Cancer de l`œsophage

Cancer de l’œsophage
P. Artru
Introduction
Le cancer de l’œsophage représente toujours, au début du XXIe siècle, un challenge diagnostique et thérapeutique. Son incidence en France demeure parmi
les plus élevées d’Europe et l’augmentation d’incidence des adénocarcinomes
du bas œsophage risque de poser dans les années à venir de véritables
problèmes de santé publique en termes de dépistage et de traitement. Ce
chapitre fera le point sur les différentes possibilités de traitement actuellement
disponibles, après avoir abordé les problèmes de diagnostic et de staging.
Épidémiologie
Voir chapitre Épidémiologie, registres, dépistage, page 13.
Histoire naturelle
Évolution loco-régionale
Quel que soit le type histologique, elle peut se faire selon trois modes : longitudinal, transversal ou lymphatique. L’évolution longitudinale se fait de proche
en proche par la couche muqueuse ou sous-muqueuse, d’où les possibles résurgences à distance de la tumeur principale. Une extension sous-muqueuse
microscopique existe à 2 cm de la lésion dans 10 à 20 % des cas. Une plurifocalité est également retrouvée dans 15 à 35 % des pièces opératoires. Ceci
impose des résections très étendues en hauteur. L’extension latérale peut être
intraluminale avec lésion bourgeonnante puis sténosante, et intrapariétale avec
atteinte médiastinale, dont la nature dépend du siège tumoral. L’extension
lymphatique est fréquente et précoce, avec un essaimage complexe en raison de
86
Les cancers digestifs
la dispersion des relais ganglionnaires médiastinaux, de courants lymphatiques
ascendants ou descendants et de la proximité du canal thoracique. Ainsi, 10 %
des cancers du tiers supérieur et 44 % de ceux du tiers moyen ont des métastases ganglionnaires cœliaques, ce qui est un argument pour des curages
ganglionnaires agressifs dits « à trois étages ».
Évolution métastatique
Elle est relativement peu fréquente au diagnostic avec, dans l’ordre décroissant
des sites concernés, foie, poumons et autres dans 9 %, 4,5 % et 2,2 % des cas.
Bilan pré-thérapeutique
Bilan d’extension
Il a pour but de fournir un staging précis de la maladie dont les trois objectifs
vont être :
– d’identifier les patients pouvant bénéficier d’une chirurgie à visée curative ;
– d’exclure les patients métastatiques de toute stratégie chirurgicale ;
– d’évaluer les réponses à un éventuel traitement néo-adjuvant.
L’endoscopie digestive haute reste indispensable pour le diagnostic positif
(biopsie tumorale) et précise les caractéristiques tumorales. Elle recherche,
de plus, un deuxième cancer ou des pathologies associées. Le TOGD reste
systématique en cas de tumeur non franchissable en endoscopie et en préopératoire. Le scanner spiralé thoraco-abdominal est devenu la base du bilan
d’extension. Il recherche avant tout une extension métastatique, hépatique ou
pulmonaire, voire ganglionnaire (cœliaque) qui peut modifier la prise en
charge. Sur le plan loco-régional, ses performances sont plus contrastées et sont
complémentaires de celles de l’écho-endoscopie. L’écho-endoscopie visualise au
mieux l’extension pariétale de la tumeur. Elle permet, dans le cas de petites
lésions, de différencier les tumeurs envahissant ou non la sous-muqueuse grâce
à l’utilisation de mini-sondes à haute fréquence. Enfin, elle peut guider des
ponctions sur des adénopathies suspectes. L’IRM œsophagienne reste peu
utilisée malgré l’apparition d’endo-antennes pour mieux visualiser l’invasion
pariétale (1).
Tomographie par émission de positrons (PET-scan) : voir chapitre La tomographie par émission de positons (PET-scan) en cancérologie digestive, page 45.
Une fibroscopie bronchique est indispensable pour l’extension de contiguïté en cas de tumeur des tiers supérieur ou moyen, et pour la recherche d’une
deuxième localisation en cas de terrain alcoolo-tabagique, de même qu’une
panendoscopie ORL sous AG. Une échographie des creux sus-claviculaires
recherchera des adénopathies infracliniques qui peuvent alors être ponction-
Cancer de l’œsophage
87
nées. Dans une étude française, on a fait basculer le nombre de stades IV de
24 à 38 % (2). Une médiastinoscopie améliore le staging des adénopathies
médiastinales et abdominales avec une fiabilité supérieure à 90 %, mais est rarement indiquée en pratique.
En pratique, il faut éliminer une maladie métastatique par le scanner spiralé
et, si possible, un PET-scan. Dans ce cas, il semble indispensable de préciser le
staging par une écho-endoscopie et de compléter le bilan selon le terrain, le
siège tumoral et le traitement envisagé.
Au terme du bilan, le staging permet une classification TNM précise
(tableau I), qui permet d’émettre une proposition thérapeutique en unité de
concertation multidisciplinaire. Il s’agit d’une classification théoriquement
postopératoire et, dans ce cas, le stade TNM est précédé du sigle « p », indiquant qu’il est déterminé sur pièce opératoire.
Tableau I – Classification TNM AJCC 1992-1997/UICC 1987-1997.
Tumeur primitive (T)
TX
Pas d’élément d’évaluation
T0
Pas de tumeur retrouvée
Tis
Carcinome in situ
T1
Tumeur ne dépassant pas la sous-muqueuse
T2
Tumeur ne dépassant pas la musculeuse
T3
Tumeur atteignant l’adventice
T4
Tumeur envahissant les structures adjacentes
Adénopathies régionales (N)*
NX
Pas d’élément d’évaluation
N0
Pas de signe d’atteinte ganglionnaire*
N1
Adénopathie tumorale
Métastases à distance (M)
MX
Pas d’élément d’évaluation
M0
Pas de signe de métastase
M1
Métastase
Stade 0
Tis N0 M0
Stade I
T1 N0 M0
Stade IIa
T2 N0 M0
T3 N0 M0
Stade IIb
T1/2 N1 M0
Stade III
T3 N1 M0, T4 Tous N M0
Stade IV
Tous T, Tous N, M1
* Pour T cervicale : N cervical et susclav., pour T thoracique : N thoraciques et périgastriques, le
reste classé M1 (M1a pour adénopathie cervicale si tumeur thoracique supérieure, pour adénopathie
cœliaque si thoracique inférieure, le reste M1b).
