Programme de Restauration Fonctionnelle du Rachis (R.F.R.) :
Transcription
Programme de Restauration Fonctionnelle du Rachis (R.F.R.) :
Ann. Kinésithér., 1994, t. © Masson, Paris, MÉMOIRE 21, nO 7, pp. 337-350 1994 Programme de Restauration Fonctionnelle du Rachis (R.F.R.) : Pour une prise en charge active des lombalgiques chroniques Ph. VOISIN, J. VANVELCENAHER, J.-L. VANHEE, Ph. BIBRE, E. DIVA Y, P. STRUK C.R.F. L'Espoir, 25, pavé du Moulin, F 59260 Lille-Hellemmes. Les auteurs s'intéressent au traitement de la lombalgie chronique invalidante source de désordres physiques et psychosociaux bien connus. L'importance du problème, au regard des incidences économiques que cette pathologie engendre et compte tenu du peu de succès des méthodes traditionnelles de rééducation, a conduit à mettre en place un programme de Restauration Fonctionnelle du Rachis (R.F.R.) sur des bases de traitement communes à la médecine sportive en général et au traitement des articulations périphériques en particulier. L'anatomo-physiologie nous invite à utiliser l'ensemble de la chaîne musculo-squelettique (tronc-membres) dans sa totalité. Chez le lombalgique chronique, la coordination de tous les maillons de la chaîne est perturbée « trop par l'inhibition et l'enseignement rigide» des positions de verrouillage entreprise sans distinction dans tous les gestes de la vie quotidienne. Il faut rétablir la souplesse, la force, l'endurance et la coordination. 55 dossiers ont été suivis de façon rétrospective. Les résultats confirment les progrès enregistrés aux U.S.A. avec ce type de méthode. La clé du succès réside dans une dynamique d'équipe formée, convaincante et cohérente. Tirés à part: Ph. VOISIN, à l'adresse ci-dessus. Introduction La lombalgie est, dans le monde du travail, une des affections les plus préoccupantes puisque au États-Unis, 10 % des gens qui en sont affectés, en souffrent encore trois mois après l'épisode initial (1). Également le retour au travail, après six mois, s'effectue dans seulement la moitié des cas et les dépenses de santé liées à cette pathologie restent très importantes (2, 3). En France, douze millions de journées de travail seraient indemnisées chaque année pour cette pathologie et le coût financier représente annuellement plus de 8 milliards de francs pour le seul régime général de la Sécurité Sociale (4). Toutes les techniques habituelles (scanner, myélographie, scintigraphie, électromyogramme, I.R.M., etc.) sont mises en œuvre pour essayer de poser un diagnostic et localiser les structures anatomiques qui souffrent. Or, bien souvent, il n'y a pas ou peu de corrélation entre les investigations paracliniques et la plainte des malades (5). On peut, d'autre part, douter de l'efficacité à long terme des traitements courants mis en œuvre (massages, manipulations, immobilisations et techniques de verrouillage lombaire, tractions vertébrales, électrothérapie antalgique, etc.). Ce type de prise en charge passive est remis en question (5). Les traitements chirurgicaux itératifs n'apportent pas non plus les résultats escomptés. Depuis plusieurs années, aux États-Unis, la prise en charge de ces malades, aidée par un 338 Ann. Kinésithér., 1994, t. 21, nO 7 développement des outils de mesure de la mécanique dorso-lombo-pelvienne (6-17), s'est tournée vers une rééducation active basée sur le traitement du syndrome de déconditionnement (18-30). En Europe, les mêmes moyens d'évaluation sont exploités et leur utilisation permet de déboucher sur des programmes adaptés. Le syndrome de déconditionnement associe : - perte de flexibilité (fibrose épidurale, tissus cicatriciels, raideur articulaire, ligamentaire et musculaire) ; - incompétence musculaire et inhibition neuromusculaire (les muscles extenseurs du tronc sont très affectés et l'attitude de surprotection en verrouillage associée au stress limitent énormément les capacités de force et de coordination du rachis) ; - réduction des capacités fonctionnelles « membres (toute la chaîne biomécanique » ainsi supérieurs-tronc-membres inférieurs que le système cardio-vasculaire ne sont plus sollicités diminuant ainsi les capacités d'endurance aux efforts). La douleur est au centre des problèmes (31). Il s'agit d'un phénomène subjectif très complexe et l'anxiété, l'émotion, l'inquiétude et le stress sont capables d'en moduler la perception. La dépression est, d'autre part, reconnue comme étant un facteur amplificateur. Un profil psychologique fragile, la perte du statut social, l'intérêt au travail et les soucis financiers majorent également bien souvent les signes. La perte des capacités fonctionnelles constitue le problème majeur et l'incapacité est synonyme de handicap. La prise en charge des lombalgiques chroniques doit s'intéresser à la fonction en dépit de la douleur. Il s'agit d'accommoder le lombalgique à la douleur pendant que se restaure la fonction, levant l'inhibition qu'elle exerçait, l'informant des mécanismes sous-jaçants et lui apprenant les moyens de contrôle qu'il peut exercer lui-même. La colonne vertébrale est trop souvent sollicitée en protection et en verrouillage et pourtant la majorité des situations fonctionnelles de la vie de tous les jours se déroulent en enroulement et en redressement. L'anatomie et la physiologie nous apprennent que la colonne vertébrale possède une structure et un fonctionnement