PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRANIENS BENINS DE

Transcription

Alix COELENBIER
Interne de Médecine Générale
PRISE EN CHARGE
DES TRAUMATISMES CRANIENS BENINS
DE L’ADULTE EN ZONE RURALE.
NICE 2011
Université de Nice-Sophia Antipolis
Faculté de médecine
UNIVERSITE DE NICE-SOPHIA ANTIPOLIS
FACULTE DE MEDECINE
Prise en charge
des traumatismes crâniens bénins
de l’adulte en zone rurale.
THESE
Présentée et publiquement soutenue devant la Faculté de Médecine de Nice
Le 09 Novembre 2011
Par
Alix COELENBIER
Née le 06 février 1981 à Paris
Interne en Médecine Générale
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (diplôme d’état)
MEMBRES DU JURY
Président :
Professeur Jacques LEVRAUT
Assesseurs:
Professeur Michel LONJON
Professeur Jean-Baptiste SAUTRON
Docteur Fabien JOSSERAN
Directeur de thèse:
Docteur Roland GIRAUD
UNIVERSITE DE NICE-SOPHIA ANTIPOLIS
FACULTE DE MEDECINE
Liste des professeurs au 1er septembre 2011 à la Faculté de Médecine de Nice
Doyen
M. BENCHIMOL Daniel
Assesseurs
M. BOILEAU Pascal
M. HEBUTERNE Xavier
M. LEVRAUT Jacques
Conservateur de la bibliothèque
M. SCALABRE Grégory
Chef des services administratifs
Mme de KOZAK Nicole
Doyens Honoraires
M. AYRAUD Noël
M. RAMPAL Patrick
Professeurs Honoraires
M. BALAS Daniel
M. BLAIVE Bruno
M. BOQUET Patrice
M. BOCQUET Jean-Pierre
M. BOURGEON André
M. BRUNETON Jean-Noël
Mme BUSSIERE Françoise
Mme CAREL Claude
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M. GRELLIER Patrick
M. HARTER Michel
M. INGLESAKIS Jean-André
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M. LAZDUNSKI Michel
M. LEFEBVRE Jean-Claude
M. LE BAS Pierre
M. LE FICHOUX Yves
M. LOUBIERE Robert
M. MARIANI Roger
M. MASSEYEFF René
M. MATTEI Mathieu
M. MOUIEL Jean
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M. SCHNEIDER Maurice
M. SERRES Jean-Jacques
M. TOUBOL Jacques
M. TRAN Dinh Khiem
M. ZIEGLER Gérard
Mlle ALLINE Madeleine
M.C.U. Honoraires
M. ARNOLD Jacques
M. BASTERIS Bernard
Mlle CHICHMANIAN Rose-Marie
M. EMILIOZZI Roméo
M. GASTAUD Marcel
Mme MEMRAN Nadine
M. POIREE Jean-Claude
Mme ROURE Marie-Claire
PROFESSEURS CLASSE EXCEPTIONNELLE
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BENCHIMOL Daniel
CAMOUS Jean-Pierre
DELLAMONICA Pierre
DESNUELLE Claude
FENICHEL Patrick
FRANCO Alain
GASTAUD Pierre
GERARD Jean-Pierre
GRIMAUD Dominique
LEBRETON Elisabeth
ORTONNE Jean-Paul
PRINGUEY Dominique
VAN OBBERGHEN Emmanuel
Chirurgie Générale (53.02)
Thérapeutique (48.04)
Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales (45.03)
Biologie Cellulaire (44.03)
Biologie du Développement et de la Reproduction (54.05)
Gériatrie et Biologie du vieillissement (53-01)
Ophtalmologie (55.02)
Cancérologie ; Radiothérapie (47.02)
Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale (48.01)
Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique (50.04)
Dermato-Vénéréologie (50.03)
Psychiatrie d'Adultes (49.03)
Biochimie et Biologie Moléculaire (44.01)
PROFESSEURS PREMIERE CLASSE
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AMIEL Jean
BATT Michel
BERNARDIN Gilles
BOILEAU Pascal
CRENESSE Dominique
DARCOURT Jacques
DE PERETTI Fernand
ESNAULT Vincent
EULLER-ZIEGLER Liana
FUZIBET Jean-Gabriel
GILSON Éric
GUGENHEIM Jean
HASSEN KHODJA Reda
HEBUTERNE Xavier
HOFMAN Paul
LACOUR Jean-Philippe
MARQUETTE Charles-Hugo
MICHIELS Jean-François
MOUROUX Jérôme
MYQUEL Martine
PADOVANI Bernard
PAQUIS Philippe
PAQUIS Véronique
QUATREHOMME Gérald
ROBERT Philippe
SANTINI Joseph
THYSS Antoine
TRAN Albert
Urologie (52.04)
Chirurgie Vasculaire (51.04)
Réanimation Médicale (48.02)
Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50.02)
Physiologie (44.02)
Biophysique et Médecine Nucléaire (43.01)
Anatomie-Chirurgie Orthopédique (42.01)
Néphrologie (52-03)
Rhumatologie (50.01)
Médecine Interne (53.01)
Biologie Cellulaire (44.03)
Chirurgie Digestive (52.02)
Chirurgie Vasculaire (51.04)
Nutrition (44.04)
Anatomie et Cytologie Pathologiques (42.03)
Dermato-Vénéréologie (50.03)
Pneumologie (51.01)
Anatomie et Cytologie Pathologiques (42.03)
Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (51.03)
Pédopsychiatrie (49.04)
Radiologie et Imagerie Médicale (43.02)
Neurochirurgie (49.02)
Génétique (47.04)
Médecine Légale et Droit de la Santé (46.03)
Psychiatrie d’Adultes (49.03)
O.R.L. (55.01)
Hépato-Gastroentérologie (52.01)
PROFESSEURS DEUXIEME CLASSE
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ALBERTINI Marc
ASKENAZY-GITTARD Florence
BAHADORAN Philippe
BAQUE Patrick
BERARD Etienne
BONGAIN André
BOUTTE Patrick
BREUIL Véronique
CANIVET Bertrand
CASSUTO Jill-Patrice
CASTILLO Laurent
CHEVALLIER Patrick
DRICI Milou-Daniel
FERRARI Emile
FERRERO Jean-Marc
FOURNIER Jean-Paul
FREDENRICH Alexandre
GIBELIN Pierre
GIORDANENGO Valérie
GUERIN Olivier
HANNOUN-LEVI Jean-Michel
ICHAI Carole
JOURDAN Jacques
LAMBERT Jean-Claude
LEVRAUT Jacques
LONJON Michel
MARTY Pierre
MOUNIER Nicolas
PASSERON Thierry
PRADIER Christian
RAUCOULES-AIME Marc
RAYNAUD Dominique
ROGER Pierre-Marie
ROSENTHAL Eric
SADOUL Jean-Louis
SCHNEIDER Stéphane
STACCINI Pascal
THOMAS Pierre
TROJANI Christophe
VENISSAC Nicolas
Pédiatrie (54.01)
Pédopsychiatrie (49.04)
Cytologie et Histologie (42.02)
Anatomie - Chirurgie Générale (42.01)
Pédiatrie (54.01)
Gynécologie-Obstétrique (54.03)
Pédiatrie (54.01)
Hématologie et Transfusion (47.01)
O.R.L. (55.01)
Radiologie et Imagerie Médicale (43.02)
Pharmacologie Clinique (48.03)
Cardiologie (51.02)
Thérapeutique (48-04)
Endocrinologie, Diabète et Maladies métaboliques (54.04)
Cardiologie (51.02)
Bactériologie-Virologie (45.01)
Gériatrie (48.04)
Génétique (47.04)
Neurochirurgie (49.02)
Parasitologie et Mycologie (45.02)
Dermato-Vénéréologie (50-03)
Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention (46.01)
Anesthésie et Réanimation Chirurgicale (48.01)
Hématologie (47.01)
Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques (54.04)
Nutrition (44.04)
Biostatistiques et Informatique Médicale (46.04)
Neurologie (49.01)
Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (50.02)
PROFESSEUR DES UNIVERSITES
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SAUTRON Jean-Baptiste
Médecine Générale
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
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ALUNNI-PERRET Véronique
BENIZRI Emmanuel
BENOLIEL José
BERNARD-POMIER Ghislaine
BLANC-PEDEUTOUR Florence
BREAUD Jean
BUREL-VANDENBOS Fanny
DELOTTE Jérôme
DOGLIO Alain
DONZEAU Michèle
FOSSE Thierry
FRANKEN Philippe
GARRAFFO Rodolphe
GIRARD-PIPAU Fernand
GIUDICELLI Jean
LANDRAUD Luce
LEGROS Laurence
MAGNE Jacques
MAGNIE Marie-Noëlle
MENGUAL Raymond
MUSSO-LASSALLE Sandra
NAÏMI Mourad
PHILIP Patrick
PULCINI Céline
ROUX Christian
TESTA Jean
TOULON Pierre
Médecine Légale et Droit de la Santé (46.03)
Chirurgie Générale (53.02)
Immunologie (47.03)
Cancérologie – Génétique (47.02)
Chirurgie Infantile (54-02)
Anatomie et Cytologie pathologiques (42.03)
Gynécologie-Obstétrique (54.03)
Bactériologie-Virologie (45.01)
Biologie du Développement et de la Reproduction (54.05)
Bactériologie-Virologie-Hygiène (45.01)
Pharmacologie Fondamentale (48.03)
Bactériologie-Virologie-Hygiène (45.01)
Bactériologie–Virologie (45.01)
Physiologie (44.02)
Anatomie et Cytologie pathologiques (42.03)
Biochimie et Biologie moléculaire (44.01)
Cytologie et Histologie (42.02)
Epidémiologie-Economie de la Santé et Prévention (46.01)
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HOFLIGER Philippe
Mme POURRAT Isabelle
M. GALLAMINI Andréa
Mme. KLEEFIELD Sharon
M. MARKS John
Hématologie
Médecine Légale
Chirurgie Générale
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES
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GARDON Gilles
PAPA Michel
PROFESSEURS CONVENTIONNES DE L’UNIVERSITE
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BERTRAND François
BROCKER Patrice
CHEVALLIER Daniel
MAGNE Jacques
QUARANTA Jean-François
Médecine Interne
Médecine Interne Option Gériatrie
Urologie
Biophysique
Santé Publique
REMERCIEMENTS
Professeur Jacques Levraut,
Vous m’avez fait un très grand honneur en acceptant de présider cette thèse. Votre savoir,
votre expérience et votre disponibilité suscitent mon respect et mon admiration. J’ai de la
chance d’apprendre la médecine d’urgence à vos côtés.
Professeur Jean-Baptiste Sautron,
Je vous remercie vivement d’avoir accepté de juger mon travail. Recevez ici le témoignage de
mon respect.
Professeur Michel Lonjon,
Vous compter parmi les membres de ce jury est pour moi un grand honneur. Soyez assuré de
ma plus haute considération.
Docteur Josseran,
Je vous remercie de votre aide à l’élaboration de ce travail et d’avoir accepté de le juger.
Recevez ici le témoignage de toute ma gratitude.
Docteur Giraud,
Merci d’avoir accepté de diriger cette thèse et de m’avoir soutenu pendant ce travail. C’était
un plaisir de travailler avec vous. Recevez ici le témoignage de tout mon respect et de toute
ma sympathie.
Au CH de Grasse,
Je remercie tout le service de pneumologie qui m’a accueillie lors de mon premier stage
d’interne les bras grands ouverts. Je remercie particulièrement Isabelle Nicolle : merci Isa
pour ta disponibilité, pour avoir partagé ton expérience et ton savoir et de m’avoir appris la
rigueur.
Merci à tout le service des urgences, qui m’a, dès mes premières gardes, agréablement
accueillie et soutenue et qui continue à le faire encore aujourd’hui. Merci de votre sympathie,
votre humour mais aussi de votre très bon travail. J’ai découvert la médecine d’urgences à
vos côtés et cela m’a donné envie de continuer. Je tiens à remercier particulièrement
Emmanuelle Abraham et Philippe Colombani.
Manue, merci de ta gentillesse et de ton accueil. « Mais pourquoi tu m’as donné envie de
faire de l’urgence !! ». Merci aussi pour toutes ces excellentes balades à cheval….en espérant
qu’il y en ait d’autres !
Philippe, continue à partager avec moi tes grands dictons tel que « Santé, bonheur etc. …»
et tes fameuses phrases « mais tu es sûre que tu veux faire de l’urgence ? » « Mais
pourquoi ? Je ne comprends pas.»
A l’Infectiologie de Nice,
Je remercie tout le service d’Infectiologie de l’hôpital de Nice ;
A Pierre-Marie Roger, alias PMR, merci pour tout ton enseignement, ta rigueur mais aussi
ta bonne humeur (parfois !!)
A Francine De Salvador, pour votre disponibilité et votre savoir que vous m’avez fait
partager.
Auprès de vous tous, j’ai appris beaucoup que cela soit en théorie mais aussi au niveau de
l’approche clinique des malades. Et un grand bravo à toute l’équipe infirmier qui fait
vraiment du bon travail auprès des malades.
A St Roch,
Merci à toute l’équipe des urgences de St Roch. La bonne ambiance et l’excellente cohésion
« médecin-infirmier » n’a fait que confirmer mon envie de travailler dans un service comme
celui-là. J’ai beaucoup appris au cours de ce stage et j’ai rencontré des personnes adorables
qui savent travailler tout en gardant de l’humour et de la bonne humeur malgré le stress des
urgences. Merci aussi à mes co-internes : Pascal, Jean-Séb, Thomas, Laure, Sarah et Céline.
Aux docteurs Caselles et Sauze,
En arrivant dans votre cabinet, j’étais en pleine interrogation sur mon destin et l’exercice de
la médecine d’urgence. Après votre stage, ayant découvert le beau métier de la médecine
générale en cabinet, j’ai eu encore plus d’hésitations. Travailler à vos côtés a été très
enrichissant et je suis ravie de vous avoir connu. Merci.
Au Docteur Léonardi et les ACT de Nice
J’ai appris durant ce stage à côtoyer des personnes malades mais aussi démunies, ce qui
sincèrement n’est pas aisé. J’ai rencontré dans votre équipe des gens plein d’humanité et de
générosité, merci de m’avoir communiqué cela. Merci au Docteur Léonardi, qui m’a beaucoup
appris et cela dans une ambiance détendue, très agréable !
A la gynéco de l’Archet,
Heureusement que tu étais là Vanessa ! Merci pour ton aide et tout le savoir que tu as
partagé avec moi !
Et puis Mél ! C’était sympa de s’y rencontrer !! Sans oublier Jo !! Quelle ambiance avec
vous toutes !
A Lenval,
Quel stress d’arriver à Lenval !! En effet, la pédiatrie bah je ne connaissais pas !!! Puis j’ai
beaucoup appris surtout avec l’aide des infirmiers et des puéricultrices. Heureusement que
vous étiez là car c’était dur ce stage. Merci à Marie aussi, vivement les prochaines sorties en
roller et les virées ciné ! Et puis n’oublie pas « c’est tous des c… !!! »
Au service de réanimation d’Antibes,
Quel stress d’arriver en tant qu’interne de médecine générale dans un service de réanimation,
et surtout dans le vôtre qui a une si belle réputation !! Heureusement vous m’avez tous bien
accueillie : les médecins: Docteurs TIGER et DULBECCO, Olivier, Philippe et Cécilia ainsi
que les infirmières, les AS et ASH. Grâce à vous j’ai élargi mon champ de connaissance et j’ai
pu me sentir plus à l’aise avec des gestes techniques assez difficiles. J’ai aussi vu que l’on
pouvait allier travail et rigueur avec détente et humour, ce qui a rendu ce stage très agréable
à vos côtés. J’ai une profonde admiration pour vos connaissances et vos qualités humaines.
Merci à toute l’équipe. Sans oublier, l’agréable soutien de Florian et Didier. Je me suis bien
marrée avec vous et puis vous m’avez beaucoup appris. Aussi j’ai rencontrée des amies :
merci Cécile, Coralie, Céline et Delphine de votre soutien pendant ce stage et de votre
humour !!
Merci à mon entourage aussi !!
Tout d’abord une spéciale dédicace à ma famille qui m’a supportée pendant toutes ces années
d’études…qu’est-ce que ça a dû vous paraître long ! Rassurez-vous, à moi aussi !! Spéciale
dédicace à ma mamoun : tu m’as chouchoutée, c’est vraiment le terme, et tu as aussi enduré
mon mauvais caractère. Merci !!! Eh Maud, je suis sûre que c’est le Gourou qui m’a protégée
et aidée jusque maintenant !!Merci pour tous tes conseils de sista !! Je vous aime !
Loïc, mon ti Fréro : rappelle toi ces grands moments:
« On n’est pas rendu ! » « Mais qu’est-ce qu’il a mon ordi aujourd’hui, je ne comprends pas, il
ne me fait jamais ça.» « Ah merde, il a planté ! » Remarque, tu ne risques pas d’oublier ça
tellement ils t’ont pris la tête et surtout beaucoup de temps, en plus sur ton temps de
décuvage !! Un énorme merci : sans toi je me serai pris le mur de plein fouet ! Au fait plus la
peine de m’appeler DOCTEUR FLOU !!!Ça la fout mal quand-même !
Tu remarqueras que je t’ai pardonné pour tout l’embêtement que tu as pu me causé pendant
mes études. C’est vrai que le mur entre nos chambres était plutôt très fin et ne jouait pas du
tout son rôle d’isolant, ce n’est pas de ta faute ! Mais par contre, le nombre de fois où j’ai
fini la soirée avec toi et tes potes à picoler et jouer à des jeux tous aussi ridicules les uns que
les autres c’est aussi parce qu’il valait mieux le vivre que le subir ce bruit !!!!
Une grande et profonde pensée pour ma famille Toulonnaise : Papsen, Jocelyne, Julie,
Arnaud, Germaine Fabienne et Lisette.
Fabien, merci de ta patience légendaire, d’avoir supporté mes coups d’humeur (je sais, j’en
aurais même en dehors du stress d’une thèse mais je pense qu’ils étaient bien décuplés !!).
Merci de ton soutien et de tes conseils pendant mon travail mais aussi pendant toute cette
période difficile avec mes problèmes de vue ! D’ailleurs je voulais te dire, tu es quand-même
mieux « pas flou » !!!!
Stéphanie, mille mercis pour ton soutien et ton aide dans la rédaction de cette thèse et toutes
tes bonnes réflexions de grand médecin que tu es. Je te serai toujours reconnaissante pour ça.
Je suis fière de t’avoir comme belle-sœur et de t’avoir à mes côtés. Sache que tu peux compter
sur moi. Et surtout n’hésites pas à me confier votre adorable et magnifique fille, Eloïse, je
l’adore !!! Merci à toi et à Yann de m’avoir accueilli chez vous pendant mes travaux !!
Merci à tous mes amis, d’être encore mes amis malgré mon absence cette année.
Particulièrement à :
Sandra, on se voit moins depuis que tu es passée de nuit mais au moins on travaille
ensemble : mes gardes se finissent en soirée pyjama j’adore !!! Merci d’être là, de m’écouter et