88
Les cancers digestifs
Bilan d’opérabilité
Il a pour but chez un patient potentiellement résécable de rechercher une
contre-indication à la chirurgie et devra comprendre un bilan respiratoire
(EFR), nutritionnel et cardio-vasculaire, un bilan des complications secondaires à un éthylisme chronique, etc.
Pronostic du cancer de l’œsophage
Survie
Malgré les progrès accomplis, le cancer de l’œsophage reste associé à un pronostic
sombre. Dans un travail monocentrique américain, la médiane de survie tous
stades confondus est passée de six mois pour la période 1981-1985 à 10,4 mois
pour la période 1991-1995 (3). En Europe, le taux de survie à cinq ans n’est que
de 10 %, il est de 20 à 36 % chez les patients opérés à visée curative (4).
Facteurs pronostiques usuels
Ils sont :
– liés au terrain : un âge inférieur à 45 ans, le sexe féminin et un amaigrissement
de moins de 10 % du poids du corps sont considérés comme de bon pronostic (4) ;
– liés à la maladie : le facteur pronostique le plus puissant est le nombre de
ganglions envahis, le nombre de ganglions médiastinaux retrouvés sur pièce
opératoire devant être au minimum de six (5, 6).
Problème de l’évaluation de la réponse à un traitement néo-adjuvant
Les traitements néo-adjuvants peuvent induire une fonte tumorale avec un
down-staging significatif qui peut modifier la résécabilité d’une lésion. Le problème
est d’apprécier le volume tumoral résiduel, compte tenu de l’apparition d’une
fibrose pariétale radio-induite et/ou d’adénopathies réactionnelles. Ni le scanner ni
l’écho-endoscopie n’évaluent cette réponse de façon satisfaisante. La réponse
complète endoscopique six semaines après traitement néo-adjuvant est, par contre,
un facteur indépendant de bon pronostic (7). Les variations de l’intensité de fixation du traceur au PET-scan pourraient avoir également une valeur pronostique.
Facteurs pronostiques en évaluation
Recherche de micro-métastases : les résultats semblent controversés selon les
techniques employées (8).
Traitement chirurgical
La chirurgie du cancer de l’œsophage est une chirurgie lourde, responsable
d’une mortalité et d’une morbidité importante. Elle a bénéficié des progrès des
techniques chirurgicales et d’anesthésie réanimation des trente dernières
Cancer de l’œsophage
89
années. Aujourd’hui, elle vise avant tout à obtenir le maximum de résection
R0 (absence de résidu tumoral) par une amélioration de ses indications. La
décision opératoire n’est prise qu’après un bilan pré-opératoire soigneux vérifiant l’absence de critères de non-résécabilité (lésions T4 ou M1) et de
non-opérabilité. L’intervention n’a lieu qu’après préparation (kinésithérapie
respiratoire, renutrition…).
Techniques opératoires
Plusieurs études ont démontré que cette chirurgie lourde devait être réalisée,
non seulement dans des centres spécialisés, mais également par des chirurgiens
expérimentés : ainsi, la mortalité par œsophagectomie peut varier d’un
facteur 2,3 (9).
La technique de référence est l’œsophagectomie sub-totale réalisée par
thoracotomie, associée à une lymphadénectomie et à un rétablissement de la
continuité par gastroplastie chaque fois que possible. L’anastomose est intrathoracique haute pour les cancers des tiers moyen et inférieur (pôle supérieur
de la tumeur en dessous de 25 cm des arcades dentaires ou de la carène). Dans
ce cas, la plastie gastrique a un trajet médiastinal postérieur : c’est l’intervention de Lewis-Santy qui nécessite une double voie d’abord par laparotomie
médiane sus-ombilicale et thoracotomie droite. L’anastomose est cervicale pour
les cancers du tiers supérieur, c’est l’intervention d’Akiyama. Il faut alors pratiquer une triple voie d’abord : laparotomie, thoracotomie droite et cervicotomie
gauche. La plastie gastrique a alors un trajet rétrosternal. Le débat actuel se
porte sur la faisabilité d’une chirurgie trans-hiatale, sans thoracotomie, pour les
lésions des tiers moyen et inférieur. Dans un essai randomisé néerlandais de
220 patients, le groupe avec chirurgie classique (avec thoracotomie) subissait
une morbidité péri-opératoire supérieure, mais sans surmortalité. En revanche,
il existait une tendance non significative à un gain de survie globale et
sans maladie dans le groupe standard par rapport au groupe opéré par voie
trans-hiatale (10).
Curage ganglionnaire
Quatre types de lymphadénectomie ont été définis :
– lymphadénectomie standard qui comprend au niveau thoracique les
ganglions péri-œsophagiens, les ganglions situés sous la carène et les ganglions
para-bronchiques bilatéraux et, au niveau abdominal, un curage de type D2
pour cancer gastrique. Seul un tiers des malades opérés en France bénéficie de
ce curage, le reste ayant un curage moins étendu ;
– lymphadénectomie étendue qui comprend en plus l’exérèse des ganglions
récurrentiels, apicaux et latéro-trachéaux droits ;
90
Les cancers digestifs
– lymphadénectomie totale : exérèse des mêmes ganglions situés à gauche ;
– curage « trois champs » : ajoute un champ cervical aux champs thoraciques
et abdominaux. Ce type de curage semble apporter dans deux études japonaises
non randomisées un gain de survie considérable (de 7 à 17 % à cinq ans), mais
au prix d’une morbidité plus lourde (atteinte des nerfs laryngés), même si la
mortalité reste faible (5). Ces résultats ne sont pas retrouvés par les équipes
occidentales chez lesquelles ce type de curage « agressif » s’accompagne de
lourdes mortalité et morbidité. De fait, ils sont très rarement pratiqués en
France ;
– le choix du curage dépend de la technique chirurgicale utilisée (nombre de
voies d’abord) et de l’expérience de l’opérateur. Il est aussi fonction du terrain
sous-jacent, la morbidité d’un curage extensif étant peu souhaitable chez un
patient âgé ou fragile.
Chimiothérapie palliative
De nombreux agents ont été testés dans cette indication dès les années
soixante-dix. Malheureusement, très peu d’études de phase III sont disponibles. Il faut également noter que les études antérieures aux années
quatre-vingt-dix n’incluaient que des carcinomes épidermoïdes, contrairement
aux études très récentes, réservées le plus souvent aux adénocarcinomes et
incluant des adénocarcinomes du cardia, voire des adénocarcinomes gastriques.
À ce jour, cependant, aucune différence significative de chimiosensibilité entre
les deux types histologiques n’est clairement reconnue.