similaires à une articulation conventionnelle. Les facettes articulaires postérieures, la plaque cartilagineuse vertébrale, les ligaments, les structures nerveuses présentent des réactions aux traumatismes identiques à celles retrouvées dans les articulations périphériques. Ainsi, une lésion au niveau de ces structures doit « cicatriser » suivant les principes reconnus en biomécanique: mise en tension des fibres de collagène et nutrition cartilagineuse par les phénomènes de compression-dépression (32). Deux structures anatomiques du rachis sont spécifiques : les disques intervétébraux et le fascia thoracolombaire. Les disques résistent à la translation et à la torsion, pourvu que leur hydratation soit correcte. Cette hydratation s'effectue lors des cycles de compression-dépression. Ce sont les mouvements combinés de flexion-inclinaison-rotation qui les fragilisent le plus. Le fascia thoraco-Iombaire (33) est responsable de l'efficacité du système musculaire mis en jeu dans les exercices de freinage de l'antéflexion et le redressement (34, 35). Toutes ces notions nous ont conduits à utiliser les principes de la médecine sportive et à les appliquer aux lombalgiques chroniques : le mouvement est seul capable de permettre une cicatrisation contrôlée, une souplesse musculoarticulaire correcte et un reconditionnement musculaire de bonne qualité. Les Américains disent du rachis: « use it or loose it » (utilise-le, sinon tu le perds) et nous apprennent qu'il faut arrêter de ne solliciter un rachis douloureux qu'en statique, pourvu que l'entraînement en dynamique soit contrôlé. Partant de ces principes, le programme de Restauration Fonctionnelle du Rachis (R.F.R.) que nous avons mis en place (36), doit permettre de reconditionner nos malades afin de faciliter un retour rapide au travail. Évaluation du lombalgique chronique L'évaluation des paramètres physiques et psychologiques reste un temps très important de la prise en charge. C'est à cette occasion que Ann. Kinésithér., 1994, t. l'on détermine le degré de déconditionnement et l'importance de la composante psychologique. C'est également ce type de bilan qui nous permet de « sélectionner » nos malades. Nous réalisons systématiquement avant l'hospitalisation une Evaluation Physique d'Inclusion (E.P.I.) et une Évaluation Psycho-Sociale (E.P.S.). Ces deux approches doivent permettre de définir un profil type du lombalgique chronique justifiant de notre prise en charge : déconditionnement physique avec ou sans retentissement psychologique et arrêt de travail prolongé. La motivation et les objectifs de reprise du travail doivent être clairement affichés. Un test d'effort est souvent demandé de façon à s'adapter à la tolérance du malade. Les mêmes bilans vont se répéter tout au long de la prise en charge et serviront ainsi de guides aux thérapeutes et aux malades eux-mêmes. FLEXIBILITÉ 21, nO 7 339 sécurité du recrutement global des extenseursfléchisseurs et rotateurs du tronc. Le mouvement est pur car il guidé par l'axe du bras de levier et par la vitesse. Les contacts résistants sur la machine T.E.F. sont situés au plus près de l'axe général du corps interdisant tout porte-à-faux. L'adaptation aux possibilités de recrutement musculaire est permanente et l'enregistrement des efforts se fait avec fiabilité et reproductibilité. Les interprétations sont qualitatives et quantitatives. Les évaluations sont réalisées dans des amplitudes actives avec un maximum de 0°-75° pour la flexion-extension et un maximum de 90° pour les rotations droite et gauche associées. Les vitesses de test sont de 300/sec, 600/sec, 900/sec et 1200/sec pour la T.E.F. et de 600/sec, 900/sec, 1200/sec et 1500/sec pour la T.R. Nous comparons les résultats obtenus aux valeurs normatives retrouvées sur une population saine (39). Ces résultats montrent: - une chute importante des extenseurs et essentiellement à vitesse rapide, une chute moins marquée des fléchisseurs, - l'inversion du ratio fléchisseurs-extenseurs, - la perte de l'aspect rectangulaire caractéristique des courbes normales, - une diminution d'environ 35 % des valeurs des rotateurs du tronc à toutes les vitesses. A côté des mesures « distance doigts-sol » et « test de Schober », nous utilisons l'inclinométrie. Cette mesure détermine, dans les épreuves de flexion et extension du tronc, ce qui revient plus précisément au rachis lombaire et au pelvis (37, 38). Les mesures d'extensibilité des différents groupes musculaires complètent le bilan de la souplesse. La diminution de souplesse affecte le rachis dorso-Iombaire mais aussi très fortement la musculature lombo-pelvi-fémorale. L'hypoextensibilité est systématique sur les muscles Autres évaluations ischio-jambiers et souvent présente sur les triceps suraux, les fléchisseurs de hanche et les adducteurs. La distance doigts-sol est fréquemment de 20 ou 30 cm. L'inclinométrie confirme - Test chronométré en position « garla tendance à l'enraidissement : les amplitudes gouille » de Biering-Sorensen (40). Le maintien du pelvis et du rachis lombaire sont inférieures de cette position est rendu difficile par la perte chacune à 40°. de l'endurance des muscles extenseurs. - Évaluations musculaires concentriques et excentriques sur machines à charge constante CAPACITÉ MUSCULAIRE et moment variable. Elles concernent les muscles des membres et du tronc. Les