de me conseiller !! A moi de le faire maintenant, si tu vois ce que je veux dire !! Merci d’être
à mes côtés et vivement que l’on est plus de temps pour refaire des sorties ski ou plage ou
même des soirées ciné ! Par contre, à la prochaine guerre déclenchée aux urgences, on se
défendra mieux !!!
Elodie, je suis ravie de t’avoir comme amie, j’adore rigoler avec toi et partager toutes mes
pensées. Merci pour ton soutien aux pires moments !! Et vivement les prochaines sorties
bateau !!
Jean-Seb, que c’est cool de t’avoir parmi mes amis !! Merci pour ta bonne humeur, et ton
originalité qui me fait tant marrer !!!Je suis ravie que tu te joignes à notre équipe de Grasse ;
lieu de notre rencontre et de nos premiers pas vers la médecine d’urgence ! Vivement d’autres
virées en ski ou en randonnée (ou autres !) si tu m’acceptes! Signée Wouhou !!
Pascal, qu’est-ce que je me suis marrée à tes côtés et encore aujourd’hui !!! Au fait est-ce que
tu n….. ?! Bon, sinon, ce n’est pas parce que tu es presque marié que l’on ne doit plus se
voir !!!
Laeti, merci d’être encore présente malgré mon absence cette année. J’espère que l’on va
pouvoir passer de nouveau des belles soirées arrosées à parler et rigoler tout en refaisant le
monde !!!
Christelle, rappelles toi tout ce que l’on voulait faire au début de notre internat : eh bien moi
je trouve que l’on s’en sort pas si mal, même s’il manque la plongée, les randos, la maison
dans le pays basque, le nouvel an au ski … ! En tout cas, je suis contente de te connaître et
d’avoir partagé tous ces moments pendant notre internat ! Vivement les prochains ! Au fait,
ne laisse plus rentrer les pompiers chez toi comme ça !!! C’est vrai, il t’arrive toujours des
choses farfelues ; au moins ça nous fait rire !!
Mes amis parisiens : Camille et toute ta famille (Thomas, Rosie, Jean, Christine, Adeline et
Didier); Sybille ; Joanna, Namarie et Sarah.
Mes amis Réunionnais Adeline, Mathieu et mon filleul Aurélien.
SOMMAIRE
I Introduction
15
1) La médecine rurale dans les Alpes Maritimes
16
1-a) Démographie générale départementale
16
1-b) Démographie médicale en zone rurale
17
1-c) Télémédecine
18
2) Les traumatismes crâniens bénins de l’adulte
2-a) Epidémiologie
-
Dans le monde, en Europe et en France
-
Saison Hiver 2009-2010 :
-
23
23
23
Association « Médecins de Montagne », France
24
Saison Hiver 2010-2011 à Valberg (06)
24
2-b) Définition
25
2-c) Complications
25
2-d) Classifications et scores
26
-
Score de Glasgow
26
-
Classification de Masters : Recommandation Nationale
27
-
Autres guidelines
28
2-e) Facteurs de risque d’évolution défavorable
31
-
liés au blessé : âge, anticoagulants, antiagrégants
31
-
liés à l’accident : cinétique, protections
33
-
liés à la clinique
34
13
3) Prise en charge des traumatismes crâniens bénins en zone rurale
36
3-a) Problématique générale
36
3-b) Problématique en zone rurale
38
II Notre étude
39
1) Objectifs
40
2) Méthodes
40
3) Population cible
41
4) Recueil et analyse des données
42
III Résultats
1) Données générales
43
44
2) Les traumatismes crâniens :
Informations, recommandations et prise en charge
46
3) Protocole d’aide sur la prise en charge des TC
58
4) Dossiers patients
60
IV Discussion
61
V Conclusion
68
Liste des abréviations
70
Annexes
71
Références Bibliographiques
84
Serment d’Hippocrate
89
14
INTRODUCTION
15
La prise en charge des traumatismes crâniens (TC) bénins est un problème de
santé publique. L’enjeu médical réside dans le risque d’aggravation secondaire pouvant
conduire au décès du patient. Et l’enjeu financier est dû à une surveillance médicale
hospitalière onéreuse et à la réalisation de plus en plus systématique d’une
tomodensitométrie cérébrale. De ce fait, de multiples études en France et dans le Monde
sont régulièrement réalisées. Les objectifs sont d’identifier au mieux les facteurs
prédictifs de mauvaise évolution après un TC pour améliorer la prise en charge, limiter la
prescription de scanner et les surveillances médicalisées.
La médecine générale pratiquée en zone rurale est rendue difficile du fait d’un
éloignement des centres hospitaliers et d’un isolement des patients et des médecins. On
peut se demander si les généralistes concernés ressentent des difficultés particulières
dans la prise en charge des patients victimes d’un TC d’allure bénigne. Notre travail
propose alors de décrire leur pratique, de la comparer aux recommandations actuelles et
d’identifier les difficultés rencontrées. Le but serait de proposer une fiche d’aide à la
prise en charge de ces patients.
1) La médecine rurale dans les Alpes-Maritimes
1-a) Démographie générale départementale
Le département des Alpes-Maritimes est situé à l’extrême Sud-est de la France. Il
est limité par l’Italie à l’Est, la mer Méditerranée au Sud, le département du Var (83) à
l’Ouest et le département des Alpes de Haute-Provence (04). Il fait partie des 5
départements de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA).
Sa superficie est de 4299 km2 et sa population compte 1.770.000 habitants
répartis inégalement sur son territoire. Les Alpes-Maritimes présentent deux parties
distinctes : la zone côtière, densément peuplée, qui regroupe les grandes villes et une
zone montagneuse alpine très étendue et nettement moins peuplée (110 communes de
moins 2000 habitants).
La fréquentation du Haut-Pays varie au cours de l’année du fait du tourisme
important, des nombreuses activités de loisirs (sports d’hiver, randonnées…) et des
attaches familiales des résidents des Alpes-Maritimes. Sa population est en cours
d’évolution : si dans les années 80-90, on observe une population vieillissante et non
active, depuis le début du siècle, les difficultés d’investissement immobilier,
l’organisation du travail, le dynamisme du haut pays et le réseau routier font que de
nouvelles familles s’y installent. Ceci a une influence directe sur l’activité médicale des
praticiens.
16
1-b) La démographie médicale en zone rurale
En 2005, un rapport de la commission démographique médicale de
l’Observatoire Nationale de la Démographie des Professionnels de Santé (ONDPS) est
présenté par le Professeur Berland ¹. Il montre que les inégalités régionales de densités
se sont tendanciellement réduites depuis deux décennies. D’autre part il souligne que le
territoire national n’a jamais été aussi pourvu en médecins généralistes mais qu’il y a
des disparités dans leur implantation. Un risque de pénurie d’offre de généralistes
libéraux ne peut être exclu dans les territoires les moins attractifs ou bien dans les
communes déjà peu dotées en praticiens.
La même année, une étude portant sur la démographie médicale en région
PACA a été réalisée par la mission régionale de santé PACA. Le sujet était la répartition
territoriale des médecins généralistes en région PACA. La mission régionale s’est alors
intéressée à la détermination de zones déficitaires ou fragiles. Pour cela, le territoire a
été découpé en « pseudo-cantons ». En 2005, on pouvait déjà constater que 3 de ces
cantons étaient étiquetés à risque : Courségoules, Guillaumes, Lantosque. On prévoyait
pour 2010, 6 cantons à risque supplémentaires : Roquestéron, Valderoure, Saint-Auban,
La Tour, Saint sauveur sur Tinée, Bouyon. L’analyse concluait à une offre de soins
suffisante mais fragile du fait de l’installation d’un seul médecin. Parmi ces cantons cités,
celui de Valderoure a vu l’installation associée d’un jeune médecin généraliste âgé de 38
ans, mais verra à la rentrée 2011 le départ d’un autre généraliste; par contre le canton
de La Tour sur Tinée ne dispose plus de médecins.
En Février 2006, est alors définie une zone éligible aux Pôles d’Excellence
Rurale. Cette zone est représentée sur une carte administrative : page suivante.
17
18
On comptabilise 30 médecins dans le Haut-Pays des Alpes-Maritimes. Ils sont
tous médecins généralistes de formation. La moyenne d’âge des médecins généralistes
en France est de 50 ans, celle de ces 30 praticiens est de 51 ans.
Avec ces 30 médecins actifs, on ne note pas de zone sous-médicalisée, en
dehors de leurs périodes de congés. Mais si l’unique médecin assurant la permanence
des soins autour de son lieu d’installation venait à cesser son activité, les confrères
installés dans les communes avoisinantes auraient de grandes difficultés à assurer le
suivi des patients. On pourrait parler de situation à risque car un seul praticien assure la
permanence de soins dans un pseudo canton mais à l’inverse on ne pourrait pas
toujours envisager une situation professionnelle pérenne pour deux médecins installés
dans un même pseudo-canton.
En complément de la médecine générale ambulatoire, les médecins peuvent
s’appuyer sur :
- 7 hôpitaux locaux : Saint Etienne de Tinée, Tende, Breil-sur-Roya, Saint-MartinVésubie, Roquebillière, Sospel, Puget-Théniers.
- 3 maisons de santé rurale : Valderoure, Guillaumes et Tende, (2 autres sont en
cours de réalisation: Breil-sur-Roya, Roquestéron).
Les médecins concernés sont souvent en charge de ces structures locales, mais
peuvent ainsi bénéficier d’une facilité pour le suivi paramédical de leurs patients
(kinésithérapeute, infirmier, podologue, psychologue, orthophoniste etc.…) ou d’une
possibilité de surveillance accrue.
En 2010, avec l’aide de l’Agence Régionale de Santé (ARS) de PACA, un appel
à projet est retenu : les Maisons de Santé Pluridisciplinaires. En fait, ceci est une
nouvelle appellation des Maisons de Santé Rurale. Les structures seraient les mêmes
mais le fonctionnement serait modifié. Le but serait d’améliorer la coordination des soins
et d’optimiser la répartition des rôles entre le médecin et les professionnels
paramédicaux. On préconise alors une meilleure prévention et éducation thérapeutique.
Une infirmière pourrait prendre le relai du médecin dans ce rôle et ainsi lui dégager plus
de temps de consultation. Il y aurait aussi des Nouveaux Modes de Rémunération
(NMR) avec un système de cotation à l’acte. Ces Maisons pourraient accueillir des
étudiants en médecine qui seraient formés mais aussi aideraient à leur bon
fonctionnement.
En juillet 2011, un projet de loi de Monsieur FOURCADE ², reprenant la loi
HPST, est adopté par l’Assemblée Nationale et le Sénat sur :
« LES SOCIÉTÉS INTERPROFESSIONNELLES DE SOINS AMBULATOIRES »
(SISA)
« Art. L. 4041-1. - Des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires
peuvent être constituées entre des personnes physiques exerçant une profession
médicale, d'auxiliaire médical ou de pharmacien.
« Les professionnels médicaux, auxiliaires médicaux et pharmaciens associés
d'une société civile professionnelle ou d'une société d'exercice libéral peuvent également
19
être associés d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires, nonobstant toute
disposition législative ou réglementaire contraire.
« Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires sont des sociétés
civiles régies par les chapitres Ier et II du titre IX du livre III du code civil et par le présent
titre.
« Art. L. 4041-2. - La société interprofessionnelle de soins ambulatoires a pour
objet :
« 1° La mise en commun de moyens pour faciliter l'exercice de l'activité
professionnelle de chacun de ses associés ;
« 2° L'exercice en commun, par ses associés, d'activités de coordination
thérapeutique, d'éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de
santé.
1-c) Télémédecine
La télémédecine est l’exercice de la médecine par le biais des
télécommunications et des technologies qui permettent la prestation de soins de santé à
distance et l'échange de l'information médicale s'y rapportant.
Du fait d’un éloignement des hôpitaux universitaires, il a été imaginé ce procédé
visant à rapprocher les patients des spécialistes.
Le programme de télémédecine Medicin@païs ³ a été mis en place en 2004 dans
le département des Alpes-Maritimes, en partenariat entre le Conseil Général et la faculté
de médecine de Nice. Il a pour but d’améliorer la qualité des soins auprès des habitants
du Haut et Moyen Pays des Alpes-Maritimes. Il utilise des systèmes de communication
et d’échanges à distance. Il permet aux médecins libéraux dont certains travaillent dans
les hôpitaux locaux, non seulement d’accéder aux centres de ressources et de
compétences des hôpitaux du littoral, mais aussi d’échanger directement entre eux sur
des problématiques communes. Pour mener à bien ce projet ont été créé des valises
permettant de transporter les outils diagnostiques : tensiomètre, saturomètre,
électrocardiogramme, spiromètre, micro laboratoire, caméra (pour prise de vue en direct
ou photographies). D’autre part, une connectivité ADSL ou satellite est mise en place
pour permettre de télétransmettre les informations nécessaires.
A l’heure actuelle, 12 e-valises sont mises en place : voir la carte ci-après.
A l’occasion de la présentation des valises en avril 2009, M. Eric CIOTTI avait
rappelé les mesures incitatives mises en place par le Conseil Général pour favoriser
l’installation et le maintien des professionnels de santé en milieu rural : aides financières
à l’installation de médecins et aides technologiques en faveur des Maisons de Santé
Rurales. Le Conseil Général participe notamment à hauteur de 50 % aux dépenses
d’installation des cabinets médicaux des médecins, infirmiers, sages femmes, dentistes
et kinésithérapeutes.
20
21
En Septembre 2010, le Docteur Jean-Sébastien DUPEYRAT a présenté une
thèse de médecine générale intitulée « Télémédecine en médecine générale rurale » ⁴.
Ce travail avait pour but d’analyser l’utilisation des « e-valises » mises à disposition des
médecins généralistes du Haut-Pays des Alpes-Maritimes depuis le printemps 2009, via
le Conseil Général, et de faire une enquête d’opinion.
La valise de télémédecine la plus proche du Centre Hospitalier Universitaire
(CHU) de Nice, unique pôle de référence proposé aux médecins dans ce projet, est à 50
kilomètres avec un trajet estimé à 51 minutes (commune de Roquebilière). La plus
éloignée est à 97 kilomètres et estimée à 1h 28 minutes de trajet (commune de
Guillaumes). La situation d’isolement dans les Alpes-Maritimes est relative, du fait d’un
réseau routier permettant de traverser très rapidement le département. L’isolement total
est exceptionnel mais théoriquement possible pour les communes de Saint Etienne de
Tinée, d’Isola 2000 et en amont de Guillaumes dans la vallée du Var. Dans les situations
d’urgence, le département dispose de 2 hélicoptères médicalisés, ceux du SAMU 06 et
de la sécurité civile DRAGON 06.
Commune
Distance
Trajet estimé pour Nice
Saint Etienne de Tinée
91 km
1h 23 min
Guillaumes
97 km
1h 28 min
Villars sur Var
51 km
0h 49 min
Valderoure
69 km
1h 10 min
Breil sur Roya
63 km
0h 49 min
Tende
84 km
1h 10 min
Isola 2000
91 km
1h 25 min
Valberg
85 km
1h 25 min
Roquebilière
50 km
0h 51 min
Saint-Martin-Vésubie
59 km
0h 59 min
Tableau d’évaluation de l’isolement des médecins possédant l’e-valise
La conclusion de ce travail de thèse dit que les différents rapports nationaux et
conclusions de travaux entrepris à ce jour sur la télémédecine concluent positivement
sur le déploiement de celle-ci à l’échelon national. De plus, elle précise que la nouvelle
loi HPST a également intégré la télémédecine dans ses textes. Malgré un déplacement
routier aisé et donc un isolement considéré relatif dans le département des AlpesMaritimes, l’expérience de l’utilisation de la télémédecine en médecine générale rurale
semble être positive.
Tout ceci nous fait prendre conscience que l’exercice en zone rurale n’est pas
aisé du fait d’un éloignement géographique des principales villes et d’un isolement
fréquent des patients. Dans le département des Alpes-Maritimes, cet isolement peut être
renforcé par l’existence de zones montagneuses.
22
2) Les traumatismes crâniens bénins de l’adulte
2-a) Epidémiologie
Dans le Monde, en Europe et en France
Dans les pays développés, l’estimation du nombre réel de traumatismes crâniens
reste approximative, sûrement du fait du nombre trop important de cas et de la difficulté
du recueil de données. Plusieurs études ont été réalisées dans le Monde mais les