Monochimiothérapie
Le cisplatine a marqué le premier tournant dans la chimiothérapie du cancer de
l’œsophage et a fait l’objet de nombreuses publications. Sur plus de 230 patients
évaluables, le taux de réponse moyen a été de 25 %, avec des extrêmes de 6 % à
73 % (11). Une réponse sur quatre obtenues était une rémission complète
clinique. La durée des réponses était généralement brève (de trois à quatre
mois), mais pouvait dépasser un an. La toxicité habituelle était digestive (vomissements), parfois rénale (prévenue par l’hyperhydratation), rarement
hématologique. D’autres sels de platine comme le carboplatine ou l’oxaliplatine
ont été évalués en polychimiothérapies ou radiosensibilisants (cf. infra).
Le 5-fluoro-uracile (5-FU) : des résultats discordants ont été publiés selon
les modalités d’administration : un essai de l’ECOG utilisant des bolus ne
retrouvait que 15 % de réponse, alors qu’une autre étude obtenait 82 % de
réponse avec des perfusions continues sur six semaines (12).
Le paclitaxel a été évalué chez 50 patients métastatiques comprenant
32 adénocarcinomes et 18 carcinomes épidermoïdes. Le taux de réponse global
Cancer de l’œsophage
91
a été de 32 % avec une survie médiane de treize mois (13). Ces résultats très
prometteurs ont justifié l’évaluation de cet agent en combinaison. Un autre
taxane, le docétaxel, semble également avoir une bonne efficacité dans cette
indication (14).
La vinorelbine : deux études récentes ont montré l’intérêt de cette molécule
dans les carcinomes épidermoïdes avec un taux de réponse global de l’ordre de
20 %, mais avec une excellente tolérance (toxicité hématologique limitée) (15).
L’irinotécan est développé essentiellement en combinaison.
Polychimiothérapie
À l’image des essais de monothérapie, la plupart des protocoles publiés ont
concerné de petites séries de malades et les résultats très hétérogènes sont donc
à analyser avec précaution. Avec des taux de réponse variant de 11 % à 100 %,
le cancer de l’œsophage apparaît cependant comme chimiosensible.
Deux protocoles ont été relativement bien évalués avec plus d’une centaine
de malades inclus : la triple association cisplatine-bléomycine-vindésine et le
5-FU-cisplatine.
La triple association a été progressivement abandonnée, malgré un taux de
réponse proche de 50 %, en raison de sa toxicité importante : toxicité pulmonaire de la bléomycine, myélotoxicité de la vindésine et, enfin, neurotoxicité
cumulée de cette dernière et du cisplatine.
L’association 5-FU-cisplatine est donc devenue l’association de référence
dans les carcinomes épidermoïdes. Les schémas utilisés comprennent 5-FU
800 à 1 000 mg/m2 de J1 à J4 (ou J5) et cisplatine, soit 75 à 100 mg/m2 à J1
ou J2, soit 20 mg/m2 de J1 à J5 ; les cycles étant renouvelés tous les vingt-et-un
ou vingt-huit jours. Les taux de réponse obtenus sont compris entre 50 et
60 % avec une bonne tolérance (16) ; ces deux drogues, enfin, sont radiosensibilisantes et permettent une radiothérapie associée ou séquentielle. En
France, le protocole LV5-FU2-platine, très utilisé, pourrait remplacer ces
schémas d’inspiration américaine. Il a démontré son efficacité dans le cancer de
l’œsophage dans au moins deux études récentes de phase II (17, 18).
Avec le cisplatine, différents agents cytotoxiques ont également passé
avec succès le stade de la phase II : vinorelbine (19), gemcitabine (20) et irinotécan (21) (tableau II).
Le paclitaxel a été développé comme un successeur possible de l’association
5-FU-cisplatine. Il a également été l’objet de multiples combinaisons, les
plus intéressantes semblant celles avec du cisplatine (tableau II). Il est néanmoins responsable, outre une alopécie fréquente, d’une hématotoxicité
importante, nécessitant souvent le recours aux facteurs de croissance, et de
décès toxiques (23). La trithérapie 5-FU-cisplatine-paclitaxel semble trop
toxique et déconseillée par l’équipe du Memorial avec hospitalisation pour
toxicité de la moitié de l’effectif inclus dans la première de phase II publiée (24).
Par contre, une combinaison cisplatine-paclitaxel-étoposide a permis un taux
92
Les cancers digestifs
Tableau II – Principales phases II combinant de nouveaux agents de chimiothérapie au cisplatine
(C) dans le cancer de l’œsophage.
Essai
Référence
N
Histologie
Taux de
réponse (%)
SSP
SG
DC tox.
C + CPT 11
Ilson, 1999
35
Mixte*
57
4,2
14,6
0
C + CPT 11
Ajani, 2002
38
AdénoK
(estomac inclus)
58
6
9
1
C + gemcitabine
Kroep, 2004
36
Mixte*
41
-
9,8
0
C + vinorelbine
Conroy, 2002
71
CE
33,8
3,6
6,8
1
C + paclitaxel
Ilson, 2000
38
Mixte*
44
3,9
6,9
4 (11 %)
C + 5-FU +
paclitaxel
Ilson, 1998
61
Mixte*
48
5,7
10,8
0
C + VP16 +
paclitaxel
Lokich, 1999
25
AdénoK
(estomac inclus)
100
-
12,5
0
* Pas de différence de réponse entre les types histologiques.
de réponse exceptionnel de 100 % dans une publication récente, mais incluant
essentiellement des adénocarcinomes du bas œsophage et du cardia (25). Les
taxanes ne bénéficient pas à ce jour d’AMM en Europe dans le traitement du
cancer de l’œsophage.
Très peu d’essais randomisés sont disponibles à ce jour. Les quatre essais
disponibles sont présentés dans le tableau III, mais trois d’entre eux concernent
essentiellement des tumeurs gastriques (26-29). Pour les équipes anglaises, le
protocole ECF demeure la référence. Il est actuellement comparé dans un essai
à quatre bras à deux variantes possibles : soit en remplaçant le 5-FU continu
par de la capécitabine, soit en remplaçant le cisplatine par de l’oxaliplatine, soit
en remplaçant les deux drogues (bras EOX).
Tableau III – Essais randomisés de polychimiothérapie dans le cancer de l’œsophage.