lombalgiques Évaluation isocinétique chroniques qui ont verrouillé leur dos présentent Deux unités Cybex à un seul axe de mouve- un déconditionnement musculaire des muscles ment (<< Trunk Extension-Flexion» et « Trunk et plus particulièrement ceux qui participent au Rotation ») permettent l'évaluation en toute redressemen t. 340 Ann. Kinésithér., 1994, t. 21, nO 7 CAP ACITÉ CARDIO-VASCULAIRE Le bilan sur bicyclette ergométrique évalue l'adaptation cardio-vasculaire aux efforts. Ce bilan est basé sur les épreuves d'efforts submaximaux triangulaires. Nous obtenons une évaluation indirecte de la consommation maximale d'oxygène suivant le protocole d'Astrand (41). En début de séjour, les sujets masculins se révèlent plus touchés (20 % de déficit) que les sujets féminins (6 %). CAP ACITÉ FONCTIONNELLE On cherche à évaluer toute la chaîne biomécanique musculo-articulaire mise en jeu dans l'épreuve du soulever de charges. Cette épreuve reflète bien l'importance du déconditionnement général. Elle représente chez les travailleurs de force et chez les gens qui manutentionnent, une « épreuve-vérité » ; c'est en effet souvent dans cette situation que le premier accident s'est produit et c'est cette tâche qui a, la plupart du temps, été interdite dans les suites. Évaluation isocinétique L'unité d'évaluation trimensionnelle Lif Task (L.T.) autorise un mouvement simulé par l'intermédiaire d'un filin, muni d'une poignée, solidaire d'un dynamomètre isocinétique (jig. 1). On retrouve ici tous les principes et avantages de l'isocinétisme. Les vitesses de déroulement du filin s'échelonnent de 15 cm/sec à 90 cm/sec et sur un débattement sol-mains au zénith. On retrouve, comme pour les machines à un seul axe, des courbes et des chiffres déficitaires; il y a, par contre, dans cette situation, une possibilité de suppléance par les membres. Cette épreuve n'est réalisée qu'après plusieurs jours d'entraînement physique. Évaluation iso-inertiale Un test de soulèvement et dépose de charges progressivement croissantes permet de juger le niveau d'endurance. Le sujet doit déplacer quatre fois, du sol jusqu'à un plateau à hauteur pelvienne et FIG. 1. - Évaluation isocinétique fonctionnelle (LifTask). inversement, une caisse avec une charge de 5 kg pour les hommes et 2,5 kg pour les femmes dans un temps moyen de 20 secondes. Le mouvement se poursuit sans temps d'arrêt sur un même rythme avec augmentation de 5 kg ou 2,5 kg jusqu'à impossibilité de suivre la cadence. La norme calculée détermine une charge limite équivalant à 45 à 60 % du poids du corps. Les malades 10mbalgiques présentent à l'entrée des valeurs de déficits très importants. Ce test P.I.L.E. (Progressive Isoinertial Lifting Evaluation) détermine, par comparaison avec des valeurs normales (42, 43), l'importance du déconditionnement fonctionnel. DOULEUR - «pain drawing » : autobilan manuscrit par inscriptions des zones douloureuses sur un schéma de corps humain. Une grille superposée permet de comptabiliser les cases concernées par le dessin et ainsi de chiffrer l'importance de la plainte. Ce test est refait sans contrôle à la sortie. - cotation de l'intensité de la douleur sur une règle non graduée. Ann. Kinésithér., 1994, t. TESTS PSYCHOMÉTRIQUES ET BILAN SOCIOPROFESSIONNEL Certaines échelles estiment correctement les aspects psychopathologiques impliqués dans la douleur et ce, de façon la plus objective possible. Nous utilisons les échelles d'appréciation de l'anxiété et de la dépression (44-47). L'échelle d'Hamilton mesure l'intensité « objective » de la dépression et le questionnaire de Beck mesure par contre son intensité « subjective ». La H.S.C.L. 90, qui est un inventaire de dix échelles cliniques majeures, peut apporter une ébauche de profil de personnalité du 10mbalgique. Un entretien systématique de départ est réalisé avec le psychiatre. L'appréciation de l'influence du profil psychologique sur le vécu de la lombalgie permet de guider l'équipe dans son approche des problèmes adjacents aux désordres physiques. Le service social, au travers d'une écoute « démédicalisée », tente d'appréhender les réalités familiales, professionnelles et psychologiques. Les contacts extérieurs (médecine du travail et employeur) sont le garant d'un lien entre la structure de soins et le milieu professionnel. 21, nO 7 341 Le programme Restauration Fonctionnelle du Rachis (R.F .R.) La prise en charge est basée sur trois principes directeurs : - une utilisation permanente des résultats des efforts réalisés en situation de test ou d'entraînement; - une ambiance de travail résolument dynamIque ; - un aspect éducatif de l'entraînement. Tout doit concourir à organiser autour du patient une dynamique proche de celle que l'on retrouve dans le milieu sportif : structuration d'un entraînement, suivi de la progression, adaptation des séances en fonction des objectifs, contrôle diététique, apprentissage des méthodes de récupération après l'effort, soins d'hygiène corporel et entretien des acquis. Cette prise en charge doit amener le patient 10mbalgique chronique à retrouver des sensations perdues (ancien sportif) ou à découvrir des possibilités physiques insoupçonnées (48). L'objectif est de fournir des moyens de « narcissisation » étroitement liés avec la reprise de la confiance en soi et du bien-être. Il suffit de voir ce que le simple port du