chiffres relevés concernent uniquement des patients hospitalisés. Tous les patients qui
ne se présentent pas dans un hôpital n’ont à aucun moment été comptabilisés.
En 1990, Tiret et son équipe publient deux études sur les traumatismes crâniens
(TC) ⁵⁻⁶. Ces articles font référence aux recherches faites par l’INSERM en 1986 sur la
région Aquitaine. L’incidence globale des TC en Aquitaine dans cette étude est de
281/100 000 habitants/an chez l’adulte. Les hommes sont plus touchés que les femmes
(2,1/1). Elle montre un pic important dans la tranche d’âge des 15-25 ans et des plus de
75 ans. La mortalité globale est de 22/100 000 avec des différences dans les deux
sexes: 33/100 000 chez les hommes et 12/100 000 chez les femmes. Les auteurs ont
répartis les TC en 3 classes : TC légers (TCL), TC modérés (TCM) et TC graves (TCG).
Cette répartition a été faite selon le score de Glasgow (GCS; annexe 1) initial : TCL si le
score est compris entre 13 et 15, TCM s’il est entre 9 et 12 et TCG s’il inférieur ou égal à
8. Un peu plus de 80% sont définis TCL, 11% TCM et 9% TCG. Les chiffres ont été
extrapolés à l’ensemble de la population française et on estimerait donc en 1986 un
nombre annuel de TC de 155 000 et un nombre de décès de 12 000.
Depuis ce travail, d’autres études sont parues avec de nouvelles données
épidémiologiques mais plus approximatives.
En France, en 2006, on estimait globalement entre 150 et 300 cas pour 100 000
habitants avec un total de 150 000 cas par an. En Europe, l’incidence annuelle des TC
hospitalisés (tous types confondus) est estimée à 235/100 000 habitants par an. Mais il
existe de grandes disparités selon les pays : par exemple 91/100 000 en Italie et
546/100 000 en Suède. Ces différences seraient de causes diverses mais notamment
liées à des différences de recueil de données ⁷.
En ce qui concerne la répartition selon la gravité, on note une constante
diminution de l’incidence globale des TCG en France : 24/100 000 en 1986, 17/100 000
en 1996 et 3/100 000 en 2007. Cette baisse toucherait les sujets jeunes (< 55 ans) alors
que les chiffres sont en augmentation chez les plus de 75 ans. Pour la répartition entre
TCL et TCM sur l’ensemble des TC, les données diffèrent mais on retrouve des valeurs
respectivement entre 64 et 94% et entre 3 et 23% ⁸. Selon France Traumatisme Crânien
(FTC), on compterait environ 80 000 cas par an de TCL ⁹.
23
Saison Hiver 2009-2010 : Association des Médecins de Montagne en France
Pour avoir une autre idée de l’incidence des TC en France, on peut se baser sur
les données de presse publiées par l’association des Médecins de Montagne ¹⁰. Cette
association nationale a été créée en 1953 et regroupe les médecins exerçant dans 27
stations de sports d'hiver. Plus de 300 praticiens, pour la plupart médecins généralistes
de formation, installés dans tous les massifs français, en font partie. Des fiches blessés
(annexe 2) sont remplies et recueillies depuis 1992 à partir desquelles des statistiques
sont relevées chaque année.
Sur la saison 2009-2010, ils comptent plus de 140 000 blessés. La répartition des
diagnostics donne autour de 3,3% de TC dits « stables », soit un peu plus de 4600
patients. Ce chiffre est en hausse dans leurs statistiques depuis 2 ans : 1,8% en 2008,
3,2% en 2009 sur un nombre comparable de blessés.
Saison Hiver 2010-2011 à Valberg (06)
Nous avons pu obtenir grâce au Docteur Giraud, médecin généraliste à Valberg,
et directeur de ce travail, les fiches blessés des victimes de TC cet hiver.
Valberg est une station de sport d’hiver des Alpes-Maritimes. Le Docteur Giraud
y exerce son activité de médecin généraliste. Il fait partie de l’association des Médecins
de Montagne et a donc à sa disposition ces mêmes fiches patients. Il les remplit à
chaque fois qu’il examine un blessé sur les pistes ou dans son cabinet. Ceci lui permet
de faire un suivi de ces patients mais aussi de comptabiliser les nouveaux cas.
Sur la saison d’hiver 2010 2011, on comptabilise 37 patients adultes victimes de
TC et 29 cas d’enfants.
24
2-b) Définition
La définition internationale d’un traumatisme crânien léger est décrite dans le
tableau suivant :
Nous pouvons constater que cette définition ne peut qualifier un TC qu’à
postériori et non pas au moment du traumatisme. Un TC peut seulement être dit
« bénin » après l’assurance d’absence de complication. Le risque effectivement d’un TC
est l’apparition secondaire de lésions intracrâniennes. On devrait alors plutôt parler de
TC d’apparence bénigne.
2-c) Complications
Le traumatisme est soit provoqué par un choc direct sur le crâne soit par des
phénomènes d’accélération et/ou décélération brutale (chute, accident de voiture,
secousses violentes…) ¹¹. Les conséquences sont variables mais la menace vitale est
générée par le risque d’hémorragies intracrâniennes. Le saignement peut être
extracérébral, avec les hématomes extraduraux (HED) ou sousduraux (HSD), ou
intracérébral. Ces lésions secondaires peuvent survenir immédiatement, après plusieurs
minutes ou après plusieurs heures mais le plus souvent dans les 48 heures. Plus
rarement, le délai se compte en semaines, dans le cas d’HSD surtout. On parle
d’intervalle libre ¹². La notion de TC « à priori bénin » est donc importante, l’évolution de
la clinique pourra ainsi confirmer l’absence de complication.
25
2-d) Classifications et scores
Score de Glasgow (GCS)
Y Ouverture des yeux
V Réponse verbale
M Réponse motrice des membres
supérieurs
Spontanée
4
Au bruit
3
A la douleur
2
Absente
1
Orientée
5
Confuse
4
Inappropriée
3
Incompréhensible
2
Absente
1
Obéit à un ordre oral
6
Adaptée à la douleur
5
Orientée à la douleur
4
Flexion réflexe
3
Extension réflexe
2
Absente
1
Tableau du score de Glasgow (GCS) : valeur comprise entre 3 et 15
Il n’est plus à démontrer l’importance de l’évaluation neurologique par le score de
Glasgow (GCS). Ce score est décrit en 1974 par Teasdale et Jennett ¹³ pour quantifier
l’état de conscience. Avec ses 3 items, l’ouverture des yeux, la réponse verbale et la
réponse motrice, le score va de 3 à 15.
Selon une méta-analyse ¹⁴ de 9 études réalisées chez l’adulte, les patients ayant
un score de Glasgow inférieur à 15 présentaient environ 4 fois plus souvent une
hémorragie intracrânienne que les patients ayant une vigilance normale.
Certains auteurs classent la sévérité des TC en fonction uniquement du GCS.
Nous le voyons par exemple dans l’article présenté au 42ème congrès de la Société
Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale (SFSCMF) par le Docteur
Ricbourg et son équipe ¹⁵. Le TC est dit « léger » si le GCS est entre 13 et 15,
« modéré » entre 9 et 12 et « sévère » s’il est inférieur ou égal à 8 ce qui était déjà le cas
après l’étude de l’INSERM ⁵⁻⁶ vue précédemment.
L’étude de Prasad (analyse critique d’articles publiés entre 1974 et 1994) montre
que ce score est surtout fiable dans ses tranches extrêmes : de 3 à 6 et de 14 à 15 ¹⁶. Il
est dit aussi que dans certaines conditions il n’est pas mesurable. En effet quand le
patient est intubé, trachéotomisé ou sous l’effet d’agents anesthésiques, sédatifs ou
paralysants, cela empêche de le mesurer. De même, dans les cas d’ecchymose ou
d’œdème des paupières, on peut avoir du mal à évaluer l’ouverture des yeux.
26
Classification de Masters et recommandation nationale
En 1980, Stuart J. Masters publie une étude dans l’American Journal of
Radiology ¹⁷. Elle conclut que les radiographies du crâne ne sont pas contributives dans
l’évaluation du risque de survenue de lésions intracrâniennes après un traumatisme
crânien. Cette enquête rétrospective a inclus 1845 patients traumatisés crâniens qui ont
bénéficié de radiographie du crâne. Pour mener à bien le travail, tous les
renseignements des patients ont été répertoriés : renseignements généraux, histoire de
la maladie (type d’accident, cause du TC, perte de connaissance initiale ou PCI, durée
de la PCI….), examen clinique initial et à l’admission, examen neurologique détaillé,
examen du crâne et tous les résultats paracliniques (notamment les résultats de
radiographie du crâne). Finalement, c’est à partir de ces données que Masters et son
équipe ont cherché une corrélation entre ces signes cliniques et le risque d’apparition de
lésions secondaires.
En 1987, Masters publie, dans le New England Journal, un article qui confirme
que ces critères cliniques peuvent catégoriser les patients en fonction du risque évolutif
de lésion intracrânienne ¹⁸. Ce travail a inclus 7035 patients victimes de traumatisme
crânien qui ont été séparés en 3 groupes en fonction de leur examen clinique :
« low-risk » (risque faible), medium-risk » (risque intermédiaire) et « high-risk » (haut
risque). Il en ressort que les patients du premier groupe ont un risque de survenue de
lésion évalué entre 0 et 2%, entre 2 et 25% pour la catégorie intermédiaire et entre 25 et
100% pour le troisième groupe.
Finalement, au terme de ce travail, Masters et son équipe ont défini trois
catégories de patients selon le risque de lésions intracrâniennes. Ces groupes
constituent aujourd’hui la classification de Masters (ci-dessous).
27
Actuellement, en France, la recommandation nationale concernant la prise en
charge des traumatismes crâniens reste, et ceci depuis sa réalisation, la classification de
Masters comme le précise le Collège des Enseignants de Neurologie ¹⁹.
Par contre, en 2010, la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) a mis
en ligne sur internet des fiches informatives destinées à la fois aux médecins
généralistes et aux médecins urgentistes ²⁰ (annexe 3). Elles précisent les facteurs de
risque d’évolution défavorable d’un traumatisé crânien. Elles ont été réalisées par la FTC
en partenariat avec la SFMU, l’UNAFTC, le CRFTC et le Ministère de la santé, de la
jeunesse et des sports.
Autres guidelines
En 1995, une classification nord-américaine nommée HISS (Head Injury
Severity Scale) a été créée. Cette classification est issue d’une étude rétrospective,
réalisée sur 7 ans, de plus de 25 000 cas de TC dans un hôpital du New Jersey aux
Etats-Unis ²¹. Les auteurs ont voulu préciser les groupes à risque en termes de pronostic
et de thérapeutique. Cinq groupes sont individualisés, les trois premiers excluent les TC
graves :
- minimal head injury : TC avec GCS 15 sans PCI et examen neurologique normal.
Aucun patient de ce groupe là dans cette étude n’a subi de lésions
intracrâniennes.
- minor head injury : TC avec GCS 15 avec PCI de moins de 5 minutes ou amnésie posttraumatique.
- moderate head : TC avec GCS entre 9 et 13 et/ou PCI > 5 minutes et/ou si signes
neuro focaux.
De très nombreux guidelines ont vu le jour depuis les classifications que nous
avons cité. Ils se basent sur celles-ci pour la plupart, mais ont élargi le champ des
facteurs de risque de mauvaise évolution.
Nous devons citer The Scandinavian Rule ²² et the Dutch Rule ²³ datant
respectivement de 2000 et 2001.
Ensuite sont parues les règles canadiennes, plus citées que les précédentes :
New Orleans Criteria ²⁴ (NOC) (annexe 4), Canadian CT Head Rule ²⁵ (CCHR)
(annexe 5).
En 2007, sont publiées par les Néerlandais The CHIP Prediction Rule ²⁶
(annexe 6) et par les Anglais The National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE) head Injury criteria ²⁷ (annexe 7).
28
Plus récemment, en 2011, plusieurs auteurs européens se sont réunis pour la
publication d’une étude via l’European Federation of Neurological Societies (EFNS)
intitulée Mild Traumatic Brain Injury ²⁸. Dans cet article, on peut voir un tableau
récapitulatif des différentes règles citées ainsi que le guideline proposé par l’EFNS
(cf ci-dessous).
Table 13.2. Overview of prediction rules/guidelines for the detection of intracranial lesions and need for neurosurgical operation after
MTBI in adults.
Risk factor
EFNS 2002
NOC
CCHR
CHIP
NICE
NEXUS II
GCS =
13–15
guideline
LOC GCS =
15
n = 909
LOC or PTA
GCS = 13–15
n = 3121
GCS = 13–14
GCS = 15 + risk factor
n = 3181
GCS = 13–15
Blunt head
trauma
+
+ (>60 y)
+ (≥65 y)
Inclusion
+
+
+
Inclusion
−
+ (≥2)
Excluded
+ (>65 y, if
LOC)
−
>65
+
+
+
+
+ (≥60 y) or minor
(40–60 y)
Minor
−
+
+
+ (>1)
+
+
−
+
−
−
−
Excluded
−
+
−
+ if LOC
+
Excluded
+
+
+
+ (2 h post
injury)
+
+
+
+ (at 2 h post
injury)
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
−
−
Excluded
+ (>30 min)
−
−
−
+
+
Multiple injuries
+
−
−
+
−
Minor
Minor
−
Minor
−
−
+ (≥2 pts) or minor (1 pt)
+ (≥4 h) or minor (2 to
<4 h)
−
−
−
−
+
+ (>30 min)
+
−
+
+
+
+
+
Excluded
−
+
+
+
−
−
MECHANISM
Dangerous mechanisma
High-energy trauma
Unclear trauma mechanism
−
+
+
−
−
−
+
−
−
+
−
−
+ if LOC
−
−
HISTORY
Age
Loss of consciousness
Headache
Vomiting
Post-traumatic seizure
Dizziness
Pre-traumatic seizure
Anticoagulation therapy
EXAMINATION
GCS score < 15
Suspicion of open or depressed
skull fracture
Clinical signs of basal skull
fracture
Clinical signs of skull fracture
Intoxication
Persistent anterograde amnesia
Focal neurologic deficit
Retrograde amnesia
Contusion of the skull
Signs of facial fracture
Contusion of the face
GCS score deterioration
Prolonged PTA
guideline
+
+
+
+
−
−
−
−
Continued post-traumatic amnesia is defined as a GCS verbal reaction of 4 and hence the GCS is by definition < 15. High-energy
(vehicle) accident in EFNS defined as initial speed > 64 km/h, major auto-deformity, intrusion into passenger compartment > 30 cm,
extrication time from vehicle > 20 min, falls > 6 m, roll-over, auto–pedestrian accidents, or motor cycle crash > 32 km/h or with
separation of rider and bike [26, 34]. Dangerous mechanism in CHIP defined as ejected from vehicle, pedestrian or cyclist versus
vehicle. Neurosurgery defined in EFNS as: death within 7 days, craniotomy, elevation of skull fracture, intracranial pressure monitoring
or intubation for head injury; in NOC as craniotomy, or placing of monitoring bolt; in CCHR as death or craniotomy; in CHIP as
craniotomy, elevation of depressed skull fracture, ICP monitoring. In NEXUS-II intracranial injury was defined as mass effect or sulcal
effacement, signs of herniation, basal cistern compression or midline shift, substantial epidural or subdural haematomas (>1 cm in width,
or causing mass effect), substantial cerebral contusion (>1 cm in diameter, or more than one site), extensive subarachnoid haemorrhage,
haemorrhage in the posterior fossa, intraventricular haemorrhage, bilateral haemorrhage of any type, depressed or diastatic skull
fracture, pneumocephalus, diffuse cerebral oedema, or diffuse axonal injury.
GCS, Glasgow Coma Scale; LOC, loss of consciousness; EFNS, European Federation of Neurological Societies; NOC, New Orleans
Criteria; CCHR, Canadian Closed Head Injury Rule; CHIP, CT in Head Injury Patients; NICE, National Institute of Clinical Excellence.
29
30
2-e) Facteurs de risque d’évolution défavorable
De nombreux articles sont parus concernant la recherche de facteurs prédictifs
de lésion intracrânienne. Ces facteurs de risque (FDR) peuvent être le témoin d’un choc
violent ou bien le signe clinique direct d’une lésion intracrânienne déjà présente. Mais
aussi, ils peuvent être identifiés comme une « fragilité » de la personne qui devient à
risque de développer des lésions secondaires. Ces facteurs de risque quand ils sont
présents déclasseraient les patients faisant partis du groupe 1 de la classification de
Masters dans le groupe 2 nécessitant une surveillance médicale voire une imagerie
cérébrale.
Facteurs de risque lié au blessé
 Intoxication
Selon Masters, il est déjà identifié comme FDR la notion d’intoxication. Cela
regroupe l’alcoolisation et l’utilisation de drogues (licites et illicites). Le risque de lésion
intracrânienne est environ 1,6 fois plus élevé en cas de prise d’alcool ¹⁴. Les
médicaments de type benzodiazépines par exemple et la prise de drogues peuvent
altérer le niveau de conscience, ce qui empêche une évaluation neurologique correcte,
sans oublier les risques propres à ces produits. Aujourd’hui, la notion d’« Intoxication »
est considérée comme acquise et n’est pas remise en question dans les études les plus
récentes.