Design
Référence
Type de cancers
inclus
N
Taux de
réponse (%)
Cisplatine
versus
5-FU/cisplatine
Bleiberg
Œsophage
92
19
5-FU continu
versus
5-FUc/MMC
Tebbutt
Œsophage/
cardia/
estomac
254
16,1
19,1
3,9
3,8
6,3
5,3
ECF
versus
FAMTX
Webb
Œsophage/
cardia/
estomac
254
45*
7,4*
8,9*
21
3,4
5,7
MMC/cisplatine/5-FUc
versus
ECF
Ross
Œsophage/
cardia/
estomac
580
44,1
7
8,7
42,4
7
9,4
* p < 0,05.
SSP
SG
(mois) (mois)
35*
Cancer de l’œsophage
93
Deuxième ligne thérapeutique
Très peu de données sont disponibles en deuxième ligne. L’irinotécan semble
avoir une bonne efficacité chez les patients réfractaires. Il a été évalué combiné
à un LV5-FU2 avec un taux de réponse élevé de 29 % et des médianes de survie
sans progression de 3,7 mois et globale de 6,4 mois dans une série de
40 patients (y compris avec primitif gastrique) (30). Dans une plus courte série
de 24 malades, une association hebdomadaire d’irinotécan et docétaxel a
obtenu un taux de réponse plus modeste de 12,5 % (33 % de contrôle de la
maladie) au prix d’une forte toxicité, mais avec une médiane de survie globale
satisfaisante de six mois (31).
Chimiothérapie néo-adjuvante
De nombreuses études de phase II utilisant divers protocoles de chimiothérapie
néo-adjuvante ont été publiées. En 1994, Ilson en recensait 27, incluant plus
de 700 malades. Les résultats globaux sont une réponse clinique dans 17 à
66 % des cas avec 3 à 10 % de réponses complètes histologiques sur la pièce
opératoire. Dans l’ensemble, de 50 à 100 % de malades inclus étaient opérables
après chimiothérapie et leur taux de résécabilité variait de 40 à 90 % (32). Ces
résultats prometteurs ont suscité des essais de phase III. Six ont été actuellement publiés sous forme d’article et un sous forme d’abstract (tableau IV)
(33-39). À l’exception des deux plus récents, ils n’incluaient que des carcinomes épidermoïdes. Ces deux derniers essais, qui surpassent largement les
précédents par leur effectif, aboutissent à des conclusions contraires avec un
bénéfice net en faveur du traitement néo-adjuvant dans l’essai britannique et
aucun effet dans l’essai américain. Comment expliquer ces résultats opposés
dans des populations très comparables à l’inclusion ? Les auteurs britanniques
soulignent la lourdeur du protocole de CT néo-adjuvante américain (trois
cycles avec dose-intensité élevée) responsables probablement d’un plus faible
taux de patients opérés (80 % versus 92 %) et d’un retard à la chirurgie (93
versus 63 jours) (39). À l’inverse, on pourrait souligner la faiblesse de la
médiane de survie du bras chirurgie seule dans l’étude britannique où la technique chirurgicale n’était pas protocolisée.
En pratique, la chimiothérapie néo-adjuvante semble une option intéressante, mais dont l’indication reste incertaine, en particulier face à une
radio-chimiothérapie néo-adjuvante.
94
Les cancers digestifs
Tableau IV – Essais de phase III de CT néo-adjuvante dans le cancer de l’œsophage.
Auteurs
Protocole
Nombre Réponse Résécabilité Mortalité survie médiane survie
de patients (dont RC)
(%)
opératoire (répondeurs) à 3 ans
(%)
(%)
(mois)
(%)
Roth,
1988
CDDP + BLEO
+ VDS*
versus
chirurgie seule
17
19
-
-
Schlag,
1992
CDDP + 5-FU
versus
chirurgie seule
34
50
70
41
-
79
10
10
Maipang, CDDP + BLEO
1994
+ VBLA
versus
chirurgie seule
24
53 (13)
Kok,
1997
CDDP + VP16
versus
chirurgie seule
74
Law,
1997
CDDP + 5-FU
versus
chirurgie seule
74
73
Kelsen,
1998
CDDP + 5-FU*
versus
chirurgie seule
213
227
-
CDDP + 5-FU*
versus
chirurgie seule
402
MRC
2002
47 (6)
-
-
9 (>20)
25
-
9
5
19
10 (13)
22
36 (8,7)
74
400
85
31
17
36
18,5 (p = 0,002)
85
58 (6,7)
17
11
89
8,3
-
95
8,7
13
19 (2,5)
62
6
14,9 (?)
351
59
6
16,1
371
92
10
16,8 (p = 0,004)
431
97
10
13,3
341
-
16,8 (42,2)
* Les malades bénéficiaient également de chimiothérapie postopératoire.
1. Survie à deux ans.
Chimiothérapie adjuvante
Aucun bénéfice de survie n’a été mis en évidence à ce jour dans une étude
randomisée en faveur d’une chimiothérapie adjuvante postopératoire. Dans
une première étude japonaise ayant randomisé plus de 200 malades, trois cures
de cisplatine-vindésine postopératoire n’ont pas amélioré la survie à cinq ans
(48,1 % pour le groupe traité contre 44,9 % dans le groupe chirurgie seule), et
ce quel que soit le stade tumoral (40). La même équipe a publié très récemment les résultats d’un traitement adjuvant par deux cures de 5-FU-cisplatine,
avec un gain en survie sans rechute à cinq ans, mais pas de bénéfice en terme
de survie globale (41). Ces résultats sont confirmés par une étude multicentrique française qui ne montre pas de différence de survie médiane (quatorze
mois) après chirurgie entre chimiothérapie par 5-FU-cisplatine ou pas de
chimiothérapie, y compris en stratifiant les 120 malades en résection palliative
(type R1 résidu tumoral microscopique) ou en malades N+ à l’histologie (42).
Cancer de l’œsophage
95
Radiothérapie
Radiothérapie exclusive
Avant les années quatre-vingt-dix, la radiothérapie exclusive était considérée
comme le traitement de référence des malades atteints de tumeurs non résécables.
Ses résultats à long terme étaient alors extrêmement décevants : la survie à cinq
ans de 8 489 malades irradiés avant 1980 n’était que de 6 %. L’apparition de
protocoles de radio-chimiothérapie et les résultats des essais randomisés comparant radiothérapie exclusive et la radiochimiothérapie concomitante ont fait
diminuer de façon très considérable les indications de radiothérapie exclusive.
Radiothérapie pré-opératoire
Les buts de ce traitement sont d’augmenter la résécabilité de la tumeur en réduisant sa taille, voire en obtenant une stérilisation tumorale et de réduire
les risques de dissémination métastatique lors de l’intervention. Les essais de
phase II réalisés, essentiellement sur des carcinomes épidermoïdes considérés
comme radiosensibles, ont montré un taux de réponse élevé compris entre 60 et
70 % avec de 15 à 25 % de réponse complète dans les meilleures séries.