survêtement peut changer dans l'allure générale des patients. BILAN VIDÉO La rééducation physique et les entretiens psychosociaux occupent le malade 6 heures par Trois activités élémentaires (marche, flexion jour. Tout traitement passif (antalgiques, masantérieure genoux tendus et épreuve debout- sages, électrothérapie, etc.) est exclu du proallongé au sol-debout) sont filmées en début et gramme interdisant ainsi toute forme de dépenen fin de traitement afin de juger de l'évolution dance du patient vis-à-vis du thérapeute. Seule sur le plan de la dynamique fonctionnelle. parfois la cryothérapie (comme en médecine sportive) a sa place comme technique de En conclusion soulagement des efforts musculaires. L'ensemble des résultats du bilan d'entrée est Le programme R.F.R. se déroule sur 5 secommenté au malade et interprété par l'équipe maines et se donne pour objectif essentiel le qui exploite les données chiffrées pour définir retour au travail et si possible sur le même les objectifs du traitement. La démarche théra- poste (49). peutique est illustrée par une information succincte de la mécanique humaine et des RESTAURATION DES PARAMÈTRES PHYSIQUES désordres liés à la pathologie. Le patient connaît le programme à venir, est l'acteur principal de C'est un des objectifs prioritaires (50). sa guérison et est guidé par une équipe - La récupération de la flexibilité comporte: homogène (médecin, psychologue, kinésithéra- les étirements myotendineux, le rodage dans les peute, ergothérapeute, professeur d'éducation plans sagittal et horizontal sur machine isocinéphysique, personnel soignant, assistant social). tique, le travail dynamique du tronc par 342 Ann. Kinésithér., 1994, t. 21, nO 7 activités de soulever de charges lourdes (et uniquement dans celles-ci), les précautions habituelles de protection lombaire sont enseignées. - L'intensité du programme physique nécessite des soins de récupération : étirements et cryothérapie après chaque épreuve, jet subaquatique en piscine en fin de journée, hydratation importante (deux litres d'eau par jour). PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE FIG. 2. - Exercice de ramassage d'objets dans le plan sagittal. ramassage d'objets à des hauteurs adaptées aux mesures de la distance doigts-sol (fig. 2). - La récupération du potentiel musculaire nécessite une progression de l'entraînement. Plus qu'une musculation, les premières séances représentent une phase de désinhibition et de récupération de la mobilité contrôlée. Sur les machines iso-inertiales, l'entraînement se fait à 50 % de la charge maximale. Sur machine isocinétique, les premières semaines ne concernent que l'entraînement à vitesse rapide. Dans un deuxième temps, le programme sera axé sur le gain de force : répétitions limitées et charges lourdes. En condition articulaire isocinétique, on aborde les vitesses lentes. - La récupération du potentel cardio-vasculaire est développée au début par des exercices à une puissance de travail de 70 à 85 % sur 15 mn (travail de la puissance aérobie), puis augmentation de la durée (20 mn) et variation des tâches (simulateur de montée d'escalier et activités physiques et sportives). - La récupération des capacités fonctionnelles se réalise sur machine isocinétique L. T. (vitesses rapides puis vitesses lentes, dans un seul plan puis dans un plan oblique) et par le port de charges. Ce renforcement musculaire global utilise les acquis des exercices analytiques pour une meilleure coordination gestuelle. Dans les - L'éducation concerne toute l'équipe thérapeutique. Elle relève de l'enseignement des mécanismes physiopathologiques du mal de dos et de ses conséquences sur la fonction, des conseils d'hygiène (soulever de charges lourdes), de l'intérêt du mouvement dans la restauration physique. Les réunions d'information hebdomadaire dévoilent la progression. La participation de l'entourage familial (très concerné par l'étiquette « handicapé » antérieure) est le garant du maintien des acquis. Nous attachons une importance énorme au suivi des patients après la prise en charge. Une consultation systématique est souhaitée à 3 semaines, 3 mois, 6 mois et un an. Ces reconvocations permettent de surveiller l'évolution (conseils d'entretien physique et évaluations de contrôle) et de guider les personnes dans les aléas de la vie socio-professionnelle. - La gestion de la douleur et du stress : il faut démontrer et expliquer les mécanismes de la douleur. Nous expliquons au malade qu'un entraînement physique peut générer des douleurs musculaires; ce sont ce que l'on appelle les « bonnes douleurs » que connaissent les sportifs. Il faut savoir les différencier des autres perceptions qui vont progressivement, par le mouvement et l'approche dynamique (théorie du gate control), régresser et devenir secondaires par rapport à l'amélioration fonctionnelle. Nul doute que la gestion de la douleur est en grande partie sous la dépendance de la motivation du patient : « the gain in pain lies mainly in the brain » (les progrès sur la douleur ont un point de départ cérébral) (51). La relaxation, si besoin, est un des moyens que nous mettons en œuvre pour traiter Ann. Kinésithér., 1994, t. l'anxiété, guider la prise de conscience corporelle et aider à résoudre d'éventuels troubles du sommeil. - Le projet professionnel (reprise de l'emploi antérieur ou dynamique