L’âge
La première notion d’âge est apparue avec Jeret en 1993, qui retient un âge
supérieur à 60 ans comme facteur de risque dans la genèse d'une lésion intracrânienne
lors d’un TC mineur ²⁹.
On peut de nouveau citer le travail de Haydel ²⁴ de 2000, ayant débouché sur la
règle NOC, qui rentre comme critère de réalisation d’une TDM l’âge supérieur à 60 ans.
Une autre étude importante est celle parue en 2002, faite par Mosenthal et son
équipe ³⁰. Elle a montré que l’âge est un facteur de risque indépendant de mortalité
après un TC. Etaient inclus dans ce travail plus de 600 patients victimes de TC grave
avec un score de Glasgow (GCS) à 3. Les auteurs ont trouvé une survie de 40% dans le
groupe 18-29 ans pour seulement 10% dans le groupe des plus de 60 ans (p<0,005).
Dans une étude américaine incluant 295 patients victimes d’un TC, malgré un
GCS moyen supérieur chez les plus de 60 ans de 12 vs 9 pour les 18-29 ans, le nombre
d’interventions neurochirurgicales requises étaient identiques entre les deux groupes
(p<0,005) ³¹.
31
C’est pour cela que l’âge apparaît comme un facteur de risque d’évolution
défavorable. Mais comme on peut le voir dans le tableau publié par l’EFNS (p.20) la
limite oscille entre 60 et 65 ans.