Toutefois, en dépit de l’efficacité loco-régionale, les rechutes métastatiques
sembleraient survenir plus fréquemment après radiothérapie. Cinq essais randomisés ont évalué l’intérêt de la radiothérapie néo-adjuvante (tableau V) (43-47).
Tableau V – Essais randomisés de radiothérapie pré-opératoire dans le cancer de l’œsophage.
Auteurs
Launois, 1981
Traitement
40 Gy + chirurgie
versus
chirurgie seule
Nombre
Opérables/
Mortalité
Survie médiane
de malades résécables postopératoire (mois) et survie
(%)
(%)
à 5 ans (%)
67 (62)
91 / 76
23
11 (9,5)
57 (47)
84 / 70
23
12 (11,5)
Gignoux, 1987 33 Gy + chirurgie
versus
chirurgie seule
102
100 / 82
24
11 (9)
106
95 / 73
18
11 (10)
Wang, 1989
40 Gy + chirurgie
versus
chirurgie seule
104
- / 93
5
- (35)
102
- / 85
6
- (30)
Arnott, 1992
20 Gy + chirurgie
versus
chirurgie seule
90
-
-
10 (9)
86
-
-
10 (17)
48
75 / 54
11
- (21)
41
93 / 69
13
- (9)
Nygaard, 1992* 35 Gy + chirurgie
versus
chirurgie seule
Aucune différence de survie significative.
* L’essai comprenait aussi un bras chimiothérapie néo-adjuvante et un bras radio-chimiothérapie néoadjuvante.
96
Les cancers digestifs
Aucun n’a montré de bénéfice de survie. Un essai scandinave ne montrait pas
de différence significative entre les survies à cinq ans des bras radiothérapie
néo-adjuvante et chirurgie exclusive (respectivement 21 % et 9 %, p = 0,08),
mais uniquement une différence significative entre les bras poolés comprenant
une radiothérapie (± chimiothérapie) et ceux sans radiothérapie (chirurgie ±
chimiothérapie) : 19 % versus 6 %, p = 0,009 (47). Cet essai était méthodologiquement critiquable car l’analyse n’était pas réalisée dans l’intention de traiter
et la chimiothérapie obtenait des résultats très médiocres. En conclusion, et au
vu des autres essais de phase III, il n’est pas possible de rejoindre les conclusions
des auteurs et l’on peut retenir l’absence d’intérêt de la radiothérapie préopératoire en terme de survie. En revanche, ces études montrent que des doses
inférieures ou égales à 40 Gy n’augmentent pas significativement la mortalité
opératoire.
Radiothérapie postopératoire
Une étude randomisée japonaise a comparé radiothérapie pré- et postopératoire. Le groupe RT pré-opératoire recevait une irradiation de 30 Gy sur un
champ englobant la tumeur, puis après l’intervention qui survenait dans les
deux semaines suivant la fin de l’irradiation, un surdosage de 50 Gy sur le haut
médiastin et les aires sus-claviculaires. Le groupe RT postopératoire exclusive
bénéficiait de 50 Gy sur ce même champ. 104 et 103 malades ont été évaluables
et l’analyse des courbes de survie actuarielle montrait un avantage significatif
au groupe RT postopératoire exclusive (p = 0,0069). Les principales critiques
de cette étude sont un fort taux de malades exclus de l’analyse (43,1 % des
inclus) et un déséquilibre des deux groupes sur le stade tumoral (48). Trois
essais randomisés ont évalué l’intérêt de la RT adjuvante en terme de survie :
ils sont résumés dans le tableau VI (49-51). Aucun de ces essais ne montre un
gain de survie. L’essai de Fok et al. comprenait deux bras supplémentaires de
35 malades, chacun correspondant à des résections palliatives avec ou sans
Tableau VI – Principaux essais randomisés de RT adjuvante dans le cancer de l’œsophage.
Auteurs
Protocole
Nombre de malades
Survie à 5 ans (%)
Teniere, 1991
chirurgie + 45-55
Gy versus
chirurgie. seule
119
19
102
19
Fok 1993
chirurgie + 45 Gy
versus
chirurgie seule
30
57
30
60
Zieren, 1995
chirurgie + 56 Gy
versus
chirurgie seule
33
22*
35
20*
* Survie à trois ans.
Cancer de l’œsophage
97
radiothérapie postopératoire. L’analyse des survies médianes des deux
groupes RT réunis versus les deux groupes contrôles (chirurgie seule) a montré
un net désavantage de survie pour la RT avec des médianes de 8,7 mois versus
15,2 mois (p = 0,02). Cette différence marquée était expliquée par une forte
mortalité liée à la RT (5 décès sur hémorragie de la plastie gastrique), peut-être
liée au fractionnement (doses de 3,5 Gy) (50). En revanche, ces trois essais
ont tous montré une diminution significative du nombre de rechutes locorégionales après RT, mais sans que cette diminution se traduise par un gain de
survie.
Radiothérapie palliative
La radiothérapie est capable d’induire un bénéfice clinique chez 60 à 85 %
des malades dysphagiques, généralement pour une durée médiane de cinq à
dix mois. Cette efficacité est obtenue essentiellement pour des doses supérieures à 50 Gy et persiste chez 54 % des malades jusqu’à leur décès (52). Une
autre approche thérapeutique peut être la curiethérapie endoluminale, dont
peuvent aussi bénéficier les malades ayant déjà reçu une irradiation externe.
Par cette technique en plein essor, une amélioration de la dysphagie est
possible chez deux tiers des malades avec 47 % de restauration complète de
la déglutition. Les complications principales sont des ulcérations œsophagiennes (53).
Associations radio-chimothérapie
Les justificatifs et bases fondamentales des associations radio-chimiothérapie
(ARC) sont les suivants :
– les limites de la chirurgie imposent la recherche d’alternatives thérapeutiques ;
– la RT est efficace en terme de réponse tumorale immédiate et diminue l’incidence des récidives locales chez les malades opérés, mais sans augmenter leur
survie ;
– la chimiothérapie est également efficace en termes de réponse tumorale
immédiate, mais n’a pas permis de gain de survie chez les malades opérés.