de recherche du travail) est abordé par l'assistant social, en collaboration avec le psychologue et le psychiatre afin de multiplier les contacts avec l'employeur, le médecin du travail et les organismes de reclassement professionnels. Les relations structure de soins-employeur permettent de déboucher sur des visites en entreprise pour une étude de poste ou un simple contact sur le terrain. Les résultats Une étude récente nous avait permis de donner des résultats préliminaires concernant la prise en charge R.P.R. (52). Malgré le nombre de cas limités, nous avions tiré les conclusions suivantes : - Progression des paramètres physiques de flexibilité et de capacités musculaires analytiques et globales. - Nette amélioration du « vécu » de la douleur. De globalement intolérable initialement et justifiant arrêt de travail et incapacité, elle est devenue plus comme faisant partie n Femmes =gérable, 22 33 Hommes des petites douleurs de tout un chacun. C'est en tout cas le gain fonctionnel qui a pris le pas et la plainte douloureuse est passée en arrièreplan. - La reprise du travail a été possible dans la grande majorité des cas (22 cas sur 26) et le délai nO 7 343 moyen de reprise est de 5 semaines en moyenne. Ces résultats encourageants nous ont incités à poursuivre dans la voie que nous nous étions tracée. Nous présentons les résultats d'une série de 55 lombalgiques chroniques (33 hommes et 22 femmes) ayant suivi la totalité du programme depuis l'entrée (TO) jusqu'à la sortie (T5). Certains patients ont pu être revus à 6 mois (T6M) et à 1 an (TIA) (tableau 1). PARAMÈTRES PHYSIQUES Flexibilité Tant pour la mesure de la distance doigts-sol que pour la mesure par inclinométrie de la souplesse lombo-pelvienne, les valeurs à TO et à T5 (tableau 11) confirment l'amélioration de la flexibilité de l'ensemble des patients. Les résultats sont proches de ceux d'une population saine de référence. La prise de mesure de l'extensibilité des différents groupes musculaires TABLEAUI. - Synthèse du planning de reconvocation pour les réévaluations physiques des malades, six mois (T6M) et un an (TlA) après la sortie. TlA 14 14 Il 24 22 T6M 5 13 911 évalués T6M Il 1sur 1 Sujets 9sur Recul insuffisant TABLEAUII. - Souplesse lombo-pelvienne en flexion au début (TO) et en fin de programme (T5) pour les hommes (n = 33) et les femmes (n = 22). T5 Ta Lombaire Hanche Totale -6±-7 117 110 42 71 51 50 79 59 81 19 3± 25 12 17 10 23 16 14 19 -2±-7 43 19 69±±±23 15 19 16 Distance doigts-sol 21, T5 lnclinométrie (en degrés) lombo-pelvienne en flexion 344 Ann. Kinésithér., 1994, t. 140 ~ -- 21, nO 7 - ------ 120 11111 811 611 411 211 o FIG. 3. - Évolution, pour la population féminine, de l'inclinométrie lombo-pelvienne en flexion six mois (T6M) et un an (TlA) après la sortie. En abscisse: H pour Hanches, L pour Lombaire et T pour Totale. En ordonnée: amplitudes en degrés. --- 140 1 40 11111 60 211 80 0 FIG. 4. - Évolution, pour la population masculine, de l'inclinométrie lombo-pelvienne en flexion six mois (T6M) et un an (T1A) après la sortie. En abscisse: H pour Hanches, L pour Lombaire et T pour Totale. En ordonnée: amplitudes en degrés. du bassin et des membres apportent un éclaircissement supplémentaire sur le rôle joué par le gain en longueur des muscles de la chaîne postérieure dans l'obtention de cette souplesse lombo-pelvienne. Nous avons cherché à savoir si les gains en (n(n=-22) ~physique 33) souplesse, progression semble-t-il la Hommes Femmesà T5, TO plus significative s'étaient maintenus dans le temps. Les mesures des distances doigts-sol (tableau III) et les valeurs d'inclinométrie (fig. 3 et 4) semblent confirmer, malgré une série limitée, que l'extensibilité dorso-Iombaire s'est maintenue à un bon niveau, l'amplitude totale en degrés restant dans les deux populations très voisines de la normale. TABLEAU III. - Évolution de la « distance doigts-sol» six mois (T6M) et un an (T1A) après la sortie. T5 TlA 19,13+13,88 --T6M 1+9,8 19,4+19 = 14) 5) 7,5 -(nO,33±8,5 O±ll 2,2± (n =-14) = Il) -6±7,5 O±8,7 (n = 22) 33) (en cm) Distance doigts-sol Ann. Kinésithér., 1994, t. 21, nO 7 345 FEM,MES HOMMES tllO'!'<+ - - -- - 50"!. extenseurs T5 T8 T8 T5 extenseurs TO T5 fléchisseurs T8 T5 FIG. 5. - Moment de Force Maximale/Poids Du Corps des fléchisseurs-extenseurs du tronc en pourcentage par rapport à la norme à TO et T5 pour les deux populations (masculine n = 33 et féminine n = 22) et à la vitesse de 30o/sec. FEMMES HOMMES 10070 .•• - - - - - - - - - - - - - - - - - - -.- - - - - - - - - - - - 50'!'. TO FIG. 6. - Moment de Force Maximale/Poids pour les deux populations TO T5 TS Du Corps des rotateurs du tronc en pourcentage par rapport à la norme à TO et T5 33 et féminine n 22) et à la vitesse de 60o/sec. (masculine n = Capacité physique Nous donnons pour tous les malades les prises de mesure des moments de force maximum rapportés au poids du corps (M.F.M./P.D.C.) pour les fléchisseurs-extenseurs et rotateurs du tronc. Les enregistrements sont effectués à vitesse lente (30o/sec) dans le plan sagittal et 60o/sec dans le plan horizontal (jig. 5 et 6). Les valeurs représentent un pourcentage des .valeurs normatives; elles sont en général diminuées à TO. Cette diminution est à mettre sur le compte de l'association faiblesse musculaireinhibition-douleur-limitation angulaire. C'est = l'extension qui est la plus affectée par la diminution. L'ensemble des forces externes mesurées par le matériel isocinétique est augmenté à T5. Au cours des reconvocations (T6M et TIA), nous avons pu juger du maintien ou pas des acquis (jig. 7 et 8). L'évaluation des extenseurs à vitesse rapide et sur le paramètre puissance rapporté au poids du corps montre une stabilisation des résultats sans toutefois, et surtout chez les hommes, un retour à la normale. Les autres groupes musculaires conservent des valeurs aussi bonnes qu'à la sortie. 