Les anticoagulants (AC)
Dans un article paru aux Etats Unis en 2007, des patients de plus de 65 ans
hospitalisés à la suite d’une chute avec TC ont été étudiés ³². Dans le groupe « AC »,
8% présentaient des lésions hémorragiques intracrâniennes vs 5,3% dans le groupe
« non AC », cette différence est jugée significative par les auteurs (p<0,0001). De plus,
la mortalité dans ce groupe était significativement supérieure à celui dit « non AC »
(21.9% vs 15.2%, p < 0.04).
Dans l’étude de Mina et al. de 2002, 100 patients victimes de TC dit modéré
(GCS médian = 11) étaient comparés selon qu’ils soient ou non sous traitement
anticoagulant au préalable : 56 % des patients sous AC allaient décéder des suites de
lésions hémorragiques intracrâniennes vs 11 % pour les patients sans AC (p < 0.02) ³³.
La prise d’anticoagulants est un critère décisionnel majeur. Tout ceci sachant
qu’en France la prévalence de la prise d’anticoagulants est de plus de 600 000 patients,
tous âges confondus, soit 1% de la population générale (rapport HAS 2003).

Antiagrégants plaquettaires (AAP)
La fréquence de survenue d’une Hémorragie Intra Crânienne (HIC) après TC ne
paraît pas augmentée par la prise au long cours d’AAP. Dans l’étude de Spektor et al., la
fréquence de survenue d’une HIC était de 24 % dans le groupe AAP et 23 % dans le
groupe « contrôle » pour des patients dont le GCS moyen était à 14 ³⁴.
Les résultats en termes de mortalité sont contradictoires. Il semblerait que
l’aspirine soit moins dangereuse que le clopidogrel ou l’association clopidogrel-aspirine :
dans l’étude de Wong et al. le risque de décès d’un patient sous clopidogrel victime
d’une HIC était multiplié par 14, alors que celui des patients sous aspirine ne différait pas
du groupe contrôle ³⁵.
Les patients sous AAP seraient susceptibles de développer des lésions
hémorragiques retardées : une étude incluant 61 patients (81 ± 10 ans) victimes d’une
chute et d’un TC retrouvait chez 4 % d’entre eux une HIC apparue à H6 et chez 2 % une
HIC apparue entre la 12ème et 24ème heure ³⁶. Les auteurs concluent que chaque
patient sous AAP victime d’un TC devrait être surveillé pendant 24 à 48 heures.
Il ne paraît pas encore admis que les antiagrégants soient un facteur de risque
au même titre que les anticoagulants mais nous voyons que certaines équipes font
comme tel et propose une surveillance médicalisée dès la notion de prise d’AAP.
32
Facteurs de risque lié à l’accident
La violence de l’accident, la notion d’impact cérébral direct et l’absence de
protection de la voûte crânienne sont des facteurs de risque majeurs de mauvaise
évolution.

Cinétique et violence du choc
Dans un article paru dans l’American College of Surgeons Committee on
Trauma, en 1997, rédigé par Bartlett et al ³⁷. les auteurs ont retenu les facteurs de risque
suivants :
Vitesse en voiture >64 km/h ; Déformation majeure du véhicule : habitacle
comprimé de plus de 30 cm ; Temps d’extraction du passager > 20 minutes ;
Chute > 6m ; Vitesse en moto > 32km/h ; Motocycliste éjecté ; Accident voiture et piéton.

Absence de protection céphalique
Il n’est plus à démontrer l’importance d’une protection de la boîte crânienne lors
d’un choc direct à la tête.
Le Ministère des solidarités, de la santé et de la famille, le Ministère de la
jeunesse, des sports et de la vie associative, l'Institut National de Prévention et
d'Education pour la Santé (INPES), la Caisse Primaire d'assurance maladie et
l'association Médecins de Montagne font régulièrement des campagnes de prévention. Il
y a eu notamment celle de 2004-2005 avec les rappels fondamentaux comprenant le
port du casque chez l’enfant pour les sports d’hiver. En réalité, l'association nationale
des Médecins de Montagne recommande le port du casque quel que soit l'âge. La
plupart des enfants de moins de onze ans (94,3%) sont désormais équipés de casque.
Reste à convaincre les adultes qui, sur les pistes, sont encore peu nombreux à adopter
ce réflexe protecteur.
Mais le port d’une protection céphalique ne concerne pas seulement les sports
d’hiver mais aussi de nombreux autres sports de loisirs. Il est recommandé pour les
cyclistes et obligatoire pour les utilisateurs de scooters ou de moto et dans certaines
activités professionnelles notamment sur des chantiers.
Nous devons aussi signaler l’importance de mettre de côté le casque après le
traumatisme pour évaluer son état et avoir une idée de la violence du choc. Ceci est déjà
un réflexe acquis par de nombreux secouristes (quels qu’ils soient) mais n’est pas
encore systématique.
33
 Histoire peu précise du TC
Ceci est un critère déjà présent dans la classification de Masters imposant une
surveillance hospitalière. Il paraît évident que si on ne connaît pas les circonstances de
l’accident et que l’on manque d’éléments pour évaluer la violence du choc, il vaut mieux,
dans le doute, hospitaliser le patient.
Facteurs de risque lié à la clinique
La majorité des facteurs cliniques cités ci-dessous font partis de la classification
de Masters et ne sont plus remis en question dans les études les plus récentes. Par
contre un seul élément semble nouveau, c’est celui de « comitialité pré-TC » que nous
allons détailler.

Crise comitiale pré-TC et post-TC
En 1997, une étude est faite par une équipe de neurochirurgiens, au Canada,
pour démontrer que la comitialité pré-TC est un facteur de risque de lésion
intracrânienne ³⁸. Elle est publiée dans Journal of Neurosurgery, écrit par Zwimpfer TJ.
et son équipe. C’est une étude prospective réalisée de 1986 à 1993 à Vancouver. Plus
de 1760 patients sont inclus suite à un TC; 560 cas sont dus à des chutes et 22 cas à
une crise convulsive (soit devant des témoins, soit devant une forte probabilité clinicobiologique, soit devant des convulsions post-TC objectivées). 17 des 22 patients (85%)
ont présenté un hématome intracrânien (5 extraduraux, 12 sousduraux), 3 ont montré
des hématomes par ailleurs (soit 90,9% d’hémorragie dans ce groupe) ,18 ont nécessité
l’évacuation chirurgicale de l’hématome (81,8%). L’incidence d’hématome intracrânien
est significativement supérieure dans le groupe « convulsions » que dans le groupe
« chute » (85% vs 39,8%, p<0,001) ainsi que le taux d’évacuation chirurgicale de
l’hématome (81,8% vs 32,3 %, p<0,001). Les auteurs précisent bien que la différence
significative dans les 2 groupes n’est pas due à une différence d’âge, d’intoxication
alcoolique ou la sévérité du choc. Par contre, il est précisé que sont inclus dans le
groupe « comitialité » des patients en état convulsif post-TC sans avoir pu prouver que
la crise était initiale ; alors que la notion de crise comitiale précoce est un signe clinique
de gravité déjà identifié à l’époque, comme dans la classification de Masters ou dans
d’autres guidelines comme dans la CHIP Prediction Rule (annexe 6).

Perte de connaissance initiale
La perte de connaissance au moment d’un choc sur la boîte crânienne est le
signe d’une commotion cérébrale .Sa présence nécessite une hospitalisation.
34

Modification de la conscience
L’échelle de Glasgow, comme on l’a vu page 17, est parfois utilisé comme seul
outil d’évaluation de la gravité post-TC.

Vomissements
Au moins 3 épisodes ¹⁴.

Céphalées
Classiquement d’aggravation progressive ou intolérables ¹⁴.

Amnésie
Antérograde, rétrograde ou amnésie persistante des faits.

Déficit neurologique focal
Signes dus à une atteinte d’une fonction cérébrale ou d’une autre partie du corps.

Polytraumatisme
Signe d’un choc violent et de la nécessité de prendre en charge toutes les lésions.