L’idée de combiner un traitement très efficace localement, la RT, à un traitement systémique efficace est donc logique, d’autant que plusieurs agents de
chimiothérapie ont des propriétés intéressantes quand ils sont couplés à une
RT. Les agents anticancéreux peuvent ainsi inhiber la réparation des lésions de
l’ADN induites par la radiothérapie ou empêcher la repopulation tumorale
après RT fractionnée. La probabilité d’émergences de clones cellulaires résistants baisse.
98
Les cancers digestifs
ARC pré-opératoires
Phases II
De nombreux essais incluant plus de 500 malades ont été publiés depuis 1981.
85 % des malades présentaient des carcinomes épidermoïdes. La chimiothérapie a consisté le plus souvent en une association de 5-FU et de cisplatine,
éventuellement avec modulation du 5-FU par de l’acide folinique ; la RT associée a évolué avec le temps. Initialement, il s’agissait d’un fractionnement
classique de 30 Gy, puis sont apparus des essais de RT semi-concentrée, de RT
bifractionnée avec des doses totales atteignant 45 Gy. Le mode ARC concomitant semblait plus intéressant que les ARC séquentielles. La toxicité de ces ARC
était variable, la mortalité avant chirurgie variant de 0 à 5 % (en moyenne de
2 %). Des toxicités digestives (œsophagite) et hématologiques de grade 3-4
étaient rapportées fréquemment. Le taux d’opérabilité a été en moyenne de
75 %. La mortalité postopératoire ne semblait pas plus élevée que dans des
séries chirurgicales pures, allant de 5 à 30 %, avec une moyenne de 10 %. Les
résultats étaient évalués sur le taux de rémission complète (RC) histologique et
sur la survie. Le taux de RC est globalement de 24 % avec un taux maximal de
56 % dans une étude française très récente. La survie sans récidive des malades
en RC à trois ans est supérieure à 60 %.
Phases III
Sept essais prospectifs randomisés ont testé l’intérêt d’une ARC néo-adjuvante
par rapport à un traitement chirurgical seul. Leurs caractéristiques principales
sont résumées dans le tableau VII (54-60). Les deux essais français d’ARC
séquentielle ne montraient pas de bénéfice sur la survie. Toutefois, on peut
regretter la faible irradiation (20 Gy) dans le travail de Le Prisé et al. (55), ainsi
que l’absence de polychimiothérapie et l’hypofractionnement dans l’essai de
Bosset et al. (ce dernier étant vraisemblablement responsable de la surmortalité
postopératoire par toxicité pulmonaire) (57). Ces deux essais n’ont inclus que
des carcinomes épidermoïdes. Sur les cinq essais d’ARC concomitante, un seul
a montré un bénéfice de survie globale en faveur du bras ARC néo-adjuvante.
Cet essai irlandais (56) est critiquable sur de nombreux points (inclusion de
tumeurs du cardia, staging), mais se distingue surtout par une très mauvaise
survie du bras chirurgie seule, alors que les trois essais occidentaux les plus
récents ont des survies des bras contrôles supérieures de six mois à celle de
l’essai Walsh. On retrouve également un taux de réponse complète pathologique compris entre 15 et 20 % pour tous les essais et l’absence de surmortalité
postopératoire en cas d’ARC concomitante.
En résumé, la question de l’intérêt de l’ARC néo-adjuvante reste posée et de
nouveaux protocoles doivent être évalués avec radiothérapie étalée de façon
classique à dose ≥ 40 Gy et concomitante d’une chimiothérapie « optimisée ».
Cancer de l’œsophage
99
Tableau VII – Essais randomisés comparant une association radio-chimiothérapie (ARC) néo-adjuvante à
un traitement chirurgical (C) seul dans le cancer de l’œsophage.
Auteur
Nombre Protocole Protocole Résécabilité
RC
Mortalité Médiane
de
CT
RT
(%)
histologique opératoire de survie
malades
(%)
(%)
(mois)
Le Prisé,
1994
41 ARC 5-FU +
45 C
CDDP1
20 Gy
(J8-J19)
85
93
11
-
8,5
7
11
11
19
14
Apinop,
1994
35 ARC 5-FU +
34 C
CDDP2
40 Gy
(J1-J26)
74
100
?
-
14
15
9,7
7,4
24*
10*
Walsh,
1996
58 ARC 5-FU +
55 C
CDDP4
40 Gy
(J1-J19)
-
22
-
7
3,6
Bosset,
1997
138 ARC CDDP5
137 C
37 Gy
(J1-J5 et
J22-J26)
81
69
26
-
12,6
3,6
(p = 0,012)
18,6
18,6
24*
22*
Urba,
2001
50 ARC 5-FU +
45 Gy
50 C CDDP + (2 x 1,5/j)
VBLA3 (J1-J19)
-
28
-
7
8,5
16,9
17,6
30
16
35 Gy
(15 x)
-
15,1
-
NS
21,7
18,5
-
45,6 Gy
(2 x 1,2)
69
21
-
NS
28,2
27,3
NS
Burmeister, 128 ARC 5-FU +
2002
128 C CDDP7
Lee,
2004
51 ARC 5-FU +
50 C
CDDP6
Survie
à 3 ans
(%)
16
36
11
6
(p = 0,01) (p = 0,01)
1. 5-FU 600 mg/m2/j de J2 à J5 et de J23 à J26, CDDP 100 mg/m2 de J1 à J21.
2. 5-FU 1 g/m2/j de J1 à J4 et de J29 à J32, CDDP 100 mg/m2 de J1 à J29.
3. 5-FU 300 mg/m2/j de J1 à J21, CDDP 20 mg/m2/j de J1 à J5 et de J17 à J21, VBLA : 1 mg/m2/j de J1
à J4 et de J17 à J20.
4. 5-FU : 15 mg/m2/j de J1 à J5 et CDDP 75 mg/m2 de J7 à J42.
5. CDDP 80 mg/m2 de J2 à J19.
6. 5-FU 1 000 mg/m2/j de J2 à J5 et CDDP 60 mg/m2 de J1 à J22.
7. CDDP 80 mg/m2 à J1 et 5-FU 800 mg/m2 de J2 à J5.
* Survie à cinq ans (NS).
ARC exclusives
Les résultats encourageants des essais de phase II d’ARC néo-adjuvante avec
des taux de RC histologique élevés ont conduit plusieurs équipes à proposer
l’ARC comme traitement exclusif, soit chez les malades inopérables, soit même
en remplacement de la chirurgie chez des malades opérables.