346 Ann. Kinésith ér., 1994, t. 21, nO 7 EXTENSION FLEXION ROTATION 100'70 50'70 0% TO T5 T6M TI R TO T5 T6M TI R TO T5 T6M TI n FIG. 7. - Évolution, pour la populationjéminine, lors de l'évaluation isocinétique du tronc à vitesse rapide 020o/sec enjlexion-extension et 150o/sec en rotation) du paramètre Puissance/Poids Du Corps rapporté à la norme, six mois (T6M) et un an (T1A) après la sortie. EXTENSION FLEXION ROT A TION T 100 '70 50% 0% TO TS T6M TI n TO TS T6M TI R TO T5 T6M TI R FIG. 8. - Évolution, pour la population masculine, lors de l'évaluation isocinétique du tronc à vitesse rapide 020a/sec en jlexion-extension et 150a/sec en rotation) du paramètre Puissance/Poids Du Corps rapporté à la norme, six mois (T6M) et un an (TlA) après la sortie. Capacité cardio-vasculaire Les femmes ne sont pas déficitaires et les hommes voient leur VOz max progresser durant le programme (fig. 9). Capacité fonctionnelle Les mesures isocinétiques à vitesse lente (30 cm/sec) des pics de force par rapport au poids du corps (P.D.F./P.D.C.) montrent (fig. 10) pour les hommes et les femmes une nette différence de résultats entre le bilan initial et le bilan de sortie. La progression confirme une capacité plus grande de développement de force de l'ensemble de la chaîne musculo-squelettique. Les progrès sont à mettre sur le compte des gains musculaires analytiques de chacun des maillons mais aussi d'une amélioration de la coordination de cette chaîne, amélioration directement liée à la levée d'inhibition. A distance du programme (fig. 11 et 12), le recrutement tridimensionnel mesuré à vitesse rapide et sur le paramètre puissance rapporté au poids du corps (situation délicate car souvent empreinte d'une connotation de mouvement à risques) reste bon puisque les malades ont conservé des capacités très bonnes qui sont le Ann. Kinésithér., HOMMES 1994, t. 21, n° 7 347 FE~S 100'7'0 50% 0% TO T5 TO FIG. 9. - V02 max par rapport à la norme à TO et T5 pour les deux populations HOMMES T5 (masculine n = 33 et féminine n = 22). FEMMES 100% 50% 0'7'0 T0 FIG. 10. - Pic De Force/Poids T5 TO T5 Du Corps sur LifTask en pourcentage par rapport à la norme à TO et T5 pour les deux populations 33 et féminine n 22) et à la vitesse de 30 cm/sec. (masculine n = = 100% 50% 0'7'0 T0 (n=22) T5 (n=22) T6M (n=111 T1 R (0=5) FIG. 11. - Évolution, pour la population féminine, lors de l'évaluation fonctionnelle isocinétique à vitesse rapide (90 cm/sec) du paramètre Puissance/Poids Du Corps rapporté à la norme, six mois (T6M) et un an (TlA) après la sortie. 348 Ann. Kinésithér., 1994, t. 21, nO 7 100% 50% 0% T5 (n=33) TO (n=33) T6M [n=14) 11 R (0=14) FIG. 12. - Évolution, pour la population masculine, lors de l'évaluation fonctionnelle isocinétique à vitesse rapide (90 cm/sec) du paramètre Puissance/Poids Du Corps. garant de possibilités physiques intactes et d'une mémoire du geste bien conduit (plus la puissance physique est haut située et la coordination affinée et plus la marge de sécurité est grande vis-à-vis de l'accident de surcharge). LA DOULEUR Nous quantifions l'importance de la douleur à l'entrée et à la sortie. Nous confirmons que dans la majorité des cas la progression sur ce versant a été nette durant le programme. Le « pain drawing » est globalement amélioré à T5. Le vécu de cette douleur est de toutes les façons modifié. La gêne fonctionnelle et le handicap proviennent beaucoup plus de l'incapacité physique à fonctionner que de la douleur avec laquelle le patient compose depuis longtemps. TABLEAU IV. - Synthèse de l'évolution de la situation socioprofessionnelle. un nn = 22 33 ouDurée moyenne formation après =mois 25 nde ndu 58= la 26 sortie 16 16 Délai moyen 21 jours 15 reprise travail travail Reprise Personnes LES ASPECTS SOCIOPROFESSIONNELS Malgré une durée moyenne d'arrêt de travail importante (8 mois pour les hommes et 5 mois pour les femmes), une grande majorité des malades hommes et femmes a repris le travail ou une formation professionnelle dans un délai très court suivant la sortie (tableau IV). Conclusion Le programme R.F.R. appliqué aux lombalgies chroniques est basé sur une prise en charge physique et psychosociale. L'ensemble des perturbations liées à la pathologie (syndrome de déconditionnement, handicap psychique, social et professionnel) doit être appréhendé globalement. C'est l'objectif du travail de l'équipe pluridisciplinaire qui cherche à restaurer tous les paramètres déficitaires. Une colonne vertébrale qui « souffre » de façon chronique ne doit plus être considérée comme une entité rigide où le mouvement est interdit. La majorité des actes de la vie quotidienne se réalisent en dynamique, vers l'avant et à vitesse rapide. Il faut restaurer cette fonction quand elle est perdue. Seuls les ports de charges doivent nous inciter à « verrouiller ». Toutes les