Suspicion de fracture du crâne
Rhinorrhée / otorrhée claire ou hémorragique, hématome périorbitaire ou derrière
l’oreille (critères de NICE ²⁷) ce qui est le signe soit d’une fracture du crâne soit d’un choc
violent à la tête et donc un risque plus élevé de lésion intracrânienne.
35
3) Prise en charge des traumatismes crâniens bénins en zone rurale
3-a) Problématique générale
On comprend bien que le traumatisme crânien soit un problème majeur de santé
publique, tant par ses risques évolutifs que par les coûts de santé qu’il engendre.
Du problème de médecine légale et du principe de précaution, les médecins
trouvent souhaitable de dépister précocement les lésions intracrâniennes chez des
patients dont l’examen clinique est normal, par la pratique systématique d’un scanner.
Ce moyen est jugé suffisamment sécurisant pour permettre un retour rapide des patients
à leur domicile, à condition de ne pas le réaliser trop vite, c’est à dire pas avant la 6ème
heure ³⁹. Mais cet examen expose les patients à une irradiation aux rayons X non
négligeable; elle est 1000 fois plus importante lors d’un scanner cérébral que lors d’une
simple radiographie. C’est sans compter le coût engendré qui est jugé élevé.
Le nombre de tomodensitométrie (TDM) effectuées a augmenté de manière
exponentielle, en général mais aussi dans la prise en charge des TC. Aux Etats-Unis, en
1993, le coût global des scanners dans les TC bénins serait estimé à plus de 200
millions de dollars par an. Une étude américaine estime à 20 millions de dollars
d’économie par an pour une réduction potentielle de 10% de prescriptions de TDM lors
des TC mineurs ⁴⁰. Un article de 2007 de Manessiez et son équipe pose très bien le
problème, qui est de diminuer la prescription de scanner en s’appuyant sur des critères
bien précis et ceci sans prendre de risque pour les patients ⁴¹. Les études figurant dans
cet article montrent qu’il est possible de diminuer la prescription de scanner de plus de
15% sans laisser passer de patient ayant une évolution défavorable. La question se
pose aussi concernant l’hospitalisation des malades pour surveillance médicale. Les
enjeux de cette prise en charge sont donc de dépister précocement les patients à risque
d’aggravation neurologique et de réserver les ressources de soins hospitaliers aux
patients qui en ont besoin.
Actuellement, il est étudié par différentes équipes médicales l’intérêt du dosage
d’une protéine pour poser l’indication d’un scanner cérébral après un traumatisme
crânien à priori bénin. Cette protéine, nommée S100-β, aurait un taux sanguin augmenté
lors d’une souffrance du tissu cérébral. Son dosage, réalisé précocement après un choc
crânien, poserait, lorsqu’il revient augmenté, l’indication d’une imagerie cérébrale. Le
Docteur Régis Ribéreau-Gayon et son équipe du service des urgences du Centre
hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux, associé à Emmanuel Lagarde, de
l’INSERM, ont cherché à évaluer l'intérêt diagnostique de la protéine S100-β dans la
prise en charge du TCL aux urgences en comparaison avec l'imagerie par
tomodensitométrie. L’étude vient de paraître dans Annals of Emergency Medicine ⁴². Elle
est réalisée à partir de données issues d'une cohorte prospective de patients âgés de
plus de 15 ans, victimes d'un TCL (score de Glasgow supérieur ou égal à 13) et admis
aux urgences. Au total 1.560 patients ont été inclus. Pour chacun d’eux, un scanner
cérébral a été effectué et le taux de S100-β plasmatique a été mesuré dans les six
heures après l'accident. Le scanner a révélé une lésion liée au traumatisme crânien chez
36
111 de ces patients, soit 7% de la cohorte. En considérant un taux de protéine S100-β
de 0,12 µg/L comme seuil positif au dessus duquel la présence de lésions est avérée, la
sensibilité du dosage était de 99,1% et la valeur prédictive négative de 99,7%. Selon les
auteurs, si le test était utilisé comme indication du scanner, 19% d’entre eux aurait pu
être évités. On est donc dans l’attente de validation de cette technique.
De nos jours, dans les Services d’Accueil des Urgences (SAU) du département,
les médecins appliquent soit leur propre protocole de prise en charge des TC bénins soit
la classification de Masters. En pratique, dans toutes les situations, si le patient habite
loin du SAU, il est gardé dans le service pour surveillance. Par contre, il pourra rentrer à
son domicile dans les cas de figure suivants : soit il ne présente pas de critères
d’hospitalisation ni de réalisation d’une TDM soit il a un scanner cérébral normal (à H6)
et pas de critères d’hospitalisation. Systématiquement, des informations de surveillance
orales et/ou écrites lui sont données. Il doit être accompagné d’une tierce personne, « de
confiance », qui peut l’amener aux urgences par ses propres moyens, ou au moindre
doute appeler le 15. Des signes d’alerte sont décrits au patient et à l’entourage qui
doivent imposer un retour aux urgences. Le plus souvent une fiche de conseils est
remise. Il n’en existe pas de consensuelle, elle est réalisée par les médecins
responsables des différents SAU. On peut alors se demander comment les urgentistes
choisissent les signes d’alerte, comment ils évaluent la « fiabilité » de la tierce personne
et comment ils rédigent cette fiche de surveillance.
37
3-b) Problématique en zone rurale
En 2006, le Docteur Stéphane BERSAC a présenté une thèse de médecine
générale sur l’exercice médical en zone rurale ⁴³. Un questionnaire a été rempli par les
médecins généralistes ruraux des Alpes-Maritimes, à l’époque au nombre de 40. Dans
cette étude, sont relevés des paramètres d’éloignement géographique. La distance entre
le cabinet et le service d’accueil des urgences le plus proche varie de 25 à 92 km, avec
une moyenne de 49,6 km. Le délai d’intervention du SMUR varie entre 10 et 60 minutes
avec une moyenne à 33,3 minutes. Cet isolement est fortement ressenti par les
médecins de l’échantillon : il est considéré comme le principal problème. Dans son
étude, notre confrère a aussi relevé les points négatifs de la pratique médicale en zone
rurale dont les principaux cités sont la surcharge de travail et l’excès de stress.
En zone rurale, la particularité est donc d’être en zone isolée, éloignée d’un
centre hospitalier pourvu d’un plateau technique, d’être le premier à donner un avis
médical mais aussi d’avoir une importante charge de travail pouvant limiter une
surveillance à domicile.
Finalement, un médecin généraliste exerçant en zone rurale, appelé pour
examiner un patient victime de TC, va devoir se poser les mêmes questions qu’un
urgentiste. « Ce patient peut-il rentrer à son domicile ? » « Si oui, est-il entouré d’une
tierce personne ? » « Celle-ci est-elle « fiable » et de « confiance » ? » Mais à la
question « habite-t-il loin », le plus souvent c’est la même réponse : « oui » et le plus
souvent « en zone montagneuse ». Hors, il n’existe pas de protocole proposé aux
médecins ruraux. On peut alors se demander s’il n’est pas difficile pour le médecin face
à un TC, de prendre la responsabilité de garder le patient sous surveillance à domicile
même avec l’aide d’une tierce personne. Dans le cas d’apparition de signes d’alerte, si le
patient habite loin d’un service d’urgences équipé d’un scanner et que pour s’y rendre il
faut emprunter des routes sinueuses de montagne, parfois de nuit, ceci semble assez
compliqué et risqué. De plus, quel délai peut être jugé acceptable pour qu’un patient soit
ramené par son entourage aux Urgences en cas de signes d’alerte ? A l’inverse, si le
médecin généraliste fait le choix de transférer le patient vers un service d’urgences, une
autre question peut être posée : « Quand doit-il médicaliser le transfert du patient ? »
Par ailleurs, nous pouvons constater que le référentiel national sur la prise en
charge des traumatismes crâniens date des années 80 et que les nouvelles fiches
informatives contiennent de nombreuses et nouvelles informations qui n’ont peut être
pas été transmises aux médecins généralistes quels qu’ils soient.
Par contre, si l’avenir confirme l’intérêt du dosage de la protéine S100-β dans le
dépistage de patients à risque de complications, on peut alors se demander si les
protocoles changeront de nouveau. Quel rôle sera donné aux médecins ruraux ?
Lorsque leur laboratoire est fermé, devront-ils transférer tous les patients dans un
service d’urgences afin de réaliser le dosage de cette protéine ? A moins qu’un jour on
arrive à un dosage rapide comme il est possible pour d’autres marqueurs (HemoCue®,
CRP quickread® etc.…), qui pourrait se faire dès la première consultation médicale.
38
NOTRE ETUDE
39
1) Objectifs
L’objectif principal de notre étude est de décrire la prise en charge des
traumatismes crâniens bénins de l’adulte en zone rurale des Alpes-Maritimes.
Les objectifs secondaires sont de comparer la pratique des généralistes
concernés avec les recommandations actuelles, de décrire les difficultés d’application de
ces recommandations en relation avec les particularités d’exercice en zone rurale et de
proposer une fiche d’aide à la prise en charge des traumatismes crâniens de l’adulte.
2) Méthodes
Notre étude est une enquête de pratique, dont le sujet est la prise en charge des
traumatismes crâniens bénins. Le référentiel choisi est la classification de Masters.
Elle est réalisée à travers un questionnaire (annexe 8). Celui-ci inclut 16
questions, toutes fermées, dont 10 d’entre elles contiennent un espace libre pour y écrire
d’éventuelles suggestions.
Un seul questionnaire par médecin devait être rempli. Il était précisé qu’il fallait
s’appuyer sur des cas cliniques concrets pour remplir le formulaire, au moins 4 si
possible. Les dossiers patients devaient être choisis parmi les cas cliniques rencontrés
sur l’année 2010-2011. Les questions concernent d’abord les informations générales des
médecins généralistes participant à l’étude, sur leur(s) mode(s) d’exercice et leur
formation(s). Ensuite ils sont questionnés sur leur prise en charge des traumatisés
crâniens et sa particularité, la comparant de manière détaillée, critère par critère, au
référentiel choisi. Puis le questionnaire débouche sur des propositions d’améliorations à
apporter dans ce domaine.
Les étapes suivantes se sont succédé :
- Appel téléphonique de tous les généralistes de la liste pour informer du sujet de l’étude
et de ses objectifs, et ensuite demander l’accord de participation à l’étude.
- Envoi du questionnaire par mail ou par courrier selon la demande des médecins
participants.
- Devant le peu de réponses obtenues, 3 semaines après, une relance par mail est faite
auprès des gens initialement contactés par mail, puis un appel téléphonique est réalisé
auprès de tous les participants. Cet appel vérifiait la bonne réception du questionnaire,
demandait la ou les raison(s) d’absence de réponse et faisait office de relance.
40
En pièces jointes au questionnaire ont été remises :
- Une lettre de présentation reprenant les motivations et les objectifs de l’étude
(annexe 9).
- Un exemplaire de fiche patient de l’association des Médecins de Montagne (annexe 2).
- Un exemplaire de fiche informative mise en ligne sur internet par la SFMU (annexe 3).
3) Population cible
La population concernée par l’enquête regroupe les médecins généralistes de la
zone rurale des Alpes-Maritimes.
Les médecins faisaient tous partie de la liste du Conseil Général des AlpesMaritimes mise à jour à la rentrée 2010. Cette liste nous a été remise par le Docteur
Josseran, sous-directeur de la Santé au Conseil Général des Alpes-Maritimes et a été
réalisée à partir de la carte administrative délimitant la zone des Pôles d’Excellence
Rurale (p.9).
La population cible comprend 30 médecins généralistes, exerçant tous une
activité libérale.
4) Recueil et analyse des données
Le recueil de données s’est étalé d’Avril 2011 à fin Juillet 2011.
Il est fait à partir des courriers électroniques et des courriers papiers renvoyés qui
comprenaient à chaque fois un questionnaire rempli.
Toutes les réponses contenaient un questionnaire rempli et 6 d’entre elles
contenaient des données sur des cas cliniques concrets rencontrés sur la saison d’hiver
2010-2011. Parmi les 6, figure celle du Dr Giraud, directeur de cet étude ; il a fourni la
totalité des cas cliniques de la saison d’hiver 2010-2011 de Valberg (37 cas adultes).
Seulement 4 parmi eux ont été sélectionnés, pour éviter d’analyser l’application des
recommandations sur le travail d’un seul médecin. Quatre étaient le chiffre choisi au
préalable. On a décidé de prendre les 4 derniers cas cliniques de la saison. Sinon il y a 5
autres cas qui ont été décrits par 5 autres médecins (1 cas par médecin).
41
Toutes les réponses ont été intégrées à un tableau Excel, par le programme
Microsoft Office.
Nous avons ensuite incorporé une majorité des réponses à des diagrammes et
autres graphiques, toujours à l’aide du programme Excel.
Puis, nous avons tenté d’effectuer une analyse qualitative de toutes les données
enregistrées.
Aucune analyse statistique n’est réalisée devant l’absence de groupes
comparables dans cette enquête. Seulement un calcul de pourcentage pour chaque
élément de réponse identifié est fait.
42
RESULTATS
43
Parmi les 30 médecins généralistes initialement concernés par notre enquête, 14
y ont participé (46,7%). Sur les 20 contactés initialement par mail, 6 ont répondu par mail
et 6 autres ont finalement répondu par courrier. Parmi les 9 médecins directement
contactés par courrier, seulement 2 ont répondu. Un médecin a refusé d’emblée de
recevoir le questionnaire, un autre avait envoyé sa réponse mais le courrier ne nous est
jamais parvenu et ne l’a pas réalisé une seconde fois. Un troisième faisait parti de la liste
mais n’exerçait plus étant à la retraite depuis peu et n’a pas répondu. Les autres raisons
de l’absence de réponse sont multiples. Un médecin était en arrêt maladie pour une
intervention chirurgicale, plusieurs ont cité le manque de temps vu leur activité soutenue
et un dernier préparait son départ pour changer d’installation.
1) Données générales
•
Age
L’âge moyen des médecins généralistes ayant participé à l’étude est de
51 ans ; le plus jeune a 38 ans et le plus vieux 62 ans.
•
Sexe
Parmi les 14 participants, il y a 11 hommes et 3 femmes.
44
•
Expérience
6 de ces médecins ont plus de 25 ans d’expérience, 6 entre 16 et 25 ans et 2
entre 6 et 15 années d’expérience.
•
Type d’exercice
Parmi les 14 généralistes participants :
8 travaillent en cabinet seul et 6 sont en cabinet de groupe.
6 travaillent aussi en hôpital.
8 ont une activité parmi les pompiers.
2 ont une activité en EHPAD.
1 seul a une activité de médecin coordinateur au SAMU.
Au total, en moyenne, les généralistes de l’étude ont entre 2 et 3 activités cumulées.
•
Moyens de Formation Médicale Continue
Voici les différents modes de formation continue des généralistes de l’étude :
En moyenne, les généralistes utilisent entre 3 et 4 moyens de formation continue.
45
2) Les traumatismes crâniens : informations, recommandations
et prise en charge
•
« Vous sentez-vous assez informés sur les TC ? »
6 généralistes ne se sentent pas assez informés sur les TC (43%) alors que
8 se sentent assez informés (57%).
•
« Combien de TC d’apparence bénigne voyez-vous en moyenne par
an ? »
10 généralistes de l’étude voient entre 10 et 50 TC par an (71%), 2 d’entre eux
en voient moins de 10 (14%), et 2 entre 50 et 100 (14%). Ceux qui en voient le plus
exercent dans une station de sport d’hiver.
46
•
« Rencontrez-vous des difficultés devant la prise en charge d’un TC
d’allure bénigne ? »
Il y a autant de généralistes qui rencontrent des difficultés face à la prise en
charge d’un TC que de généralistes qui n’en rencontrent pas.
•
« Quelles difficultés rencontrez-vous (si vous en rencontrez) ? »
Sur les 7 généralistes qui rencontrent des difficultés dans la prise en charge des
TC les raisons invoquées sont :
-
L’éloignement géographique : pour 6 d’entre eux.
La décision de transfert : pour 3 d’entre eux.
La connaissance de recommandations : pour 2 d’entre eux.
47
Lien entre difficultés ressenties et l’âge ?
On peut remarquer que les médecins qui ressentent des difficultés ont des âges
