent
quelques surprises. Une dernière chose : pas un mot à qui que ce soit. »
Cette rencontre se déroulera sous formes d’épreuves ludiques, sportives, duelles,… sur le
thème de la PIRATERIE. Chaque équipe de 7 maximum et 4 minimum personnes, devra
réaliser la trentaine d’épreuves proposées
• Hissons la voile, les boulets de canons, le combat des chefs, la pêche du corsaire, la
soupe du capitaine, la corde à nœuds,
Vous aurez la possibilité de faire participer plusieurs équipes par établissement.
Chaque équipe devra récolter un maximum d’éléments du trésor du Capitaine Gauthier de
Sully.
Les activités seront en libre accès avec des animateurs sur chaque atelier ludique.
A la fin de la journée, une comptabilisation des éléments du trésor retrouvé par chaque équipe sera
effectuée.
Les bénévoles costumés (pirates, sirènes, capitaine …) animeront la journée.
6) TENUE VESTIMENTAIRE:
Nous souhaitons que chaque établissement qui présente une/ou plusieurs équipes lors de cette
manifestation puisse être identifiées facilement. Pour cela, un nom sera indispensable pour
chaque équipe. Il serait souhaitable que vous soyez costumés sur le thème de la piraterie afin de
créer l’ambiance au château.
ATTENTION : Le nom de chaque équipe devra obligatoirement être mentionné sur la fiche
d’inscription
7) REPAS :
Le repas, tiré du sac, sera pris en commun à l’abri, dans un esprit de convivialité.
8) RESPONSABLE ANIMATION DU SITE:
Thomas VOLATIER
Artiste-Troubadour du Château de Sully
9) RESPONSABLE TECHNIQUE :
Marie-Pierre RAVET, CTF
Agent d’animation et de développement
03-85-94-08-69 ou 06-86-92-94-69
10) RESPONSABLE GENERAL:
Jean-Maurice MARECHAL
Président de la Ligue Sport Adapté de Bourgogne et du CDSA 71
03-85-41-52-48
11) INFORMATIONS GENERALES:
Pour tous renseignements complémentaires, vous pouvez joindre Marie-Pierre RAVET, CTF, Agent
d’animation et de développement, par téléphone au 03-85-94-08-69 ou port : 06-86-92-94-69 ou par
mail: [email protected]
12) PARTICIPATION FINANCIERE:
Les frais d'inscription ont été fixés à 10 Euros par participant.
Pour les non licenciés, ils devront obligatoirement prendre une licence d’un jour (5 euros) en plus des
10 euros de frais d’inscription.
Les accompagnants sont dispensés de frais de participation.
13) RAPPEL SUR LES LICENCES:
Les sportifs devront être titulaire obligatoirement de leur licence ou d’une Licence d’un Jour,
accompagné d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive (fourni en
Annexe 2) pour pouvoir participer à la rencontre.
Un contrôle des licences ou licence d’un Jour sera effectué sur place avant le début de la rencontre.
Les personnes ne remplissant pas les conditions pré citées ne pourront, en aucune manière,
participer aux activités.
Pour information :
Aucune licence ne sera délivrée sur place.
Aucune dérogation ne sera accordée.
Les licences compétitives et non compétitives prises en début de saison seront remboursées,
ultérieurement, par le Conseil Régional de Bourgogne.
14) EQUIPE MEDICALE:
Une équipe médicale assurera le suivi des sportifs sur place.
Les associations ou établissements s'engagent à remettre au représentant de l'équipe médicale présent à
la manifestation les enveloppes cachetées contenant les renseignements médicaux (fiche fournie en
Annexe 1) indispensables en cas d'intervention.
Pour que ce type de rencontre puisse perdurer sans que rien ne nuise à son aspect festif et convivial,
il est expressément demandé aux accompagnateurs de veiller au respect des consignes données par
les organisateurs afin de préserver la sécurité des participants.
RENCONTRE ACTIVITES MOTRICES « SULLY TOUS A L’ABORDAGE »: JEUDI 22 MAI
2014
FICHE D'INSCRIPTION
A renvoyer impérativement avant le 15 mai 2014
A l'adresse suivante:
LIGUE Bourgogne/CDSA 71
Pôle Associatif Paul Langevin
2, rue Alphonse Daudet
71100 CHALON-SUR-SAONE
Association ou Etablissement: ..................................................................................................................
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
Tel: ......................................
Mail: .............................................................................
Fax: ......................................
Inscription des participants:
Responsable du dossier:................................................
Pour participer à la rencontre, une licence FFSA est obligatoire. Les personnes qui ne sont pas encore
licenciées peuvent prendre une Licence d’un Jour (5 euros) valables uniquement sur la journée via la
Ligue de Bourgogne du Sport Adapté : pour se faire, cochez la case correspondante dans le tableau cidessous.
LC: Licence Compétitive, LNC: Licence Non Compétitive, L : Licence d’un jour
NOM Prénom
Date de
Naissance
Demande de Licence d’un
Jour 5 euros
Si sportifs déjà licenciés FFSA
N° licence
LC ou LNC
Equipe
1
Equipe
2
NOM D’EQUIPE 1 :……………………………..et NOM D’EQUIPE 2…………………………….
A reproduire si nécessaire.
ATTENTION : La prise d’une carte évènementielle doit OBLIGATOIREMENT s’accompagner
d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive (fourni en Annexe 2, dans
lequel le médecin doit préciser les disciplines contre-indiquées) et qui devra être présenté le jour
de la manifestation.
1) Personnel d'encadrement de votre association ou de votre établissement (encadrement des
sportifs):
NOM
Prénom
N° licence
dirigeant
NOM
Prénom
N° licence
dirigeant
2) Coût:
............ (Participants) X 10 € (frais d’inscription) = ...........