autres activités nécessitent un déroulement lombo-pelvien. Les compétences musculaires (surtout des extenseurs) en force et Ann. Kinésithér., en endurance assurent le lien mécanique. Tout cela passe par un apprentissage bien conduit du gain d'amplitude de la charnière, un renforcement musculaire raisonné de tous les maillons et une coordination (surtout à vitesse élevée) de la chaîne musculo-squelettique. Le traitement laisse de côté les techniques passives qui, au fil du temps, rendent le malade «. thérapeutedépendant ». Le programme est actif, dynamique et contractuel. L'objectif est au mieux la reprise des activités antérieures (professionnelles et de loisirs) et au pire le moyen de se préparer à une nouvelle activité (formation). Les résultats nous poussent à poursuivre dans cette voie. La préparation à la sortie (<< l'entretien physique» après le centre), un suivi plus rigoureux à distance du traitement et une connaissance plus approfondie des mécanismes psychosociaux devraient nous permettre, à terme, de lutter encore mieux contre la lombalgie chronique. Références 1. MAYER TG. Orthopedie 139-47. conservative care. Spine 1986; 1: 2. HALL H. The impact of occupational care on cost! disability. ln : « New Frontiers For The Industrial Spine : Sports Medicine for Working People ». Dallas, Texas; oct. 11-13, 1990; 67. 3. CAPRA P, MAYER TG, GATCHEL RJ. Adding psychological scales to your back pain assessement. J. Musculoskeletal Med 1985; 2 : 41-52. 4. ROZENBERG S, BOURGEOIS P. Réinsertion socioprofessionnelle des lombalgiques. ln : Codine P., Brun V., Herisson C., Pelissier J., Simon L. La réinsertion socioprofessionnelle des personnes handicapées. Paris: Masson, 1994; 271-276. 5. MAYER TG, GATCHEL RJ. Functional Restoration for Spinal Disorders The Sports Medicine Approach. Philadelphia : Lea et Febiger, 1988; 36-51, 218-240. 6. DAVIES GJ, GOULD JA. Trunk testing using a prototype Cybex Il isokinetic Dynamometer stabilisation system. J Orthop Sports Phys Ther 1982; 3 : 164-70. 7. DELITTO A, ROSE SJ, CRANDELL CE, SRUBE MJ. Reliability of isokinetic measurements of trunk muscle performance. Spine 1991; 16 : 800-3. 8. GRABINER MD, JEZIOROWSKY JJ, DIVEKAR AD. Isokinetic measurement of trunk extension and flexion performance collected with the Biodex clinical data station. J Orthop Sports Phys Ther 1990; 11 : 590-8. 9. JEROME JA, HUNTER K, GORDON P, MC KA Y N. A new robust for measuring isokinetic trunk flexion and extension outcome from a regional study. Spine 1991; 16 : 804-8. 10. MAYER TG. Using physical measurements to assess low back pain. J Phys Med 1985; 6 : 44-59. Il. MAYER TG. Physical assessment of the postoperative patient. Spine 1986; 1 : 93-101. 1994, t. 21, n° 7 349 12. PARNIANPOUR M, LI F, NORDIN M, KAHANOVITZ N. Database of isoinertial trunk strength tests against three resistance levels in sagittal, frontal and transverse planes in normal male subjects. Spine 1989; 14 : 409-11. 13. SAPEGA A. Muscle performance evaluation in orthopaedic practice. J Bone Joint Surg 1990; 72 : 1562-73. 14. SMITH S, MAYER TG, GATCHEL RJ, BECKER TI. Quantification of lumbar function. Part 1 : Isometric and multispeed isokinetic trunk Strength - Measures in sagittal and axial planes in normal subjects. Spine 1985 ; 10: 757-64. 15. THOMPSON NN, GOULD JA, DA VIES GJ, Ross DE, PRICE SP. Descriptive measures of isokinetic trunk testing. J Orthop Sports Phys ther 1985; 7: 43-9. 16. TIMM KE. Isokinetic lifting evaluation : a normative data study. J Orthop Sports Phys Ther 1988; 10 156-66. 17. HERLANT M, VOISIN Ph, VANVELCENAHER J, BOILEAU G, DELAHA YE H et al. Bilans musculaires. Edit. Tech. - Encycl Med Chir Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle 1993; 26-01O-A-1O : 11. 18. KISHINO ND, MAYER TG, GATCHEL RJ, MCCRATE P ARRISH M, ANDERSON C, GUSTIN L et al. Quantification of lumbar function. Part 4 : isometic and isokinetic lifting simulation in normar" subjects and low-back dysfunction patients. Spine 1985; 10 : 921-7. 19. MAYER TG, SMITH SS, KEELEY J, MOONEY V. Quantification oflumbar function. Part 2 : Sagittal plane trunk strength in chronic low-back pain patients. Spine 1985; 10: 765-72. 20. MAYER TG, SMITH SS, KONDRASKE G, GATCHEL RJ, CARMICHEL TW, MOONEY V. Quantification of lumbar function. Part 3 : Preliminary data on isokinetic torso rotation testing with myoelectric spectral analysis in normal and low-back pain subjects. Spine 1985; 10 : 912-20. 21. MAYER TG, GATCHEL RJ, KISHINO ND et al. A prospective short term study of chronic lowback pain patients utilysing novel objective functional measurement. Spine 1986; 25 : 52-68. 22. MAYER TG, GATCHEL RJ, MAYER H, KISHINO ND, KEELEY J, MOONEY V. A prospective two year study of functional restoration in industrial low-back injury - An objective assessement procedure. Spine 1987; 258 : 1763-7. 23. MAYER TG, BARNES D, NICHOLS G, KISHINO ND, COVAL K, PIEL B et al. Progressive Isoinertial Lifting Evaluation. Il. A comparison with isokinetic lifting in a disabled chronic low-back pain industrial population. Spine 1988; 13 : 998-1002. 24. MAYER TG, MOONEY V, GATCHEL RJ et al. Quantifying postoperative deficits of physical function following spinal surgery. Clinical Orthopaedics 1989; 244 : 147-57. 25. POPE M. Isokinetic and isoinertial lifting for testing, back and neck. Occupational spinal disorders - Prevention, diagnosis and treatment. Chicago, U.S.A. 1991. 