Essais de phase II
De nombreux essais ont été publiés depuis la première publication en 1980 par
Byfield d’une radiothérapie associée à une chimiothérapie par 5-FU chez six
malades. Les principaux agents anticancéreux utilisés ont été le 5-FU, le cisplatine et la mitomycine C. La radiothérapie débutait en général le même jour
que la chimiothérapie et délivrait une dose de 40 à 60 Gy en fractionnement-
100 Les cancers digestifs
étalement classique ou en split-course. La toxicité était le plus souvent
muqueuse, nécessitant fréquemment un support nutritionnel, avec une hématotoxicité modérée. Les malades inclus étaient essentiellement des malades
opérables (stade I ou stade II). Le taux de contrôle local (réponse endoscopique
complète avec biopsies négatives) était élevé et variait de 41 à 77 %. La médiane
de survie des malades non métastatiques était toujours supérieure à douze mois
avec des taux de survie à deux ans allant de 28 à 48 %. Il n’y avait pas de différence de réponse entre adénocarcinomes et carcinomes épidermoïdes (61). Ces
résultats sont pour l’ensemble des auteurs supérieurs à ceux de la RT exclusive
et justifiaient la mise en route d’essais de phase III randomisés.
Essais de phase III
La supériorité de l’ARC face à une chimiothérapie seule a été démontrée dans
des essais antérieurs à 1980, où la radio-chimiothérapie se montrait supérieure
à une chimiothérapie seule avec bléomycine, adriamycine ou association des
deux (62). Cinq essais randomisés ont comparé la RT exclusive à une ARC. Ils
sont présentés dans le tableau VIII (63-67). L’essai de l’ECOG a inclus
127 patients, mais son interprétation est délicate car il existait après 40 Gy une
possibilité de traitement chirurgical, même si il semble exister un net gain de
survie pour le groupe ARC (67). C’est l’essai américain de l’« Intergroup
Esophageal Study » qui a vraiment consacré l’ARC. Dans cet essai prospectif
randomisé, le net déséquilibre de survie en faveur du groupe ARC a fait arrêter
prématurément la randomisation (survie à deux ans : 38 % versus 10 %,
Tableau VIII – Essais randomisés comparant ARC exclusive versus RT exclusive dans le traitement du
cancer de l’œsophage.
Auteurs
Protocole
Araujo,
1991
RT
ARC
Nombre RT (Gy)
de malades
31
28
50
50
CT
Contrôle
local
(%)
Médiane
Survie
de survie
à 2 ans
(mois) (5 ans) (%)
5-FU-MMCBLEO1
58
-
22 (6)
75
-
38 (16)
38
56
9,3
14,1
10 (0)
38 (27)
Herskovic,
1992-97
RT
ARC
60
61
64
50
5-FU-CDDP2
Roussel,
1994
RT
ARC
110
110
40
40
5-FU-CDDP
7,9
9,6
16
20
Smith,
1998
RT
ARC
59
59
40*
40*
5-FU-MMC
9,2
14,8
12
27
Slabber,
1998
RT
ARC
35
35
40
40
5-FU-CDDP
4,8
5,7
3
3
1. 5-FU 1 g/m2 J1-J3, MMC 10 mg/m2 J1, bléomycine : 15 UI/semaine IM/5 semaines.
2. 4 cycles de CT dont deux adjuvants. 1 cycle = CDDP 75 mg/m2 J1 et 5-FU 1 g/m2 J1-J4.
* Secondairement 37 % de l’effectif a été opéré, tous les autres ont un reçu un complément d’irradiation > 20 Gy.
Cancer de l’œsophage 101
p = 0,005) (64). Depuis, 69 malades ont tous été traités par ARC et les mêmes
résultats en terme de survie ont été constatés, ce qui renforce les résultats
initiaux (65). Par contre, si il existait en 1992 une diminution de l’apparition
de métastases dans le bras traité par ARC (21 % versus 37 %, p = 0,03), cette
différence n’était plus retrouvée significative en 1997. Les toxicités de grade 3-4
étaient également augmentées dans le groupe ARC (66 % versus 28 %). L’étude
brésilienne a retrouvé aussi une nette différence de survie à cinq ans, mais non
significative en raison du petit nombre de malades inclus (63). Enfin, l’étude
de Roussel va aussi dans le sens d’une supériorité de l’ARC, mais ses résultats
définitifs ne sont pas encore disponibles (66).
Au total, l’ARC donne objectivement des résultats supérieurs à la RT exclusive, avec une tolérance acceptable, et devient donc maintenant le traitement
de référence pour les malades non opérables.
Perspectives d’amélioration des ARC
Utilisation de curiethérapie endoluminale
Cette technique permet de délivrer un complément de dose (allant jusqu’à
20 Gy) à la tumeur primitive sans augmenter la dose au niveau des organes
critiques. Elle est le plus souvent pratiquée avec des sources d’iridium à haut
débit de dose par l’intermédiaire d’une bougie œsophagienne. Le principal
danger est l’apparition d’une fistule œsophagienne, retrouvée chez 6 malades
sur 35 dans une étude de phase I/II américaine, avec 50 % de décès (69). Cette
complication n’est cependant apparue que chez 2 malades sur 53 d’une étude
française de phase II, où le complément de dose n’était que de 10 Gy (70). Le
respect des contre-indications (ulcération œsophagienne profonde ou circulaire, tumeur de plus de 8 cm, voire 5) permet d’éviter probablement
l’apparition de fistules. Cependant, aucune étude de phase III n’a conclu pour
l’instant à l’utilité de ce « boost ».
Modifications des modalités de l’irradiation externe
• Augmentation de la dose totale : l’augmentation de la dose totale à 64,8 Gy
ne semblait pas avoir suscité une toxicité majeure dans différents essais de
phase II. Un essai de phase III a donc été réalisé aux États-Unis chez
236 patients randomisés entre 2 ARCC : 4 cycles mensuels de 5-FU-cisplatine
associé à 64,8 Gy ou 50,4 Gy. Une analyse intermédiaire n’a retrouvé aucun
bénéfice de survie dans le bras haute dose (médiane de SG de 13 versus 18 mois,
NS), avec, en revanche, 11 décès toxiques contre 2 : l’essai a donc été interrompu et l’augmentation de dose n’est plus recommandée (71).
• Modifications du fractionnement : une étude randomisée chinoise a
comparé chez 101 patients une RT hyperfractionnée (66 Gy en 2 fractions
102 Les cancers digestifs
quotidiennes) et un traitement classique avec accélération à partir de 41,4 Gy :
aucune différence de survie n’est enregistrée à 1,2 et 3 ans avec plus de toxicité
dans le bras RT hyperfractionnée (œsophagite radique) (72).