« extrêmes » : moins de 40 ans et plus de 55 ans. Ceux qui ne ressentent pas de
difficultés ont tous entre 45 et 55 ans.
Lien entre difficultés et années d’expérience ?
Il en est de même avec les années d’expérience : les difficultés sont plutôt
ressenties par ceux qui exercent depuis moins longtemps ou depuis plus de 25 ans.
48
Lien entre difficultés ressenties et nombre de TC vus ?
Il n’y a pas de corrélation évidente entre le nombre de TC vus et les difficultés
ressenties mais les 2 médecins qui en voient moins de 10 par an ressentent des
difficultés.
49
•
« Connaissez-vous des recommandations sur la prise en charge des TC ?
Si oui lesquelles ? Les appliquez-vous ? »
9 généralistes disent connaitre des recommandations (64%) et 5 non (46%).
Parmi les 9 :
1 cite les cours de la CAMU, 1 la SFMU, 1 la classification de Masters, 1 évoque
celles des médecins de montagne, 2 citent « les principes généraux », 3 ne précisent
pas lesquelles.
Parmi eux, 8 disent les appliquer dans leur pratique.
50
•
« Pensez-vous que la classification de Masters est applicable dans votre
pratique quotidienne ? »
12 des 14 médecins généralistes pensent que cette classification est applicable
dans leur pratique quotidienne (86%).
•
« Pour quelles raisons cette classification ne serait-elle pas applicable ?
Quelles sont vos suggestions ? »
Les 2 médecins qui trouvent cette classification inutilisable dans leur pratique
évoquent les raisons suivantes:
-
Un dit que la « surveillance à domicile est difficile en milieu rural ».
-
L’autre dit que cette « classification est trop rigide ».
Des suggestions ont été proposées par 3 médecins :
-
« La classification est applicable mais il faut garder en tête l’éloignement
géographique et la notion de tares associées »
-
Un autre pense que la classification est applicable mais propose une
conduite à tenir selon une échelle chiffrée de Glasgow.
-
« La classification est trop rigide : il faut faire attention à l’éloignement
géographique, les traitements en cours et les conditions de vie »
51
•
« Un patient du groupe 1, selon vous, pourrait-il être hospitalisé ? Si oui,
pour quelles raisons ? »
Pour 12 des médecins, un patient du groupe 1 peut être hospitalisé (86%).
Les raisons d’hospitaliser un patient du groupe 1 seraient selon eux :
-
Un traitement par AVK pour 5 d’entre eux (36%),
-
Un ajoute aussi les antiagrégants (7%),
-
4 citent l’âge sans précision (29%),
-
3 citent les tares associées (21%),
-
5 évoquent l’isolement du patient (36%),
-
1 parle de l’éloignement géographique (7%),
-
3 (21%) disent que la surveillance médicale est difficile (pas assez de
temps pour revoir un malade…emploi du temps trop chargé....pas de relai
pendant les congés…), l’un d’eux précise même que la « surveillance
médicale est risquée en milieu rural »,
-
1 évoque
environ ».
« l’évolution clinique pendant une surveillance de 36h
52
•
« Pour chaque critère du groupe 2 de la classification, quelle est, selon
vous, sa pertinence en termes de risque évolutif ?
Elevée (E), Moyenne (M) ou Faible (F) ? »
Les critères jugés importants de manière unanime ou quasi-unanime (13 ou 14
réponses en E, entre 90 et 100% de réponses) sont :
- Crise comitiale précoce
- Fracture de la base
Pour les autres critères :
Pour le critère « conscience modifiée lors du TC », 8 médecins le jugent ayant
une pertinence « élevée » (57%), 4 une pertinence « moyenne » (29%) et 2 une
pertinence « faible » (14%).
Pour les « céphalées progressives », 10 disent qu’il a une pertinence « élevée »
(71%) et 4 une pertinence « moyenne » (29%).
Pour la notion d’ « intoxication », 8 le qualifie en terme de pertinence « élevée »
(57%), et 6 de pertinence « faible » (43%).
53
Pour l’ « histoire peu précise du TC », 5 le mettent dans la catégorie pertinence
« élevée » (36%), 7 dans la catégorie pertinence « moyenne » (50%) et 2 dans la
catégorie pertinence « faible » (14%).
Pour les épisodes de « vomissements », 6 le classent en pertinence « élevée »
(43%), 6 en pertinence « moyenne » (43%) et 2 en pertinence « faible » (14%).
Pour la notion d’ « amnésie », 6 le mettent dans la catégorie de pertinence
« élevée (43%), 5 dans la catégorie de pertinence « moyenne » (36%) et 3 dans la
catégorie de pertinence « faible » (21%).
Pour l’existence d’un « polytraumatisme », 8 disent que c’est un critère à
pertinence « élevée » (57%) et 6 à pertinence « faible » (43%).
Pour les « lésions faciales sévères », 9 pensent que ce critère a une pertinence
« élevée » (64%) et 5 une pertinence « moyenne » (36%).
Pour la « suspicion de maltraitance », 9 le mettent dans la catégorie de
pertinence « élevée (64%) et 5 dans la catégorie de pertinence « faible » (36%).
54
•
« Pensez-vous que la classification de Masters permette d’évaluer le
risque de lésion intracrânienne post-TC ? »
10 des 14 médecins pensent que la classification de Masters permet d’évaluer
correctement le risque de lésion intracrânienne après un TC (71%).
Les raisons citées par les 3 médecins ayant répondu NON à la précédente
question sont :
-
« Il y a trop de variabilités interindividuelles ».
-
« La classification ne parle pas de critères évolutifs ».
-
« Il manque la notion de traitement anticoagulant et d’antiagrégant ».
Des suggestions sont faites par 4 médecins :
-
« Il faut ajouter des critères évolutifs à la classification ».
-
« Il faut ajouter les traitements à risque ».
-
« On pourrait retirer les éléments de gravité non équivoques de la
classification, qui sont selon moi : polytraumatisme, fracture de la base,
lésions faciales sévères; mais par exemple ajouter les critères d’isolement
social et de traitement anticoagulant. ».
-
« Il ne faut pas être trop sûr de soi ».
55
•
« Quels sont, selon vous, parmi les critères suivants les plus importants
dans l’indication d’une surveillance hospitalière d’un patient victime de
TC ? Quelles sont vos suggestions ? »
Les critères jugés importants de manière quasi-unanime ou unanime :(13 ou 14
réponses positives, soit entre 90 et 100%) :
Notion de PCI
Un score de Glasgow initial inférieur à 15
Une anomalie de la coagulation
Les critères jugés importants (entre 10 et 13 réponses positives, soit entre 70 et
90%) sont :
L’isolement
L’éloignement géographique
Les critères ayant entre 6 et 9 réponses positives (entre 43 et 64%) sont :
La durée de la PCI
Un mécanisme violent de l’accident
Un TC post-comitialité
En ce qui concerne la durée de la PCI, les 6 médecins l’ayant cité ont donnés les
propositions suivantes : « > 3 minutes », « > 5 minutes », « > 5 secondes »,
« > 30 secondes », « selon le contexte » et un n’a pas précisé.
56
Les critères ayant moins de 5 réponses positives (moins de 36%) sont :
L’âge du patient
L’absence de protection pendant l’accident
En ce qui concerne l’âge des patients, les 4 médecins jugeant ce critère
important ont donné les propositions suivantes : « > 70 ans », « > 50 ans et selon les
facteurs de risque cardio-vasculaires», 2 n’ont pas précisé de tranche d’âge.
La case « Autre(s) » a été cochée une seule fois, le médecin a ajouté
l’importance des Antécédents du patient.
•
« Pensez-vous transférer les victimes de TC d’apparence bénigne vers
l’hôpital le plus proche : par excès, à bon escient ou insuffisamment ? »
8 médecins pensent transférer les patients « par excès » (57%), 5 « à bon escient »
(36%) et un « insuffisamment » (7%).
57
3) Protocole d’aide sur la prise en charge des TC
•
« Pensez-vous qu’il vous serait utile d ‘avoir une fiche d’aide à la prise en
charge des traumatismes crâniens d’apparence bénigne ? »
Tous les médecins de l’enquête pensent qu’il est utile d’avoir une fiche
d‘aide à la prise en charge des TC (100%).
58
•
« Quel type de fiche d’aide vous semble convenir ? Masters ? Celle de la
SFMU ? celle des Médecins de Montagne (MM) ? Autre ? »
6 des 14 médecins (43%) ont proposé une fiche qui serait un mix des 3 fiches
proposées ; 2 proposent un mix de Masters et celle des MM (14%), 2 plutôt un mix
de Masters avec celle de la SFMU (14%), 1 autre un mix entre les fiches de la SFMU
et des MM (7%).
59
Les 4 dossiers sélectionnés parmi les cas clinique relevés à Valberg :
1er cas : Homme de 55 ans, accident en ski, collision avec une autre personne, non
casqué, TC avec PCI de durée indéterminée : patient hospitalisé.
2ème cas : Femme de 52 ans, chute accidentelle en marche à pied, TC sans PCI, plaie
de la mandibule : patiente hospitalisée.
3ème cas : Femme de 45 ans, chute en ski sans collision, non casquée, TC sans PCI :
Retour à domicile (RAD).
4ème cas : Homme de 46 ans, chute en ski, TC, présentant à l’arrivée une crise
convulsive : patient hospitalisé.
Les 5 cas cliniques mentionnés par les 5 autres médecins sont :
5ème cas : Femme 42 ans, chute en ski sur un rocher, TC sans PCI mais trauma du
rachis cervical : patiente hospitalisée.
6ème cas : Homme de 47ans, chute en ski, TC sans PCI, doute sur une fracture de
l’omoplate et du scaphoïde : patient hospitalisé.
7ème cas : Homme de 38 ans, chute en miniski, TC avec PCI, examen neurologique
normal : patient hospitalisé.
8ème cas : Femme 43 ans, TC par une perche, pas de PCI, plaie superficielle frontale
gauche : RAD.
9ème cas : Homme de 32 ans, TC par télésiège, pas de PCI, plaie superficielle du
scalp : RAD.
60
DISCUSSION
61
1) Résultats
Prise en charge des TC en zone rurale.
On ne peut pas conclure et dire que les généralistes ressentent une difficulté
dans la prise en charge des TC. En effet de manière partagée, ils la jugent « difficile » et
« non difficile ».Quand elle est jugée difficile, « l’éloignement géographique » est la
raison la plus souvent citée. Les médecins qui ressentent des difficultés dans leur
pratique sont soit les plus jeunes soit les plus âgés. Ceci est en corrélation avec leur
expérience qui est soit comprise entre 6 et 15 ans soit de plus de 25 ans. Il n’y a pas de
lien évident entre le nombre de TC vu et cette sensation de difficulté, mais on note que
les 2 médecins qui en voient moins de 10 par an font partie de ceux qui en ont. Tous ces
éléments sont contradictoires avec la dernière réponse du questionnaire : 100% des
médecins disent qu’il leur serait utile d’avoir une fiche d’aide à la prise en charge des
TC.
Il en est de même concernant les informations véhiculées sur la prise en charge
des TC bénins. Elles sont jugées de manières comparables « suffisantes » et
« insuffisantes », ce qui est aussi contradictoire avec la dernière réponse du
questionnaire.
D’autre part, un peu plus de la moitié des médecins de l’enquête pensent
transférer les patients vers un centre hospitalier « en excès » du fait des spécificités de
la médecine en zone isolée et par principe de précaution.
Recommandations sur la prise en charge des TC
Les recommandations en vigueur ne sont pas connues des médecins de l’étude.
Les médecins ne pensent pas que tous les critères décisionnels du référentiel
soient des critères pronostics fiables. Les seuls critères du groupe 2 de la classification
de Masters (p 18) jugés importants, de manière quasi-unanime, dans l’évaluation du
risque évolutif sont « la crise comitiale précoce » (100%) et « la présence d’une fracture
de la base » (93%).
Les autres critères de cette deuxième colonne sont jugés importants mais sans
faire l’unanimité tel que : « céphalées progressives » à 71%, « lésions faciales sévères »
à 64%, « suspicion de maltraitance » à 64%, « poly traumatisme » à 57%,
« intoxication » à 57%, « vomissements » à 43%, « amnésie » à 43% et « histoire peu
précise du TC » à 36%. Pourtant ces éléments figurent dans les guidelines. On peut se
demander si ces items sont correctement compris ou imprécis ou jugés évidents. L’étude
ne permet pas de répondre à ces questions. Un médecin précise dans les suggestions
62
que les critères « polytraumatisme » et « lésions faciales sévères » sont tellement
évidents qu’ils pourraient éventuellement être retirés de la classification.
Pour le critère de « conscience modifiée lors du TC » seulement 57% pensent
que c’est un élément pertinent. Ceci est un résultat paradoxal, vu que 100% des
médecins jugent la notion de PCI comme un critère prédictif majeur d’évolution
défavorable. Peut être que le terme « conscience modifiée lors du TC » est moins clair
que le terme de « PCI ».
Malgré ces remarques, une grande majorité des médecins (71%) disent que les
recommandations actuelles représentées par la classification de Masters permettent une
correcte évaluation du risque de lésion intracrânienne post-TC. Pour eux, ces
recommandations sont applicables en zone rurale mais signalent tout de même des
modifications à y apporter.
Des critères propres à la médecine rurale sont cités comme « l’éloignement
géographique » et « l’isolement » dont il faudrait tenir compte. D’après l’enquête, les
critères les plus importants (entre 90 et 100% des réponses) sont : « la notion de PCI »,
« un score de Glasgow inférieur à 15 » et « une anomalie de la coagulation ». D’autres
critères comme « la durée de la PCI » (sans précision), « un mécanisme violent de
l’accident » et « une comitialité pré-TC » sont jugés comme ayant une pertinence élevée
par une moyenne de 50% des médecins. Enfin, le tiers des médecins pensent que les
critères d’ « âge » et d’ « absence de protection céphalique » pendant l’accident sont
aussi pertinents.
Comme on l’a vu, certains de ces critères figurent déjà dans la fiche informative
publiée par différentes associations notamment la SFMU, mais celle-ci ne fait pas office
de protocole ni de recommandation nationale.
Protocole d’aide à la prise en charge.
De manière unanime, il est jugé nécessaire de mettre à disposition des médecins
une fiche d’aide à la prise en charge des traumatismes crâniens (100%).
Pour une grande majorité, cette fiche doit se baser sur la recommandation en
vigueur de Masters (86%). Mais des informations figurant sur des fiches comme celle de
la SFMU et des Médecins de Montagne doivent selon eux y être incorporées ainsi que
des critères propres à la médecine en zone isolée.
Enfin, ils proposent, pour la plupart (79%), un protocole décisionnel plutôt qu’une
liste exhaustive de critères.
63
Le peu de dossiers cliniques recueillis ne nous permet pas de faire une étude
comparative jugeant de l’application des recommandations actuelles par les généralistes
en zone rurale. Les antécédents des patients ne sont pas précisés, leur traitement
habituel non plus et l’examen clinique n’est pas détaillé. Par ailleurs, on ne connaît pas
les moyens de transfert des patients hospitalisés.
Par contre, sur ce petit échantillon de 9 cas, nous pouvons constater qu’aucun
patient ayant présenté une PCI n’est rentré à son domicile. D’autre part, les patients
victimes d’un TC sans PCI qui ont été hospitalisés avaient soit des suspicions de
fracture soit des plaies à suturer donc d’autres raisons de transfert.
3) Limites de notre étude
Le premier point faible de l’étude est le petit nombre de participations : moins de
50% (46,6% précisément). Différentes raisons peuvent être en cause. La première peut
être que le questionnaire est trop long et trop chronophage. En effet, d’emblée on
pouvait voir qu’il y avait 4 pages à remplir, même si celles-ci contenait un tableau assez
volumineux pour exposer le référentiel de l’étude. La deuxième raison peut être liée à la
période choisie pour faire l’étude, s’étalant du printemps à l’été, période de congés mais
aussi de grand nombre de consultations vu l’affluence de touristes. La troisième peut
être du fait que les généralistes sont très régulièrement sollicités pour des participations
à des thèses. Cette sollicitation ne fait que s’accroître vu l’augmentation d’internes en
médecine générale ces dernières années dans notre département (nombre ayant doublé
entre la promotion 2007 et 2008).
Le deuxième point faible est le petit nombre de cas cliniques recueilli du fait d’un
échange d’information indirecte par mail ou par courrier et non pas lors d’un rendezvous. Nous n’avons pu vérifier que le questionnaire était à chaque fois rempli avec appui
de dossiers cliniques. Il était trop fastidieux pour les généralistes ayant participé de
retranscrire des cas cliniques par mail ou par courrier en plus du remplissage du
questionnaire et difficile de programmer un rendez-vous avec chacun des médecins sur