………. (Participants) X 5 € (prix d’une Licence d’un Jour pour les non licenciés)=…………
Coût total = ........... Euros
Les frais d'organisation et du coût des Licences d’un Jour, sont à régler en renvoyant le
dossier d’inscription.
Les chèques doivent être libellés à l'ordre du: Ligue Bourgogne Sport Adapté
Date:
Signature:
Date limite de retour des inscriptions: 15
mai 2014
N.B. : Pour chaque sportif, les accompagnateurs devront être détenteurs d'une
enveloppe cachetée, portant les nom et prénom du sportif et contenant la fiche
médicale ci-jointe en Annexe 1 remplie, la photocopie de la fiche navette de la sécurité
sociale et la carte de groupe sanguin.
En cas d'intervention, cette enveloppe sera remise aussitôt au représentant de l'équipe
médicale présent à la manifestation.
L'organisation décline toute responsabilité en cas d'absence de ces documents.
Annexe 1 (1/2)
INFORMATIONS MEDICALES CONCERNANT L’ATHLETE
IMPORTANT : A mettre sous pli cacheté et à remettre au médecin chargé
de la couverture médicale de la rencontre ou au médecin appelé en urgence.
NB : Ces renseignements peuvent être nécessaires au médecin en cas d’urgence !
Nom et Prénom de l’athlète : ………………………………………………………
Date de naissance : …………………………Sexe : masculin
féminin
Association sportive : ………………………………………………
Code postal : ………………
INFORMATIONS MEDICALES :
1/ poids : ……………
2/ type de handicap :
Nom du médecin traitant : ……………
Adresse : ………………………………
Téléphone : ……………………………
Déficience intellectuelle (Q.I)
Maladie génétique ou chromosomique
Trouble délirant
Schizophrénie ou trouble schizophrénique
Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire
Trouble du comportement, accès d’agitations
Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels
Syndrome dépressif
Trouble de l’alimentation
Trouble du sommeil
Trouble de la personnalité
Autisme au syndrome autistique
Trouble hyperkinétique, trouble de conduite, tics
Autre trouble mental
3/ déficit sensoriel :
VISUEL : type ……………………………………
Port de lunettes
de lentilles
AUDITIF : type ………………………………
Appareillage OUI
NON
<35
35<QI<55
55<QI<75
>75
type……………………
type………………… …
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
type……………………
Annexe 1 (2/2)
4/ antécédents médicaux :
Epilepsie
Maladies cardiovasculaires
Asthme, autres affections respiratoires
HTA
Trouble de la coagulation
Maladie neurologique
Maladie rénale
Allergies
Affections dermatologiques
Hernies
Prothèses dentaires
Problème orthopédique
type de crise ……………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
variation de tension habituelle : ………..
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
type : ……………………………………
5/ antécédents chirurgicaux :
Types : ……………………………………
6/ antécédents traumatiques sportifs :
Types : ……………………………………
7/ médication en cours :
Nom des
médicaments
Posologie Heures
Date de
prescription
8/ allergies médicamenteuses connues :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
9/ Autres types d’allergie :
………………………………………………………………………………………
10/ vaccination tétanos
Date du dernier rappel : ……………………………
11/ régime particulier :
Diabète : oui ❒
non ❒
Autre type : ……………………………
11/ joindre la photocopie :
De la carte de sécurité sociale
De la mutuelle complémentaire
Annexe 2
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT ADAPTE
SAISON SPORTIVE …. /….
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES
SPORT ADAPTE
(Obligatoire pour la délivrance d'une licence sportive)
N.B. : Ce document ne doit pas être envoyé à la FFSA, mais conservé par le club, la
participation aux compétitions sportives est subordonnée à la présentation de la licence
sportive portant attestation de la délivrance d’un certificat médical mentionnant l’absence de
contre-indication à la pratique sportive en compétition. (Article L231-2 – L231-3 du Code du
Sport)
N° de licence : ………………………….…… No Affiliation du Club ……………………………………
(A compléter après délivrance)
Je soussigné(e), Docteur .............................................................................................................
certifie, après avoir examiné Mme, Mlle, Mr ................................................................................
né(e) le ........................................................................................................................................
qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la
pratique des activités physiques et sportives adaptées (secteur non compétitif) avec
participation possible à des manifestations d’activités motrices, de sport loisir et de
sport pour tous :
qu'aucun signe d'affection cliniquement décelable, ce jour, ne contre indique la
pratique des compétitions sportives adaptées dans les disciplines suivantes :
que la pratique des compétitions sportives est contre indiquée dans les disciplines
suivantes :
(Rayer uniquement les disciplines contre-indiquées)
SPORTS INDIVIDUELS
SPORTS D'EQUIPE
Athlétisme et Cross
Aviron - Cyclisme / VTT
Frisbee – Golf - Gymnastique
Activités Physiques d'Expression
Natation – Pétanque
Sports boules - Sports de quilles
Patinage sur glace – Roller skating
Tir à l'Arc
Basket-ball
Football
Handball
Hockey/gazon
Rugby
Volley-ball
SPORTS D'OPPOSITION
ACTIVITES DUELLES
Badminton
Escrime
Judo
Karaté -Taekwondo
Lutte
Pelote Basque
Tennis
Tennis de Table
Boxe anglaise – Boxe française
ACTIVITES DE
PLEINE NATURE
Canoë-kayak
Equitation
Escalade
Randonnée Pédestre
Raquettes Neige
Ski
Surf - Voile
Restrictions ou remarques éventuelles : ......................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Fait à………………….. le …………………………..
Signature et cachet du médecin :
Pour toute information complémentaire, vous pouvez vous adresser au médecin fédéral F.F.S.A.