Modifications des modalités de la chimiothérapie
• Chimiothérapie néo-adjuvante : un essai de phase II de l’intergroupe américain n’a pas conclu à l’intérêt de réaliser une CT avant ARC avec de plus une
toxicité accrue et 9 % de décès toxiques (73). Cette étude est pourtant couramment pratiquée, par exemple pour éviter une absence de traitement due aux
délais de mise en place d’ARC.
• Modalités de perfusion : les schémas idéaux d’administration du 5-FU et du
cisplatine restent discutés. La mise en place de prodrogues orales du 5-FU est
en évaluation.
• Nouvelles drogues : l’oxaliplatine pourrait remplacer le cisplatine comme sel
de platine. Une phase II américaine a retrouvé un taux de réponse complète
pathologique de 38 % chez les patients opérés avec une ARC à base de 5-FU et
oxaliplatine (74). Une phase III vient de démarrer en Europe. La place des
taxanes reste en évaluation.
Essais de phase III comparant ARC et chirurgie dans le cancer
de l’œsophage
Deux essais ont tenté de répondre à la question de l’équivalence entre traitement chirurgical et ARCC exclusive. Le premier a été rapporté à l’ASCO 2002
par L. Bedenne (essai FFCD 9102). L’essai proposait une poursuite de l’ARCC
comme alternative à la chirurgie chez des patients porteurs d’un cancer de
l’œsophage opérable évolué (T3/T4-N0/N1-M0) répondeur à une ARCC
initiale. Au total, 455 patients ont ainsi été inclus et tous soumis à une ARCC
initiale (45 GY en split course ou étalée associés à deux cures de 5-FU/CDDP
en première et cinquième semaines de radiothérapie). Après ce premier temps
thérapeutique commun, les patients ont été évalués et les 259 répondeurs
randomisés en deux bras : chirurgie d’exérèse ou poursuite de l’ARCC (trois
cures de CT et complément de RT de 15 à 20 Gy selon la technique initiale).
La survie médiane apparaît comparable dans les deux bras de l’ordre de dixhuit mois (19,3 mois dans le bras ARCC exclusive versus 17,7 mois, NS), alors
que la survie à deux ans est en faveur du bras ARCC exclusive sans atteindre la
significativité (40 versus 34 % : p = 0,56). Pour ce qui est de la survie précoce
(à trois mois) et de la qualité de vie l’avantage est sans conteste en faveur de la
poursuite de l’ARCC (75).
Un deuxième essai au design très similaire a été rapporté par une équipe
allemande l’année suivante et très récemment publié. En un peu plus de sept
ans, 172 patients avec de volumineux carcinomes épidermoïdes de l’œsophage
Cancer de l’œsophage 103
(uT3-4uN0-1M0) ont été randomisés entre chirurgie ou poursuite d’ARCC
après une ARCC initiale comprenant trois cycles de CT par 5-FU-AFétoposide-cisplatine puis ARC avec cisplatine + étoposide + 40 Gy. La mortalité liée au traitement était supérieure dans le bras chirurgie (11 % versus
3,5 %). La médiane de survie globale était identique dans les deux bras (16,4
versus 14,9 mois), de même que le taux de survie à trois ans (31 % versus 24 %,
NS). En revanche, il existait un bénéfice significatif pour le bras chirurgical en
termes de survie sans rechute à deux ans (76).
En pratique, si ces deux essais ne permettent pas de réponse définitive à la
question posée, ils prouvent que, dans une population sélectionnée et répondant bien à une ARCC néo-adjuvante « standard », la poursuite du traitement
médical n’offre pas de perte de chance au malade par rapport à une chirurgie.
Traitement endoscopique
Il est toujours à discuter en réunion multidisciplinaire avec les gastro-entérologues
ou radiologues interventionnels, mais ne s’oppose en aucune façon au traitement
médical. En particulier, la pose d’une endoprothèse métallique n’entrave pas de
façon significative la réalisation d’une ARC.
Stratégie thérapeutique
Il n’existe pas en 2005 de consensus sur le traitement du cancer de l’œsophage,
aussi nous nous bornerons à proposer les différentes attitudes envisageables en
fonction des situations cliniques. Dans tous les cas, la décision thérapeutique
sera prise après une évaluation rigoureuse de la maladie et du malade et devra
être au mieux discutée dans un staff multidisciplinaire associant chirurgiens,
gastro-entérologues et oncologues. Enfin, l’inclusion dans un essai thérapeutique devra toujours être envisagée. Des recommandations GERCOR et FFCD
sont également disponibles.
Dans tous les cas, un support nutritionnel est nécessaire chez ces patients
souvent très dénutris.
Tumeur localisée (stades I et II)
La chirurgie exclusive reste le traitement de référence chez les patients
opérables. Un traitement par ARC exclusive peut être proposé en cas de volumineuse tumeur T3N0 et après une bonne réponse à l’évaluation pratiquée
après 45 Gy (en cas de non-réponse, chirurgie). Un traitement néo-adjuvant
ou adjuvant se discute préférentiellement dans le cadre d’un essai.
104 Les cancers digestifs
Chez les patients non opérables, le traitement de référence est une ARC
concomitante, en cas de contre-indication à la chimiothérapie, une RT seule
est recommandée.
Tumeurs localement avancées (stades III)
Chez un patient opérable ayant une tumeur T3, on peut discuter une ARC ou
une chimiothérapie néo-adjuvante pré-opératoire, puis une chirurgie. Une
ARC exclusive est préconisée en cas de contre-indication opératoire.
L’ARC semble être le traitement de référence en cas de tumeur T4 sans
envahissement trachéal, mais une chimiothérapie ou un traitement endoscopique seul peuvent se discuter selon le terrain.
En cas de tumeur T4 avec envahissement trachéal, il faut discuter une
chimiothérapie première, puis une ARC prudente (?) en l’absence de fistule. En
cas de fistule, une indication formelle de prothèse endoscopique s’impose.
Tumeurs métastatiques
En cas de métastases synchrones (tumeur primitive en place) chez un patient
en bon état général, il faut discuter chimiothérapie puis ARC, ARC puis
chimiothérapie ou traitement endoscopique seul ou combiné avec une des
deux attitudes précédentes. Chez un patient en mauvais état général, un traitement endoscopique seul est préconisé.
En cas de récidive après chirurgie, on recommandera une chimiothérapie,
puis éventuellement une RT en cas de récidive locale et non irradiée au préalable chez un patient en bon état général, et des soins palliatifs chez un patient
avec altération de l’état général.
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