cette période vu leur emploi du temps chargé.
Le troisième point faible est que notre étude soit qualitative.
64
4) Proposition d’actions d’amélioration
Au vu des résultats de notre étude, plusieurs propositions nous semblent
pertinentes pour améliorer les pratiques des médecins généralistes exerçant en zone
isolée.
-
Organiser une réunion de formation continue pour les généralistes qui le
souhaitent, avec une mise au point sur les Traumatismes Crâniens bénins
réalisée par des spécialistes du CHU de Nice.
-
Réaliser avec ces spécialistes et des urgentistes un protocole de prise en charge
des traumatismes crâniens bénins.
-
Réaliser une fiche de conseils de surveillance des victimes de TC bénins que les
généralistes pourraient remettre à l’entourage.
-
Diffuser, avec l’aide du Conseil Général des Alpes-Maritimes, ces nouveaux
documents auprès des médecins du département exerçant en zone rurale.
Nous proposons maintenant deux exemples de documents :
-
Un protocole de prise en charge des TC d’allure bénigne de l’adulte en zone
rurale
-
Une fiche de conseils de surveillance.
Ces propositions pourraient être le sujet d’autres travaux de thèses visant à
améliorer ces fiches et évaluer leur reproductibilité.
65
Proposition d’un protocole de prise en charge des TC bénins de l’adulte en zone rurale
Y ouverture des yeux
V réponse verbale
M réponse motrice des membres
supérieurs
Spontanée
4
Au bruit
3
A la douleur
2
Absente
1
Orientée
5
Confuse
4
Inappropriée
3
Incompréhensible
2
Absente
1
6
5
4
Flexion réflexe
3
Extension réflexe
2
Absente
1
66
Proposition d’une fiche de surveillance :
67
CONCLUSION
68
Notre travail permet de prendre conscience que la prise en charge d’un
traumatisme crânien d’allure bénigne est réellement un enjeu autant médical que
financier.
Une revue de la littérature a permis de mieux identifier les facteurs de risque
d’apparition de lésions intracrâniennes secondaires. Nous avons vu que certains de ces
facteurs figurent déjà dans la classification de Masters, le référentiel national.
Cependant, notre travail montre que cette recommandation doit être réactualisée.
Les résultats de l’enquête précisent qu’il y a autant de généralistes qui
rencontrent des difficultés face à la prise en charge d’un traumatisme crânien que de
généralistes qui n’en rencontrent pas. Les raisons principales aux difficultés ressenties
sont l’éloignement géographique ainsi que l’isolement des patients et des médecins.
Paradoxalement, une information importante est révélée : 100% des généralistes
participants demandent à avoir à leur disposition un protocole de prise en charge des
traumatismes crâniens d’apparence bénigne. Un exemple de ce type a alors été proposé
ainsi qu’une fiche de conseils de surveillance. Cette fiche pourrait être remise à
l’entourage d’un patient victime de TC ne présentant pas de critères d’hospitalisation.
D’autres travaux de thèse pourraient à l’avenir améliorer ces propositions et étudier
l’utilisation de telles fiches.
Par ailleurs, si les études actuellement menées confirment un rôle important du
dosage de la protéine S100-β, on pourra distinguer les patients nécessitant une
surveillance de ceux qui n’ont pas de risque. Alors de nouveaux protocoles seront
probablement réalisés et devront ensuite être adaptés à la médecine rurale.
69
LISTE DES ABREVIATIONS
AAP : Antiagrégants plaquettaires
AC : Anticoagulants
AVK : Anti-vitamine K
CCHR : Canadian CT Head Rule
CHIP : CT in Head Injury Patients
CRFTC : Centre Ressources Francilien du Traumatisme Crânien
CT : Computed Tomography
EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
EFNS: European federation of neurological societies guidelines
FTC : France Traumatisme Crânien
GCS : Glasgow Coma Scale
HIC : Hémorragie intracérébrale
MM : Médecins de Montagne
NOC : New Orleans Criteria
PCI : Perte de connaissance initiale
RAD : Retour à domicile
SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente
SFMU : Société Française de Médecine d’Urgence
TC : Traumatisme crânien
TDM : Tomodensitométrie
UNAFTC : Union Nationale des Associations de Familles de Traumatisés Crâniens.
Vs : versus
70
ANNEXES
71
Annexe 1 : Score de Glasgow
Y ouverture des yeux
V réponse verbale
M réponse motrice des
membres supérieurs
Spontanée
4
Au bruit
3
A la douleur
2
Absente
1
Orientée
5
Confuse
4
Inappropriée
3
Incompréhensible
2
Absente
1
6
5
4
Flexion réflexe
3
Extension réflexe
2
Absente
1
72
Annexe 2 : Fiches blessés de l’association des Médecins de Montagne
73
Annexe 3
74
Annexe 4 et 5 : Règles canadiennes : NOC et CCHR
NOC : New Orleans Criteria
Une tomodensitométrie (TDM) est requise chez les patients avec traumatisme crânien mineur (TCM) et
n’importe lequel des éléments suivants (les critères s’appliquent seulement aux patients qui ont aussi un
score sur l’échelle de Coma de Glasgow [GCS] de 15)
1. Céphalées
2. Vomissements
3. Âge > 60 ans
4 Intoxication
5. Amnésie antérograde persistante
6. Blessure visible au-dessus des clavicules
7. Convulsions
CCHR : Canadian CT Head Injury Rule
Règle canadienne d’utilisation de la TDM chez les patients avec TCM (CCHR)
Une TDM est requise chez les patients avec TCM et n’importe lequel des éléments suivants
(les critères s’appliquent au patient avec TCM qui se présente avec un GCS de 13 à 15 et
perte de conscience, amnésie, ou confusion devant témoin):
Risque élevé d’intervention neurochirurgicale
1. GCS < 15 deux heures après le traumatisme
2. Suspicion d’une fracture ouverte ou enfoncée
3. Signe de fracture de la base
4. Deux épisodes de vomissements ou plus
5. Âge > 65 ans
Risque modéré de lésion cérébrale à la TDM
6. Amnésie avant l’impact > 30 minutes
7. Mécanisme dangereux (piéton frappé par un véhicule motorisé, occupant éjecté, chute
d’une élévation ≥3 pieds ou ≥5 marches)
75
Annexe 6 : Règle Néerlandaise : CHIP
CHIP Prediction Rule : CT in Head Injury Patients Prediction Rule
Simple Prediction Model for Intracranial Traumatic Computed Tomography
Findings in Patients with Minor Head Injury*
A CT is indicated in the presence of 1 major criterion
Pedestrian or cyclist versus vehicle
Ejected from vehicle
Vomiting Posttraumatic
amnesia >4 h
Clinical signs of skull fracture
GCS score <15 ;
GCS deterioration >2 points (1h after
presentation)
Use of anticoagulant therapy
Posttraumatic seizure
Age >60 y
A CT is indicated in the presence of at least 2 minor criteria
Fall from any elevation
Persistent anterograde amnesia‡
Posttraumatic amnesia of 2 to <4 h
Contusion of the skull
Neurologic deficit
Loss of consciousness
GCS deterioration of 1 point (1 h after presentation)
Age 40–60 y
* CT = computed tomography; GCS = Glasgow Coma Scale.
† Any injury that suggests a skull fracture, such as palpable discontinuity of the
skull, leakage of cerebrospinal fluid, “raccoon eye” bruising, and bleeding from the
ear.
‡ Persistent anterograde amnesia is any deficit of short-term memory.
76
Annexe 7 : Règle anglo-saxonne : critères de NICE sur les traumatismes crâniens
NICE pour National Institute for health and Clinical Excellence
Septembre 2007-« Head Injury »
Box 1 Criteria for referral to an emergency ambulance service by telephone advice services
• Unconsciousness, or lack of full consciousness (for example, problems keeping eyes open).
• Any focal (that is, restricted to a particular part of the body or a particular activity) neurological deficit
since the injury (examples include problems understanding, speaking, reading or writing; loss of feeling
in part of the body; problems balancing; general weakness; any changes in eyesight; and problems
walking).
• Any suspicion of a skull fracture or penetrating head injury (for example, clear fluid running from the
ears or nose, black eye with no associated damage around the eye, bleeding from one or both ears, new
deafness in one or both ears, bruising behind one or both ears, penetrating injury signs, visible trauma to
the scalp or skull).
• Any seizure (‘convulsion’ or ‘fit’) since the injury.
• A high-energy head injury (for example, pedestrian struck by motor vehicle, occupant ejected from
motor vehicle, a fall from a height of greater than 1 m or more than five stairs, diving accident, highspeed motor vehicle collision, rollover motor accident, accident involving motorized recreational vehicles,
bicycle collision, or any other potentially high-energy mechanism).
• The injured person or their carer is incapable of transporting the injured person safely to the hospital
emergency department without the use of ambulance services (providing any other risk factor indicating
emergency department referral is present).
Telephone advice services (for example, NHS Direct, emergency department helplines) should refer people
who have sustained a head injury to a hospital emergency department if the history
Box 2 Criteria for referral to a hospital emergency department by telephone advice services
• Any previous loss of consciousness (‘knocked out’) as a result of the injury, from which the injured
person has now recovered.
• Amnesia for events before or after the injury (‘problems with memory’). The assessment of amnesia
will not be possible in pre-verbal children and is unlikely to be possible in any child aged under 5 years.
• Persistent headache since the injury.
• Any vomiting episodes since the injury.
• Any previous cranial neurosurgical interventions (‘brain surgery’).
• History of bleeding or clotting disorder.
• Current anticoagulant therapy such as warfarin.
• Current drug or alcohol intoxication.
• Age 65 years or older.
• Suspicion of non-accidental injury.
• Irritability or altered behaviour (‘easily distracted’, ‘not themselves’, ‘no concentration’, ‘no interest in
things around them’) particularly in infants and young children (that is, aged under 5 years).
• Continuing concern by the helpline personnel about the diagnosis.
NICE clinical guideline 56 – Head injury
77
Box 3 Criteria for referral to a hospital emergency department by community health services and
NHS minor injury clinics
• GCS less than 15 on initial assessment.
• Any loss of consciousness as a result of the injury.
• Any focal neurological deficit since the injury (examples include problems understanding, speaking,
reading or writing; decreased sensation; loss of balance; general weakness; visual changes; abnormal
reflexes; and problems walking).
• Any suspicion of a skull fracture or penetrating head injury since the injury (for example, clear fluid
running from the ears or nose, black eye with no associated damage around the eyes, bleeding from one
or both ears, new deafness in one or both ears, bruising behind one or both ears, penetrating injury
signs, visible trauma to the scalp or skull of concern to the professional).
• Amnesia for events before or after the injury. The assessment of amnesia will not be possible in preverbal children and is unlikely to be possible in any child aged under 5 years.
• Persistent headache since the injury.
• Any vomiting episodes since the injury.
• Any seizure since the injury.
• Any previous cranial neurosurgical interventions.
• A high-energy head injury (for example, pedestrian struck by motor vehicle, occupant ejected from
motor vehicle, fall from a height of greater than 1 m or more than five stairs, diving accident, high-speed
motor vehicle collision, rollover motor accident, accident involving motorized recreational vehicles, bicycle
collision, or any other potentially high-energy mechanism).
• History of bleeding or clotting disorder.
• Current anticoagulant therapy such as warfarin.
• Current drug or alcohol intoxication.
• Suspicion of non-accidental injury.
• Continuing concern by the professional about the diagnosis.
NICE clinical guideline 56 – Head injury 15
Box 4 Criteria for immediate request for CT scan of the head (adults)
• GCS less than 13 on initial assessment in the emergency department.
• GCS less than 15 at 2 hours after the injury on assessment in the emergency department.
• Suspected open or depressed skull fracture.
• Any sign of basal skull fracture (haemotympanum, ‘panda’ eyes, cerebrospinal fluid leakage from the
ear or nose, Battle’s sign).
• Post-traumatic seizure.
• Focal neurological deficit.
• More than one episode of vomiting.
• Amnesia for events more than 30 minutes before impact.
1.4.2.9 CT should also be requested immediately in patients with any of the risk factors in box 5, provided
they have experienced some loss of consciousness or amnesia since the injury.
Box 5 Criteria for immediate request for CT scan of the head provided patient has experienced
some loss of consciousness or amnesia since the injury (adults)
• Coagulopathy (history of bleeding, clotting disorder, current treatment with warfarin).
• Dangerous mechanism of injury (a pedestrian or cyclist struck by a motor vehicle, an occupant ejected
from a motor vehicle or a fall from a height of greater than 1 m or five stairs).
78
Annexe 8 : Questionnaire de l’étude envoyé aux généralistes
79
80
81
82
Annexe 9 : lettre envoyée au généraliste avec le questionnaire
83
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
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88
Serment d’Hippocrate
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples et
devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure, d'être fidèle aux lois de
l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un
salaire au-dessus de mon travail. Je ne participerai à aucun partage
clandestin d’honoraires.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux n'y verront pas ce qu’il
s'y passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne
servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de
race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et
mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine. Même sous l’emprise de
la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales
contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs
enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y
manque.
89
Résumé
Introduction
Les traumatismes crâniens (TC) bénins sont un enjeu de santé publique. L’enjeu
médical réside dans le risque d’aggravation secondaire pouvant conduire au décès du
patient. L’enjeu financier est dû à une surveillance médicale hospitalière onéreuse et à la
réalisation de plus en plus systématique d’une tomodensitométrie cérébrale.
La médecine rurale est rendue difficile du fait d’un éloignement géographique et d’un
isolement des patients et des médecins.
Notre travail propose de décrire la prise en charge des TC par les généralistes de
zone rurale, de la comparer au référentiel national, représenté par la classification de
Masters, et d’identifier les difficultés rencontrées. L’objectif serait de proposer une fiche
d’aide à la prise en charge de ces patients.
Méthodes
Il s’agit d’une enquête de pratique via un questionnaire remis aux généralistes
exerçant en zone isolée des Alpes Maritimes. Les médecins devaient le remplir à l’aide d’au
moins 4 cas cliniques rencontrés dans l’année.
Résultats
Sur 30 généralistes contactés, 14 ont répondu à notre questionnaire. On ne
comptabilise que 9 cas cliniques, incomplets, ne permettant pas de comparer statistiquement
les pratiques au référentiel.
Il y a autant de généralistes qui rencontrent des difficultés face à la prise en charge
d’un TC que de généralistes qui n’en rencontrent pas. La majorité d’entre eux ne connait pas
la classification de Masters. Ils pensent qu’elle est applicable dans leur pratique malgré un
éloignement géographique et un isolement ressenti. Cependant, 86% y apporteraient des
modifications. Tous les médecins pensent utile d’avoir à leur disposition une fiche d’aide à la
prise en charge des TC d’apparence bénigne.
Conclusion
Ce travail permet d’identifier les difficultés de la prise en charge d’un traumatisme
crânien bénin de manière générale et spécifiquement en médecine rurale. Il a abouti à la
proposition d’un protocole de prise en charge ainsi qu’une fiche de conseils de surveillance
pour l’entourage des patients.

PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRANIENS BENINS DE

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