26. GREMION G, MEUNIER C, CHANTRAINE A. Place du renforcement musculaire isocinetique dans la rééducation. des 10mb algiques. ln : Heuleu J.N., Codine P., Simon L. « Isocinétisme et médecine de rééducation ». Paris: Masson, 1991; 118-23. 27. HERLANT M, SCHMIDT D, LEFLON Ph, VOISIN Ph. Evaluation de la force musculaire rachidienne isocinétique (Application aux séquelles de fractures vertébrales). ln : Heuleu J.N., Codine P., Simon L. « Isocinétisme et médecine de rééducation ». Paris: Masson, 1991; 113-8. 28. HERLANT M, VANVELCENAHER J, DELAHA YE H. Evaluation isocinétique de la force musculaire du rachis dans les lombalgies chroniques. Rev Méd Orthop 1992; 28 : 2-3. 350 Ann. Kinésithér., 1994, t. 21, nO 7 29. VANVELCENAHER J, BOILEAU G, CHELIHI D, DELAHA YE H, PREVINAIRE JG, VOISIN Ph et al. Moyens d'évaluation du rachis lombaire dans la lombalgie chronique. Apport de l'isocinétisme. ln : Blondel P., Domenach M. « Lombalgies chroniques et médecine de rééducation n. Paris : FrisonRoche, 1993 : 27-37. 30. KERKOUR K, MEIER JL. Evaluation comparative isocinétique des muscles du tronc de sujets sains et de lombalgiques. Ann Kinésithér 1994; 21 : 27-31. 31. ANDERSON G. What is the pain source? ln : « New Frontiers For the Industrial Spine : Sports Medicine for Working People n. Dallas, Texas; Oct. 11-13, 1990; 67. 32. LINDH M. Biomechanics of the lumbar spine. ln : Nordin M., Frankel V.H. « Basic biomechanics of musculoskeletal system n. London: Lea et Febiger, 1989; 183-207. 33. BOGKDUK N. The applied anatomy of the thoraco-Iumbar fascia. Spine 9 : 164-70. 34. SCOTT SULLIVAN M. Back support mechanisms during manual lifting. Phys Ther 1989; 69 : 38-45. 35. SCHERRER J. La motricité. ln Scherrer et coll. « Précis de physiologie du travail notion d'ergonomie n. Paris: 36. 37. 38. 39. 40. Masson, 1981 : 1-27. VANVELCENAHER J, VOISIN Ph, STRUK P, DIVAY E, de GŒTHALS M, AERNOUDTS E et al. Programme Restauration Fonctionnelle du Rachis (RF.R) dans le cadre des lombalgies chroniques. Nouvelle approche thérapeutique. 1 - Données du problème - Évaluation. Annales de médecine physique et de réadaptation 1994; nO 6. A paraître. KEELEY J, MAYER TG, Cox R, GATCHEL RJ, SMITH J, MOONEY V. Quantification of lumbar function. Part 5 : Reliability of range of motion measures in the sagittal plane and in vivo torso rotation measurement technique. Spine 1986; 11 : 31-5. MASSE P, VOISIN Ph, HERLANT M. Mesure par inclinométrie électronique de la mobilité du rachis lombaire dans le plan sagittal. ln : De Seze S., Debeyre J., Held J.P. « La rééducation et le spondylolisthésis lombaire n. Paris : Expansion Scientifique Française, 1991 : 253-60. HERLANT M, VOISIN Ph, VANVELCENAHER J, BOILEAU G, DELAHA YE H, ADELE MF et al. Bilans musculaires. - Éditions Techniques. - Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-01O-A-1O, 1993, Il. BIERING-SORENSON F. Physical measurement as a risk indicators for low-back trouble over a one year period. Spine 1984; 2 : 106-19. 41. ASTRAND PO, R YHMING I. A nomogram for calculation of aerobic capacity (physical fitness) from pulse rate during submaximal work. J Applied Phys 1954; 7 : 218-21. 42. MAYER TG, BARNES D, KISHINO ND, NICHOLS G, GATCHEL RJ, MAYER H et al. Progressive Isoinertial Lifting Evaluation. I. A standardized protocol and normative database. Spine 1988; 13 : 993-7. 43. MAYER TG, GATCHEL RJ, BARNES D, MAYER H, MOONEY V. Progressive Isoinertial Lifting Evaluation (erratum). Spine 1988; 13 : 998-1002. 44. COTTRAUX J, BOUVARD M, LEGERON P. Méthodes et échelles d'évaluation des comportements. Issy-les-Moulineaux. E.A.P., 1985. 45. FAIRBANKS JCT, DAVIES JB, COUPER J, O'BRIEN JP. The owestry low-back pain disability function. Physiotherapy 1980; 66: 967-72. 46. GATCHEL RJ, MAYER TG, CAPRA P, DIAMOND P, BARNETT J. Quantification of lumbar function. Part 6 : The use of psychological measures in guiding physical functional restoration. Spine 1986; 11 : 36-42. 47. MILLARD RW, JONES RH. Construct validity of practical questionnaires for assessing disability of low-back pain. Spine 1991; 16 : 835-8. 48. BIGOS S. Work versus Achievement : Do most workers think like athletes ? ln : « New Frontiers For The Industrial Spine: Sports Medicinefor Working People ". Dallas, Texas; Oct. 11-13, 1990; 202. 49. VANVELCENAHER J, VOISIN Ph, STRUK P, AERNOUDTS E, HELOIR L, DIVA Y E et al. La lombalgie chronique: modèle français d'intervention active. ln Blondel P., Domenach M., « Lombalgies chroniques et médecine de rééducation ". Paris: Frison-Roche, 1993 : 117-34. 50. ELNAGGAR lM, NORDIN M, SHEIKHZADEH A, PARNIANPOUR M, KAHANOVITZ N. Effects of spinal flexion and extension exercises on low-back pain and spinal mobility in chronic low-back pain patients. Spine 1991 ; 66 : 271-3. 51. MAYER T. Functional restoration : A multidisciplinary approach to chronic low back pain patients. ln : « New Frontiers For the Industrial Spine : Sports Medicine for Working People ". Dallas, Texas; Oct. 11-13, 1990; 224-6. 52. VANVELCENAHER J, VOISIN Ph, STRUK P, DIVAY E, GŒTHALS M, AERNOUDTS E et al. Programme de Restauration Fonctionnelle du Rachis (RF.R.) dans le cadre des lombalgies chroniques. Nouvelle approche thérapeutique. Il. Traitement - Résultats. Annales de médecine physique et de réadaptation 1994; nO 6 : sous presse.