preuve à l`appui d`une demande en vue d`obtenir une ordonnance

FORMULAIRE 003
No dossier de police :
(si connu)
Lieu du tribunal :
COUR PROVINCIALE DE TERRE-NEUVE-ET-LABRADOR
ENTRE
_________________________________________________ requérant____________________
Date de naissance (AA/MM/JJ)
ET
_________________________________________________ intimé _____________________
Date de naissance (AA/MM/JJ)
PREUVE À L’APPUI D’UNE DEMANDE EN VUE D’OBTENIR UNE ORDONNANCE DE
PROTECTION
Je soussigné, ____________________________________ de _____________________________(ville,
municipalité, etc.) dans la province de ________________________________ , jure ou affirme
solennellement ce qui suit :
1.
Je suis le requérant.



J’ai résidé avec l’intimé dans une relation conjugale.
Je réside présentement avec l’intimé dans une relation conjugale;
L’intimé et moi sommes les parents d’un ou de plusieurs enfant(s) (sans égard à l’état civil ou à la vie
commune).

Je suis un agent de police ou un avocat qui présente cette demande au nom d’une personne visée par le
par. 4(1) de la Family Violence Protection Act.
Qu’est-ce que la violence familiale?
La violence familiale s’entend des actes ou omissions décrits ci-dessous commis à l’endroit du requérant
ou d’un enfant du requérant par l’intimé :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
une agression consistant en usage intentionnel de la force qui amène le requérant à craindre
pour sa sécurité, à l’exception d’un acte posé en légitime défense;
les actes ou omissions commis intentionnellement, par insouciance ou par la menace et qui
entraînent des préjudices corporels ou des dommages matériels;
les actes ou omissions commis intentionnellement, par insouciance ou par la menace et qui
entraînent une crainte raisonnable de subir des préjudices corporels ou des dommages
matériels;
la séquestration physique sans autorisation légale;
l’agression ou l’exploitation sexuelle, l’atteinte à la pudeur ou la menace d’agression ou
d’exploitation sexuelle ou d’atteinte à la pudeur;
une conduite qui amène le requérant à raisonnablement craindre pour sa sécurité, y compris
tout contact ou toute communication avec une personne, ou toute observation ou tout
enregistrement d’une personne;
la privation de nourriture, de vêtements, d’attention, d’un toit, de moyen de transport ou
toute autre nécessité de la vie.
(Veuillez répondre aux questions suivantes et joindre une feuille supplémentaire si nécessaire).
2a)
Décrivez ce qui s’est passé la dernière fois que vous ou vos enfants ont été victimes de violence familiale de la part
de l’intimé:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
2b)
À quelle date? ________ ____________________ ______________
jour
mois
année
À quel endroit cela s’est-il produit (soyez précis)?
_______________________________________________________________________________
3.
4.
5.
6.
7.
Une arme a-t-elle été utilisée?
 oui  non
Si oui, quel type d’arme? __________________________________________________________
L’accès qu’a l’intimé à des armes à feu vous inquiète-t-il?  oui  non
Si oui, dites la nature et les motifs de cette inquiétude____________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Décrivez les autres incidents de violence familiale impliquant l’intimé, outre celui que vous avez décrit plus haut,
et dites à quel endroit et à quel moment ils sont survenus :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Y a-t-il des enfants qui ont été témoins de ces incidents?  oui  non
Si oui, qui?_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
La police a-t-elle déjà été appelée à intervenir en lien avec la violence familiale?  oui  non
Si oui, combien de fois? ___________________________________________________________
Des accusations ont-elles été portées?  oui  non
Que s’est-il passé? _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
8.
Avez-vous été obligé d’obtenir des soins médicaux en raison de la violence familiale?
 oui
 non
Si oui, décrivez vos blessures :_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
9a)
Je crois que la violence familiale continuera ou reprendra parce que ________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
9b)
Je crains pour ma propre sécurité et/ou pour la sécurité de mes enfants parce que______________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
9c)
J’ai besoin d’une protection d’urgence parce que _______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
10.
Avez-vous déjà demandé une ordonnance de protection d’urgence?  oui  non
Si oui, quand? ___________________________________________________________________
L’ordonnance de protection d’urgence a-t-elle été
11.
 accordée ou  refusée?
Énumérez toutes les affaires ou ordonnances judiciaires dans lesquelles vous, l’intimé ou les enfants êtes visés, ou
toute entente de séparation conclue entre vous et l’intimé.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12.
Je soussigné, _________________________________ demande que les enfants mineurs dont le nom figure dans
la présente demande soient inclus dans la demande, et ma relation avec eux est la suivante :
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Je fais cette déclaration consciencieusement et de bonne foi, à l’appui de la demande. Je comprends que quiconque fait
sciemment une fausse déclaration sous serment contrevient à la loi.
DÉCLARÉ SOUS SERMENT OU SOLENNELLEMENT devant moi à________________________ dans
la province de Terre-Neuve-et-Labrador ce ______ jour de ________________ 20________
______________________________________
intimé (requérant)
_________________________________________
Personne autorisée à faire prêter serment
_____________________________________
requérant/agent de police/avocat (Encerclez un)
REMARQUE : La présente déclaration a la même valeur que si elle avait été faite sous serment.